Respaldo de material de tanatología

Recomendaciones para el adulto mayor

Zarina Moderador
Enviando en: domingo, 18 de junio, 2006 – 08:21 pm           

Recomendaciones para el adulto mayor

Investigaciones han demostrado que en cuanto a la expectativa de vida es importante cuidar tu cuerpo y mente, por lo que debes tener en cuenta lo siguiente:

Haz ejercicio en forma regular. Ejercicio liviano es mejor para tu cuerpo que el ejercicio fuerte. El ejercicio mantiene los músculos fuertes. También aumenta el suministro de sangre al cerebro, lo cual ayuda a mantener la mente alerta.

El estirarse aumenta la flexibilidad y ayuda a mantener la coordinación. Esto reduce el riesgo de los tejidos caídos en la gente anciana.

No te esfuerces en exceso. Desperdicia la mitad de tu tiempo libre. Solo descansa en una hamaca o toma una siesta al medio día esto te dará una mejor oportunidad de vivir mejor tu ancianidad.

Descansa de la vieja rutina. La novedad y las nuevas experiencias son buenas para el cerebro. Estudios sugieren que ellos ayudan a aumentar la formación de conexiones neurales en el cerebro.

Mira el lado positivo. Ha sido mostrado que la gente optimista vive un promedio de un 19% mas que aquellos que son pesimistas.

Sé creativo y permítele a tu ser el soñar despierto. Dejar que tus sueños fluyan es un buen remedio para aliviar el stress. Acepta que tu vas a cambiar de alguna forma con la edad.

Otras recomendaciones para el adulto mayor

Cuando tu te levantaste para buscar alguna cosa en otra habitación y te olvidaste de lo que ibas a buscar, no te quedes parado en la otra habitación preguntandote. Esto es una perdida de tiempo, la única forma de que te acuerdes de lo que ibas a buscar es el volver a donde tu empezaste. Honestamente es la única forma.

Palabras que solían salir disparadas de tu lengua estan ahora pegadas en dicha lengua. No vuelvas locas a las otras personas intentando recordar la palabra adecuada. Déjalo ir. Vendrá a ti en tu primer o segundo viaje al baño durante la noche.

LOS NIÑOS ANTE LA MUERTE

Zarina  Enviando en: domingo, 11 de junio, 2006 – 03:45 pm           

LOS NIÑOS ANTE LA MUERTE

por Lic. Eduardo Cattaneo

Entre los años 1997 y 2000 hemos tenido una serie de desgracias familiares. La primera de ellas, constituida por la muerte de mi suegro, fue motivo para largas charlas entre mi esposa, mis hijos y yo. Luego sobrevinieron la muerte de una de nuestras hijas (María Guadalupe), que falleció el día que debía nacer después de un importante accidente sufrido por mi esposa, y de una tía muy cercana. Todo esto puso, por primera vez, la muerte en la vida de nuestros hijos de una manera muy fuerte.

Antonio, así se llamaba mi suegro, vivía desde hacía ya algunos años con nosotros y con sus ochenta y un años resultaba ser la mayor de las siete personas que vivíamos en la casa y murió muy rápidamente, sin manifestar enfermedad, sin darnos tiempo a preparar nuestro ánimo para este triste evento. Esto nos llevó a pensar cómo afrontar el problema de dar la noticia a nuestros hijos y ayudarlos luego a superar el dolor, lo hicimos como pudimos, tal vez ahora estamos mejor preparados para afrontar una situación como esta. Entonces nos dimos cuenta que casi siempre nos preparamos para la muerte de un ser querido, aunque nunca pensamos que podemos perder a nuestros hijos, pero no nos preparamos para ayudar a nuestros hijos en este asunto. He aquí algunos consejos.

* Es importante explicar en forma clara a nuestros hijos lo sucedido, No es bueno decir que la persona fallecida se ha ido de viaje, ni decir que se ha dormido. Ambas afirmaciones crean en los niños la idea de que esa persona retornará de su viaje o despertará de su sueño. Se sabe además de algunos niños que temen dormirse porque han identificado el sueño con la muerte. No se debe temer al uso de palabras como “muerte” o “muerto” que, en los niños mayores, darán una idea clara de lo que ha sucedido.

* No es bueno abundar en detalles sobre cómo se produjo la muerte del ser querido, la explicación debe ser breve y clara.

* Se debe estar atento y escudriñar los sentimientos de los niños ya que, los más pequeños, suelen tener la sensación de ser culpables de la muerte del ser querido. Se le debe explicar en forma clara que lo que ellos hayan dicho o pensado no ha provocado la muerte del ser querido.

* Los niños, según sus edades, entienden la muerte de diversas maneras. Por lo general los chicos no entienden el significado de la muerte hasta los tres años. Entre los tres y los cinco años suelen considerar a la muerte como un estado reversible y temporal. Después de los cinco años entienden que la muerte es un estado definitivo, pero hasta los diez años no creen que pueda pasarles a ellos. Luego de los diez años suelen entender que la muerte es un estado definitivo y que necesariamente todos llegamos a ella. Claro que esto no es matemático y muchos de los niños que ya han pasado por la triste experiencia que significa perder a un ser querido, suelen ser muy adelantados en la comprensión de este fenómeno.

* Creo que no debe impedirse que participen del velatorio y sepelio, aunque tampoco se los debe obligar a participar de ello. En el caso de que ellos quieran hacerlo, se les debe explicar con anterioridad lo que van a ver en ese momento. Al permitirles participar de estos eventos les damos la posibilidad de experimentar la sensación de una despedida definitiva. Nuestros hijos participaron del velatorio de su abuelo, rezaron junto a su madre, y sirvieron de consolación a su madre que también pudo ayudarles a ellos a entender tal situación.

* No debemos temer llorar ante nuestros hijos, ellos comprenderán y nos acompañaran en el dolor, pero creo que debemos evitar las situaciones de gritos escandalosos y signos de desesperación, pueden dejar en ellos una imagen sumamente negativa y desesperanzada.

* Si los niños sienten deseos de expresar su dolor, no debemos impedirlo. Quizás lo mejor es ayudarles a que lo hagan comunicándoles que nosotros también compartimos esa pena. Cuando el dolor no se exterioriza puede manifestarse de maneras no conscientes (pesadillas, dificultades en la escuela, etc.)

* Los niños se sienten mas consolados con un abrazo que con palabras sentidas.

* Si se tiene fe y se cree en la vida eterna, la cuestión será más sencilla, menos penosa. Porque esa separación definitiva, se transforma en la esperanza de reunirnos con al persona amada al final de nuestros días en presencia del Padre Eterno

MEDICINA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS

Zarina  Enviando en: jueves, 13 de abril, 2006 – 03:20 pm

Enviado por Margarita Bravo M ——————————————————————————–

Las clínicas del dolor en los servicios médicos hospitalarios en nuestro país son servicios relativamente jóvenes, quizá una de las especialidades médicas más recientes.
La Dra. Hernández nos contesta:

¿Qué son las Clínicas del Dolor y Cuidados Paliativos?
¿Quién puede recibir los beneficios de la Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos?
¿Qué tratamiento proporciona la Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos?
¿Qué otros objetivos tienen las Clínicas del Dolor y Cuidados Paliativos?

Medicina del dolor y cuidados paliativos

La primera clínica del dolor en el ámbito mundial fue puesta en servicio en 1947, por el doctor F. A. Duncan Alexander, en el Veterans administration Hospital en Mackinney, Texas.
En México, el tratamiento del dolor como clínica inició el 2 de junio de 1972 en el Instituto Nacional de la Nutrición, posteriormente han surgido otras más como la del Hospital General de México y la del Instituto Nacional de Cancerología, que fueron de las primeras reconocidas en el país, y que además cuentan con programas de especialización en dolor, con una duración de un año. Otras clínicas escuelas de más reciente formación en el Distrito Federal han sido la del Hospital 20 de Noviembre del ISSSTE y del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, esta última que se dedica de manera especializada a la atención de niños.
En algunos otros centro hospitalarios, a pesar de que no se han dado las facilidades necesarias para el establecimiento de las clínicas del dolor, algunos de los médicos que han realizado este entrenamiento, han intentado día con día, poder proporcionar este servicio en sus centros de trabajo.
El dolor en los niños es un tema que recibe poca atención, y hasta hace pocos años atrás se ha visto un importante incremento relacionado con este tema. Las facilidades del tratamiento del dolor en niños, ya sea ambulatorio u hospitalizado son muy reducidas; la mayoría de las clínicas de nuestro país, sino es que todas, raramente o jamás ven niños, algunos de los factores que influyen en esto son entre otros: por un lado el hecho de que la percepción, el dolor y el sufrimiento son eventos personales o privados, y que el lenguaje es la forma más efectiva de comunicación, los niños que poseen un lenguaje limitado o no existe, conducen a que su evaluación sea difícil; por otro lado existe considerable evidencia que el dolor intraoperatorio y posoperatorio es frecuentemente manejado de manera deficiente en niños.

Pero, ¿qué son las Clínicas del Dolor y Cuidados Paliativos?

El servicio en clínica del dolor se encuentra constituido por un grupo de anestesiólogos principalmente, psicólogos, enfermeras, tanatólogoas y trabajadores sociales, todos como equipo multidisciplinario. El médico especialista en dolor (algólogo) tiene la responsabilidad del trabajo inicial, incluyendo una historia detallada y un examen completo, la tarea del psicólogo es la de establecer el papel de los factores afectivos y ambientalistas de la conducta dolorosa, al enfermera y la trabajadora social, hacen una evaluación de los recursos personales, familiares y sociales para llevar a cabo los tratamientos.
El funcionario de las clínicas del dolor se complementa con la colaboración espontánea de diferentes especialidades como son: la neurología, psiquiatría, oncología, cirugía, medicina interna, bioquímica, ortopedia, medicina física y rehabilitación, urología, etc.
¿Quién puede recibir los beneficios de la Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos?

Las clínicas del dolor, en especial como la del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, dan atención para tratar tipos singulares de dolor como son el dolor agudo, el dolor crónico, el dolor por cáncer y atención a pacientes en fase terminal.
Dentro del dolor agudo, se encuentra principalmente el dolor durante una cirugía y posterior a esta (postoperatorio), por lo que cualquier paciente que se programa para una cirugía puede ser valorado y manejado con respecto al dolor incluso, en algunas ocasiones que lo ameriten, previo a la cirugía.
Otros tipos de dolor agudo que pueden ser atendidos son el dolor postraumático, ejemplo de ello es el dolor debido a quemaduras, accidentes, etc.
Con respecto al dolor crónico, existen cuatro grupos de dolor crónico mayor y que pueden verse grandemente beneficiados, estos son: dolor abdominal, de miembros, cefaleas y dolor de pecho. Algunos ejemplos podrían ser neuropatías, migrañas, lumbalgias, artritis, etc.
El dolor por cáncer es uno de los rubros que más atención recibe por parte de la clínica y este se encuentra relacionado con cinco grupos: dolor relacionado con la enfermedad (ej. metástasis), dolor relacionado con la terapia contra el cáncer (ej. mucositis), dolor relacionado a procedimientos dolorosos (ej. punción lumbar), dolor debido al debilitamiento (ej. Reposo obligado) o dolor de tipo incidental (que no está relacionado con circunstancias médicas).
Cuando el paciente se encuentra en un estado avanzado de la enfermedad, se presentan una serie de síntomas incluyendo al dolor, en este caso se da la atención y el apoyo necesarios para mejorar la calidad de vida. Este apoyo incluye manejo farmacológico de síntomas, apoyo para facilitar el proceso de elaboración del duelo.

¿Qué tratamiento proporciona la Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos?

Después de realizar una evaluación sobre la base del origen del dolor, la intensidad, la localización, la historia de uso de analgésicos previos, así como la duración anticipada del dolor (agudo o crónico), se selecciona un plan óptimo de manejo.
El plan terapéutico de inicio, es una o más de las siguientes estrategias: medicamento analgésicos, técnicas como bloqueos anestésicos y/o agentes inhalados, técnicas neuroquirúrgicas, y técnicas no invasivas como son la hipnosis, técnicas de relajación, terapias cognitivas, retroalimentación biológica, estimulación nerviosa transcutánea, etc.

¿Qué otros objetivos tienen las Clínicas del Dolor y Cuidados Paliativos?

A parte de los asistenciales, que son la atención de una manera actualizada, con personal interesado y motivado para el estudio y tratamiento del dolor, están los académicos, en donde se establecen talleres de discusión incrementando los conocimientos sobre tópicos específicos, además de la divulgación de los diversos aspectos de la clínica del dolor.
Como podemos observar, en la actualidad todos los niños y adultos que experimentan algún tipo de dolor, pueden verse beneficiados por los grandes avances en la ciencia médica para controlarlo, evitando así el sufrimiento innecesario como ocurría en el pasado y donde no sólo sufría el paciente sino también la familia. En la actualidad estamos en la posibilidad de ofrecer una mejor calidad de vida.

Dra. Sonia Hernández Hernández
Jefe de la Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos.
Hospital Infantil de México “Federico Gómez

http://www.entornomedico.net/tanatologia/print.php?sid=67

La Eutanasia.

Zarina  Enviando en: sábado, 05 de julio, 2003 – 05:50 pm

La palabra eutanasia viene del griego, así : eu = bueno, thanatos = muerte. “Buena muerte” término que ha evolucionado y actualmente hace referencia al acto de acabar con la vida de otra persona, a petición suya, con el fin de minimizar su sufrimiento.

Formas de aplicación de la eutanasia

– Eutanasia pasiva: este es un término mal utilizado por los medios de comunicación y a lo único que se refiere es a la muerte natural, así se suspende el uso de los instrumentos de apoyo de vida o el suministro de medicamentos para que se dé una muerte completamente natural que no contraria en nada la ley natural.

– Eutanasia activa: este término se refiere a la muerte que se ocasiona de una manera directa para poner fin al sufrimiento del paciente.

El suicidio asistido se relaciona vagamente con la eutanasia, este se produce cuando alguien le da información y los medios necesarios a un paciente para que pueda terminar fácilmente con su propia vida.

Creencias sobre la eutanasia

– Las creencias cristianas fueron bien documentadas por Tomás de Aquino, él condenó el suicidio porque :

* Infringe el deseo natural de vivir

* Daña a otra gente

* La vida es un regalo de Dios y así mismo sólo él puede quitarla

– Michel de Montaigne fue el primer disidente importante entre los escritores europeos. Escribió 5 ensayos que tocaron el tema del suicidio, y concluyó que es una elección personal, y racional bajo algunas circunstancias.

Preguntas éticas levantadas por la discusión sobre la eutanasia

– Un gran porcentaje de pacientes terminales sufren de dolor intratable y/o experimentan una intolerabilidad hacia su pobre calidad de vida. Ellos, más bien, preferirían que su vida termine en vez de que continúe hasta que su cuerpo muera. ¿Se les debe dar asistencia?

– El suicidio es un acto legal que teóricamente cualquiera puede practicar.
Pero una persona que está terminalmente mal, está en un hospital o es incapacitada no puede ejercer esta opción. En efecto, ellos están siendo discriminados. ¿Debe dárseles la misma opción de suicidio que la gente sana de fuera tiene?

– Muchos grupos de fe, como el cristiano y el judío, creen que Dios da vida y por lo tanto sólo él debería quitarla.
Entonces el suicidio sería considerado como un rechazo a la soberanía de Dios y a su plan de amor.
Ellos sientes que nosotros somos mayordomos de nuestras propias vidas, y el suicidio no debería ser una opción. Este es un factor importante para una persona que considera la eutanasia y que es a la vez miembro de uno de estos grupos religiosos.

Sin embargo, parece fundamentalmente injusto utilizar un argumento religioso para decidir política y públicamente. Hay un número considerable de adultos, con sus creencias religiosas, que toman la eutanasia como una opción moral deseable en algunos casos. Hay también muchos secularistas, ateos, agnósticos, etc, que activamente difieren de tal argumento religioso.

– Muchos grupos de fe creen que el sufrimiento humano puede tener un valor positivo para el enfermo terminal. Para ellos el sufrimiento puede ser una oportunidad divina para aprender o purificarse.

Algunas menciones romanas católicas dicen que los cristianos prefieren que se modere el uso de analgésicos, a fin de aceptar voluntariamente por lo menos una parte de sus sufrimientos y así asociar en sí mismos de manera consciente los sufrimientos de Cristo crucificado. Estas pueden ser sugerencias significativas para algunos creyentes cristianos. Sin embargo, estos parecen argumentos pobres para justificar la negación de la eutanasia a las personas que no comparten estas creencias.

– Mucha gente argumenta que el dolor experimentado por los enfermos terminales puede controlarse a niveles pasaderos mediante el tratamiento apropiado. Sin embargo diez millones de individuos en América del norte no tienen acceso a la salud pública adecuada, y tal control de dolor no está disponible para todos los enfermos.

Las reducciones previstas al financiamiento de salud aumentan la posibilidad de sufrimiento de enfermos terminales y hará la asistencia más importante. También, para algunos, el dolor intratable no es la principal razón para que deseen morir, puede ser una pérdida de independencia, dignidad y capacidades.

– Al estar el suicidio asistido y/o la eutanasia disponibles alguna gente presionará a sus familiares para que acepten morir, esta presión puede ser muy sutil. Este es un argumento importante en favor de controles estrictos que confirmarían que un paciente no está siendo influido por otros.

– Alguna gente deseará morir porque sufren de depresión clínica. Otro argumento a favor de controles estrictos para confirmar que una asistencia solicitada por un paciente agonizante sea consciente.

– En una época cuando el financiamiento médico total se restringe y es continuamente reducido, ¿es comprometedor para la ética la aplicación de tratamientos sumamente caros a enfermos terminales a fin de extender sus vidas por unas pocas semanas en contra suya? El dinero usado en esto entonces no está disponible para el cuidado pre-natal, el cuidado del infante, etc. Con lo que se ahorrarían vidas y se mejoraría la calidad de vida a largo plazo para otros.

– Alguna gente argumenta que los pacientes se asustarían por que sus médicos los podrían matar. Este no es un interés valedero, sólo el paciente podría pedir la asistencia. El doctor continuaría trabajando para encontrar los deseos de sus pacientes.

Opinión pública sobre la eutanasia

Se han hecho muchas encuestas, sin embargo los resultados varían según la pregunta precisa que se hizo, algunos resultados dan apoyo a la eutanasia así :

– 60% en Estados unidos – 74% en Canadá – 80% en Gran Bretaña – 81% en Australia.

La batalla política sobre la eutanasia

Los debates que se llevan a cabo sobre la eutanasia generalmente terminan enredados por prejuicios morales, religiosos, emocionales, etc. Pero en realidad, sin cuestionar los diferentes puntos de vista, la pregunta que se debe hacer es:

¿A una persona que se siente completamente mal, siente que su vida no es suficiente razón para vivir el dolor intratable, la pérdida de dignidad o la pérdida de algunas facultades, pide repetidamente ayuda para un suicidio, está consciente y no está en capacidad de fingir una depresión se le puede aplicar la eutanasia o asesorarla en su suicidio?

En los debates sobre eutanasia no se debe discutir:

– Si un enfermo terminal debe pedir la eutanasia, lo que siempre es una decisión personal, sino si la gente en general debería darse la elección para pedir su aplicación.

– Si se debería permitir el suicidio. En muchas jurisdicciones el suicidio es un acto legal y ha sido así por mucho tiempo.

– Si a una persona saludable que está sufriendo un periódo de depresión se le debe dar ayuda para el suicidio. No se debe dar tal asistencia.

– Si se debe permitir que una persona de la familia pida la aplicación de la eutanasia, una petición así debe venir del enfermo terminal.

Por último, la eutanasia es una pregunta de elección: ¿Se debe facultar a la gente para tener control sobre sus propios cuerpos?

Los grupos que se oponen al aborto son, generalmente los que se oponen también a la eutanasia, entre ellos se encuentran:

– Los grupos religiosos conservadores, quienes se oponen a la libertad personal de elección en muchas áreas de la vida.

– Las asociaciones médicas que se dedican a salvar y alargar la vida y se sienten incómodos ayudando a la gente a terminar sus vidas.

– Grupos de incapacitados que tienen miedo de que la eutanasia sea el primer paso hacia la inclinación de terminar, sin su voluntad, con las vidas de la gente incapacitada.

Condición legal actual de la eutanasia

– Canadá:
El suicidio es legal, pero nunca un médico puede ayudar en él. Una ley para permitir la eutanasia podría crearse en el nivel federal y se aplicaría a lo largo del país. Hay un alto número de casos que involucran enfermos terminales que han buscado asistencia técnica para el suicidio. El Gobierno parece estar evitando discutir este punto.

– Estados Unidos:
Los ciudadanos en el estado de Oregon aprobaron la medida 16 de noviembre de 1.994 que legalizaba la eutanasia bajo condiciones limitadas. El “National Right to Life Committee” (Comité por el derecho nacional a la vida) obtuvo un interdicto de la Corte para demorar la implementación de la medida.

El 7 de marzo de 1.996 la Novena Corte de Circuito de Apelaciones declaró anticonstitucional una ley de Washington que criminalizó al médico que ayudara a pacientes terminales. La corte mandada por una mayoría de 8 a 3 dijo que la ley infringía el derecho a la libertad y a la protección igual garantizada por el artículo 14 de la Constitución de Estados Unidos.

“No state shall make or enforce any law which shall abridge the privileges or immunities of citizens”

Ningún estado hará o impondrá leyes que abrevien los privilegio o inmunidades de los ciudadanos

Los 30 Estados tienen sus leyes específicos que criminalizan el suicidio asistido. Este artículo sólo es acatado por los territorios occidentales: Alaska, Arizona, California, Guam, Hawaii, Idaho, Montana, Nevada, N. Mariana Islas, Oregon y Washington.

La Corte dijo “cuando los pacientes ya no pueden perseguir la libertad o la felicidad y no desea tener la vida, el rigor del Estado en vigor para mantenerlos vivos es menos obligatorio….Un competente mental, el adulto enfermo terminal, habiendo vivido aproximadamente toda su vida, tiene un interés fuerte en la libertad de elegir una muerte humana y dignificada en vez de ser reducido al estado de un niño – estado de impotencia, pañal, sosego, incompetente-“.

La decisión fue condenada por la Asociación Médica de Estadounidenses, la Iglesia Católica Romana. Los activistas del SIDA la recibieron con entusiasmo.

El 3 de abril de 1.996 la Segunda Corte del Circuito de Apelaciones declaró anticonstitucional un estado de ley de Nueva York que criminalizaba al médico que ayudaba al suicidio a pacienter terminales. Un jurado de 3 jueces encontró que la ley infringe la protección igual garantizada en el artículo 14 de la Constitución de Estados Unidos. Este reglamento únicamente afecta 3 estados: Connecticut, Nueva York y Vermont.

El 18 de abril de 1.996 la Fiscalía General de la República del estado de Nueva York pidió que el reglamento se suspendiera por un tiempo corto, mientras el Estado apela la decisión a la Corte Suprema, esta ha decidido oír argumentos en enero de 1.997 y dar su decisión probablemente a mediados de 1.997.

– Australia:
El territorio norteño pasó una ley el 25 de mayo de 1.995 que se asintió el 16 de junio de 1.995. Permitir la eutanasia activa, bajo cuidadosos controles, en 1.999 cuando ciertos requisitos previos se hagan.

Este territorio consiste en 1/6 de la masa terresre de Australia pero sólo tiene una población de 168.000 habitantes. La ley comenzó como una cuenta de miembro privado Rights of the Terminally Ill Bill 1995 (Derechos de el proyecto de ley de los enfermos terminales 1.995), patrocinado por Marshall Perron.

Era rechazado por la Asociación Médica Australiana y una variedad de grupos de “Derecho a la vida”. Un voto de consciencia permitió que los miembro fueran libres para votar independientemente de la disciplina del partido. EL nombre original se conservó. La ley se llama los Derechos del Acto del Enfermo Terminal. Fue puesta en marcha el 1 de julio de 1.996, otros proyectos de ley están siendo introducidos en otros estados Australianos.

Una encuesta conducida por Newpoll en julio de 1.995 encontró que el 81% de los adultos australianos apoyan voluntariamente la eutanasia. Esta encuesta presenta un aumento frente al resultado de julio de 1.994 donde se apoyaba con un 79%. Una votación por el Roy Morgan el Centro de investigación en junio de 1.995 mostró resultados similares: 78% a favor. Este presenta un aumento desde 66% en 1.986. Una votación separada mostró que el 60% de los doctores y el 78% de las enfermeras en Victoria favorecieron la eutanasia. Una votación adicional se tomó entre 6.500 congregaciones cristianas, representando 19 denominaciones. Ellos encontraron que 40% se mostró de acuerdo con el suicidio asistido para enfermos terminales, 30% se opuso, 30% no sabe, no responde. Entre creyentes más viejos el apoyo era más alto 50% de los sesenta para delante.

Bob Dent, 66 años, fue la primera persona en aprovechar la nueva ley. Se había trasladado al norte como misionero de una Iglesia de Inglaterra (Episcopal, Anglicana). Se llegó a desilusionar con la política dentro de la Iglesia y dejó su llamado para llegar a ser una construcción de estimación. Le diagnosticaron cáncer el 1.991 y luego se convirtió al budismo. Escribió una carta diciendo “Si usted difiere con la eutanasia voluntaria, entonces no la use, pero por favor no me niegue el derecho.”

Dijo que ningún grupo religioso debería exigir que se comportara con sus reglas y aguantaría si dolor intratable innecesario hasta que algún doctor en su omnisciencia decidiera que ya había tenido suficiente y aumentara la morfina hasta morir. En presencia de su esposa y el doctor, inició el proceso con una inyección mortal de droga.

El reverendo Harry Goodhew, arzobispo anglicano de Sidney denunció el caso el 7 de octubre de 1.996, dijo “La forma moral de nuestra nación está bajo amenaza con la primera eutanasia legalmente sancionada en el norte, y así es la relación entre doctores y pacientes. Ahora se ha mostrado qué significa esto [Sic] doctores son los que salvan vidas, pero bajo la ley norteña ellos también son quienes matan….Nosotros debemos sentir una congoja profunda de la esposa de quien murió, y también comprender el dolor humano que trajo esta conclusión en la vida de un hombre. Pero por estos hechos no se puede permitir que nos persuadan de que esta acción tuvo razón. El agravio es moral. Yo no puedo aprobarlo desde ningún punto de vista.”

Un segundo enfermo terminal tuvo asistencia médica para morir el 7 de enero de 1.997. Era Janet Mills, 52 años, que sufrió de una forma rara de cáncer de piel que ocasiona su desintegración. El decano alglicano de Sydney, Boak Jobbins, dijo que esta muerte era otro día de vergüenza para Australia. Dijo “Claramente somo una nación que ha llegado al final de sus recursos….no tenemos más cosas para ofrecer al enfermo terminal, al anciano o al incapacitado fuera de una salida rápida con una aguja.”

El 25 de marzo de 1.997 el senado australiano rechazó la ley de la provincia norteña. El voto fue 38 a 33. Esto convirtió al proyecto en ley, había sido ya aprobada por las condiciones más bajas. Esta acción viola la opinión pública. Además de los resultados encontrados arriba, una votación por toda la nación de enfermeras mostró que el 70% estaban a favor,

– Cambodia:
Un individuo al que se le negaba el perdón por matar presentó una demanda con la inteción de borrar todas las referencias de la eutanasia en la ley de Columbia. La demanda petardeó. El 20 de mayo de 1.997, la Corte Constitucional legalizó la eutanasia para enfermos terminales que han dado claramente su aquiescencia. Con una votación 6 a 3. Los jueces ahora tendrán que escribir una reglamentación y considerar cada caso separadamente.

– Holanda:
La eutanasia en este país ha sido aprobada por el Parlamento en el 2002.

– Japón:
El 28 de marzo de 1.995 la corte del Distrito en Yakahoma encontró culpable a un doctor de asesinar un paciente de cáncer terminal que esperaba morir en unos pocos días. Recibió una condena de dos años de prisión, que se suspendió. La corte entonces enunció cuatro condiciones bajo las que se permitiría la eutanasia en Japón:

– El paciente sufre un dolor físico inaguantable.

– La muerte es inevitable e inminente

– Se han tomado todas las medidas posibles para eliminar el dolor

– El paciente ha expresado claramente su consentimiento.

El juez Matsuura dijo que la acción del Dr. Tokunag no reunió todas las condiciones, discutieron que el paciente no había hecho expresiones claras sobre su dolor físico ni había dado su consentimiento. La acción del doctor no se puede considerar eutanasia y representa una terminación ilegal de la vida del paciente.

Posición de las distintas religiones frente a la eutanasia

La Iglesia Católica Romana, la Luterana y la Episcopal han emitido declaraciones formales opuestas a la eutanasia y al suicidio asistido.

Los grupos de fe Evangélica y Fundamentalista se cree que están también en desacuerdo con estas prácticas. La Asociación Unitaria – Universalista, un grupo liberal, emitió una declaración en 1.988 a favor de la eutanasia y, si hay condiciones adecuadas, del suicidio asistido. Declaraciones similares han sido hechas por la Iglesia Unida de Cristo y la Iglesia Metodista.

Las otras Iglesias parecen divididas en este punto. La mayoría de cuerpos religiosos no se oponen a la eutanasia pasiva que no es más que dejar que la muerte se produzca de una manera natural sin aplazarla ni acelerarla.

Enviando en: jueves, 13 de abril, 2006 – 11:28 pm

Holanda y Bélgica, únicos países que permiten la eutanasia activa

EFE 13 abril 2006

La eutanasia, cuyo significado etimológico es “buena muerte” y define el proceso que tiene por objeto ayudar a morir sin dolor a un enfermo en estado terminal e irreversible que así lo solicita, sólo ha sido legalizada en su aplicación más amplia en dos países: Holanda y Bélgica.

Existen tres formas de eutanasia: activa, cuando se provoca la muerte mediante drogas u otros métodos letales; pasiva, consistente en la eliminación de los medios destinados a prolongar la vida; e indirecta, cuando se administran calmantes con la intención principal de aliviar el dolor, aunque ello pueda anticipar la muerte del enfermo.

La eutanasia activa sólo es legal en Holanda y en Bélgica, mientras que otros países autorizan fórmulas como el suicidio asistido, como es el caso de Suiza y el estado de Oregón (EEUU), o la eutanasia pasiva.

Oregón fue el primer lugar del mundo donde se legalizó la eutanasia, en diciembre de 1994, con una ley que entró en vigor en 1997 y que autorizaba a los médicos a prescribir drogas letales a los pacientes en fase terminal con seis meses de esperanza de vida que lo solicitaran y que se tenían que administrar los propios enfermos.

Dicha ley fue aprobada dos veces en referéndum y ha sido confirmada por la Corte Federal de Apelaciones (2004), y por el Tribunal Supremo de Estados Unidos (2006). Desde que entró en vigor ha sido usada en 200 casos de enfermos terminales.

Pero el primer país del mundo en legalizar la eutanasia activa fue Holanda en 2001, aunque esa práctica llevaba años siendo “tolerada” en ese país.

De hecho, en 1984 el Tribunal Supremo había admitido la posibilidad de no sancionar algunos actos de eutanasia; y en 1993 se había aprobado una ley, que aunque no llegaba a despenalizarla, si contemplaba su aplicación en determinados casos.

En el año 2000 se elaboró una ley que eximía de responsabilidad penal a los médicos que practicasen la eutanasia siempre que un enfermo en fase terminal lo decidiese libremente y estuviese sometido a un sufrimiento insoportable sin expectativas de mejora.

Dicha ley fue aprobada en el Senado el 10 de abril de 2001 y entró en vigor el 1 de abril de 2002.

El ejemplo de Holanda fue seguido por la vecina Bélgica, qu, el 23 de septiembre de 2002 despenalizó la eutanasia para los adultos en ciertos casos y bajo estrictas condiciones.

Ambos países preparan en la actualidad una regulación de la eutanasia para niños y personas dementes.

La eutanasia estuvo también permitida durante un tiempo en el Territorio del Norte de Australia, donde el doctor Philip Nitschke ideó un método de “suicidio asistido” que permitió a cuatro personas morir acogiéndose al Acta del Derecho de Enfermos Terminales (ADET), que entró en vigor en julio de 1996, pero que el Parlamento federal derogó en marzo de 1997.

El suicidio asistido, que consiste en facilitar la ayuda exterior necesaria para morir a quien quiere acabar con su vida pero no tiene medios para hacerlo, está permitido en Suiza donde hay una asociación, “Dignitas”, que se dedica a ayudar a morir, lo que ha propiciado un “turismo de la muerte”.

En Japón, fue autorizado por la Corte Suprema en 1995, aunque solo en determinadas condiciones; y en Colombia, fue reconocido en 1997 por la Corte Constitucional como un derecho para enfermos terminales.

En la mayoría de los países la eutanasia está sin regular o únicamente se admite la pasiva, aunque cada cierto tiempo surgen casos que devuelven el tema a debate, como ocurrió en 2005 con Terri Schiavo, quien falleció en Florida (EEUU) tras pasar quince años en estado vegetativo, y que algunas veces llevan a cambiar las leyes.

En Francia, por ejemplo, la polémica sobre la eutanasia resurgió en 2003 a raíz de la historia del joven tetrapléjico Vincent Humbert al que su madre ayudó a morir, y que contribuyó a que el Parlamento francés aprobara en 2005 una ley que define el derecho a “dejar morir” a los enfermos sin esperanza de curación o en fase terminal.

En el Reino Unido hay un proyecto de ley en la Cámara de los Lores sobre la legalización de la eutanasia voluntaria y en California (EEUU) también están elaborando o tramitando leyes sobre esta práctica y donde se ha planteado una regulación similar a la de Oregón.

Entre las voces más críticas con la eutanasia está la del Vaticano, que considera moralmente inaceptable la provocación directa e indirecta de la muerte de una persona y equipara la eutanasia activa a una forma de asesinato. EFE

Logoterapia

Zarina Enviando en: jueves, 15 de mayo, 2003 – 07:16 pm   

(…) Te recomiendo entonces que leas sobre Logoterapia, te ayudará a enfrentarte con el sentido de tu propia vida para a continuación, orientar tu conducta en éste sentido.

La Logoterapia se centra en el significado de la existencia humana, así como en la búsqueda de dicho sentido por parte del hombre.

Segun la Logoterapia, la fuerza primera motivante del hombre es la lucha por encontrar un sentido a la propia vida.

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EL HOMBRE EN BUSCA DE SENTIDO.
Autor: Vicktor E. Frankl
Edit. Herder.

www.logoterapia.com.mx

Síndrome de Dolor Regional Complejo

Síndrome de Dolor Regional Complejo

Apertura: Esta audiovisual sobre el síndrome de dolor regional complejo ha sido  producido para usted por el Centro de Recursos del Departamento de Dolor en Medicina Interna y Cuidados Paliativos del Centro Médico Beth Israel, ubicado en la Ciudad de Nueva York, con el generoso apoyo económico de la Fundación Mayday.

Síndrome de dolor regional complejo.  Lo que usted debe saber.

¿Alguien le ha dicho que usted tiene distrofia simpática refleja o causalgia ?  Si éste es el caso, usted padece del síndrome de dolor regional complejo.

¿Qué es el síndrome regional complejo?

Es un dolor crónico que ocurre usualmente después de una lesión.  Se caracteriza por la presencia de dolor, cambio en la circulación sanguínea y transpiración e inflamación en el área afectada.  También puede haber cambios en su piel, huesos y otros tejidos.  En ocasiones es difícil mover la parte del cuerpo afectada por el dolor.

El síndrome de dolor regional complejo usualmente afecta los brazos y las piernas.  Pero puede afectar cualquier parte de su cuerpo.  Puede ser progresivo. Esto significa que puede empeorar en alguna parte del cuerpo o que puede extenderse a otras partes del cuerpo también.  La lesión que puede provocar un síndrome de dolor regional complejo puede ser casi insignificante.  Algunos pacientes no pueden recordar si han tenido o no una lesión.

Si el problema ocurre como consecuencia de una lesión en la piel, huesos, articulación o músculo, esta condición se llama distrofia simpática refleja o síndrome regional complejo tipo uno.  Si la lesión afecta un nervio principal, entonces la condición se llama causalgia o síndrome regional complejo tipo dos.

Antes los doctores pensaban que el síndrome de dolor regional complejo era causado por un problema de los nervios que se llaman “simpáticos”. Estos son los nervios que controlan el tamaño de los vasos sanguíneos, la sudoración y otras funciones de su cuerpo.  Ahora los doctores saben que el síndrome de dolor regional complejo es causado por otros problemas del sistema nervioso.  Aunque algunos pacientes mejoran cuando se bloquea el sistema nervioso simpático otros no presentan mejoría alguna.

¿A quién afecta el síndrome de dolor regional complejo?

Nadie sabe porqué algunas lesiones causan el síndrome de dolor regional complejo.  Algunos expertos opinan que hay una cierta predisposición familiar en los pacientes que sufren este problema.  También se piensa que el haber estado bajo mucha tensión nerviosa en el momento de ocurrir la lesión, puede ser un predisponente para desarrollar el síndrome.  Otros opinan que la causa es el no usar por un tiempo prolongado la  parte del cuerpo afectada; por ejemplo si ha estado enyesada o inmovilizada.  Pero en realidad nadie sabe la causa.

¿Cuáles son los síntomas?

Estos son los síntomas que los doctores usan para decidir si usted tiene el síndrome de dolor regional complejo:
1)            Dolor que es constante o casi constante.  Frecuentemente se siente como quemazón.  Puede haber sensibilidad de la piel, de tal manera que la ropa, el viento, baja temperatura o tocándola suavemente, puede empeorar el dolor.
2)            Tener algunos de los siguientes síntomas en el área del dolor: Hinchazón
Cambios en la coloración de la piel.
Temperatura de la piel que no es normal, y sudoración más, o bien menos, abundante.

Otros síntomas que son comunes incluyen la dificultad para mover la parte del cuerpo donde está el dolor, temblor, depresión, ansiedad y problemas para dormir.  Algunos pacientes tienen cambios en el área dolorida que se llaman cambios tróficos.  Estos incluyen afinamiento de la piel, tejidos o músculo, fragilidad de los huesos o cambios en la forma de crecimiento del pelo o las uñas.

Cada paciente que padece del síndrome de dolor regional complejo tiene síntomas diferentes.  Los síntomas pueden cambiar de minuto a minuto o de hora a hora.  Su doctor hace el diagnóstico de síndrome de dolor regional complejo basándose en cómo usted describe los síntomas y en lo que encuentre durante el examen físico.

Tratamientos para el síndrome de dolor regional complejo.

El síndrome de dolor regional complejo no se cura con un solo tratamiento.  Sin embargo, muchos pacientes encuentran que sus síntomas mejoran mucho cuando se hace la terapia adecuada.  Cada paciente responde diferentemente a cada tratamiento.  Su doctor tal vez tenga que tratar varios terapias diferentes en combinaciones diferentes hasta encontrar la que es más adecuada para usted.

Su doctor puede recomendarle que tome medicinas del grupo de los antiinflamatorios, corticoesteroides, anticonvulsantes, antidepresivos o derivados de la morfina.  Posiblemente usted tenga que tomar varias medicaciones a la vez para obtener el mayor alivio posible.

Otro tratamiento se llama el bloqueo nervioso simpático.  La mayoría de los pacientes con síndrome de dolor regional complejo necesitan al menos un bloqueo. Algunos pacientes experimentan una mejoría dramática.  Si usted no obtiene una buena mejoría con el bloqueo, probablemente no debería continuar esta terapia.

Muchos pacientes encuentran que la rehabilitación física y la terapia ocupacional son beneficiosas.  Un programa de rehabilitación física que incluya estiramiento corporal, aumento del tono muscular y gimnasia aeróbica le ayudará a recuperar amplitud de movimientos, tono muscular y control motor del área afectada. Es una parte muy importante del tratamiento.

Hay pacientes que experimentan mejoría del dolor después del bloqueo simpático pero no dura por mucho tiempo.  En este caso, su doctor le puede recomendar una simpatectomia.  Esto significa interrumpir los nervios simpáticos que van hacia la parte del cuerpo afectada, mediante cirugía o inyectando medicación.  Otras formas de tratamiento incluyen acupuntura, estimulación eléctrica de los nervios a través de la piel (TENS),  estimulación de la espina dorsal, o infusiones dentro de la espina dorsal.

Los pacientes que experimentan dolor causado por el contacto de la ropa, viento, frío o como consecuencia de tocar la piel suavemente, podrían beneficiarse  mediante técnicas de desensitización.  Se frota la piel con diferentes materiales, comenzando con texturas suaves y luego progresando a texturas ásperas e irritantes.  Con la repetición del contacto la piel se acostumbra a las texturas ásperas.  Con el tiempo el paciente llega a tolerar el contacto de la ropa, sabanas o toallas.

Esperamos que este segmento le haya proporcionado suficiente información básica sobre el síndrome de dolor regional complejo.  Recuerde, como hay tantas alternativas de tratamiento disponibles, tiene que mantener las esperanza de que su problema puede mejorar.

Protocolo para el Dolor Incidental en ingles

INCIDENT PAIN PROTOCOL

St. Boniface General Hospital
Palliative Care 

Dr. Mike Harlos

Step Medication # micrograms SL
(50 microgm/ml)

1 Fentanyl 50
2 Sufentanil 25
3 Sufentanil 50
4 Sufentanil 100

Application of Incident Pain
Protocol:

Examples of situations in which
the Incident Pain Protocol 
is initiated: 

– planned turns 
– transfers 
– bathing 
– changing clothes 
– dressing changes 
– disimpaction 

* The opioid (fentanyl or
sufentanil) is administered 
sublingually 10 min prior to
anticipated activity 

* If the initial dose appears to be
insufficient, that same 
dose may be repeated up to two
further doses, at 10 minute 
intervals. 

* If a given dose is sufficient, the
patient will typically 
appear drowsy 10 – 15 min.
following the dose. If this is 
not the case, or if the patient
experiences discomfort 
during the planned activity, then
repeat doses may be 
given as above. 

* Increasing to the next step of the
Incident Pain Protocol 
is undertaken if the maximum
number of doses (three) is 
required to achieve comfort, or is
insufficient to achieve 
comfort with activity. Increasing to
the next step of the 
Incident Pain Protocol cannot be
done within one hour of 
the most recent fentanyl or
sufentanil dose, except after 
contacting the physician. If the
maximum number of doses 
(three) has been given, and the
patient remains in 
discomfort with activity that must
be undertaken 
presently, the physician should be
contacted for 
consideration of immediately
proceeding to the next step 
of the Incident Pain Protocol 

* The Incident Pain Protocol may
be used up to q 1h prn 

DOLOR NEUROPÁTICO

DOLOR NEUROPÁTICO
Dr. Daniel Samper
Serv. Anestesiología. Clínica del Dolor
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona
1) INTRODUCCIÓN
El dolor Neuropático es uno de los mayores desafíos en el manejo del dolor crónico y una de las áreas más prometedoras en la investigación de dolor.
Aunque el dolor neuropático es uno de los tipos de dolor más frecuentemente encontrado en la práctica clínica, el éxito en su tratamiento permanece aún distante en muchas ocasiones.
El dolor neuropático es uno de los problemas importantes en el campo del dolor crónico no neoplásico y también del dolor de cáncer. Su reconocimiento como un factor importante en el dolor de cáncer ha sido tardío y el diagnóstico es complicado frecuentemente por el hecho de que ese dolor de cáncer puede comenzar como un problema sobre todo nociceptivo y luego progresivamente puede convertirse en algunos casos en una mezcla de dolor nociceptivo y neuropático.
2) DEFINICIÓN
El dolor neuropático aparece por la lesión, enfermedad o sección completa (“Desaferenciación’) del sistema nervioso periférico o central, en la ausencia de un estímulo nocivo periférico.
Es muy importante la comprensión de que la neuropatía puede existir sin dolor y de que el dolor puede existir sin evidencia de lesión del nervio. El dolor neuropático, por lo tanto, puede ser definido como una sensación o experiencia emocional desagradable asociada con la disfunción o lesión del sistema nervioso.
Para investigar los mecanismos de dolor neuropático es preciso pues desarrollar terapias efectivas diseñadas para normalizar la función neural y aliviar el dolor resultante producido por las lesiones neuropáticas.
El dolor neuropático se diferencia de la nocicepción normal en que las vías nociceptivas normales están alteradas por respuestas prefijadas a la lesión neural o por procesos patológicos. Así, en lugar de generar un potencial de acción iniciado después de una suficiente sumación, se genera un potencial de acción aberrante desde un estímulo normalmente inocuo.
Se propone actualmente que el dolor neuropático sea dividido en tres distintas grandes categorías: dolor desaferentivo, dolor mediado por el simpático y neuropatía periférica. La diferenciación entre estos grupos de dolor neuropático es aveces difícil por la combinación de procesos patológicos y las variaciones de las manifestaciones clínicas.
3) TERMINOLOGÍA ASOCIADA
Conviene entender una serie de términos que aparecen frecuentemente al hablar de dolor neuropático:
ALODINIA: Dolor debido a un estímulo que no provoca normalmente dolor.
HIPERALGESIA: respuesta aumentada a un estímulo doloroso.
ANESTESIA DOLOROSA: Dolor en una superficie o región anestésica.
CAUSALGIA: Un síndrome de mantenido dolor quemante, alodinia e hiperpatía después de una lesión traumática de nervio, frecuentemente combinada con disfunción vasomotora y sudomotora y luego cambios tróficos.
DISESTESIA: Una sensación anormal desagradable, espontánea o evocada.
PARESTESIA: Sensación anormal, de tipo “calambre” u “hormigueo”
HIPERPATIA: Un síndrome doloroso, caracterizado por la reacción aumentada a los estímulos, especialmente un estímulo repetitivo.
HIPOALGESIA: El dolor disminuido con respecto al estímulo normalmente doloroso.
NEURALGIA: Dolor en la distribución de un nervio o nervios.
NEURITIS: La inflamación de un nervio o nervios
4) FISIOLOGÍA DE LA NOCICEPCIÓN NORMAL
La fisiología de la conducción nerviosa implica cuatro componentes funcionales que pueden transformar las señales de entrada en liberación de neurotransmisor.
El primer componente es una señal de entrada (input) que, tras contactar con receptor dendrítico a suficiente intensidad, induce la generación de un potencial receptor, que transforma un estímulo sensorial en una señal eléctrica local.
El segundo componente funcional es la señal de integración. Debido a que el potencial receptor local no puede por él mismo generar un potencial de acción, debe ser modificado por una transmisión activa adicional. Si los potenciales del receptor desarrollan una suma integrada lo suficientemente excitatoria, se iniciará el potencial de acción. Si no se genera ese potencial de acción, la señal de entrada se disipa sin una respuesta perceptible.
El tercer componente funcional de la conducción nerviosa es la propagación continuada del potencial de acción a la médula espinal. El axon nervioso es el componente anatómico del sistema nervioso responsable de la propagación del potencial de acción. La lesión traumática al axón es común, debido a la frecuentemente larga y tortuosa ruta hacia la médula espinal que convierte al axón vulnerable a la lesión.
El cuarto componente funcional es el relevo del estímulo a las estructuras cerebrales del sistema nervioso central. El asta dorsal es la región de la médula espinal cuyo propósito principal es recibir el estímulo aferente de la periferia, modificar la señal de entrada de acuerdo a las influencias descendentes de los centros cerebrales superiores, y relevar la información resultante a los centros cerebrales superiores para continuar el proceso.
alto umbral.
Cuando este sistema funciona correctamente, se produce la nocicepción normal; sin embargo, cuando alguna alteración ocurre, el mensaje es distorsionado, inadecuado, o prolongado y tiene consecuencias patofisiológicas anormales. Este fenómeno puede ser descrito como dolor neuropático.
5) MECANISMOS DEL DOLOR NEUROPÁTICO
5.1) LESIONES DE CODIFICACIÓN NEURONAL
El final distal de la neurona aferente somatosensorial es un especializado transductor que codifica un apropiado estímulo en impulsos eléctricos. La sensibilización de estos terminales periféricos se considera que es un componente vital de la hiperalgesia.
5.2) LESIONES DE CONDUCCIÓN NEURONAL
La lesión de un axón puede alterar las propiedades normales de conducción pasivas del axón y inducir una fuente ectópica, química o mecánica, de aberrantes potenciales de acción.
La actividad eléctrica es una propiedad de todos los neuromas. Se cree que factores como la isquemia tisular, infección, inflamación, presión mecánica, y agonistas adrenérgicos pueden excitar el brote de axones y provocarlos a generar actividad eléctrica anormal, que puede ser percibida como dolorosa.
Parece demostrada la capacidad del neuroma en generar sensaciones dolorosas al aliviar el dolor mediante la excisión de dicho neuroma. Desafortunadamente, el dolor reaparece con la inevitable regeneración del neuroma. Además, la analgesia mediante el bloqueo de la conducción y bloqueo simpático demuestra el efecto del medio extracelular sobre el neuroma doloroso.
La generación de picos axonales, un anormal tipo de conducción resultante de las variadas velocidades de conducción en un simple axón debido a la alteración del diámetro axonal o de la mielinización, puede conducir a un autopropagado estado de excitación a partir de un único estímulo. El efecto de tal actividad eléctrica podría terminar en la percepción de dolor desde un estímulo inocuo, un fenómeno llamado alodinia.
El denominado “cross-talk” ha sido también implicado como un posible mecanismo de dolor neuropático. Obedece a la presencia de conexiones eléctricas entre axones en el neuroma, además de en segmentos axonales degenerados y regenerados. Estas conexiones han sido también observadas en axones desmielinizados. Si un aferente mecánico de bajo umbral es unido a un axón nociceptivo, la estimulación por un simple contacto suave podría ser interpretada clínicamente como dolor o hiperestesia.
5.3) HIPERACTIVIDAD DE LOS NOCICEPTORES AFERENTES PRIMARIOS
Cualquier proceso patológico que conduzca a aumento de descarga de los nociceptores aferentes primarios (PANs) puede producir dolor, dado que sus conexiones centrales están intactas.
Hay dos clases de patología nerviosa que podrían causar incremento de la actividad de los (PANs): la activación fisiológica de los nociceptores nervi nervorum y la actividad anormal en los nociceptores aferentes primarios lesionados.
Los nervios periféricos tienen una inervación derivada extrínsecamente vía haz neurovascular y parte de la inervación es por nociceptores desmielinizados. Un proceso inflamatorio que implique al nervio podría, por ejemplo, activar a los PANs quimiosensitivos que normalmente inervan a los tejidos conectivos de la vaina; aunque no hay evidencia directa que soporte este mecanismo, la neuropatía aguda inflamatoria desmielinizante (Guillain-Barré) es un ejemplo de una condición que podría provocar dolor a través de la actividad en el nervi nervorum. Debido a que la patología es de desmielinización, los axones no mielinizados están relativamente reservados y la sensación de dolor en estos pacientes es típicamente normal en los tests clínicos. Esto indica que los axones de PANs que corren con los nervios están intactos. El Guillain Barre es doloroso. El dolor es usualmente profundo y tiene una cualidad de tipo dolorimiento más propio de los dolores musculoesqueléticos.
Un segundo tipo de mecanismos para la activación de nociceptores se presenta cuando los axones PAN en el tronco nervioso son directamente dañados. Aunque la evidencia de lesión clínica a los PANs es una de las más ubicuas características de los pacientes con dolor neuropático, esta correlación no prueba que la actividad en los disfuncionantes PANs genere la señal de dolor. La evidencia que favorece esta idea viene de estudios animales que muestran que los axones PAN dañados exhiben actividad espontánea, sensibilización y aumentada sensibilidad mecánica.
Se ha demostrado que los PANs disfuncionantes pueden generar una señal de dolor en ausencia de estímulo nocivo. Se propone que el dolor y calor es debido a actividad espontánea en PANs sensibilizados con liberación periférica de péptidos vasodilatadores como la substancia P. Estas tres observaciones apoyan la idea de que en algunos pacientes con dolor neuropático, la actividad espontánea que surge en los terminales periféricos de los PANs disfuncionantes es crítica para la generación de una señal dolorosa.
El hecho de que impulsos ectópicos espontáneos en aferentes primarios lesionados sean sensibles al bloqueo por bloqueantes de los canales del sodio, es el mecanismo de la probada eficacia de los anestésicos locales y sus derivados en neuropatía diabética (mexiletina), neuropatía traumática (mexiletina), y neuralgia postherpética (lidocaína) en los que hay actividad ectópica espontánea en PANs dañados. Además, el uso parenteral de anestésicos locales parece tener una amplia eficacia analgésica incluyendo condiciones de dolor no asociadas con la lesión de PANs.
5.4) lesiones de transmisión neuronal
Las lesiones de sistema de transmisión del asta dorsal incluyen cambios en el sistema nervioso central que suceden como respuesta a la enfermedad o lesión del sistema nervioso central o periférico
La presencia de eléctricamente silentes sinapsis entre las células del asta dorsal puede aparentemente ser desenmascarado súbitamente por la lesión axonal, por eso cuando una neurona es seccionada la célula recibe el influjo de un axón diferente y adopta su campo receptivo. Este suceso podría permitir que un estímulo aferente inocuo sea recibido por la neurona axonotomizada y sea interpretado como dolor.
5.5)LESION ESPINAL
Frecuentemente pacientes con lesiones en la médula espinal (LME) sentirán dolor en superficies por debajo del nivel de la lesión. Una razón posible para estos es el brote de neuronas aferentes primarias intactas en la región denervada. Se ha demostrado, en animales experimentales, que cuando un nervio periférico se corta, los nervios que están en el área cutánea adyacente envían ramas colaterales dentro del área denervada. Además, el área ahora inervada por el nervio colateral genera una hiperrespuesta a estímulos levemente nocivos.
El sistema nervioso simpático puede contribuir también a la sensibilización de neuronas aferentes primarias. Además, el bloqueo simpático puede, en algunos casos, aliviar el dolor asociado con lesiones del SNC. La activación de neuronas simpáticas postganglionares aumenta la excitabilidad de neuronas aferentes primarias colaterales. La sensibilización simpática se cree que está mediada por la liberación de noradrenalina que luego actúa por medio del receptor alpha2-adrenergico.
Otro mecanismo, en LME, que se cree puede ser causante de dolor neuropático es la pérdida de mecanismos inhibitorios normalmente activos. Las fibras posteriores de la médula ejercen una influencia inhibitoria sobre los aferentes del dolor en la vía lateral y la evidencia clínica sugiere que la integridad de esta vía es importante en la expresión de hiperalgesia, por lo tanto es posible que este equilibrio sea destruido con lesiones de la médula espinal y este mecanismo sólo o en combinación con el otro descrito arriba provoque dolor continuo.
5.6) ACTIVACIÓN DE VÍAS ALTERNATIVAS FUERA DE LA MÉDULA ESPINAL
El concepto de “plasticidad” del sistema nervioso origina la posibilidad del desarrollo de vías sensitivas alternativas. Esto puede ocurrir mediante el rebrote de aferentes viscerales nociceptivos que unen la médula espinal a un nivel más alto, a través de la activación de aferentes vagales silentes o a través de la activación de una respuesta sistémica general que sigue a una reacción neurohumoral generada localmente. Hay evidencia reciente que incluso aun las neuronas espinales pueden regenerar a veces bajo la influencia de cantidades y tipos apropiados de neuropéptidos espinales. La involucración del sistema nervioso simpático es sugerida también por los cambios vasomotores y otros autonómicos cambios vistos en casos de LME.
5.7) ACTIVACION DE VIAS ALTERNATIVAS DENTRO DE LA MEDULA ESPINAL
En pacientes con lesiones incompletas, el dolor puede también ser resultado de la conducción a través de vías alternativas dentro de la médula espinal. La vía dorsal de la columna, tracto espinocervicotalámico, espinoparabraquial, espinohipotalámico y sistema ascendente multisináptico se sugieren como candidatos de esta vía. Estas vías normalmente subsidiarias o latentes pueden llegar a ser activadas con lesiones de las vías espinotalámicas laterales.
5.8) MECANISMOS CENTRALES
Otro concepto importante en la investigación de los mecanismos de dolor neuropático es que la lesión del sistema nervioso periférico puede provocar una profunda reorganización neuro-anatómica, patofisiológica y incluso muerte celular en el neuroaxis central.
Parece que la actividad del receptor N-metil-d-aspartato (NMDA) juega una parte importante en muchos de estos cambios. Así una nueva vía de investigación ahora se centra alrededor del NMDA y asociados receptores en la médula espinal y quizás a niveles más altos del neuroaxis.
La activación de aferentes mielinizados tiene un significado efecto inhibitorio sobre la intensidad de dolor producido por los PANs activos.
Algunos estímulos inocuos son capaces de producir dolor mediado por axones aferentes no mielinizados cuando los aferentes mielinizados que inervan la misma región cutánea están bloqueados. Hipótesis como esta contribuyen a la hipótesis de control de la puerta de entrada de Melzack y Wall(1965) que postularon que los aferentes mielinizados activan una interneurona inhibitoria en la sustancia gelatinosa (“la puerta”) que modula la transmisión neuronal de dolor a través de las no mielinizadas.
A pesar de todo este mecanismo no se ha visto totalmente corroborado por los resultados clínicos. Los métodos más aplicados han sido la estimulación eléctrica transcutánea (TENS) y la estimulación de raíces posteriores de columna dorsal o lumbar.
5.9) EXCITABILIDAD AUMENTADA DE NEURONAS TRANSMISORAS DE DOLOR CENTRAL
La lesión de las neuronas aferentes primarias es fuente de varios cambios que ocurren en las neuronas somato-sensoriales centrales. Dos de estos mecanismos son:
Hiperactividad por desaferenciación
Estudios experimentales han demostrado que algunas neuronas desaferenciadas del asta dorsal, desarrollan altos niveles de actividad espontánea tras la rizotomía dorsal. Uno de los ejemplos más claros de esto es el síndrome de desaferenciación por avulsión del plexo braquial. La mayoría de estos enfermos tienen gran dolor.
Excitación central prolongada por inducción de nociceptor
La prolongada o repetitiva entrada de PANs no mielinizados produce un progresivo incremento en la descarga neuronal en el asta dorsal y respuesta subjetiva al posterior estímulo cutáneo.
El wind up es un ejemplo de esto. El wind up se refiere a la observación en neuronas nociceptivas del cuerno dorsal de que entradas idénticas repetidas de PANs no mielinizados están asociadas a un incremento progresivo en la descarga producida por cada estímulo. El wind up puede ser suprimido por opioides, antagonistas receptor substancia P, y bloqueantes de los canales iónicos del receptor NMDA.
La incrementada excitabilidad de neuronas del cuerno dorsal por descargas en PANs no mielinizados puede representar una prolongada despolarización debido a entrada de péptidos y calcio a través del receptor NMDA. Si la substancia P y los aminoácidos que actúan sobre el receptor NMDA contribuyen significativamente al dolor neuropático, los antagonistas de estas acciones podrían representar otro avance terapéutico.
La ketamina tiene un efecto bloqueante sobre los canales iónicos del receptor NMDA, además de tener otros efectos analgésicos.
6) CARACTERÍSTICAS DE DOLOR NEUROPÁTICO
Dolor en ausencia de lesión tisular continua
La iniciación demorada después de la cirugía o trauma
Disestesias, descritas como quemazón o eléctricas
Frecuentemente paroxismos, disparando o apuñalando
Dolor en superficie de pérdida sensitiva
Alodinia, sumación y after-reacción son comunes
7) El DIAGNÓSTICO puede también ser ayudado por ensayos objetivos tales como velocidades de conducción de nervio, electromielogramas y diversos estudios de imágenes, incluyendo TC, mielograma y RNM. Sin embargo, la interpretación de los lo anteriores ensayos no puede hacerse en ausencia de la historia y examen clínico. Una asistencia diagnóstica adicional para determinar la involucración posible de hiperactividad simpática es el test de fentolamina EV.
8) MANIFESTACIONES CLÍNICAS
8.1) NEUROPATIAS PERIFÉRICAS DIFUSAS
Las manifestaciones más comunes de este tipo de neuropatía vienen causada por diabetes, AIDS, estados de déficits relacionados con el alcohol y exposición a tóxicos
8.1.1) Neuropatía diabética:
Es la causa más frecuente de neuropatía. Una alta proporción de pacientes de diabéticos durante algunos años sufrirá ligera o moderada neuropatía difusa sensorial. Se acompaña frecuentemente de parestesias dolorosas y quemante y lancinante dolor. La presencia de dolor indicará la afectación de fibras de pequeño calibre.
Existe una clara relación entre el grado de hiperglicemia y la hemoglobina glicosilada y la presencia de neuropatía.
La diabetes puede ocasionar: Neuropatías craneales, Mononeuropatías de tronco y extremidades, Neuropatía motora proximal (amiotrofia diabética), Neuropatía autonómica,
Polineuropatía sensitiva o sensitivo-motora
8.1.2) Neuropatía por AIDS
Hasta un 90% de pacientes con AIDS desarrollan una neuropatía
La forma más común de dolor que presentan es una neuropatía sensitiva distal y simétrica.
Debe tenerse en cuenta que los fármacos administrados a estos enfermos para el tratamiento de las infecciones oportunistas pueden provocar neuropatías periféricas y complicar el diagnóstico diferencial.
8.1.3) Neuropatías relacionadas con alcohol y estados deficitarios
El alcohol sólo no causa una neuropatía periférica. La causa más probable se cree que es la deficiencia nutricional. Y es la eliminación del consumo de alcohol, la buena nutrición y los suplementos de vitaminas los que pueden conducir a una mejora de la neuropatía.
8.1.4) Neuropatías tóxicas
El dolor es frecuente en neuropatías inducidas por talio y arsénico. Otras sustancias como el plomo y mercurio usualmente causan neuropatías no dolorosas.
8.2) NEUROPATÍAS FOCALES
8.2.1) Síndrome de túnel carpiano
Es uno de las más comunes neuropatías por atrapamiento y a menudo ocurre sin ningún trauma externo. Una causa frecuente del síndrome es la acción repetida o mantenida de flexión o hiperextensión de la muñeca. Predisponen también a este síndrome el embarazo, hipotiroidismo, acromegalia, artritis reumatoide y diabetes.
La sintomatología es una parestesia dolorosa que afecta a los tres primeros dedos. Al progresar la compresión del mediano, el dolor aumenta y se extiende a todos los dedos, la muñeca y el antebrazo. Tardíamente puede haber atrofia de la eminencia tenar.
8.2.2) Meralgia parestésica
A menudo ocurre tras rápidas ganancias o pérdidas de peso. En muchos pacientes sin embargo no hay ninguna causa aparente. A menudo el problema se resuelve espontáneamente en pocas semanas o meses. Síntomas característicos son parestesias y dolor en la cara anterolateral del muslo. Se presenta pérdida sensitiva o hiperestesia en esa zona. La bipedestación y la deambulación a menudo agravan el cuadro. La causa es el atrapamiento del n. fémorocutáneo lateral en el músculo psoas, en la pelvis y más comúnmente en el punto de unión del ligamento inguinal a la espina ilíaca anterosuperior.
8.2.3) Neuralgia postherpética: alto grado de incidencia en el dolor neuropático.
8.3) PATOLOGÍAS DIVERSAS
Finalmente podemos colocar en un gran grupo las siguientes entidades patológicas como causantes también de dolor neuropático: CRPS I, CRPS II, Dolor de miembro fantasma, Neuralgias, Dolor post-toracotomía, Dolor post-AVC, Síndrome talámico, Aracnoiditis,
Dolor facial atípico, Avulsión plexo braquial
9) TRATAMIENTO
Bloqueos simpáticos
Procedimientos quirúrgicos: descompresión, transposición
Técnicas neuroestimulativas: TNS, estimuladores medulares
Preparados tópicos: capsaicina, EMLA
Fármacos sistémicos:
9.1)TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina(NAdr,serotonina), desipramina(NAdr), paroxetina (serotonina), fluoxetina (seroto)
Anticonvulsivantes: carbamazepina, clonazepam, valproato, gabapentina
Anestésicos locales: lidocaína, mexiletina
Opioides (tramadol)
Bloqueantes receptores NMDA: ketamina
Capsaicina
Corticoesteroides
Adrenérgicos ? 2: clonidina

DOLOR LUMBAR CRONICO

DOLOR LUMBAR CRONICO:

Prof. Dr. Jaime A. de la Parra
Médico Neurocirujano
Médico Legista
Presidente de la Asociación Argentina para el Estudio de Dolor
Profesor Adjunto Salud Pública, Universidad Favaloro

Introducción:
Partiendo desde la definición del cuadro que aquí describiremos ?Dolor Lumbar Crónico-, pasando luego
por el diagnóstico diferencial (clave de todo el proceso), llegaremos luego al enfoque sobre la
interpretación global del cuadro y su correspondiente manejo interpretativo.

Definición de dolor lumbar crónico (DLC):
Paciente que se halla funcionalmente discapacitado para el trabajo o su vida social con una duración
superior a 6 meses.

Diagnóstico Diferencial
Acorde a la clasificación  de Macnab?s Backache, al enfrentar a un paciente con DLC deben seguirse los
siguientes pasos o cuestiones, que no necesariamente se encadenan ordenadamente, pero que por una
mera cuestión de metodología y rigor interpretativo conviene respetar :

Paso 1.
¿Existe una discapacidad física o existen patrones de conducta que sugieran un problema no
orgánico?
¿Es realmente una discapacidad física lo que relata el paciente, o de su historia y examen se desprende
que no existe ningún problema orgánico o físico?.
La discapacidad por dolor de un individuo puede considerarse la suma de tres variables imbricadas: a) el
componente discapacitante,
b) como vive emocionalmente el paciente su minusvalía y
c) por cuales procesos propios del entorno está pasando el sujeto, p.ej. etapa posterior a un accidente
automotor grave, litigios por el reconocimiento de la discapacidad, sea en los fueros laborales o civiles,
etc.
Es evidente que en cualquier paciente de DLC pueden hallarse aspectos dispares de estos factores
o de distinta preeminencia, pero sin ninguna duda deben tenerse en cuenta estos factores.
Como ejemplo al respecto de cuales factores pueden estar predominando, podemos mencionar algunos
cuadros sin sustrato orgánico concreto:  Dolor psicosomático   Dolor psicogénico  DLC relacionado en un paciente que se halla litigando o dentro de una demanda por daños

Cada una de estas categorías tendría varios exponentes típicos, pero no hace a un esquema como el
presente. No necesariamente la presencia de cualquiera de estas situaciones indican que la causa del dolor
sea atribuida al criterio que cumple o que llena, pero sí  debe saberse que pueden imbricarse y será la
habilidad del examinador que debe ponderar cada aspecto en su justa proporción.

Dentro de lo complejo que resulta evaluar cuadros dolorosos originados en diversas fuentes que
potencian la persistencia del dolor mencionamos, extraída de la obra citada, síntomas y signos que
permiten sospechar dolor no orgánico:
Síntomas  Pacientes con antecedentes de múltiples exámenes y estudios..  Dolor en múltiples lugares y no originados o agravados por esfuerzos mecánicos  Quejas de dolor difuso en toda la pierna sin topografía precisa.  Respuestas aleatorias a cualquier tratamiento de todo tipo  Múltiples crisis, internaciones, estudios, procedimientos, etc
Signos:  Hipersensibilidad táctil en regiones que no se correlacionan  topográficamente con metámeras o
territorios nerviosos periféricos.  Maniobras de distracción positivos (disimulada e indirectamente hacerle realizar maniobras que en
teoría no puede o le duele mucho cuando realiza)  Pierna totalmente dormida o anestesiada

Paso 2.
¿Puede tratarse de un error o equivocación diagnóstica?
Puntualizamos desde ya que el tema que tratamos es el DLC de causa o agravado por factores
mecánicos, es decir, el que se exacerba con determinados movimientos o posturas y cede, parcial o
totalmente con el reposo en cama. Diremos que un dolor lumbar es o no mecánicamente producido o
mantenido. También debe destacarse que el cuadro de radiculalgia (en la pierna conocido clásicamente
como ciatalgia) puede existir sólo o relacionado al DLC. Con estas dos claves nuestro diagnóstico
diferencial apuntará a:

a) Diagnósticos diferenciales de los dolores lumbares -o lumbalgia- que nacen de estructuras del canal
raquídeo o ajenas a él. Cuando se trate de dolor referido, esto es, la causa del dolor se siente o
repercute en la región lumbar pero no proviene de estructuras intrarraquideas y  tampoco se encuadre
dentro de la categoría de dolor mecánicamente relacionado, podrá  surgir a partir de patologías en
vísceras, vasos, órganos o neoplasias abdominales, pélvicas o retroperitoneales. En estos casos, son
aspectos valiosos a considerar que el dolor no se agudiza o exacerba por fenómenos mecánicos
evidentes y que los aspectos del dolor siguen o presentan componentes que se asemejan al dolor
propio del órgano o víscera afectada, sin aliviar tampoco al reposo (p.ej cólicos).  También existen
patologías nacidas en estructuras intrarraquídeas, las que no serán por lo tanto dolor referido pero que
tampoco presenten el dolor típico mecánicamente  relacionado, p. Ej. Neoplasias de vértebras,
procesos inflamatorios, infecciones de vértebras o de discos, etc.
b) Diagnóstico diferencial del dolor radicular. patologías dolorosas originadas dentro ?o fuera-  del
estuche raquídeo y que se traducen en dolor ciatálgico o neurítico: deben al menos evaluarse todas
aquellas estructuras del canal: vértebras, músculos y ligamentos, las articulaciones -tanto la unidad de
disco-vértebra como las carillas articulares-, la duramadre, etc. y que pueden manifestarse o mostrarse
bajo la forma de radiculalgia, de lumbalgia o ambos cuadros a la vez. P.ej.: hernias o protrusiones
discales; tumores de cola de caballo; estenosis de canal o de agujeros de conjugación; procesos
infecciosos que engloben la raíz nerviosa; aracnoiditis o neoplasias (propias o secundarias). Y dentro
de las causas de dolor irradiado a la pierna debemos considerar la existencia de procesos pelvianos que afecten raíces o plexo lumbosacro; enfermedades vasculares periféricas; patologías de cader
sacroileítis; neuropatías periféricas; neuropatías de diverso origen; etc.

Debe aceptarse que la mayor parte de dolor radicular sobre el territorio del nervio ciático es de orige
estructural y nacido en patologías de la región lumbosacra, sin que esto descarte otras etiologías meno
comunes. Partiendo de esta realid, la mayor parte de los errores o equivocaciones diagnósticas se debe
hecho de no realizar un correcto diagnóstico diferencial y no utilizar criterios clínicos, basándose sólo ?
exclusivamente- en imágenes de tomografía y resonancia, olvidando quizá que las mismas no muestra
diagnósticos ?valga la redundancia-  sino imágenes.
Me gustaría hacer hincapié respecto a trastornos  sensitivos o pérdidas de fuerza en los miembro
inferiores. Todos aquellos profesionales que se dediquen específicamente al diagnóstico y tratamiento d
este tipo de patología dolorosas, deben tener la clara representación mental de la anatomía regional d
columna lumbosacra, de la pelvis y de las caderas, como así mismo claramente identificados
individualizados los territorios de raíces, plexos y nervios periféricos de MMII. Recordar el aforismo d
aquel que no conoce la estructura (anatomía) no puede comprender la función Y si no comprende
fisiología, no puede interpretar la fisiopatología.

Dentro de los cuadros que pueden plantearse frente a los dolores en MMII, existen dos grande
vertientes, agrupables en dolor por a) claudicación vascular y b) por claudicación neurogénica.

EXAMEN
Claudicación vascular                                           Claudicación neurogénica
Localización
dolor
Tipo de dolor
Radiación
Agrava por
Alivia por
Lassegue o
sucedáneos
Examen vascular
Metamería típica, a veces
difuso, a veces nalga
Difuso, distribución
radicular, a veces calambres,
adormecimiento
De proximal a distal,
distribución metamérica
Por marcha o estar de pie
Reposo en cama o flexión de
tronco sobre un apoyo
Negativos
Se palpan pulsos
Músculos pantorrilla, no toma
muslo
Calambres dolorosos.
No es frecuente
Marchar o subir una pendiente
Dejar de marchar, quedarse
parado
Habitualmente positivo
Habitualmente pulsos
ausentes

Como todo esquema, debe adoptarse como orientativo y no absoluto
Con respecto a la pérdida de fuerza se consideran dos alturas de lesión: a) debilidad de causa central y b)
debilidad de origen periférico, según estén comprometidas la primera o la segunda neurona motora.
Cuadro clínico:

a)  causa central: dolor difuso en todo miembro inferior, con rigidez al comienzo avanzando a la
espasticidad; compromiso más marcado de músculos proximales que distales, reflejos aumentados,
discreta hipotrofia y falta de fasciculaciones al EMG. Su cuadro síndrómico se debe a patologías que
afecten la neurona motora superior. Patologías que lo originan: traumáticas, congénitas,
degenerativas, neoplásicas, ubicadas en SNC, tronco; etc.

b)  Causa periférica: dolor proximal o distal;  localizado en territorios musculares definidos; reflejos
disminuidos o ausentes, rápidos signos de atrofia muscular y trastornos tróficos; fasciculaciones
presentes al EMG y a veces visibles. El origen del cuadro está dado por lesiones de la neurona motora
inferior, de las mismas etiologías que en el inc. a) y que comprometen asta anterior medular, ganglio
de la raíz dorsal, ramas de plexo o  nervio periférico.

Cuadros habituales  de dolor y/o disminución de fuerza sobre cualquier territorio inervado por
neuronas motoras, sean estas primarias o secundarias, pueden ser resultado de lesiones traumáticas de
variada gravedad, traumatismos vértebro medulares con o sin secciones totales o parciales de médula.
Lesiones degenerativas medulares (ELA, siringomielia, EM), lesiones graves de raíces lumbo sacras por
hernias discales traumáticas agudas, protrusiones discales, compromiso de cola de caballo, etc.). Más
periféricamente, pueden observarse lesiones de tipo polineuropatías o mononeuropatía por causas
genéticas, metabólicas, tóxica, infecciosas, etc. Especial cuidado debe tenerse con los compromisos del
real nervio ciático (neuritis ciática). Debe recordarse también que pueden existir compromisos
combinados de ambas motoneuronas, p. Ej. Hernias de discos cervicales, con canal estrecho, compromiso
de raices periféricas con mielopatía acompañante.  El punto clave es identificar tipo de lesión (central o
periférica) en base al cuadro signosintomático típico y característico para cada estructura o nivel y/o la
posible combinación de ambos.

Paso 3.
¿Se trata de un síndrome de DLC mecánico, y si es así, cual es?
Se trata en este paso de identificar si un cuadro de lumbalgia o de lumbalgia + radiculalgia es
realmente un cuadro sindrómico provocado o agudizado por esfuerzos o movimientos que repercutan
mecánicamente sobre la región lumbar, a los fines de el tipo de cuadros que estamos analizando. Deben
así considerarse:

–  Dolor. De tipo mecánico, que se exacerba con los movimientos de tronco (especialmente si se
acompañan de levantar pesos o levantar y girar con el tronco) o con la estadía prolongada de pie y que
alivian generalmente con reposo, especialmente en la postura acostada.
–  Síndrome, es decir, un conjunto de signos y síntomas congruentes que se exteriorizan a través de un
cuadro de similares características atribuible a causas variadas, pero que a través del examen pueda
localizarse o referirse a una estructura o región anatómica perfectamente definida. Es decir, la altura
lesional.

Reuniendo los dos aspectos, tendremos ?cuando la clínica así lo señale- un cuadro de dolor lumbar
crónico originado por …..  y con una ubicación o diagnóstico de altura dada por la/s estructuras
anatómicas lesionadas…. . No se debe dejar de reiterar que tales diagnósticos surgen del historial clínico y
del examen. Los estudios complementarios son sólo eso: complementarios, corriendo el riesgo, al olvidar
este axioma, de tratar o intervenir quirúrgicamente…  imágenes.
Conclusiones:
1. El lumbago, dentro de esta concepción, debe interpretarse como una inestabilidad mecánica de la
columna, o ?en términos del Prof. Cibeira- y en relación a una de las causas más frecuentes de
lumbalgia, el síndrome lumbo sacro por sobrecarga anormal crónica y el síndrome lumbosacro por
movilidad anormal crónica   Se agrava con los movimientos de tronco, si el cuadro es puro no irradia
ni a nalgas ni a MMII y alivia con el reposo, con la disminución de peso, etc.

2. Cuando existe el dolor radicular ?ya sea uni o bilateral- y con un correlato topográfico, con o sin
trastornos de la sensibilidad sobre el territorio afectado, ello está indicando compromiso radicular,
plexual o periférico, hablando en este caso de síndrome radicular, el que puede ser agudo o crónico,
entendiendo por tal, aquel que tiene varios meses de duración, con una distribución acorde a la
estructura nerviosa comprometida, que generalmente se extiende a lo largo de la pierna, desde la
región proximal a la distal, con topografía más o menos clara, con pruebas de tipo Lassegue o
sucedáneas habitualmente positivas y que puede acompañarse de lumbalgia, pero donde siempre
predomina
el dolor radicular. También pueden existir signos neurológicos. En ocasiones, en casos de
dolores radiculares bilaterales, puede predominar la sintomatología disestésica o claudicante de
piernas, sobre todo en aquellos casos de canal lumbar estrecho, donde el paciente refiere sensación de
adormecimiento y/o entumecimiento de una o dos piernas, sin topografía definida y que calman con
reposo o con aquellas maniobras que enderezan la curvatura lumbar. Su etiogenia radicaría más en
una isquemia del nervio o raíz (a través de los vasa-nervorum) que por compresión directa.

Paso 4.
¿Surgen evidencias claras de existencia de nivel?
En realidad este paso sería un resumen de los hallazgos, y análisis de los mismos, de lo referido en
puntos anteriores.
Es decir, hallado un cuadro clínico compuesto por signos y síntomas:
1. ¿qué posibilidad tenemos de asociarlos de tal manera que pueda constituir un sindrome concreto de
DLC?. Y si ello es así,
2. ¿podemos encontrar la estructura comprometida que da origen al síndrome?.

Ello significaría relacionar:
a) la distribución del dolor o topografía del mismo;
b) sus particulares características y
c) la signosintomatología neurológica hallada,
y con todo ello llegar a una conclusión: ¿es el cuadro hallado una clara evidencia de la lesión de una
particular estructura comprometida. Y a su vez: ¿esta estructura produce habitualmente un cuadro como el
detectado? Lo que lleva al

Paso 5.
Revisados los resultados ¿qué lesión estructural existe y que tenga relación con el síndrome clínico?
Ello implicaría el resultado final de una verdadera praxis adecuada para comenzar a tratar al paciente.
1. ¿Encontramos un síndrome definido?
2. Clínicamente o con estudios, ¿encontramos lesiones estructurales?
3. Y si es así, ¿qué posibilidades existen que tal o cual lesión/es estructurales sean las causantes del
síndrome?.

Y en esta tercer cuestión subyacen los conflictos cuando invertimos los pasos y a través de estudios
previos intentamos definir la causa del DLC. Con toda probabilidad, como dije, trataremos u operaremos
imágenes más que enfermos.

UN COROLARIO y UNOS CONSEJOS:
Las lesiones estructurales que pueden dar, o lumbalgias crónicas o radiculagias crónicas ?o ambos
cuadros-, y acorde a su frecuencia son:
a) Propias del espacio discal: degeneraciones, infecciones
b) Extradiscales, donde veremos los síndromes facetarios, las espondilolistésis, etc.
c) Estrechamientos del canal lumbar o de los agujeros de conjugación
d) Lesiones de tejidos músculo-ligamentarios, lesiones, fibrositis, etc.
e) Hernia discal: protrusiones o extrusiones

Acorde a ello, podemos decir que el lumbago estaría dado por fenómenos degenerativos
(discartrosis); los ?discutidos- síndromes facetarios; los procesos que dañan estructuras músculo
ligamentosas y las lesiones vertebrales observadas p. ej. en las espondilolisis o listésis.
Cuando existan estrechamientos del canal, de los agujeros de conjugación y/o hernias discales,
podemos tener una traducción clínica en dolores  radiculares con mas compromisos neurológico
coherentes con la región dolorosa (disestesia, dolor, parestesias, déficits motores, disminución de reflejos,
etc.).
No son buenos pacientes, es más, debería evitarse el tratar pacientes que se hallen en etapas
claramente litiginosas, ya que concientemente o no, el cuadro clínico representará el beneficio secundario
derivado del litigio, por lo que raramente obtendremos éxito.
Sólo un grupo coherente de especialistas previamente elegidos por nosotros deberá hacerse caso del
paciente. Cuando el paciente, por su cuenta, elige algunos componentes del equipo (p.ej. psicólogo o
fisiatra) rara vez se halla coherencia grupal, por lo que el tratamiento se encaminará a un fracaso.
No existe forma de curar en sentido clásico del término a los dolores lumbares crónicos. Sólo
enseñaremos al paciente a convivir con su problema y, obviamente, disminuyendo todos los factores
secundarios que agraven el dolor o incapacidad.
Tener bien claro en el manejo de estos pacientes los beneficios secundarios de ser portadores de
cuadros invalidantes o discapacitantes. Evaluar seriamente cuanto ?gana? el enfermo persistiendo en su
conducta. Ya que el dolor crónico es una conducta, o sea una manera de responder vivencialmente a una
constelación de factores
Se extremadamente cauto en maniobras invasivas. Cuanto más agresión física causemos, más
actuarán los factores neurogénicos del dolor, y más intratable se hará el cuadro.
De ser indicado una intervención quirúrgica, aclarar bien al paciente el porqué de la misma y que su
espalda (o región lumbar) no volverá a ser lo que era. Mejorará, pero no curará. Evitamos así falsas y
frustradoras expectativas.
Explorar las intoxicaciones crónicas a causa de analgésicos. El efecto rebote y la adición a drogas
analgésicas y antiinflamatorias es una realidad diaria. Desintoxicar previo a todo.
La contención, y esta nace de un examen clínico que haga sentir al paciente que al revisarlo y tocarlo
lo comprendemos, es una de las mejores armas del manejo de estos casos.
No existe una sola técnica para todos los caos, y es más, no existe tratamiento para cada caso en
particular. Cada enfermo es el resumen de la patología, de lo que se ha hecho sobre él y de nuestro
particular enfoque del caso.

No debe dedicarse a tratar estos casos quién no esté plenamente concientizado de lo frustante que es
tratar esta patología, y que además sepa ver el caso no como un desafio a la omnipotencia médica sino
como una aproximación a la persona que sufre.
Dr. Jaime A. de la Parra

Antropología de la Muerte

Zarina Enviando en: jueves, 13 de abril, 2006 – 03:53 pm           

Antropología de la Muerte

A.F. Luz Elena Ramirez Gochicoa.
ESCUELA NACIONAL DE ANTROPOLOGÍA E HISTORIA.

RESUMEN

De carácter ecléctico, este documento pretende articular diversos abordajes acerca del estudio de la muerte. Se propone a la antropología –integradora del quehacer del hombre–, como la ciencia a partir de la cual se efectúe un análisis profundo de los fenómenos de la muerte y el morir. Siendo una más de un cúmulo de propuestas, la finalidad primordial de este trabajo pretende promover una reflexión seria sobre el tema, asumiendo que el estudio formal de los fenómenos en torno de la muerte compete a todas las ciencias, filosofías e idiologías.

PALABRAS CLAVE: Antropología, Tanatología, Cultura, Trascendencia

El antropólogo del nuevo milenio debe estudiar todo lo que el hombre es y todo lo que el hombre hace. En éste enorme ser y hacer del ser humano entra los fenómenos de la muerte y el morir, y el antropólogo debería estudiar tan escrupulosamente como le sea posible, sin dejar de lado los aspectos que giran entorno a tales sucesos.

La muerte es un evento cotidiano, y sin embargo el hombre tiende a olvidarse de ella con esa falsa sensación de inmortalidad en la que vive, negándola constantemente, con la absoluta certeza de que la muerte es un evento probable para todos excepto para si mismo. La muerte del otro, que cuanto más cercana tendrá un mayor impacto en quien la presencia , suele desencadenar un proceso reflexivo en torno a la posibilidad de la propia. Hasta que llegue el día en que, de una u otra forma, se haga evidente el hecho de que uno mismo también está muriendo lentamente.

Vivir el propio proceso de muerte es un acontecimiento tan brutal, que se tendrá que atravesar todo un proceso de duelo, en el que se pondrán de manifiesto todos los mecanismos de defensa, antes de conseguir –si es que se consigue–, llegar a la aceptación.

La muerte y sus “porques”

La sociedad tiende a pensar que nadie muere por causas naturales. De esta forma, se concibe que cuando alguien muere es debido a un error o a un accidente, que sin duda era evitable. Tal concepción reafirma la idea de que la muerte no es un acontecimiento natural, y que para que ésta ocurra debe intervenir un agente externo que deteriore al organismo hasta finalmente eliminarlo. Así, se piensa de forma un tanto ingenua, que si fuese posible evitar dichas fallas o eliminar tales agentes externos, entonces se vencería a la muerte y la inmortalidad sería un hecho alcanzable.

Empero la inmortalidad no sólo resulta ser, en términos biológicos –al menos hasta el momento–, más que ciencia ficción, sino que además sería altamente desfavorable en términos evolutivos. La muerte –mediante la selección natural– y la mutación son los principales mecanismos evolutivos. Por tanto, es preciso considerar que sólo las especies que mueren evolucionan. Tal como afirmó August Weismann: “…la duración de la vida está gobernada por necesidades de la especie… la existencia ilimitada de los individuos sería un lujo sin una correspondiente ventaja evolutiva”(3).

Haciendo un memoria sobre los procesos ontogénicos, es dable afirmar que los seres vivos nacen, crecen, se reproducen y mueren, así, en ese orden. Por injusto que parezca, el hecho se puede confirmar observando a las especies del reino animal. Un individuo que murió antes de lograr reproducirse no aportó nada nuevo a la especie. Por el contrario, aquel que transmitió su información genética a la siguiente generación puede, en términos evolutivos, morir en paz, que ya ha cumplido con su parte.

El tiempo que tardan los progenitores en morir depende de muchos factores, tanto internos como externos. Hasta hace relativamente poco tiempo, la esperanza de vida de los primates humanos estaba alrededor de los 30 años. Con el desarrollo de la ciencia y los avances tecnológicos, hoy en día es posible duplicar la esperanza media de vida humana. Sin embargo, tal avance trae consigo a otro problema precursor de la muerte en nuestros días y que debe ser enfrentado: la vejez.

Vejez y muerte

El orden general del Universo es ir de lo complejo a lo sencillo, del caos al cosmos. Sin embargo, en su incesante lucha por alcanzar la mayor complejidad posible, los seres vivos van en el sentido opuesto del principio que termodinámicamente les rige, es decir, que tienden a trasladarse de lo sencillo a lo complejo, de las bacterias a los mamíferos. El metabolismo, o bien, la suma de las reacciones químicas de los organismos, le otorgan al animal humano la complejidad necesaria para colocar a uno de su especie en la Luna, pero el aumento de la entropía –desorden del universo– es el precio que debe pagarse por tales acciones. De esta manera, el lapso de vida medio de los organismos está dado en función inversa a la velocidad del metabolismo.

Al observar una curva poblacional humana, es evidente que esta se dirige cuesta abajo después de que han transcurrido 30 años, justo cuando la media humana ya ha logrado reproducirse.

Pero paradójicamente, nuestra cultura generadora de ancianos, rechaza la vejez y sobrevalora la belleza y la juventud a tal grado que el deseo por prolongar la juventud del cuerpo, nos lleva a una serie de prácticas, cada vez más comunes: cosméticas, quirúrgicas y médicas, que a mi modo de ver con frecuencia rayan en lo patético. La identidad del individuo se ve proyectada sobre la fría y plana superficie de un espejo.

Frente a la modernidad, en donde sí no se produce o no se consume se está de alguna manera muerto socialmente, el anciano no es más que una víctima de un cuerpo arruinado, y va cargando con el peso de ese cuerpo deshecho (que se ha convertido en su estigma) del que ha perdido el control, del que nunca supo como llegó a ser lo que es ahora (pues el proceso de envejecer es tan lento, que hace falta toda una vida para llegar a él), del que es ahora su referencia y su significante, hasta el umbral mismo de la muerte, pero sin morir. Aún vive, y es negado, de hecho, por los demás, a quienes les resulta insoportable ver la futilidad de sus valores y lo inútil de sus esfuerzos para frenar el andar del tiempo, pues no importa lo que hagamos, de todas formas, más tarde que temprano, nuestros cuerpos se desgastarán y tendremos que vivir la pérdida de nuestra autonomía y de nuestra independencia. Pero a pesar de todo, algo de nosotros sigue intacto. Esa parte intangible del animal humano no es corruptible por el tiempo, sólo modificable.

Tal vez el mayor dolor al que se enfrenta el anciano no proviene de si mismo, sino del “otro”, que lo mira únicamente como a un cuerpo improductivo y con un pensamiento pasado de moda. El anciano conserva una enorme colección de ayeres, pero muy pocos mañanas; es lo que fue y ya no es ni será. En él, en quien el tiempo presente se detiene y el pasado se prolonga, no se encuentra muchas veces sino soledad, devaluación, indiferencia, e incluso el abandono. Y sí la muerte no apura el paso, tal vez llegue primero la demencia, como forma simbólica de una muerte (ausencia) frente a la realidad.

Si para el anciano la muerte algunas veces puede llegar a ser más un consuelo que una tragedia, para alguien que muere joven, o por lo menos en su edad madura, suele considerarse una desgracia. La muerte es siempre inoportuna.

Acercarse a la muerte

La manera en que el hombre se enfrenta a este suceso está estrechamente ligado con la forma en que le ha condicionado su cultura, formado su psicología y desarrollado su biología.

Como regla general, podemos afirmar que el primate humano niega a la muerte. Desde los griegos (Eros vence a Thanatos), hasta el hombre moderno y el desarrollo de sus técnicas de distanasia, la lucha en contra de la muerte y a favor de la conservación y prolongación de la vida, nos plantea una serie de cuestionamientos en todos los ámbitos del pensamiento humano.

Incluso, es gracias a la muerte que existen las religiones, cuya finalidad primordial es darle un sentido a la vida y asegurar una existencia ulterior a la muerte. Vida y muerte se presentan como entidades ajenas al ser, a quien la vida no ha sido otorgada más que para ser posteriormente arrebatada por una fuerza superior a la nuestra. De esta forma, a través de la concepción de la dualidad cuerpo-alma en que se divide a la naturaleza del hombre, éste tiene por seguro que, al dejar atrás la parte material de su identidad -la susceptible de corrupción–, el alma perdurará en el plano metafísico.

La cultura, por otro lado, se asegura de qué el ser mortal se perpetùe a través de la memoria de los otros. Los grandes hombres y mujeres se inmortalizan a través de sus obras. Héroes y próceres se inmortalizan mediante la “taxidermización” que de ellos hace nuestra sociedad, de manera que su vida es irrelevante, mientras que su obra a la luz de la sociedad que los utiliza como estandartes, trasciende más allá de la vida misma.

Los no tan grandes, aspiran a su pequeña parte de inmortalidad gracias a sus monumentos mortuorios, la continuidad de su linaje y el recuerdo que en ellos dejan (fotografías descoloridas que marcan nuestro paso por la vida, eternas perpetuadoras de la memoria de nuestros deudos).

A nivel cognitivo, resulta imposible comprender el suceso de la disociación del yo en la nada al que llamamos muerte. La no-existencia como individuos sólo es experimentable a través de la introyecciónn de la muerte de los otros. Es decir, que aun cuando se tiene la posibilidad de vivir un proceso de muerte propio, se está excento de presenciar nuestra muerte, pues al momento de nuestro deceso habremos perdido toda capacidad de conceptualización. Puede aproximarse, pero, paradójicamente, nunca es posible llegar. De ahí que resulte tan angustiante ver mal morir a nuestros semejantes, con los que nos sentimos identificados, y las cuestiones bioéticas van pasando del exclusivo círculo de los filósofos a ser temas del dominio público.

Como ser biológico que es, dotado de conciencia, el hombre se percata de forma dolorosa de que muere un poco día tras día; percibe, aun sin saberlo, que cada célula de su cuerpo lleva la simiente de la autodestrucción en forma de ADN (apoptosis) y que este proceso es apreciable desde niveles moleculares, hasta el cese irreversible de todas las funciones vitales corporales. Entre un extremo y otro existe todo un contínuo de nociones de muerte que sería imposible detallar.

La muerte es un fenómeno que solo le ocurre a todo aquello que tiene vida (el referente de muerte en otros casos es más una metáfora que una realidad), y que aunque ocurre a un nivel biológico, rompe con todas las estructuras psíquicas y sociales del individuo y de su entorno.

Asì mismo, no es correcto considerar a la muerte como un fenómeno que ocurre en un instante dado, ya que a ésta la reviste un proceso en el que suceden no una, sino muchas nociones de muerte, que concluyen con la transformación de un individuo en cadáver. Por lo tanto, no hay una definición única para la muerte, sino una para cada una de las muertes que vamos experimentando.

Empero, si la muerte es un suceso tan cotidiano, ¿por qué hablar de ella se considera de tan mal gusto? Dentro de la lengua castellana, palabras como fúnebre, lúgubre y tétrico están indisolublemente asociadas a la muerte. Son arquetipos que se encuentran en nuestro inconsciente social.

La importancia del cadáver

El tema del cadáver, el cuerpo muerto, y su relación con la imagen corporal, es objeto de estudio dentro de la antropología física. Aquí descubrimos un doble discurso. Por un lado está la identificación y proyección que se llega a sentir hacia éste, lo cual lo convierte en objeto de respeto y tabú en casi todas las culturas. El tabú al cadáver y a los procesos de tanatomorfosis –universales para todas las culturas–, se expresan mediante formas muy diversas. Dice L. V. Thomas: “El cadáver… es peor que nada, pues el hecho de estar ahí, subraya que lo que lo animaba ya no está precisamente ahí…”(6) Por otro lado, no importa con que brutalidad se nos presente el cadáver de a quien alguna vez conocimos, la imagen corporal que de él evocamos rara vez se ve alterada y su presencia e individualidad se hace patente no sólo en el cadáver mismo (como sí algo de él aun quedara ahí), sino incluso en sus objetos personales. Puntualizaría en casos específicos como el de Lenin o Eva Perón, cuyos cadáveres son estandartes de la permanencia de las ideologías que los llevaron a la inmortalidad.

Al evocar un símbolo para la muerte generalmente tendemos a elegir su representación mediante una calavera, a pesar de que el cadáver es una forma más tangible e inmediata, pero por lo mismo, más perturbadora. Una calavera es más distante, no nos hace sentir identificados de manera inmediata con ella, mientras que el cadáver impacta por su semejanza con nosotros. Es a lo que nos reducimos todos, como afirma Hamlet. Además, los huesos blancos y limpios, simbolizan en nuestro imaginario el fin de la corrupción de la carne.

Tal corrupción ha provocado que en la mayoría de las culturas, no solo sea tabuado el cadáver, sino también la familia del que ha muerto (la muerte se contagia), aquél que lo manipula e incluso hasta aquél que lo ve. En algunos casos este tabú se extiende a los cadáveres de los animales. Así, el que provoca la muerte (aun la necesaria) no sólo es tabuado, sino que deberá pasar por una serie de rituales de purificación antes de poder regresar a su grupo, muchas de ellas orientadas a satisfacer al espíritu de la víctima quien, de otra manera, podría ser el acarreador de enormes desgracias.

El estudio del cuerpo muerto

En occidente, el respeto a la integridad del cadáver se mantuvo hasta el Renacimiento, época en que trató de conseguirse un mayor conocimiento del cuerpo a través de la anatomía y la fisiología.

En occidente, el respeto a la integridad del cadáver se mantuvo hasta el Renacimiento, época en que se buscó un mayor conocimiento del cuerpo a través de la anatomía y fisiología. Fue durante el Quattrocento Veneciano que se comenzaron las primeras disecciones oficiales. En el año de 1540, Enrique VIII de Inglaterra otorgó el permiso al Dr. John Caius para disectar cuatro cadáveres de criminales al año. Tres años después, Andreas Vesalius, padre de la anatomía moderna, publicó su libro Corporis Humani Factora, donde reflejaba la idea que imperaba en su tiempo de que el cuerpo era meramente un complejo mecanismo diseñado por Dios para que habitara el alma.

La Iglesia Católica se opuso radicalmente a este hecho. Es preciso recordar que debido al concepto tomista –de Sto. Tomás de Aquino– de resurrección, el cuerpo debía permanecer intacto para poder reunirse de nuevo con su alma al final de los tiempos. No obstante la ciencia, ávida por conocer las estructuras que hacían funcionar a la que Descartes consideraba la máquina perfecta, fue ganando terreno poco a poco, concediendo que el cuerpo, desprovisto del alma, no era más que un objeto factible de ser profanado sin ninguna consecuencia.

Aun así, el estudio de la anatomía humana no era bien vista. Se consideraba una labor propia de barberos (Hasta la fecha existe el Royal Charter to the Barber-Surgeon’s Guild, en Cambridge.) y no de médicos, quienes se dedicaban a labores más propias a su profesión.

Hace 183 años, James Mac Cartney, médico de Dublín, comenzó una campaña en contra del estigma que recaía sobre aquel que realizaba disecciones humanas. El solicitaba permiso en vida y por escrito a los pacientes para utilizar sus cuerpos después del fallecimiento para ser estudiado. El Dr. James O’Connor, quien fuera estudiante del profesor Mac Cartney, fue el primero en otorgar dicho permiso. Sobre un pedestal descansa su cráneo y las cenizas de su corazón con una inscripción que dice:

“To the memory of the man who, free from supertition and vulgar

Feelings, bequeathed his body for the honourable purpose of giving

To others that knowledge wich he had employed for the benefit of

his fellow cratures”

Y aunque en otros países la mentalidad al respecto ha ido cambiando, en México la mayor parte de los cuerpos que se utilizan en el estudio provienen de personas que fallecieron sin que nadie reclamara nunca sus cadáveres. Al respecto, la Ley General de Salud legisla la forma de disposición de órganos, tejidos y cadáveres humanos.

¿Qué se hace con los cadáveres?

La muerte y los ritos fúnebres se convierten en el último rito de paso. El funeral tiene la función de institucionalizar la muerte de un individuo y separarlo simbólicamente de los vivos, así como restaurar el orden cósmico de una forma socialmente aceptada entre los deudos. Un maravilloso ejemplo es el ritual dentro de la religión judía.

Otra parte importante de los ritos funerarios es la disposición del cuerpo que comprende la inhumación, cremación, abandono a los agentes naturales, canibalismo, momificación, etcétera, que abarcan un contínuo de formas tan variadas, como usos culturales se estudien.

La conseptualizaciòn de la muerte

La muerte, tema recurrente dentro de la filosofía, musa en el arte, justificación de la religión, motivo de estudio en la ciencia, en general se encuentra presente en casi todas las expresiones humanas. Sin embargo, surge la duda, ¿cómo nace el concepto de muerte en el animal humano?

En el libro del Génesis se ofrece una explicación sobre el origen del mito de la muerte en nuestra especie, que curiosamente, como puntualiza Carl Sagan, está ligado a la adquisición de algunas de nuestras características humanas.

“Parirás con dolor(11)”, sentenció Dios a Eva como castigo por haber incitado al hombre a comer del fruto prohibido que crecía en el árbol del bien y del mal. Más adelante, Dios dice: “He aquí al hombre hecho como uno de nosotros, conocedor del bien y del mal; que no vaya ahora a tender su mano al árbol de la vida, y comiendo de él viva para siempre”(11).

Una de las preguntas más importantes dentro del estudio de la paleoantropología es ¿qué fue lo que transformó el proceso de hominización en un proceso de humanización? Algunos autores opinan que fue el proceso de cerebralización, sobre todo en el área de la corteza cerebral prefrontal, área en donde se localizan los procesos de juicio y abstracción, en síntesis: sede de la capacidad de diferenciar entre el bien y el mal.

No deja de llamar la atención que el aumento de la masa encefálica en la especie humana traiga como consecuencia un parto doloroso para las hembras de esta especie, padecimiento no compartido con el resto de las especies.

Son rescatables dos ideas importantes dentro del mito del Génesis. La primera, es la capacidad de reflexión de nuestra especie. La segunda, que la inmortalidad nunca fue destinada para nosotros. El hombre fue creado mortal desde un principio. De manera simbólica, se formula la hipótesis de que, al adquirir conciencia (capacidad de abstracción) fuimos expulsados del paraíso de la irreflexión sobre el futuro. Antes, éste era semejante al resto de los animales, vivía sin preocupación alguna por el mañana en un auténtico paraíso intelectual, en el que la angustia, la ansiedad, la depresión y el temor a lo desconocido (muerte) aun no existían. Al poder reflexionar sobre su papel en la naturaleza, el hombre se descubre dolorosamente mortal.

La sepultura, evidencia de humanización

Para E. Morin, “la muerte se sitúa en el umbral… Es el rasgo más humano, más cultural del ántropos… en sus actitudes y creencias se distingue claramente del resto de los seres vivientes…”(12).

Es fascinante descubrir que el Neanderthal enterraba a sus muertos y les rendía culto. El arquetipo del retorno del cuerpo a la tierra, al vientre de la madre, se observa en varios sitios donde vivió el Neanderthal. La sepultura pues, se transformó en la evidencia del homínido convertido en hombre. Los materiales asociados a los entierros, que en general son los mismos que el difunto usó en vida, nos hacen pensar que para el Neanderthal la muerte era en alguna forma igual que la vida, pero en otro espacio simbólico. Lo importante aquí es observar cómo la existencia del cadáver marcó un cambio en la cultura. La muerte afirma la existencia del individuo y lo prolonga más allá en otro lugar y tiempo, el cual es diferente al de los vivos.

México y su cultura en torno de la muerte.

Todas las culturas tienen actitudes rituales ante la muerte que le dan un sentido al dolor canalizándolo de una forma catártica y socialmente aceptada. Particularmente, México cuenta con una riqueza cultural alrededor de la muerte, difícilmente alcanzada por otras sociedades.

Como resultado del sincretismo entre la cosmovisión prehispánica y cristiana, el culto a los ancestros claramente ejemplificado en la celebración del Día de Muertos, pone de manifiesto no sólo la importancia del fin último del hombre en la muerte, sino también su origen.

El origen del hombre se da en el Mictlan (Inframundo), a partir del sacrificio de Quetzalcoatl, quien después de robarle a Mictlantecuhtli (el Señor del Mictlan) los huesos de los ancestros, se arroja al fuego de donde surge el hombre que ha de habitar en la era del Quinto Sol, el Sol de Movimiento.

Otra deidad importante dentro del panteón prehispánico es la diosa Coatlicue, madre de la tierra y la diosa de la muerte, la gran destructora. P. Westheim nos narra sobre la Exposición de Arte Mexicano en París: “Se paraban ante la estatua de Coatlicue, diosa de la tierra y de la vida, que lleva la máscara de la muerte… se vislumbra, además del asombro, un dejo de espanto. El europeo… se ve de prontofrente a un mundo… que juega con la muerte y hasta se burla de ella…”(15).

Para el europeo del siglo XVI, quien representaba a la muerte como una figura descarnada, con una guadaña (con la que sesga las vidas) y un reloj de arena (en recuerdo de la finitud de la vida) en un sin número de Danzas Macabras, con la preocupación constante de la salvación de su alma en tránsito por este mundo, le resultaba inconcebible que el indígena representara aquello que era lo que él más temía, como una alegoría de la vida y de la muerte.

Más aun, tanto en la literatura como en las artes plásticas, las Danzas Macabras llevaban el mensaje explícito de que el hombre debe reflexionar sobre la vanalidad de toda ambición, de todo poder y de todo deseo terreno. Toda esta reflexión a la que se exhorta al individuo es efectuada por seres descarnados quienes alguna vez fueron ilustres personajes. En contraste, los esqueletos y en especial las calaveras, son en México motivos festivos. La fiesta del retorno de los ancestros del Mictlan que se celebraba en los meses de julio y agosto, se recorrió al 2 de noviembre para hacerla coincidir con la fiesta católica de los Fieles Difuntos.

En el México antiguo el destino de cada individuo estaba en función de su forma de muerte. Aquellos que debían ir al Mictlan, viajaban durante 4 años antes de llegar ante el Señor del Inframundo, Mictlantecuhtli. Los antiguos mexicanos creían que durante la celebración del Micailhuitl (fiesta de los muertos), se les daba permiso a los muertos para regresar temporalmente a la tierra. Y aunque los conquistadores trataron de inculcar las costumbres católicas y el miedo al infierno, los indígenas adaptaron en un rico sincretismo, vigente hasta nuestros días, las doctrinas de los frailes a sus costumbres ancestrales.

Como resultado se tiene que de aquellas terroríficas Danzas Macabras, para el siglo XVIII y XIX la muerte dejó dejo de ser una representación fúnebre y de carácter moral para convertirse en una burlesca representación de la sociedad y hasta de la política. Don José Guadalupe Posada ha sido el máximo representante del arte de la muerte en México. Sus grabados de calaveras han dado la vuelta al mundo demostrando que el más allá no es más que un refinado reflejo del más acá. Es en esta misma época que surgen las llamadas Calaveras, versos en que se ridiculizaban a personajes públicos del porfiriato.
Actualmente, a pesar de la globalización y el neoliberalismo, el mexicano sigue rindiendo culto a sus muertos. En las ciudades y pueblos de la república mexicana, aunque cada vez más contaminados por el Halloween, vemos un despliegue de color y forma en todos los mercados, La clásica calaverita de azúcar que se regala a los niños y a los amigos, así como los altares con su flor de cempoalxóchitl y el aroma del copal recuerdan que en algún lugar perdido en el tiempo aun suena el caracol anunciando a los difuntos que pueden regresar a celebrar con sus seres queridos.
En las comunidades rurales la fiesta comienza desde el 31 de octubre, cuando en la casa se levanta el altar familiar. En este nunca deben faltar, además de los platillos favoritos del difunto y sus objetos personales, la luz de las velas que los guíen en su camino, un vaso de agua para calmar su sed después de tan largo viaje, la sal purificadora y el copal.
Primero llegan los muertos pequeños, después los muertos adultos y al final aquellos que fallecieron en accidentes. En la mañana del día 1 de noviembre el hombre de la casa abre las puertas y les da la bienvenida para que pasen y se sienten a la mesa. Por la noche se hace una procesión que dura toda la noche al cementerio, donde se come y se bebe sobre las tumbas a la salud del difunto.
Los muertos deben regresar al Mictlan el día 30 de noviembre, día en que se celebra la Tlamacahualitli (despedida de manos).
Nacer para morir, morir para nacer. Los muertos nunca dejan de ser, solo de estar. Ellos son los que, según la tradición, empujan al maíz para que nazca de la tierra y cumplen así una función vital para nosotros.

Consideraciones finales.

Hasta aquí, he dado un panorama muy general de la importancia de la muerte en la especie humana, y por tanto para el estudio antropológico, en todas sus disciplinas.
Tanatología no es solo atender al moribundo y a los procesos del duelo. Es también comprender a la vida para poder comprender a la muerte. Es dar un lugar en el espacio y en el tiempo para que ocurra. Darle un contexto y un contenido. Ritualizarla, apropiarse de ella, pues ella surge de nosotros.

Puedo justificarme, y así lo haré, diciendo que la muerte es el fin del ciclo ontogénico. De ahí la importancia de su estudio para la Antropología. Pero eso no es, ni debe ser, todo lo que se deba de estudiar e investigar sobre la muerte dentro de la Antropología.
El hombre es, por encima de lo puramente biológico, cultura. Por ello la muerte para nosotros, rebasa al evento estrictamente biológico del cese irreversible de las funciones vitales para convertirse en la piedra angular que mueve nuestra existencia.
El “Ser o no ser” de Shakespeare, el “Muero, porque no muero” de Santa Teresa, el “Pienso, luego existo” de Descartes… Todos llevan implícito el conflicto del hombre frente a la muerte; la gran pregunta sin respuesta, la paradoja.
El poema babilónico de Gilgamesh es la primera reflexión histórica documentada ante la única igualdad posible entre los seres humanos: la muerte.
Para E. Morin, “la muerte se sitúa en el umbral… Es el rasgo más humano, más cultural del ántropos… en sus actitudes y creencias se distingue claramente del resto de los seres vivientes…”. Hay, pues, quienes piensan que esta conciencia de la propia muerte es lo que hace hombre al hombre, a diferencia de otros seres vivos de nuestro planeta.
El aquí y el ahora (espacio y tiempo), el contenido de este continente que soy yo, que sí se parece a muchos: a mis padres, a mis abuelos, a mis tíos… que soy la suma de todos mis ayeres, el resultado de muchos accidentes de la naturaleza y que me hacen ser única e irrepetible, que me permitirán ser, aunque ya no pueda estar, y que resultan ser el único motivo que justifica la existencia de mis antecesores, hasta el momento en que yo transmita mis genes a la siguiente generación, ese yo se detiene y afirma, igual que lo hiciera Gilgamesh hace tantos y tantos siglos, “lo que le sucedió a mi amigo me sucederá a mi”.
Así pues, resulta que el conflicto que yo, como tantos otros, experimento ante la muerte, no me viene de la biología, sino de la cultura. ¿Para que tantos ayeres? Sumas interminables de generaciones desde el Cámbrico hasta el momento presente, de las cuales sólo tengo conocimiento gracias a la memoria colectiva llamada historia. Otra vez cultura. ¿De qué sirven todas mis experiencias, todas mis razones y sin razones si al final he de llegar al mismo fin? Resulta, pues, que el conflicto del hombre no es el hecho de ser y estar dentro del continuo de la vida, sino él porque y él para qué.
Con esta idea tan arraigada en nuestra especie de ir siempre adelante, ¿en dónde quedaran mis logros cuando termine mi vida? La cultura se asegura de qué el ser mortal se perpetúe a través de la memoria de los otros, que trascienda. Por otro lado, algún otro ser comenzará a andar por el mismo camino, tendrá las mismas preguntas, los mismos temores. Tal vez leerá los mismos libros, llegará a mis mismas conclusiones.
Ir siempre adelante, repito. Nacer, crecer, desarrollarse… morir. ¿A dónde ir cuando cualquier camino que tome me llevará al mismo destino? Lo fácil es, como hacemos todos, olvidarse del destino final y disfrutar del viaje. Nos es imposible comprender ese evento de la disociación del yo en la nada a la que llamamos muerte. De nueva cuenta la cultura nos auxilia. Nuestra sociedad nos ha enseñado a pensar que nadie muere por causas naturales. Tendemos a pensar que cuando alguien muere es debido a un castigo o un error o a un accidente, y que de alguna forma podemos evitarlo. Esto reafirma la idea de que la muerte no es un evento natural, sino que para que ésta ocurriera debió intervenir un agente externo que nos deterioró hasta matarnos. Pensamos, ingenuamente, que si pudiésemos evitar nuestras fallas o eliminar a estos agentes externos, entonces venceríamos a la muerte y viviríamos por siempre.
Como regla general, podemos afirmar que el ser humano niega a la muerte. Desde los griegos (Eros vence a Thanatos), hasta el hombre moderno y el desarrollo de sus técnicas de distanasia, la lucha en contra de la muerte y a favor de la conservación y prolongación de la vida, nos plantea una serie de cuestionamientos en todos los ámbitos del pensamiento humano. Es él deber ser de todo médico. El Dr. Rebolledo Mota nos explica: “En el caso de la medicina resalta un hecho particular, el que, durante los años de estudio universitario e incluso dentro del ejercicio profesional, nadie nos enseño a los médicos que los pacientes se morían. Esta situación representa hoy en día uno de los grandes conflictos del proceder ético y profesional del médico. Desde que se ingresa a las facultades y escuelas de medicina, el discurso de la profesión ha sido el de luchar contra la muerte, sin llegar a comprender que el morir es, además de un evento fisiológico, una condición supraordinal, que está por encima y fuera del alcance de las capacidades humanas… La única condición para morir es estar vivos”.
Se lucha, lo he visto. Se lucha siempre, hasta que ya es imposible luchar más. Pero las preguntas son ¿por qué? ¿hasta dónde y a costa de qué? Más allá de la pregunta de la existencia y de la ansiedad que nos provoca, hay una realidad latente, palpable, que a todos nos compete y es la de él morir en nuestros días, en esta ciudad y de la causa más probable: el cancér.
Dice el Dr. Genovés: “Mientras se muere un hombre podemos medir su presión, su temperatura, podemos tomarle su encefalograma, su electrocardiograma, etc., pero, ¿cómo saber lo que siente, lo que piensa, lo que imagina, su miedo o su pena, si no estamos en su lugar?”. Voy perfilando mis principales ejes temáticos. Esta antropóloga quiere intentar estar ahí, lo más cerca posible, lo más intimamente ligada al que muere y al que lo asiste.
No pretendo entender a la muerte. ¡No podría! Es más grande que yo, más grande que todo cuanto conozco, que el Universo mismo. Es inefable simplemente porque no es. Y eso, con toda mi materia extensa, con toda mi razón y toda mi locura, no lo puedo comprender, solo observar hasta su último roce con la vida, mi vida. Y ese pararme de puntitas frente al abismo que se nos abre a todos, me parece pertinente dentro del estudio de la antropología física, porque es un fenómeno que solo experimenta el ser humano. De hecho es una de las condiciones que nos hace humanos…

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