Respaldo de material de tanatología

Insuficiencia cardiaca. Un problema de salud p?blica

[0212-7199(1998) 16: 11; pp 551-552]
ANALES DE MEDICINA INTERNA
AN. MED. INTERNA (Madrid)
Copyright © 1998 ARAN EDICIONES, S.A.
Vol. 16, N.? 11, pp. 551-552, 1999

S·enz de la Calzada C. Insuficiencia cardiaca. Un problema de salud p?blica. An Med Interna (Madrid) 1999; 16: 551-552

La insuficiencia cardiaca (IC) es un problema de salud
p?blica, ya que afecta a un 1 a 5 por mil y por aÒo de la
poblaciÛn general y al 30 por mil a partir de los 75 aÒos (1).
Todo  ello  produce gran  morbilidad,  mortalidad,  muchos
ingresos hospitalarios y gasto sanitario.
La mortalidad de la IC varÌa, de un 25% a los 5 aÒos, a
un 50% al aÒo, dependiendo de la cardiopatÌa subyacente,
el mecanismo, clase funcional, edad del paciente y otros
factores (2,3). El tipo de pacientes con IC tambiÈn varÌa,
seg?n pertenezcan a un Servicio de CardiologÌa de un hos-
pital terciario o a AtenciÛn Primaria. En el primer caso, los
pacientes suelen ser mas jÛvenes, predominan los varones,
la IC es sistÛlica (debida a cardiopatÌa isquÈmica o miocar-
diopatÌa dilatada), y la IC es el ?nico problema del enfermo.
Por el contrario, en AtenciÛn Primaria los pacientes suelen
ser mayores de 70 aÒos, predominan las mujeres, la disfun-
ciÛn diastÛlica es muy frecuente, presentan otras enferme-
dades concomitantes, reciben diversos tratamientos, ade-
m·s del de la IC, y por ello el cumplimiento terapÈutico es
menor (4).
De todo lo anterior se desprenden varios hechos de impor-
tancia conceptual y pr·ctica, para analizar los dos trabajos
sobre la evaluaciÛn de la calidad asistencial y el inadecuado
manejo terapÈutico de la IC, que aparecen en este n?mero de
los Anales de Medicina Interna (5,6).
SOBRE LOS CRITERIOS DIAGN?STICOS DE IC, SUS CAUSAS
Y MECANISMOS
Siguiendo a Cleland y cols. (7), (aunque tal vez sea un
poco exagerado en las cifras), aproximadamente el 50% de
los pacientes que son tratados de IC, no tienen disfunciÛn
v e n t r i c u l a r. De los que tienen disfunciÛn ventricular, sÛlo el
50% presentan disfunciÛn sistÛlica y de Èstos, sÛlo el 50%
reciben un tratamiento adecuado. En el trabajo sobre evalua-
ciÛn de la calidad asistencial de los autores Su·rez Herr·nz y
cols., se afirma que el 100% de los pacientes disponÌan de
historia, exploraciÛn, ECG y radiografÌa (5). Sin embargo, el
diagnÛstico clÌnico de IC puede ser difÌcil. Por ello, hay que
especificar los  criterios  empleados para poder establecer,
posteriormente, si el diagnÛstico fue correcto (5,6), ya que la
disnea, especialmente en la poblaciÛn anciana, pueden deber-
se a sedentarismo u otras enfermedades concomitantes y los
edemas a insuficiencia venosa. De ahÌ el elevado n?mero de
diagnÛsticos errÛneos de IC, principalmente  en el medio
extrahospitalario.

Para asegurar el diagnÛstico de IC es necesario demos-
trar que la disnea o edemas se acompaÒan de datos objeti-
vos de disfunciÛn cardiaca en la exploraciÛn, ECG, radio-
grafÌa  de  tÛrax  y  ecocardiograma.  Para  ello  pueden
seguirse los criterios de la Sociedad Europea de Cardiolo-
gÌa (8).
La IC no se debe contemplar como una enfermedad,
sino como un sÌndrome clÌnico-hemodin·mico, causado
por muy diversas cardiopatÌas y con varios mecanismos,
(sistolico o diastÛlico). En este sentido, en el estudio de
Su·rez Herr·nz y cols. (5), solo se especifican las causas
de la IC en el 62,5% de los casos (isquÈmica 30%, valvu-
lopatÌas 30%, hipertensiva 22%,  miocardiopatÌas 9% y
otras, sin especificar, 3%), y no se menciona la fracciÛn
de eyecciÛn. Se desconoce, por tanto, el porcentaje de
disfunciÛn  diastÛlica  de la  poblaciÛn analizada.  Por  el
contrario, en el trabajo de Agudo de Blas y cols. (6) se
apunta que el 66,3% presentaban una fracciÛn de eyec-
ciÛn <45%, pero nada se dice de las cardiopatÌas causan- tes de la IC. Es evidente  que sin un diagnÛstico  correcto de IC (es decir, certeza en el diagnÛstico de la presencia de IC y definiciÛn de la cardiopatÌa causante y del meca- nismo), es difÌcil juzgar si su manejo y tratamiento son adecuados.  Estos  comentarios  no  son  superfluos,  ya que el pronÛstico y tratamiento de la IC difiere seg?n la causa. Salvo casos especÌficos, a todo paciente con IC debe realiz·rsele un ecocardiograma, ya que su empleo siste- m·tico  ayuda  a diagnosticar la presencia  de disfunciÛn v e n t r i c u l a r, (sistÛlica o diastÛlica) y a concretar la posible cardiopatÌa  causante.  Es  m·s  tiende  a  infrautilizar  los IECAS y bastantes pacientes con disfunciÛn sistÛlica son tratados inadecuadamente (9). Los autores de ambos tra- bajos (5,6), se quejan, con razÛn, que sÛlo el 22 al 57% de sus respectivos pacientes tuvieron acceso al estudio eco- cardiogr·fico. M·s  recientemente,  los  niveles  plasm·ticos  de  los pÈptidos natriurÈticos son empleados como marcadores de disfunciÛn ventricular subclÌnica (10), pero todavÌa no son usados de forma generalizada. La intenciÛn de esos niveles es llegar a disponer de una cifra de labora- torio  (como  ocurre con  la  diabetes),  para  descartar  o confirmar el diagnÛstico de disfunciÛn ventricular en el medio extrahospitalario y asÌ evitar una serie de mÈto- dos diagnÛsticos y terapÈuticos muy costosos, m·xime si se considera la gran frecuencia de falsos diagnÛsticos de IC. SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA IC Ante un paciente con IC, es bastante com?n iniciar un tra- tamiento estandar con digital, diurÈticos y un IECA. Este proceder es correcto en unos casos e inadecuado en otros. La IC es un cuadro de congestiÛn venosa debida a causas mioc·rdicas, hipertensiÛn  arterial, valvulares, isquÈmicas, arrÌtmicas o peric·rdicas. En todas ellas est·n indicados los diurÈticos, a dosis ajustadas, para aliviar los sÌntomas con- gestivos, pero la digital y los IECAs, no siempre est·n indi- cados y a veces contraindicados. Se obvia en este momento la discusiÛn sobre el uso de la digital ritmo sinusal, aunque debe darse en presencia de fibrilaciÛn auricular. Los m?ltiples estudios que demuestran el beneficio de los IECAs en la IC (SOLVD, CONSENSUS, ATLAS, etc.), se refieren sÛlo a IC sistÛlica postinfarto de miocardio o a mio- cardiopatÌa dilatada. Tan sÛlo unos pocos estudios valoran los IECAs en IC debida a insuficiencia mitral o aÛrtica crÛni- cas (para retrasar la cirugÌa o en casos sobrepasados esperan- do trasplante). En las dem·s causas de IC con funciÛn sistÛli- ca normal, no est· demostrado que el uso de IECAs tenga utilidad (7). Tampoco hay evidencia de que sean ?tiles en la estenosis mitral y est·n contraindicados en otras causas de IC, como estenosis aÛrtica, miocardiopatÌas hipertrÛfica y restrictiva y taponamiento o constricciÛn peric·rdica (11) . Algo similar ocurre con el uso de los betabloqueantes en la IC. Por tanto el uso indiscriminado de IECAs en cualquier paciente con IC no es correcto y en algunos casos inconve- n i e n t e . Los autores Agudo de Blas y cols. (6), asÌ como otros tra- bajos, denuncian que los IECAs se usan en menos del 20% de los casos de IC sistÛlica y adem·s a dosis demasiado bajas. Este proceder no tiene sentido, si se considera, que el benefi- cio pronÛstico de los IECAs en la IC depende del grado de supresiÛn hormonal que se consiga. Abundando en esto, hay que tener en  cuenta que si bien el tratamiento agudo con IECAs suprime la angiotensina plasm·tica, el tratamiento crÛ- nico no lo hace totalmente. Independientemente de los niveles plasm·ticos de IECAs, el 38% de los pacientes tratados crÛni- camente presentan angiotensina II y aldosterona detectable en el plasma (12). En este hecho se basa la necesidad de aumen- tar las dosis de IECAS y combinarlos con antialdosterÛnicos (estudio RALES). TambiÈn, pero ello requiere estudios que lo demuestren de forma convincente, combinar IECAs con anta- gonistas de los receptores de la angiotensina. SOBRE LA COORDINACI?N ENTRE AP Y CARDIOLOGÕA Existe cierta discusiÛn sobre quiÈn debe manejar la IC, AtenciÛn Primaria o cardiologÌa. Todo depende de la cardio- patÌa subyacente, de la severidad de los sÌntomas, de la edad del paciente y de las posibilidades quir?rgicas del paciente. No hay que olvidar que la presencia de IC es una indicaciÛn de cirugÌa en muchas de las cardiopatÌas que la provocan. Cada vez hay mas tendencia a coordinar ambos niveles de atenciÛn y por ello, los trabajos que aparecen en este n?mero de Anales de Medicina Interna son de gran interÈs. El papel del mÈdico de AtenciÛn Primaria en la prevenciÛn de la IC, (adecuado control del peso diario, hipertensiÛn arterial, diabetes, hiperlipemia, supresiÛn de tabaco y fomento de ejercicio) es esencial. Adem·s el mÈdico de AtenciÛn Primaria es insustituible para el seguimiento de los pacientes con IC, pudiendo evitar bastantes reingresos de estos pacientes. Como conclusiones, podemos decir que cualquier estudio que pretenda valorar la calidad asistencial o el manejo tera- pÈutico de la IC, debe definir, lo mejor posible, las cardiopa- tÌas causantes y el mecanismo de la IC. El diagnÛstico, como tal, de IC como ?nico punto de parti- da, asÌ como el uso generalizado de IECAs, resultan no siem- pre adecuadas por la diversidad de causas que pueden origi- nar una IC. Debe fomentarse que a todo paciente con IC se le realice un ecocardiograma. Es importante mejorar la relaciÛn entre AtenciÛn Primaria y CardiologÌa si se quiere mejorar el trata- miento y prevenciÛn de la IC. C. S£ENZ DE LA CALZADA S e rvicio de CardiologÌa. Hospital 12 de Octubre. Madrid B I B L I O G R A F Õ A 1 Cowie MR, Mosterd A, Wood DA y colbs. The epidemiology of heart fai lure. Eur Heart J 1997;18:208-15. 2 . Ho KKL, Anderson KM, Kannel WB y colbs. Survival after onset of con gestive heart failure in Framingham Heart Study sublects. Circulation 1993; 88: 107-115. 3 . Franciosa JA, Wilen M, iesche S, Cohen JN. Survival in men with sever chronic left ventricular failure due to either coronary heart disease or idio pathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1983;51: 83-86. 4 . Sharpe N, Doughty R. Epidemiology of heart failure and ventricular dys function. Lancet 1998; 352 (Suppl I):3-7. 5 . Su·rez Herr·nz P, GabarrÛ LÛpez N, Gil GÛmez J, Mill·n N?Òez-CortÈs J EvaluaciÛn de la calidad asistencial en la insuficiencia cardiaca. An Me Interna (Madrid) 1999; 16: 553-556 6 . Agudo de Blas P, Montoto Otero C, Contreras Murillo E, Casado Mesegu O, Conthe GutÈrrez P .Inadecuado manejo terapÈutico en pacientes con insuficiencia cardiaca: Estudio de los reingresos en un hospital general. A Med Interna (Madrid) 1999; 16: 557-561 7 . Cleland JGF, Swedberg K y Poole-Wilson PA. Successes and failures of current treatment of heart failure. Lancet 1998;352 (Suppl I):S19-S28. 8 . The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis of heart failure. Eur Heart J 1995;16:741-751. 9. Hillis GS, Al-Mohammad A, Wood M, Jennings KP. Changing patterns of investigatio and treatment of cardiac failure in hospital. Heart 1996;76:427-429. 1 0 . Lerman A,  Gibbson  A,  Rodeheffer RJ.  Circulating N-terminal atrial natriuretic peptide as a marker for symptomless left ventricular dysfunc- tion. Lancet 1993;341;341:1105-1109. 1 1 . Cardiac Drug Therapy. M Gabriel Khan (ed). Cap.1, pags 1-21. Editorial Saunders 1995 12. MacFadyen RJ, Lee AFC, Morton JJ, Pringle SD, Struthers AD. How often are angiotensin II and aldosterone concentrations raised during chronic ACE inhibitor treatment in cardiac failure?. Heart 1999;82:57- 61.

Diabetes Mellitus Tipo 2

Introducción

La diabetes mellitus es un síndrome que se expresa por afección familiar determinada genéticamente, en la que el sujeto puede presentar:

– Alteración en el metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas.

– Deficiencia relativa o absoluta en la secreción de insulina.

– Resistencia en grado variable a la insulina.

Desafortunadamente la diabetes mellitus no sólo consiste en la elevación de glucosa sino que es un síndrome complejo que debe enfocarse desde un punto de vista integral debido a las repercusiones agudas y crónicas que frecuentemente sufren los sujetos que la padecen.

Existen numerosas clasificaciones, siendo la más aceptada la formulada por el Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus emitida en 1997, que la divide en dos tipos principales sin considerar la edad de inicio: diabetes mellitus tipo 1 (DM 1) y diabetes mellitus tipo 2 (DM 2); en este último se incluye a más de 90% de todos los diabéticos, razón por la cual aquí se describirá únicamente la DM 2 y en particular su manejo en el primer nivel de atención (pacientes ambulatorios que no requieren hospitalización).

La morbilidad por diabetes mellitus en México ha mostrado una tendencia ascendente, lo que condiciona que la demanda de hospitalización en los últimos años sea cinco veces mayor que la de otros padecimientos, con una mayor incidencia de complicaciones.

La prevalencia es la medición que permite evaluar mejor la magnitud y tendencia de esta enfermedad.

– En la década de los sesenta la prevalencia estimada por la OMS indicó que 2% de los mexicanos eran diabéticos.

– En 1979 la DM 2 se identificó en 17% de una población de mexicoamericanos de 45 a 74 años que radicaban en Laredo, Texas.

– En 1990 el IMSS informó que en su población atendida la diabetes ocupó el primer lugar de morbilidad, tercero en demanda de consulta, sexto en incapacidades y quinto en mortalidad.

– De acuerdo con los resultados obtenidos en la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas de 1993, la prevalencia para la población de 20 a 60 años fue de 6.7%. De este grupo 68.7% tenía diagnóstico previo de diabetes y en 31.3% se hizo el hallazgo, lo cual indica que dos tercios del total de los diabéticos son conocidos; sin embargo, al considerar los resultados de las curvas de tolerancia a la glucosa la razón de conocidos: desconocidos es de 1:1.

La mortalidad por diabetes también ha mostrado una tendencia ascendente en los dos últimos decenios. En 1976 del total de muertes 7% correspondió a diabetes y en 1993 alcanzo 13%. Por otra parte, la mortalidad hospitalaria por diabetes aumentó de 2% en 1977 a 6% en 1984.

Si bien la letalidad total por diabetes es de 9%, cifra que coincide con la correspondiente a la causada por complicaciones renales, se eleva significativamente cuando la causa es por cetoacidosis (23%) o coma hiperosmolar (43%).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo representan situaciones identificables que se asocian con DM 2; es por ello que se utilizan como auxiliares para determinar, predecir o prevenir el desarrollo de la enfermedad o de sus complicaciones con varios años de anticipación; influye en ello la oportunidad con que se identifiquen y el control que se alcance en los factores modificables tales como sobrepeso, obesidad, control de las enfermedades concomitantes (hipertensión arterial), trastornos del metabolismo del colesterol y triglicéridos, sedentarismo, estrés emocional, tabaquismo y alcoholismo. Asimismo se utilizan como orientadores para establecer el tratamiento apropiado a cada diabético y como indicadores del pronóstico de la calidad de vida y sobrevida.

Los factores de riesgo pueden presentarse en cualquier momento del desarrollo de la historia natural de la enfermedad y pueden modificarse a través del tiempo; por ello es importante realizar una búsqueda intencional periódica para detectar en forma temprana la enfermedad y facilitar el diagnóstico y tratamiento oportunos con el inicio de medidas preventivas potenciales como la educación para la salud en grupos de riesgo, el control específico de factores modificables y evaluación de las opciones terapéuticas apropiadas a las características de cada diabético, lo cual repercutirá favorablemente en la morbilidad y mortalidad inherentes a la enfermedad. (Véase algoritmo de prevención de DM 2.)

Criterios diagnósticos

La etiología de la DM 2 es desconocida y ha sido más difícil de delimitar en sus componentes genéticos que la DM 1. Los genes candidatos propuestos son el de la insulina, del receptor de insulina, de la glucucinasa y del genoma mitocondrial. Se ha establecido una herencia autosómica dominante en la variedad conocida antiguamente como MODY (diabetes mellitus del adulto de aparición en la juventud). Los factores epigenéticos del individuo reconocidos como determinantes son el sobrepeso y la obesidad relacionados con el sedentarismo, el estrés emocional, la alimentación rica en fructosa y ácidos grasos saturados, el tabaquismo, alcoholismo y la falta de control de enfermedades concomitantes (trastornos del metabolismo del colesterol y triglicéridos).

El término DM 2 se aplica a los trastornos caracterizados por hiperglucemia en ayunas o niveles de glucosa plasmática por arriba de los valores de referencia; el diagnóstico se establece cuando se cumple cualquiera de los siguientes requisitos, de acuerdo con la propuesta del Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus:

– Cuando se sospeche DM 2 y se confirme a través de la prueba de detección en un individuo aparentemente sano.

– Cuando se presenten los síntomas clásicos de diabetes como poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida injustificada de peso, cetonuria (en algunos casos) y se registre glucosa plasmática casual >200 mg/dL (glucemia determinada en cualquier momento sin ayuno previo).

– Elevación de la concentración plasmática de glucosa en ayuno ³ 126 mg/dL, en más de una ocasión.

– Glucemia en ayuno menor al valor diagnóstico de diabetes, pero con una concentración de glucosa ³ 200 mg/dL en plasma venoso 2 horas después de la carga oral de 75 g de glucosa, en más de una ocasión.

(Véase algoritmo de identificación de DM 2.)

Para el diagnóstico de intolerancia a la glucosa deben cumplirse las dos condiciones siguientes:

– Glucosa plasmática de ayuno > 110 mg/dL pero < 126 mg/dL. - Glucemia a las 2 horas poscarga oral de glucosa ³ 140 pero < 200 mg/dL en plasma venoso. Al interpretar los criterios de diagnóstico de la DM 2 deben identificarse y evaluarse ciertos factores que elevan los niveles de glucosa en plasma y que pueden alterar el resultado de la prueba en ausencia de la enfermedad, tales como administración de algunos medicamentos antihipertensivos, betabloqueadores, diuréticos tiazídicos, glucocorticoides, preparados que contienen estrógenos (los cuales para no afectar los resultados deben suspenderse un mes previo a la prueba), ácido nicotínico, fenitoína, catecolaminas, así como situaciones de estrés psicológico o condicionado por otras enfermedades. También puede influir la restricción marcada en la ingestión de carbohidratos o la inactividad física prolongada. Complicaciones La frecuencia, gravedad y progresión de las complicaciones agudas y crónicas están relacionadas con el grado de hiperglucemia, los trastornos metabólicos asociados, la duración de la enfermedad, la exposición a otros factores de riesgo y el ambiente genético. (Véase algoritmo de identificación precoz de complicaciones tardías de DM 2.) Agudas Son complicaciones agudas el coma hiperosmolar, la cetoacidosis diabética y la hipoglucemia, las cuales no son abordadas en este documento porque su manejo requiere de un segundo nivel de atención (manejo intra-hospitalario). Crónicas De ellas, esto es lo más relevante: - En ojos se incrementa el riesgo para desarrollar cataratas, retinopatía, glaucoma y es la principal causa de ceguera adquirida en los adultos de 20 a 74 años de edad. - Se incrementa 17 veces el riesgo de desarrollar daño renal, que se manifiesta por nefropatía (microalbuminuria) e insuficiencia renal crónica. - Se incrementa dos veces el riesgo de cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral e hipertensión arterial. - Se incrementa la probabilidad de insuficiencia vascular periférica, que a su vez condiciona pie diabético, el cual causa más de la mitad de todas las amputaciones que se llevan a cabo en el IMSS. - Se incrementa el riesgo de neuropatía autonómica en los sistemas cardiovascular, digestivo y genitourinario. - En piel y mucosas favorece infecciones oportunistas piógenas y micóticas crónicas. (Véase algoritmo de identificación precoz de complicaciones tardías de DM 2). Pronóstico El pronóstico de la DM 2 depende de los factores de riesgo, la evolución de la enfermedad, el grado de control metabólico y la ausencia o presencia de infecciones recurrentes, hipertensión arterial y nefropatía. El embarazo es un factor de riesgo para la progresión de la retinopatía y un componente genético que favorece la presencia de complicaciones a largo plazo. Los individuos con proteinuria y diagnóstico de diabetes anterior a los 30 años de edad tienen una supervivencia de 3 a 12 años, pero en presencia de síndrome nefrótico sólo 30 a 50% sobrevive después de 2 a 4 años. Tratamiento El objetivo del manejo de la DM 2 es lograr el control bioquímico, prevenir las complicaciones microvasculares y macrovasculares y con ello favorecer una mejor calidad de vida. Para conseguirlo debe realizarse evaluación médica completa, ya que la enfermedad tiene un comportamiento diferente en cada paciente, lo que obliga a realizar un plan de manejo individual con base en la edad, presencia de otras enfermedades, estilo de vida, restricciones económicas, habilidades aprendidas de automonitorización, nivel de motivación del paciente y la participación de la familia en la atención de la enfermedad. (Véase algoritmo de manejo médico del paciente ambulatorio con DM 2.) En los pacientes con diagnóstico reciente se debe investigar síntomas, factores de riesgo, hábitos de alimentación, estado nutricional, antecedentes de peso corporal, hábitos de ejercicio físico, antecedente de familiares directos con diabetes mellitus, estilo de vida, factores culturales, psicosociales, educacionales y económicos y resultados de los análisis de laboratorio, que pueden influir en el manejo. En diabéticos sin respuesta adecuada al tratamiento y en quienes se desea ajustarlo, además de los datos previos se deben considerar los planes de alimentación y ejercicio físico así como los resultados en el control de la glucemia, el tratamiento actual y los previos, la frecuencia, severidad y causas de complicaciones agudas como hipoglucemia y cetoacidosis, las infecciones previas y actuales, particularmente de la piel, dentales y genitourinarias, síntomas y tratamiento de las complicaciones crónicas asociadas. El inicio del tratamiento lo constituye la educación diabetológica (individual, familiar y grupal) y la motivación. Dieta La dieta es el pilar fundamental sobre el que descansa el tratamiento. Al proporcionar los nutrientes y calorías apropiados a cada paciente es factible llevarlo y mantenerlo en el peso ideal, además de obtener un mejor control metabólico, minimizar las fluctuaciones de la glucemia tanto en ayuno como durante el periodo posprandial, mediante un balance adecuado de carbohidratos, proteínas y grasas. Esto influye favorablemente sobre las manifestaciones clínicas de la enfermedad y la limitación de la progresión de los cambios degenerativos que se manifiestan como complicaciones, y consecuentemente en el incremento de los años de vida saludable. Para lograr el equilibrio entre los grupos de alimentos, la tendencia actual es administrar al diabético un porcentaje de hidratos de carbono similar al de una persona sana y reducir el aporte graso, en especial las grasas saturadas y el colesterol, debido a que los pacientes sometidos a este tipo de dietas presentan una menor incidencia de complicaciones y por lo tanto la morbilidad y mortalidad condicionadas por la enfermedad disminuyen. Hidratos de carbono Un individuo sano consume diariamente en una dieta normal entre 120 a 300 g de hidratos de carbono, que representan 50% de las calorías totales y se constituyen por carbohidratos simples y complejos. Para calcular el aporte en hidratos de carbono es necesario hacer las siguientes consideraciones: - El requerimiento mínimo diario es de 50 g para evitar la cetosis condicionada por el catabolismo proteico y graso. - Son preferibles los carbohidratos complejos, que tienen la característica de absorberse lentamente debido la liberación gradual al torrente circulatorio de la glucosa que contienen, por lo que ejercen una acción moduladora sobre la concentración evitando las bruscas oscilaciones que condicionan hiperglucemia. - El aumento en el consumo de carbohidratos simples o complejos incrementa el nivel de triglicéridos. Fibra insoluble La incorporación de fibra insoluble a la dieta como el salvado (Psyllium plantago) y el nopal (se recomienda el consumo diario de 25 g por cada 1000 calorías) ha demostrado ser útil en el control de la DM 2, al disminuir los niveles de glucemia por el secuestro intestinal de glucosa y lípidos. Grasas El aporte de grasas en la dieta normal corresponde hasta 40% de las calorías totales; en los diabéticos se debe reducir a 30% e integrarse fundamentalmente por grasas insaturadas para reducir la ingesta de colesterol a cifras menores de 300 mg por día y disminuir el riesgo de aterogénesis. Proteínas Para prevenir el daño renal en los diabéticos las proteínas se calculan a 0.8 g/kg de peso corporal/día en lugar de 1 g/kg/día. En los que ya tienen nefropatía la restricción es mayor (0.6 g/kg/día) para reducir la proteinuria y retrasar la progresión hacia insuficiencia renal. Sal La cantidad de sal debe reducirse a 3 g/día debido a que en el diabético la hiperinsulinemia condicionada por la enfermedad incrementa la reabsorción renal de Na+ y de forma alterna estimula el sistema simpático, lo que favorece la asociación de hipertensión arterial y diabetes. En el paciente hipertenso se recomienda un- consumo no mayor de 2.4 g/día. Vitaminas Los aportes de ácido ascórbico y vitaminas A y E son elementos complementarios de la dieta del diabético que tienen efecto benéfico al actuar como secuestradores de radicales libres, implicados en el desarrollo de aterosclerosis. El suministro de piridoxina reduce la proporción de hemoglobina glucosilada. Edulcorantes Se pueden permitir edulcorantes como la sacarina en cantidades < 500 mg/día o aspartame < 50 mg/día. El sorbitol, manitol y fructosa contienen las mismas calorías que la glucosa, por lo que se debe tener cuidado con ellas. Requerimientos calóricos Se sugiere calcular los requerimientos calóricos tomando como base los criterios de la American Diabetes Association, que se presentan en el cuadro I. Cuadro I. Bases para calcular los requerimientos calóricos en el paciente diabético Sexo Edad/ Actividad Calorías por kg   años física de peso ideal H/M 0- 1   120   1-10   80-100 Mujer 11-15   35   > 16
  30

Hombre 11-15
  50-80

      (65)

  >20
Muy activo
50

    Promedio
40

    Sedentario
30

H/M adulto
Muy activo
30

  < 55 Sedentario 28   > 55
Sedentario
20

En embarazo  1er trimestre
28-32

    2º trimestre
36-38

    3er trimestre
36-38

Puesto que el peso corporal influye profundamente en la etiopatogenia de la DM 2 (resistencia a la insulina), en los requerimientos insulínicos y en el control de la glucosa, la ingestión calórica adecuada es la clave del plan de nutrición y puede valorarse con el recordatorio de las últimas 24 horas. El plan de alimentación debe individualizarse y las proporciones de nutrientes dependerán de los objetivos que se tengan con cada paciente. Una vez calculado el requerimiento calórico se distribuye para lograr la ley del equilibrio dietético.

Las calorías se dividen en los tres alimentos principales de la siguiente forma: desayuno 20%, comida de 20 a 30%, cena de 20 a 30% y en dos o tres pequeñas colaciones entre comidas de 10% cada una. Se sugiere revisar y reajustar la dieta por lo menos cada seis meses o antes si el caso lo amerita.

En pacientes que realizan ejercicio físico se debe calcular un aporte calórico adicional. Para conocer el aporte que se proporciona en la dieta se recomienda utilizar el sistema de intercambio de alimentos diseñado por la American Dietetic Association y American Diabetes Association (cuadro II), que divide en seis listas básicas los grupos alimenticios que contienen aproximadamente la misma cantidad de hidratos de carbono, proteínas, grasas y calorías por ración, lo que facilita el diseño de la dieta de acuerdo con las características del paciente.

Cuadro II.

Contenido de hidratos de carbono, proteínas, grasas, calorías y colesterol

por ración de intercambio en cada una de las listas de alimentos

Lista de HC
P
G
cal
Colesterol

intercambio (g)
(g)
(g)
  (mg)

I
         
Leche (1/4 L)         
Descremada 12
8
1
90
5

Semidescremada 12
8
5
120
14

Entera 12
8
8
150
34

II
         
Verduras         
(un tazón) 5
2
0
28
0

III
         
Frutas (10 g) 15
0
0
60
0

IV
         
Cereales           
(30 g) 15
3
1
80
0

V
         
Carnes (30 g)         
Magra 0
7
3
55
18

Moderada grasa 0
7
5
75
30

Mucha grasa 0
7
8
100
40-60

VI
         
Grasas (5 g)           
Poliinsaturada 0
0
5
45
0

Monoinsaturada 0
0
5
45
mínimo
Saturada 0
0
5
45
exceso
HC= Hidratos de carbono P= Proteínas G= Grasas

Ejercicio o actividad física

El ejercicio físico es un recurso auxiliar importante en la atención del diabético, con el que se obtiene un mayor beneficio cuando el programa se diseña con base en la condición física, motivación e intereses de cada paciente (cuadro III).

Cuadro III.

Indicación de ejercicio en el paciente ambulatorio diabético tipo 2

Previo a la indicación de ejercicio investigar:
– Factores de riesgo cardiovascular
– Plan de alimentación y los resultados en el control de la enfermedad
– Presencia de:
– Trastornos vasculares a nivel neurológico, de corazón y retina

-·Neuropatía

-·Enfermedades concomitantes

– Complicaciones agudas y crónicas (frecuencia, gravedad)

– Hábitos de ejercicio: gustos, costumbres, estilos de vida, factores culturales,
psicosociales (redes de apoyo), educacionales y económicos

– Grado de aceptación de la enfermedad
– Manejo farmacológico:
-·Hipoglucemiantes orales

-·Insulina

Beneficios que aporta el ejercicio

1. Disminución de la concentración de glucemia durante y después del ejercicio.

2. Disminución de la concentración basal y posprandial de insulina.

3. Disminución de la concentración de hemoglobina glucosilada.

4. Mejoría de la sensibilidad a la insulina al incrementar el número de receptores insulínicos y la afinidad con la hormona.

5. Mejoría en la concentración de los lípidos plasmáticos:

– Disminución de los triglicéridos totales.

– Disminución del colesterol total y de las lipoproteínas de baja densidad (LDL).

– Aumento de las lipoproteínas de alta densidad (HDL).

– Aumento en el gasto de energía.

– Reducción de peso al combinarlo con un plan de alimentación adecuado.

– Disminución del tejido adiposo.

– Mantenimiento de la masa corporal magra.

6. Mejoría en el acondicionamiento cardiovascular.

7. Mejoría en la sensación de bienestar y la calidad de vida.

Consideraciones en la prescripción del ejercicio físico

– Antes de prescribirlo el paciente debe ser revisado intencionalmente en busca de complicaciones e individualizar su tratamiento.

– Debe iniciarse de forma lenta y progresiva, además de practicarse a intervalos regulares por lo menos 3 a 4 veces por semana y gradualmente aumentar la duración. Iniciar con sesiones de máximo 20 minutos.

– No debe implicar trauma para los pies.

– El ejercicio prolongado puede potenciar los efectos hipoglucemiantes, tanto de los agentes orales como de la insulina.

– Si la glucemia en ayuno es >300 mg/dL, se sugiere posponer el ejercicio hasta que sea controlada.

– La práctica de ejercicio después de las cuatro de la tarde puede reducir la liberación de glucosa hepática y disminuir la glucemia en ayuno.

– El ejercicio puede reducir la hiperglucemia pos-prandial.

– En los diabéticos que reciben insulina se procurará:

– No realizar ejercicio durante el efecto máximo de la insulina.

– Administrar la insulina lejos de los segmentos corporales que se ejercitan.

– Si el paciente recibe una sola dosis de insulina de acción intermedia, disminuirla 30% los días en que se realiza el ejercicio.

– Están contraindicados los deportes de contacto (futbol, baloncesto, karate, etcétera) y los aeróbicos de alto impacto.

– Los pacientes con pobre control metabólico y los que tienen complicaciones diabéticas como retinopatía proliferativa activa, deben evitar aquellos ejercicios que se asocian con aumento de la presión intraabdominal, movimientos rápidos de la cabeza o riesgo de trauma ocular. Los diabéticos que además son hipertensos deben evitar el levantamiento de pesas y la maniobra de Valsalva.

Intensidad

Para adquirir un acondicionamiento cardiovascular y físico adecuado debe planearse una actividad de 50 a 70% de la capacidad de cada individuo para el ejercicio.

Tratamiento farmacológico

Se debe considerar éste cuando no se puede lograr niveles plasmáticos de glucosa cercanos a las cifras normales con la terapia nutricional y el ejercicio físico; en este caso el médico decidirá la mejor alternativa farmacológica para el paciente al considerar:

– La severidad de la enfermedad.

– La presencia de manifestaciones clínicas y de enfermedades concomitantes, como infecciones crónicas.

– La responsabilidad y motivación del paciente en su propio control.

– La colaboración de su familia.

– La edad.

– El índice de masa corporal.

(Véase algoritmo de manejo médico farmacológico en el paciente ambulatorio con DM 2.)

Hipoglucemiantes orales

En la actualidad sólo se emplean dos tipos de hipoglucemiantes orales: sulfonilureas y biguanidas.

Sulfonilureas

Son eficaces en pacientes con DM 2 en los que el empleo de hipoglucemiantes orales no está contraindicado, es decir, en pacientes que tienen secreción endógena de insulina, no son alérgicos a las sulfas, no tienen daño hepático o renal severo, no cursan con embarazo, no están amamantando ni tienen descontrol que amerite hospitalización.

El beneficio que aportan las sulfonilureas es estimular las células beta del páncreas. Las nuevas sulfonilureas del tipo de la glimepirida tienen acción en receptores específicos de sulfonilureas y condicionan una respuesta más fisiológica en la producción de insulina. La persistencia de niveles de glucemia adecuados a pesar de un incremento en los niveles de insulina sugiere algunas acciones extrapancréaticas de esta familia de fármacos.

Para utilizar adecuadamente estos hipoglucemiantes se debe considerar la farmacodinamia, así como los efectos adversos por su administración.

Farmacodinamia

En general se absorben rápido. La concentración máxima se alcanza en corto tiempo y se difunden con rapidez a los tejidos. Su principal efector es la célula beta. Se unen a las proteínas plasmáticas en más de 90%, lo que les confiere acción prolongada; debido a esta propiedad, en el tratamiento crónico se recomienda una o dos dosis diarias. Su degradación se lleva a cabo principalmente en el hígado y sus catabolitos son eliminados por el riñón o la bilis. Algunos de los catabolitos pueden tener acción hipoglucemiante como la clorpropamida y la glibenclamida; esta condición explica que en ocasiones tengan una acción aún más prolongada, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal.

En los cuadros IV y V se indican las propiedades y dosis de las sulfonilureas disponibles en México.

Cuadro IV.

Propiedades farmacológicas de las sulfonilureas

  Año*
Concentración

máxima

en horas
Actividad
biológica

en horas
Catabolitos

activos
S

1ª Generación         
Tolbutamida
1956
1-2
6-12
no
100

Clorpropamida
1957
1-7
24-72
si
95

2ª Generación         
Glibenclamida
1969
1.5-4
20-24
+/-
50

Glipicida
1971
1-5
14-16
no
70

Glicacida
1972
0-8
10-15
no
65

* = Año en que se inició su empleo clínico
S = Porcentaje de excreción renal, el resto lo hace por vía biliar
   

Cuadro V.

Dosificación de las sulfonilureas

  mg por
Dosis
Dosis
Tomas

  tableta
inicial
máxima
/día *

Tolbutamida 500 y 1000
500
3000
1-3

Clorpropamida 250
125
500
1

Glibenclamida 5
2.5
20
1-2

Glipicida 5
2.5
40
1-3

Glicacida 80
40
320
1

* Se divide la dosis cuando se requiere más de una o dos tabletas 

Indicaciones

Las sulfonilureas sólo se encuentran indicadas en pacientes que no hayan logrado su control óptimo con la dieta y el ejercicio. Para obtener un mayor beneficio se deben utilizar ante las siguientes condiciones:

– Edad mayor de 40 años.

– Peso normal o sobrepeso.

– Evolución de la enfermedad menor de 10 años.

– Control de la enfermedad con menos de 40 unidades diarias de insulina.

– Cifras de glucemia menores a 300 mg/dL.

– Cumplimiento de la dieta y del ejercicio físico programados.

Contraindicaciones

Las más importantes son:

– DM 1, ya sea autoinmunitaria o por otras enfermedades pancreáticas.

– Embarazo o lactancia.

– Infecciones graves.

– Descontrol metabólico agudo.

– Cetoacidosis o estado hiperosmolar.

– Traumatismo grave.

– Estrés grave.

– Alergia a las sulfas.

– Pacientes que tengan riesgo de presentar hipoglucemia como ancianos, anoréxicos, con baja ingesta de calorías, insuficiencia hepática o renal en fase terminal.

Efectos adversos de las sulfonilureas

Se manifiestan en los siguientes sitios:

Sangre: agranulocitosis, anemia aplástica y hemolítica.

Piel: prurito, edema nodoso, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, fotosensibilidad.

Aparato digestivo: náusea, vómito, pirosis, ictericia, hepatitis granulomatosa, colestasis.

Estrategias en el tratamiento

En pacientes en quienes se inicia tratamiento con sulfonilureas se puede escoger cualquiera administrada media hora antes del desayuno en una sola toma. La dosis debe adecuarse cada semana hasta alcanzar el control óptimo o la dosis máxima permitida. Cuando se logra el control deberá continuarse con la misma dosis y realizar adecuaciones sólo cuando sea necesario.

Es importante que el médico insista que aun con el tratamiento con hipoglucemiantes es necesario cumplir con la dieta, el ejercicio físico y las citas médicas asignadas para el control de la enfermedad, con la finalidad de obtener la respuesta esperada e identificar las fallas por la presencia de infecciones o complicaciones. La identificación de éstas en fases tempranas permite dar tratamiento oportuno o realizar los ajustes necesarios.

Se ha estimado que de 10 a 30% de los pacientes tratados con sulfonilureas presenta falla primaria, es decir, no obtiene un control adecuado en la fase inicial por selección equivocada del medicamento. De 5 a 10% de los diabéticos presenta falla secundaria, es decir, respuesta inadecuada a las sulfonilureas por falta de cumplimiento a la dieta y ejercicio físico, presencia de enfermedades intercurrentes tales como infarto agudo del miocardio, infecciones no diagnosticadas, hipertiroidismo, administración de otros medicamentos o falla verdadera de las sulfonilureas.

Cuando la falla de las sulfonilureas no se corrige con las medidas anteriores se puede intentar la combinación de éstas con biguanidas, ya que sus efectos son sumatorios, iniciando con la dosis media de ambos hipoglucemiantes. (Véase algoritmo de manejo médico farmacológico en el paciente ambulatorio con DM 2.)

Interacción de medicamentos con sulfonilureas

Los medicamentos interactuantes más comunes según su tipo de acción son los siguientes:

Acción antagónica

Alteran la acción o secreción de insulina: diuréticos, difenilhidantoína, betabloqueadores, esteroides, estrógenos, indometacina, isoniacida, ácido nicotínico.

Acortan la vida media de las sulfonilureas: alcohol y rifampicina.

Acción potencializadora

Desplazan las sulfonilureas de las proteínas: sulfonamidas, salicilatos, pirazolonas, clofibrato.

Prolongan la vida media al impedir el catabolismo: dicumarol, cloranfenicol, pirazolona, inhibidores de la monoaminooxidasa.

Disminuyen la eliminación renal: Salicilatos, pirazolonas, sulfonamidas y alopurinol.

Biguanidas

Las biguanidas más que verdaderos hipoglucemiantes son medicamentos cuyo mecanismo de acción es disminuir la producción hepática de glucosa, aumentar la captación de glucosa por los tejidos, favorecer el transporte intracelular de glucosa, mejorar la sensibilidad a la insulina y disminuir el apetito.

Farmacodinamia

La absorción de las biguanidas es rápida, alcanza su máxima concentración entre 1 y 2.5 horas y de 50 a 60% es biodisponible y no se une a las proteínas del plasma. Se eliminan por riñón e intestino, su vida media es de 2 a 4.5 horas y 90% es depurado por el riñón a las 12 horas.

Indicaciones

Por sensibilizar a la acción de la insulina endógena se han utilizado en otros estados de resistencia a la insulina. Se encuentran indicadas en pacientes con DM 2, sobrepeso e hipertrigliceridemia sin respuesta adecuada a la dieta y ejercicio, en pacientes con falla primaria o secundaria a las sulfonilureas. En los ancianos deberán emplearse con precaución, debido a que incrementa la probabilidad de acidosis láctica, sobre todo en pacientes mal seleccionados.

Contraindicaciones

Estas son las más frecuentes:

– Insuficiencia renal

– Insuficiencia hepática

– Insuficiencia cardiaca

– Insuficiencia respiratoria

– Enfermedades respiratorias crónicas

– Embarazo

– Pacientes con alcoholismo

– Antecedentes de acidosis láctica

Estrategias en el tratamiento

Las biguanidas se utilizan en primera instancia en pacientes obesos y en asociación con las sulfonilureas cuando éstas fallan. El tratamiento se inicia con dosis mínimas, de 25 mg de fenformina o 500 mg de metformina antes de cada comida. Cuando se utilizan las formas de acción prolongada se prescriben cada 12 horas.

Los efectos secundarios se presentan en un grupo reducido de pacientes y predominan las manifestaciones del tubo digestivo con dolor epigástrico, sabor metálico, náuseas, anorexia y acidosis láctica.

Insulina

En los pacientes con DM 2 que presentan falla primaria o secundaria a los hipoglucemiantes orales es posible añadir una pequeña dosis de insulina intermedia y cuando este procedimiento no resulte adecuado, se suspenderán los hipoglucemiantes orales para continuar el control exclusivamente con insulina. Algunos diabéticos obesos presentan resistencia a la insulina, por lo que en ocasiones requieren dosis mayores. El esquema de su aplicación y sus modificaciones posteriores pueden ser similares a las que se siguen en los pacientes con DM 1.

Indicaciones

Los pacientes con DM 2 pueden requerir insulina cuando cursan con infecciones graves, en el posoperatorio o en algunas situaciones de estrés agudo o severo, coma cetoacidótico o hiperosmolar, embarazo y catabolia.

En el cuadro VI se indican los tipos de insulina, la vía de administración y el tiempo de acción.

Cuadro VI.

Tipo de insulina

Origen Tipo
Vía de admón.
Inicio
Duración

    y acción
(horas)
(horas)

B,P,H R SC/IM/IV/corta ½ h
6 h

B,P,H N SC/intermedia 2-4
18-24

B,P,H L SC/intermedia 2-4
18-24

B Pzi SC/prolongada 4-6
24-36

H Mezcla* SC/corta e intermedia ½
18-24

B=Bovina P=Porcina H = Humana
R=Rápida N=nph L = Lenta

Pzi=Protamina zinc SC=Subcutánea IM = Intramuscular

IV=Intravenosa

* N-70 % + R-30 %
 

Dosis de insulina

Idealmente la insulina que debe utilizarse es la humana. La dosis cotidiana se calcula entre 0.5 a 1.2 U/kg de peso por día. El tratamiento se inicia con dosis bajas de insulina intermedia, de 0.2 a 0.4 U/kg/día, y se van incrementando las unidades a razón de 2 a 3 U de acuerdo con las cifras de glucemia. Durante las situaciones de estrés agudo o severo generalmente se requiere aumentar la dosis.

Uno de los principales problemas del tratamiento con insulina exógena es no poder reproducir el patrón de secreción de la hormona fisiológica. En la selección de la insulina apropiada para cada paciente debe tomarse en cuenta el tipo de diabetes, los hábitos del paciente, la dieta, la dosis y el tipo de insulina que se va a administrar.

A continuación se señalan los esquemas de tratamiento con insulina más utilizados:

Una sola dosis de insulina intermedia al día. Se aplica antes del desayuno. Tiene las desventajas de no prevenir la hiperglucemia nocturna y de la limitación de la dosis, ya que no se recomienda para pacientes que requieren más de 40 U al día.

Dos aplicaciones de insulina intermedia al día. Es uno de los esquemas más utilizados. Con esta forma de aplicación se previene la hiperglucemia nocturna y se puede administrar dosis altas de insulina. Se aconseja administrar dos tercios de la dosis antes del desayuno y el tercio restante antes de la cena.

Tres aplicaciones de insulina al día. Esta forma de tratamiento es una variante de la anterior, en la que la dosis de insulina nocturna se divide entre insulina rápida (que se aplica antes de la cena) e insulina intermedia (que se aplica al momento de ir a dormir). En general se indica cuando no se puede controlar la glucemia con dos dosis de insulina intermedia al día.

Las de tres aplicaciones de insulina al día. La variante más empleada en este esquema consiste en dividir la dosis de insulina en una aplicación de insulina rápida antes de cada alimento y una dosis de insulina intermedia al momento de ir a dormir.

Bombas de infusión de insulina. La administración de insulina mediante una bomba de infusión se aproxima a la secreción fisiológica, puesto que se proporciona una cantidad constante de la hormona y se aumenta la velocidad de infusión antes de cada comida. La insulina que se utiliza es de acción rápida. Actualmente no se dispone de bombas de infusión en México.

En el cuadro VII se presentan alternativas para modificar los esquemas de tratamiento de la DM 2.

Cuadro VII.

Modificaciones requeridas en la dosis de insulina según niveles

de concentración de glucemia durante 2 ó más días en los momentos señalados

Glucemia Antes del  Antes de la Antes de la Al acostarse
  desayuno comida cena 
Alta  Añadir insulina Añadir insulina Aumentar insulina Añadir insulina 
  de acción intermedia de acción rápida de acción intermedia  de acción rápida 
  antes de la cena. antes del desayuno. antes del desayuno. antes de la cena.
Baja  Reducir insulina Reducir insulina Reducir insulina Reducir insulina
  de acción intermedia de acción rápida de acción intermedia de acción rápida 
  antes de la cena. antes del desayuno. antes del desayuno. antes de la cena.
Los aumentos y reducciones de insulina serán de dos unidades cada vez

Complicaciones

Puede originar hipoglucemia la aplicación de una dosis mayor de insulina a la que el paciente necesita para su control, la ingestión insuficiente de alimentos y el exceso de ejercicio. Se considera que existe hipoglucemia cuando la concentración de glucosa sanguínea es inferior a 50 mg/dL. Esta puede sospecharse con base en la sintomatología que además permite clasificarla en tres categorías:

Leve: Cuando los pacientes presentan activación del sistema adrenérgico, es decir, palpitaciones, diaforesis, palidez y temblor.

Moderada: Cuando presentan disminución de la función motora, con trastornos en el estado de conciencia de leve a moderado, sin perder la capacidad de intentos para contrarrestar el efecto del hipoglucemiante.

Grave: Cuando presentan alteraciones severas del estado de conciencia, convulsiones y coma, lo cual es poco frecuente.

Otras condiciones comunes asociadas con respuesta refractaria a la insulina son las enfermedades concomitantes como las neoplasias, la aplicación ficticia de insulina o alergia a la misma, la lipodistrofia y la producción de anticuerpos contra la hormona relacionada con el uso de insulina bovina que se presenta en algunos diabéticos.

REFERENCIAS

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11. Goroll HA, May AL, Mulley Ga. Primary care medicine. Approach to the patient with diabetes mellitus. 3th edition. USA: JB Lippincott Company, 1995:554-564.

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Fuente
Rev Med IMSS (Mex)1997; Volumen 35 (5):353-368
En Biblioteca Virtual en Salud de México

Diabetes y nutricion (archivo en ingles y texto en español)

Diabetes y nutricion

¿Por qué es importante lo que como?
Lo que usted come guarda una estrecha relación con la cantidad de azúcar en la sangre. Elegir los alimentos correctos lo ayudará a controlar su nivel de azúcar en la sangre.

¿Debo seguir una dieta especial?
No hay una “dieta para diabéticos”. Su médico probablemente le sugiera trabajar con un nutricionista registrado para diseñar un plan de comidas. Un plan de comidas es una guía que le indica qué tipo de alimentos puede elegir para sus comidas, y para bocadillos (refrigerios), y en qué cantidad puede comerlos. Para la mayoría de las personas con diabetes, así como también para aquéllos que no la tienen, una alimentación saludable consiste en un 40% a un 60% de calorías provenientes de los carbohidratos, un 20% proveniente de las proteínas y un 30% o menos proveniente de la grasa.

¿Puedo comer cualquier tipo de azúcar?
Sí. En los últimos años, los médicos han descubierto que el consumo de algo de azúcar no suele causarle problemas a la mayoría de las personas con diabetes, siempre que ésta sea parte de una alimentación equilibrada. Sólo debe poner atención a cuánta cantidad de azúcar consume y debe procurar no agregar azúcar a los alimentos.

¿Qué tipos de alimentos puedo comer?
En general, puede elegir entre 2 y 5 opciones (o hasta 60 gramos) de carbohidratos, 1 opción de proteínas y cierta cantidad de grasa por cada comida. Consulte a su médico o nutricionista para obtener consejos específicos.

Los carbohidratos. Los carbohidratos se encuentran en las frutas, verduras, leguminosas, productos lácteos y alimentos con almidón tales como los panes. Procure comer frutas frescas en lugar de frutas enlatadas ?a menos que éstas estén envasadas en agua o en su propio jugo?, jugos de frutas o frutas secas. Puede comer verduras frescas y verduras congeladas o enlatadas. Los aderezos como la mayonesa sin grasa, la salsa de tomate y la mostaza también son carbohidratos.

Las proteínas. Las proteínas se encuentran en la carne, aves, pescado, productos lácteos, leguminosas y en algunos vegetales. Procure comer aves y pescados con mayor frecuencia que carne roja. No coma la piel de las aves, y retire la grasa en exceso de todas las carnes. Elija productos lácteos descremados o con un contenido bajo en grasa como los quesos y los yogures.

La grasa. La mantequilla, margarina, manteca y aceites añaden grasa a los alimentos. La grasa también se encuentra en muchos productos lácteos y de carne. Procure evitar alimentos fritos, platos elaborados con mayonesa ?a menos que la mayonesa sea sin grasa?, yemas de huevos, tocino y productos lácteos con un alto contenido en grasa. Su médico o nutricionista le indicará cuántos gramos de grasa puede comer por día. Cuando coma versiones de alimentos elaborados sin grasa ?como la mayonesa y la mantequilla? revise la etiqueta para ver cuántos gramos de carbohidratos estos contienen. Tenga en cuenta que estos productos con frecuencia suelen contener azúcar agregada.

¿Qué es la lista de intercambio?
La lista de intercambio ?vea el ejemplo de abajo? es una herramienta que lo ayudará a planificar comidas y bocadillos saludables. Para hacer que su dieta sea más variada, puede reemplazar ciertos alimentos por otros del mismo grupo. En la columna de la derecha se proporcionan algunos ejemplos.

Ejemplo de lista de intercambio

Grupo de alimentos Puede consumir… O cambiar por…
Frutas: cada porción contiene aproximadamente 15 gramos de carbohidratos 1 pedazo de fruta fresca pequeño o mediano 1/2 taza de jugo de fruta, o fruta enlatada o en trozos
Verduras: cada porción contiene aproximadamente 5 gramos de carbohidratos 1 taza de verduras crudas 1/2 taza de verduras cocidas o de jugo de verduras
Almidones: cada porción contiene aproximadamente 15 gramos de carbohidratos 1 rebanada o una onza (31 gramos) de pan 1/2 taza de pasta, cereal, verduras que contienen almidón
Azúcar, miel, melazas 1 cucharadita 4 gramos de carbohidratos
Leche: no incluye crema, yogur o queso 1 taza de leche 12 gramos de carbohidratos y 8 gramos de proteínas
Carne 1 onza (31 g) de carne, pescado, ave, queso o yogur 1/2 taza de leguminosas
Grasa: incluye nueces, semillas y pequeñas cantidades de tocino y mantequilla de maní 1 cucharadita de aceite, mantequilla o margarina 5 gramos de grasa

¿Qué sucede si mi azúcar en la sangre está por debajo o por encima de lo normal?
Si su nivel de azúcar en la sangre es bajo, usted puede sentirse fastidiado, cansado, confundido, tembloroso o sudoroso. Esta condición se conoce con el nombre de hipoglicemia. Esto puede ocurrir después de que usted haya trabajado mucho o hecho demasiado ejercicio. Si su nivel de azúcar en la sangre está bajo, usted primero debe verificar su nivel de azúcar en la sangre, y luego beber jugo de frutas o un refresco carbonatado común (no dietético) inmediatamente. En general, esto hará que su nivel vuelva a alcanzar un valor normal.

Sin embargo, si tiene mucha sed, orina mucho o tiene la visión borrosa, es posible que su nivel de azúcar en sangre esté muy alto. Verifique su nivel de azúcar en sangre y consulte con su médico para saber qué debe hacer.

Este panfleto fue elaborado por la American Academy of Family Physicians (La Academia Estadounidense de Médicos de Familia), con la colaboración de la American Diabetes Association (Asociación Estadounidense para la Diabetes).

Conceptos Erróneos sobre la Diabetes y su Dieta
Kathryn von Saalfeld

Debido a que la diabetes mellitus comúnmente es referida como la “enfermedad del azúcar”, muchas personas erróneamente piensan que es causada por comer demasiada azúcar refinada. Aunque es cierto que el azúcar y otros carbohidratos simples pueden producir un aumento rápido de la glucosa, o azúcar, en sangre, no causan la diabetes. La etiología, o causa, de esta enfermedad crónica es aún desconocida, pero se sabe que la herencia, la obesidad y el consumo excesivo de calorías son importantes.

Otro mito común sostiene que una persona diabética debe excluir las “harinas” de su dieta. La cantidad de carbohidratos que un diabético puede consumir al día depende tanto de su requerimiento calórico, como de su plan de tratamiento de la diabetes, como por ejemplo la dieta que le haya sido prescrita, o si debe o no inyectarse insulina.

Las “harinas”, o carbohidratos complejos, se encuentran principalmente en los panes, los granos como el arroz, los cereales, las pastas y las verduras harinosas, como la papa y la yuca. Ya que éstos proporcionan energía, vitaminas, minerales y fibra, es importante incluírlos en los tiempos de comida más fuertes. Es preferible comer aquéllos que son de grano entero, o integrales, ya que aportan una mayor cantidad de fibra que enlentece la absorción de glucosa por el cuerpo.

Lo mismo sucede con el azúcar simple. La creencia de que debe ser eliminada de la dieta de un diabético se basa en que el azúcar simple es más rápidamente absorbida que otros tipos de carbohidratos, y que puede agravar la hiperglicemia. Mientas exista un adecuado suministro de insulina para metabolizarla, una persona con diabetes puede ingerir cantidades moderadas de azúcar, siempre y cuando cuide los alimentos consumidos que contengan azúcar.

Ya no se considera necesario preparar platillos por separado, “especiales”, para los miembros diabéticos de una familia. Hoy en día, tanto el público como la comunidad médica se ha percatado de la importancia de lo importante que es una dieta balanceada para mantener la salud en general, a la vez que se reconoce que los principios recomendados en una dieta sana para un diabético son muy similares a lo que deberían consumir todos.

Diabetes mellitus y ejercicio

Diabetes Mellitus y Ejercicio
El ejercicio es un factor muy importante a tener en cuenta al elaborar un programa para el control de la diabetes. Además del hecho de que mejora el tono muscular, y mantiene saludables al corazón, vasos sanguíneos y pulmones, el ejercicio hace bajar el colesterol y los triglicéridos. Otros beneficios incluyen el gasto de calorías, lo cual ayuda a las personas con diabetes no insulinodependiente a lograr un peso adecuado y a mantenerlo. El ejercicio contribuye al control de la diabetes porque potencia la acción de la insulina y así se disminuye la cantidad de medicación que se requiere. Un programa balanceado de ejercicio reduce la tensión y el estrés, mejora la concentración y hace disminuir el apetito.

Programas de Ejercicio para Personas con Diabetes
Ejercicio para las Personas que están Excedidas de Peso y que tienen Diabetes Tipo II
Ejercicios para Personas con Diabetes Tipo I
Preguntas y Respuestas

Fuente
The Healing Handbook for Persons with Diabetes
http://www.umassmed.edu/diabeteshandbook/Spanish/chap07_s.htm#ExercisePrograms

Programas de Ejercicio para Personas con Diabetes
Las mejores actividades para usted son ejercicios aeróbicos vigorosos. Este tipo de ejercicios usan los grupos musculares grandes, aumentan la energía y mejoran la salud en general. Pida mas información al personal de la oficina de su médico, o saque ideas de Ejercicio y Diabetes, un folleto escrito por Jean Kapetanios (ordénelo a Area Health and Education Center, 81 Plantation St, Worcester, MA 01605), o The Diabetic’s Sports and Exercise Book por June Biermann y Barbara Toohey.

A continuación detallamos algunas actividades aeróbicas que pueden gustarle hacer:

Caminar
Correr

Patinar

Tennis
Remo
Saltar la cuerda

Baile aeróbico

Patín de hielo

Esquí nórdico o cross country
Nadar
Andar en bicicleta

Fútbol (Soccer)

Básquetbol

Bicicleta estacionaria

 

Las siguientes, NO son consideradas actividades aeróbicas

Béisbol/ Softbol
Bowling
Fútbol americano
Voleibol
Montar a caballo
Golf

Hay muchas formas prácticas de aumentar la actividad física. El caminar es una de las actividades más fáciles: ppuede caminar al supermercado en vez de manejar, puede pasear al perro, estacionar el auto mas lejos de lo usual, para así obligarse a caminar un poco, bajarse del ómnibus dos paradas antes y caminar el resto del camino. El caminar, es un ejercicio ideal, no importa su edad. No es peligroso, es barato, requiere menos fuerza física que muchos otros deportes, y usted no necesita tomar lecciones para comenzar. Puede caminar solo, o acompañado, en lugares cerrados o al aire libre.

Para caminar cómodamente, use calzado apropiado. Nunca camine descalzo. Use ropa holgada, y de tal manera que si siente mucho calor, pueda sacarse algo de ropa. Comience lentamente, y aumente la distancia y la velocidad cada semana. Haga paseos largos y fáciles, y respire profundamente. Tenga con usted algún caramelo para proveer azúcar de acción rápida si es que lo necesita, y esté pendiente de la aparición de síntomas de hipoglucemia. Si hace calor, también lleve agua para beber. Luego de caminar, inspeccione sus pies para estar seguro que no tiene ampollas o lastimaduras.

 

El caminar, quema calorías 
Millas que ha caminado  Calorías utilizadas 
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3
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5  150 – 240
240 – 360
350 – 420
420 – 480 

Además de caminar, hay otras formas de mantenerse activo que ni siquiera parecieran ser ejercicio. Por ejemplo, use las escaleras en vez del ascensor o las escaleras mecánicas. Si es que está mirando televisión, levántese durante las propagandas comerciales, y dé unas vueltas por su casa. Use aparatos manuales en vez de eléctricos; cortar el césped, rastrillar las hojas, lavar el auto — aún lavar ventanas o pisos pueden constituir un buen ejercicio y utilizar calorías extra.

ANTES DE COMENZAR CUALQUIER TIPO DE EJERCICIO, VEA A SU MEDICO PARA QUE DETERMINE QUE USTED ESTA EN CONDICIONES DE EJERCITARSE.
USE ALGUN TIPO DE IDENTIFICACION MEDICA, YA SEA UN BRAZALETE O UN COLGANTE, O UNA TARJETA EN SU BILLETERA QUE DEBE TENER CONSIGO CUANDO ESTA HACIENDO EJERCICIO.
NUNCA HAGA EJERCICIO CUANDO NOTA QUE SU GLUCEMIA ESTA ALTA Y ADEMAS TIENE CETONAS EN LA ORINA. EN ESOS CASOS, EL EJERCICIO PUEDE DESENCADENAR CETOACIDOSIS DIABETICA
Monitoreo de la Glucemia Durante el Ejercicio
Al comenzar un programa de ejercicio, mida su azúcar sanguínea antes, durante y después de hacer ejercicio. Al medir su glucemia usted podrá:

Conocer la respuesta que su cuerpo tiene al ejercicio
Evitar episodios de hipoglucemia
Determinar tipo y cantidad del snack a comer antes del ejercicio

Ejercicio para las Personas que están Excedidas de Peso y que tienen Diabetes tipo II

Es muy probable que luego de un día de trabajo, usted no se sienta con ganas de hacer ejercicio. Pero, les aseguramos que cuando usted logre un control aceptable sobre su diabetes, se sentirá mucho mejor. La forma de lograr este objetivo es a través del seguimiento de la dieta y el ejercicio. El ejercicio disminuye su apetito y mejora la actividad de la insulina que su cuerpo aún produce. Además, recuerde que meintras se ejercita, quema calorías, que de otra manera serían almacenadas en el cuerpo en forma de grasa. Al utilizar más calorías de las que usted come, usted va a bajar de peso y estará en condiciones de ejercitarse aún más.

La cantidad de calorías que se queman en cada sesión de ejercicio, depende de su tamaño, y en el tipo, duración e intensidad del ejercicio. Haga ejercicio bien seguido. Ir a jugar al bowling una vez por semana no es suficiente. Para tener mejor resultado, haga ejercicio 5 veces a la semana por lo menos por 30 minutos cada vez.

Ejercicios Fáciles para Principiantes
Ejercicios que promuevan agacharse y estirarse son buenos para principiantes porque son fáciles y con menor probabilidad de causar lesiones que otro tipo de ejercicio. Aún cuando usted avance en el tipo y dificultad del ejercicio, es siempre una buena idea prepararse para cada sesión con unos pocos minutos de agacharse y estirarse. Además de estos ejercicios, hay otros ejercicios fáciles que un principiante puede hacer sobre la cama, o en una estera en el piso o sentado en una silla.

Agacharse y estirarse: Parado con las piernas separadas, dóblese hacia adelante, atrás y a cada lado.
Estos ejercicios usted puede hacer mientras está acostado en su cama o en un colchón en el piso:

Ejercicios para los pies : Mueva los dedos de los pies en una manera circular.
Luego, mueva ambos pies , con movimientos circulares, primero hacia un lado, luego hacia otro.
Elevaciones de las rodillas: Acostado de espalda, levante una rodilla lo mas cerca que pueda del pecho, y luego bájela lentamente. Repita con la otra rodilla.
Rodar: Comience de espaldas, eleve sus brazos por arriba de su cabeza. Estírese, luego ruede de un lado al otro lentamente.
Piernas: Acostado sobre un costado, levante una pierna y muévala en forma circular. Dése vuelta hacia el otro lado y repita con la otra pierna
Ejercicios que usted puede hacer mientras está sentado en una silla :

Círculos con los brazos: levante ambos brazos por delante suyo. haga un movimiento circular primero con un brazo y luego con el otro. Luego extienda los brazos hacia los costados y mueva los brazos en círculo primero en una dirección y luego en la otra. Repita desde el comienzo
Brazos: Mientras está sentado, apoye las manos en los brazos de la silla y trate de levantar su cuerpo de la silla usando solo la fuerza de sus brazos.

Asma

El asma es una enfermedad inflamatoria del aparato respiratorio que provoca dificultad en la respiración (disnea). Este término procede del griego ‘âsthma [jadeo] + -ma (griego). El asma es una afección respiratoria fundamentalmente de origen alérgico. Está muy extendida entre la población, en particular aquella que viven en las grandes ciudades.

Epidemiología 

El asma es una enfermedad frecuente que varía mucho de un país a otro. Afecta alrededor del 3 al 7% de la población adulta, siendo más frecuente en edades infantiles. En niños es una de las más importantes enfermedades crónicas. Es más frecuente en el sexo masculino, pero al llegar a la pubertad, esta relación cambia. En los últimos veinte años se ha registrado un aumento en su indicencia debido en parte a la contaminación ambiental y las consecuencias de esta. La enfermedad tiene un fuerte componente hereditario y hasta el momento no se ha demostrado ninguna de las hipótesis infecciosas propuestas como origen del cuadro.

Mecanismo de producción de asma 
Vías aéreas inflamadas y broncoconstricción en el asma.Aunque se conoce que el asma es una condición causada por una inflamación crónica de las vías aéreas, los componentes precisos de esta inflamación están todavía por dilucidar y las causas de esta inflamación son inciertas. Muchas células inflamatorias pueden estar implicadas e interactuar con otras de alguna manera compleja.

Existe ya una evidencia persuasiva de que los mastocitos juegan un importante papel en la respuesta inmediata al alérgeno y el asma inducido por el esfuerzo y el relacionado con alimentos, pero las células responsables de la inflamación crónica que provocan la hiperreactividad bronquial son los macrófagos, los eosinófilos y linfocitos T, todos ellos aparecen activados en el asma. Los linfocitos T están programados para producir ciertas citoquinas (células Th2) que conducen a la característica inflamación eosinofílica. Esta programación comprende a células presentadoras de antígeno, tales como las células dendríticas en el epitelio de vía aérea.

El proceso de inflamación crónica puede que conduzca a cambios estructurales, tales como la fibrosis, el engrosamiento o hipertrofia del músculo liso bronquial y la angiogénesis lo que puede dar lugar a una obstrucción irreversible de la vía aérea.

Desde el punto de vista emocional, si bien no se ha precisado su causa, está bien definido que las emociones del paciente toman un papel muy importante en el desarrollo de la enfermedad. En un nivel subconsciente el asma puede desarrollarse más en infantes que provienen de hogares conflictivos, evidenciando de esta manera que el estrés es el principal factor desencadenante. Es fundamental, para el enfermo de asma, llevar una vida no solo llena de cuidados en relación a los agentes patógenos desencadenantes, sino también cuidados en cuanto a su ambiente emocional para que su vida transcurra sin estrés.

Causas 
El asma bronquial es común en personas jóvenes con una historia clínica de catarros continuados, o de antecedentes familiares asmáticos. Las crisis de asma se relacionan con el consumo de ciertos alimentos o la presencia de determinados agentes alergenos. Las causas que provocan el asma bronquial y motivan la respuesta de los mecanismos principalmente inmunológicos se clasifican en:

Extrínsecas. Son agentes alergenos (polen, lana, polvo, etc.) o contaminación atmosférica, materias irritantes, variaciones meteorológicas, etc.
Intrínsecas. Están representadas por microbios, hongos, etc., y tos, trastornos psíquicos, etc.
Mixtas. Combinación con frecuencia de naturaleza bacteriana de factores intrínsecos y extrínsecos.

Sintomatología 
Los síntomas más característicos del asma bronquial son la disnea o dificultad respiratoria de intensidad y duración variable y con la presencia de espasmos bronquiales, habitualmente acompañados de tos, secreciones mucosas y respiración sibilante.

Evolución 
La evolución de la reacción asmática constituye un proceso cuyas principales fases son:

Crisis. Tiene lugar como reacción de los mecanismos inmunológicos o no inmunológicos frente a agentes alergenos, microbianos, etc.
Ataque. Sobreviene al persistir el estado de crisis y constituye una acentuación de la misma.
Agudización. Tiene lugar cuando el estado anterior no disminuye después del tratamiento habitual y, con frecuencia, la tos, acentúa la irritación bronquial.

Tratamiento Convencional 
El tratamiento convencional del asma bronquial puede ser:

Sintomático. Tiene por objeto interrumpir la crisis mediante medicamentos de acción rápida (adrenalina), corticoides, etc.
Preventivo. Indica el uso regular de broncodilatadores, antihistamínicos, corticosteroides, gimnasia respiratoria, inmunoterapia especifica, etc.

Variaciones 
Asma producido por esfuerzo
Asma ocupacional
Asma alérgica

Clasificación evolutiva 
Basada en los patrones de obstrucción bronquial medida a través de aparatos de registro tipo Peak Flow Meter o espirometría:

Asma intermitente: el síntoma aparece de vez en cuando, no frecuentemente
Asma persistente
Asma estacional
Asma nocturna-matutina
Asma inestable o caótica