Respaldo de material de tanatología

MEDALLA PARA EL MAESTRO

MEDALLA PARA EL MAESTRO
EL COLOMBIANO, MARZO 5, 2002
Jorge Montoya ayuda a entender la muerte
¿Y cuál es la especialización del doctor Jorge Montoya Carrasquilla? “No, eso es una lista súper larga que yo no la tengo aquí, pero si me espera se la traigo…”, responde Juan Álvaro Rendón, uno de los encargados de la organizar el homenaje que le rindió el Congreso de la República a este hombre, con la entrega de la medalla de honor al mérito, de la Comisión de Ética, por su trabajo en cuidados paliativos.
Brindar apoyo a los pacientes terminales, ayudar a los familiares y enfermos a entender y asumir la muerte es sólo una parte del trabajo de Montoya, quien para dedicarse a esta labor se especializó en gerontopsiquiatría, tanatología, en  cuidados cuidados paliativos y, además, es gerontólogo clínico.
El día de su homenaje, muchas cabezas blancas empezaron a llegar al auditorio, damas y caballeros de la tercera edad, que con asomos de temblor en sus manos se turnaban para felicitarlo.
El, de barba y cabello negro, estaba más feliz por la presencia de estas personas que por el mismo homenaje. Su trabajo estaba inscrito en ellas.
Los enfermos de Parkinson y Alzhaimer también hacían parte de los beneficiadas con la obra que desde hace más de 12 años realiza este especialista.
“Lo más difícil de mi labor es hacerle entender a la gente que después de perder a un ser querido se les puede ayudar. La gente ha perdido la costumbre de recibir ayuda con amor”, anotó Montoya, que también dirige la Unidad de Duelo de la Funeraria San Vicente, por medio de la cual se facilita el proceso de duelo fundamentándose en educación y atención integral de las personas, para que los implicados se incorporen de nuevo a su rutina.
Más de 50.000 personas han pasado por este programa que incluye conferencias, consultas personalizadas, talleres y literatura del tema de la muerte, como forma de ayuda.
“Es una paradoja que vivamos en la ciudad más violenta del mundo y, sin embargo, haya más fondas en las esquinas que unidades de duelo”, dijo Montoya. [ACV]
http://www.elcolombiano.terra.com.co/hoy/nvs008.htm

Taller ADIEE

MATERIAL DE TRABAJO PRETALLER

Bienvenido al taller Construcción de Programas de Formación, desde este momento usted comenzará a aprender acerca del mundo de la educación de adultos y especialmente de la elaboración de cursos.

Usted está recibiendo un trabajo previo, con el fin de que pueda indagar algunos puntos referentes al programa de formación que desea construir.  Es muy importante que usted complete esta información y la lleve el día del primer taller.

Por favor realice los siguientes pasos:

1. Seleccione un programa de formación que desee construir:  Piense en un tema que se requiera en su empresa y el cual usted conozca.
2. Diligencie la información que se solicita a continuación

CONSTRUCCIÓN DE PROGRAMAS DE FORMACIÓN
MODELO ADDIE

TEMA O NOMBRE DEL CURSO: Manejo de síntomas comunes

I. ANÁLISIS

a. Problema

? Desempeño actual (problema)
Capacitar a cuidadores primarios sobre el manejo de síntomas comunes en pacientes crónicos y/o en fase terminal.

? Desempeño deseado (Resultado después de haber resuelto el problema, objetivo general del programa de formación)

? Cuáles con las metas de este curso (Objetivos específicos del programa de formación)

b. Análisis de audiencia

Identificación de la audiencia objetivo

? Cuál es la población objetivo de este curso?

? Cuántos miembros serán en total?

? Existe dispersión física entre ellos? Diferentes oficinas dentro de la ciudad? Diferentes ciudades?

Nivel de competencia y actitud hacia el curso

? A qué nivel se encuentran los conocimientos actuales de la audiencia objetivo sobre el tema del curso?

? A qué nivel se encuentran las habilidades actuales de la audiencia objetivo sobre el tema del curso?

? Es factible que los miembros de la audiencia vengan al curso con malentendidos y prejuicios sobre el tema?

? Cuál es la actitud general que usted percibe en los miembros de la audiencia respecto al contenido? Hay algún tema en particular hacia el cual se sienten particularmente positivos o negativos?

Nivel y preferencias de lenguaje

? Qué tanta terminología especializada existe en el vocabulario actual de los estudiantes?

Características de aprendizaje
? Qué tanta experiencia tienen los miembros de la población objetivo en ambientes de aprendizaje como el que usted planea usar? (En caso de que ya lo tenga definido)

c. Análisis de contexto
Características de contexto

? Con qué tipo de equipo cuenta para impartir el curso? (Micrófono y parlantes, tablero blanco y marcadores secos, papelógrafo y marcadores lavables, retroproyector y transparencias, grabadora, televisión,  videograbadora, computador, videobeam, intranet, Internet?

? Qué otro tipo de recursos pueden estar a su disposición para lograr el objetivo de su proyecto instruccional? (personas, localidades, servicios de apoyo, folletos, manuales, etc.)

? Se anticipa dar este curso como auto-estudio, como curso dictado por un instructor, como seminarios de trabajo en grupo, curso dictado por Internet, exclusivamente o una mezcla entre todos estos? (En caso de que ya lo tenga definido)

? Con qué frecuencia planea impartir el curso?

? En qué localidades planea impartir el curso?

? Tiene previsto preparar instructores para dictar el curso? O los impartirá todos una misma persona?

TODOS SOMOS TERMINALES

TODOS SOMOS TERMINALES

http://www.ua-ambit.org/terminales.htm
Los demás muchas cosas pueden hacer en lugar nuestro: ir a la compra si
fuese necesario, concertar alguna cita por teléfono, conducir el coche si tenemos
sueño. Y muchas cosas más. Pero  hay un asunto que es irrenunciablemente
personal: el morir. Esto nos corresponde a cada uno, antes o después.
Nos encontramos inmersos en una cultura en la cual la muerte es al mismo tiempo
un objeto de consumo a través del cine y la TV, y un tabú como realidad inherente
al ser humano. La educación escamotea este hecho a los niños aunque les
atiborre de asesinatos de celuloide. Por ello no es raro que a veces se huya
mentalmente de algo que nos atañe tan en  directo. Pero nuestra muerte la
llevamos dentro. ¡Todos somos terminales! 
Esto nos lo recordaba una cena-coloquio, organizada por el Ámbito de
Investigación y Difusión María Corral en torno a este tema, en el Hotel Ritz de
Barcelona. Uno de los participantes fue el Dr. Xavier Gómez Batiste-Alentorn,
médico especialista en atención a enfermos terminales (es decir, incurables y con
el fin próximo). Trabaja en el Hospital de la Santa Creu, en Vic (Barcelona). Él y su
equipo se acercan a la realidad de estos enfermos de un modo global. Contemplan
a las personas como tales. “No atendemos dolores o piernas, sino personas”. Y la
situación de cualquier ser humano en estas circunstancias es compleja. Sus
preocupaciones no son sólo físicas, sino emocionales, económicas, espirituales,
sociales. Por eso el Dr. Gómez afirma rotundamente que esta atención ha de ser
en equipo interdisciplinar: con psicólogos, terapeutas ocupacionales, voluntarios,
etc.
Su objetivo es aportar al enfermo y a su familia el máximo confort posible, por
medio del alivio del dolor y control de otros síntomas; el apoyo emocional y la
comunicación. En este momento se  requiere más que nunca la cercanía, el
diálogo, la compañía. Precisamente por ser algo que nos atañe como individuos,
necesitamos estar rodeados de afecto.
Este tipo de atención sigue los pasos de los “Hospits”.(SIC) surgidos en Inglaterra
alrededor de los años 60, como respuesta profesional a la muerte próxima. Sus
efectos han salido más allá de sus paredes, y han contribuido a cambiar la actitud
cultural y social respecto a los enfermos terminales. Pero queda mucho camino por
andar, tanto en el mundo de la Sanidad como en la cultura general.
Se hace necesaria, pues, una re-educación de los adultos, y una educación infantil
mucho más realista y normal respecto  a la propia muerte. Este tema está
prácticamente ausente de los temarios escolares. La sociedad occidental ha de
desfrivolizar la muerte y reconciliarse  con, ella ya que es propio de todo ser
humano el morir. Si no lo hiciera quedaría inmadura y como incompleta. ¡Y menos
feliz!

Leticia Soberón Mainero
Psicóloga.
Marzo 1990

UNA MUERTE DIGNA

UNA MUERTE DIGNA
El derecho a morir con dignidad parece ir adquiriendo cada vez
más su estatuto en nuestra sensibilidad contemporánea. A pesar de
verse aún repetidamente conculcado, son cada vez más quienes lo
afirman como aspecto insoslayable de todo ser humano. Sin
embargo, conviene profundizar en su exacta significación y hacerlo
desde una reflexión filosófica que tenga en cuenta las aportaciones
de la ciencia.
Aunque los avances científicos hayan conseguido alargar
notablemente las esperanzas de vida del promedio de la población,
ello no obstante, es un hecho aún evidente que todo ser existente es
mortal. Podríamos decir que sólo aquellos que no existen, los
personajes de ficción, no mueren. Tal constatación, por otra parte
evidente, de nuestra finitud radical, no debe ser menospreciada ni
olvidada si queremos tener firmemente las riendas de nuestra vida.
Además, el gozo de vivir tiene su correlato en el gozo de morir. El ser
humano no sería coherente si dijera que se alegra de vivir y no se
alegrase igualmente de morir, porque precisamente cifra su gozo en
una existencia que es mortal.
La muerte, además, constituye la prueba más fehaciente de que un
día no éramos, que empezamos a ser y que estamos siendo. Si una
minucia pudo dar al traste nuestro engendramiento, también una
minucia puede poner fin a nuestros días.
Ciertamente esta aceptación no es fácil. Incluso si uno puede llegar a
aceptar con gozo el hecho de ser mortal (porque o es así o no es), lo
que más puede costarle es aceptar la muerte de sus seres queridos
aunque esa aceptación fluya coherentemente de la primera.
A la luz de tales postulados, el derecho a morir con dignidad no se
restringe a evitar sufrimientos innecesarios o a mantener la calidad
de vida del enfermo terminal. Podríamos decir que incluso va más
allá de la dignidad que comporta morir en brazos de los seres que
uno ama, en la propia casa y no en la soledad de un hospital. Todo
ello son condiciones apetecibles que favorecen el ejercicio de este
derecho, pero no pueden hacernos olvidar una dimensión más honda
y radical: la dignidad de morir comporta la dignidad con que uno
asuma la propia muerte. Es un proceso pedagógico en el que se da
una interiorización gradual de dicha finitud, para asumirla sin acritud
ni desespero.

Recuerdo una obra ya antigua de Ricardo Ruiz Carnero que llevaba
por título “Cómo murieron los  personajes célebres”. Era una
panorámica ilustrativa de los últimos reyes y políticos, y de literatos
de todos los tiempos. A mi juicio, había en aquella obra una intuición
notable. No se trataba tan sólo  de presentar la muerte de los
famosos, sino de reflejar la actitud con que la afrontaban.
Del mismo modo que distinguimos entre una libertad externa y una
libertad interna, podemos también distinguir entre una dignidad
exterior y otra interior.
Quien muera en la trinchera  o en accidente de tráfico no podrá
ejercer el derecho a morir externamente con dignidad. ¡Ojalá también
los accidentados, al morir, puedan hacerlo con la dignidad interior de
saberse seres finitos!
Jaime Aymar Ragolta
Historiador.
Abril 1991
 

MORIR, ALGO HUMANO (ANÓNIMO)

MORIR, ALGO HUMANO (ANÓNIMO) 
http://www.ua-ambit.org/she005hermosi.htm

Propuesta para el diálogo:
Mucha gente se prepara, con esfuerzo especialmente hoy en día,
para hacer frente al futuro; y éste suele ser un tanto incierto.
Sorprende que, por el contrario, a menudo no se quiera reflexionar
sobre el único dato cierto que tenemos del porvenir de cada uno de
nosotros: nuestra finitud, que se rechaza o hasta se reniega de ella.
Es obvio que si no abrazamos con alegría el hecho de tener que
morir, no podemos abrazar con plenitud de alegría nuestra vida que
es mortal. Ser mortal significa que existimos. En este mundo sólo los
que no existen son los que no mueren. Con coherencia, pues, cada
uno puede decir: “He de morir, ¡qué bien!, eso quiere decir que
existo”.
(Hasta aquellos cristianos que afirman el “alma” reconocen que ésta,
si no fuera sostenida por Dios,  de suyo se aniquilaría. El
advenimiento de un nuevo don, indudable para los creyentes, pero
gratuito, no elude ni disimula la caducidad de la vida humana en
cuanto tal. Más aún, al ser humano le es necesario morir para que
pueda darse su resurrección).
Desearíamos vivir, sí, pero de otra manera: con una vida que no
fuera mortal, que fuera inmortal. Es decir, no estamos contentos de
ser lo que somos, seres humanos, que es nuestro real modo de ser
en vez de no haber sido nunca; desearíamos ser una especie de
dioses.
Esta frustración, ese descontento, influyen más o menos
conscientemente en todos nuestros pensamientos y actuaciones.
Nos roba en el fondo la verdadera alegría y solidaridad.
PREGUNTAS
¿Qué pensamientos y actuaciones nuestros vemos que están
influidos por esa frustración  y el descontento que tenemos de
nuestra contingencia?
¿Qué obstáculos que impiden la aceptación gozosa de tener que
morir podría aportar la pedagogía para que fluya más espontáneo y
pleno el gozo de vivir?

LA MUERTE, RESUMEN DE VIDA

 
LA MUERTE, RESUMEN DE VIDA 
Propuesta para el diálogo:
No dudamos de que al leer este título sentirán una especie de extrañeza y de
perplejidad. Podría parecer como si el tema de esta Cena cerrase un poco el estilo
gozoso de hablar de temas de actualidad, tal como hacemos habitualmente. Pero
es importantísimo hablar de cuestiones como ésta que entristece a muchos: la
muerte. Hay, ciertamente, muchas  personas a quienes no espanta la propia
muerte; en cambio, si que les espanta la muerte de los otros. Es todo un misterio la
actitud personal ante este hecho de la vida.
No queremos aguarles la fiesta, sino todo lo contrario; pero podemos esconder la
cabeza bajo el ala. Todo proyecto auténtico, incluso el de la propia felicidad en
este mundo, se  debe fundamentar en la realidad, no en sueños vacíos.
No está de moda hablar de estas cuestiones, que se dejan en manos de unos
silenciosos y abnegados profesionales de la medicina, de la enfermería o de la
asistencia social. La muerte acostumbra a quedar muy lejos de la mayoría de los
ciudadanos, y tal vez, en los últimos años, muchas personas no han tenido la
ocasión de ver morir ni un árbol ni un animal. También hay que tener presente que
el índice de longevidad cada día es más alto y que el índice de mortalidad de los
niños cada día es más bajo.
No es necesario decir que hablar de la muerte en un sentido constructivo es cada
vez más complejo.
En Occidente, se puede decir que si no se habla de la muerte es por una especie
de pudor. Se la acostumbra a identificar con algo ligado a la religión,
independientemente de lo que representa por ella misma como acontecimiento
irrefutable de la vida. No hay pedagogos que sepan hablar a los alumnos cuando
todavía se encuentran en una situación teóricamente lejana de este hecho, dando
a conocer el proceso de la vida, que ayude a los niños a prepararse para tener una
actitud serena y digna ante el hecho de dejar de existir.
Las culturas africanas, por ejemplo, dan mucha importancia a la persona que se
encuentra en un proceso hacia su fin terrenal. Algunas de estas culturas hasta
consideran como un honor poder acompañar al moribundo, y es una especie de
mérito poder tenerlo en brazos como si fuese un recién nacido. Es, para ellos, un
signo que representa poder hacer el último camino de la vida juntos.
El mundo occidental emplea mucho tiempo en educar para ser ciudadanos
inmortales, cultural e intelectualmente, y “prepara” para poder llegar a un Olimpo
mágico donde no hay nada más importante que el triunfo, y a llevar hacia la
fantasía de hacer creer que los dioses no mueren. Por eso, se debe ser siempre
joven, y se debe disimular todo lo que no sea muestra de una vitalidad
extraordinaria y hacer ver que los años no pasan. También vale la pena engañar al
ciudadano haciéndole creer que cuanto más trabaje, corra y llegue al “estrés” será
mejor considerado socialmente. Es una lástima que no se llegue a entender que no
vale la pena luchar y vivir de una manera desbocada si después hay al fin y al
cabo la muerte, que se lleva todos los sueños y los afanes de poder.
También ayuda a ser humildes llegar a entender que gracias a que nos morimos
vamos dejando lugar para los que van viniendo detrás, y que el mundo es así más
habitable.
Es muy cierto que la muerte no es evitable; en todo caso, son evitables los peligros
que nos llevan a ella, y sí se puede superar la actitud neurótica que produce no
entender ni alcanzar a entender la muerte propia y la de los otros, ya sean amigos,
ya sean seres anónimos. ¿Cuánta inconsciencia hay por el hecho de no saber
valorar los diversos niveles? La incultura humana hace que se vea con una
indiferencia extraordinaria la muerte de un soldado en la guerra o la de una
persona de otra, porque, sencilla y cínicamente, esta muerte no nos afecta de una
manera directa. Este sería otro tema, largo de estudiar.
El Ámbito de Investigación y Difusión María Corral no pretende en esta Cena
elaborar un “nuevo arte del bien morir”; eso sería como repetir aquello que,
discutiblemente, los estoicos ya escribieron años atrás. Deseamos que se pueda
ayudar a alcanzar una actitud serena ante el hecho esencial de morir, incluso más
allá de cualquier connotación religiosa. Las cuestiones teológicas sobre la
inmortalidad podrían ser estudiadas también en otra ocasión.
Poder exclamar, mientras aún estamos en este mundo: ¡qué gozo saber que hay
que morir!, es un valor importante. Eso significa que uno tiene conciencia de que
existe. En este mundo, sólo no mueren aquellos que no existen. ¡Y, que sorpresa
poder sentir este don -que yo ciertamente no me he dado- de existir en medio de la
vida!
Vale la pena poder morir si has podido ver una rosa, acariciar una mano amiga o
ajardinar el mundo.
Josep M. Forcada Casanovas

LA MUERTE NO ES (LA) SINO (NOS)

LA MUERTE NO ES (LA) SINO (NOS)
Desde pequeños pensamos -nos han hecho pensar- que la muerte es algo
extrínseco. Algo que algún día nos adviene y nos “asesina”. Algo que está
simbolizado por un macabro esqueleto andante que empuña, aleve, una larga
guadaña. Ya sabemos que esta representación es sólo una alegoría: Que la
muerte es un “enemigo” apocalíptico que, más bien invisible, se nos acerca como
a traición para asestarnos su golpe mortal casi siempre atinado. Algunas veces –
pocas- por habilidad nuestra o suerte, decimos de tal o cual lance que nos hemos
“escapado” de la muerte. O sea que, a lo más, la vemos ya que no como un mero
símbolo, sino como algo que se ha “disfrazado” o “encarnado”: que se nos acerca
con intención de toro acosante, en aquel camión que nos embiste o en aquella
persona drogada que, navaja en mano, nos asalta al filo de la esquina para
robarnos con impaciencia. En todos esos casos, la muerte, más o menos
disimulada, siempre es llamada “la” muerte, como si fuera, en efecto, un ente
extrínseco, objetivo, dialéctico con “mi” vida. Un ente ajeno a mí y que -valga la
paradoja- tiene vida propia por su cuenta. Pero, como digo en el título de este
artículo, la muerte no es “la” sino que la muerte somos nosotros.
Los exigentes y angustiados existencialistas -que ya han quedado un poco
sobrepasados filosóficamente- dijeron: somos para morir. Se ha escrito que desde
que se nace ya se es bastante viejo como para morir en cualquier momento. La
muerte la llevamos dentro. Estamos desde el principio embarazados de ella. La
muerte es nuestra criatura primogénita. Más aún: somos pura capacidad de
muerte. Esta potencia de morir la vamos convirtiendo, paulatinamente (¿o
aceleradamente?) en acto. Es nuestro progresivo envejecimiento.
De modo que el microbio que atenta, o el trailer que nos abre la cabeza, o el arma
que nos atraviese los hígados, no son más que los detonadores que hacen
explotar la muerte que llevamos en nuestras propias entrañas, que somos nosotros
mismos. Estas cosas nos “provocan” nuestra muerte; no “son” la muerte. De nada
serviría acuchillar a un “ángel inmortal”. La muerte no está, pues, en la hoja de
acero sino en la vida palpitante que esta navaja desgarra.
Yo soy mi hermano más próximo de mí mismo. Y sin embargo no por ello me
conozco o comprendo más. Yo soy a la vez mi muerte. No por ello la entiendo más
tampoco. Pero sí que por eso la amo y espero mi total realización que se dará
cuando se desvele del todo en mí. Por eso puedo llamarla con ternura -y hasta
gozo- “mi hermana muerte”, pues ella es yo mismo.
Alfredo Rubio de Castarlenas 
Médico.
Junio 1983

Insuficiencia cardiaca. Un problema de salud p?blica

[0212-7199(1998) 16: 11; pp 551-552]
ANALES DE MEDICINA INTERNA
AN. MED. INTERNA (Madrid)
Copyright © 1998 ARAN EDICIONES, S.A.
Vol. 16, N.? 11, pp. 551-552, 1999

S·enz de la Calzada C. Insuficiencia cardiaca. Un problema de salud p?blica. An Med Interna (Madrid) 1999; 16: 551-552

La insuficiencia cardiaca (IC) es un problema de salud
p?blica, ya que afecta a un 1 a 5 por mil y por aÒo de la
poblaciÛn general y al 30 por mil a partir de los 75 aÒos (1).
Todo  ello  produce gran  morbilidad,  mortalidad,  muchos
ingresos hospitalarios y gasto sanitario.
La mortalidad de la IC varÌa, de un 25% a los 5 aÒos, a
un 50% al aÒo, dependiendo de la cardiopatÌa subyacente,
el mecanismo, clase funcional, edad del paciente y otros
factores (2,3). El tipo de pacientes con IC tambiÈn varÌa,
seg?n pertenezcan a un Servicio de CardiologÌa de un hos-
pital terciario o a AtenciÛn Primaria. En el primer caso, los
pacientes suelen ser mas jÛvenes, predominan los varones,
la IC es sistÛlica (debida a cardiopatÌa isquÈmica o miocar-
diopatÌa dilatada), y la IC es el ?nico problema del enfermo.
Por el contrario, en AtenciÛn Primaria los pacientes suelen
ser mayores de 70 aÒos, predominan las mujeres, la disfun-
ciÛn diastÛlica es muy frecuente, presentan otras enferme-
dades concomitantes, reciben diversos tratamientos, ade-
m·s del de la IC, y por ello el cumplimiento terapÈutico es
menor (4).
De todo lo anterior se desprenden varios hechos de impor-
tancia conceptual y pr·ctica, para analizar los dos trabajos
sobre la evaluaciÛn de la calidad asistencial y el inadecuado
manejo terapÈutico de la IC, que aparecen en este n?mero de
los Anales de Medicina Interna (5,6).
SOBRE LOS CRITERIOS DIAGN?STICOS DE IC, SUS CAUSAS
Y MECANISMOS
Siguiendo a Cleland y cols. (7), (aunque tal vez sea un
poco exagerado en las cifras), aproximadamente el 50% de
los pacientes que son tratados de IC, no tienen disfunciÛn
v e n t r i c u l a r. De los que tienen disfunciÛn ventricular, sÛlo el
50% presentan disfunciÛn sistÛlica y de Èstos, sÛlo el 50%
reciben un tratamiento adecuado. En el trabajo sobre evalua-
ciÛn de la calidad asistencial de los autores Su·rez Herr·nz y
cols., se afirma que el 100% de los pacientes disponÌan de
historia, exploraciÛn, ECG y radiografÌa (5). Sin embargo, el
diagnÛstico clÌnico de IC puede ser difÌcil. Por ello, hay que
especificar los  criterios  empleados para poder establecer,
posteriormente, si el diagnÛstico fue correcto (5,6), ya que la
disnea, especialmente en la poblaciÛn anciana, pueden deber-
se a sedentarismo u otras enfermedades concomitantes y los
edemas a insuficiencia venosa. De ahÌ el elevado n?mero de
diagnÛsticos errÛneos de IC, principalmente  en el medio
extrahospitalario.

Para asegurar el diagnÛstico de IC es necesario demos-
trar que la disnea o edemas se acompaÒan de datos objeti-
vos de disfunciÛn cardiaca en la exploraciÛn, ECG, radio-
grafÌa  de  tÛrax  y  ecocardiograma.  Para  ello  pueden
seguirse los criterios de la Sociedad Europea de Cardiolo-
gÌa (8).
La IC no se debe contemplar como una enfermedad,
sino como un sÌndrome clÌnico-hemodin·mico, causado
por muy diversas cardiopatÌas y con varios mecanismos,
(sistolico o diastÛlico). En este sentido, en el estudio de
Su·rez Herr·nz y cols. (5), solo se especifican las causas
de la IC en el 62,5% de los casos (isquÈmica 30%, valvu-
lopatÌas 30%, hipertensiva 22%,  miocardiopatÌas 9% y
otras, sin especificar, 3%), y no se menciona la fracciÛn
de eyecciÛn. Se desconoce, por tanto, el porcentaje de
disfunciÛn  diastÛlica  de la  poblaciÛn analizada.  Por  el
contrario, en el trabajo de Agudo de Blas y cols. (6) se
apunta que el 66,3% presentaban una fracciÛn de eyec-
ciÛn <45%, pero nada se dice de las cardiopatÌas causan- tes de la IC. Es evidente  que sin un diagnÛstico  correcto de IC (es decir, certeza en el diagnÛstico de la presencia de IC y definiciÛn de la cardiopatÌa causante y del meca- nismo), es difÌcil juzgar si su manejo y tratamiento son adecuados.  Estos  comentarios  no  son  superfluos,  ya que el pronÛstico y tratamiento de la IC difiere seg?n la causa. Salvo casos especÌficos, a todo paciente con IC debe realiz·rsele un ecocardiograma, ya que su empleo siste- m·tico  ayuda  a diagnosticar la presencia  de disfunciÛn v e n t r i c u l a r, (sistÛlica o diastÛlica) y a concretar la posible cardiopatÌa  causante.  Es  m·s  tiende  a  infrautilizar  los IECAS y bastantes pacientes con disfunciÛn sistÛlica son tratados inadecuadamente (9). Los autores de ambos tra- bajos (5,6), se quejan, con razÛn, que sÛlo el 22 al 57% de sus respectivos pacientes tuvieron acceso al estudio eco- cardiogr·fico. M·s  recientemente,  los  niveles  plasm·ticos  de  los pÈptidos natriurÈticos son empleados como marcadores de disfunciÛn ventricular subclÌnica (10), pero todavÌa no son usados de forma generalizada. La intenciÛn de esos niveles es llegar a disponer de una cifra de labora- torio  (como  ocurre con  la  diabetes),  para  descartar  o confirmar el diagnÛstico de disfunciÛn ventricular en el medio extrahospitalario y asÌ evitar una serie de mÈto- dos diagnÛsticos y terapÈuticos muy costosos, m·xime si se considera la gran frecuencia de falsos diagnÛsticos de IC. SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA IC Ante un paciente con IC, es bastante com?n iniciar un tra- tamiento estandar con digital, diurÈticos y un IECA. Este proceder es correcto en unos casos e inadecuado en otros. La IC es un cuadro de congestiÛn venosa debida a causas mioc·rdicas, hipertensiÛn  arterial, valvulares, isquÈmicas, arrÌtmicas o peric·rdicas. En todas ellas est·n indicados los diurÈticos, a dosis ajustadas, para aliviar los sÌntomas con- gestivos, pero la digital y los IECAs, no siempre est·n indi- cados y a veces contraindicados. Se obvia en este momento la discusiÛn sobre el uso de la digital ritmo sinusal, aunque debe darse en presencia de fibrilaciÛn auricular. Los m?ltiples estudios que demuestran el beneficio de los IECAs en la IC (SOLVD, CONSENSUS, ATLAS, etc.), se refieren sÛlo a IC sistÛlica postinfarto de miocardio o a mio- cardiopatÌa dilatada. Tan sÛlo unos pocos estudios valoran los IECAs en IC debida a insuficiencia mitral o aÛrtica crÛni- cas (para retrasar la cirugÌa o en casos sobrepasados esperan- do trasplante). En las dem·s causas de IC con funciÛn sistÛli- ca normal, no est· demostrado que el uso de IECAs tenga utilidad (7). Tampoco hay evidencia de que sean ?tiles en la estenosis mitral y est·n contraindicados en otras causas de IC, como estenosis aÛrtica, miocardiopatÌas hipertrÛfica y restrictiva y taponamiento o constricciÛn peric·rdica (11) . Algo similar ocurre con el uso de los betabloqueantes en la IC. Por tanto el uso indiscriminado de IECAs en cualquier paciente con IC no es correcto y en algunos casos inconve- n i e n t e . Los autores Agudo de Blas y cols. (6), asÌ como otros tra- bajos, denuncian que los IECAs se usan en menos del 20% de los casos de IC sistÛlica y adem·s a dosis demasiado bajas. Este proceder no tiene sentido, si se considera, que el benefi- cio pronÛstico de los IECAs en la IC depende del grado de supresiÛn hormonal que se consiga. Abundando en esto, hay que tener en  cuenta que si bien el tratamiento agudo con IECAs suprime la angiotensina plasm·tica, el tratamiento crÛ- nico no lo hace totalmente. Independientemente de los niveles plasm·ticos de IECAs, el 38% de los pacientes tratados crÛni- camente presentan angiotensina II y aldosterona detectable en el plasma (12). En este hecho se basa la necesidad de aumen- tar las dosis de IECAS y combinarlos con antialdosterÛnicos (estudio RALES). TambiÈn, pero ello requiere estudios que lo demuestren de forma convincente, combinar IECAs con anta- gonistas de los receptores de la angiotensina. SOBRE LA COORDINACI?N ENTRE AP Y CARDIOLOGÕA Existe cierta discusiÛn sobre quiÈn debe manejar la IC, AtenciÛn Primaria o cardiologÌa. Todo depende de la cardio- patÌa subyacente, de la severidad de los sÌntomas, de la edad del paciente y de las posibilidades quir?rgicas del paciente. No hay que olvidar que la presencia de IC es una indicaciÛn de cirugÌa en muchas de las cardiopatÌas que la provocan. Cada vez hay mas tendencia a coordinar ambos niveles de atenciÛn y por ello, los trabajos que aparecen en este n?mero de Anales de Medicina Interna son de gran interÈs. El papel del mÈdico de AtenciÛn Primaria en la prevenciÛn de la IC, (adecuado control del peso diario, hipertensiÛn arterial, diabetes, hiperlipemia, supresiÛn de tabaco y fomento de ejercicio) es esencial. Adem·s el mÈdico de AtenciÛn Primaria es insustituible para el seguimiento de los pacientes con IC, pudiendo evitar bastantes reingresos de estos pacientes. Como conclusiones, podemos decir que cualquier estudio que pretenda valorar la calidad asistencial o el manejo tera- pÈutico de la IC, debe definir, lo mejor posible, las cardiopa- tÌas causantes y el mecanismo de la IC. El diagnÛstico, como tal, de IC como ?nico punto de parti- da, asÌ como el uso generalizado de IECAs, resultan no siem- pre adecuadas por la diversidad de causas que pueden origi- nar una IC. Debe fomentarse que a todo paciente con IC se le realice un ecocardiograma. Es importante mejorar la relaciÛn entre AtenciÛn Primaria y CardiologÌa si se quiere mejorar el trata- miento y prevenciÛn de la IC. C. S£ENZ DE LA CALZADA S e rvicio de CardiologÌa. Hospital 12 de Octubre. Madrid B I B L I O G R A F Õ A 1 Cowie MR, Mosterd A, Wood DA y colbs. The epidemiology of heart fai lure. Eur Heart J 1997;18:208-15. 2 . Ho KKL, Anderson KM, Kannel WB y colbs. Survival after onset of con gestive heart failure in Framingham Heart Study sublects. Circulation 1993; 88: 107-115. 3 . Franciosa JA, Wilen M, iesche S, Cohen JN. Survival in men with sever chronic left ventricular failure due to either coronary heart disease or idio pathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1983;51: 83-86. 4 . Sharpe N, Doughty R. Epidemiology of heart failure and ventricular dys function. Lancet 1998; 352 (Suppl I):3-7. 5 . 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