La depresión del enfermo terminal y la depresión del suicida.
Fecha 5/9/2006 11:24:36 | Categoría: Vejez y Final de la vida

Dr. Israel Espinoza Ramírez
Médico Cirujano y Diplomado en Tanatología
México DF

Los quehaceres Tanatológicos y los deberes Suicidiológicos tienen varios puntos de vista, de estudio y de práctica clínica, en común; al menos estos: ambos versan sobre la Persona Humana, ambos tratan sobre los dolores más grandes que existen para el ser humano: Muerte y Desesperanza, y ambos requieren de un Diagnóstico certero por parte del profesional que los trate.
Creo que esta afirmación no necesita aclaraciones; vale de por sí; luego, podemos considerarla como una verdad axiomática; sin embargo, aclararé un poco.

Que se trata de Personas, porque personas lo son tanto los que padecen una Enfermedad Terminal como aquellos que sufren de una Ideación o Conducta Suicida, es indiscutible; y, no obstante, parece una realidad poco observable: al menos en nuestros sistemas hospitalarios; hablamos y pensamos (lo de pensar es lo más grave) en casos, números o expedientes, más que en seres Humanos. Lo sabemos todos y lo hemos experimentado muchos. Que Muerte y Desesperanza son los dolores más fuertes que el Hombre pueda sufrir, tampoco es dudable. ¿O alguien podría nombrarnos un sufrimiento mayor? Porque para aquel cuya vida se ha transformado en un largo y continuo tormento, vivir se torna en Desesperanza. Y para el individuo que vive en desesperanza, la Muerte es un sufrimiento mayor: porque la visión del morir se resumiría, entonces, en la de una vida sin sentido y una Muerte sin trascendencia, lo que va en contra de la conciencia del Hombre, que siempre busca trascender y que no se puede conformar con la idea de la desaparición perpetua de su ser. Parece que tampoco es observable este dato. Al menos en el sentido de Trascendencia. Lo que hace que la idea de Muerte sea lo más doloroso que existe y lo menos comprensible que hay.

Y que necesitamos un Diagnóstico certero, que pueda diferenciar lo que es evidente en el papel: la distinción que existe entre Depresión (la del Enfermo Terminal) y Desesperanza (la del Suicida), pero que no resulta tan fácil en la práctica clínica, también es evidente. Sin embargo, en el ejercicio profesional, sea en el hospital, sea en el consultorio, con la formación tan poco o nada científica que parece que actualmente se persigue en muchos grupos estudiosos de la Tanatología, que presumen de una apertura sin restricciones y gozan de una formación amorosa sin ciencia suficiente, lo que da como resultado inevitable la soberbia de creerse ya preparados para curar estos máximos dolores, la distinción entre las dos aparentemente iguales depresiones, o no es clara para el Tanatólogo, o éste no le da la importancia que requiere.

Tal certeza, la de que estamos preparados sin estarlo, tiene, como consecuencia, el que confundamos lo que es en sí inconfundible. Por lo mismo, estoy hablando de una falla en el quehacer profesional del Tanatólogo y del Suicidiólogo en México, así me lo parece, esto pasa en la mayoría de los que, en nuestro país, se autodenominan “Tanatólogos”. Lo que la sana Tanatología y la sana Suicidiología no pueden, ni podrán, nunca avalar. Fijémonos, pues, en las diferencias que existen entre la Depresión del Deprimido y la de aquel que tiene ideación o conducta suicidas, o la del que cometió el acto suicida y se le pudo salvar la vida.

La DEPRESIÓN del Enfermo Terminal.

El Enfermo Terminal sufre, necesariamente, de varios tipos de Depresión. Sí, esta aseveración es obvia y verdadera. Al menos lo es en cuanto a los síntomas que presenta, diferentes a los propios de su enfermedad médica. Esto es tan cierto que requiere de un diagnóstico profesional y certero. Porque hablando de la Depresión del Enfermo Terminal, hablamos de una ?emoción cognitiva y displacentera?, que no es lo mismo que la enfermedad de la depresión. Los síntomas serán los mismos que describe el DSM-IV, pero nunca es ni será igual, médicamente hablando, enfermedad que emoción. Primer punto que exige un Diagnóstico acertado, porque no debemos tratar de igual manera una emoción que una enfermedad: para la primera, lo más probable es que baste una adecuada psicoterapia y para la enfermedad depresiva quizás se necesite también de antidepresivos y ansiolíticos. La Depresión es la emoción dolorosa más frecuente que tiene que tratar el Tanatólogo y, eso sí, si no es bien atendida, se convertirá en real patología.

Tres, y nada más, son los diferentes tipos de Depresión que pertenecen al campo de la Tanatología. Solamente resumiré las características de cada uno, como recordatorio.

La primera es la Depresión Reactiva, la que nace ante la conciencia de la pérdida de la salud, quizás irreversible, y que aparece desde el momento mismo del conocimiento del diagnóstico y del plan de tratamiento, pero que adquiere toda su fuerza pasado el tiempo, luego de un gran sufrimiento, de un largo sufrimiento: cuando médicos, hospitalizaciones, procedimientos curativos, van y vienen, y la enfermedad sigue ganando. Y más cuando el enfermo queda solo, totalmente solo, enfrentándose a la idea de su Muerte sin que nadie lo comprenda de verdad, cuando únicamente puede tener pensamientos de sufrimiento mental, y conforme vaya perdiendo el derecho de decidir sobre su cuerpo y sobre su vida. Así, el enfermo padecerá, además de los síntomas de la enfermedad y de los efectos secundarios de los medicamentos prescritos por el médico, de culpas y vergüenza, frutos de esta Depresión..
Aunque la Depresión Reactiva aparece como algo muy evidente, lo evidente de verdad es que ninguno podemos comprender el sufrimiento del enfermo. Seamos conscientes de esto. ¿O entendemos el dolor que sufre aquella mujer cuando, al quitarse su peluca todas las noches y ver su cabeza sin cabello, el espejo le recuerda, inmisericorde, su enfermedad terminal? Sólo que nosotros también lo hayamos padecido ¿Comprenderemos el sentimiento profundo del paciente que sabe y que siente que ha perdido toda libertad, hasta la del pensamiento, como ya lo dije antes, o quizás la de moverse a pesar de que se lo impidan sus excoriaciones, o, menos dramático pero también doloroso, de ir a esos lugares que le gustaba frecuentar, o la de poder comer y beber lo que le apetece? ¿O cuando se da cuenta que ya no es dueño ni de su cuerpo ni de su vida, porque otros serán los que decidan por él? ¿O que vea su cuerpo mutilado? ¡Cómo nos hace falta tener la humildad necesaria para aceptar que no comprendemos, que no entendemos, este dolor! ¡Y que nos urge entenderlo y comprenderlo para poder decirnos de verdad ?Tanatólogos?!

La segunda es la Depresión Ansiosa, desconocida incluso para Elisabeth Kübler-Ross, que nos habla de un fenómeno que vivimos frecuentemente dentro de la familia mexicana. He tenido pacientes que luchan y luchan, que incluso aceptan quimioterapias experimentales, y que con toda la fuerza de su Yo gritan sus deseos de vivir, de sanar, de volver a ser como antes, pero que, al mismo tiempo, cuestionan el por qué deben vivir, ya que no encuentran un sentido a su sufrimiento, y anhelan morir, tanto, que incluso sufren de auténticas ideaciones suicidas. Esta es la Depresión Ansiosa. Cuando todo el Yo del enfermo desea vivir, y, al mismo tiempo, todo su Yo desea morir. Contradictorio, sí. Por lo que se presenta como un reto para la terapia Tanatológica. La complicación está en que esta Depresión la sufre no sólo el enfermo. También su familia y todos aquellos que aman al paciente. ¿Cómo sanarla? ¡No lo sé! Es decir: no hay recetas pre-hechas. Cada individuo es distinto, cada situación es diferente, luego, cada método deberá ser el adecuado a cada persona y a sus circunstancias, porque todo hombre es irrepetible y único. Lo que nos obliga a tener una detallada, muy detallada, historia clínica de todos y de cada uno de los involucrados en la tragedia de la enfermedad-muerte: es decir, el enfermo y su familia y los amigos cercanos.

La Depresión Anticipatoria es la tercera y última. Última, si la lógica gobierna lo temporal, lo que no siempre sucede. Solamente en ese sentido. Porque se da aunque el tiempo sea corto. Pero sí es la más dolorosa para todos: ya que se trata del momento, que se vive como eterno en cuanto a las emociones que despierta, en el que el enfermo sabe, con certeza absoluta, que va a morir y que su Muerte está ya muy cercana. Y nos lo dice, y nuestro amor se empeña en negarlo. Para mí, el descubrimiento de la Depresión Anticipatoria es la mayor aportación que Kübler-Ross hizo a la humanidad, comparable solamente al descubrimiento del Inconsciente que hizo Freud. ¿En qué consiste? Se trata de una Depresión silenciosa. Nace cuando el Enfermo sabe, y lo sabe con certeza, ya lo dije, que va a morir, y muy pronto: el cuerpo sabe mejor que el mejor médico cómo se siente. Cuando el Enfermo vive la Depresión Anticipatoria, necesita encerrarse en lo más oculto, en lo más profundo de su Yo, para despedirse, para decir ?adiós? a todos los que ama y a todo lo que ama. ¿Debo insistir en que es la más dolorosa? ¿Qué hacer? Precisamente curar esta depresión es lo más duro para el trabajo tanatológico: consiste en estar en silencio, tomar las manos del moribundo, acariciar al enfermo, llorar con él, aceptar la proximidad de su Muerte. Y decirle, en vez de engañarlo con esperanzas que no lo son, que no se preocupe: que ?estaré contigo hasta que cierres los ojos para siempre?. Se trata, entonces, de la Depresión que produce más dolor, tanto para el enfermo como para los familiares y amigos íntimos y para quien hace la labor tanatológica.

En un resumen demasiado corto he querido dejar en claro lo que significa la Depresión del Enfermo Terminal. Lo difícil que es entenderlo. Lo imposible que es comprenderlo ya que no estamos en sus zapatos. Y, lo que más afecta por lo complicado, lo importante de estar también con la familia, con todos juntos y con cada uno por separado. Si fui claro, hablé de la necesidad de tener una profunda y real formación profesional. Si no la tenemos y sí nos dedicamos a esta labor tanatológica, estaremos cometiendo un verdadero crimen, no imputable para la policía desde luego, pero sí un crimen de verdad. Piénsenlo. Porque sé que muchos desean una Tanatología de apertura y sin exigencias de un conocimiento profesional profundo ni de una espiritualidad humana básica.

Veamos ahora a quien sufre de IDEACIÓN SUICIDA
La Depresión ? desesperanza ? de quien sufre una ideación o conducta suicidas.

La Depresión del Enfermo Terminal y la que sufre el Suicida en potencia son lo opuesto. El enfermo sufre Depresión porque desea vivir. El que tiene una ideación o conducta suicidas, la sufre porque desea morir y no ve cercana su Muerte natural. Son pues radicalmente diferentes. Por eso exigen un diagnóstico seguro.

¿Por qué el Hombre, el Ser Humano, anhela morir, tanto, que fabrica su propia Muerte? ¿Qué es lo que hace que su vida sea un tormento, del cual la Muerte aparece como la única salida? La Causa, nunca la sabremos. Nadie, nunca, la conocerá. Aunque sí podremos suponer las causas. Incluso, si el suicida dejó una carta póstuma que quiere explicar el por qué de su acto, dicha carta sólo nos hablará del estado emocional que tenía cuando escribió su mensaje. Nada más, El motivo profundo por el que se suicida una persona nunca será conocido. Es que quien se mata comienza a hacerlo mucho antes de apretar el gatillo de la pistola. Esto es un axioma. Quien se mata tiene años y años, previos, de sufrimiento mental y emocional.

Para dejar claro mi punto de vista, transcribiré una carta que dejó en mi consultorio la sobrina de una mujer suicida. Dice así:

?¡Hola! Escribo esto para manifestar mi decisión de no pertenecer a este mundo. No creo ser parte de esta vida, ni de las personas que me rodean, causando lástima, compromiso, carga, disgusto para todos. Para mí es una angustia saber que estoy demás y preocupo a la gente cuando no vale la pena, considero que es lo mejor para mí y después de todo para las personitas que están ligadas a mí. Quiero que sepan que esto no es una tontería, lo he analizado bien, tengo tiempo de hacerlo, estoy consciente de que con esta decisión ayudo a todos y eso me hace sentir mejor; al menos puedo decir que sirvo de algo.
Querer a la gente te hace sufrir porque no es suficiente y yo no sé hacer daño a nadie, no quiero llegar a ser una persona insensible, fría y sin sentimiento; lo he intentado pero no puedo y me siento más vacía de lo que estoy, así como no soy mujer de proporcionar amor o ser alguien como para hacer sentir que soy importante en la vida de alguien, con esto trato de evitarme dolor.
Nadie entiende realmente lo que soy y siento, mi hijo, mi bebé, mi familia, mis amigos, y los enemigos también, no se preocuparán o no perderán su tiempo pensando dónde estoy, quién soy, qué pienso, ni para dónde voy.
No quiero llegar a dejar de querer o amar a los que quiero o amo; por eso me dejaré a mí misma para estar a donde pertenezco: un lugar donde a las personas como yo las olvidan.
Los quiero mucho.? Y firmó…

¿Vemos claro que se trata de una vida que hace mucho tiempo dejó de serlo? Sí, es una carta en la que, analizándola, está el Perfil Suicida pleno.

En el curso básico de Tanatología, nos enseñan: ?Si quieres saber cuán grande es el riesgo suicida en una persona, y no tienes tiempo suficiente para analizarla, fíjate en un solo dato: ¿Tiene, o no, desesperanza? Si la tiene, el riesgo es altísimo?. Es obvio que quien escribió la carta que acabo de describir está en la más profunda desesperanza: fruto de años y más años de depresión, de sentirse no entendida ni menos comprendida, de ir aceptando poco a poco que no es persona, sino alimaña que causa daño; de saber que no merece, ni merecerá, ser amada por más que ella sí ame, ni siquiera por su hijo, un niño de doce años a quien ella llama: ?mi bebé?. ¿Esto es vivir?

La desesperanza es la característica principal de la Depresión del Suicida. Cuando tú sientes, como lo sentía la mujer cuya carta transcribí, que vives en un pozo profundo, oscuro, en el que no brilla la más pálida luz de esperanza, no tienes más remedio que matarte. Cuando vives esa tríada cognitiva que te hace ver negro tu interior, negro tu entorno, negro tu futuro, ¿encontrarás un sentido a tu vida?

La curación, el antídoto, de la ideación suicida será, pues, inyectar esperanza a quien vive en la desesperanza. Pero esperanza real, no mágica, no falsa. Proyectado hacia el futuro, el hombre no se libera del presente, ni de sus angustias, ni de sus temores, ni de sus vacíos, ni de sus culpas. Y todo este conjunto puede provocar la depresión que mata.

Pero debemos tomar la conciencia de que la vida es un tender hacia el futuro; porque entonces el futuro se percibirá como un proyecto que formará parte de la historia personal. Es cierto que, bajo este punto de vista, el Futuro es como un Presente no acabado todavía, pero también es verdad que se tomará como responsabilidad, compromiso y temor. Y no hay otra manera de aprehender totalmente al Yo. Por otra parte, aceptar al Futuro de esta manera, significa el modo directo de encontrar un sentido al dolor y al sufrimiento. Luego, será la manera de acabar con la desesperanza. Porque de este modo sí se verá al futuro como esperanza.

La Esperanza es una prerrogativa típicamente humana que está estrechamente vinculada con la vida. La Esperanza es la virtud que le falta a quien sufre de ideación suicida. La Esperanza es todo un proyecto de vida, es una meta que, quien se dedica al quehacer tanatológico o a los campos de la Suicidiología clínica., debe alcanzar, junto con su paciente que sufre de una desesperanza que lo empuja al suicidio.

Para el ser humano no existe alternativa. Si se muere la esperanza, ya no se vive como Hombre. Esto es sumamente importante para que lo tomemos en cuenta. El que espera tiene confianza en triunfar, pero siempre con la ayuda del Otro: sea Dios, o el médico, el familiar, o el suicidiólogo, etcétera. Porque esperar es construir, junto con el amigo, las condiciones necesarias para que se realice lo deseado y, lograr que, de esta manera, la espera se torne presencia.

Bajo un punto de vista suicidiológico, estar lleno de esperanza es condición necesaria para la acción. Quien está sumergido en la desesperanza, se siente apático, embotado, inactivo. Tendrá sentimientos, pero le faltará energía para actuar. El ser humano necesita sentirse motivado para que luche por alcanzar sus metas. Es una de las condiciones que le faltan a quien tiene ideación o conducta suicidas: pensará, o creerá, que, más que vivir, está simplemente vegetando. Por lo que fácilmente sufrirá de la angustia y de la ansiedad.

El momento, un instante tan largo que puede durar años, muchos, desde que el paciente comienza a perder el sentido de su vida, estará envuelto en crisis y en miedos. Afloran en él ? a lo largo de ese largo tiempo – los conflictos del pasado, los cuales activarán a su vez, problemas de dependencia, de pasividad, de narcisismo, de identidad, y varios más. ¿Qué podemos hacer entonces? Shneidman nos enseña que solamente el amor podrá sostener al enfermo en estado crítico. Y el suicida en potencia es un enfermo que lo está, y seriamente. Nada más el cuidado amoroso llenará su vida de verdadera esperanza.

Entramos, con estas ideas, al campo de la Espiritualidad. El mundo tanatológico es un mundo espiritual. Ahí es en donde, quien se sienta Tanatólogo, debe estar inmerso. No podemos ignorar la fuerza y la ayuda que brinda, a quien sufre, la auténtica espiritualidad.

Si el Deprimido, o el Suicida en Potencia, sabe que la Muerte es el fin absoluto de todo, siempre podrá justipreciar los sentidos de responsabilidad y de libertad que lo lleven a elegir sus Valores Trascendentales Personales; y en esto se finca la Espiritualidad Humana Básica; así aparecerá la esperanza que le dará sentido a su Vida y sentido a su Muerte.

Si prefiere creer en la reencarnación, descubrirá su karma, ese hado, o destino, de cada uno. Valles nos enseña que la ley del Karma muestra que todo lo que la persona habla, calla, hace, piensa, omite, repercute en el equilibrio del Universo. Pero también aclara que los predicadores hindúes sostienen que los que han llegado al nivel humano están ya cerca del fin. La esperanza le hará saber que la liberación final está ya, digamos, al lado.

Si el enfermo es judío, su esperanza estará puesta en Yahvéh. El sabe que Dios es la fuente de cada uno, simplemente por la cualidad intensamente personal de Dios; y, puesto que sabe, que El es la fuente de todo lo que tenemos y hacemos, sabe que Dios está más cerca de nosotros que nuestras propias manos o aliento. Como canta el salmista: ?¿A dónde iré yo lejos de tu espíritu, a dónde de tu rostro podré huir? Si hasta los cielos subo, allí estás tu, si en el seol me acuesto, allí te encuentras. Si tomo las alas de la aurora, si voy a parar a lo último del mar, también allá tu mano me conduce, mi diestra me aprehende? (Ps 139.7-10). Sí, el judío bíblico sabe que es imposible separarse de Dios. Esa es su esperanza.

Y si el paciente sigue a Cristo, la esperanza cristiana se basa en y brota de la Persona de Cristo. Jesucristo es la esperanza. En El tenemos la confirmación de que la Muerte no es la última palabra de Dios sobre la vida del hombre: sabemos que la familia humana está llamada a unirse a Cristo, a vivir con El, a ser semejantes a Dios, ?porque, nos dice San Pablo, lo veremos tal cual es?. Para el verdadero cristiano todo está fincado en el Misterio Pascual. Y Pascua es Muerte y Resurrección. Así la esperanza cristiana es espera cierta de la perfecta restauración de la realidad humana y cósmica. En Cristo, el hombre espera a Dios y a una Vida en comunión con El. Así, cuando la vida se torne insoportable, tendremos que recordarle a nuestro paciente cristiano que el camino de la Cruz es el camino del Hombre, sí, pero también es el camino de Dios.

Pero si el enfermo es ateo podrá creer en la inmortalidad de la circulación de la vida, ya que, según el materialismo científico, nada se crea y nada se destruye; todo se vive como una trasmutación de moléculas y de átomos. Y en esto basa su esperanza. Como lo enseña Acuña es su poema ?Ante un cadáver?: ?tu cráneo lleno de una nueva vida, en vez de pensamientos dará flores..? y más adelante asegura: ?… la materia, inmortal como la gloria, cambia de formas; pero nunca muere?.

Quise ser muy claro. No sé si lo logré. Vuelvo a lo mismo: se requiere en el trabajo tanatológico de un diagnóstico profesional y certero. Porque, aunque en síntomas se confundan la Depresión del Enfermo Terminal con la que sufre el Suicida en Potencia, sabemos lo diferentes que son:
Una aparece por el gran deseo de vivir. La otra por la necesidad de morir. Dicho esto, parece obvio que la manera de acercamiento tanatológico al Enfermo, para lograr la curación de los inmensos dolores que sufre, el de la Muerte y el de la Desesperanza, que son los que siempre debemos curar, requiere de un Diagnóstico Certero y Profesional ? lo que exige una auténtica preparación de estudios y de una práctica clínica en un principio supervisada ? y además de un claro conocimiento y de una experiencia vivida, de lo que es la verdadera Espiritualidad.. Para que seamos Tanatólogos y/o Suicidiólogos de verdad.