Respaldo de material de tanatología

A mí, que me ayuden a morir en paz

A mí, que me ayuden a morir en paz

El reciente fallecimiento del parapléjico Jorge León ha vuelto a suscitar la eterna polémica a cerca de la eutanasia, y el suicidio asistido, poniendo a la Ministra de Sanidad Elena Salgado en el aprieto de tener que pronunciarse, manifestando que el gobierno no tiene la intención de legalizar dicha práctica, en este momento. Legalizar ahora la eutanasia supondría para el Gobierno Socialista otro frente de batalla más, contra una incansable oposición que cuenta con el incondicional apoyo de la iglesia católica, y tampoco parece un problema prioritario comparado con la especulación inmobiliaria, la precariedad laboral, los accidentes de tráfico, las avalanchas de inmigrantes ilegales, o el paro. Y sin embargo todos preferimos evitar el trance de la agonía, cuando nos llega nuestra hora. El primer estado del mundo donde se aprobó una ley de Eutanasia fue en los Países Bajos, el 28 de noviembre del 2000, seguido de Holanda, el 23 de septiembre del 2002, exigiéndose en ambos casos unos requisitos muy precisos para acogerse a ella, y aplicándose sólo a pacientes que padecen sufrimientos y, que reuniendo una edad mínima, la hayan solicitado por escrito. En Gran Bretaña, los jueces han autorizado a distintos médicos, en varias ocasiones puntuales, a desconectar los aparatos de pacientes que vivían artificialmente, entre 1993 y 1994, mientras que en Escocia fue el Estado quien autorizó a un enfermo a que se le aplicara esta práctica. En el continente americano sólo se aprobó en Oregón una Ley de Muerte con dignidad en 1997, pero el debate se vive encarnizadamente en otros muchos países, como en el caso de Chile. China, Alemania, Japón, e India podrían ser los próximos que aprobaran su legalización.

La tendencia de las legislaciones a regular esta práctica, surge como respuesta a la aparición de modernas formas de agonía en el trance de la muerte. Antiguamente, y me refiero a los países desarrollados, la gente moría en su casa, en su cama y rodeada de los suyos. La vida se acababa inexorablemente, sin que a penas pudiéramos hacer nada por evitarlo. Afortunadamente en la actualidad la esperanza de vida ha aumentado, y ha disminuido drásticamente la mortalidad infantil gracias a la mejora de las condiciones de vida, el desarrollo higiénico-sanitario, y los avances médicos y quirúrgicos; Pero en nuestra lucha por derrotar a la enfermedad, a veces olvidamos que finalmente siempre vence la muerte, y es aquí donde aparece el problema para el enfermo que en este duro trance, se ve sometido, en nuestros magníficos hospitales, a un sin fin de inacabables torturas, que pueden prolongar su agonía, días, semanas, meses, e incluso años, a base de infligirle el continuo sufrimiento de sondas, tubos, vías, y demás apoyos, sólo justificable cuando existen posibilidades reales de recuperación del enfermo.

¿Y qué sentido tiene alargar la agonía de un ser humano en su lecho de muerte y contra su voluntad? Hasta ahora, aliviar o prolongar, este dolor, queda un poco al arbitrio de la familia, que suele contar con la opción de pedir el alta voluntaria del enfermo para volver a su casa, con el único apoyo de los cuidados paliativos, pero en estas situaciones son pocos los familiares que mantienen intactos sus reflejos, y es la ley la que debe proteger la voluntad del propio afectado, evitando la condena de muchos moribundos a sufrir una absurda e injustificable tortura. En España, el ?testamento vital?, ha sido regulado a nivel de Comunidades Autónomas, como en el caso de Cataluña, Galicia, Madrid, la Rioja, o Navarra. En Extremadura, por ejemplo, la Ley 3/2005 de 8 de julio, de Información Sanitaria y Autonomía del Paciente, recoge el derecho de los pacientes a expresar anticipadamente su voluntad en un documento, el ?Testamento Vital?, que perfilado ya, en la Ley de Salud de Extremadura, se regula exhaustivamente en esta norma, que, como sus hermanas de otras autonomías, coincide en sus criterios básicos con la mayoría de las organizaciones internacionales con competencia en esta materia, como las Naciones Unidas, la Unión Europea, o la Organización Mundial de la Salud.

Pero el problema es más complejo, porque nadie puede valorar que sufrimiento es mayor: el físico de un enfermo terminal, o el moral de aquellas personas, que se ven encadenadas a una existencia, de la que, privadas del uso de su propio cuerpo, -como en el caso de San Pedro- desean escapar. Si este momento es bueno o malo para sacar una ley que ampare este derecho de las personas y lo amplíe legalmente, es una cuestión de opiniones. Pero, por lo que a mí respecta, y a su hora,?espero que me ayuden a morir en paz?.

Milagrosa Carrero Sánchez-14/05/2006

http://www.elplural.com/tribuna_libre/detail.php?id=4331

Cómo sobrevivir a una pérdida

Colección: “Desarrollo personal y laboral”
Edición Nº 19 Cómo sobrevivir a una pérdida Instituto Costarricense de Electricidad

INDICE

PRESENTACIÓN 2
¿QUÉ ES UNA PÉRDIDA? 2
Tipos de pérdidas 2
Pérdidas obvias: 2
Pérdidas no tan obvias: 2
Pérdidas relacionadas con la edad: 3
Pérdidas inevitables 3
Otras pérdidas: 3
Limbo 3
¿Cómo se sienten las pérdidas? 3
EL DUELO 4
No hay que comparar duelos 4
Etapas del Duelo 4
EL MIEDO Y LA INSEGURIDAD 4
I. SOBREVIVIR 6
II RECUPERÁNDOSE 7
III CRECIENDO 8
Empiece de nuevo 8
Desarrolle nuevos intereses 8
Superación personal  En este momento puede ser oportuno cambiar (uno a la vez) aspectos de su personalidad o hábitos de conducta con los cuales no se sienta satisfecho: 8
El pasado 9
Crecimiento 9
BIBLIOGRAFÍA 10

Cómo sobrevivir a una pérdida

PRESENTACIÓN
El ser humano desde niño debe enfrentarse a diferentes situaciones en la vida que por su naturaleza, nos preparan para renunciar a diferentes experiencias que nos permiten desarrollarnos y convertirnos en seres más independientes.

A lo largo de estas experiencias nos damos cuenta que cada una de ellas significa una pérdida o una ganancia. Por lo general a todos nos preparan para ganar, ser exitosos y hay pocos ganadores, lo que demuestra que tarde o temprano tenemos que enfrentarnos a una pérdida.

En el presente folleto no nos proponemos darle una receta para que usted pueda suprimir o evitar el dolor de una pérdida afectiva, sino, que usted conozca por qué a veces duele tanto perder algo o alguien que se quiere, por qué algunas personas sufren más que otras y cuáles son las etapas que debemos pasar para cicatrizar las heridas emocionales.

Lo más importante al final de esta lectura es que usted pueda darse cuenta, cómo a cada experiencia de pérdida en la vida le corresponde una experiencia de ganancia y viceversa.

¿QUÉ ES UNA PÉRDIDA?
Son experiencias universales (porque nadie está exento de ellas), dolorosas, pero necesarias para poder crecer emocionalmente.

Tipos de pérdidas
Las pérdidas pueden ser de diferentes tipos: por ejemplo físicas; por accidente o por una cirugía (perder una extremidad o un órgano). Asimismo se puede perder a un ser querido, o una mascota, ya sea porque murió o porque se fue. Se puede tener pérdidas sociales, por ejemplo: pérdida del estatus económico, pérdida de poder en una organización a la cual se pertenece, entre otras.

Es importante observar las pérdidas desde una perspectiva amplia. En la naturaleza las pérdidas son un elemento esencial en la creación: la planta germina y la semilla se pierde, el día empieza y la noche se va.

En todos los casos las pérdidas dan lugar al crecimiento.

De la misma forma en la existencia humana. Es difícil mirar hacia los triunfos que hemos obtenido en la vida sin descubrir alguna pérdida unida a ellos.

Teniendo esta verdad muy presente examinemos las distintas pérdidas que se pueden sufrir a lo largo de la vida:

Pérdidas obvias:
? La muerte de una persona querida
? La ruptura de una relación
? La separación
? El divorcio

Pérdidas no tan obvias:
? De empleo
? De dinero
? De salud
? De casa
? Cambios (de maestros, escuela?)
? De pertenencias (por robo)
? De éxitos (fama, poder?)
? De un ideal
? De una meta

Pérdidas relacionadas con la edad:
? De sueños infantiles
? De una mascota
? De romances de adolescente
? Por dejar la escuela
? Por cambiar el trabajo
? Por la pérdida de juventud
? Por la pérdida de belleza
? Por la pérdida de atributos físicos
? Por la menopausia
? Por la jubilación

Pérdidas inevitables
Existen pérdidas inevitables en las cuales la muerte o separación son inminentes. Es conveniente que las reconozcamos por anticipado.

? Hablar de la situación con la persona que se va
? Si usted es la persona que se va, platíquelo con las que se están quedando.
? Comparta las decisiones que se deban tomar.
? Permita que sus deseos se conozcan.

Otras pérdidas:
Pérdidas momentáneas: un enamorado en vacaciones, el esposo o esposa en un viaje de trabajo, hijos estudiando fuera, un tropiezo en el trabajo. Aunque por lo general los desenlaces de estas situaciones son positivos, no dejan de ser pérdidas.

Existen también las ?micropérdidas?, que tienden a sumarse a lo largo del día. Un pequeño problema con el coche, una discusión con un amigo, el retraso de alguien? y luego se siente ?inexplicablemente? deprimido”.

Cada una de estas pérdidas, en forma inmediata o acumulativa, en forma sorpresiva o frecuente, ya sea evidenciado o no, genera una herida emocional, un daño para el organismo.

Limbo
La sensación de estar en el limbo es en sí una pérdida. Estar en el ?limbo? es sentir la angustia de una situación incierta.

Si la situación se resuelve favorablemente, mientras la persona se encuentra en duda, esa duda debe ser tratada como una pérdida.

? Esperando los resultados de exámenes médicos.
? Una pareja con la incertidumbre de separarse.
? Los amantes después de cualquier discusión.
? Un negocio del cual aún se desconocen los resultados.

¿Cómo se sienten las pérdidas?
Además de los obvios sentimientos de dolor, depresión y tristeza, existen otras reacciones ante una pérdida que no son tan obvias.
? Sentirse indefenso, temeroso, vacío, desesperado, pesimista, irritable, enojado, culpable.
? Sentir una pérdida de concentración, esperanza, motivación, energía.
? Cualquier cambio de apetito, sueño o impulso sexual.
? La tendencia a estar más cansado, cometer más errores, y tener más lentitud verbal y motriz.

Cualquiera de estas emociones, o todas ellas, son normales durante o después de experimentar una pérdida.  Este proceso No lo rechace, es normal.

Si se siente familiarizado con un buen número de estas reacciones, posiblemente deba examinar su pasado reciente para descubrir si no se ha presentado una pérdida no muy obvia en su vida. Si es así, tal vez quiera seguir algunas sugerencias que ofrecemos, pero no debe olvidar que su cuerpo y su mente ya se encuentran en un proceso de recuperación.

EL DUELO
Todas estas pérdidas llevan a un duelo. Es parte del proceso natural que sigue el cuerpo para curarse. Duelo es la reacción natural y necesaria de adaptación ante una pérdida de un ser querido, objeto o evento significativo.

Las pérdidas simbólicas o psicosociales no se incluyen como duelos, porque no las conocemos, no hablamos de ellas y por ende no las asumimos. Así se anestesia el proceso de duelo y se le queda debiendo eso a la vida al no lograr ser amigo de la propia tristeza.
No hay que comparar duelos
A una madre que perdió a su hijo por muerte, la consuelan que otra madre perdió dos hijos. Esto a ella no le interesa, para ella su peor pena es la suya.

Existe una falsa idea de que el tiempo todo lo cura, y que hay que quedarse cruzado de brazos. Por el contrario hay que asumir una posición activa, para lograr aproximarse a un proceso de cambio, porque la pérdida lo despoja a uno de algo y asumir una posición pasiva no permite elaborar el duelo.
Etapas del Duelo
1. Evitación: ?shock?, irrealidad, negación, anestesia emocional, se dice que es evitación porque lo primero que querría hacer la persona es no aceptar que la pérdida es cierta.
En la etapa de ?shock? la persona actúa como un ?zombi?, en automático, con control racional y no emocional de lo ocurrido. Esta sensación produce como un recuerdo de haber estado pero sin estar, como una película o irrealidad.

Ante esta realidad se utiliza el mecanismo de negación, hacerse la idea de que esto no es real, y se entra en una anestesia emocional, donde solo priva la parte intelectual.

2. Confrontación: fase intensa y aguda, gran carga emocional.
De la etapa de evitación se va dando paso a la etapa de confrontación que implica aceptar la realidad. Es la fase aguda más difícil, pues todas las emociones y sentimientos inundan a la persona y se tiene la sensación de que el alma le duele. Se enfrenta a la realidad de que la persona no va a volver.

Muchas personas en esta etapa piensan que se están volviendo locos (hay que desmitificar eso), pueden presentarse pseudo alucinaciones (se necesita encontrar a la persona que se ha ido para aliviar el dolor, por lo tanto, hay una gran cantidad de energía disponible en busca del ser querido, lo ve, lo siente, lo escucha, esto es normal.  La etapa de confrontación es la más larga, la más dolorosa y dura más de lo que usted piensa.  3. Restablecimiento: hay un gradual declinar de lo agudo y reubicación en el mundo real.

Es cuando de momento el doliente empieza a sonreír y puede expresar: ?me duele que haya muerto pero yo sigo vivo?.

La duración de cada etapa es variable y depende del tipo de muerte o de pérdida, de los recursos internos y externos de la persona, y del vínculo que tenía. De esto depende la magnitud o la intensidad de la pérdida.

EL MIEDO Y LA INSEGURIDAD
Todo aquel que con frecuencia siente dolor, empieza a sentir miedo y dolor.

En la vida, determinadas circunstancias nos llevan a sentir miedo, aún antes de padecer un daño físico. Existen circunstancias que antecedieron a una situación negativa y pueden quedar tan fuertemente arraigadas en nosotros que si éstas se presentan, aún cuando no estemos conscientes de su presencia, sentiremos miedo.

Cuando el temor existe y no se sabe con certeza a qué se teme, a ese temor se le llama ansiedad.

La inseguridad es ese miedo constante que siente el individuo sin que existan motivos claros para sentirlo. Los motivos se hayan más en los acontecimientos pasados que en los futuros.

La inseguridad es necesaria en el hombre, al igual que el miedo. Una cierta dosis de inseguridad genera prudencia y cautela. Un cierto grado de inseguridad es esencial para sobrevivir. Pero cuando ésta es excesiva origina dependencias e impide el sano desarrollo del individuo. Sus facultades se ven seriamente disminuidas y la confianza en sí mismo desaparece. Un individuo así se refugia en otra persona y genera una enorme dependencia hacia ella.

DOS CLASES DE INSEGURIDAD

Es importante distinguir entre dos clases de inseguridad, la interior o afectiva y la externa.

La inseguridad afectiva tiene su origen en la necesidad de ser protegido, y surge, principalmente por la ausencia de una figura que le ofrezca afecto y protección al niño en forma consistente, en la primera infancia.

La inseguridad externa en cambio tiene su origen en el exceso de protección (no de apoyo o afecto) que estimula los temores naturales del niño frente al mundo exterior.

En la inseguridad externa el individuo simplemente siente temor ante ciertas situaciones externas, pero su temor se dirige al exterior y puede identificarse claramente.

La inseguridad afectiva en cambio no puede localizarse, la persona se siente mal por dentro, frecuentemente se siente triste y deprimida y es muy propensa a los sentimientos de culpa.

Para transformar la inseguridad ?natural? en seguridad, se requiere en ambos casos de consistencia. La seguridad sólo puede aprenderse si las respuestas externas son básicamente iguales.

Ejemplo:

Un niño para adquirir seguridad afectiva debe aprender que puede contar siempre con su madre (o equivalente); para ello es preciso que cuando el niño la necesite ella acuda y que no acuda si no la necesita, para que la independencia se logre en forma gradual.

Si el niño vive en un ambiente de inconsistencia afectiva, es decir, que no se siente siempre protegido y ?querido? especialmente por su madre, padre o personas más cercanas, crecerá con una inseguridad afectiva que se tornará en fragilidad emocional ante la desaprobación social de cualquier tipo. Una perdida afectiva será sufrida por estas personas en forma desproporcionada.

En cambio si vive en un ambiente de sobreprotección, se produce la inseguridad externa que genera personas incapaces de superar obstáculos que impiden un alto nivel de riesgo o dificultad sin el apoyo de alguien.

Una persona puede padecer ambos tipos de inseguridad o ninguno de las dos, o ambos en distinta medida, de ahí la necesidad de analizar detenidamente la conducta para descubrir las reacciones ante las pérdidas de todo tipo.

LAS PÉRDIDAS AFECTIVAS Y LA INSEGURIDAD

Hay quienes se recuperan con relativa facilidad y hay quienes parece que nunca recobrarán el deseo de vivir.

Las reacciones ante las pérdidas, aunque pasen por las mismas fases o etapas, no todas se manifiestan con la misma intensidad ni se desarrollan en un mismo lapso. En la medida que la persona es más segura, su capacidad de superar una pérdida es más rápida y eficaz.

Es importante descubrir nuestra personalidad y si detrás de la pérdida que hoy lamentamos se halla una laguna afectiva de nuestra infancia, un temor descontrolado, o un afecto mal recibido.

Recuerde que todas las pérdidas pueden superarse, solo que unas llevan más tiempo que otras y la intensidad del dolor y el tiempo requerido para superarla dependerá del tipo de dependencia que existía entre usted y su afecto perdido.

Recuerde:

? A mayor inseguridad mayor dificultad para superar una pérdida afectiva.
? A mayor inseguridad mayor dependencia.
? A mayor dependencia más intenso es el dolor y más tiempo se requiere para superarlo.

SEGURIDAD Y MIEDO

Nuestra formación pasa por etapas. No se puede esperar de un recién nacido una reacción adulta. En cambio a veces vemos en los adultos reacciones de recién nacidos. Estos adultos posiblemente carecieron de ciertas circunstancias ambientales en su infancia que les impidieron manejar diversas reacciones primarias.

Para vencer el miedo, el niño tiene que pasar por un proceso de aprendizaje.
Primero tiene que sentirse capaz de obtener una respuesta externa que elimine las circunstancias que físicamente lo dañan. Este aprendizaje empieza cuando llora y lo atienden. Después aprenderá a modificar por sí mismo algunas situaciones adversas y a confiar en los demás para resolver otras, a tomar algunas cosas por sí mismo y a pedir otras. Así, gradualmente, se le deberá alentar a depender más de sí y menos de los demás.

El niño sentirá menos miedo en la medida en que dependa menos de los demás para modificar las situaciones adversas que lo afectan.

Así, el individuo que sabe que puede modificar la mayoría de las circunstancias que lo afectan, es una persona que siente menos miedo y por lo tanto puede decirse que es una persona bastante segura de sí misma.

La primera seguridad es una seguridad depositada en la madre. Cuando esta etapa se vive plenamente, después de darse un acercamiento entre el niño y su madre, éste debe ser gradualmente alentado a la independencia.

Un niño así, llega a ser un adulto maduro, capaz de superar pérdidas afectivas sin poner en peligro su estabilidad emocional. En cambio un niño sobreprotegido o, peor aún, un niño que no recibió afecto y protección suficientes de su madre, es un niño que buscará depender de otra persona, que sentirá un temor inmenso a enfrentarse a la vida por sí mismo.

Es importante resaltar que tanto el niño sobreprotegido como el niño desprotegido son altamente inseguros. Pero las características de la inseguridad son diferentes. Mientras que el primero le teme principalmente a las frustraciones provenientes del mundo exterior, el segundo le teme más a las frustraciones interiores de orden afectivo.

TRES MOMENTOS PARA VOLVER A SONREÍR:

I. SOBREVIVIR
?La dificultad no está en empezar, sino en volver a empezar; sólo los que vuelven a empezar terminan?.

Acompañe su dolor
? Está sufriendo. Admítalo.  ? Sentir dolor después de una pérdida es:
-Normal
-Prueba de que está vivo
-Evidencia que usted puede responder a las experiencias de la vida

? Aunque quizá le cause miedo, acompañe su dolor.  Siéntalo. Métase en él. Descubrirá que sí tiene fondo.
? Es importante para el proceso de recuperación que usted esté con el dolor, que sienta la desolación, que toque la herida.  ? No lo niegue, no lo tape, no huya de él. Acompáñelo. Sufra por un tiempo. Las drogas no ayudan

Aún la medicación recetada por un médico, para ayudar a las personas durante el ?shock? puede prolongar y atrasar el necesario proceso de duelo. Dolor. La única manera de recuperarse es sintiéndolo, viviéndolo, pasando por él.  No podemos prevenir o curar el duelo, el dolor.

Usted es una persona maravillosa
? Usted es un ser humano que vale la pena.
? Usted es una buena persona. Es algo más que bueno, maravilloso.
? Su autoestima puede haber sufrido un golpe, sus pensamientos pueden estar llenos de culpa, preocupación, aprensión y destructividad. Estos pensamientos son solo síntomas de la tensión por la que está atravesando.
? No se castigue con ?si yo hubiera? (hecho o dejado de hacer esto o lo otro). No le de importancia a todos los pensamientos que empiecen con ?si yo hubiera?.

Está bien necesitar apoyo
? Está bien que lo cuiden por un tiempo.
? Acepte la comprensión y el apoyo de:
-amigos
-familiares
– compañeros de trabajo
? Una herida emocional es real, duele y deshabilita. Está bien necesitar apoyo.
? Algunas personas son tan buenas para dar apoyo que lo ofrecen profesionalmente, siéntase libre de buscar la ayuda de un profesional de la salud con el que se sienta cómodo.
? Sea lo suficientemente valiente como para aceptar la ayuda de otros.

II RECUPERÁNDOSE
?Después del dolor de la partida viene el placer de la recuperación. Redescubrir la vida, los amigos y a sí mismo. Recuperar la alegría?.
Sufra ahora
? No posponga, niegue, tape o huya de su dolor. Acompañe a su dolor.  ¡Ahora!
? Todo puede esperar, pero una herida emocional exige la misma atención prioritaria que una herida física. Deja tiempo para su dolor.
? Mientras más pronto y más cerca esté de él más rápidamente se irá.
? Si huye del sufrimiento, estará interfiriendo en las etapas naturales de recuperación de su cuerpo.
? Si pospone el proceso de curación; las penas pueden regresar meses o incluso años después para atormentarle.

Permita que su cuerpo se recupere por completo
? Deje que el proceso de curación siga su curso completo.
? Un período de convalecencia es muy importante.
? Por algún tiempo no se involucre en una pasión amorosa o en un nuevo proyecto muy ambicioso. Conserve tiempo y energía libres.
? Simplemente siga su rutina diaria y permita que su cuerpo se recupere.
? Si no deja que su herida se cure totalmente puede obtener como resultado un exceso de sensibilidad emocional. Entonces podría flaquear a cada nuevo encuentro y la tentación del pasado se tornaría irresistible.
? Permita que su cuerpo se recupere por completo.

Anticípese a un acontecimiento positivo
Espere un resultado positivo. Anticípese a él. Vendrá.
Acompañe la tristeza y a las penas cuando lleguen. Pero no las busque.
Acéptelas pero no las evite. El dolor es una visita que debemos dejar entrar en la casa, pero no se debe quedar a vivir con nosotros.
Si mira con atención, la vida nos ofrece un milagro nuevo cada día.

III CRECIENDO
?Sé como el árbol que cubre de flores la mano que lo sacude?.
Aproveche lo bueno que aprendió
? Ahora que el dolor es menos, la comprensión puede crecer.
? Puede empezar entendiendo que el cambio y la separación son una parte natural, inevitable y necesaria de la vida.
? La relación que perdió le trajo muchas cosas buenas (fue por eso que la extrañó tanto cuando se acabó).
Muchas de estas cosas aún están con usted. Ahora es el momento de aprovechar todo lo bueno que aprendió.
-Apreciar las estrellas, el silencio y las flores.  -Valorar la poesía que hay en todas las cosas. CAMBIOS Prepárese para hacer un ajuste? quizá dos o tres.
Un nuevo capítulo de su vida se ha iniciado (y parece que ya va muy avanzado).
Recuerde que tiene que hacer los cambios que este nuevo capítulo requiere.
Ahora puede ser un buen momento para experimentar con nuevos estilos de vida, nuevas formas de cubrir las necesidades de todos los días que aún continúan insatisfechas.
Exigirá valor, pero al mismo tiempo será excitante.
? Es necesario que se prepare para otra vida que sea la misma y sea mejor.
Empiece de nuevo
? No se cierre.
? Ábrase a nuevas personas, lugares, ideas y experiencias.
Desarrolle nuevos intereses
? Es tiempo de interesarse en actividades que no haya realizado, pero que siempre le llamaron la atención:
– Tenis
– Un nuevo idioma  – Leer un libro
– Costura.
Pero sobre todas las cosas, ¡Haga algo nuevo!

Superación personal  En este momento puede ser oportuno cambiar (uno a la vez) aspectos de su personalidad o hábitos de conducta con los cuales no se sienta satisfecho:
-iniciar una dieta
-dejar de fumar
-dejar de beber.
Establezca una meta lógica y alcáncela.  Al mismo tiempo acentúe los aspectos de su personalidad que sean positivos y fomente en especial tres virtudes:
-Amor
– La prudencia o moderación
-Y la humildad.
Ayude a otra persona
Ayudando a un amigo o persona que también sufre una pérdida, nos permite acercarnos más a esa persona y compartir nuestros sentimientos con los suyos.  Descubra que dar constituye la mayor alegría.
El pasado
? Recuerde que el proceso de recuperación aún no ha terminado.  ? Esto es normal, es simplemente el ir y venir del proceso de recuperación y crecimiento.  ? Acompañe a sus sentimientos. Un pasado que fácilmente se olvida no se vivió intensamente.  Soledad  ? Ya puede disfrutar de la soledad nuevamente.
? Además de contemplar el mundo exterior, explora y disfruta de la vida interior.
? La soledad puede resultar:
– Placentera.
-Apacible
-Profunda
– Verdadera
-Creativa
? El disfrutar de uno mismo a solas, es un requisito para disfrutar genuinamente de los demás.
Crecimiento
? Superada la crisis, espere encontrar en usted a una persona:
-más fuerte
-diferente
-mejor
? Está cambiando y convirtiéndose en una persona:
-más paciente
-menos cobarde  -más independiente.
? Libertad para elegir  ? Disfruta su libertad.  ? Ahora ya tiene el control sobre sí mismo.
? Está metiendo el orden en su vida otra vez. Puede elegir el mundo que quiere que lo rodee.

?El tiempo que perdiste para tu rosa es lo que hace que tu rosa sea tan importante?.
Antoine de Saint-Exupery

BIBLIOGRAFÍA
Cómo sobrevivir a una pérdida

D´Angélico Francisco. Cómo sobrevivir a la pérdida de un gran amor. Producción Editorial Dante S. A. México 1990.

Quesada Tristán Lisbeth Dra. Taller de Tanatología: Manejo del duelo. Instituto Costarricense de Electricidad ICE. Costa Rica, Mayo 2002.  FONNEGRA DE JARAMILLO ISA. De cara a la muerte. Cómo afrontar las penas, el dolor y la muerte para vivir plenamente. Ed. Andrés Bello. Barcelona 2001.

www.terra.com.ve/canales/teens/entreamigas/21-01-2003/nota76860.shtml
Serie “Colección Desarrollo Personal y Laboral”
? Edición Nº 1 Relaciones humanas
? Edición Nº 2 Técnicas de comunicación oral
? Edición Nº 3 Hablar bien en público
? Edición Nº 4 Etiqueta social
? Edición Nº 5 Servicio al cliente
? Edición Nº 6 Cómo llevarse bien con su jefatura
? Edición Nº 7 Cómo hacer más efectivas las reuniones de trabajo
? Edición Nº 8 Trabajo en Equipo
? Edición Nº 9 Sáquele provecho a su tiempo
? Edición Nº 10 Un gesto vale más que mil palabras
? Edición Nº 11 Desarrolle su liderazgo
? Edición Nº 12 Enfrentando un conflicto
? Edición Nº 13 El poder de la motivación
? Edición Nº 14 Relaciones de pareja
? Edición Nº 15 Inteligencia emocional
? Edición Nº 16 Una vida sana (primera parte)
? Edición Nº 17 Mente sana cuerpo sano (segunda parte)
? Edición Nº 18 Cuando nos cuesta distanciarnos Coordinación Dirección de Mercadeo Corporativo y Relaciones Públicas ICE.

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Algunos aspectos de tanatologia

La Tanatología aborda el fenómeno de la muerte desde varias perspectivas: humanista, religiosa y espiritual, de lo que significa morir y lo que hay después de la vida; la finalidad de la misma es eliminar el miedo a la muerte y dar plenitud a la vida.

El tanatólogo es un especialista que ayuda a aliviar el dolor y la desesperanza que ocasiona la inminencia de la muerte, tanto en quién está a punto de morir como en los familiares.

El proceso de morir es una experiencia totalmente individual ya que cada persona es única e irrepetible, sin embargo, trabaja en cada uno de los siguientes aspectos tanto en el enfermo como en sus familiares:

1.- Negación y aislamiento Presencia de miedo y angustia ¿PORQUE YO?

2.- Ira o rabia Presencia de enojo, odio y envidia ¿PORQUE NO EL?

3.- Regateo o negociación Presencia de culpa ¿CAMBIAMOS?

4.- Depresión Presencia de tristeza real, enorme y profunda (mucho llanto) a) D. reactiva: La vive el enfermo y la familia, pérdidas reales y significativas (rol familiar, caída del pelo, capacidades físicas, mentales, independencia, etc.) b) D. anticipatorio: La vive solo el enfermo y es silenciosa, pérdidas que van a venir ¿PARA QUE?

5.- Aceptación Presencia de un dolor muy profundo y entendimiento de la realidad, desaparece la lucha interior y hay mucha necesidad de dormir (está casi desprovista de sentimientos)

La concepción de la muerte de Platón en el relato de Er

La concepción de la muerte de Platón en el relato de Er

Por Florencia Sal
Universidad Nacional de Mar del Plata

RESUMEN: Relato de Er. ¿Por qué Platón usa un mito para referirse a la muerte?. Alma,
muerte y vida justa. Concepción de la muerte en Platón.

El relato de Er se encuentra al finalizar la República. Platón tiene como costumbre hacer
alguna reflexión respecto del mito expuesto, lo que no sucede en este caso. ¿Por qué
terminar la República con ese relato? ¿Por qué no explicarlo?.

En su obra, Platón se ha ocupado, partiendo del tema de la justicia, de problemas
políticos, éticos, psicológicos, gnoseológicos, metafísicos. Estos últimos se hacen
manifiestos al exponer el relato de Er. En él se mencionan, la cuestión de la supervivencia
del alma después de la muerte, la del sufrimiento en relación con el aprendizaje de las
verdades últimas de la vida, la de la libertad para elegir la virtud, la de la estructura del
mundo, y la diferencia entre vida justa e injusta.

A continuación expondremos brevemente el mito y analizaremos sus características a fin
de responder a nuestra pregunta inicial.

I. Relato de Er

Platón recurre a una revelación divina, como broche final de la exposición más amplia y
meditada de su filosofía. El Mito de Er, se encuentra al final de la República en el libro X,
en 614 b – 621 d. Eres un hombre de Panfilia, hijo de Armenio, a quien Clemente de
Alejandría identifica con Zoroastro, y es quien nos relata sucesos referidos a lo que
acontece al alma en el más allá. De esta manera y como culminación de la tesis expuesta
desde el libro I: es preferible una vida justa a una injusta, Platón nos conduce por el
camino del mito para ilustrar lo expresado mediante la dialéctica. La vida injusta está
unida principalmente al uso del poder, – tema ampliamente tratado a lo largo de
República-, pero en especial al que se realiza de manera arbitraria y sin límites o sea al
que detenta el tirano, que sin embargo, pareciera ser el más deseable debido justamente
a su desmesura. Pero Platón contrapone a esta forma de vida, lo que llama vida justa,
aunque la misma no sea deseable a simple vista, pues no reporta los increíbles beneficios
que, según aquellos que sólo se guían por la opinión, detenta el poder absoluto; esta, en
vez, ofrece el camino hacia el conocimiento y hacia el bien. Platón corrobora la validez de
su tesis a través del relato mítico sobre la muerte, el enjuiciamiento de las almas y la
encarnación.

Se expondrá a continuación brevemente, dicho relato:

Diez días después de una batalla, al recoger los cadáveres para cumplir con los ritos funerarios, el
de Er, guerrero de Panfilia, no muestra los naturales signos de corrupción y cuando yacía sobre su
pira, vuelve a la vida relatando lo presenciado en el trasmundo.

Su alma había abandonado su cuerpo y junto a otras se había dirigido a un bello lugar en donde
había dos aberturas en la tierra y dos en el cielo. Entre medio de las mismas, tres jueces
pronunciaban las sentencias correspondientes a cada alma; los justos se dirigían hacia la abertura
derecha del cielo con una inscripción en el pecho que declaraba sus méritos, los injustos
descendían por la abertura izquierda de la tierra con sus acciones inscriptas en la espalda.

Pero por el otro orificio de la tierra salían los que ya habían purgado sus castigos, llenos de polvo
y podredumbre; y aquellos que trataban de salir, sin haber cumplido su condena aún, eran
rechazados y maltratados por los guardias. Por el segundo orificio del cielo bajaban quienes ya
habían cumplido su tiempo en él, con el cansado aspecto de los viajeros pero con signos de haber
gozado de los bienes y del éxtasis celestial.

Todos juntos se reencontraban en una pradera y relataban lo vivido en esos mil largos años de
viaje. Los relatos más terribles correspondían a los del inframundo pues contaban los males
padecidos y los que vieron padecer a otros.

Bajo una luz brillante se encontraban la diosa Necesidad y las tres Moiras: Laquesis, que canta las
cosas pasadas, Cloto, que canta las presentes y Atropo, que canta las futuras. Allí se repartían en
suerte los turnos para elegir nuevas vidas, y si bien eran más las vidas que los vivientes, quien
elegía último corría con desventaja. Las vidas a elegir eran variadas, de tiranos todopoderosos, de
animales, de héroes “deportivos”, de personas comunes, etc.

Pero ¿qué vida elegir?. Un sagrado heraldo advertía sobre el peligro de una mala elección; la virtud
podía ser poseída en mayor o menor grado según se la aprecie o desdeñe. Quienes elegían con
más cuidado, habían padecido el mundo subterráneo, en cambio quienes gozaron de los placeres
del cielo lo hacían despreocupadamente. Las mejores vidas eran las que conducían al alma a ser
más justa y las peores las que conducían al alma a cometer mayores injusticias. Odiseo es quien
elige último, el astuto héroe, retiene para sí la existencia de un hombre común. Finalmente todos
tomaban agua del Leteo, y eran arrojados a la existencia mortal.

Parte 1
PARTE 2

II. ¿Por qué Platón usa un mito para referirse a la muerte?

Platón hace referencia continuamente a los relatos probables
o argumentos “mítico”. Algunos comentadores consideran que
el uso de los mismos se debe a la imposibilidad de
manifestar ideas de difícil conceptualización. Platón hace un
uso reiterado de estos en sus diálogos, los cuales
manifiestan sus ideas centrales. Es probable que lo haga
ante la imposibilidad de expresar algunos temas
fundamentales mediante el logos. O como dice Marcos,
cuando se trata de dar razón del orden visible, imagen o
símil de lo inteligible, no queda más que contentarse con
un discurso o relato verosímil . Piepper por su parte,
considera que “la verdadera historia mítica, por el contrario,
no habla sólo de algo indudablemente real; y sobre todo no
mira algo distinto, sino que tiene que ver exclusivamente con
lo que se expresa en ella misma, aún cuando esto pueda
seguir siendo algo inalcanzable e indemostrable para la
aprehensión racional”. Droz, considera que, sin debilitar por
ello la autoridad del relato, el mito verosímil (eikos mythos) es
lo más plausible que el espíritu humano, en su flaqueza y a
falta de algo mejor, puede decir. Lo que el devenir es al ser, lo
verosímil a la verdad. La certeza de la verdad desaparece aquí
delante de la conjetura de lo más verosímil. El mito tiende aquí
hacia el modelo teórico hipotético.

Sin embargo sería posible que este sea un modo utilizado por
Platón para difundir masivamente algunos conceptos, sin
necesidad de explicar abiertamente sus ideas, aquellas
reservadas exclusivamente para el ámbito de la Academia
evitando así difundir sus enseñanzas entre personas poco aptas
para recibirlas. El uso del mito es un indicio más de un saber
que no puede o no quiere ser expresado.

¿Cuánto muestran del pensamiento platónico los mitos que utiliza?
Los relatos míticos que utiliza Platón, si bien no siempre pueden
tomarse literalmente, expresan con claridad sus ideas principales,
y no expresan ideas que Platón no acepte. Caso contrario,
debiéramos preguntarnos si Platón es un gran fabulador que
disfruta inventando historias.

En el Timeo, por ejemplo, pone en boca de Critias el relato de la Atlántida,
que indudablemente se refiere a un gobierno ideal semejante el planteado
en la República, y luego en boca de Timeo el relato posible del origen del cosmos.

En otros tres momentos del mismo diálogo, Platón enfatiza y recuerda al
lector el uso del mito o relato probable. En ellos sostiene, que dada la
naturaleza de nuestra condición humana no es posible acceder a una
explicación más acabada, pues ciertas cosas solo son reveladas por los
dioses, a los más amados.

Olivieri considera que el uso del mito es característico de la oralidad, el mito
compromete más que la tradición escrita, lo escrito es un texto fijado, inmutable.
Hay indudablemente una diferencia entre la palabra escrita y la palabra hablada,
pues esta última actúa sobre las emociones de manera directa. El mito es una
narración arquetípica con cualidades dramáticas, y su función es revelar
determinado paradigma.

Olivieri, argumenta que podemos contraponer al uso explicativo – expositivo que
hace Platón del mito, el uso dialógico cuando aplica el método dialéctico. En la
República, el relato mítico es la culminación de la dialéctica. El Mito de la Caverna
es de carácter pedagógico y resume lo expuesto por la Imagen del Sol, que es de
carácter metafísico; tanto como lo expresado mediante el Esquema de la Línea,
cuyo contenido es de tipo gnoseológico. El método dialéctico desencadena el mito.
O como dice Reale el mito no esta subordinado al logos en si mismo, sino que
trata de estimularlo, fecundarlo y enriquecerlo.

Entonces el Mito de Er es lo que armoniza toda la argumentación dialéctica
sostenida a lo largo de la República sobre el valor de la justicia en la vida,
reforzando el argumento con lo que ocurre al alma en lo acaecido después de la
muerte.

En el Político, Platón pone en boca de un Extranjero lo es que un mito:

“Creo, sin embargo, que hay algo que pasa inadvertido a la mayoría: que algunas
realidades, por su propia naturaleza comportan símiles sensible fáciles de
comprender, que pueden exhibirse sin mayor dificultad cuando se quiera dar, a
quien la pida, una explicación sobre alguna de ellas, sin ninguna complicación y
argumento; pero de las realidades más altas y valiosas, en cambio, no hay
imagen alguna nítidamente adaptada a los hombres; en tales casos, entonces si
se quiere contentar al alma de quien pregunta, no hay posibilidad de señalar algo
sensible que corresponda a tal realidad y que bastaría para complacerla. En
consecuencia, es imprescindible ejercitarse para poder dar y recibir razón de cada
cosa. Pues las realidades incorpóreas, que son las más bellas e importantes,
pueden mostrarse con claridad sólo valiéndose de la razón y por ningún otro
medio; y es a ellas, sin duda, a las que apunta lo dicho hasta el momento”.

Nuevamente se habla respecto de las dificultades que presenta la enseñanza de
las verdades últimas, así como de la necesidad de una larga ejercitación, de un
público capacitado como oyente y de contentar al alma de quien pregunta.

Respecto del uso de los mitos, Reale, hace algunas observaciones: en primer lugar
es a partir del Gorgias en adelante que Platón da una singular importancia a los
mitos. En segundo lugar el mito para Platón tiene otros significados , como por
ejemplo, el de ser una historia como es el caso del Timeo, en donde, dadas las
dificultades del problema cosmológico, Platón sostiene que no es posible dar
razones verdaderas, sino razones probables. Y por lo tanto usa el mito en el
sentido de una historia probable.

En tercer lugar, a criterio de Reale, el uso de mitos se debe a las influencias
órficas y al predominante poder del componente religioso, el mito es una
expresión de fe no solo de la imaginación. Los discursos filosóficos de Platón
sobre ciertos temas escatológicos, adquieren forma de fe racional. Al poder de la
fe, o sea al poder del mito, Platón confía el objetivo de elevar al intelecto humano
a un ámbito superior de visión intelectual, al de la razón puramente dialéctica.

Consideramos también, que Platón no quiere hacer público el contenido más
fundamental de sus enseñanzas, pero que sin embargo quiere influir sobre
aquellos que pudieran tener una inclinación hacia la filosofía. Es por ello que el
mito es usado intencionalmente para no revelar lo que está reservado para unos
pocos o sea el conocimiento contemplativo de las verdades últimas, o si se quiere,
para poner un velo sobre ese saber último, así como para influir o persuadir a los
posibles amantes de la sabiduría.

PARTE 3

III. Alma, muerte y vida justa

El tema del alma y de su supervivencia después de la muerte, son temas mistéricos,
relacionados con el más allá y con las verdades últimas, lo que de acuerdo con lo visto,
los hace apropiados para su tratamiento a través de relatos míticos.

En el caso específico del mito de Er, Platón expone a sus lectores la idea del alma que
sobrevive a la existencia del cuerpo, la presencia de un juicio en el que se reciben premios
y castigos según la conducta seguida durante la vida terrena, la elección de una nueva
vida y la consecuente encarnación en otro cuerpo mortal. La importancia de la vida en la
tierra radica en que las mejores, las más virtuosas, acompañadas del conocimiento, serán
las que elijan apropiadamente su vida futura.

Szlezák afirma que Platón al hablar del alma, se silencia. Son múltiples los pasajes que
ejemplifican esto. En Timeo se establece una estrecha relación entre cosmología y
doctrina del alma. En Fedro 270 c, Platón dice que no puede conocerse el alma sin
conocerse el Todo. En el mismo diálogo, en 246 a 4-6, habla de la inmortalidad del alma y
de su configuración, y afirma que exponer la estructura de esta llevaría a una larga y
divina explicación y que por ello sólo se limitará a decir a qué se parece. En República libro
IV, encontramos una teoría del alma con limitaciones. En Gorgias 491 e-492 c habla del
alma que permite conocer la Forma con la imagen del carro tripartito. La estructura
dicotómica del alma con el corte ontológico de la parte inmortal o logistikón y las dos
partes mortales, se expresa claramente -según Szlezák- además de en Timeo y
República, en Leyes 713 c y Político 309 c, mientras que en el Fedón es claro que las ha
supuesto.

En Fedro Platón se vale de la narración escuchada a Estesícoro de Himera para hablar del
alma, la encarnación y las consecuencias de la conducta recta. Este relato presenta rasgos
similares al de Er. Para explicar cómo es el alma utiliza la imagen de los caballos alados,
uno bueno y otro malo, guiados por una auriga, eludiendo nuevamente una explicación
racional.

Más adelante cuenta que el alma perfecta y alada, surca y gobierna el Cosmos; iniciando
así el relato de un viaje con los dioses en los que el alma del hombre pierde las alas por
no acceder totalmente a la contemplación de la Verdad; encarnándose, según lo que haya
podido atisbar de las Ideas, en diferentes tipos de hombre. Quien más haya visto, se
encarnará en un filósofo. Aquel que haya llevado una vida justa es partícipe de un mejor
destino, y el que haya vivido injustamente, recibirá uno peor. Finalmente este hombre sin
alas busca algo sólido en que instalarse transformándose así en un mortal.

En el mismo relato menciona un período de diez mil años, tiempo necesario para
recuperar las alas perdidas y retornar al lugar de partida del viaje celeste. Este período,
se subdivide a su vez en períodos de mil años, en los que el alma elige la vida humana que
desea, a continuación de un juicio que la sentencia al mundo subterráneo o al celeste.
Después de tres períodos de elecciones acertadas retorna al lugar en que las almas inician
el viaje con los dioses . Advertimos, en líneas generales, semejanzas entre ambos
relatos; en un caso se enfatizan más los elementos referidos al juicio y castigo, en el otro
se detalla la contemplación de las Ideas y las características del alma.

Los argumentos racionales que da Platón respecto de la inmortalidad del alma se
relacionan con el movimiento, en Fedro 245 c-d, en Timeo 37 a-b, en Leyes 892-895 b;
pero la explicación exhaustiva respecto de la muerte y la vida extra mundana, la realiza
recurriendo al mito.

Según estos relatos ¿qué es la muerte?. La muerte es una oportunidad. Es también una
prueba. Por un lado quienes gozaron una vida justa son premiados con los deleites
celestiales ratificando así la tesis de que la vida justa es mejor que la injusta. Por otro es
la oportunidad para contemplar la verdad, para elegir con corrección la próxima vida,
mostrando así que tipo de conocimiento se adquirió; también es la oportunidad para
descubrir que clase de persona se es. Es la ocasión para que el alma recupere su alas,
para que recupere su esencia. Es el momento para elegir una próxima vida acorde al bien
y la virtud, es la oportunidad de aprender lo que no se aprendió en la vida terrena.

Dos últimas reflexiones respecto de lo contado por Er. La elección de Odiseo, el más
astuto de los héroes griegos, es la más llamativa pues quiere reencarnar en un hombre
común. Platón parece sugerirnos que la vida más alejada del éxito, los honores, el poder
y la gloria es en realidad la única que puede conducir al hombre a la virtud, al bien y al
conocimiento. La segunda reflexión se relaciona con que aquellos que sufrieron los
tormentos en el inframundo o vieron padecerlos a otros son quienes eligen con mayor
esmero su próxima vida, y no ocurre lo mismo con quienes descienden del mundo celeste,
que deberían ser los más preocupados por volver a él. Quizás la sugerencia sea que el
dolor y el sufrimiento, si bien no son deseables en sí mismos, son mejores maestros.

PARTE 4

IV. Concepción de la muerte en Platón

Platón utiliza la narración de Er para finalizar la República porque contrapone un relato
mítico a toda su exposición dialéctica, contrapone la fe a la explicación racional, con el fin
de facilitar al otro la contemplación de las Ideas. Al tratar éste sobre la muerte y las
verdades últimas, Platón no desea sino sugerir una respuesta, capaz de ser develada por
almas preparadas a lo largo de muchos años, amantes de la verdad y del saber.

El beneficio que reporta una vida justa elegida gracias al conocimiento buscado, queda
claramente ilustrado mediante este mito.

¿Podríamos inferir otras conclusiones respecto de la concepción de la muerte para Platón
como hombre? El ser humano se diferencia de los demás animales en que si bien morirá
como los demás tiene conciencia de ello, lo que lo lleva a reflexionar respecto del tema.
La experiencia de la muerte del otro, vivida dolorosamente, nos conduce a
cuestionamientos sobre la justicia y la vida después de la muerte. El vacío dejado por la
desaparición física del otro es una experiencia extrema de pérdida y fracaso, que sin
embargo se diferencia de la experiencia de la muerte propia, ya que en caso de tener
conciencia de la misma, es una experiencia particular, única, y a la que nos enfrentamos
en nuestra singularidad.

¿Puede ser diferente la impresión de Platón al respecto? Cuando leemos el relato de los
últimos momentos de la injusta muerte de Sócrates, Platón nos trasmite una vivencia que
trasciende el tiempo y que semeja nuestra desazón e impotencia frente a la inexorable e
injusta muerte del otro. La revalorización de la vida justa llevada por su maestro, también
nos es sugerida a través del Mito de Er, como a través de la argumentación de la
República. Quizás estas analogías surgidas en parte, de los diálogos, en parte de su
autobiografía, expresada en la Carta VII, no tengan la suficiente rigurosidad que el
análisis filosófico exige, pero la coherencia entre el accionar de Platón y su obra justifican
plenamente la reflexión.

NOTAS

G. DROZ, (1992) Los mitos platónicos, Barcelona, Editorial Labor S.A., 1993.
G. MARCOS, “Sobre la naturaleza dialéctica del relato verosímil del Timeo” en Revista
Venezolana de Filosofía N° 35, 1997
G. REALE,(1979) Storia della Filosofia Antica, II Platone e Aristotele, Milano, Vita e Pensiero,
versión consultada: II Plato
and Aristotle, A History of Ancient Philosophy, Albany, State University Press, 1990.
F. J. OLIVIERI, “Aspectos del Mito en Platón” dictado dentro del seminario “La cultura clásica
y el mito” en la Universidad Nacional de Mar del Plata, durante los meses de abril a julio de 1999.
PLATÓN, Diálogos, Madrid, Gredos, 1992. Fedro, tomo III, traducción de E. Lledó Íñigo;
República, tomo IV, traducción C. Eggers Lan; Político, tomo V, traducción M. I. Santa Cruz;
Timeo, tomo VI, traducción F. Lisi; Carta VII, tomo VII, traducción J. Zaragoza.
PLATÓN, Platonis Opera, recognovit brevique adnotatione critica instruxit Ioannes Burnet,
Oxonii, typographeo clarendoniano, tomus I, II et IV, 1901.
PLATONE, Mito di Er, Firenze, Vallecchi Editore, introducción, comentarios y traducción de
Lorenzo Giovannacci,1952
J. PIEPPER, (1965) Sobre los mitos platónicos, Barcelona, Herder, 1984.
T. A. SZLEZÁK, (1991) Leer a Platón, Madrid, Alianza, 1997.

DISCREPANCIAS ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y EL ANATOMOPATOLÓGICO EN UN SERVICIO

OBJETIVOS. Analizar la frecuencia y espectro de las patologías más relevantes encontradas en el estudio necrópsico. Valorar la asociación entre estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) inferior a 24 horas y la tasa de errores diagnósticos. Material y métodos. Estudio retrospectivo observacional durante un período de 46 meses en una UCI polivalente. Las diferencias entre el diagnóstico clínico y anatomopatológico se establecieron en función de la clasificación de Goldman. Resultados. Se realizaron 85 autopsias de un total de 520 exitus (16,3%). Cinco pacientes fueron excluidos por información incompleta. De los 80 casos, encontramos 30 pacientes con errores mayores, 21 con repercusión terapéutica y pronóstica, y 9 en los que la estrategia terapéutica no se hubiera modificado. El diagnóstico más frecuentemente encontrado en el error tipo I fue la infección bacteriana seguida de la patología cardiovascular. La tasa de errores mayores con repercusión terapéutica fue superior en los pacientes con una estancia en UCI inferior a 24 horas (40% frente a 21%; p < 0,05). CONCLUSIONES. La autopsia continúa siendo una herramienta útil para evaluar la calidad del diagnóstico clínico. Los errores diagnósticos con repercusión terapéutica son las infecciones bacterianas y la patología cardiovascular. Los pacientes con una estancia en la UCI inferior a 24 horas presentan una tasa mayor de errores diagnósticos tipo I. INTRODUCCIÓN El diagnóstico anatomopatológico continúa siendo un arma eficaz para la confirmación del diagnóstico clínico. Es una herramienta que contribuye a una mejor docencia médica, conocimiento de las patologías y valoración de la calidad en el diagnóstico y terapéutica clínica. Asimismo, nos ayuda a reconocer las limitaciones que continúa teniendo el extenso campo de la medicina, ya que siguen existiendo numerosas entidades que pasan desapercibidas. Las discrepancias existentes entre el diagnóstico premortem y el postmortem pueden variar en un rango que oscila entre el 6%-40%. A pesar del evidente valor científico que nos aporta dicho estudio la frecuencia de autopsias realizadas en general en los hospitales, y sobre todo en hospitales universitarios, ha ido disminuyendo de más del 50% en 1940 al 22%-35% en 1970 y al 10%-25% en 1980. Las principales razones por las que se ha producido este descenso son varias, e incluyen: valores éticos y religiosos, falta de interés por parte del personal médico, la petición del consentimiento a la familia, excesiva confianza en el uso de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas, represalias legales que pueden estar justificadas por una mala praxis del personal médico y el coste y la duda sobre la validez del proceso. Los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) están sometidos a un gran espectro de procedimientos frecuentemente invasivos, que hacen aumentar el riesgo de padecer infecciones nosocomiales, tanto bacterianas como fúngicas. Como consecuencia pueden existir diferencias entre el motivo por el cual ingresan y la causa final de la muerte. Los objetivos fueron analizar la frecuencia y el espectro de las patologías más relevantes encontradas en el estudio necrópsico y valorar si los pacientes con una estancia inferior a 24 horas en un Servicio de Cuidados Intensivos presentan una tasa mayor de errores diagnósticos. Nuestra hipótesis es mostrar que la realización de necropsias en pacientes que fallecen en un Servicio de Cuidados Intensivos sigue aportando hallazgos relevantes que son útiles para valorar la calidad en nuestra práctica clínica. MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio retrospectivo observacional durante un período de 46 meses en un Servicio de Cuidados Intensivos con patología médico-quirúrgica (incluidos pacientes coronarios y traumáticos). De manera sistemática se pide la realización del estudio necrópsico de todos los pacientes que fallecen en nuestro Servicio. Existe un documento escrito que la familia debe firmar para acceder a la realización de dicho estudio. Con anterioridad a la realización de la autopsia, el anatomopatólogo recibe la información clínica a través de un informe de exitus redactado por el clínico que ha atendido al paciente; posteriormente se realiza una sesión conjunta entre clínicos y anatomopatólogos donde se ponen en común los hallazgos encontrados en el estudio necrópsico y se discuten los casos. Se realiza una autopsia cerebral en aquellos casos en los que el anatomopatólogo cree que es necesario para determinar la causa de la muerte. Criterios de inclusión y exclusión Se incluyen en el estudio todos aquellos pacientes fallecidos en UCI en los que se realizó un estudio necrópsico. Se excluye a los pacientes con autopsias judiciales por falta de acceso a éstas y las de pacientes con información incompleta. Clasificación Para poder clasificar las diferencias encontradas entre el diagnóstico clínico y el anatomopatológico nos hemos basado en la clasificación de Goldman: los errores diagnósticos se clasifican en mayores (cuando se consideran causas primarias de muerte) y menores (cuando se trata de condiciones preexistentes o hallazgos que no interfieren en la causa primaria de muerte). Asimismo, los errores mayores se clasifican en tipo I: cuando su conocimiento hubiera cambiado la estrategia terapéutica del paciente o alargado su supervivencia; y tipo II: cuando su conocimiento no hubiera interferido ni en la estrategia terapéutica ni en la supervivencia. Las razones por las que no se hubiese variado de estrategia terapéutica pueden ser: porque el paciente hubiera recibido un correcto tratamiento aunque el diagnóstico no fuese el adecuado, la no existencia de tratamiento específico para dicha patología o la contraindicación de un tratamiento específico. Un ejemplo de error tipo I se dio en un paciente con el diagnóstico clínico de neumonitis por bleomicina, y en el estudio necrópsico se observó que la causa final de muerte fue una neumonía nosocomial; si se hubiese sospechado dicho diagnóstico la estrategia terapéutica hubiese sido distinta. Un ejemplo de error tipo II lo encontramos en un paciente con el diagnóstico clínico de muerte por shock séptico secundario a artritis séptica, y en el diagnóstico anatomopatológico se observó que la causa final de muerte fue shock séptico secundario a bronconeumonía bilateral. El microorganismo responsable de ambos cuadros fue el mismo, y por tanto la cobertura antibiótica fue la correcta para ambos cuadros. Los errores menores se clasifican en tipo III y tipo IV, siguiendo los mismos criterios ya comentados. En el caso en que hubiera una concordancia entre ambos diagnósticos se clasificaría como tipo V. Análisis estadístico Para la comparación entre los grupos utilizamos la «t» de Student para variables cuantitativas y Chi cuadrado para variables cualitativas. Una p < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa. Los resultados se muestran como media ± desviación estándar o como porcentajes. RESULTADOS Se realizaron 85 autopsias durante el período de estudio de un total de 520 exitus en UCI (16,3%). Se excluyeron del estudio los pacientes traumáticos, ya que las autopsias fueron judiciales, y 5 casos por información incompleta. De los 80 casos estudiados el 75% fueron hombres y el 25% mujeres. La edad media fue de 61 ± 16,2 años. El APACHE II medio al ingreso fue de 21,2 ± 8,7. El 83,7% fueron pacientes médicos (con un 22,4% de pacientes coronarios) y el 16,3% fueron pacientes quirúrgicos (un 77% con cirugía electiva y un 23% urgente). La tabla 1 muestra la distribución de los diagnósticos clínicos. Dentro de los errores mayores se encontraron 21 pacientes (26,3%) con errores tipo I, y 9 pacientes (11,2%) con errores tipo II. Dentro de los errores menores se encontraron 2 pacientes (2,5%) con error tipo III y 3 pacientes (3,7%) con error tipo IV. En los 45 pacientes restantes (56,3%) no se halló ninguna diferencia respecto al diagnóstico, por lo que fueron clasificados como tipo V. Errores mayores tipo I En la tabla 2 se muestran los diagnósticos clínicos y anatomopatológicos de los 21 pacientes con error diagnóstico tipo I. La edad media de los pacientes fue de 61,1 ± 15,5 años. El 59% fueron hombres y el 41% mujeres. El APACHE II medio al ingreso fue de 22,2 ± 10,3. El 9% se trataba de pacientes quirúrgicos y el 91% de pacientes médicos. Las infecciones bacterianas corresponden a un 52,4% del total, seguido de patologías cardiovasculares con un 23,8%, y el resto corresponde a otro tipo de patologías como amiloidosis, infección vírica, hemorragia digestiva alta, vasculitis y aspergilosis. Dentro de las infecciones bacterianas las neumonías son la causa más frecuente (54,5%) seguidas de las endocarditis (18,2%) Errores mayores tipo II La edad media de los 9 pacientes con errores tipo II fue de 60,9 ± 20,6 años. Seis de ellos fueron hombres. El APACHE II medio al ingreso fue de 20,1 ± 10,2. El 77,8% fueron pacientes médicos y el 22,2% restante pacientes quirúrgicos. La causa más frecuente de errores tipo II, al igual que en los errores tipo I, sigue siendo la infección bacteriana con un 46%, seguida con la misma frecuencia de la hemorragia alveolar (22%) y la patología cardiovascular (22%), que incluye un caso de tromboembolismo pulmonar y un infarto agudo de miocardio. Finalmente encontramos una sola infección fúngica (10%). Comparativa entre los pacientes con una estancia inferior a 24 horas y los pacientes con una estancia superior Si analizamos detalladamente los 80 pacientes estudiados podemos observar que en los que estuvieron menos de 24 horas en el Servicio de Medicina Intensiva se cometen más errores mayores de tipo I con respecto a los pacientes con una estancia superior a 24 horas (40% frente a 21%; p < 0,05). Las causas más frecuentes de errores mayores tipo I encontradas en los 8 pacientes con una estancia inferior a 24 horas son 4 casos de infección bacteriana, seguida de tres casos de patología cardiovascular y una infección vírica. Dentro de las infecciones bacterianas encontramos una neumonía, una endocarditis, una miocarditis y una celulitis-fascitis. La patología cardíaca incluye dos casos de insuficiencia y una miocardiopatía hipertensiva. Los errores mayores tipo I más frecuentemente encontrados en pacientes fallecidos en UCI con una estancia superior a 24 horas son: 7 infecciones bacterianas seguidas de dos casos de patología cardiovascular. Las infecciones bacterianas incluyen 5 neumonías, una endocarditis y una pielonefritis. La patología cardiovascular incluye un caso de tromboembolismo pulmonar y una insuficiencia cardíaca. Además, se identificó una vasculitis, una amiloidosis, una hemorragia digestiva alta y una aspergilosis angioinvasiva (tabla 4). Con estos resultados podemos observar que los errores mayores tipo I se presentan con más frecuencia en los pacientes con una estancia inferior a 24 horas con un 40%, frente a un 21% de los pacientes con una estancia superior a 24 horas (p < 0,05) (tabla 5). DISCUSIÓN El hallazgo más importante encontrado en nuestro estudio fue que la infección bacteriana es la patología con más error diagnóstico, seguida de la enfermedad cardiovascular. Aunque en los últimos 45 años los errores diagnósticos más frecuentes hallados en las autopsias han ido cambiando, la incorporación de nuevas técnicas diagnósticas tales como la ecografía doppler, la medicina nuclear, la tomografía computarizada y la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) no han alterado el porcentaje de errores. En los estudios realizados entre 1970 y 1990, el tromboembolismo pulmonar fue el error diagnóstico más frecuente, seguido del infarto agudo de miocardio y la infección bacteriana. Todos estos trabajos incluyen pacientes adultos e implican a todos los servicios del hospital. Al igual que en nuestro trabajo, en los estudios publicados en los que sólo se incluían pacientes de UCI, los errores diagnósticos más frecuentes fueron las infecciones bacterianas seguidas de la patología cardiovascular, que incluye tanto el infarto agudo de miocardio como el tromboembolismo pulmonar. En los estudios realizados más recientemente como el de John Roosen et al y Hassan F. Nadrous et al, el diagnóstico que más pasaba desapercibido fue el de las infecciones fúngicas y el taponamiento cardíaco, respectivamente. En el último estudio publicado al respecto, Dimopoulus et al encontraron que las tumoraciones malignas fueron las que más frecuentemente pasaban desapercibidas, pero las infecciones fúngicas y otras infecciones nosocomiales eran la causa más frecuente de error tipo I-II. El hecho de que la infección bacteriana sea el diagnóstico que más frecuentemente pasa desapercibido en nuestro Servicio puede deberse a diferentes factores, como que los pacientes ingresados en un Servicio de Cuidados Intensivos estén sometidos a un mayor número de técnicas diagnósticas y terapéuticas, que con bastante frecuencia son agresivas, y esto hace que aumenten las infecciones nosocomiales. En el estudio realizado por Thomas C. Mort et al, en el que se incluye sólo una UCI quirúrgica, se observó que los pacientes quirúrgicos presentan una tasa mayor de infecciones nosocomiales. En nuestro trabajo el 16,3% de los pacientes son posquirúrgicos, de los cuales en un 77% se realizó cirugía electiva y en un 23% cirugía urgente. Se incluyeron en nuestro estudio un 11,3% de pacientes con inmunosupresión, lo que también hace aumentar el número de infecciones nosocomiales. En nuestro trabajo tenemos que tener en cuenta que en un 7% de las infecciones bacterianas el diagnóstico clínico premortem era el correcto, comparado posteriormente con el diagnóstico anatomopatológico, y lo que difería era el diagnóstico microbiológico, lo que ha hecho aumentar el número de errores tipo I, ya que tenían repercusión en la estrategia terapéutica a seguir. Actualmente el tromboembolismo pulmonar ya no es el principal error diagnóstico, debido probablemente al uso generalizado de heparinas de bajo peso molecular y al alto índice de sospecha. En cambio, y a pesar de las nuevas técnicas diagnósticas, la aparición de tumores en el estudio necrópsico es frecuente y, excepto algunos casos, la mayoría se clasifican como tipo II; esto se debe a que los diferentes procedimientos diagnósticos no son factibles para los pacientes de UCI, por lo tanto el diagnóstico de la patología tumoral sigue siendo un reto para los Servicios de Medicina Intensiva. En la mayoría de los trabajos no se encontraron diferencias significativas en el tiempo de estancia en UCI. En nuestro estudio encontramos más errores diagnósticos tipo I en los pacientes con una estancia inferior a 24 horas con relación a los pacientes con una estancia superior a 24 horas (40% frente a 21%), y este hecho fue estadísticamente significativo (p < 0,05). A pesar de que en el estudio de Fernández-Segoviano et al no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes cuya estancia en UCI había sido inferior a 24 horas, entre 1-3 días y superior a 3 días, sí reconocen que en los pacientes ingresados en un Servicio de Medicina Intensiva, dado el corto período de tiempo existente entre el momento del ingreso y el fallecimiento del paciente, hace que se reduzca la posibilidad de llegar a un diagnóstico correcto. En el reciente estudio publicado por Dimopoulus G et al se evidenció que los pacientes con una estancia inferior a 10 días presentaban una tasa superior de errores diagnósticos mayores que los pacientes con una estancia de más de 10 días. Por el contrario, en el estudio de Pastores se observó que en los pacientes con una estancia superior a 48 horas se encontraron más errores diagnósticos que en los pacientes con una estancia inferior a este período de tiempo, y este hecho se atribuyó a que los pacientes con una estancia superior a 48 horas tenían una probabilidad mayor de desarrollar infecciones nosocomiales. Nuestro estudio presenta diferentes tipos de limitaciones; se trata de un trabajo retrospectivo y observacional. Existe un sesgo de selección debido a que sólo se realizó el estudio necrópsico en aquellos pacientes en los que existía duda sobre la causa de la muerte, a diferencia de otros trabajos en los que la autopsia se realizó de manera consecutiva y seriada a todos los pacientes. Además, se excluyeron de nuestro estudio las autopsias judiciales, ya que no tuvimos acceso a ellas, y esto hace que el número de casos sobre el que lo hemos realizado sea bajo. El hecho de tener un número limitado de autopsias es un problema con el que nos hemos encontrado en nuestro estudio y en muchos otros de estas mismas características. Nuestro trabajo está limitado a un solo Servicio de Cuidados Intensivos Polivalente, por lo tanto el resultado no es extrapolable ni a otros tipos de Servicios de Cuidados Intensivos ni a otro tipo de pacientes. Nuestro trabajo reafirma que la autopsia sigue siendo un procedimiento muy útil; a pesar del avance de las técnicas diagnósticas y terapéuticas y de la intensa monitorización de los pacientes, el número de errores diagnósticos continúa siendo elevado y sin grandes cambios en los últimos 30 años. Al igual que en otros trabajos, en el nuestro observamos que las infecciones nosocomiales representan el diagnóstico que más frecuentemente pasa desapercibido. En la práctica clínica los resultados del estudio necrópsico nos pueden ser útiles para el futuro manejo de otros pacientes, prestando atención a las patologías que con más asiduidad nos pasan desapercibidas, e intentando mejorar el manejo de las patologías más frecuentes, que no por ello son menos complejas, como la infección bacteriana.  {Correspondencia: Dra. M. Magret Iglesias. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital U. Joan XXIII. Dr. Mallafré Guash, 4 43007 Tarragona. España} Correo electrónico: mnicamgrt@yahoo.es Manuscrito aceptado el 1-XII-2005. http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13086445&mail=Si

ACTUALIDAD Y RETO DE LOS SISTEMAS DE ESTIMACIÓN PRONÓSTICA EN PACIENTES CRÍTICOS

ACTUALIDAD Y RETO DE LOS SISTEMAS DE ESTIMACIÓN PRONÓSTICA EN PACIENTES CRÍTICOS – S Mas Fonta R Abizanda Camposa

A mediados de 2005 ha aparecido la publicación de Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3), última versión del sistema SAPS, desarrollada a partir de un estudio multicéntrico, internacional, coordinado por el Health Services and Research Outcome (HSRO), grupo de trabajo de la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Las novedades que representa SAPS 3 merecen cierto comentario independiente del hecho de que su uso sea libre de costes, al no estar protegido por copyright, como corresponde a un instrumento científico puesto al servicio de la comunidad médica internacional, y a diferencia de su más próximo «competidor», la versión 3 de Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE 3), que en su diseño internacional está protegida por copyright y sólo es utilizable mediante un pago (no pequeño) que permite el acceso al software. Existe una versión española de APACHE 3, libre de uso, cuyo desarrollo está adaptado a características específicas de los pacientes españoles. Con respecto al desarrollo metodológico de SAPS 3 hay poco que decir.

Se trata de un método de regresión logística, en el que los coeficientes de los distintos factores (la ecuación original aparece en la publicación) están ponderados según su importancia en la capacidad predictiva total. Su capacidad de discriminación global entre predichos fallecidos y falsos predichos fallecidos ha sido comprobada mediante el cálculo del área bajo la curva de características operativas del receptor (curva ROC), y su calibración (exactitud de predicción a distintas probabilidades de fallecimiento) ha sido comprobada por las pruebas de bondad de ajuste C y H de Lemeshow. La relación entre mortalidad real y mortalidad predicha ha sido expresada a través del cálculo de la tasa estandarizada de mortalidad (SMR), y únicamente se echa a faltar la comparación predictiva con otros sistemas al uso, como puede ser SAPS 2, APACHE 2 ó 3, o cualquier otro. Esta comparación se hubiera establecido mediante el test de concordancia de Bland Altmann, como es habitual, y la posibilidad de interutilizar la predicción de uno de esos sistemas para establecer la probabilidad predicha por otro se hubiera hecho por el cálculo de la ecuación descriptiva de la regresión lineal entre ambos. Ésta es la metodología habitual, no representa ninguna novedad, y no merece mayor comentario. Como ejemplo de estos planteamientos, Medicina Intensiva pública un reciente original en el que nuestro grupo aborda la comparación predictiva entre EPEC, SAPS 2 y MPM II 0 sobre la base de los pasos aquí descritos. Sin embargo hay otros hechos que sí merecen esta atención y muy detallada. Y tienen que ver con las «novedades» que aporta SAPS 3 y en las que radica gran parte de su atractivo.

La primera de estas características es el «timing» de establecimiento del pronóstico, o sea el momento en el que se establece la predicción. SAPS 3 se construye con datos recogidos durante el ingreso inmediato del paciente. Es decir, a la hora de ingreso y tal como es habitual, el sistema no es válido para pacientes individuales, y el riesgo establecido es el grupo de pacientes de las mismas características. Dicho de otra forma, ni este sistema -ni ninguno de los disponibles hasta el momento- permite tomar decisiones individuales, sino que da orientaciones poblacionales, de grupo. No permite pues ni decidir un ingreso particular, ni establecer una estrategia de posible limitación asistencial, pero es, como todos sus «hermanos», una excelente herramienta de control de calidad. La segunda característica que debe mencionarse es que este sistema recoge (por primera vez) el tiempo de estancia en planta -cualquier planta- antes del ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Aborda así el problema del llamado «lead time bias» conocido desde hace años pero no abordado de forma satisfactoria hasta la fecha, con independencia de EPEC, el sistema descrito por Padrón et al, desde Cuba, y validado en un estudio realizado en nuestro país. Por otro lado, SAPS 3 incorpora a la regresión logística tres tipos de variables distintas relacionadas con el diagnóstico y que condicionan marcadamente el pronóstico (como ya existía la firme sospecha). Estas variables son: a) las comorbilidades existentes, b) el tipo y localización del procedimiento quirúrgico, y c) el tipo de paciente (según el sistema ya utilizado por SAPS 2: quirúrgico urgente o programado y no quirúrgico). Esta novedad sale al paso de la clásica discusión entre sistemas de estimación pronóstica genéricos o específicos, decantándose por la relativa especificidad ligada a la tipología de los pacientes y no a un diagnóstico concreto, como hasta ahora había optado el sistema APACHE. Y, por fin, dos últimas características a destacar. Una es que la exactitud del sistema está profundamente ligada al sistema sanitario en el que se aplica. Así, existen dos ecuaciones de regresión para SAPS 3. Una genérica, que permite la comparación internacional de los datos, y que sitúa el análisis de prestaciones de una UCI en concreto frente a cualquier UCI representativa de cualquier otro sistema de planificación asistencial. La otra fórmula es específica de área geográfica, habiéndose desarrollado siete formulaciones distintas, donde cada investigador debe ubicarse a la hora de establecer su análisis de calidad, y que recogen la variabilidad introducida en el desarrollo del sistema por el sesgo de los participantes (en número de unidades y número de casos aportados) en el proyecto. Ésta es la consecuencia directa de una investigación en la que la incorporación es individual y de carácter voluntario, como ha sido habitualmente la «norma» hasta ahora y que permite comprobar a través de las distintas SMR cómo el sistema puede «funcionar» de forma muy distinta dependiendo del lugar donde se aplique y de los grupos poblacionales incorporados a su desarrollo, por esa zona geográfica. Para acabar, debe enfatizarse que SAPS 3 ha estudiado el peso de los distintos componentes de la ecuación (variables relacionadas con la demografía del paciente, variables relacionadas con el diagnóstico y motivo de ingreso en UCI, y variables relacionadas con la alteración fisiopatológica detectada) y que de este estudio se deduce la repercusión que cada uno de estos componentes tiene sobre el peso final comprobándose que los dos primeros componentes son responsables de casi el 75% de la capacidad de predicción, mientras que la alteración fisiopatológica es responsable tan sólo de un 25%. Este hallazgo puede plantear un cambio conceptual y filosófico importantísimo en los intentos de aplicar la teoría del pronóstico a los pacientes críticos; cuestiona, en gran parte, toda la metodología seguida hasta la fecha en el desarrollo de sistemas de predicción de supervivencia, y justifica el distinto «timing» de aplicación de SAPS 3 con respecto a sus homólogos, como ya se ha mencionado más arriba.

Es evidente que los sistemas de estimación pronóstica tienen una validez limitada en el tiempo. A medida que el desarrollo de la Medicina Intensiva y la capacidad de atención al paciente crítico mejoran, la fiabilidad de los distintos sistemas parece resentirse, y se da la paradoja de que con el paso del tiempo nuestra capacidad asistencial parece ser «mejor» porque los valores de las tasas estandarizadas de mortalidad (resultado real frente a predicción teórica) disminuyen, alejándose del 1. Ésta es una falsa impresión respecto a la fiabilidad de los sistemas de estimación pronóstica. Lo que sucede es que nuestra prestación asistencial mejora en calidad, y al evaluarla mediante sistemas diseñados años atrás, éstos funcionan menos ajustadamente. Pensamos que, hoy por hoy, SAPS 3 es el mejor sistema de estimación pronóstica de los disponibles al alcance de los especialistas en pacientes críticos. Le llegará su obsolescencia, esperemos que tarde y limitada, y ése será el momento de empezar a pensar en SAPS 4.

http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13086444&mail=Si

Dar un poco de vida a la muerte: Un defecto típico de la medicina clásica

Dar un poco de vida a la muerte: Un defecto típico de la medicina clásica, orientada solamente a curar, era que el médico abandonaba a sus pacientes terminales cuando veía que ya nada podía hacer por ellos. Afortunadamente, la medicina es una ciencia viva, evoluciona, y ahora se esfuerza en desarrollar los cuidados paliativos, en desaparecer o minimizar en lo posible los síntomas, aún cuando el enfermo no vaya a sanar, con objeto de darle mejor calidad de vida. Prestar apoyo a los pacientes próximos al fallecimiento es un área emergente de la medicina, ya que su aplicación no era frecuente, ni se había medicalizado como ahora.

El primer paso en el cuidado de estos pacientes es el control de síntomas. Los tres síntomas principales son: dolor, depresión y ansiedad.  Con los cuidados paliativos se ayuda al enfermo próximo a morir, a afrontar su situación y aceptarla, pero sobre todo se le ayuda a conseguir una calidad de vida óptima en sus circunstancias.

Se trata de paliar, aminorar los síntomas, por medio de fármacos, analgésicos y psicoterapia. Una vez corregidos en la medida de lo posible, la enfermedad sigue avanzando; por lo que el siguiente paso será llenar de sentido la nueva situación del paciente, hay que cambiar su perspectiva. La persona, ante la enfermedad, ha decrecido en algunas capacidades, por ejemplo motrices, por lo que se le incentiva a realizar otro tipo de actividades como escribir, leer, etcétera, que le incentiven a vivir.

La idea de fondo de los cuidados paliativos que aplican los familiares y el personal sanitario, es intentar que la vida del paciente recobre sentido, y eso es lo más difícil. Merece la pena «vivir la muerte» Actualmente existe una tendencia a sedar a las personas próximas a morir. La medicina paliativa no pretende sedar, sino aminorar los síntomas y el dolor en la medida de lo posible. Aunque parezca utópico, pienso que hay que dar un poco de vida a la muerte. Morirnos es una de las pocas cosas importantes que hacemos en la vida. Merece la pena vivir la muerte. Anestesiar al paciente puede privarlo de algo que enriquece, no sólo a la persona que fallece, sino también a quienes le rodean. La sociedad actual vive en una cultura en contra de la muerte.

Hace años, en cambio, tenía mayor presencia, se hacían rituales de fallecimiento más intensos y el hecho se vivía con mayor fuerza y vehemencia. Ahora huimos del tema, a los niños no se les acostumbra a afrontar ni a vivir la muerte, no se les lleva a velatorios, tanatorios y cuando se habla de que alguien ha fallecido, se dice que «se ha ido» o «se ha dormido», y así, la muerte se vuelve una mentira. Cuando el médico aplica los cuidados paliativos ha de tener en cuenta las circunstancias de cada paciente para buscar siempre su beneficio.

Es muy peligroso generalizar, cada paciente tiene necesidades médicas diferentes, unos necesitan permanecer más sedados que otros, pero aún así, hay que buscar que la persona viva su propia muerte, porque morirse, como hemos dicho, es un proceso propio del ser humano.

Duelo patológico: Recientemente se realizó un estudio sobre el afrontamiento de la muerte y se pudo concluir que en las familias donde fallece una persona con enfermedad crónica, y que por tanto existe un proceso de adaptación al fallecimiento, se da un proceso de duelo más normal que en otras familias, donde la muerte de la persona es súbita, accidental o inesperada y el proceso de duelo, por tanto, se presenta patológicamente. El tema del duelo patológico empieza a ocupar en España un espacio importante en la psiquiatría y psicología.

Vivimos en una sociedad que piensa que la muerte es un accidente, y quiere pretender que no pasa nada, pero en realidad, el ser humano requiere de un tiempo y espacio adecuado para afrontar la pérdida de un ser querido y para adaptarse a una nueva situación, ya que después de la muerte de un familiar la vida sigue pero de manera distinta. En Madrid, a raíz de los atentados del 11 de marzo, donde hubo 200 fallecidos y mucha gente afectada, surgió una situación social de apoyo y protección hacia aquellos que estaban sufriendo. Sin embargo, los familiares de los fallecidos tuvieron muchas distracciones inmediatas a los fallecimientos, como entrevistas, entregas de medallas, etcétera y no pudieron llevar un proceso de duelo normal, ya que para que esto suceda, se requiere tiempo para asimilar la pérdida y poder llorarla. Un año más tarde aparecieron en consulta muchos casos de duelos patológicos. Hechos para vivir, no para morir.

Cada enfermo reacciona de manera diferente hacia su propia enfermedad y hacia su muerte.

Para las personas creyentes, por ejemplo, una explicación médica sobre su enfermedad es suficiente, porque le encuentran un sentido sobrenatural. Para las no creyentes, en cambio, todas las explicaciones son insuficientes. Esto hace distinto el manejo de cada paciente, aunque el miedo a la muerte no es distintivo de unos u otros, es algo natural, todos tememos a la muerte, porque el hombre está diseñado para vivir, no para morir.

De este principio parte el fundamento de los cuidados paliativos, cuando una persona desea morirse hay que corregir ese síntoma. Quienes aplican la eutanasia sostienen que si es voluntad del paciente hay que respetarla, y en nombre de ese falso respeto a su libertad, facilitarle la muerte. Los paliativistas en cambio sabemos que el deseo de morir es un síntoma de depresión que hay que corregir.

En la mayoría de los casos, una vez aminorado el dolor del paciente, desaparece el deseo de morir. Normalmente, cuando un paciente expresa que no quiere vivir, en realidad hay que interpretarlo como que «no quiere vivir así», entonces, lo que hay que modificar es su actitud ante la enfermedad y la muerte. Una vez paliado el dolor y recuperadas las ganas de vivir, el enfermo recobra el sentido de su existencia. Los cuidados paliativos son un remedio eficaz contra la eutanasia, porque ayudan al paciente a aminorar la carga de la enfermedad y a recuperar el sentido y las ganas de vivir.

El concepto antropológico que hay de fondo es muy grande. El dilema está entre ver la vida como un don o como una posesión. Quienes pensamos que la vida es un don y cada quien es su administrador, lo que hacemos es poner al paciente de la mejor manera posible para que administre su vida, y le ayudamos a administrarla, pero nunca como si fuéramos sus dueños.

Quienes practican la eutanasia se consideran dueños de la vida. Ante esta postura podemos presentar dos argumentos a mi parecer muy relevantes. Primero, que la eutanasia es irreversible, una vez aplicada no hay vuelta atrás. Segundo, que la eutanasia es la «anti-medicina», mientras combatamos los síntomas, la medicina crecerá porque lo ha hecho gracias a la enfermedad. Si no hubiera enfermedad, no habría medicina, si se rinde a la enfermedad resulta contradictorio, es «anti-medicina».

Enfermos y ancianos, ¿un estorbo? Culturalmente ha habido épocas y pueblos que no han valorado a las personas mayores en su justa medida. El pueblo esquimal, por ejemplo, es recolector y sobre todo cazador, tiene que perseguir animales para sobrevivir, por lo que un enfermo puede ser una carga y hacerle perder la caza por demorar a toda la tribu. Solían hacer un ritual en el que a los ancianos o enfermos se les facilitaba la muerte, con el fin de buscar el mal menor: permitir la muerte de uno para que el resto viva. Sin embargo, por regla general, cuanto más evolucionado ha sido el pueblo, ha habido mayor aceptación y valoración de enfermos y ancianos. De hecho, en la cultura griega y romana, el senado toma su nombre de «sienes», los hombres de sienes blancas eran los que daban consejos sabios. En las culturas orientales y africanas, el anciano es siempre una persona de referencia y en algunos otros pueblos, como los del Amazonas, por su naturaleza bélica, no alcanzaban a sobrepasar los 50 años, porque todos morían en las batallas. Si algunos llegaban a la edad madura, se quitaban la vida. A principios de los ochenta, la medicina era muy paternalista y el médico ordenaba al paciente lo que tenía que hacer, sin dar explicaciones. Ahora se tiende a una medicina de exceso de autonomía del paciente, donde este decide qué hacer, incluso con la propia vida, y el médico sólo le presenta opciones.

Pienso que ninguna de las dos posturas es atinada. El paciente debe involucrarse en el proceso de ayuda, pero el médico debe ser un buen guía. La sociedad actual tiende a convertir en enfermedades algunas características propias del ser humano. Por ejemplo, se inventan enfermedades propias de la adolescencia, cuando esta etapa, en sí misma, no es ninguna enfermedad. Por definición, el adolescente adolece, sufre cambios y alteraciones en su organismo, en su físico y en su interior, pero no quiere decir que esté enfermo. Con las personas próximas al fallecimiento pasa lo mismo. Se ha creado, sobre todo en Europa, una cultura de rechazo a la muerte, de darle la espalda y cuando surgen temas relacionados con este hecho, se inventan problemas que en realidad son situaciones que la acompañan naturalmente. La tanatología, cuidado de los pacientes próximos al fallecimiento, es una rama muy reciente de la medicina, y si hay aún muchos médicos que no la aplican, es porque la desconocen. La familia es «rentable» En países como México, cuando un enfermo ingresa al hospital, casi siempre hay un familiar que lo atiende, le facilita la comida, etcétera. En España, en cambio, los familiares dejan al paciente y se marchan. En un estudio comparativo se vio que las familias que se involucran con el paciente durante la enfermedad, llevan un duelo mejor que las que no lo hacen. Saber que se ha cumplido el deber familiar de acompañar al enfermo es lo que más tranquiliza durante el duelo. Actualmente, por los cambios en la pirámide demográfica, existe mayor número de gente próxima al fallecimiento, y ante esto, los médicos en Europa estamos «redescubriendo la rueda». El gran hallazgo de los últimos años ha sido que la familia es insustituible, pero no sólo porque es el núcleo social, sino incluso por razones económicas. En España se puso en marcha un servicio de cuidados paliativos a domicilio y se ha visto que es mucho más rentable desde el punto de vista financiero, sanitario y de interés para el paciente. Es mejor dar al enfermo una atención médica adecuada en casa, a que acuda al hospital. Para atender a un paciente que requiere cuidados las 24 horas del día, habría que contratar a tres personas en turnos de ocho horas, en cambio, si ese enfermo tiene algún familiar dispuesto, no habrá que contratar a nadie, lo que supone un ahorro considerable. Además, la calidad asistencial en el domicilio del enfermo siempre es mucho mayor a la que se puede encontrar en el hospital. Con este tipo de cuidados, se ha logrado que en España el índice de eutanasia sea muy bajo, porque los cuidados paliativos están bien aplicados y la atención y tratamiento de los enfermos es de buena calidad. Una de las últimas iniciativas que se ha tomado en Madrid, incide en el cuidado de los cuidadores familiares. Hace cursos, manejos, tratamientos y abordajes en periodos semestrales, que son casi una «especialidad» para evitar que el familiar de soporte que atiende al enfermo, «se queme», es decir que se enferme también, por agotamiento. Para evitarlo, se le da al cuidador una serie de instrucciones, por ejemplo, de la importancia de la higiene, por cuestiones no sólo estéticas, sino de salud; la importancia de su propio descanso y distracción, al menos una vez a la semana; entre otras. Son indicaciones sencillas pero que benefician mucho al cuidador.

Comunicar con los sentidos: En el trato con los enfermos terminales es muy importante el contacto físico porque estos pacientes son los más «enfermos» por definición, la palabra enfermo, viene de «infirme», que no tiene firmeza, por lo que la mejor manera de dar firmeza a una persona grave es estar al lado y apoyarle, no sólo con un soporte psicológico, sino también físico, tocarle para que se sepa acompañado.

En los cuidados paliativos, la comunicación no-verbal supone un aspecto muy importante. No afecta sólo lo que se le dice al paciente, sino cómo se le dice, la actitud del cuidador de una persona próxima al fallecimiento es mucho más importante que en otro tipo de enfermos. Esta comunicación no verbal conlleva muchos símbolos que el doliente capta, como ponerse a su altura físicamente, es decir, en vez de estar de pie, sentarse para verlo frente a frente desde la misma altura; el acompañamiento físico; el contacto; llamar a la persona por su nombre, etcétera, refuerzan mucho la comunicación verbal.

Un enfermo terminal, por su estado y su lucha de supervivencia se sensibiliza más y se da mayor cuenta de la sinceridad en las conductas de la gente que le rodea, por lo que la actitud de los médicos y familiares requiere mayor autenticidad. Verdad soportable Después de trabajar sobre el tema del manejo de la información al paciente oncológico, pude concluir que la comunicación médico-paciente debe ser buena y requiere habilidad del médico para manejar la información que debe proporcionar al paciente, la clave está en dos sencillas palabras: verdad soportable. Hay que informar a los pacientes con un criterio de veracidad y de soportabilidad. Un criterio general de veracidad, es decir, que no se les puede engañar, ni mantener aislados de su realidad. Pero también se requiere cierto criterio, adaptarnos a cada paciente, cada persona tiene diferente capacidad de aceptar las cosas, por lo tanto, requiere de diferente tiempo y manera para recibir la información.

A veces como adultos tenemos un problema para manejar los conceptos y pensamos que es mejor ocultar la verdad a un adolescente o a un niño porque creemos que no la va a soportar, sin embargo, en la mayoría de los casos, el paciente es capaz de aceptar toda la información si está bien manejada. No debemos confundir la incapacidad de aceptar o afrontar la información con el proceso normal de aceptación de la misma, en donde existen cuatro fases: Negación. Negociación: búsqueda de segundas opiniones y otros diagnósticos. Depresión: al tomar conciencia de la realidad, el paciente demanda eutanasia o abandono y todo pierde sentido. Aceptación.  El tiempo es muy variado entre las personas, algunas tardan un solo día en pasar por las cuatro y otras se pueden incluso quedar en la primera. Por esta razón, hay que tener muy en cuenta la soportabilidad y las circunstancias de cada uno.

http://www.conoze.com/doc.php?doc=3873

Vida larga, muerte lenta:

Vida larga, muerte lenta: Un hombre sensible e inteligente frente al final de la vida.

“El tiempo pasa. Escucha. El tiempo pasa”. Dylan Thomas

A medida que me voy acercando a la estación terminal de la vida contemplo con creciente tristeza, desde la plataforma del último vagón, cómo huyen los brillantes raíles hacia un pasado irrecuperable, cómo se van perdiendo en la lejanía alegres prados de niños sonrientes, borrosas colinas de adolescentes inseguros, atardeceres de amigos y familiares prematuramente desaparecidos, viejos cerezos a los que ya no esperan nuevas primaveras, sonrisas perdidas en la niebla que sólo a mí me es posible recordar.

Se trata de mi biografía, única, irrepetible, que se escapa fugaz a través de los raíles, a la vez que me anuncia, sin que apenas me aperciba de ello, la proximidad del fin del viaje. “La muerte tiene mil puertas”, nos recuerda Nuland en su conocido best seller Cómo morimos.

Así, en Estados Unidos, 450.000 infartos de miocardio conducen todos los años a sus ciudadanos a una “muerte súbita e inesperada”. De forma similar, una investigación realizada en seis países europeos muestra que una de cada tres personas muere -lejos de los tsunamis, la malaria, el hambre, las guerras y los huracanes- de “muerte súbita e inesperada”.

Y no deja de ser curioso que en ambos datos, procedentes de dos revistas médicas de reconocido prestigio (N Engl J Med y Lancet), se utilice el mismo adjetivo, inesperado, para un acontecimiento aparentemente sorprendente al que, debido a su elevada frecuencia, deberíamos estar acostumbrados.

También sabemos que en los próximos ocho años se producirán en el mundo 45 millones de nuevas infecciones por VIH y que, lejos de nuestras eficaces terapéuticas antirretrovirales, a una gran parte de las personas infectadas les espera una muerte terrible en plena juventud. Debemos, sin duda, luchar contra éstas y todas las muertes prematuras (de infarto, accidente de tráfico, leucemia, homicidio, etcétera), pero también debemos aprender a aceptar la muerte cuando nos llegue el tiempo de morir, que en las sociedades occidentales podría establecerse alrededor de los 80 años. Lo más probable es que, para la mayoría, la muerte tenga tendencia a demorar su aparición, pues nuestro entorno medicalizado -señala Callahan- “ha cambiado una vida corta y una muerte rápida por una vida larga y una muerta lenta”.

Lo mismo opina Norberto Bobbio, señera figura contemporánea de la filosofía del derecho, quien, a los 84 años, escribe: “La verdad es que, aunque sea difícil de entender para los más jóvenes, el descenso hacia ninguna parte es largo, más largo de lo que había imaginado, y lento, hasta el punto de parecer casi imperceptible (mas no para mí). El descenso es continuo y, lo que es peor, irreversible: bajas un pequeño peldaño cada vez, pero una vez puesto el pie en el peldaño más bajo, sabes que no volverás al peldaño más alto. No sé cuántos quedan aún, pero no me cabe duda de una cosa: son cada vez menos”.

Hace muchos siglos, Cicerón se preguntaba en De Senectute, con el mismo título que el libro de Bobbio: “¿Acaso sería menos gravosa una vejez a los 800 años que a los 80?”. Como contrapunto al pensamiento anterior, el jesuita Díaz Alegría, en una entrevista reciente (EL PAÍS, 29 de mayo de 2005), matiza, en la línea de Borges: “A la muerte hay que aceptarla como un bien. Si esta vida no se acabara nunca, sería algo horroroso; si no hubiera noches no se podría vivir. Atisbo en mí una muerte plácida, con una tranquilidad enorme porque me entrego en manos de Dios”. Aceptar la muerte. Abandonarse en las manos bondadosas de un Dios; o cumplir, serenamente, sin la certeza de Dios alguno, con el destino de todo ser humano. Asignatura difícil en una sociedad en la que permanentemente se nos repite que nuestro objetivo en la vida es adquirir, poseer, acaparar cada vez más cosas, sin tener en cuenta que la muerte llegará un día y que la misma implica desprendimiento, pérdida, de todas ellas, de las que hemos conseguido con nuestro trabajo o arrebatado a otros, e incluso de aquellas, como el amor, la amistad o la belleza, que nos han sido regaladas.

Disponemos de datos de enfermos de cáncer avanzado que, encontrándose en la fase final de su existencia, manifestaban, como Díaz Alegría, sentirse bien por cosas tales como la visita de un hijo, la carta de un amigo, la sonrisa de una enfermera o la autorización del médico para salir al jardín a tomar el sol. Curiosamente, nada que pueda comprarse con dinero.

Aceptar el sufrimiento y la muerte, y ayudar a los demás a morir en paz, este es el difícil y atractivo programa que nos presenta el informe Hastings sobre los fines de la medicina del siglo XXI (www.fundaciongrifols.org).

La propuesta de un cambio de paradigma, de una esperanza solidaria para una humanidad en crisis: dar prioridad a la prevención de muertes prematuras, universalizar los cuidados paliativos, atender el sufrimiento o investigar qué facilita el proceso del bien morir, colocados al mismo nivel que la genética molecular, la personalización de las terapias oncológicas o las tecnologías médicas avanzadas.

Tal vez la respuesta al problema se reduzca a las extrañas palabras de Simone de Beauvoir ante la muerte de su madre -“he comprendido por mí misma, hasta el tuétano de mis huesos, que en los últimos momentos de un moribundo se puede encerrar el absoluto”-, a las no menos misteriosas de Saint-Exupéry -“contemplad el cielo y preguntaos: la oveja, ¿se ha comido, o no, la flor? Y veréis como todo cambia…”-, o a las últimas frases de uno de los relatos de James Joyce difundidas por John Huston, ya enfermo, en una película póstuma perfecta que consigue transmitirnos con sobrecogedora sencillez la tristeza de la vida y de la muerte.

Es posible que todo lo que podamos hacer ante la muerte sea dejarnos disolver sin resistencia, manteniendo algún tipo de esperanza y soslayando la desesperación trágica de Unamuno, escindido entre el escéptico y el místico. “La muerte tiene mil puertas”. Siento que el tren en el que viajo disminuye la velocidad. Estamos llegando a una pequeña estación de montaña llena de geranios. Quizá nos detengamos en ella unos minutos. Me gustaría aprovechar la parada para bajar al andén, pasear un poco y reflexionar. La locomotora, con su vieja caldera de vapor, necesita un descanso. Es posible que no haya llegado al fin del viaje y que, tras el próximo túnel, me esperen hermosos bosques de abetos y prados en flor. Quizá pueda todavía aprender a mirar los brillantes raíles sin que se humedezcan mis ojos. Tal vez aún pueda compartir el último tramo del viaje con seres humanos maravillosos; o encuentre consuelo en algún pensamiento, alguna mirada, algún gesto, una palabra. O tal vez no.

* Ramón Bayés es profesor emérito de la Universidad Autónoma de Barcelona (ramon.bayes@uab.es)

EL PAÍS – 06-09-2005

Dolor y perdida

El dolor que causa la muerte de un ser querido resulta difícil de explicar, pero es una mezcla de desesperación, angustia, rabia, impotencia e incertidumbre, que sólo es posible superar con el paso del tiempo.

Este dolor no se cura con medicamentos ni con remedios caseros, pero es posible lograr resignación con la ayuda de la familia. Es importante que la muerte se incluya como un tema de conversación dentro de la familia y no dejarlo sólo para los momentos difíciles cuando muere algún ser querido.

La vida y la muerte deben entenderse como partes del mismo proceso. Si bien el dolor de perder a un ser querido es inevitable se puede lograr que no sea desestructurante o que desencadene en procesos depresivos muy agudos.

Por ello, cuando fallece un hijo, en forma inesperada o debido a una prolongada enfermedad, el dolor que embarga a sus progenitores puede llegar a la desesperación. Estos se sienten responsables de la protección de sus hijos, por lo que la pérdida puede sentirse como un fracaso, acompañado de un desmedido sentido de culpabilidad.

Es aconsejable solicitar apoyo psicológico cuando sobrevienen procesos de duelo inesperados por muerte prematura de un ser querido o amistades cercanas. También existen instituciones y grupos de apoyo en las diferentes parroquias que abren una puerta para liberar la inmensa pena.

No hay que olvidar que la vida y la muerte tienen algo en común, muchas veces nos dejan sin voces, la vida porque en ocasiones nos endurece o agobia y la muerte porque se lleva la voz de los que amamos, sostiene la profesional.

?Las personas que no se resignan a la muerte de algún familiar es porque no lo valoraron en vida?
Amelia Ortiz. perdió a su padre

?La muerte de mi padre hizo que me proponga y cumpla grandes metas, antes no tomaba nada en serio?
Edgar Gonzales

?El dolor no pasa jamás, sólo nos acostumbramos a estar sin ellos porque viven por siempre en nuestro corazón?
Juana Farell, perdió a su madre

?Enloquecí de dolor, sólo la oración y mis tres hijos me dieron fortaleza.Su lugar es irremplazable en mi corazón?
Hugo Céspedes, perdió a su esposa

Ante los niños

Sea honesto ? Las preguntas que hacen los niños sobre la muerte suelen ser difíciles de contestar. Lo mejor que puede hacer es ser siempre directo y honesto y sólo proporcionar tanta información como la que pide el niño.

Seguridad ? Una de las principales preocupaciones de los niños tiene que ver con su propia seguridad. Quieren saber si siempre van a tener a mamá y a papá junto a ellos. Dígale a su hijo que mamá y papá van a vivir por mucho tiempo, pero en caso de que sucediera algo siempre tendrá a alguien que lo cuide.

Sinceridad ? Evite las frases trilladas como ?la abuela se ha ido? o ?el abuelo está durmiendo?, pues suscitarán nuevas preguntas y más miedo que un simple ?el abuelo ha muerto?. La muerte de una mascota es su primera experiencia, aproveche para explicarle el tema.

Consejos

Permitirse el dolor ? Es normal que sientas el dolor. Es también normal que ese dolor interno te haga daño. Tienes que comprender que es importante que dialogues con el dolor. Pregúntate el por qué de tu dolor.

Expresión del dolor ? Es necesario que expreses el dolor que sientes. Es probable que en el dolor haya desesperación, puede haber un poco de cólera, de quejas, un sentimiento de que todo se acabó. Hay que permitir que esto se exprese. Es bueno contar varias veces este dolor. Si no puedes contárselo a alguien, por lo menos, es importante escribir todo lo que se siente.

Delimitación del dolor ? Examina qué es lo que más duele de esta separación: ¿qué deseos, aspiraciones, vivencias legítimas he perdido con esta muerte? Es importante descubrir en qué medida esta separación está tocando el corazón de la herida y por eso hace el suceso aún más doloroso.

Valora lo que has perdido ? Hablar imaginariamente, con esa persona que se ha separado, decirle todo lo bueno que aportó, todo lo que contribuyó al propio crecimiento personal. Agradécele lo mucho que hizo por ti.

Ajuste de cuentas ? Reclamar, ahora, el mal que también hizo. Tal vez, esta separación no se ha podido perdonar todavía… Dar el perdón… Pedir perdón… Ayuda escribir una carta -aunque nunca se entregue materialmente- en donde se exprese todo lo que había para decirse y nunca se dijo. Esperar la respuesta.

Tal vez pueda surgir en un sueño. También sirve escribirme una carta para mí mismo(a) en nombre de la persona que se fue. Todo esto prepara una reconciliación más profunda.

El reclamo a la vida ? Es posible que haya un profundo resentimiento, a veces no declarado, contra la vida, o contra Dios, aunque de manera velada. Permitirse hacer el reclamo. Discutirle a Dios y reclamarle el porqué ha permitido eso. Todo esto prepara para la apertura al misterio: condición para poder avanzar y encontrar alivio al dolor que siente el alma.

En manos de Dios ? Finalmente, dejar en manos de Dios la suerte de la otra persona y de la propia. Pensar cómo en Jesús, esa persona ya ha resucitado, y da una fuerza desde el mismo corazón del Padre.

La nueva presencia ? Aunque es fruto de la fe, abrir el corazón para sentir la nueva presencia que emana de la fuerza resucitada de Jesús. Experimentar cómo ahora va a estar más cerca, sólo que de otra manera. Recordar que ahora esa persona ya no sufre, quizás el único sufrimiento es ver el dolor que ha causado su partida. Abrirse a encontrarlo en el corazón de Dios, donde todos vamos a estar un día que no va a conocer ocaso.

La muerte según las diferentes religiones

Budistas

Para esta religión la muerte es el paso hacia otra vida. Creen en la reencarnación del alma. Después de la muerte uno vuelve a la vida terrenal en una forma de vida superior o inferior según sus obras buenas o malas. Esto porque a la persona se la considera como parte del universo. Por ello, es importante actuar en conformidad con los principios espirituales.

Cuando una persona fallece realizan una ceremonia de despedida, en la que se dan los sentidos pésames a los familiares.

Baha?i

La muerte es el principio de plenitud de la vida, pues la vida terrenal es muy limitada. Con la muerte el cuerpo se termina, pero el alma continúa su evolución hacia la perfección absoluta. Desde el momento en que el alma abandona el cuerpo y llega al mundo celestial, su evolución es espiritual, y tal evolución es el acercamiento a Dios. Es por esto que buscan desarrollar ciertos valores espirituales, como la justicia, la bondad y otros, que la ayudan en las siguientes etapas de alma.

Cristianos

Según los principios bíblicos la muerte no es el fin de la existencia, es un paso a otro estado de vida.

Según las creencias cristianas, si en la vida terrenal la persona acepta a Jesús como su salvador, la muerte es el paso al paraíso, y si la persona no lo acepta como su salvador, pasa al infierno.

Ahí permanecerán hasta que suceda el arrebatamiento, es decir, hasta que Jesús regrese y haga el juzgamiento, donde los primeros tendrán vida eterna y los segundo muerte por toda la eternidad.

Mormones

Para la Iglesia Mormona la muerte es un paso más en el plan del padre celestial, la vida es una etapa de aprobación para alcanzar el reino de Dios.

Después de la muerte se vuelve a vivir, recordó que Jesucristo fue el primero en resucitar.

Incitó a obedecer los mandamientos del Creador.

Además hay que orar por los demás, para que cuando llegue la hora de la muerte estemos preparados para estar ante la presencia de Dios.

Católicos

La muerte significa el fin del tránsito por el mundo terrenal.

Si en este mundo la persona ha caminado cumpliendo los mandamientos de Dios pasa al cielo, es la vida definitiva junto a Dios, para siempre y para toda la eternidad.

Y si la persona no ha obrado siguiendo los principios de Dios y rechaza conscientemente al Creador en su vida terrenal pasa al infierno, que es la privación a estar con Dios.

Existe la resurrección de los muertos y la vida eterna.