El Enfermo en Fase Terminal

1. NECESIDADEES FISICAS DEL PACIENTE EN FASE TERMINAL.
2. NECESIDADES PSICOLOGICAS DEL PACIENTE EN FASE TERMINAL
3. Perdida de salud.-
4. Perdida de libertad.-
5. Perdida del cuerpo.
6. Perdida de la imagen propia.
7. Perdida de la paz interior.
8. LOS MIEDOS DEL MORIBUNDO.
9. Miedo a lo desconocido.
10. Miedo a la destrucción.
11. Miedo a la soledad.
12. Miedo de perder el cuerpo.
13. Miedo a perder el autocontrol.
14. Miedo al dolor.
15. Miedo de pérdida de identidad.
16. Miedo de regresión del Yo.
17. NECESIDADES DEL MORIBUNDO
18. NECESIDAD DE LA VERDAD.
19. CARACTERISTICAS DE LA TERAPIA CON MORIBUNDOS.

La agonía es ese periodo como lo define Gray, que puede estar cargado de dolor, deterioro corporal y angustia mental. Es el camino por el que se viaja hacia el no ser, que es la Muerte, si le quitamos a esa su sentido de trascendencia. Por esta razón el Enfermo en Fase Terminal tiene muchas necesidades. Entenderlas y saber ayudarle, es hacerle su Muerte amable, llena de paz y serenidad, lo que es el gran objetivo del Tanatólogo.

NECESIDADEES FISICAS DEL PACIENTE EN FASE TERMINAL.
1.- La sensibilidad, los movimientos y los reflejos, los empieza a perder el Enfermo por las piernas y los pies, por lo que debemos vigilar que las sábanas estén suficientemente flojas.

2.- Al aparecer una abundante sudación, señal del deterioro de la circulación periférica, el pie se enfría. Sin embargo la temperatura del organismo aumentara. La agitación que generalmente presenta el moribundo se debe muchas veces a la sensación de calor; muchos enfermos intentan quitarse las sabanas. Necesitan pues ropas ligeras y circulación de aire fresco.

3.- Conforme pasa el tiempo, el moribundo va perdiendo tanto la visión como la audición. Solo ve lo que le está muy cerca y oye nada mas lo que se le dice directamente. Hay que procurar que la habitación tenga luz suficiente, si es indirecta mejor, y pedir a los familiares que no hablen en voz baja, sino cerca de él, al oído pudiera ser, con voz clara y con respuestas SINCERAS.

4.- Aunque vaya disminuyendo su sensibilidad, el Enfermo en Fase Terminal siente la presión. Si a él le gusta, tóquelo. Pero habrá que saber si le place, hay muchos enfermos que prefieren la sola compañía del familiar sin el menor asomo de caricia física.

5.- La presencia del dolor físico puede ser continua a lo largo de todo el proceso agónico. Hay que curarlo. Si el Tanatologo no es medico ni enfermero, entonces se requiere una gran comunicación con el equipo multidisciplinario pertinente.

6.- Con frecuencia., el Enfermo en Fase Terminal permanece con plena conciencia casi hasta el final. Lo que significa que hasta el final, hay que brindarle un cuidado holístico total, biofisiologico, psicológico, emocional., social, afectivo, místico, religioso, espiritual. Fisiológicamente hay que hacer hincapié en los Cuidados Paliativos.
Recordemos que el moribundo sigue siendo persona por mas moribundo que esté y seguirá siendo la misma persona que siempre fue. Nunca debemos olvidarlo.

NECESIDADES PSICOLOGICAS DEL PACIENTE EN FASE TERMINAL.
Respecto a sus necesidades psicológicas-emocionales, recordemos que el paciente está sufriendo diferentes perdidas, muy dolorosas para el. Perdidas a las que el Tantólogo debe poner mucha atención. Estas son principalmente:

Perdida de salud.-
La primera y más obvia. Lo que ya no es tan manifiesto, son las consecuencias necesarias por esta perdida, el enfermo pierde también su seguridad, incluyendo quizás la que da la esperanza, ya que su futuro le es incierto, pierde su tranquilidad, hasta económica en muchos casos, pierde su estabilidad, también emocionalmente hablando, pierde su autonomía, es decir, se vuelve una persona dependiente de todos y para todo y llega a perder hasta su capacidad de decisión, por mas que se trate de su propia vida.

Perdida de libertad.-
Libertad de movimientos, ya que por el gran debilitamiento que padece no podrá moverse aunque este llagado por no cambiar de postura, también perderá su libertad de pensar: la mezcla de emociones que sufre lo obligara a pensar siempre en una misma dirección, perderá su libertad de privacidad, aunque sea el protagonista del drama, en los hospitales muchos estudiantes, los residentes, tienen el derecho de entrar a examinar al paciente, por mas que éste se enoje, o por más vergüenza que le de.

Perdida del cuerpo.
Lo pierde como aliado, como su amigo. Desde el momento en que comenzó el proceso degenerativo consecuencia de la enfermedad terminal, su cuerpo se convierte en el enemigo actual y en un obstáculo para su autorrealización. Para muchos pacientes esto reviste la mayor importancia, hasta se apenan de que alguien vea su deterioro físico.

Perdida de la imagen propia.
Ante el deterioro físico aparece la pérdida de autoestima, principio de una depresión que puede ser muy profunda: por ejemplo, cuando la quimioterapia obliga a la mujer a raparse la cabeza. Con la depresión el paciente sufre también perdida de afectos ya que se negara a toda relación afectiva y se llenara de rabias y de culpas.

Perdida de la paz interior.
Porque, ante la cercanía de la muerte, el moribundo comenzara a hacer una autoanalisis de su vida y sino se le ha ayudado en todas sus perdidas, el saldo será negativo para el. Igual le sucederá cuando, sin llegar aun a la Depresión Anticipatorio, empiece a enfrentar la realidad de su problema, cercana muerte y todas sus consecuencias: como van a quedar sus seres queridos cuando el haya muerto, cuanto irán a sufrir?y es probable que surjan fuertes culpas.

Lo anterior da al Tanatologo, muchas líneas de trabajo importantes, además de las estudiadas durante la carrera. Si recordamos la definición de Enfermo Terminal, sabemos que los problemas empiezan desde el momento mismo en que conoció su diagnóstico. Recordemos que la Angustia, es la primera de las emociones que aparecen y hará que tanto el como su familia olviden muchas de las opciones que dio el medico y muchas de las razones ofrecidas. Recordemos que el diagnostico tiene un profundo significado emocional que continuará a lo largo de todo el proceso e influirá en las consecuencias. Y recordemos la soledad del moribundo, el vacío amoroso que suele tener. Recordemos que lo escrito para que realmente vivamos la misión del Tantólogo. Hay que aumentar otro punto básico en el trato con el Enfermo en Fase Terminal: sus miedos.

LOS MIEDOS DEL MORIBUNDO.
El periodo que va de ser un Enfermo Terminal a un Enfermo en Fase Terminal, esta con mucha frecuencia envuelto en diversas crisis. Percibirlas y definirlas es algo de lo más importante, tanto para el enfermo y sus familiares, como para el Tantólogo. Si el paciente llega a superar realmente la crisis del conocimiento de su cercana Muerte, entonces podrá entrar en un camino integrado de aceptacion, paz y dignidad. En caso contrario, caerá en un proceso de desintegración y se vera obligado a utilizar muchos mecanismo de disfunsion. Las crisis que acompañan al enfermo pueden aflorar problemas del pasado que han estado reprimidos por largos años y activar al mismo tiempo, problemas de dependencia, Pasividad, narcisismo, e identidad, entre otros. La muerte enfrenta a la persona con un potencial disolución de su Yo y esto hace que el enfermo sufra de miedos. El Tantólogo debe ayudar a los Enfermo Terminales y a los Enfermos en Fase Terminal a que negocien con los varios aspectos del proceso del morir, según su personalidad y espiritualidad y con los miedos que brotan sin misericordia. Estos son principalmente los siguientes:

Miedo a lo desconocido.
Aunque todos los estudios del tema lo mencionaran, parece ser que no existe o al menos no es tan fuete, en las personas realmente místicas. Las personas que tienen verdadera fe en la resurrección pueden manejar mejor este miedo. Por el sentido de persona y trascendencia que proclama esta doctrina.

Miedo a la destrucción.
La destrucción del cuerpo en el proceso de putrefacción. Va en contra del narcisismo natural. Además de que muchas personas sufren el miedo al cadáver quizás por las consejas populares y las películas de terror.

Miedo a la soledad.
Desde el momento mismo de la hospitalización se aparta al enfermo del resto de sus amigos y familiares, incluso sucede esto si el paciente permanece en su casa. Es un fenómeno psicológico y cultural que deshumaniza y mecaniza el proceso de morir. El asilamiento y la privación del contacto humano lleva rápidamente a una fuerte depresión. Recordemos que el hombre es un ser antológicamente social y al Enfermo en Fase Terminal, mas si está en alguna unidad de Terapia Intensiva, se le prohíbe estar con miembros de su familia o sus amigos y la persona enferma sabe que esto va a suceder y lo sabe mucho antes de ser un moribundo. Por eso su miedo. El Tantólogo consciente de tal situación futura, deberá trabajarla anticipatoriamente tanto con el Enfermo Terminal como con su familia.

Miedo de perder el cuerpo.
Sentido psicológico de la pérdida del Yo. Si perdemos el Yo perdemos todo. También influye un poco la cultura al físico, típica de nuestros tiempos.

Miedo a perder el autocontrol.
Cada día que pasa y que la enfermedad se agrava, va creciendo la dependencia. El Yo no es mas el amo ni el capitán. Parece que no tiene derecho alguno a hacer la más mínima decisión sobre su vida y esto lo resiente todo enfermo. Por eso es muy importante mejor dicho, es importante en extremo, dejarle al moribundo cualquier autoridad que pueda seguir teniendo y dejarlo que siga reinando tanto como sea posible sobre su propia situación, cuando ya no pueda hacerlo, lo podrá aceptar un poco mas fácilmente y ya no sufrirá vergüenzas por ello.

Miedo al dolor.
Es uno de los mas agudos y realistas es una de las circunstancias que pueden agobiar mas al Tantologo no es especialita en manejo del dolor. No es solamente miedo al dolor físico, sino miedo a estar viviendo de sufrimiento en sufrimiento y de que tal situación se torne inmanejable. Sabemos que el alivio del dolor esta muy influenciado por las propias actitudes del paciente hacia su propio tormento. Manejarlas es una gran meta Tantologica. En muchas ocasiones el miedo al dolor es provocado por algunos otros de los miedos. Es importante tener una buena relación con algún especialista en la cura del dolor físico. Ya existen muy buenas clínicas de dolor. Quitar el dolor es básico. No debemos permitirnos que nuestro ?miedo moral? por el peligro de una adicción impida que ayudemos a nuestro paciente.

Miedo de pérdida de identidad.
Surge como resultado del vacío del contacto humano. En muchos hospitales se ven ?casos muy interesantes? o simplemente ?expedientes? pero no personas enfermas. Una señora decía: ?La vida es triste, cuando vivía mi esposo, yo era la señora X y cuando murió fui solamente Doña Luisa; ahora soy nada más la setenta y siete? al sentirse tratado así y al tener que vivir una soledad profunda e interior, aparecen los miedos ya citados en el Enfermo Terminal y mas aun si se trata de Enfermos en Fase Terminal. Es necesario que el Tantólogo trate de levantar la autoestima de su paciente. Es necesario que por todos los medios a su alcance, lo haga sentirse persona y no solo un número de identificación.

Miedo de regresión del Yo.
Representa quizás la última lucha. El Ego pelea constantemente contra la regresión dentro de su perdida del Yo. Lo que significa que todo Enfermo, todo ser humano, necesita morir con dignidad. No por algo el acto de morir es el último en la vida de las personas y el más trascendente e importante de todos.

Parece que los miedos mas comunes entre los mexicanos, son cuatro: MIEDO AL DOLOR, además de lo dicho renglones arriba, el Tantólogo deberá asegurarles, tanto al paciente como a los familiares, que los fármacos si darán bienestar al enfermo y que el personal del hospital no podrá permitir que un dolor curable lo vaya a hacer sufrir. Quizás sea necesario informar a los familiares que la agonía, en si, es indolora: la naturaleza proporciona, diremos que amorosamente, un anestésico total cuando llega el momento de la Muerte, cuando la agonía es ya el final. Uno de los errores mas habituales es creer que dolor y agonía son compañeros inseparables esto seria una excepción a la regla. Lo común es que la inconciencia aparezca más frecuentemente que el dolor. Morir no es más doloroso que nacer.

Un error que cometemos con muchísima frecuencia es el de sedar al paciente para evitarle molestias a el y a sus familiares. Tratamos de mantenerlo sedado, e incluso lo hacemos por petición expresa de los mismos familiares que la piden movidos por su angustia e impotencia. Pero un manejo inadecuado del dolor físico o mental, trae mayores sufrimientos. Todo miembro del Equipo de salud debería examinarse sobre su actitud mental hacia la Muerte y hacia el dolor de morir, una mala actitud, sea por conceptos culturales, religiosos, históricos, sociales, emocionales, o profesionales, causa sufrimientos físicos y psíquicos en mayor o menor grado. En cambio, una aceptación real de la Muerte, evita mucho dolor y sufrimientos patológicos. Por lo mismo el Tantólogo debe conocer la actitud al respecto de sus paciente el Enfermo y la Familia, lo mismo que la de los miembros del equipo de salud y orientarlos.

Por lo que toca al miedo de la soledad, este guarda una relación directa con el anterior: el dolor es más intenso para el enfermo cuando se queda solo. Para comprender mejor lo dicho recuerde usted sus ideas al odontólogo no se siente igual el martirio si entra solo al consultorio y se sienta solo en la silla del dentista, a que si va acompañado por alguien que usted ama. O recuerde sus consultas con cualquier otro especialita: ir acompañado le facilita escuchar lo que quieren informarle y disminuye muchísimo el grado de angustia que tenga. Imaginese el miedo que sentirá el paciente moribundo cuando este solo.

El enfermo moribundo necesita saber que no lo hemos abandonado. Por eso exige nuestra presencia física y no solo la moral. Según la experiencia es notable el hecho de que la mayoría de los pacientes mueren cuando están acompañados. Esto puede significar que el moribundo prefiere morirse en presencia de otro ser humano. Hay enfermos que temen irse a dormir, porque temen morir solos. Ortiz Quezada nos recuerda que el calor humano vivifica al que se muere, mientras que la soledad acentúa el dolor de despedirse de la vida. Debemos asegurarnos que siempre que sea posible, estén alrededor de su cama las personas que ama el que está muriendo. El necesita de sus seres queridos. Pero a medida que se acerca el final, que se debilita, lo más conveniente será limitar el número de visitas: máximo dos o tres. El Tanatólogo debería conocer bien a la familia y al enfermo para saber que personas son las indicadas para estar con el moribundo, ayudarlas y estar abierto a sus necesidades. Esto no quiere decir que debamos platicar con el moribundo. Nuestra simple presencia es lo que el necesita para saber que no lo hemos abandonado.

No todos los Enfermos en Fase Terminal, pero si muchos, sufren el miedo de que su vida haya carecido de sentido, de significado. Se trata de un miedo tan difícil de explicar como de afrontar. La importancia que tiene este concepto y que debemos insistir en una cosa es la que perder el sentido de nuestra vida es la mayor desgracia que el ser humano puede tener. Los humanos buscamos incesamente un significado para todo, más para los sucesos de la vida, es como si quisiéramos que nuestro vivir estuviera repleto de significado, no importa tanto la autoconservación como la autorrealización. Víctor Frankl constató que los que murieron en los campos de concentración no fueron precisamente los débiles y que tampoco los fuertes fueron los que sobrevivieron, los que pudieron seguir vivos fueron aquellos que encontraron un sentido al sufrimiento y a sus vidas. El enseña ?Haber sido es una forma de ser?. Lo que significa que cada ser humano merece todo el respeto por ser persona individual con una experiencia vital única. Cada uno de nuestros pacientes son únicos. Y así debemos de tratarlos. Para eliminarles el miedo de que su vida pierda todo significado debemos recurría a la virtud de la esperanza. Porque mientras la haya el paciente podrá, seguir teniendo un objetivo, pero debemos también motivar la voluntad del enfermo: si mantenemos viva su voluntad y esperanza, seguirá actuando su creatividad y su imaginación positiva y así estemos fortaleciendo su Yo. Voluntad y esperanza se manifiestan en nuestra capacidad de movernos y expresarnos. No solo. A propósito de este miedo, Williams Ziengler enseña que una medida terapéutica importante es el sentido del humor. Ella dice?A menudo olvidamos que los moribundos también ha de tener risas y alegría en sus vidas?, no como escape o fuga, sino como una manera fundamentalmente humana de relacionarse. La risa es un fenómeno típicamente humano.

Por lo que toca al miedo a morir sin dignidad, un Tanatólogo lo va eliminando simplemente con su trato. Un buen Tanatologo es el mejor medicamento para su enfermo, simplemente por el hecho de escucharlo, orientarlo, comprenderlo, apoyarlo, ayudarlo y estar con el, la presencia del Tanatólogo será la mejor terapia: su actitud humana será el arma fundamental junto con el profundo conocimiento profesional que en conciencia debe poseer.

NECESIDADES DEL MORIBUNDO.

Necesidad de verse bien.
El enfermo tiene diferentes necesidades. Una de ellas es la de verse bien: limpio, arreglada presentable. Es muy importante su sentido de dignidad. Es una necesidad de distinción, de seguir siendo dignamente la persona que siempre había sido. Es tan importante este aspecto que muchas veces le hacemos un daño a nuestro enfermo cuando lo obligamos a recibir visitas ya que el no se siente presentable. No confundir esta necesidad, con la negación a ser visitado por una gran depresión. Por otra parte, si deberás estamos ayudando a nuestro paciente de la manera como el lo necesita, a lo largo de todas sus etapas del proceso del morir, o en esa entremezcla de emociones ya estudiadas, forzosamente se le ira quitando este miedo, porque sabrá con certeza que al morir lo hará con toda dignidad: es consciente de que si lo tratamos como persona y por lo mismo, sabe que todo seguirá siendo igual hasta el final.

NECESIDAD DE LA VERDAD.
Es necesario que siempre le digamos la verdad a nuestro enfermo. Es una condición indispensable. El requiere conocer toda la vereda sobre su estado. Generalmente nos da miedo decirla, pero recordemos que es por nuestra angustia, no por el bien del paciente. Cecily Saunders nos enseña que la verdad no esta reñida con la esperanza y que siempre es mas fácil combatir al enemigo cuando se le conoce que cuando se le ignora. El moribundo vive un real anhelo de certidumbre: los últimos meses, días, momentos, de una persona deben vivirse con toda sinceridad y honestidad. Cierto que el diagnostico, los cambios sufridos y los pronósticos, deberá hablarlos el medico tratante y no el Tanatólogo. Pero este tiene que estar presente en el momento en que se le diga la verdad al enfermo, para apoyarlo en sus muchas necesidades y dudas insatisfechas que empezara a manifestar. La verdad siempre haya que decirla, lo importante s es saber que decir, a quien, para que, como, cuando y donde. Es cierta la frase evangélica: ?La verdad os hará libres?.
Además el paciente ?sabe? interiormente la verdad, pues ve que su condición no mejora, solo que necesita escucharlo de otra persona.

Williams-Ziegler transcribe las palabras escritas de un estudiante moribundo que nos revelan las necesidades básicas de quienes están en esa etapa. Transcribo solo un extracto: ?El paciente moribundo no es contemplado por los demás como una persona y por lo tanto, no puede comunicarse como tal? si realmente le importara, ¿perdería usted mucho de su profesionalismo si llorara conmigo, de persona a persona? Quizá entonces no fuera tan duro morir?? Si. El moribundo seguirá siendo persona por mas moribundo que esté.

CARACTERISTICAS DE LA TERAPIA CON MORIBUNDOS.

Es importante tener en cuenta ciertas características de la terapia con moribundos que la distinguen de la terapia con enfermos no terminales. Shneidman menciona estas:

El focus en tanatología debe estar fuertemente fijo en el contenido afectivo emocional. Es lo más importante, ya que la realidad de la muerte reemplaza a la realidad ordinaria, los hechos duros, temibles están enfatizados, y por lo mismo, los sentimientos están estresados.

Los mensajes del Enfermo Terminal se dan en dos planos: latente y manifiesto.
A los dos habrá que poner interés. Los dos son valiosos y muy significativos. Pero el énfasis debe estar en el manifiesto. El tanatologo debe concentrarse mayormente en esto último para lograr una mejor aceptación y empatia. No importa que se corra el riesgo de provocar una regresión y dependencia. Los mensajes latentes, como por ejemplo hacer los arreglos del funeral o disponer de los asuntos personales del Enfermo en Fase Terminal, pueden envolver los deseos del enfermo de continuar con el control, o manifestar sus deseos de inmortalidad, no necesitan generalmente hacerse explícitos.

Analizar y platicar sobre los significados inconscientes constituye el trabajo principal del psicoanálisis. Pero tratándose de} enfermos Terminales, el mensaje consciente, percibido y comunicado por el paciente o dicho al enfermo, asume la mas grande importancia. Simplemente por la falta de tiempo. No lo hay para trabajar en los escondidos y profundamente reprimidos mensajes inconscientes. No debemos ignorar las latentes implicaciones inconscientes, pero no hay que sacarlas a colación en el tratamiento tanatologico, a menos que la interpretación sea esperada por el paciente como una ayuda inmediata.

Con respecto a los roles, el trabajo tanatologico presenta una especial y única situación de transferencia y contratransferencia. La igualdad convenida entre el enfermo y el tanatologo, adquiere una característica singular en el trabajo con el moribundo, labor que es muy diferente a cualquier otra situación vital; el Tanatologo, además de terapeuta, es también sobreviviente, preservador de la continuidad, mensajero y traductor de deseos no realizados todavía. Por lo que puede surgir una transferencia negativa, nacida entre otras causas por la envida al sobreviviente, que debe ser animada a una libre expresión. Es fundamental hacerlo. La transferencia positiva, en cambio, no necesita ser analizada, simplemente debe ser expresada y aceptada. En cuanto ala contra transferencia, esta debe ser cuidadosamente monitoreada. Si es negativa, lo mejor será que l tanatologo se aparte, lo mas que puede hacer en tal caso, es sugerir el nombre de otro Tanatologo que haga el trabajo, presentarlo el personalmente. Si es positiva, recordemos que si es muy valido un acercamiento extraordinario dada la especial situación que se vive: desde la primera sesión terapéutica el paciente ya esta muriendo.

Es permitido que el moribundo ame al tanatolgo y que este ame a su paciente. Hablamos de amor en un sentido pleno. Y esto no es posible en ningun otro encuentro psicoterapéutico. En el trabajo tanatologico si, ya que el amor verdadero es lo que sostiene al enfermo en Fase Terminal siempre que esté en estado critico. Normalmente, cuando de habla de la transferencia, se esta refiriendo a un fenómeno primariamente inconsciente, cuya característica principal es la experiencia de sentimientos por una persona que no esta presente, pero que es vista, o sentida, como si fuera alguien del pasado.

No olvidemos que el trabajo con Enfermos Terminales y mas con Enfermos en Fase Terminal tienen una doble carga: una intrapsiquica, que lleva al Tanatologo a prepararse para su propia Muerte, y otra, interpersonal, que significa el preparase a si mismo y a los familiares del paciente a ser sobrevivientes. En algunos momentos y en algunos Enfermos Terminales, ciertas regresiones infantiles pueden ser buenas, incluso pueden ser la fuente del valor que necesita el enfermo ola familia. Estas regresiones incluyen por supuesto, la creencia infantil en la figura omnipotente del padre, del que espera total protección, incluso mágica.

Una manera como el tanatologo puede ayudarse ante la vivencia de una estresante transferencia y contratasferencia, será la de cambiar, cuantas veces lo necesite el aspecto de que la muerte es el final. En realidad es ante todo un principio.
Finalmente siempre debemos tener presente tambien que estar al lado de un Enfermo Terminal nos hace testigos de diferentes reacciones humanas, buenas, malas, regulares. Ayudar a bien morir nos hace topar con situaciones que solo la Historia Clínica nos podrá iluminar la historia Clínica es muy importante para el trabajo del Tanatologo.

Zarina Moderador  Enviando en: jueves, 11 de setiembre, 2003 – 04:24 am