Mes: marzo 2009

DUELO EN EL ADULTO

A. Pérdida del Padre
Aunque ha sido estudiado menos que otras pérdidas, se asume que los adultos -quienes usualmente hacen otras uniones y tienen sus vidas ocupadas- suelen experimentar un duelo más corto. Sin embargo, el duelo puede ser más pronunciado y traumático de lo que habitualmente se cree, especialmente para aquellos hijos que han estado física y emocionalmente muy unidos al muerto.

La muerte de un padre puede significar pérdida de seguridad, pérdida del rol de hijo y el verse obligado a asumir un rol de más adulto y responsable miembro de la familia. Por otra parte, el individuo queda ahora expuesto a ser el “siguiente en la línea generacional”, si ambos padres han muerto ya.

Cuando se muere la mamá, se pierde:

* El sentido de familia

* El amor más incondicional

* El respaldo

* El centro de la vida

* Pertenencia e identidad

* El pilar

* La historia

* La relación primigenia, o modelo en base al cual se construyeron las demás relaciones.

B. Pérdida de un hermano
El apego a los hermanos usualmente continúa en la vida adulta, por lo que la muerte puede significar un duelo grave. Esto con frecuencia conlleva a un examen de la relación con otros miembros de la familia, resultando en una mayor sensibilidad y preocupación por los miembros supervivientes (3). En neoplasias con alta incidencia familiar (p.ej., poliposis de recto, cáncer de colon o mama), la muerte de un hermano puede llegar a ser estigmatizante, favoreciendo así la ansiedad secundaria a la vulnerabilidad del superviviente.

C. Pérdida de un niño
La muerte de un niño es considerada como un factor de riesgo para el duelo complicado; a pesar de la posible presencia de la aflicción anticipatoria y de los cambios graduales en la función y estructura familiar que una enfermedad crónica provoca, la muerte de un niño ejerce un profundo efecto emocional sobre la familia y sus miembros. Los sentimientos de culpa y enojo son frecuentes, observándose un desplazamiento de la hostilidad y agresividad provocada hacia el cónyuge, hermanos del niño enfermo, miembros del personal sanitario u otras personas conocidas.

Si el entorno paternal ha sido demasiado protector y se busca -mediante determinadas conductas- la sustitución del niño perdido, se puede estimular artificial e inadvertidamente tal comportamiento en los supervivientes y perturbarla. Por otra parte, cuando una familia pierde a un niño, es posible que pierda más que un lazo de unión (74); la familia puede haber utilizado la enfermedad del niño y sus complicaciones secundarias como un medio de evitar problemas mutuos y conflictos no relacionados con la enfermedad. Con la muerte del niño, y ante la imposibilidad de recurrir a estos modelos desviados, la familia debe, por consiguiente, enfrentarse a los hechos de forma adaptativa y directa, buscar otras alternativas para evitar el conflicto o desintegrarse.

La muerte de un niño y su impacto sobre la familia exige un abordaje protocolizado y multidisciplinario ante las graves consecuencias que conlleva sobre el duelo de cada uno de los supervivientes, particularmente si existen otros niños pequeños.

D. Muerte neonatal
Existe la creencia popular de que la muerte de un recién nacido -al no haber existido tiempo suficiente para que se estableciesen fuertes lazos de unión- produce menos reacciones durante el duelo que en aquellos casos en que si ha habido tiempo para que estos se formasen. No obstante, existen suficientes datos que corroboran que las reacciones de las familias ante la pérdida de un recién nacido se corresponden con las reacciones aflictivas típicas (75):

Las madres manifiestan frecuentemente culpabilidad basada en causas imaginarias de la muerte, tales como prácticas sexuales durante el embarazo, alimentación insuficiente, trabajo excesivo y prolongado durante el embarazo, y exceso de ejercicio o movimiento. Los padres también suelen experimentar sentimientos de culpa relacionados con el abandono de sus esposas, falta de atención a las necesidades de estas, causas genéticas o la sensación de “haber hecho algo mal”.

Una vez que ha muerto el niño, debe permitírsele a los padres tenerlo en sus brazos si así lo desean, siempre y cuando hayan sido prevenidos acerca de los cambios que pueden presentarse (cambios en el color de la piel y la temperatura, rigidez, etc.). Además, como parte del proceso del duelo, y para lograr su conclusión, es conveniente disponer algún tipo de ceremonia formal que promueva la exteriorización del dolor y no deje a la familia con la sensación de que el nacimiento y la muerte del niño han sido sucesos sin importancia (75).

E. En caso de abortos y mortinatos
Cuando las madres se enfrentan con el nacimiento de un niño muerto, aproximadamente el 50% se reprochan a ellas mismas o echan la culpa a otros, un 25% lo consideran “la voluntad de Dios” y otro 25% evitan pensar en ello (76). Las reacciones de aflicción suelen ser las típicas.

Con frecuencia las madres suelen avergonzarse, consciente o inconscientemente, por tener la sensación de haber fracaso como mujeres capaces de dar vida a un niño, y se sienten culpables pensando en lo que habrán podido hacer o pensar para que la criatura haya muerto (75). Según Lewis (77), lo que hace que este tipo de muertes sean tan dramáticas y frustrantes es, al menos en parte, la pérdida de lo que podría haber sido, la pérdida de la sensación de futuro. Como en el caso anterior, se recomienda que los padres, si así lo desean, vean y toquen a la criatura; esto permite facilitar el proceso aflictivo al existir una “persona” tangible por la cual apenarse. Cuando no lo deseen -circunstancia que por lo demás no es extraña o anormal- no hay que dejar que se sientan culpables por su actitud. Se sugiere también que se ponga nombre a la criatura y se realice algún tipo de ritual sencillo (75).

En la muerte perinatal se frustra la posibilidad de sacarlo en brazos del hospital o de la casa, de alimentarlo, de cuidar su ombligo, de ponerlo al sol, etc. Se tiene además la sensación de que el bebé muerto “tiene hambre”, pues la leche materna sigue “bajando” cada 3-4 horas al principio (como un miembro fantasma), a modo de “lactancia fantasma”.

¿Qué estrategias sirven para contrarrestar la falta de consideración respecto de la muerte perinatal?

1. Información: crear cultura del dolor perinatal.
2. Ser francos y honestos con lo que se siente.
3. Dar testimonio.
4. Conocer el problema tal cual es (hacer públicas las estadísticas de muerte perinatal).

DUELO EN EL ANCIANO

La vejez, en su aspecto más negativo, ha sido llamada “la estación de las pérdidas”: la menor tolerancia a la actividad física y la pérdida de energía le recuerdan al anciano sus pérdidas corporales funcionales; cuando sus amigos o familiares de edad similar enferman o mueren, ello constituye un recuerdo de lo que la edad avanzada puede traer. Por otra parte, la disminución en los ingresos y el declinar en la salud favorecen la percepción del anciano como un “sujeto dependiente”.

Para Blazer (78), la reacción de duelo en la época media de la vida se convierte en la primera de una serie de episodios similares que tendrán lugar sucesivamente en la vejez. Verwoerdt (63) habla de la “reacción de duelo involutiva” secundaria al fracaso en la obtención de ideales, la comprensión de la propia transitoriedad, la pérdida de ilusión de progreso perenne y otras desiluciones, así como dificultades biológicas y sociales que emergen durante este período.

Las pérdidas acumuladas (duelo múltiple) son comúnmente vistas en el marco oncológico geriátrico (3); se puede presentar pérdida del cónyuge por cáncer, seguido de pérdida de la independencia debido a incapacidades físicas para manejarse solo o problemas económicos asociados a la disminución súbita de los ingresos. En estos casos, la pérdida múltiple de varios aspectos de los patrones de vida previos puede conducir a dificultades y enlentecer la recuperación.

Los ancianos están en riesgo potencial para las reacciones de duelo complicado no sólo por su edad, su vulnerabilidad física, el número de pérdidas que ellos experimentan, etc., sino también por su disminuido apoyo social. La resolución exitosa del duelo, como hemos visto, se correlaciona con la reasunción de contactos sociales y el desarrollo de nuevas relaciones interpersonales; sin embargo, el entorno psicosocial del viudo o viuda ancianos puede no proporcionar estas sustituciones sociales.

Varias diferencias entre el duelo de adultos jóvenes y ancianos han sido identificadas (7,63); el fundamento fisiológico y psicológico para explicar estas diferencias no ha sido completamente explicado:

(1) La respuesta emocional parece menor que en las personas jóvenes -menor tristeza o culpa consciente, menor aturdimiento inicial y menor presencia de negación- pero hay más síntomas físicos. Stern (1951; cita de Wasylenki, 1989) sugiere que el rasgo más sorprendente del duelo en el anciano es la tendencia a “encausar” material que podría producir conflictos emocionales manifiestos en enfermedad somática, la cual puede representar un autocastigo, un deseo de muerte y/o una identificación con el difunto. Esta tendencia a somatizar las respuestas emocionales es particularmente compleja para el anciano con enfermedad crónica concurrente. A menudo, el inicio o acentuación de una enfermedad empieza en el tiempo del duelo. Después de experimentar la pérdida, el anciano puede sentirse amenazado con más facilidad, y puede adoptar una actitud cognoscitiva consistente en la “anticipación de muchas pérdidas”, lo que conduciría a una aceptación temprana de pérdidas futuras cuando estas ocurren; la evitación de nuevas relaciones objetales puede conducir a somatización o incluso a una autoabsorción narcisista, con lo que el olvido de los contactos interpersonales y el progresivo centrarse en sí mismo aumenta el riesgo de pérdida de los contactos sociales útiles (78).
(2) Hay una mayor tendencia a la idealización del muerto o de la parte/función corporal perdida. Se sugiere que esto puede ser el resultado de años de asociación y de un impacto más grave de la pérdida sobre la integridad social y corporal; consecuentemente, se ha querido relacionar a esto una mayor frecuencia de alucinaciones o ilusiones relacionadas con el muerto, la muerte y el proceso de ir-muriéndose que se aprecia en el anciano.
(3) Existe un mayor grado de hostilidad irracional hacia las personas vivas, especialmente a aquellas que se parecen al difunto. Si bien la hostilidad es común a todos los deudos, en el anciano parece ser mayor, siendo más específica que general.
(4) Mayor tendencia al aislamiento social que en los sujetos jóvenes; el anciano tiende a aislarse y/o abandonarse, y a no continuar con el proceso de adaptación a la pérdida. Para Verwoerdt (79) el retraimiento representaría una protección contra la posible repetición del episodio doloroso. Por otra parte, la energía necesaria para la adaptación puede ser tan grande que la tarea sea considerada abrumadora y desanime al deudo a continuar el proceso. Además, la incapacidad física de muchos ancianos puede inhibir la reconstrucción de las interacciones sociales.
(5) El logro de las “tareas del duelo” toma más tiempo; esto puede estar en relación con el hecho de que muchos ancianos pueden no haber resuelto completamente una pérdida -no necesariamente de un ser querido- antes de que otra sea esperada. Además, también puede estar relacionado con una disminución (de cualquier origen) en la energía disponible para lograr tales tareas.

El anciano que pasa por un duelo complicado puede exhibir con frecuencia comportamientos manipulativos, coercitivos y de búsqueda de soporte; al contrario, su aislamiento, mutismo y depresión conducen a su abandono y muerte posterior. Para otros, la exacerbación de enfermedades previas y el encamamiento pueden ser los únicos rasgos de un duelo complicado. La importancia de reconocer la aflicción aguda y facilitar el proceso del duelo asienta en la oportunidad de prevenir complicaciones mayores como la desesperanza crónica y/o dependencia incapacitante, y favorecer que la relación entre el anciano y sus cuidadores primarios mantenga una interacción importante, estimulante y mutuamente gratificante.

El Duelo Complicado
Distinguir entre formas mórbidas y normales del duelo es difícil debido a que las respuestas anormales largamente reflejan una mayor intensidad, prolongación o variación del duelo normal.

Considerando la variabilidad individual en cuanto a su expresión y cronología, y otros factores situacionales y sociales, el duelo puede tomar muchas formas; cualquiera que sea la razón, hay muchas veces que los individuos no siguen el curso normal del duelo sino que en su lugar lo hacen de una manera que no parece adaptativa para ese individuo, sin presentar la normal ponderación y disminución de las reacciones, y que interfiere sensiblemente en su funcionamiento personal y social al grado de inducirle a buscar ayuda profesional.

Factores de riesgo de Duelo Complicado

1. Edades extremas (muy viejo, muy joven).
2. Igual edad del difunto a la de otra persona significativa muerta en el pasado.
3. Pérdidas múltiples o acumuladas.
4. Crisis concurrentes.
5. Enfermedad física o psiquiátrica previa o actual.
6. Duelo no resuelto de pérdida previa (no necesariamente de un ser amado, también de otro tipo de pérdidas: trabajo, rol social, etc.).
7. Pobres o ausentes sistemas de apoyo emocional y social.
8. Relación altamente ambivalente o dependiente con el difunto.
9. Muerte repentina e imprevista, incluyendo suicidio.
10. Aquellos que pueden estar disuadidos de expresar su congoja o no tienen oportunidad de hacerlo.
11. Aflicción aguda inusitadamente intensa.
12. Reacción aguda con ataques de pánico.
13. Una incierta o no visualización de la pérdida (no ver el cuerpo muerto: ahogados, guerra, etc.).
14. Pérdida social inaceptable (relación homo/heterosexual que era secreta, muerte por asesinato, suicidio, SIDA, etc.).
15. Pérdida que es socialmente negada (aborto, homicidio piadoso, etc.).
16. Situación socio-económica conflictiva.
17. Negación intelectual/emocional de la pérdida.
18. Fase del ir-muriéndose de larga evolución (6 meses a 1 año).
19. Obligaciones múltiples (crianza de los hijos, economía familiar, etc.).
20. Síntomas depresivos de diverso grado de intensidad desde el inicio del duelo.
21. Personalidad pre-mórbida.

Según Raphael (70), una tercera parte de todos los deudos tendrán problemas en donde la ayuda profesional será requerida. Lindemann consideró que ciertas condiciones -pérdida de un niño o de una persona clave en el propio sistema de interacción social- produce una complicación del duelo que no depende necesariamente de una historia psicopatológica previa; según este autor, la más frecuente y notable de las reacciones de congoja atípica es el retardo y aplazamiento para reconocerla y expresarla. Para Parkes (12), sólo dos rasgos -intensa ansiedad de separación e inhibición del duelo- fueron evidentes como causa del duelo complicado; en su opinión, no hay síntomas particulares que llamativamente separen el duelo normal del patológico, si bien la expresión grave de culpa o síntomas de identificación con el difunto y aplazamiento del duelo por más de 2 semanas son indicativos de que el duelo está tomando un curso más grave.

A. Reacciones retardadas
Se consideran reacciones retardadas como aquellas manifestaciones del duelo agudo que suelen presentarse varias semanas después de la pérdida; si bien la ausencia temporal de emociones puede proporcionar un respiro al agotamiento inicial del shock, cuando estas están indebidamente inhibidas, bloqueadas o suprimidas, o cuando el proceso normal es interrumpido, parcial o ausente, la respuesta normal del duelo puede no ocurrir.

Este tipo de reacción parece estar relacionada con el grado de estrés que un individuo puede tolerar en un momento dado; el grado de apego y relación con el muerto, así como el agotamiento psicofísico del cuidador primario -fase terminal >6-12 meses- pueden ser factores asociados que contribuyan mayoritariamente a un aplazamiento del duelo.

Por otra parte, el aplazamiento del duelo puede ser una decisión consciente para un individuo que encara un número diverso de crisis vitales concurrentes; en este caso, el retraso en las reacciones puede ser una necesidad psicológica y física para proteger al superviviente. Aquellos individuos que presentan reacciones retardadas o aplazadas, sin una variable circunstancial evidente o explicada, son, sin embargo, candidatos a evaluación y seguimiento.

B. Reacciones distorsionadas
Suelen presentarse en individuos que han tenido un duelo previo no resuelto, el cual es precipitado por esta nueva crisis; sin embargo, pueden ser la expresión de cualquiera de las variables moduladoras internas y externas descritas por Sanders (10). Cuanto mayor sea la incidencia de estas, y de los factores de riesgo anteriormente descritos, probablemente más distorsionadas serán las reacciones (3,7,8,10,49,71-73).

C. Reacciones crónicas (duelo no resuelto)
Se caracteriza por síntomas y reacciones de aflicción típicas de las fases tempranas y que continúan sin cambio cuando el duelo falla para resolverse. Como resultado, el individuo permanece en un profundo y doloroso duelo como estilo de vida. Este tipo de reacciones es a menudo vista en mujeres mayores que han sido muy dependientes del que ha muerto o cuya identificación ha sido tal que su personalidad ha sido enterrada con el individuo muerto. El mantenimiento de esta relación con el compañero perdido imposibilita la resolución.

Por otra parte, el superviviente puede estar más interesado en mantener a otros “a su servicio” que en conseguir su independencia y obtener el control sobre su vida. En tales casos, nunca parecen estar satisfechos con la ayuda que se les da. Esta “impotencia o desamparo aprendido”, como le llama Sanders (10), puede ser tan dolorosa para aquellos que necesitan ayuda como para aquellos que la ofrecen.

Reacciones Distorsionadas del duelo

1. Hiperactividad sin un sentido de pérdida (p.ej., llanto histérico, cuestionamientos dramá ticos de cómo vivir sin el difunto).
2. Síntomas somáticos que representarían una identificación con la persona muerta, a menudo con síntomas de la enfermedad terminal.
3. Reacciones psicofisiológicas intensificadas, incluyendo exacerbación de trastornos previos: artritis, asma, ulcus, colitis ulcerativa, etc.
4. Intensos sentimientos de culpa y autoreproche, ataques de pánico y expresión somática de temor (sensación de ahogo, opresión respiratoria, etc.).
5. Alteraciones marcadas en la relación con familiares y amigos, en la cual hay un aisla miento o retiro de la integración social.
6. Pérdida persistente de los patrones de interacción social, con incapacidad para tomar decisiones o iniciar actividades.
7. Hostilidad y agresividad contra personas específicas, con sentimientos de desconfianza y suspicacia.
8. Afectividad rígida y formalista o conducta “congelada” que asemeja reacción esquizofrénica.
9. Síntomas depresivos recurrentes y comportamiento de búsqueda en fechas específicas.
10. Comportamiento de búsqueda persistente.
11. Temas de muerte y pérdida.
12. Comportamiento destructivo o inapropiado para la propia existencia social y económica (p.ej., generosidad ilimitada).
13. Depresión agitada: tensión excesiva, insomnio, autoreproches y acusaciones, ideación o conducta suicida, baja autoestima.
14. Sensación de que la muerte “ha ocurrido ayer”, cuando la pérdida ha tenido lugar meses o años antes.
15. Incapacidad para hablar del difunto sin llorar o con temblor de la voz, especialmente cuando la muerte ha ocurrido 1 año antes de la evaluación.
16. Indisposición o rechazo intenso a mover las posesiones materiales del difunto.
17. Disminuida participación en actividades religiosas o rituales propios del luto.

Aunque la mayoría de las personas afligidas se recuperan de sus pérdidas sin ninguna asistencia profesional, el conocimiento de las fases del duelo, con sus síntomas y reacciones particulares, posibilita a la persona a ?prestarse ayuda?, a facilitar su duelo e identificar sus reacciones, permitiéndole a su vez poner en marcha de forma precoz distintas estrategias para disminuir la probabilidad de complicaciones futuras o patrones disfuncionales.

Como hemos visto, las condiciones más favorables para el desarrollo de un duelo sano son:

1. Información
Es decir, educación en duelo: qué es el duelo, cómo se presenta, qué me puede pasar, qué puedo hacer, qué pueden hacer otros por mi, etc.). Debemos recordar que una situación será tanto más angustiante cuanto más la desconozcamos. Se trata de la primera de las tareas del duelo.
2. Compañía
Mi entorno familiar y social inmediato como interlocutores de mi dolor, que conozcan tanto del duelo como yo, llenos de paciencia y que sepan acompañarme y escucharme: ?si tanto me quieren como para acompañarme, deberían aprender del duelo, tanto o quizás más que yo?.
3. Conversación
Una de mis tareas más importantes es el hablar, hablar y hablar de mí ser querido, del dolor, de lo que le acompaña, de mis angustias, del colapso de mi futuro, de mi rabia y de mi desesperación.

En la medida en que se rompe la construcción de la realidad, el sentido de la vida y la identidad propia después del fallecimiento, la capacidad del individuo de reasignar responsabilidades en dichas áreas y la disponibilidad de recursos alternativos son fundamentales para su proceso de adaptación a una vida sin el fallecido. Sea cual fuese la relación de los deudos con el difunto, hay un consenso general de que todo ajuste positivo después de una pérdida sólo se puede lograr si los deudos llevan a cabo lo que se ha dado en llamar “trabajo de congoja” (trabajo de la aflicción o trabajo del duelo).

La idea de “trabajo” viene al caso porque la adaptación normal a una pérdida implica considerable dolor y esfuerzo antes de poder reconocer la realidad de la misma, aceptar que la persona muerta ya no está más y buscar otras relaciones o vías de interacción social productiva. Este ejercicio ubica de manera clara en el pasado las relaciones y experiencias con el difunto; si el deudo no se mueve de una relación idealizada, puede llegar a ser incapaz de afligirse por la persona real. Sabemos que los muertos no se olvidan sino que se ubican en el pasado, en tanto que su recuerdo se incorpora a la realidad del presente: por medio del trabajo de congoja es posible poner a los difuntos en una perspectiva histórica y emocional.

Algunas personas encontrarán consuelo por la pérdida de un ser querido acudiendo a su sacerdote de confianza, a sus amigos, al ejercicio físico o aumentando sus horas de trabajo diario; para otros podrá ser útil estar en un grupo de auto-ayuda o acudir a los especialistas en duelo. En esto casos, siempre se acercará mucha gente que querrá ?arreglar? nuestras vidas: Escuchémosles y démosles gracias por su interés. El alcohol o las drogas no son la forma más sana o apropiada de encontrar consuelo; esto solo nos añadirá más problemas.

En este modelo de adaptación a la pérdida o “trabajo de congoja”, se pueden identificar varias tareas que deben emprenderse en el curso del duelo y adaptación a un mundo donde el difunto ya no existe. Estas tareas son tanto emocionales como instrumentales: el superviviente debe aprender tanto a enfrentarse con los sentimientos de angustia, soledad y desesperación como a poner una instalación eléctrica para una bombilla, arreglar un fogón o pagar los impuestos; son relativamente simples y de carácter progresivo, y constituyen los elementos en los cuales se apoya el asistente para su labor de facilitación del duelo normal. El duelo no es pues un fenómeno ?pasivo?, sino, por el contrario, ?muy activo?, en donde el deudo participa intensamente en cada una de estas tareas.

Estas TAREAS, son

PRIMERA TAREA
Educación en Duelo
Uno de los aspectos más importantes para facilitar nuestra recuperación es buscar información acerca de lo que es y lo que se siente durante el duelo, cuánto dura, qué factores modifican o alteran el proceso de recuperación, cómo puedo ayudarme, de qué forma otros pueden ayudarme, etc., en definitiva, EDUCACIÓN EN DUELO. Esto evita muchos tipos de interpretaciones erróneas y angustias innecesarias.

SEGUNDA TAREA
Ventilación
Como hemos visto, durante los primeros días o semanas después del fallecimiento el superviviente permanece en un estado de shock adaptativo y defensivo, caracterizado por un aturdimiento continuo, incredulidad, confusión y preocupación por la imagen del muerto; durante este lapso aún no habrá sentido todo el impacto de la pérdida. Al mismo tiempo, el deudo generalmente cuenta con el apoyo de familiares y amigos quienes habitualmente se dedican a los arreglos prácticos relacionados con el fallecimiento (certificado de defunción, registro, arreglos del funeral, cobertura de gastos, etc.). Al ser organizados y protegidos por otros, la oportunidad de enfrentarse o experimentar la realidad de su pérdida se ve así reducida; la realidad y el sentido de las cosas se suspenden temporalmente, en tanto que todo sucede a su alrededor.

Si bien las actividades de la vida diaria pueden continuar su curso normal, pierden su sentido derivado del intercambio con otros. Aun cuando la atención de familiares y amigos, el funeral y las actividades y arreglos relacionados con el fallecimiento impliquen que alguien ha muerto, suelen ser percibidos como irreales y alejados de la experiencia personal: es casi como si todo ocurriera a otras personas, parece una pesadilla, un mal sueño.

Gradualmente, y por la naturaleza de las reacciones de los demás -sus visitas, las condolencias y consuelos, el llanto-, una creciente consciencia de que el muerto ya no está presente confirman y fortalecen la realidad de la pérdida; se accede a su reconocimiento intelectual aun cuando emocionalmente no se acepte.

Dos tipos de estrategias facilitan el reconocimiento y aceptación de la pérdida:

a. Recordar todos los eventos relacionados con la muerte, es decir, las circunstancias alrededor de la misma; esto significa que una de las mejores cosas que podemos hacer es hablar, hablar y hablar. Al repetir una revisión de la muerte o notificación de la misma, la realidad se hace más clara y más detalles acuden a la conciencia, al mismo tiempo que el deudo experimenta recuerdos relacionados al difunto. Cada repetición, aunque muy dolorosa, permite una mayor descarga de angustia y dolor; así, según se dice, ?duelo que no se habla, es duelo que no se cura?. De esta forma es que el revivir la experiencia facilita la integración de la realidad de la pérdida. El hablar de lo sucedido, de lo que sentimos, de lo que nos pasa, de lo que pensamos de nuestro futuro, de los demás y de cualquier otro tema que en ese momento nos apetezca, también puede darnos pie para permitir una apertura hacia la resolución de asuntos pendientes con el ser querido fallecido (si es que quedó alguno o algunos). El hablar, como terapia de duelo, me permite pues reconocer la realidad de lo sucedido, descargar dolor, establecer los primeros pasos para un cambio en la relación (hablar en pasado y no en presente, cambiar de relación física a simbólica) y extender mi red social de apoyo.
b. Evitar la negación: el objetivo es referirse al difunto como ya muerto, hablando directamente de lo que ha sucedido, utilizando los verbos en su tiempo apropiado y responder a sus dudas o inquietudes de tal manera que confirmen la realidad; este proceso no debe ser brutal o desatento, sino suavemente correctivo mientras el acompañante responde con seguridad en una forma que confirma y no elude la realidad de la pérdida total o irreversible.

TERCERA TAREA
Curación
Abordar o coger cada uno de los componentes de nuestro dolor y realizar las actividades necesarias para favorecer su cicatrización:

a. Respecto al dolor biológico, es decir, al dolor del cuerpo, deberemos acudir a nuestro médico de confianza para que estudie y/o trate nuestro dolor y nos aconseje al respecto. Si permitimos que este dolor continúe sin ninguna atención médica, puede llegar a absorber mucha de nuestra atención y retrasar nuestro proceso de recuperación, sin olvidar que puede relacionarse con una enfermedad de mayor o menor gravedad que también retrasaría nuestra recuperación.

b. En cuanto al dolor psicológico, debemos recordar lo más detalladamente posible nuestra vida con el ser querido perdido. Este ejercicio (que puede utilizar todo tipo de artificios como fotografías y objetos familiares) tiene como propósito ayudarnos a continuar, separar y establecer los límites apropiados que nos diferencien del ser querido, confirmando así nuestra identidad personal y recuperando la confianza en nosotros mismos. Es decir, esto ayuda al proceso de emancipación emocional de las uniones de apego con el difunto. Para ello, aquellos que acompañan al deudo deben estar dispuestos y preparados para escuchar y participar con estímulos que ayuden al deudo a relatar la historia más completa del difunto y de su vida juntos. Este ejercicio posee además dos ventajas adicionales:

(1) Visualización del difunto como lo que realmente fue: cuando el deudo puede hablar acerca de cómo se conocieron y de algunos hechos de su vida juntos, muchas emociones son experimentadas y empezará a ver al difunto como una persona más real y no como la idealización de las fases iniciales (“un santo que murió); sin embargo, esto en ocasiones le puede crear conflictos si su interlocutor no comprende el propósito de este ejercicio. Muchas personas consideran saludable que el deudo hable en forma positiva del difunto, pero tienen menos humor y paciencia para escuchar sus expresiones de enojo y culpabilidad por una relación largamente ambivalente y conflictiva; esto es especialmente verdad para aquellos que conocieron al difunto y desean conservar su propia imagen del fallecido, prefiriendo olvidarse de contrariedades y conflictos que en su opinión ya no tienen remedio. Con frecuencia, y por temor a ser “desleal con el muerto” o a alejar a sus amigos y familiares, el individuo puede sentirse inhibido para exteriorizar su enojo con el difunto.
(2) Favorece la autoestima: El recuerdo de aspectos buenos y productivos, y la confirmación de haber logrado algo provechoso y madurativo, favorece la autoestima, atenúa la hostilidad y enojo y nivela la culpabilidad que se atribuye al difunto con la propia, llegando a un término medio en el cual se reconoce lo bueno y lo malo de su relación.

c. Para tratar con el dolor social (el dolor por la sociedad y su forma de ser), debemos deshacernos de forma constructiva de toda nuestra rabia y odio (de una forma que sea sana para nosotros y no produzca daño a otros), de tal forma que no sea un obstáculo para nuestro proceso de recuperación. Podremos utilizar todo tipo de artilugios, tales como una almohada, un cojín, un saco de boxeador, una pelota contra una pared, jugar al tenis u otros deportes parecidos que impliquen una intensa actividad física de tirar o golpear una pelota contra una pared. Una vez descargada esta pesada y dolorosa carga, ya podremos mirar con otros ojos y pensar cuál puede ser nuestra contribución para que la sociedad en que vivimos sea un poco mejor.

d. Para el dolor familiar, es decir, el dolor de nuestros otros seres queridos, debemos tratar de recuperar una de las funciones más importantes de la familia, la de apoyo y soporte mutuo, mediante una buena comunicación y utilizando la terapia o técnica del ?hombro-oído-abrazo?: es decir, prestando nuestro hombro y pecho al dolor del otro y nuestro oído a su angustia y dolor a través de un escuchar sin interrumpir; además, como en toda situación angustiante, un abrazo familiar y cariñoso será siempre un buen acompañante.

e. Respecto al dolor espiritual (el dolor de nuestra alma), la fe y el consejo espiritual podrán ser la alternativa más apropiada.

f. En relación con el dolor que el pasado nos produce, debemos nuevamente recordar lo más detalladamente posible nuestra vida con el ser querido perdido, actividad que realizaremos siempre con el mayor número posible de nuestros familiares presentes, cada uno aportando sus propios recuerdos, dificultades, anécdotas y curiosidades e intentado realizar la biografía más completa del ser querido (volumen de historias que podrá ser consultado cuando así se desee). Podemos utilizar igualmente fotografías y objetos familiares para lograr una mayor reconstrucción. Este ejercicio tiene como propósito llegar a establecer un sentimiento de reconciliación, paz y gratitud con ese rico pasado vivido con nuestro ser querido perdido, confirmando así nuestra identidad familiar y estableciendo las bases para un futuro diferente y nuevo.

g. El analgésico que necesitamos para calmar el dolor que el presente nos produce sólo podemos encontrarlo en la intimidad de nuestra familia, en sus fuerzas de apoyo y soporte y en la técnica del ?hombro-oído-abrazo?. Es ella quien nos infundirá seguridad y confianza y nos proporcionará un modelo de estabilidad y continuidad al no desistir en el contacto mutuo ni dejarse abrumar por la ausencia aparente de soluciones a los distintos problemas.

h. Finalmente, para el dolor que el futuro nos produce, no hay mejor analgésico que la familia: si logramos alcanzar un sentimiento de reconciliación, paz y gratitud con ese rico pasado vivido con nuestro ser querido perdido, confirmar nuestra identidad familiar y lograr de la familia la seguridad y la confianza y el modelo de estabilidad y continuidad necesarios, estaremos estableciendo las bases necesarias para un futuro en comunidad con nuestra familia y nuestro dolor.

El superviviente empezará a mostrar su aceptación de la pérdida al hablar del difunto en función de su muerte y de su propia soledad; cuando de esta manera la pérdida se vuelve real, el dolor de estar solo y vivir cada día sin el difunto empezará a sentirse y expresarse.

Un aspecto importante para facilitar esta tarea es que tenemos que reconocer que hay poco consuelo posible cuando una persona enfrenta su futuro sin el ser amado perdido. No obstante, aquellos que le rodean si que pueden ofrecerle un sentido de estabilidad, continuidad y confiabilidad en un mundo que para ellos es caótico y carente de significado y propósito. Sólo en esta forma es posible que algún consuelo pueda comunicarse y aceptarse.

CUARTA TAREA
Reconstrucción
Recuperar nuestra realidad, nuestro sentido de la vida, nuestra personalidad íntegra y la confianza en el mundo puede llegar a ser una de las tareas más difíciles de la recuperación. Esto significa, entre otras cosas, enfrentarse con la desorganización y la adaptación a un entorno sin el ser querido. Es también uno de los factores que hace que el proceso de recuperación tome tanto tiempo como 3-4 años si no existen complicaciones.

Debido a que cada ser humano participa en mayor o menor intensidad de nuestra realidad, de nuestro sentido de la vida, de nuestra personalidad íntegra y de nuestra confianza en el mundo, un primer paso es establecer qué tanto de cada uno de estos elementos (realidad, sentido de la vida, personalidad y confianza) estaba absorbido por o dependía del ser querido fallecido. Una vez alcanzado este objetivo, debemos entonces utilizar ?lo que queda? de cada una de estas tres esferas como elemento o base para su reconstrucción. Más énfasis deberemos poner en aquellos aspectos que más seriamente se vean afectados por su dependencia del ser querido.

Cómo recuperar nuestra realidad:
La realidad que sirve como base a todas nuestras acciones, interacciones y expectativas (es decir, la rutina diaria, nuestras conversaciones con otros, nuestra forma de reaccionar a las cosas, nuestros proyectos, ilusiones, etc.) puede hacerse pedazos en mayor o menor medida según participase en ella nuestro ser querido. Si logramos clarificar lo que nos queda de ella en cada uno de sus elementos (rutina diaria, conversaciones con otros, nuestras reacciones, proyectos, ilusiones, etc.) utilizaremos estos ?desechos? como elementos para su reconstrucción. Esto significa que debemos establecer cuáles son cada uno de los elementos que componen nuestra realidad y realizar el ejercicio con cada uno de ellos. Esta tarea podemos hacerla solos, con la ayuda de un terapeuta o, más apropiadamente, con la ayuda de nuestros familiares.

El enfrentar la desorganización y la adaptación a un entorno sin el difunto suele ser la tarea más difícil para los deudos e incluso para aquellos que le acompañan en su duelo. El mundo se ha convertido en un lugar poco seguro y confiable -y la confirmación de la identidad personal ?a través de esa persona? se ha interrumpido-, la realidad supuesta se ha hecho añicos y las relaciones con otros tienen ahora que re-establecerse sobre una base completamente diferente.

Distintos y complejos problemas debe ahora afrontar el superviviente:

a. Reconstruir y recuperar su confianza en un mundo donde puede suceder cualquier cosa;
b. Continuar, separar y establecer los límites apropiados que le diferencien del difunto, confirmando así su identidad personal y recuperando la confianza en sí mismo;
c. Darle un nuevo sentido a la realidad y a la vida;
d. Manejar la interacción social ahora que ha perdido al ser tal vez más importante de su vida;
e. Abordar en solitario distintos problemas prácticos (económicos, vivienda, hijos, etc.).

Para facilitar este difícil proceso, aquellos que acompañan a una persona en duelo pueden:

(1) Infundir seguridad, confianza y proporcionar un modelo de estabilidad; esto es especialmente importante, como hemos visto, cuando el mundo se ha llegado a percibir como inseguro e inestable y cuando los amigos y familiares lejanos han empezado a retirar su apoyo o no saben cómo ayudar de forma adecuada y efectiva; al abordar y aceptar con un sentido de seguridad sus diversos problemas, aquel que acompaña -más su presencia- le transmiten un sentido de control y dominio.
(2) Establecer un marco de continuidad al no desistir en el contacto ni dejarse abrumar por la ausencia aparente de soluciones a los distintos problemas.
(3) Nuestros familiares, amigos, un terapeuta o nuestro grupo de duelo, pueden actuar temporalmente como “sustitutos interinos” (es decir, como una compañía pasajera mientras pasamos la fase aguda y nos sentimos capaces de reanudar nuestras otras amistades) con el fin de contribuir a la confirmación de nuestra identidad (es decir, a que seamos capaces de reconocer lo que es nuestro y no del ser querido perdido) y a nuestra auto-estima, y participar de nuestra interacción social durante el tiempo que precise el seguimiento del duelo. Además, también pueden ayudarnos a abordar y manejar diferentes problemas prácticos (económicos, vivienda, hijos, etc.); para ello se requiere que se acepte a los deudos como individuos y no como una categoría de personas difíciles de abordar.
(4) Se puede facilitar la interacción social al anticipar a los deudos lo que puede ocurrir en su entorno social y la forma en que reaccionan tanto ellos como el entorno a los cambios previstos; facilitar su integración al ayudarles a entender estos problemas como naturales y propios de sus circunstancias individuales. Después de cada paso tentativo, el individuo adquiere más confianza, aprende nuevas formas de manejar la interacción y establece relaciones sobre una base nueva y realista.

A pesar de ello, son inevitables los fracasos temporales, decepciones y retrocesos. Al evaluar individualmente la naturaleza de las aparentes dificultades, y al discutir los métodos para abordarlas, se minimiza la confusión y se establecen metas realistas. Aprender nuevos roles y recuperar el sentido de la propia identidad es un proceso lento, gradual y a veces desalentador; cada paso alcanzado da la oportunidad al acompañante para fortalecer la autoestima y confianza en sí mismo, animándoles a dar el paso siguiente. El objetivo no es aconsejar a los deudos sobre cómo manejar sus problemas, sino en darles la oportunidad de anticipar y comprobar varias estrategias para abordarlos, guiando la discusión en lugar de explicar qué es lo que está bien y qué lo que está mal.

Cómo recuperar nuestro sentido de la vida:
El sentido de la vida que sirve como base a nuestra relación diaria con otros y con el mundo, y a nuestros propósitos del presente y planes para el futuro, puede igualmente hacerse pedazos en mayor o menor medida según participase en él nuestro ser querido. Si logramos clarificar lo que nos queda de ese sentido de la vida en cada uno de sus elementos (propósitos del presente, planes para el futuro, etc.) utilizaremos estos ?desechos? como elementos para su reconstrucción. Esto significa que debemos establecer cuáles son cada uno de los elementos que le dan sentido a nuestra vida y realizar el ejercicio con cada uno de ellos. Esta tarea podemos hacerla solos, con la ayuda de un terapeuta o, más apropiadamente, con la ayuda de nuestros familiares.

Parte de este trabajo de recuperar el sentido de la vida, aunque más tardíamente,  implica reinvertir en una relación tan significativa como la que se ha perdido, es decir, formar nuevas relaciones y construir un nuevo sentido de la vida en el cual podrá o no participar mayormente esta nueva relación. Aquel que acompaña al deudo puede ayudar a éste a establecer diferentes contactos a los de la familia; para facilitar esto deberá evaluar conjuntamente con el superviviente las cualidades propias de su entorno, sus intereses y habilidades sociales, y las incapacidades actuales. La familia del deudo puede ocasionalmente requerir ayuda para entender la importancia de establecer nuevas relaciones como una tarea apropiada del proceso de aflicción normal del adulto. En el caso de la pérdida del cónyuge, es importante discutir posibles sentimientos de “deslealtad” con el difunto cuando una nueva relación significativa se percibe como un posible “sustituto”. Esta tarea de re-invertir en una nueva relación involucra socialización con nuevos compañeros y nuevos patrones de vida, y movimiento hacia una identidad nueva.

Cómo recuperar nuestra personalidad:
Es verdad que nuestra personalidad depende de muchas variables, si bien, cuando convivimos muchos años con una persona llega uno a tal grado de intimidad que uno puede no saber que es realmente de uno y que era del otro, creando una forma de confusión entre nuestras personalidades. Así, si logramos clarificar lo que realmente pertenece a nosotros en cada uno de los elementos de nuestra personalidad, utilizaremos esto como elemento para reconstruirla. Esto significa que debemos establecer cuáles son cada uno de los elementos que la componen y que no pertenecían al otro; es, de alguna forma, como volver a descubrir qué somos y para dónde vamos.

El objetivo final no es aconsejar a los deudos sobre cómo manejar sus problemas, sino en darles la oportunidad de anticipar y comprobar varias estrategias para abordarlos (enfrentarlos), guiando la discusión en lugar de explicar qué es lo que está bien y qué lo que está mal.

Durante este proceso de recuperación debemos, además, considerar:

1. Intervenciones precoces antes de que se establezcan patrones disfuncionales (es decir, formas no muy adecuadas para enfrentar el duelo o que pueden generarle a la persona más dificultades que beneficios).
2. Intervención sintomática:
a. Confrontar con la realidad la culpabilidad hacia uno mismo y hacia los otros (diferenciar entre culpa racional e irracional);
b. Ayudar a corregir las negaciones y distorsiones;
c. Trabajar el enfado y la rabia (orientación constructiva);
d. Confrontar la sensación de traición y abandono con la realidad;
e. Explorar fantasías de futuro (efecto de la pérdida sobre el propio futuro);
f. Manejo grupal del estigma y la vergüenza por las características de la muerte.
3. Intervención relacional:
a. Explorar las funciones de rol y la vivencia de fracaso del mismo.
b. Confrontar la necesidad de encontrar una justificación racional a la muerte (una causa medianamente aceptable).
4. Establecer un ritual de despedida.
5. Terapia individual y terapia grupal.

Para dar una mayor factibilidad al proceso de recuperación, el deudo debe considerar:

1. La institución más importante para podernos recuperar de la pérdida de un ser querido es NUESTRA PROPIA FAMILIA (?el duelo es un asunto de familia?). Las fortalezas de soporte y apoyo que posee la familia son únicas, y nunca mejor aplicadas que en el caso de la pérdida de uno de sus miembros. No debemos olvidar que la familia es especialmente buena es para los momentos ?malos?, más que para los llamados ?bueno? (fiestas, cumpleaños, etc.). Además de la familia como grupo de apoyo principal (F), debemos contar con al menos dos grupos alternos: (1) Uno o más grupos de apoyo (F1) en nuestra comunidad (de amigos, grupo de oración, de tertulia, de juego de cartas, gastronómico, etc.) y (2) Un grupo de duelo (F2) local o itinerante como recursos para la recuperación.

2. Es preciso recuperar la comunicación que se ve tan afectada por la muerte, que si lloro delante del otro también le estoy dando permiso de que lo haga conmigo, de que su angustia es sólo el reflejo de la máscara que se quita y que escondía ante nuestra presencia y, finalmente, que puedo aplicar ese viejo y sabio adagio de la sabiduría popular que dice que ?una pena compartida es media pena?, y que mejor forma que hacerlo en familia.

3. La terapia del Hombro-Oído-Abrazo: la terapia más importante para recuperarnos de la pérdida de un ser querido es tan antigua que la hemos olvidado; se nos ha olvidado que los seres humanos somos puro afecto, más afecto que cerebro, que necesitamos tocarnos (cosa que ya casi no hacemos), que el órgano del cuerpo que más necesitamos de otra persona para recuperarnos no es precisamente su boca (no necesitamos ?un discurso?), su cerebro o su corazón; el órgano del cuerpo más importante para ayudar a otra persona a recuperarse de la pérdida de un ser querido está precisamente a ambos lados de la cabeza, se llama ?oídos?; es decir, que nos escuchen una y otra vez decir el mismo curso (nos tenemos que volver cansones con el tema ?ese es el tema más importante en nuestra vida ahora-, sin que nos interrumpan con esas frustrantes frases de  ?otra vez con el mismo cuento?, ?otra vez llorando?). Necesitamos oídos que tengan la paciencia de escuchar nuestra angustia, dolor, desesperación rabia y tristeza una y otra vez, sin interrumpirnos (?nosotros hablamos y ellos escuchan?), prestándonos, eso sí, sus hombros para recostar nuestra afligida existencia porque no hay nada como este dolor. Y, finalmente, que nos den el mejor de los remedios para el duelo: un abrazo. Más no es un abrazo cualquiera, es un abrazo de 20-30 segundos, y al menos cada 4 horas.

4. Realizar entre todos una BIOGRAFÍA del Ser querido, pues ?ese ser querido? era todo un personaje, un protagonista, un héroe en nuestra familia, quien amerita, como homenaje y recuerdo, la biografía más completa de su vida, no sólo para nosotros sino para futuras generaciones.

5. Puesto que ?el duelo no se resuelve con la razón ni con la inteligencia, sino con el corazón?, no se trata tanto de pensar o razonar qué hacer para recuperarse: lo que se debe hacer, básicamente, es SENTIR Y EXPRESAR lo que de nuestro corazón proviene. Así, no se trata de reprimir los sentimientos, más bien de articularlos en palabras (hablar), en papel (escribir), en sonidos (gritar o cantar) o con el ejercicio físico.

6. Visitas al cementerio. A pesar de ser una opción absolutamente personal (solo yo siento el dolor, solo yo se si me sirve) y de formar parte de los rituales del duelo, la visita al cementerio aporta, además: (1) Libertad de expresión: Se trata de un lugar donde puedes hacer cualquier cosa (llorar, gritar, patalear, hablar con una pared, etc.) sin que nadie te diga nada pues es un lugar propicio para hacer este tipo de cosas. (2) Aplicar la técnica (modificada) de la silla vacía: El hablar con el cuerpo del ser querido detrás de un pequeño muro, imaginándose que está allí, escuchándonos -y aún sin hacerlo así-, es una forma muy adecuada de descargar tensión, dolor y angustia.

El proceso de recuperación de la pérdida de un ser querido consume gran cantidad de energía, tanto por el proceso en sí como por lo que el deudo invierte en informar a otros en cómo ayudarle (pedagogía del duelo). Por ello, las instituciones y/u organizaciones deben invertir en la pedagogía del duelo de forma que la persona en duelo no gaste tanta energía en educar a otros sobre el cómo deben ayudarle y apoyarle.

Con frecuencia, a muchas personas no les gusta hablar mucho de lo sucedido, del ser querido muerto, de lo que siente y lo que piensan, por no despertar su dolor o por  sentirse incomprendidos. Sabemos que el escribir, escribir y escribir (una bitácora o diario de duelo) es también una alternativa excelente. Entre las virtudes del escribir, están:

1. Permite guardar y evaluar los progresos.
2. Ayuda a la aceptación.
3. Expresar y descargar emociones y pensamientos.
4. Facilita el llorar.
5. Sentir presente al que murió.
6. Acompañarse.
7. Resolver asuntos pendientes.
8. Clasificar y registrar.
9. Me escucho….
10. Permite objetivizar.
11. Honrar al difunto.
12. Mejorar la comunicación.
13. Ubicación de la realidad.
14. Mejora el conocimiento de sí mismo.
15. Es el mejor de los oficios.
16. Es más íntimo.

Puesto que el duelo no se resuelve con la razón ni con la inteligencia, sino con el corazón, no se trata de pensar tanto o razonar cómo tiene uno que recuperarse: lo que se debe hacer es sentir y expresar el dolor, la angustia, la desesperación y los demás molestos síntomas del duelo. Para recuperarnos es preciso curar el dolor (los distintos tipos de dolor) y recuperar nuestro mundo (en sus tres grandes esferas). Estas son las 2 grandes tareas del duelo.

Al analizar el trabajo del duelo ?todo lo que debe hacer y a todo lo que se tiene que enfrentar para recuperarse de la pérdida de su ser querido- encontramos varias cosas que pueden hacerle más pesado o difícil su trabajo de recuperación y que cada persona debe evaluar individualmente para de esta forma dirigir sus mayores esfuerzos hacia aquellas áreas más conflictivas (ver dibujo):

1. Cargas Propias del Duelo
Son los componentes -síntomas y signos- propios de la aflicción: dolor, angustia, rabia desesperación, sensación de vacío, soledad, ansiedad de separación, etc.
2. Cargas no intrínsecas al proceso
Se trata de los obstáculos que entorpecen y dificultan el desarrollo del proceso del duelo y que están directamente relacionados con la aflicción y la pérdida: falta de información, evitación, represión, aislamiento, rechazo, entorno conflictivo no sano para el desarrollo del duelo, etc.
3. Asuntos Pendientes
Son todas aquellas cosas relacionadas con pérdidas previas de todo tipo (además de los asuntos pendientes por la pérdida actual) y que no fueron adecuadamente resueltas en su momento, generando una impronta en la situación actual y/o alterando la capacidad de la persona para resolver la pérdida actual.
4. Crisis concurrentes
Se trata de los obstáculos que entorpecen, dificultan y retrasan el desarrollo del proceso del duelo y que no están directamente relacionados con la aflicción y la pérdida: problemas económicos, obligaciones múltiples, enfermedad de otro familiar, desplazamientos, violencia, etc.

Manejo de los tiempos en el duelo como parte del proceso de recuperación.

Una parte importante del trabajo del duelo consiste en ubicar a la persona u objeto perdido en el área de los afectos; para ello es preciso “extraerlos” del afuera y ubicarlos dentro de uno mismo

El Trabajo del Duelo
TAREA
PROCESO
HERRAMIENTA
ACCIONES A CONSIDERAR
1. INFORMACIÓN
Normalización: Confrontar lo que se siente con los síntomas normales del duelo
Anticipación: Evaluar por anticipado lo que ha de presentarse, y diseñar estrategias para ello; ofrecer esperanza
Leer, escuchar, ver, sentir (sobre el duelo), tanto para el deudo principal como para los acompañantes de éste
Aceptación: Exclusivamente de lo intelectual, del razonamiento abstracto, de los hechos que condujeron a la muerte, del cuerpo ya muerto, de lo social. No forzar la aceptación afectiva
Ejercicio: Realizar algún tipo de actividad física, por ejemplo, caminar
Grupos de ayuda mutua
Técnica narrativa
Breve Inventario del Duelo
Guías breves de duelo (preferiblemente no muy densas y extensas)
Escala del acompañante de duelo
2. VENTILACIÓN
Evocación: Recordar todo lo sucedido, lo más detalladamente posibles
Confrontación: Evitar la negación, hablar en los tiempos correctos
Aceptación: Continuar con el proceso de aceptación intelectual; vislumbrar algunos aspectos de la aceptación emocional (recordar aspectos de la vida juntos, visitas al cementerio/osario)
Biografía del querido: Vislumbrar al ser querido tal como fue
Grupos de ayuda mutua
Técnica narrativa
Ver fotos o películas
Escala de Las Tres Esferas
Inventario de pérdidas vividas
Diario del duelo
3. CURACIÓN
Segmentación: Evaluar y abordar por separado cada uno de los componentes del dolor
Consulta médica: Evitar que las molestias físicas absorban energía requerida en otros procesos
Evocación: Recordar lo más detalladamente posible la vida en conjunto.
Aceptación: Continuar con el proceso de aceptación emocional; ver al fallecido como una persona más real y no como la idealización de las fases iniciales; evaluación de los diferentes roles que éste cumplía y su nivel individual de finalización
Descarga: Deshacerse de toda la rabia y el resentimiento residual con la vida, el mundo y el muerto
Revitalización: El abrazo como la mejor estrategia para la revitalización personal y familiar
Fortalecimiento: El recuerdo de aspectos buenos y productivos, y la confirmación de haber logrado algo provechoso y madurativo, favorece la autoestima y fortalece a la persona
Planificación: La reconciliación con el pasado vivido y la seguridad y confianza alcanzada en la familia del presente, permiten establecer las bases necesarias para planificar y calmar la dolorosa perspectiva de un futuro sin el difunto
Escala del Trabajo de Duelo
Carta modelo
Asuntos pendientes
4. RE-CONSTRUCCIÓN
Análisis: Analizar cada una de las dimensiones que componen el mundo personal
Afrontamiento: Afrontar cada una de las dificultades encontradas en el análisis realizado y emprender los correctivos específicos
Diferenciación: Diferenciar el mundo personal, del presente, del mundo del pasado, del vivido con el ser querido fallecido
Inventario: Establecer qué tanto de cada uno de los elementos que componen el mundo personal estaba absorbido por o dependía del ser querido fallecido; este ejercicio puede ser repetido en varias ocasiones a lo largo del duelo
Confianza: Encontrar la persona o personas que le infundan seguridad y confianza, y le proporcionen un modelo de estabilidad y un marco de continuidad
Emprendimiento: Recuperar el control de las actividades de la vida diaria y aprender nuevos roles
Aceptación: Aceptar que la confirmación de la identidad personal a través de esa persona fallecida se ha interrumpido, que el mundo es ahora diferente y que las relaciones con otros y con el mundo tienen ahora que re-establecerse sobre una base completamente diferente
Re-socialización: Encontrar el o los sustitutos interinos que contribuyan a la confirmación de la identidad personal y colaboren en la interacción social durante el tiempo que se precise hasta que el deudo adquiera la confianza de hacerlo solo
Re-inversión: Aprender nuevos roles, recuperar el sentido de la propia identidad, fortalecer la autoestima y la confianza necesaria en sí mismo para animarse a reinvertir en una relación o relaciones tan significativas como la perdida
Escala de las Tres Esferas

?Aprende a medir que avanzas,  aprende de instante en instante. Permanece despierto?
Krishnamurti

Ante la pérdida de un ser querido, las reacciones que se presentan son normales y predecibles. La recuperación transcurre por etapas que son muy parecidas al proceso de una herida que evoluciona hasta la cicatriz. Son comunes a todos aquellos que se encuentran en estado de duelo. Pueden presentarse en forma simultánea, solo alguna de ellas por vez, el predominio de una sobre otra y/o la persistencia de algunos síntomas o fenómenos correspondientes a otra fase por un tiempo más prolongado y que pueden interferir o continuar en la siguiente o siguientes fases del duelo. Esto, a su vez, puede verse salpicado o coloreado de oleadas de angustia aguda y/o fenómenos de aniversario (o fechas significativas) que producirán la sensación de un ?retroceso? en el curso del duelo.

Aunque es muy criticado desde el punto de vista científico (mejor, muy mal entendido), el modelo en fases ayuda a entender el duelo como un proceso y no como un hecho. Si se contempla entonces como tal, el conocer por anticipado ?lo que ha de suceder? (a grosso modo, sin detalles finos) con cierta certeza, permitirá a la persona (de forma semejante a como sucede con la aflicción anticipatoria) estar preparada y ?tener a mano? estrategias adecuadas para controlar la situación. Estas fases no son en forma de escalones verticales, en los que se da ?un paso a paso?; más bien, son horizontales, y la persona puede estar en la primera fase o con un pie entre la primera y la segunda, y así. Se avanza sin la necesidad u obligación de tener que resolver por completo todos los elementos de una fase anterior para poder pasar a la siguiente.

Estas fases o etapas son:

1. AFLICCIÓN AGUDA
Se inicia en el momento del fallecimiento y tiene prácticamente todos los elementos de un estado de shock emocional. Sin ser rígidos en la duración de este período, pues cada persona lo hará según su propio tiempo y estilo, su duración aproximada es de uno a tres meses (en algunos puede tardarse más según las circunstncias y entros menos del tiempo señalado). Sus características más sobresalientes son:

Incredulidad
Se trata de una de las primeras respuestas a la pérdida: la persona no cree lo que le está pasando, es una pesadilla; su familiar está trabajando, de vacaciones, en el hospital; esto no puede pasarle a él, es un error. Debido a que no es obligado ni preciso aceptar ?de una vez? tan dolorosa realidad, la persona se moverá entre períodos de aceptación y de negación, según ella considere oportuno o necesario para su nivel de angustia. Por otra parte, la aceptación no es un fenómeno en singular sino en plural, es decir, la persona puede aceptar que el cuerpo está muerto (con lo difícil que ello sea), pero aceptar que no saldrá de la mano con él, que no le abrazará, besará o saldrá a bailar es un proceso muy lento y complejo que precisará de tiempo para su adaptación.

Anulación psíquica
Fenómeno temporal en donde la capacidad de comprensión se ve alterada y la persona, para su interacción con el medio, está sujeta a los estímulos que le aportan sus sentidos (en términos coloquiales ?se cierra el entendedero?, ?no coordina?); de esta forma, la memoria sensorial (particularmente la visual y auditiva) no sólo está bien conservada sino muy activa, y acompañada de una hipersensibilidad a la comunicación no verbal (la que viene de los gestos, postura, tono de la voz, etc.).

Confusión e inquietud
El impacto de la pérdida deja al deudo aturdido y confundido, con sensación de entumecimiento y desorientación: con frecuencia no sabe que hacer, dónde acudir, a quién consultar o dónde estar. Puede moverse de un lado a otro sin sentido, mostrarse inquieto, utilizando el movimiento como estrategia para descargar ansiedad y angustia.

Oleadas de angustia aguda
Se trata de pequeñas crisis de gran angustia que se presentan varias veces al día, duran unos minutos y suelen ser disparadas por recuerdos del difunto: agitación, llanto, actividades sin objeto, sensación de ahogo y de vacío en el abdomen, opresión en el pecho, debilidad muscular, sofocos y preocupación con la imagen del fallecido. Pueden llegar a ser tan dramáticas que la persona tenga sensación de muerte y se vea en la necesidad de buscar asistencia médica. Este fenómeno ayuda a entender el porqué una persona en duelo puede mostrarse en ocasiones aparentemente ?serena? y al momento ?angustiada?, y variar así a lo largo de los primeros días o, más adelante, que una de estas oleadas se presente coincidiendo con una fecha significativa (p.ej., aniversario, cumpleaños, día del padre); al tratarse de una respuesta de los primeros días, su presencia posterior puede sorprender al deudo y a aquellos que le rodean, dándoles la falsa sensación de que se trata de un ?retroceso? en su proceso de duelo.

Pensamientos obsesivos
Repetición mental constante (con funciones adaptativas), a modo de imagen fotográfica, de los eventos que condujeron a la pérdida (p.ej., sus últimas palabras, la forma en que murió, expresión de la cara, heridas sufridas). Al tratarse de un estímulo considerado negativo (doloroso, angustiante), una estrategia que ha mostrado ser útil a los deudos es la de oponerle a éste otro estímulo pero de tonalidad contraria, es decir, muy positivo (una de aquellas imágenes o fotografías que suscitan mucha ternura o una sonrisa sólo al verlas) y que la persona debe llevar con ella para cuando se presente uno de estos pensamientos obsesivos. Cuando el cuerpo del fallecido no es visto, estos pensamientos son sustituidos por ?fantasías obsesivas?, las cuales pueden ser aún más angustiantes que los mismos pensamientos.

Despersonalización-desrealización
Sensación que tienen las personas de que el mundo no es real, que parece falso, brumoso, lejano, o como si lo vieran a través de un velo; otras dicen ver el mundo como si vieran una película; se sienten raros, como si les hubieran cambiado; no comprenden lo que pasa, todo parece extraño, irreal; oyen lo que se les dice y no lo entienden, y sienten todo como lejano; pueden ver las cosas incoloras, desteñidas y lejanas. Es frecuente y suele ser transitorio.

Síntomas físicos
Aunque no son de obligada presencia, si que pueden presentarse uno o más de ellos al mismo tiempo. Se relacionan con la activación de los ejes neural y neuroendocrino. Entre ellos están: sequedad de boca y mucosas, respiración suspirante, debilidad muscular, llanto, temblor incontrolable, perplejidad, trastornos del sueño y del apetito, manos frías y sudorosas, náuseas, aumento de la frecuencia urinaria, diarrea, bostezos, palpitaciones y mareos.

Otras reacciones
Pensamientos negativos sobre el futuro, desesperanza, revisión negativista o pesimista de la vida, fantasías de suicidio, sensación subjetiva de tensión y/o de haber sido sobrepasado por las circunstancias, respuestas explosivas como pérdida de control, dificultades de concentración, incapacidad transitoria para el mantenimiento de las actividades de la vida diaria, imposibilidad para descansar y disforia.

2. CONCIENCIA DE LA PÉRDIDA
A medida que los síntomas y reacciones iniciales pierden su intensidad (en particular la angustia), y la persona acepta intelectualmente la nueva situación, comienza esta segunda fase del duelo. Cuando el funeral termina, y los amigos y conocidos reanudan sus vidas normales, el verdadero significado de la pérdida golpea con fuerza al superviviente. Es un período caracterizado por una notable desorganización emocional, con la constante sensación de estar al borde de una crisis nerviosa y enloquecer. Al disminuir el nivel de angustia inicial, el dolor comienza a sentirse con mayor intensidad; en una palabra, la persona se siente peor. Sus características más importantes son:

Ansiedad de separación
Nerviosismo, protesta y malestar por la separación, sensación de desasosiego, de inquietud interior por no ver al ser querido, y que la persona suele expresar con un angustiante ruego a Dios: ?déjame verlo aunque sea 5 segundos, un segundo?. Es uno de los síntomas más persistentes y angustiantes del duelo, y se asocia a otras expresiones fenomenológicas de la aflicción.

Estrés prolongado
Aunque los deudos dispongan de estrategias de afrontamiento efectivas para enfrentar la aflicción aguda, la situación estresante es intensa y se mantiene, por lo que los efectos de la activación de los ejes fisiológicos iniciales perduran.

Culpa
Se trata de un sentimiento común a todo tipo de pérdida, presentándose en dos variedades: (1) Racional o directamente relacionada con la causa de muerte; se trata de un fenómeno poco frecuente en el duelo, y (2) Irracional, aquella que pretende explicar lo sucedido con preguntas del tipo ?por qué no hice o dije? y los conocidos ?debería? y ?hubiera? de la aflicción: ?debí haberle insistido más en que fuera al médico?, ?en que tomase el autobús?, etc. Una estrategia efectiva para aprender a vivir con este sentimiento, en particular con la culpa la irracional, es el aceptarla como uno más de los fenómenos que se presentan en la aflicción, como un síntoma más del duelo.

Rabia, agresividad e intolerancia
Como fenómenos comunes y naturales en el duelo, suelen crear conflictos con aquellos que rodean al deudo, pues son emociones no bien toleradas por los demás. La persona puede estar muy irritable, con un bajo nivel de tolerancia (al ruido, a las personas, al trabajo diario) y llena de rabia hacia Dios, los médicos, ciertas personas, una institución, el sistema de justicia o los vecinos; se busca un ?cabeza de turco? o ?chivo expiatorio? sobre el cual descargar la frustración, el dolor y la rabia. Debido a estos sentimientos, los miembros de la familia a veces olvidan que la perdida de un ser querido no es un problema ?entre ellos? sino ?de ellos?, llevando a la ruptura en la comunicación y a la pérdida de la estructura de soporte familiar.

Rabia (Ira): Es súbita y no permanente, y dirigida a una persona, objeto, idea, etc.
Rencor: Rabia mantenida, tiende a alojarse en la persona y está a un paso del odio.
Odio: Es universal, irracional, afecta al alma y al cuerpo, y es la personificación de la ausencia de amor.

Comportamiento de búsqueda o de espera
Relacionado con la ansiedad de separación y la aceptación incompleta de lo sucedido, esta conducta es muy frecuente durante el primer año: el deudo tiende a buscar a su familiar entre la multitud, en el autobús, en el metro, en la calle; los niños más pequeños buscarán debajo de las camas o en los armarios. En ocasiones, cuando la persona ve a alguien por detrás,  que es muy parecido al fallecido, puede presentarse el fenómeno conocido como signo del ?stop respiratorio?: se interrumpe la inhalación, el sujeto observa con cuidado, se da cuenta de su error y vuelve a respirar, acompañado de una sensación de tristeza y decepción. Por otra parte, se le puede esperar en los lugares conocidos, a la hora que solía llegar a casa o al trabajo o pasar por un lugar determinado, etc.

Sintiendo la presencia del muerto
Aunque no todos viven este fenómeno, la presencia del difunto puede todavía ser sentida, ante lo cual el deudo puede comportarse como si no hubiese ocurrido la pérdida (p.ej., pone la mesa para dos, prepara su cama, habla con él), o tiende a buscar al muerto en lugares familiares o esperar su regreso. El sentir, ver, oír u oler al ser querido muerto suele ser un tema de discusión interminable, pues casi siempre suelen presentarse posturas encontradas que niegan o afirman una posición u otra; lo importante no es tanto si es verdad o es mentira, sino lo que éste fenómeno en particular produzca en aquella que así lo vive; si esto le produce miedo o pánico, estará indicado buscar ayuda profesional; si, por el contrario, le da tranquilidad al sentirlo y verse acompañado, entonces dejará de ser un problema para ella.

Ensoñación
Aunque muchas personas no recuerdan lo soñado la mañana siguiente, es durante esta fase del duelo que los sueños son más prolíficos, cambian de contenido o calidad, o pueden hacerse más frecuentes. Si bien recordar los sueños a la mañana siguiente depende de muchos factores (p.ej., tiempo transcurrido entre la última comida y el acostarse, uso de alcohol o medicamentos hipnóticos, despertares superficiales de la noche, fase del sueño al despertar, etc.), acusar al deudo de su falta de recuerdos por el nivel de llanto desplazado por este, es, además de injusto y reflejo de la ignorancia de la razón por la cual se recuerdan o no los sueños, es cruel y reprime la expresión de sentimientos por parte de éste.

Otras reacciones
Aunque ya no son tan persistentes, por momentos pueden presentarse incredulidad, cierto grado de negación, frustración, trastornos del sueño, alivio por una situación conflictiva o difícil terminada, miedo a la muerte, añoranza y llanto recurrente.

3. CONSERVACIÓN-AISLAMIENTO
Esta fase es experimentada por muchos como “el peor período de todo el proceso del duelo”, pues es durante ésta que la aflicción se asemeja más a una depresión (ya como trastorno psiquiátrico) o a una enfermedad general. De forma muy característica, y relacionado en parte con el desconocimiento general del proceso del duelo, la relación muerte-aflicción al final del año se pierde, y la mayoría de las personas no relacionan una cosa con la otra. Por ello, esa ?nueva? sensación de tristeza es vivida por muchos como un cuadro depresivo aislado.

Sin olvidar que cada persona elabora su pena según su propio tiempo y estilo, este momento se presenta, en promedio, al cabo de 8-10 meses. Sus características más importantes son:

Aislamiento
La persona prefiere descansar y estar sola por momentos no muy largos, a oscuras y en su habitación. Su cuerpo le pide reposo, está débil y se siente fatigado por tantos meses de estrés. Las personas “molestan” de forma temporal al deudo y busca aislarse.

Impaciencia
Después de tanto sufrimiento, puede llegar un momento en el que el deudo dude de su propia capacidad de recuperación y sienta que debe hacer algo útil y provechoso que le permita salir lo más rápidamente posible de su estado de duelo. En la práctica, los deudos hacen referencia a esta situación con comentarios como que se está ?cansado de tanto dolor?, “que no lo han hecho bien”, “que no pueden con ello”, etc.

Repaso obsesivo
De forma característica, durante esta época la persona empieza a hacer un repaso global de lo sucedido: los hechos en sí, la comunicación de las malas noticias, personas que le han acompañado este tiempo, efectos de la pérdida sobre el propio mundo, situación actual, etc. Este repaso puede ser sólo parcial, referido a un hecho en particular o a varios, y muy reiterativo a los largo de los meses siguientes. Este ejercicio es generalmente mental y pocas veces es comunicado a los demás; para ello, el deudo se aísla por momentos o parece distraído.

Apoyo social disminuido
Durante este período, el deudo ya encuentra poco eco a su dolor, tristeza y sensación de vacío, y la gente le tacha de ?depresivo?, de ?débil?, de ?cansón?, de no estar ?haciendo nada para recuperarse?, asumiendo que ?ya debería estar bien?. La pérdida del apoyo social es ahora vivida con mayor intensidad.

Necesidad de sueño
Tras varios meses de estrés, de manejar tantas cosas al mismo tiempo (las propias de la pérdida y las asociadas a ella), la persona está agotada, física y mentalmente, y su mente le pide también reposo, alivio que obtiene con el sueño; por ello, la persona sentirá más deseos de dormir, por más horas, o en dosis fraccionadas. A veces, esto es vivido por el deudo (y por otros) como una forma de ?evadir la realidad?, cuando en realidad es una necesidad fisiológica muy natural en la aflicción.

Otras reacciones
Desesperación (muy relacionada con la impaciencia y la aceptación emocional de la pérdida), desamparo (en consonancia con el apoyo social diminuido), impotencia (confirmación definitiva de la incapacidad para modificar lo sucedido) e irritabilidad (cualquier cosa que implique un gasto de energía ?energía que no es utilizada en sí mismo- exaspera al doliente).

Estas tres primeras etapas configuran lo que muchos teóricos del duelo llaman la ?fase aguda? de la aflicción (la cual abarca, en general, el primer año). Hasta este momento, lo que el deudo debe hacer, desde la óptica del trabajo de congoja, es expresar lo que siente, trabajar con la emoción más que con la razón, y resolver problemas prácticos instrumentales (domiciliarios, legales, personales). No es el momento de reconstruir, sólo de sentir. Hasta este momento la vida del duedo es “dominada” por el muerto (su vida gira en torno suyo), no obstante, en algún lugar determinado de ese doloroso viaje de la aflicción, el doliente retoma la postura de pensar primero en él desde todos los ángulos o dimensiones de su vivir, piensa ya en términos de reconstrucción, de gobernar su propia vida. Se inicia pues la ?fase crónica? de la aflicción, con los siguientes dos períodos del proceso.

4. CICATRIZACIÓN
Este período de cicatrización significa aceptación intelectual y emocional de la pérdida, y un cambio en la visión del mundo de forma que sea compatible con la nueva realidad y permita a la persona desarrollar nuevas actividades y madurar. Esto no implica que el deudo no vuelva a sentir dolor; por el contrario, podrá vivirlo, pero de forma diferente, sin tanta angustia como al principio, si bien, con períodos de agudización que le recordarán épocas anteriores. Sus características más sobresalientes son:

Reconstruir la forma de ser
Es, esencialmente, un proceso de transformación de “volver a ser” otra persona  , que está lejos de ser completado por el simple hecho de que el individuo haya dejado de llorar. Para ello, el deudo debe hacer un balance (sopesar) entre los conceptos previos al fallecimiento, y los actuales, modificados en mayor o menor cuantía por la tragedia, y utilizar el resultado ? ya como ?renovados? principios – a modo de cimientos para la reconstrucción.

Retomar el control de la propia vida
La muerte de un ser querido, entre todas las cosas que produce en los seres humanos, genera una dolorosa pérdida de control sobre las cosas y la propia vida. Para muchas personas esta situación es terrible, desesperante, generadora de pánico. Tomar de nuevo las riendas de la propia vida es una tarea difícil, llena de incertidumbre y fracasos, a veces asociados a expectativas poco realistas (metas muy altas) o a la falta de apoyo en la consecución de las mismas. Una manera sencilla en la cual los deudos pueden dar los primeros pasos en este proceso es comenzar con su propio cuerpo (p.ej., alimentarse bien, reducir hábitos nocivos, hacer ejercicio, dormir de seis a ocho horas diarias) y sus actividades de la vida diaria (p.ej., estructurar el día y la semana con actividades diversas, planificar los fines de semana).

Abandono de roles anteriores
La pérdida de un ser querido es mucho más que la destrucción de un cuerpo: es la pérdida de ese ser, de lo que él significaba y de lo que aportaba a la relación. En ese dar y recibir, las personas suelen depositar en el otro ciertas funciones o roles, bien porque tiene aptitudes para ello o porque así lo deciden. Cuando la muerte termina de forma abrupta la relación, es inevitable que se produzca cierta resistencia a su abandono; algunas de ellas cederán a la evidencia con más facilidad que otras, si bien, ciertos roles pueden tener una capacidad muy grande para consumirse. Es ahora, como parte del volver a tomar el control de la propia vida, cuando el deudo debe asumir aquellos papeles que antes cumplía el fallecido, proceso difícil y no exento de dolor.

Búsqueda de un significado
Encontrarle sentido a lo sucedido no es fácil, a pesar de lo rápido que surgen las respuestas de la boca de aquellos que desde diferentes posiciones filosóficas o religiosas aportan sus razones. Debido a que los seres humanos aprenden de lo que viven, lo único que la experiencia muestra de la muerte es dolor, angustia, desesperación, tristeza y enojo, y algunas otras cosas más. Por mucho que se diga que la muerte es sólo un rito de paso, que no hay porqué tener dolor ni angustiarse, que se va a un lugar mejor, esto no es más que un acto de fe y no un producto de la experiencia. Ver un enfermo terminal morir, no es ver la muerte, es asistir a una persona todavía viva que está muriendo: aprender de su experiencia de muerte sería tanto como preguntarle, una vez muerto, qué tal fue la muerte para él, y eso no es posible hoy día desde el método científico. Por ello, buscarle un significado a lo sucedido es tremendamente complicado. Tal vez, más adelante, a cierta distancia (en términos psicológicos, existenciales o de tiempo) pueda el deudo darle respuesta a ese agobiante y desesperante ?por qué? de las fases iniciales.

Cerrando el círculo
Como parte del fenómeno de cicatrización (cerrar la herida), el deudo debe emprender la tarea de reconstruir su mundo, en sus tres grandes dimensiones (realidad, sentido de vida y personalidad), logrando con ello completarse como persona con una nueva dimensión del Sí mismo.

Perdonando y olvidando
Esta fase es esencialmente un proceso de aceptación, tanto de la muerte como de los cambios generados por ésta, de las propias falencias, errores del pasado, personalidad del fallecido, viejas heridas, sensación de injusticia (real o fantaseada) y de lo que ya no puede ser. El perdón y el olvido son parte primordial de esta aceptación adaptativa.

Otras reacciones
Disminución gradual de los efectos del estrés prolongado y un aumento de la energía física y emocional; se restaura el patrón de sueño normal.

5. RENOVACIÓN
Una vez que el deudo ha realizado los cambios necesarios en su realidad, sentido y estilo de vida, que ha recuperado su forma de verse a sí misma y a su mundo con un sentido positivo, y que ha logrado encontrar sustitutos y reemplazos para la persona u objeto perdido (éstos pueden ser cualquier cosa que interese al individuo o le dé un sentido y propósito, no necesariamente un rol sustituto), se mueven hacia la fase final del duelo. Sus características más importantes  son:

• Viviendo para sí mismo
• Cuando los lazos de apego son rotos definitivamente, gracias a esa renovada
• concepción del Sí mismo

Existe una creencia común de que el duelo deberá estar resuelto al año de la pérdida. Mientras que algunos individuos ya pueden estar normalmente funcionando en el primer aniversario de la muerte, muchos otros no lo están. A menudo, familiares y amigos llegan a molestarse y a disminuir su compañía y apoyo al superviviente por esta época, a pesar de que la persona continúa afligida activamente, algunas veces por mucho más de un año.

Predecir cuanto tiempo le tomará a un individuo completar el proceso de recuperación es difícil. Algunos podrán hacerlo en unos meses, para otro se requerirán 3-4 años. La cantidad de tiempo invertido depende de muchas variables que interfieren y crean distintos patrones. La intensidad del apego al difunto (tipo de relación), intensidad del shock inicial, presencia/ausencia de la aflicción anticipatoria (cuando la persona tiene tiempo de afligirse previamente a la muerte del ser querido; p.ej., en casos de enfermedad crónica y muerte esperada), crisis concurrentes (problemas graves que se presenten simultáneamente), obligaciones múltiples (crianza de los hijos, dificultades económicas, etc.), disponibilidad de apoyo social, características de la muerte (muerte súbita/muerte anticipada), situación socioeconómica, estrategias de afrontamiento y religiosidad son algunos de los factores que influyen en la duración del duelo.

Aun cuando consideremos la recuperación del duelo como un fenómeno que ocurre dentro de un período de tiempo determinado, hay que reconocer que se trata de un proceso continuo y variable, no necesariamente sujeto a un espacio de tiempo rígido y absoluto, y que puede requerir tanto como 3 4 años, si bien el peor período será durante el primero y segundo año.

El Mito: ?El tiempo lo cura todo?
Un conocido mito afecta de forma notable el desarrollo del duelo es aquél que hace referencia a que ?el tiempo lo cura todo? o que ?todo es cuestión de tiempo? en relación con el proceso de recuperación, dando a entender que el dolor mejorará con el paso de lo días. No obstante, en el duelo este no suele ser el caso; por el contrario, van pasando los días y el dolor va empeorando. Esto se debe a que no todos los tiempos en los que vivimos los seres humanos tienen la misma importancia o presencia durante el transcurso del duelo:

1. El tiempo cronológico: este es el tiempo al que hace referencia el mito de que ?el tiempo lo cura todo?; es el tiempo que medimos con los relojes y los calendarios; es el tiempo que me ayuda a entender que mi ser querido murió hace 3 días, 3 semanas, 3 meses o 5 meses, si bien, cuando se tiene el dolor que produce la pérdida de un ser querido, da igual 3 que 5 meses, pues parece que el dolor ha estado presente siempre y que nunca se quitará, dando la sensación de que no importa el paso del tiempo pues el dolor ?está ahí?: “aunque hallan pasado 6 meses mi dolor es de ayer” (esto es así especialmente en el primer año de la pérdida). Este tipo de tiempo no es pues muy importante durante el primer o segundo año del duelo.
2. El Tiempo Biológico: es el tiempo del organismo, es el tiempo que percibimos cuando le preguntamos a alguien ?¿qué edad tiene? Y ella nos contesta, ¿cuántos me pone? Pues? unos 60? puesto no, tengo 80 (y viceversa)?. Este tiempo no tiene mucha importancia durante el duelo, excepto que la persona pertenezca al grupo de tercera edad por las características peculiares del duelo a esta edad.
3. El Tiempo Subjetivo: es definido como la vivencia que cada uno tiene del paso del tiempo cronológico, y que se entiende cuando, al estar en una fiesta muy felices, decimos: ?¿cómo?, ¿ya han pasado 3 horas?… si parece que fueran 10 minutos?; o, por el contrario, estamos en una reunión muy aburridos, afligidos y adoloridos y decimos: ?Sólo van 10 minutos y parecen 2 horas?. Sabemos que los acontecimientos felices acortan el tiempo cronológico, y los amargos y dolorosos los alargan; y, ¿qué es el tiempo del duelo? Un tiempo de dolor y mucha tristeza, con lo que el paso del tiempo será diferente que en cualquier otro momento de nuestra vida, y nos dará la sensación de parecer una acordeón por ratos se dilatará y por otros se encogerá. Este el tiempo que domina la experiencia del duelo, es personal y diferente en cada uno de nosotros.

El dolor de la pérdida de un ser querido no envejece ni desaparece, se adormece, se hincha por tiempos o momentos y cambia de color. Es más, siempre conserva un color. Es un dolor que en lugar de mejorar empeora y que, además, no tiene perspectiva de mejoría a corto plazo. También se dice que ?no es el paso del tiempo el que cura,  sino lo que uno hace con y en ese tiempo?.

Factores que afectan el resultado del duelo
La pregunta de qué es lo que constituye un buen o mal resultado en el duelo es todavía equívoca en los investigadores y clínicos. En vista de que los patrones de reacción del duelo normal no están todavía bien entendidos, es difícil determinar con precisión los criterios para las reacciones anormales. No obstante, tres resultados posibles del duelo han sido identificados, si bien existe una gran variación entre ellos (ver gráfico en ?Variaciones en la respuesta a la pérdida de un ser querido: el duelo complicado?):

1. Emancipación y crecimiento psicosocial: formación de nuevas y satisfactorias relaciones, adopción de una renovada estructura de identidad personal y retorno al flujo de vida normal. En una palabra, ?ser mejor persona y tener mejores conceptos?.
2. Estancamiento: continuación de los patrones de vida y conceptos previos al fallecimiento. Poco probable pues la muerte siempre nos cambia.
3. Represión: cambios adversos en la salud y/o funcionamiento; no invertir energía en ningún cambio, retirarse y aislarse. En una palabra, ?ser peor persona y tener peores conceptos?.

El resultado escogido depende de diversas variables, incluyendo los inherentes a la personalidad, variables circunstanciales y las características de la muerte. Un factor adicional es la ganancia secundaria obtenida como resultado de moverse hacia una u otra dirección.

Se han identificado varios factores que pueden afectar adversamente el resultado del duelo; los más importantes que se recogen en la literatura incluyen:

1. Características de la relación con el difunto:
El grado de ambivalencia, culpa, hostilidad o excesiva dependencia pueden ser elementos  que causen problemas en la resolución del trabajo de congoja.
2. Personalidad premórbida:
Varios autores confirman una relación positiva entre personalidad premórbida y diferencias en el resultado del duelo, no obstante no hay factores de riesgo específico demostrados. Las variables de la personalidad que pueden afectar el resultado del duelo son: personalidad propensa a la aflicción (ansiedad de separación intensa); antecedentes de pérdidas familiares múltiples; sentimientos de insuficiencia, inferioridad e inseguridad; personalidades ansiosas, ambivalentes y a menudo cuidadoras primarias compulsivas; pobre salud física  y mental; personalidades aprensivas, preocupadas y ansiosas; personalidades ambivalentes y dependientes, incapaces de aceptar la expresión de sentimientos  y de revisar la relación perdida; personalidad histriónica, conducta antisocial; neuroticismo alto y bajo control interno.
3. Características de la muerte:
El duelo en casos de suicidio es considerado como uno de los más difíciles de tolerar debido a los grandes sentimientos de culpa y al estigma social que conlleva. La muerte estigmatizante -p.ej., SIDA- es un factor de riesgo muy importante para el duelo complicado (el superviviente como “portador del virus”, conflictiva sociofamiliar, ausencia de apoyo psicosocial, resocialización difícil, etc.).
4. Apoyo social:
Si el superviviente tiene poco o ningún apoyo social, o lo percibe como insuficiente, el daño sobre la aflicción puede ser profundo y penetrante.
5. Crisis concurrentes:
Depende en parte de las posibilidades individuales y de la disponibilidad de recursos extras;  sin embargo, y debido a que el trabajo de congoja demanda unos recursos energéticos emocionales y físicos de proporciones inusuales, otras crisis coincidentes (previas o nuevas), en un individuo cuya escasez energética no le permite tratar con otra cosa que no sea su supervivencia, la aflicción puede ser inhibida, aplazada o exacerbada.
6. Edad:
Véanse los apartados correspondientes al duelo en la infancia y duelo en el anciano. La edad es un factor atenuante pero no decisivo.
7. Sexo:
Los hombres típicamente reportan menos síntomas físicos y menos estrés afectivo que las mujeres, haciendo que las viudas parezcan así más afectadas que los viudos. No obstante, no parece haber un acuerdo en considerar al sexo como un factor de trascendencia en el resultado del duelo, aún cuando las tendencias en su expresión fenomenológica suele ser diferente.
8. Religiosidad:
No hay estudios concluyentes.
9. Situación socio-económica:
La mayoría de los autores concluyen que un bajo nivel socio-económico se asocia a un pobre resultado del duelo. Por otra parte, una baja situación socio-económica es un factor de riesgo pre-existente para cualquier situación de estrés, y no sólo del duelo.

De la misma forma que puede presentarse una discrepancia entre el tiempo cronológico y el tiempo biológico, lo mismo puede suceder entre el tiempo subjetivo y los demás; de hecho, a diario ocurre entre el tiempo biológico y el tiempo subjetivo: no nos sentimos tan viejos como el tiempo cronológico así nos lo dice. De esta forma, la discrepancia (asincronía) entre el tiempo cronológico (el tiempo que ha pasado desde el fallecimiento) y el tiempo subjetivo (lo que se ha vivido o trabajado el duelo) puede llegar a ser muy notable y crear gran confusión, tanto en la misma persona como en su entorno ?¿por qué me sigo sintiendo tan mal si mi padre ya lleva 2 años??. Antes de emitir un juicio es preciso conocer todos los detalles referentes a la evolución del proceso hasta ese momento; seguramente allí podrá objetivarse la razón o las razones que llevan a esta asincronía: ?aunque el tiempo cronológico es de 2 años, el tiempo subjetivo (lo trabajado del duelo) corresponde sólo a 8 meses?. No es si no pensar, por ejemplo, en lo que diferentes crisis concurrentes pueden hacerle al trabajo del duelo y a los diferentes tiempos involucrados.

FACTORES DE RIESGO DE DUELO COMPLICADO
Nuestra sociedad ya no sabe sentir, porque demasiadas historias
permanecen ocultas y jamás serán escuchadas.
Marion Woodman

FACTORES DE RIESGO DE DUELO COMPLICADO
Nuestra sociedad ya no sabe sentir, porque demasiadas historias
permanecen ocultas y jamás serán escuchadas.
Marion Woodman

Se han identificado varios factores de riesgo que pueden hacer que el proceso de recuperación sea más difícil de lo que sería sin la presencia de estos. La experiencia del trabajo con los deudos demuestra que la pérdida de un ser querido suele estar habitualmente complicada por otras circunstancias concurrentes; es decir, reconstruir el mundo puede ser sólo una parte de las muchas dificultades que también pueden presentarse. El que un hecho en particular genere o no un duelo complicado depende tanto de los recursos internos (p.ej., estrategias de afrontamiento, resiliencia) como de los externos (entorno apropiado y facilitador), y muy especialmente del balance dinámico que se establezca entre ambos tipos de recursos.

Un duelo complicado es, como la palabra lo dice, más difícil, tormentoso, angustiante o pesado, y es clasificado en varios tipos: ausente o retardado, inhibido, prolongado o crónico, ambiguo o imposible, no resuelto, intensificado y distorsionado. La variedad enmascarada es más un tipo de aflicción de alto riesgo que una pena complicada en sí.

Algunos de estos factores son:

1. Edad extrema (niños y ancianos)
Se trata de un factor de riesgo muy importante debido a que las características de la aflicción en estas edades son diferentes a las de otros grupos etáreos (ver más en sección correspondiente).

2. Igual edad del difunto a la de otra persona significativa muerta en el pasado
Esta coincidencia cronológica de las dos pérdidas hace que la recuperación sea más difícil.

3. Pérdidas múltiples o acumuladas
La presencia de varias pérdidas en distintos momentos de un mismo duelo (mientras la persona intenta recuperarse de una, viene la otra, y así) o su concurrencia múltiple (varios seres u objetos queridos perdidos al mismo tiempo) hacen que el proceso sea tremendamente difícil.

4. Crisis concurrentes
El hecho de que otro u otros problemas importantes que resolver coincidan con la pérdida actual (p.ej., enfermedad en el deudo principal, obligaciones múltiples, crianza de los hijos, economía familiar, situación socioeconómica conflictiva, etc.), puede hacer que la persona se vea en la necesidad de aplazar el duelo para otro momento, pues su sola presencia puede tener tal prioridad que ella no pueda ocuparse en ese momento de su aflicción.

5. Enfermedad física o psiquiátrica previa o actual
Toda enfermedad crónica previa o aguda grave establece ya un factor de riesgo de complicaciones durante el duelo.

6. Duelo no resuelto de pérdida previa
Si la persona se encuentra recuperándose de una pérdida en particular, y se le añade otra (cualquiera que sea), el proceso puede bloquearse, tornarse más lento o no darse sin ayuda adecuada.

7. Pobres o ausentes sistemas de apoyo emocional y social
Para recuperarse de las pérdidas, los seres humanos acuden a dos fuentes importantes de ayuda: la interna (p.ej., de la personalidad, la experiencia, la edad)  y la externa (las que vienen de otros, sean o no familiares). La persona puede optar por hacerlo sólo con los recursos propios, utilizando muy poco o nada los externos, o viceversa, u optar por emplearles por igual. Los mejores resultados se alcanzan cuando se acude a las dos fuentes, sacándoles el máximo provecho.

8. Relación altamente ambivalente o dependiente con el difunto
Cuando el vínculo que unía al sobreviviente con la persona fallecida fue muy ambivalente, con una mezcla de sentimientos de amor y rechazo (p.ej., cuando el difunto era alcohólico o muy agresivo), o se trataba de una relación altamente dependiente (el otro era quien hacía o decidía todo), el trabajo de recuperación puede llegar a ser más difícil.

9. Muerte repentina e imprevista, incluyendo suicidio
Debido a que este tipo de circunstancias producen una reacción inicial muy intensa, el proceso de recuperación puede complicarse.

10. Aquellos que pueden estar disuadidos de expresar su congoja (dolor) o no tienen oportunidad de hacerlo
Este tipo de comportamiento en el entorno es, desafortunadamente, muy frecuente: los deudos son animados a no expresar su dolor. Algunos de los comentarios más comunes que buscan que la persona no llore son: ?se va a enfermar?, ?la vida debe seguir?, ?no lo deja ir?, ?no lo deja descansar?, ?usted no tiene remordimientos?, ?pone mal a los demás?, ?¿quiere que le pegue para que llore por algo de verdad? (en caso de los niños)?, ?¿por qué se siente así si él o ella ya no está sufriendo??; finalmente, y ante la ineficacia de estos comentarios (pues las lágrimas siguen corriendo), el acompañante opta por irse y deja al deudo con su dolor. Esta actitud sólo lleva a complicar más el proceso de recuperación pues genera en el sobreviviente mayor angustia y soledad, obligando a ésta a dejar de lado el valioso recurso externo que constituye su entorno afectivo.

11. Aflicción aguda inusitadamente intensa
Si la respuesta inicial es muy intensa, tanto como para requerir un servicio médico o psicológico de urgencia (se incluye angustia o ansiedad aguda con o sin pánico), el proceso de recuperación puede verse afectado.

12. Una incierta o no-visualización de la pérdida
Esta circunstancia puede llevar a que el proceso de recuperación no se inicie o se aplace pues no hay evidencia tangible que corrobore la realidad de lo sucedido. Se presenta cuando no se ve el cuerpo muerto, ya sea por  deseo expreso o en casos de ahogamiento, guerra, atentados terroristas, etc.

13. Pérdida social inaceptable (relación homo/heterosexual que era secreta, muerte por asesinato, suicidio, SIDA, etc.) o que es socialmente negada (aborto, homicidio piadoso, etc.)
Debido a las características especiales de la muerte (estigma, rechazo social, incomprensión, ilegalidad), este tipo de fallecimiento pueden llevar a complicaciones serias en el duelo.

14. Negación intelectual/emocional de la pérdida
Esta reacción suele ser muy problemática (se incluye la momificación o conservación de las cosas y del cuerpo como si la persona estuviera aún viva, más allá de las tres primeras fases del duelo) y la mayor parte de las veces exige consulta especializada.

15. Enfermedad terminal de larga evolución
Como hemos visto antes, un cuidado tan prolongado puede cansar demasiado al deudo y  agotar sus energías, reduciendo la disponibilidad de esta para invertir en el proceso del duelo.

16. Síntomas depresivos de diverso grado de intensidad desde el inicio del duelo
Esta reacción es ya, de por sí, una complicación del proceso de volver a vivir tras la muerte.

17. Personalidad pre-mórbida
Todo trastorno de personalidad previo (sujetos cuyas formas de ser nos parecen extrañas y/o conflictivas) puede complicar de forma grave el trabajo del duelo.

DUELO Y ENFERMEDAD
La pérdida de una persona amada produce un estrés desmesurado y un agotamiento físico y emocional intenso, cuyas ramificaciones orgánicas y psíquicas (en el cuerpo y en la mente) han sido objeto de numerosos estudios. Está bien demostrado que el estrés produce cambios en la presión arterial y en la frecuencia cardíaca, además, se ha asociado a enfermedades infecciosas, inflamatorias y auto-inmunes; de igual forma, se sabe que el duelo predispone a exacerbaciones de enfermedades previas y les pone a los deudos en un mayor riesgo complicaciones de enfermedades previas o aparición de nuevas enfermedades.

Al menos cuatro factores intervienen para producir un mayor riesgo de enfermar como consecuencia de una pérdida:

1. Cambios en los hábitos de salud del superviviente (se abandonan los hábitos previos);
2. Negligencia ante signos precoces de enfermedad (el deudo no les presta atención);
3. Manejo inapropiado o descuido de enfermedades previas como diabetes (azúcar en la sangre), hipertensión arterial (presión alta), etc.
4. Ausencia del cuidado que solía ser provisto por el muerto.

En general, hay un aumento en la frecuencia de complicaciones por enfermedades del corazón y mayor frecuencia de enfermedades infecciosas, accidentes, cirrosis, suicidios y trastornos psiquiátricos tipo ansiedad y depresión, así como un aumento del consumo de tabaco, alcohol y fármacos tranquilizantes (aumenta la auto-medicación).

Por ello, la vigilancia médica de los supervivientes, especialmente de nuestros mayores de 60 años y de aquellos con enfermedades previas a la pérdida, es importante a la hora de prevenir este tipo de complicaciones.

Como hemos visto, sabemos que la pérdida de un ser querido es considerada una situación de estrés; es más, es considerada la situación más estresante que podemos soportar. Y hoy día conocemos mejor el estrés. Así, sabemos que en el momento de la pérdida de un ser querido entramos en una situación de ?estrés agudo?, y conocemos bien lo que sucede en estas situaciones:

RESPUESTAS FISIOLÓGICAS DE ADAPTACIÓN GENERAL AL ESTRÉS
Si bien inicialmente se había considerado que la activación fisiológica en condiciones de estrés era genérica e indiferenciada para cualquier situación o estímulo estresante, actualmente se considera que en muchas ocasiones se produce una activación fisiológica específica según sean las diferentes situaciones y, sobre todo, en función de la forma en que la persona percibe y procesa esas situaciones.

En la respuesta orgánica de adaptación general al estrés se distinguen tres ejes fisiológicos:

(1) EJE I (Eje Neural): Este primer eje se dispara de manera inmediata siempre que se percibe una situación de estrés, provocando una activación del Sistema Nervioso Simpático o SNS (sistema nervioso encargado de activar la mayor parte de nuestro organismo de cara a una acción inmediata e intensa; entre sus respuestas más conocidas están el aumento de la frecuencia cardíaca ?palpitaciones o taquicardia-, aumento de la presión arterial, aceleración de la respiración, disminución de la actividad gastrointestinal y liberación de glucosa) y del Sistema Nervioso Periférico o SNP (encargado de regular el nivel de tensión muscular y ejecutar los distintos movimientos del organismo).

La actuación de este primer eje es muy rápida y se pone en marcha pocos segundos después de que el organismo interpreta que hay una situación estresante. Esta activación se irá reduciendo de forma lenta (de 15 a 30 minutos) si la situación de estrés desaparece, pero si ésta se mantiene (como lo es la pérdida de un ser querido), el primer eje no puede funcionar mucho tiempo a niveles tan altos de activación y pasará a activarse el segundo eje. Los problemas más habituales asociados a esta activación excesivamente intensa se deben generalmente a un prolongado mantenimiento de la tensión muscular por activación del SNP.

(2) EJE II (Eje Neuroendocrino): Su activación es más lenta que la del eje I pero de mayor duración, y para que ésta se dispare son necesarias condiciones de estrés más mantenidas. Cuando se produce su activación, se activa la médula suprarrenal (la parte central de las glándulas suprarrenales), con la consiguiente secreción de catecolaminas (conocidas como adrenalina y noradrenalina), produciendo un resultado similar al producido por la activación del SNS vista en el eje I. Dado que la activación más importante provocada por este eje II es la del Sistema Cardiovascular, la mayor parte de las consecuencias a corto plazo de la activación mantenida de este eje son trastornos cardiovasculares (infarto de miocardio, angina de pecho, arritmias, hipertensión).

El que este eje se dispare depende en gran medida de cómo perciba la persona la situación de estrés (o ?primary appraisal?) y de su capacidad para hacerle frente (o ?secundary appraisal?); si percibe que puede hacer algo para controlar la situación, se pondrá en marcha este eje; pero si percibe que no puede hacer nada, más que soportar pasivamente la situación, se activará en su lugar el Eje III. En caso de que la situación, por más aversiva o amenazante que sea, no es percibida como estresante, no se desencadenará ninguna respuesta de activación en ninguno de los tres ejes de respuesta al estrés.

EFECTOS DE LA ACTIVACION DEL EJE II
Aumento de la presión arterial
Aumento del aporte sanguíneo al cerebro
Aumento de la frecuencia cardíaca
Aumento de la cantidad de sangre expulsada en cada latido del corazón
Aumento de la estimulación de los músculos esqueléticos
Aumento de la liberación de ácidos grasos libres, colesterol y triglicéridos en plasma
Aumento de la liberación de opiáceos endógenos
Disminución del flujo sanguíneo renal
Disminución del flujo sanguíneo gastrointestinal
Disminución del flujo sanguíneo cutáneo
Incremento del riesgo de hipertensión
Incremento del riesgo de formación de trombos
Incremento del riesgo de crisis anginosas en las personas predispuestas
Incremento del riesgo de arritmias
Incremento de riesgo de muerte súbita por arritmia letal, isquemia/infarto de miocardio y fibrilación ventricular

La activación de este eje tiene un valor importante para la supervivencia pues prepara al organismo para una intensa actividad corporal con la que responder a cualquier amenaza externa, bien haciéndole frente (lucha), bien escapando de ella. Así, es el eje más directamente relacionado con la puesta en marcha de las estrategias motoras de afrontamiento a las demandas del entorno, siempre que este afrontamiento implique alguna actividad.

(3) EJE III (Eje Endocrino): La activación de este III eje, más lento que los anteriores y de efectos más duraderos, requiere una situación de estrés mucho más mantenida e intensa, y es el eje en el que se incluyen los efectos más crónicos del estrés. Parece dispararse selectivamente cuando la persona no dispone de estrategias de afrontamiento contra el estrés, es decir, cuando no tiene otro remedio que soportar el estrés.

Su activación incluye 4 subejes: el primero y más importante es el subeje adrenal-hipofisiario, con liberación de Glucocorticoides (cortisol y corticosterona) y Mineralcorticoides (aldosterona y de-oxicorticosterona). Los otros subejes implican la secreción de Hormona del Crecimiento, Tiroxina y Vasopresina.

EFECTOS DE LA ACTIVACION DEL EJE III
Incremento en la producción de glucosa
Aumento de la irritación gástrica
Incremento en la producción de urea
Incremento en la liberación de ácidos grasos libres
Aumento de la susceptibilidad a procesos arterioscleróticos
Supresión del apetito
Aumento en la susceptibilidad a necrosis de miocardio no trombótica
Inmunodepresión
Incremento en la producción de cuerpos cetónicos
Exacerbación de Herpes Simple
Desarrollo de sentimientos asociados a depresión, indefensión, desesperanza y pérdida de control

Los efectos negativos más importantes asociados a la activación del III eje son la depresión, el sentimiento de indefensión, la pasividad, la percepción de falta de control, la inmunodepresión y los síntomas gastrointestinales.

Así, las consecuencias biológicas del estrés (de la activación fisiológica) se concretan en aumento de: tensión arterial, frecuencia cardíaca, glucogenolisis, lipolisis, secreción de ACTH, hormona del crecimiento, hormona tiroidea y de esteroides adrenocorticales; disminución de: secreción de insulina y actividad intestinal; dilatación bronquial, vasoconstricción cutánea y vasodilatación muscular. Se trata, pues, de un estado biológico de predisposición al consumo de energía.

Si bien estos cambios son naturales y vitales en ciertas situaciones, y de forma esporádica, el reiterado desencadenamiento de la respuesta de estrés sin dar salida a la energía suplementaria así producida, y los subproductos de tal respuesta, son perjudiciales para la salud.

Por otra parte, los seres humanos ya no precisamos de esta ?activación? para enfrentarnos a la pérdida de un ser querido: nos hemos vuelto ?seres racionales?, es decir, usamos la razón, el pensamiento, para descubrir o planear cómo es que vamos ha hacer para enfrentarnos a tantos problemas que nos genera la pérdida; en una palabra, ?pensamos? en cómo es que nos vamos a recuperar. Es decir, ya no necesitamos de tal activación pues usamos la razón, no la actividad física.

La situación es un tanto paradójica, pues para recuperarnos de la pérdida de un ser querido no precisamos tanto de la actividad física ni de la razón o el pensamiento (de otra forma, la gente más inteligente que uno se recuperaría antes, cosa que no es así), sino del corazón, es decir, del sentimiento. Y esto es algo para lo cual ya no estamos tan acostumbrados.

Así, para recuperarnos de la pérdida de un ser querido ?no hay que pensar tanto, hay es que sentir (y mucho)? pues es allí donde más problemas solemos tener, donde más nos han enseñado a reprimir.

REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO
Se trata de un trastorno transitorio de una gravedad importante que aparece en un individuo sin otro trastorno mental aparente, como respuesta a un estrés físico o psicopatológico excepcional y que por lo general remite en horas o días. El agente estresante puede ser una experiencia traumática devastadora que implica una amenaza seria a la seguridad o integridad física del enfermo o de persona o personas queridas (por ejemplo, catástrofes naturales, accidentes, batallas, atracos, violaciones) o un cambio brusco y amenazador del rango o del entorno social del individuo (por ejemplo, pérdida de varios seres queridos, incendio de la vivienda, etc.). El riesgo de que se presente un trastorno así aumenta si están presentes además un factor físico o factores orgánicos (por ejemplo, en el anciano).

También juegan un papel en la aparición y en la gravedad de las reacciones a estrés agudo, la vulnerabilidad y la capacidad de adaptación individuales, como se deduce del hecho de que no todas las personas expuestas a un estrés excepcional presentan este trastorno. Los síntomas tienen una gran variabilidad, pero lo más característicos es que entre ellos se incluya, en un período inicial, un estado de ?embotamiento? con alguna reducción del campo de la conciencia, estrechamiento de la atención, incapacidad para asimilar estímulos y desorientación. De este estado puede pasarse a un grado mayor de alejamiento de la circunstancia (incluso hasta el grado de estupor disociativo) o a una agitación e hiperactividad (reacción de lucha o huida). Por lo general, están presentes también los signos vegetativos de las crisis de pánico (taquicardia, sudación y rubor). Los síntomas suelen aparecer a los pocos minutos de la presentación del acontecimiento o estímulo estresante y desaparecen en dos o tres días (a menudo en el curso de pocas horas). Puede existir amnesia completa o parcial para el episodio.

Pautas para el diagnóstico
Debe haber una relación temporal clara e inmediata entre el impacto de un agente estresante excepcional y la aparición de los síntomas, los cuales se presentan a lo sumo al cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de modo inmediato. Además, los síntomas:

a. Se presentan mezclados y cambiantes, sumándose al estado inicial de ?embotamiento?, depresión, ansiedad, ira, desesperación, hiperactividad o aislamiento, aunque ninguno de estos síntomas predomina sobre los otros durante mucho tiempo.
b. Tienen una resolución rápida, como mucho en unas pocas horas en los casos en los que es posible apartar al enfermo del medio estresante. En los casos en que la situación estresante es por su propia naturaleza continua o irreversible, los síntomas comienzan a apagarse de 24 a 48 horas y son mínimos al cabo de unos tres días.

Este diagnóstico no debe utilizarse en individuos que tuvieran previamente síntomas que satisfagan pautas para otros trastornos psiquiátricos con excepción de F60.- (trastorno de la personalidad). Sin embargo, antecedentes de trastornos psiquiátricos en el pasado no invalidad este diagnóstico.

Incluye: Crisis aguda de nervios, reacción aguda de crisis, fatiga de combate, shock psíquico.

TRASTORNO DE ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Se trata de un trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen). Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad neurótica, si están presentes, pueden ser factores pre-disponentes y hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparición del mismo.

Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de ?entumecimiento? y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez.

Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede se un factor agravante.

El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los 6 meses). El curso es fluctuante pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad.

Pautas para el diagnóstico
Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente claro que ha aparecido dentro de los 6 meses posteriores a un hecho traumático de excepcional intensidad. Un diagnóstico ?probable? podría aún ser posible si el lapso entre el hecho y el comienzo de los síntomas es mayor de 6 meses, con tal e que las manifestaciones clínicas sean típicas y no sea verosímil ningún otro diagnóstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo). Además del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados. También suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, des-apego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían reavivar el recuerdo el trauma. Los síntomas vegetativos, los trastorno el estado de ánimo y el comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico, pero no son de importancia capital para el mismo. Las secuelas tardías de un estrés devastador, es decir, aquellas que se manifiestan décadas después de la experiencia estresante, deben ser clasificadas como ?transformación persistente de la personalidad tras experiencia catastrófica?.

Incluye: Neurosis traumática.

EFECTOS DE LA PÉRDIDA SOBRE NUESTRO MUNDO
La muerte parece un ejemplo paradigmático de lo que puede llamarse un “hecho social” Sabemos que la muerte y las pérdidas sensibles tienen lugar en un contexto social, en función de organizaciones, definiciones profesionales de rol social, interacción y significado social, además, diferentes culturas manejan el problema de diferente manera.

Si bien el significado de la muerte se define socialmente, y la naturaleza del duelo y el luto reflejan la influencia del contexto social en donde ocurren, es evidente que las dificultades actuales para enfrentar la pérdida de un ser amado se deben, en parte, a la ausencia de rituales establecidos y patrones estructurados de duelo. Ya no sabemos como manejar ese dolor, es más, no queremos saber nada de ello.

No obstante, si la muerte no fuese más que dolor, no sería tan difícil el recuperarnos, pues sólo nos tendríamos que ocupar de encontrar un médico, brujo, chamán, ?hierbatero?, naturista, bioenergético, homeópata, que nos enviase una ?gotas para el dolor?. Pero la muerte es especialmente difícil no porque duela, sino porque destruye, desbarata, desorganiza nuestro mundo (ese ?castillo de naipes? que tanto tiempo nos costó construir, ese ?rompecabezas? que tanto esfuerzo nos costó armar) en mayor o menor medida según lo que la persona que perdimos participase de éste.

Ese mundo nuestro, constituido por tres gran esferas o dimensiones -nuestra realidad, nuestro sentido de vida y nuestra personalidad-, se verá afectado, individual y colectivamente, según lo que la persona que murió participaba en cada uno de ellos y en la totalidad. A mayor compromiso, mayor destrucción. Puede entenderse que el efecto en cada una de estas dimensiones puede muy bien ser diferente en cada persona y en la misma persona según sea la persona perdida (ver gráfico, por ejemplo).

(1) De forma súbita, la realidad que sirve como base a todas nuestras acciones, interac¬ciones y expectativas (es decir, la rutina diaria, nuestras conversaciones con otros, nuestra forma de reaccionar a las cosas, nuestros proyectos, ilusiones, etc.) se hace pedazos. El caos se apodera de nuestra vida, una vida que hasta ese momento se tenía por segura, y que veíamos reflejada en ese mundo de conocimientos compartidos y acumulados sobre el pasado y sobre el futuro con la otra persona. Un mundo, antes seguro y ordenado, se ha vuelto caótico y poten¬cialmente peligroso. No sólo se ha desbaratado la realidad como se entendía (la forma en que veíamos la vida), sino que aquellas personas con las que antes se contaba para darle continuidad a nuestra vida se vuelven extrañas, confusas en sus respuestas o están muy absorbidas por su dolor y desconcierto. De hecho, el mundo ha dejado de ser confiable y seguro: se ha convertido en un lugar donde puede suceder cualquier cosa.

(2) Si la persona que perdimos era importante para nuestra relación diaria con otros o con el mundo, es proba¬ble que el sentido de la vida se desbarate o se pierda: todas las actividades y conversaciones que teníamos con la persona fallecida, los propósitos del presente y los planes para el futuro ya no vienen al caso, ya no tienen sentido: hasta preparar el sancocho que tanto le gustaba ya no tiene sentido. La vida con la persona fallecida, que tanto tiempo nos constó construirla (muchos años de convivencia), deja de tener sentido cuando la persona ya no existe.

(3) Cuando se convive muchos años con una persona llega uno a tal grado de intimidad que uno no sabe que es de uno y que era del otro: uno u otro cogen ?los vicios del otro? y se confunden las personalidades. Así, cuando el ser querido fallece, es que se puede entender al superviviente cuando afirma que ha perdido una parte esencial de ellos mismos, que se sienten vacíos o huecos, extraños o irreales. Aun cuando lamentemos y aceptemos la muerte de un vecino o familiar lejano, y nos preocupemos por los deudos, nuestro mundo social privado y nuestra identidad (nuestra personalidad) siguen estando protegidos y firmes contra el caos que la muerte desencadena.

De igual forma, supongamos que muere mi padre, y expresamente señalo: ?Bueno, pues mi padre ocupaba de mi realidad (como yo soy médico y estoy todo el día ocupado? además, sólo le veo cada 15 días?), digamos, un 5%; de mi sentido de vida (pues?. mi sentido de vida depende casi por completo de mi carrera, de mis pacientes, mis propios hijos, mi esposa, mi hogar?.), digamos otro 5%, en cambio, de mi personalidad mucho más, casi un 70%, pues mi padre y yo éramos iguales?? . En ese momento salta mi hermana y dice: ?pues mi caso es diferente: yo me quedé soltera para cuidar a mi padre que era muy enfermito, y es lo que he hecho los últimos 40 años: todo el día estaba con él, de un lado para el otro, le hacía la comida, le planchaba la ropa, jugábamos dominó juntos, paseábamos en el parque, etc., es decir, mi padre era toda mi realidad, 100%; respecto a mi sentido de vida, bueno? yo vivía para y por él, aunque a mi me gusta pintar e ir a exposiciones, digamos en mi padre ocupaba un 80%, y en cuanto a mi personalidad, bueno? o tanto, yo soy más parecida a mi madre? digamos un 10%?. ¿Qué significa esto? ¿Qué ella le quería o ama más que yo? No, esto sólo significa que su mundo estaba más comprometido, más absorbido, por ese papá que el  mío, por ende, más comprometido y destruido estará para ella tras su muerte que para mi; además, el esfuerzo por recuperarse será también diferente, y en unas dimensiones más que en otras.

La pérdida de sentido de la vida, de la realidad y la fractura de nuestra personalidad nos obligan a “compensar”,  magnificando, inflando o maximizando lo que queda de cada una de ellas. Muchas veces no es más que darles o devolverles su valor real, pues lo perdido, ?se hincha? temporalmente (ver dibujo).

Recuperar nuestra realidad, nuestro sentido de la vida, nuestra personalidad íntegra y la confianza en el mundo puede llegar a ser una de las tareas más difíciles de la recuperación. Esto significa, entre otras cosas, enfrentarse con la desorganización y la adaptación a un entorno sin el ser querido. Debido a que cada ser humano participa en mayor o menor intensidad de nuestra realidad, de nuestro sentido de la vida, de nuestra personalidad íntegra y de nuestra confianza en el mundo, un primer paso es establecer qué tanto de cada uno de estos elementos (realidad, sentido de la vida, personalidad y confianza) estaba absorbido por o dependía de nuestro ser querido perdido y, por ende, qué tanto estará afectado por la pérdida. Una vez alcanzado este objetivo, debemos entonces utilizar “lo que queda” como elemento o base para su reconstrucción. Más énfasis deberemos poner en aquellos aspectos que más seriamente se vean afectados por su dependencia del ser querido; es decir, nuestra prioridad será retomar el trabajo de reconstruir aquello que primeramente esté más afectado.

Así, la muerte de un ser querido suele trastornar de forma más o menos grave la forma en que nos comunicamos y nos relacionamos con otros; las rutinas de la vida diaria se rompen, y ya nada suele tener sentido, pues se crea un desorden de aquellos canales de comunicación y patrones de interacción que reafirman el sentido de estabilidad y que permiten desarrollar y confirmar la identidad y la autoestima. La intensidad de esta respuesta (de este desorden en nuestro mundo) dependerá del papel que tenía el difunto en una o más áreas de esa vida en común.

Aunque la interacción social parece ser un factor clave que permite que el deudo comience a reconstruir su realidad con un significado e identidad en la vida, las circunstancias de esta interacción con el deudo reciente son notablemente complejas; al parecer los deudos son de lo opinión de que mientras ellos tratan de que su “status” pierda importancia en las conversaciones habituales, los demás creen que están obligados a basarse en tal “status” antes de entablar una conversación común.

Por otra parte, es evidente la considerable dificultad que los deudos tienen para manejar los elementos de su propia situación; como parte de la fase inicial de shock y aturdimiento, frecuentemente no saben reiniciar las actividades de la vida diaria que abandonaron antes de la muerte. Una gran parte de estos problemas deriva de su propio “status”, que les deja libre la posibilidad de ser tratados con demostraciones de pesar, sin importar como haya sido su comportamiento inicial.  Solo con el tiempo pierde este “status” a los ojos de los otros y deja de soportar el tratamiento de “persona de duelo” (tiempo habitualmente muy variable y en parte sujeto a la conducta manifestada por el deudo y las consideraciones particulares del otro). Con frecuencia este momento llega bastante antes de que la persona misma haya dejado de considerarse de duelo.

Habitualmente las personasen duelo, durante una interacción normal, suelen proceder, en primer lugar, a aligerar la presión que su “situación de duelo” impone sobre su interlocutor, lo cual lleva a cabo, generalmente, conversando sobre materias que no se refieran al tema del duelo; cuando el propio deudo quien inicia la conversación del “tema”, la situación es vivida frecuentemente con alivio, siempre y cuando el número de palabras utilizadas en su referencia no sea muy extenso. Así, una de las ventajas de tener personas cerca de ellas, con las que comparten el ?status” de deudo, es la libertad de poder hablar de “otras cosas” no relacionadas con la pérdida. Algunos también señalan la necesidad, a menudo durante un largo período de tiempo después de la muerte del ser querido, de contestar al teléfono con un tono grave para aparecer como el receptor adecuado de las condolencias que el interlocutor le ofrecía, o de querer hablar de sus seres queridos meses después, cuando los demás ya consideran que o debe hablarse de ellos. La anticipación del trato de los otros como doliente mantiene a la persona de duelo dentro de este status, al menos en sus encuentros públicos.

La familia, por otro lado, tampoco escapa a las dificultades de interacción que la situación de duelo crea entre sus miembros. Habitualmente las personas que están asociadas con otras en términos de parentesco se consideran con derecho a enterarse de la muerte de uno de los miembros de la familia de forma directa. El círculo más íntimo, la familia inmediata -aquella serie de personas que tienen derecho al uso no calificado del “mi”, como una manera de describir la relación con el muerto, cuando este uso puede emplearse como un medio de afirmar justificadamente sus derechos de recibir el tratamiento de quien ha sufrido una pérdida- tiene derecho de conocer la muerte del familiar en forma rápida y directa, minutos u horas después de su ocurrencia, esperando ser informados personalmente o por teléfono, considerándose inapropiado el hacerlo por carta o telegrama, a menos que la situación geográfica así lo demande. Así, los miembros de la familia inmediata tratan de transmitir las noticias de la muerte según un orden supuesto de información.

Aquellos que no tienen contacto íntimo con la familia, al igual que los amigos, consideran que hay un “momento oportuno” para encontrarse con el deudo reciente. Al parecer es importante asegurarse de no ser un “intruso” durante la visita de condolencias, evitando en lo posible alguna escena familiar íntima. Por otra parte, en ocasiones de aflicción aguda, suelen surgir individuos que cumplen la función de “organizar” tales visitas.

Si bien la muerte se considera un “asunto de familia”, la ocasión del duelo puede constituir un modo en que se rompen las reglas generales de convivencia; con bastante frecuencia la “casa de los deudos” suele permanecer “abierta” durante los días que siguen inmediatamente a la muerte. Así, uno se encuentra en tales circunstancias tal mezcla de familiares, amigos, conocidos, compañeros y vecinos que, en virtud de la tan extremadamente variable perspectiva que los presentes tienen del difunto, tal reunión se convierte en verdaderos “momentos