El Duelo Complicado
Distinguir entre formas mórbidas y normales del duelo es difícil debido a que las respuestas anormales largamente reflejan una mayor intensidad, prolongación o variación del duelo normal.
Considerando la variabilidad individual en cuanto a su expresión y cronología, y otros factores situacionales y sociales, el duelo puede tomar muchas formas; cualquiera que sea la razón, hay muchas veces que los individuos no siguen el curso normal del duelo sino que en su lugar lo hacen de una manera que no parece adaptativa para ese individuo, sin presentar la normal ponderación y disminución de las reacciones, y que interfiere sensiblemente en su funcionamiento personal y social al grado de inducirle a buscar ayuda profesional.
Factores de riesgo de Duelo Complicado
1. Edades extremas (muy viejo, muy joven).
2. Igual edad del difunto a la de otra persona significativa muerta en el pasado.
3. Pérdidas múltiples o acumuladas.
4. Crisis concurrentes.
5. Enfermedad física o psiquiátrica previa o actual.
6. Duelo no resuelto de pérdida previa (no necesariamente de un ser amado, también de otro tipo de pérdidas: trabajo, rol social, etc.).
7. Pobres o ausentes sistemas de apoyo emocional y social.
8. Relación altamente ambivalente o dependiente con el difunto.
9. Muerte repentina e imprevista, incluyendo suicidio.
10. Aquellos que pueden estar disuadidos de expresar su congoja o no tienen oportunidad de hacerlo.
11. Aflicción aguda inusitadamente intensa.
12. Reacción aguda con ataques de pánico.
13. Una incierta o no visualización de la pérdida (no ver el cuerpo muerto: ahogados, guerra, etc.).
14. Pérdida social inaceptable (relación homo/heterosexual que era secreta, muerte por asesinato, suicidio, SIDA, etc.).
15. Pérdida que es socialmente negada (aborto, homicidio piadoso, etc.).
16. Situación socio-económica conflictiva.
17. Negación intelectual/emocional de la pérdida.
18. Fase del ir-muriéndose de larga evolución (6 meses a 1 año).
19. Obligaciones múltiples (crianza de los hijos, economía familiar, etc.).
20. Síntomas depresivos de diverso grado de intensidad desde el inicio del duelo.
21. Personalidad pre-mórbida.
Según Raphael (70), una tercera parte de todos los deudos tendrán problemas en donde la ayuda profesional será requerida. Lindemann consideró que ciertas condiciones -pérdida de un niño o de una persona clave en el propio sistema de interacción social- produce una complicación del duelo que no depende necesariamente de una historia psicopatológica previa; según este autor, la más frecuente y notable de las reacciones de congoja atípica es el retardo y aplazamiento para reconocerla y expresarla. Para Parkes (12), sólo dos rasgos -intensa ansiedad de separación e inhibición del duelo- fueron evidentes como causa del duelo complicado; en su opinión, no hay síntomas particulares que llamativamente separen el duelo normal del patológico, si bien la expresión grave de culpa o síntomas de identificación con el difunto y aplazamiento del duelo por más de 2 semanas son indicativos de que el duelo está tomando un curso más grave.
A. Reacciones retardadas
Se consideran reacciones retardadas como aquellas manifestaciones del duelo agudo que suelen presentarse varias semanas después de la pérdida; si bien la ausencia temporal de emociones puede proporcionar un respiro al agotamiento inicial del shock, cuando estas están indebidamente inhibidas, bloqueadas o suprimidas, o cuando el proceso normal es interrumpido, parcial o ausente, la respuesta normal del duelo puede no ocurrir.
Este tipo de reacción parece estar relacionada con el grado de estrés que un individuo puede tolerar en un momento dado; el grado de apego y relación con el muerto, así como el agotamiento psicofísico del cuidador primario -fase terminal >6-12 meses- pueden ser factores asociados que contribuyan mayoritariamente a un aplazamiento del duelo.
Por otra parte, el aplazamiento del duelo puede ser una decisión consciente para un individuo que encara un número diverso de crisis vitales concurrentes; en este caso, el retraso en las reacciones puede ser una necesidad psicológica y física para proteger al superviviente. Aquellos individuos que presentan reacciones retardadas o aplazadas, sin una variable circunstancial evidente o explicada, son, sin embargo, candidatos a evaluación y seguimiento.
B. Reacciones distorsionadas
Suelen presentarse en individuos que han tenido un duelo previo no resuelto, el cual es precipitado por esta nueva crisis; sin embargo, pueden ser la expresión de cualquiera de las variables moduladoras internas y externas descritas por Sanders (10). Cuanto mayor sea la incidencia de estas, y de los factores de riesgo anteriormente descritos, probablemente más distorsionadas serán las reacciones (3,7,8,10,49,71-73).
C. Reacciones crónicas (duelo no resuelto)
Se caracteriza por síntomas y reacciones de aflicción típicas de las fases tempranas y que continúan sin cambio cuando el duelo falla para resolverse. Como resultado, el individuo permanece en un profundo y doloroso duelo como estilo de vida. Este tipo de reacciones es a menudo vista en mujeres mayores que han sido muy dependientes del que ha muerto o cuya identificación ha sido tal que su personalidad ha sido enterrada con el individuo muerto. El mantenimiento de esta relación con el compañero perdido imposibilita la resolución.
Por otra parte, el superviviente puede estar más interesado en mantener a otros “a su servicio” que en conseguir su independencia y obtener el control sobre su vida. En tales casos, nunca parecen estar satisfechos con la ayuda que se les da. Esta “impotencia o desamparo aprendido”, como le llama Sanders (10), puede ser tan dolorosa para aquellos que necesitan ayuda como para aquellos que la ofrecen.
Reacciones Distorsionadas del duelo
1. Hiperactividad sin un sentido de pérdida (p.ej., llanto histérico, cuestionamientos dramá ticos de cómo vivir sin el difunto).
2. Síntomas somáticos que representarían una identificación con la persona muerta, a menudo con síntomas de la enfermedad terminal.
3. Reacciones psicofisiológicas intensificadas, incluyendo exacerbación de trastornos previos: artritis, asma, ulcus, colitis ulcerativa, etc.
4. Intensos sentimientos de culpa y autoreproche, ataques de pánico y expresión somática de temor (sensación de ahogo, opresión respiratoria, etc.).
5. Alteraciones marcadas en la relación con familiares y amigos, en la cual hay un aisla miento o retiro de la integración social.
6. Pérdida persistente de los patrones de interacción social, con incapacidad para tomar decisiones o iniciar actividades.
7. Hostilidad y agresividad contra personas específicas, con sentimientos de desconfianza y suspicacia.
8. Afectividad rígida y formalista o conducta “congelada” que asemeja reacción esquizofrénica.
9. Síntomas depresivos recurrentes y comportamiento de búsqueda en fechas específicas.
10. Comportamiento de búsqueda persistente.
11. Temas de muerte y pérdida.
12. Comportamiento destructivo o inapropiado para la propia existencia social y económica (p.ej., generosidad ilimitada).
13. Depresión agitada: tensión excesiva, insomnio, autoreproches y acusaciones, ideación o conducta suicida, baja autoestima.
14. Sensación de que la muerte “ha ocurrido ayer”, cuando la pérdida ha tenido lugar meses o años antes.
15. Incapacidad para hablar del difunto sin llorar o con temblor de la voz, especialmente cuando la muerte ha ocurrido 1 año antes de la evaluación.
16. Indisposición o rechazo intenso a mover las posesiones materiales del difunto.
17. Disminuida participación en actividades religiosas o rituales propios del luto.
