DUELO Y ENFERMEDAD
La pérdida de una persona amada produce un estrés desmesurado y un agotamiento físico y emocional intenso, cuyas ramificaciones orgánicas y psíquicas (en el cuerpo y en la mente) han sido objeto de numerosos estudios. Está bien demostrado que el estrés produce cambios en la presión arterial y en la frecuencia cardíaca, además, se ha asociado a enfermedades infecciosas, inflamatorias y auto-inmunes; de igual forma, se sabe que el duelo predispone a exacerbaciones de enfermedades previas y les pone a los deudos en un mayor riesgo complicaciones de enfermedades previas o aparición de nuevas enfermedades.
Al menos cuatro factores intervienen para producir un mayor riesgo de enfermar como consecuencia de una pérdida:
1. Cambios en los hábitos de salud del superviviente (se abandonan los hábitos previos);
2. Negligencia ante signos precoces de enfermedad (el deudo no les presta atención);
3. Manejo inapropiado o descuido de enfermedades previas como diabetes (azúcar en la sangre), hipertensión arterial (presión alta), etc.
4. Ausencia del cuidado que solía ser provisto por el muerto.
En general, hay un aumento en la frecuencia de complicaciones por enfermedades del corazón y mayor frecuencia de enfermedades infecciosas, accidentes, cirrosis, suicidios y trastornos psiquiátricos tipo ansiedad y depresión, así como un aumento del consumo de tabaco, alcohol y fármacos tranquilizantes (aumenta la auto-medicación).
Por ello, la vigilancia médica de los supervivientes, especialmente de nuestros mayores de 60 años y de aquellos con enfermedades previas a la pérdida, es importante a la hora de prevenir este tipo de complicaciones.
Como hemos visto, sabemos que la pérdida de un ser querido es considerada una situación de estrés; es más, es considerada la situación más estresante que podemos soportar. Y hoy día conocemos mejor el estrés. Así, sabemos que en el momento de la pérdida de un ser querido entramos en una situación de ?estrés agudo?, y conocemos bien lo que sucede en estas situaciones:
RESPUESTAS FISIOLÓGICAS DE ADAPTACIÓN GENERAL AL ESTRÉS
Si bien inicialmente se había considerado que la activación fisiológica en condiciones de estrés era genérica e indiferenciada para cualquier situación o estímulo estresante, actualmente se considera que en muchas ocasiones se produce una activación fisiológica específica según sean las diferentes situaciones y, sobre todo, en función de la forma en que la persona percibe y procesa esas situaciones.
En la respuesta orgánica de adaptación general al estrés se distinguen tres ejes fisiológicos:
(1) EJE I (Eje Neural): Este primer eje se dispara de manera inmediata siempre que se percibe una situación de estrés, provocando una activación del Sistema Nervioso Simpático o SNS (sistema nervioso encargado de activar la mayor parte de nuestro organismo de cara a una acción inmediata e intensa; entre sus respuestas más conocidas están el aumento de la frecuencia cardíaca ?palpitaciones o taquicardia-, aumento de la presión arterial, aceleración de la respiración, disminución de la actividad gastrointestinal y liberación de glucosa) y del Sistema Nervioso Periférico o SNP (encargado de regular el nivel de tensión muscular y ejecutar los distintos movimientos del organismo).
La actuación de este primer eje es muy rápida y se pone en marcha pocos segundos después de que el organismo interpreta que hay una situación estresante. Esta activación se irá reduciendo de forma lenta (de 15 a 30 minutos) si la situación de estrés desaparece, pero si ésta se mantiene (como lo es la pérdida de un ser querido), el primer eje no puede funcionar mucho tiempo a niveles tan altos de activación y pasará a activarse el segundo eje. Los problemas más habituales asociados a esta activación excesivamente intensa se deben generalmente a un prolongado mantenimiento de la tensión muscular por activación del SNP.
(2) EJE II (Eje Neuroendocrino): Su activación es más lenta que la del eje I pero de mayor duración, y para que ésta se dispare son necesarias condiciones de estrés más mantenidas. Cuando se produce su activación, se activa la médula suprarrenal (la parte central de las glándulas suprarrenales), con la consiguiente secreción de catecolaminas (conocidas como adrenalina y noradrenalina), produciendo un resultado similar al producido por la activación del SNS vista en el eje I. Dado que la activación más importante provocada por este eje II es la del Sistema Cardiovascular, la mayor parte de las consecuencias a corto plazo de la activación mantenida de este eje son trastornos cardiovasculares (infarto de miocardio, angina de pecho, arritmias, hipertensión).
El que este eje se dispare depende en gran medida de cómo perciba la persona la situación de estrés (o ?primary appraisal?) y de su capacidad para hacerle frente (o ?secundary appraisal?); si percibe que puede hacer algo para controlar la situación, se pondrá en marcha este eje; pero si percibe que no puede hacer nada, más que soportar pasivamente la situación, se activará en su lugar el Eje III. En caso de que la situación, por más aversiva o amenazante que sea, no es percibida como estresante, no se desencadenará ninguna respuesta de activación en ninguno de los tres ejes de respuesta al estrés.
EFECTOS DE LA ACTIVACION DEL EJE II
Aumento de la presión arterial
Aumento del aporte sanguíneo al cerebro
Aumento de la frecuencia cardíaca
Aumento de la cantidad de sangre expulsada en cada latido del corazón
Aumento de la estimulación de los músculos esqueléticos
Aumento de la liberación de ácidos grasos libres, colesterol y triglicéridos en plasma
Aumento de la liberación de opiáceos endógenos
Disminución del flujo sanguíneo renal
Disminución del flujo sanguíneo gastrointestinal
Disminución del flujo sanguíneo cutáneo
Incremento del riesgo de hipertensión
Incremento del riesgo de formación de trombos
Incremento del riesgo de crisis anginosas en las personas predispuestas
Incremento del riesgo de arritmias
Incremento de riesgo de muerte súbita por arritmia letal, isquemia/infarto de miocardio y fibrilación ventricular
La activación de este eje tiene un valor importante para la supervivencia pues prepara al organismo para una intensa actividad corporal con la que responder a cualquier amenaza externa, bien haciéndole frente (lucha), bien escapando de ella. Así, es el eje más directamente relacionado con la puesta en marcha de las estrategias motoras de afrontamiento a las demandas del entorno, siempre que este afrontamiento implique alguna actividad.
(3) EJE III (Eje Endocrino): La activación de este III eje, más lento que los anteriores y de efectos más duraderos, requiere una situación de estrés mucho más mantenida e intensa, y es el eje en el que se incluyen los efectos más crónicos del estrés. Parece dispararse selectivamente cuando la persona no dispone de estrategias de afrontamiento contra el estrés, es decir, cuando no tiene otro remedio que soportar el estrés.
Su activación incluye 4 subejes: el primero y más importante es el subeje adrenal-hipofisiario, con liberación de Glucocorticoides (cortisol y corticosterona) y Mineralcorticoides (aldosterona y de-oxicorticosterona). Los otros subejes implican la secreción de Hormona del Crecimiento, Tiroxina y Vasopresina.
EFECTOS DE LA ACTIVACION DEL EJE III
Incremento en la producción de glucosa
Aumento de la irritación gástrica
Incremento en la producción de urea
Incremento en la liberación de ácidos grasos libres
Aumento de la susceptibilidad a procesos arterioscleróticos
Supresión del apetito
Aumento en la susceptibilidad a necrosis de miocardio no trombótica
Inmunodepresión
Incremento en la producción de cuerpos cetónicos
Exacerbación de Herpes Simple
Desarrollo de sentimientos asociados a depresión, indefensión, desesperanza y pérdida de control
Los efectos negativos más importantes asociados a la activación del III eje son la depresión, el sentimiento de indefensión, la pasividad, la percepción de falta de control, la inmunodepresión y los síntomas gastrointestinales.
Así, las consecuencias biológicas del estrés (de la activación fisiológica) se concretan en aumento de: tensión arterial, frecuencia cardíaca, glucogenolisis, lipolisis, secreción de ACTH, hormona del crecimiento, hormona tiroidea y de esteroides adrenocorticales; disminución de: secreción de insulina y actividad intestinal; dilatación bronquial, vasoconstricción cutánea y vasodilatación muscular. Se trata, pues, de un estado biológico de predisposición al consumo de energía.
Si bien estos cambios son naturales y vitales en ciertas situaciones, y de forma esporádica, el reiterado desencadenamiento de la respuesta de estrés sin dar salida a la energía suplementaria así producida, y los subproductos de tal respuesta, son perjudiciales para la salud.
Por otra parte, los seres humanos ya no precisamos de esta ?activación? para enfrentarnos a la pérdida de un ser querido: nos hemos vuelto ?seres racionales?, es decir, usamos la razón, el pensamiento, para descubrir o planear cómo es que vamos ha hacer para enfrentarnos a tantos problemas que nos genera la pérdida; en una palabra, ?pensamos? en cómo es que nos vamos a recuperar. Es decir, ya no necesitamos de tal activación pues usamos la razón, no la actividad física.
La situación es un tanto paradójica, pues para recuperarnos de la pérdida de un ser querido no precisamos tanto de la actividad física ni de la razón o el pensamiento (de otra forma, la gente más inteligente que uno se recuperaría antes, cosa que no es así), sino del corazón, es decir, del sentimiento. Y esto es algo para lo cual ya no estamos tan acostumbrados.
Así, para recuperarnos de la pérdida de un ser querido ?no hay que pensar tanto, hay es que sentir (y mucho)? pues es allí donde más problemas solemos tener, donde más nos han enseñado a reprimir.
REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO
Se trata de un trastorno transitorio de una gravedad importante que aparece en un individuo sin otro trastorno mental aparente, como respuesta a un estrés físico o psicopatológico excepcional y que por lo general remite en horas o días. El agente estresante puede ser una experiencia traumática devastadora que implica una amenaza seria a la seguridad o integridad física del enfermo o de persona o personas queridas (por ejemplo, catástrofes naturales, accidentes, batallas, atracos, violaciones) o un cambio brusco y amenazador del rango o del entorno social del individuo (por ejemplo, pérdida de varios seres queridos, incendio de la vivienda, etc.). El riesgo de que se presente un trastorno así aumenta si están presentes además un factor físico o factores orgánicos (por ejemplo, en el anciano).
También juegan un papel en la aparición y en la gravedad de las reacciones a estrés agudo, la vulnerabilidad y la capacidad de adaptación individuales, como se deduce del hecho de que no todas las personas expuestas a un estrés excepcional presentan este trastorno. Los síntomas tienen una gran variabilidad, pero lo más característicos es que entre ellos se incluya, en un período inicial, un estado de ?embotamiento? con alguna reducción del campo de la conciencia, estrechamiento de la atención, incapacidad para asimilar estímulos y desorientación. De este estado puede pasarse a un grado mayor de alejamiento de la circunstancia (incluso hasta el grado de estupor disociativo) o a una agitación e hiperactividad (reacción de lucha o huida). Por lo general, están presentes también los signos vegetativos de las crisis de pánico (taquicardia, sudación y rubor). Los síntomas suelen aparecer a los pocos minutos de la presentación del acontecimiento o estímulo estresante y desaparecen en dos o tres días (a menudo en el curso de pocas horas). Puede existir amnesia completa o parcial para el episodio.
Pautas para el diagnóstico
Debe haber una relación temporal clara e inmediata entre el impacto de un agente estresante excepcional y la aparición de los síntomas, los cuales se presentan a lo sumo al cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de modo inmediato. Además, los síntomas:
a. Se presentan mezclados y cambiantes, sumándose al estado inicial de ?embotamiento?, depresión, ansiedad, ira, desesperación, hiperactividad o aislamiento, aunque ninguno de estos síntomas predomina sobre los otros durante mucho tiempo.
b. Tienen una resolución rápida, como mucho en unas pocas horas en los casos en los que es posible apartar al enfermo del medio estresante. En los casos en que la situación estresante es por su propia naturaleza continua o irreversible, los síntomas comienzan a apagarse de 24 a 48 horas y son mínimos al cabo de unos tres días.
Este diagnóstico no debe utilizarse en individuos que tuvieran previamente síntomas que satisfagan pautas para otros trastornos psiquiátricos con excepción de F60.- (trastorno de la personalidad). Sin embargo, antecedentes de trastornos psiquiátricos en el pasado no invalidad este diagnóstico.
Incluye: Crisis aguda de nervios, reacción aguda de crisis, fatiga de combate, shock psíquico.
TRASTORNO DE ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Se trata de un trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen). Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad neurótica, si están presentes, pueden ser factores pre-disponentes y hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparición del mismo.
Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de ?entumecimiento? y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez.
Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede se un factor agravante.
El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los 6 meses). El curso es fluctuante pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad.
Pautas para el diagnóstico
Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente claro que ha aparecido dentro de los 6 meses posteriores a un hecho traumático de excepcional intensidad. Un diagnóstico ?probable? podría aún ser posible si el lapso entre el hecho y el comienzo de los síntomas es mayor de 6 meses, con tal e que las manifestaciones clínicas sean típicas y no sea verosímil ningún otro diagnóstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo). Además del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados. También suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, des-apego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían reavivar el recuerdo el trauma. Los síntomas vegetativos, los trastorno el estado de ánimo y el comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico, pero no son de importancia capital para el mismo. Las secuelas tardías de un estrés devastador, es decir, aquellas que se manifiestan décadas después de la experiencia estresante, deben ser clasificadas como ?transformación persistente de la personalidad tras experiencia catastrófica?.
Incluye: Neurosis traumática.
