De: Alias de MSNSimbolismo0 (Mensaje original) Enviado: 04/11/2007 12:17
¿QUÉ ES EL SINCOPE? Por: Dr. Nicolás Dominijanni Presidente Fundaprev Argentina
Se llama sincope a la perdida de conocimiento brusca y transitoria. Es un problema que causa mucha preocupación en los pacientes y sus familiares, y esta relacionado con muchas causas, que desarrollaremos en este articulo. El paciente, bruscamente sufre una perdida de conocimiento que dura algunos segundos a escasos minutos, y que se recupera en forma espontánea, sin requerir intervención del médico. Una vez recuperado el paciente, recupera el conocimiento en forma completa. Es muy importante que tanto el paciente como sus familiares conozcan cual es la verdadera gravedad de este síntoma, para tomar las precauciones del caso en una forma serena y efectiva. El 37% de los adultos que son sanos padecen sincope por lo menos una vez en la vida. Esto nos muestra que no siempre el sincope es indicador de una enfermedad grave. De todos los pacientes mayores de 75, un 6% tendrán sincope a lo largo del año. La cantidad de pacientes que pueden presentar síncope es alta en todas las edades, tanto en los jóvenes como en los ancianos. Lo que varía con la edad es la causa mas frecuente del sincope: en los jóvenes las causas más frecuentes son las neurológicas, cardiológicas o psiquiátricas, mientras que en los ancianos son las arritmias, la hipotensión postural (disminución brusca de la presión arterial cuando el paciente se incorpora bruscamente), los problemas neurológicos o cardiológicos, y en muchos casos obedece a varias causas simultaneas. Es importante diferenciar el sincope de otras alteraciones que pueden dar un cuadro similar: convulsiones, mareos, vértigos, coma, ataques de caída. Para intentar una correcta diferenciación, expliquemos brevemente las diferencias entre ellos. En el sincope, la perdida de conocimiento es brusca y breve, el paciente pierde el tono postural (se desploma) pero se recupera espontáneamente y no presenta confusión luego del episodio, pero no recuerda lo sucedido. En las convulsiones, la perdida de conocimiento es brusca pero dura más de 5 minutos, el paciente también se desploma pero además presenta contracciones musculares. La piel se puede tornar azulada por trastornos circulatorios (cianosis o trastorno de la oxigenación). Presenta salivación bucal y puede morderse la lengua, y cuando el paciente se recupera, se encuentra confuso en forma transitoria, y no recuerda lo sucedido. La principal diferencia entre sincope y convulsiones, es la presencia de contracciones musculares y la desorientación y confusión luego del episodio (ambos se dan en una convulsión). En los mareos y en el vértigo, el paciente tiene la sensación de que perderá el conocimiento pero no lo hace, no se desploma, y no tiene confusión al finalizar el episodio. La diferencia entre mareo y vértigo es que, el paciente que sufre vértigo, tiene sensación de que las cosas giran a su alrededor, o de que el gira alrededor de las cosas. En el mareo, siente que se va a “desmayar”, pero no lo hace, y las cosas no giran a su alrededor. El coma es una perdida de conocimiento grave y muy prolongado, que en general requiere internación. Se debe, en general a trastornos neurológicos graves, y el paciente no se recupera en forma espontánea. El ataque de caída (drop attack), el paciente solo se desploma por perdida del tono postural, pero no pierde el conocimiento ni se encuentra confuso luego del episodio. En conclusión: todos estos trastornos pueden ser confundidos e interpretados como sincope, pero son trastornos diferentes, que tienen distinto significado. Hacer la diferencia entre sincope y el resto de los trastornos es importante para llegar al diagnostico correcto. Y para ello, el medico requiere una adecuada descripción por parte del familiar o del paciente mismo sobre como se produjo el episodio: de allí que el publico en general debe tener conocimiento de estas diferencias para aportar la información necesaria al equipo de salud.
¿POR QUE SE PUEDE PRODUCIR EL SINCOPE? Luego de hacer la diferencia entre sincope y las otras circunstancias que pueden dar cuadros similares que se pueden confundir, aclaremos que en este articulo hablaremos solo de sincope, vale decir, la “perdida de conocimiento brusca y transitoria que recupera espontáneamente en un lapso menor de 5 minutos, no presentando el paciente desorientación o confusión una vez recuperado”. El paciente se “desploma”, y en un lapso breve recupera el conocimiento no recordando lo ocurrido pero sin estar desorientado. Dentro de las causas que lo pueden producir, hay algunas de son de buen pronostico (no son graves) y otras de mal pronostico (pueden amenazar la vida del paciente). A continuación enumeramos las causas mas frecuentes, a los fines de una información general al respecto.
CAUSAS DE BUEN PRONÓSTICO
NEUROCARDIOGÉNICO (SINCOPE “VASOVAGAL” O DESMAYO COMÚN): Este tipo de sincope se produce por descenso brusco de la presión arterial. Se desencadena como respuesta a stress emocional. Como ejemplos podemos citar el acto de extracción de sangre para realizar análisis, el hecho de ver sangre en personas temerosas, fatiga excesiva por estar mucho tiempo parado, calor excesivo, durante un examen pélvico o prostático, cirugía dental u ocular. Al principio, el paciente se siente mareado, y tiene debilidad, palidez, sudoración, náuseas, malestar estomacal e intestinal, visión borrosa y palpitaciones. Generalmente ocurre mientras la persona está parada. Se puede prevenir adoptando rápidamente la posición acostada. Luego se produce la baja de la presión arterial y disminución de la frecuencia cardiaca, y la perdida de conocimiento. Al poco tiempo de acostar al paciente, se recupera el conocimiento en forma completa, no habiendo confusión posterior.
HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA (CAÍDA BRUSCA DE LA PRESIÓN ARTERIAL) Se produce cuando el paciente cambia bruscamente de posición acostado a posición de pie, produciéndose una caída brusca de la Tensión Arterial máxima y mínima. Es similar al anterior, pero en este caso, no se produce por un estimulo del sistema nervioso parasimpático (vagal). Previamente a la producción del sincope, el paciente presenta mareos, sensación de cabeza liviana, visión borrosa y debilidad. Se produce en pacientes que padecen deshidratación, efectos adversos de medicación, especialmente en los ancianos (fenotiazinas, antidepresivos tricíelicos, vasodilatadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y otros hipotensores). También puede producirse por disfunción del sistema nervioso autónomo como en la enfermedad de Parkinson, diabetes, alcoholismo, o insuficiencia renal…
SINCOPE DEL SENO CAROTÍDEO Se produce por estimulación de receptores por compresión de las arterias carótidas en pacientes que son susceptibles. Es más frecuente en hombres mayores de 60 años. La estimulación de los receptores puede bloquear el funcionamiento normal del corazón o disminuir la tensión arterial en forma brusca. El sincope puede producirse por estiramiento del cuello.
SINCOPE DE CAUSA NEUROLÓGICA: La migraña, el accidente isquémico transitorio, las convulsiones, pueden producir sincope.
SÍNCOPE MICCIONAL (POSTERIOR AL ACTO DE ORINAR): Es una pérdida brusca del conocimiento durante o inmediatamente luego de la micción. Se produce habitualmente por la noche o por la madrugada. Se asocia con infección de vía aérea superior reciente, disminución de la ingesta, ingestión de alcohol.
SÍNCOPE DEFECATORIO (POSTERIOR AL ACTO DE EVACUACIÓN DEL INTESTINO): Se produce luego de una deposición y se asocia a trastornos gastrointestinales, arritmias ventriculares o hipotensión ortostática.
SÍNCOPE TUSÍGENO: Se produce luego de ataques de tos, en pacientes que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (enfisema o bronquitis crónica).
SÍNCOPE DEGLUTORIO: Se produce durante o inmediatamente luego de la deglución (el acto de tragar alimentos). Se produce en pacientes que tienen alteraciones estructurales del esófago o arritmias.
SINCOPE POR HIPOGLUCEMIA: La hipoglucemia, sobre todo en los pacientes diabéticos, puede producir sincope. Se soluciona con la administración de glucosa, que revierte el cuadro en forma completa.
SINCOPE PSICOGÉNICO: El ataque de pánico, la ansiedad generalizada, la depresión grave, la somatización, pueden producir sincope.
CAUSAS DE MAL PRONÓSTICO
ARRITMIAS CARDIACAS (ARRITMIAS VENTRICULARES O BRADIARRITMIA – DISMINUCIÓN BRUSCA DE LA FRECUENCIA CARDIACA) Se produce en pacientes mayores de 60 años que tienen enfermedad cardiaca. La más frecuente es la taquicardia ventricular: el corazón late en forma descontrolada y rápida, y no expulsa la cantidad de sangre necesaria al cerebro. La bradicardia se da en pacientes con enfermedad del nódulo sinusal, disfunción de marcapasos, o bloqueo auriculoventricular. En este caso, también disminuye la sangre que llega al cerebro, pero por disminución de la función del corazón.
ENFERMEDAD CARDIACA ORGÁNICA La estenosis aórtica severa, el mixoma auricular, la miocardiopatía hipertrófica, pueden producir sincope por disminución del flujo al cerebro luego de un esfuerzo. Al realizar un esfuerzo, el corazón intenta bombear mas sangre, pero la misma no llega por la alteración anatómica que presenta el paciente.
ENFERMEDAD CORONARIA En los pacientes ancianos, el infarto agudo del miocardio puede expresarse como sincope, sin dolor coronario. Hay que tenerlo en cuenta en los diagnósticos diferenciales. En los pacientes que tienen vida normal, vale decir, que no están internados o que no tienen antecedentes de enfermedad cardiaca, las causas más frecuentes son las de buen pronóstico. O sea que, como decíamos, ante un familiar que presenta un sincope, lo mas probable es que la causa sea banal o de buen pronostico.
REALIZANDO EL ESTUDIO DE UN EPISODIO DE SINCOPE Contrariamente a lo que se puede presuponer, el método mas útil en el diagnostico de la causa del sincope, es el interrogatorio y examen clínico. Todos los demás (electrocardiograma, holter, tomografía computada, estudio electrofisiológico, radiología de cráneo, laboratorio y otros), dan mucho menor rédito que el correcto examen físico. Este concepto es muy importante porque habitualmente creemos que el buen estudio de un paciente radica en solicitar muchos estudios complementarios, y como se demuestra en este caso, es mas probable que un correcto examen llegue al diagnostico antes que los estudios, o que nos oriente para elegir el estudio mas adecuado. El examen que lleva a cabo el médico intentara detectar datos que permitan estimar cual fue la causa del sincope, para posteriormente solicitar el estudio complementario que considere mas adecuado. Cuando la sospecha clínica es arritmia cardiaca, el médico solicitara Electrocardiograma y Holter (electrocardiograma de 24 horas). Si la sospecha de arritmia cardiaca es muy alta, el paciente tiene enfermedad cardiológica conocida, y ambos estudios fueron negativos, el médico podrá solicitar un Estudio Electrofisiológico, que estudia el sistema de conducción del corazón. Este estudio tiene sus indicaciones precisas y no se hace en toda la población porque es un estudio invasivo (se coloca un catéter intracardíaco) y tiene sus complicaciones. Otros estudios para detectar enfermedad cardiológica son el ecocardiograma, la perfusión miocárdica en reposo y esfuerzo, y la coronariografía. La elección de solicitar estos estudios depende exclusivamente de la evaluación médica, ya que se solicitan puntualmente cuando se sospechan determinadas alteraciones como enfermedad coronaria o problemas de las válvulas cardiacas. La tomografía computada de cerebro solamente tiene utilidad si el examen del paciente o el interrogatorio sugieren enfermedad neurológica. Si el paciente no presenta signos de foco neurológico o sospecha de haber tenido una convulsión, la utilidad de la tomografía computada es discutida, porque muy probablemente no aclarará el diagnostico. Es importante aclarar este punto ya que la creencia popular es que la tomografía computada soluciona todos los problemas diagnósticos, lo cual no es correcto: solo es útil cuando la sospecha es altamente neurológica. Algo similar sucede con el electroencefalograma, que tiene utilidad cuando la sospecha es convulsión como causa del sincope.
A MANERA DE CONCLUSIÓN
Hay muy diversas causas que pueden producir perdida brusca del conocimiento con recuperación total posterior. La mayor parte de ellas son de buen pronóstico, no ponen en peligro la vida del paciente. Por lo tanto, los familiares deben actuar con serenidad ante una situación de este tipo, colocando al paciente en posición acostado e intentando tomarle el pulso, para iniciar una resucitación cardiopulmonar en caso de constatarse paro cardiaco. En caso de ser la frecuencia cardiaca normal, deberán aflojar las prendas, para permitir un flujo sanguíneo normal al cerebro y abanicarlo para inducir la recuperación. Posteriormente, deberán concurrir a un servicio de guardia médica a los fines de hacer los estudios básicos y el examen físico para determinar si el paciente requerirá o no internación.
