El suicidio ha constituido desde siempre uno de los grandes enigmas de la humanidad, planteando cuestiones filosóficas, sociales, psicológicas, religiosas y morales. Es un tema que ha deambulado entre las insuficientes explicaciones de la medicina y del psicoanálisis, que ha sido escrutado incesantemente por la literatura y los medios audiovisuales, analizado por la ética y la teología y constituye hoy un problema sanitario de proyección mundial.
El suicidio tiene cualidades pluridimensionales y una etiopatogenia multifactorial, por ello, en la consumación del acto suicida, se deben considerar factores genéticos- neurobiológicos- psicopatológicos- de interacción familiar- de stress psicosocial.
Es decir, que es una acción multideterminada por diversos factores intervinientes que, al conjugarse, se potencian.
Además de su rica patoplastia, los fenómenos suicidas están sometidos a una indudable influencia transcultural, por ello cualquier intento de ordenamiento de estos fenómenos nace con un carácter precario y explica la inestabilidad nosológica del suicidio. Hace un tiempo, en una clásica, Stengel consideró al suicidio como un acto deliberado de autoperjuicio en el cual la persona que lo concreta no puede estar segura de sobrevivir. Hoy, la línea de demarcación entre el que se suicida, el que piensa en ello y otras conductas de riesgo o de autoagresión que han dado en llamarse “equivalentes” o parasuicidios, tiende a esfumarse.
Surgido el concepto de “proceso suicida”, en un intento de abarcar todo ello, algunos autores acuñaron el término “suicidalidad”, para designar al potencial de todas las fuerzas y funciones psíquicas tendientes a la autodestrucción.
En el tratamiento de este tema es importante destacar que los datos estadísticos siempre constituyen estimadores bajos de la incidencia verdadera, ya que por diversas razones psicosociales, muchos comportamientos suicidas no se reconocen como tales.
Aunque todos los estudios epidemiológicos coinciden en que los ancianos tienen la tasa más elevada de suicidio, no son excesivos los trabajos de investigación dedicados al estudio de esta temática. Desde ya son mucho mayores los que han investigado el suicidio de los jóvenes y adolescentes. Cuando un joven concreta el suicidio representa un hecho dramático, con un gran impacto familiar y social. Por el contrario, el suicidio de un anciano suele ser asumido como algo existencialmente justificado, atribuyéndolo a una decisión libre, racional o existencial, consecuencia lógica de la edad, la soledad y el hastío de vivir. Estos son prejuicios que deben ser desterrados definitivamente, no solo porque el suicidio del anciano es, en muchas ocasiones, tan o más evitable que el de los jóvenes, sino además porque el dramático acto de matarse a sí mismo es prematuro a cualquier edad, constituyendo una pérdida de talento, experiencia y recursos que ninguna sociedad civilizada debe aceptar.
LA CONDUCTA SUICIDA EN LOS ANCIANOS
Este grupo de edad constituye la parcela social en la cual la conducta suicida alcanza con más frecuencia su expresión más grave: la consumación.
Los estudios epidemiológicos ponen de manifiesto un incremento progresivo de la tasa de suicidio con la edad en los varones. Así, la tasa de suicidio de los varones mayores de 70 años es de 2 a 5 veces superior a la de los adolescentes de 15 años. En las mujeres también se constata un incremento de la tasa de suicidio con la edad, pero el pico se produce alrededor de los 55 años, disminuyendo levemente en las décadas siguientes. Estas tendencias se repiten en diferentes países, lo que cambia entre ellos es únicamente las tasas más o menos altas de suicidio.
En nuestro país (Argentina), para el grupo comprendido entre los 65 y 74 años, la tasa de mortalidad por suicidio cada 100.000 habitantes es del 19,2 %, según datos de la Organización Panamericana de la Salud de 1992 (Tabla).
En la etiología multifactorial de la conducta suicida del anciano suelen desempeñar roles coprotagónicos, la soledad, el aislamiento, la enfermedad somática y la depresión. El perfil más probable del anciano suicida estaría representado por un hombre con antecedentes de un primer episodio depresivo después de los 40 años, que vive solo, con historia familiar de depresión o alcoholismo y que ha padecido una pérdida reciente.
El propósito de morir en el anciano suele caracterizarse por su firme convicción y por la utilización de métodos eficaces para concretar sus intenciones. Es una conducta suicida activa, no pocas veces reflexiva y premeditada. Por ello el porcentaje de suicidios intentados /suicidios consumados, es para el anciano de 2 a 1, mientras entre los adultos jóvenes es de 7 a 1.
Las tentativas son menos frecuentes en las Instituciones que en el domicilio particular o en las casas de familia. Se debe tener en cuenta si el ingreso a la Institución fue voluntario o se produjo en forma compulsiva, considerando seriamente la sensación de desarraigo y el sobre esfuerzo de adaptación que implica la institucionalización para este tipo de pacientes.
Los métodos más frecuentemente utilizados por el hombre son las armas de fuego, el ahorcamiento y el salto al vacío. Las mujeres prefieren el envenenamiento o la sobredosis de droga. Un método creciente en los últimos años en las grandes urbes, para las ancianas, es la precipitación y la utilización de armas de fuego. En general, en el suicidio consumado, con el aumento de la edad se incrementa la proporción de métodos categóricos y violentos. Esto podría fundamentarse en la mayor presencia de síntomas psicóticos en la depresión con la edad.
Otro mito muy difundido es pensar que los ancianos comunican menos frecuentemente sus intenciones suicidas que los jóvenes. Se debe estar muy atento a los “avisos presuicidas”, sin la expectativa de que éstos sean claros y directos. Las “comunicaciones indirectas” de los deseos de concretar suicidio pueden estar manifestadas por la necesidad de poner los asuntos familiares en orden o el interés por despedirse de amigos o familiares con los cuales hace tiempo que no se ve. No es infrecuente “la despedida” al médico de cabecera, en forma de reconocimiento y gratitud, en la última consulta previa al intento.
Un interesante estudio de Cattel y Jolley (1995) señala que sólo un 14% de los ancianos que consumaron suicidio recibían atención psiquiátrica, mientras un 43% habían estado en contacto con sus médicos generales en el mes previo. Este bajo porcentaje de ancianos suicidas con asistencia psiquiátrica especializada también podría influir en el bajo porcentaje que se les acredita en comunicar su intención de suicidarse.
Todas estas características afirman la gravedad de la conducta suicida en este grupo de edad, que casi siempre traduce una clara intencionalidad de morir y no, como en otros grupos, la intención de valerse de la categoría de la muerte para negociar con el entorno. Por ello, los intentos suicidas en los adultos mayores pueden considerarse suicidios frustrados y su perfil se parece notablemente al de los ancianos que consuman el suicidio en la misma medida en que se diferencia de los intentos que realizan las personas menores de 60 años.
En contraposición a esta conducta suicida activa y categórica, el anciano, también con mayor frecuencia que otros grupos de edad, suele presentar “conductas suicidas encubiertas”, lentas y silenciosas, consistentes en el abandono progresivo, el rechazo de la alimentación y de toda medicación o tratamiento médico. Estas conductas de abandono suelen terminar en la muerte -suicidio pasivo- y dadas las circunstancias de soledad y aislamiento que las acompañan, pueden influir en cierta infraestimación de las muertes por suicidio en este grupo de edad.
INTERACCIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO
En la etiología multifactorial de la conducta suicida en este grupo de edad, los principales elementos a considerar en el riesgo de suicidio están constituidos por:
-factores psicosociales
-enfermedades psiquiátricas
-enfermedades somáticas crónicas
Estos factores se potencian por su frecuente interacción. El sexo masculino, los antecedentes familiares de suicidio y la existencia de intentos anteriores en el mismo paciente, ensombrecen el pronóstico.
Factores psicosociales
La elevada prevalencia de síndromes depresivos en edades avanzadas se produce con marcada presencia de las depresiones endosituativas, en la que los factores psicosociales desempeñan un rol fundamental. Entre estos factores se incluyen:
-situación de soledad y aislamiento afectivo
-imposibilidad real de reponer el objeto perdido: muerte de familiares y amigos,
-jubilación, deterioro económico y pérdida de status y roles
-carencia de soporte familiar, institucional o social
-impacto psicológico de los trastornos somáticos invalidantes
El sentimiento de abandono, la sensación de vacío, la desesperación ante el desmoronamiento orgánico y la autopercepción de ser una persona inútil, sin proyectos, genera lo que algunos sociólogos han dado en llamar “vergüenza social”. Esto conlleva a que la importancia de los factores psicosociales en la depresión y el suicidio del anciano sea considerablemente más determinante que en los sujetos de menor edad.
El progresivo deterioro de la calidad de vida con la ausencia de planes concretos de apoyo económico y social, determina que la mayor parte de los ancianos viva con recursos catalogados como de pobreza y con frecuencia no pueden afrontar una atención médica apropiada, como consecuencia de un sistema previsional deficiente y poco equitativo.
William Blake decía: la vejez debe ser una manera digna de llegar al palacio de la sabiduría por el camino de la experiencia. La dramática vigencia de los factores sociales alejan al anciano de esta poética definición y lo enfrentan con la culpa, la incertidumbre y la vergüenza, sintiendo a veces que sólo se redime con la muerte.
Enfermedades psiquiátricas
Depresión: Varios estudios indican que el diagnóstico predominante en los suicidios consumados en personas mayores de 60 años ha sido la depresión psicótica, en cambio, para las edades entre los 40 y 60 años, predomina el alcoholismo y para las personas menores de 40 años las psicosis esquizofrénicas.
Utilizando el método de la autopsia psicológica se ha encontrado la presencia de depresión mayor en aproximadamente el 70% de las historias examinadas.
Un dato interesante es que más del 50% de los ancianos suicidas padecen un trastorno depresivo mayor por primera vez, siendo menos frecuentes los otros trastornos afectivos de inicio más precoz: depresiones recurrentes- trastorno bipolar- trastorno distímico (Gráfico). Por ello muchos ancianos suicidas carecen de antecedentes psiquiátricos, lo cual conjuntamente a las peculiares características de la depresión en este grupo de edad con predominio de la ansiedad, de las preocupaciones hipocondríacas y de la quejas somáticas, suelen dificultar un diagnóstico y tratamiento correctos.
Las consecuencias de una depresión no reconocida ni tratada adecuadamente en el adulto mayor, suele determinar: estancias hospitalarias más prolongadas, aumento del gasto en salud, rechazo al tratamiento, sufrimiento personal y familiar y una morbilidad y mortalidad mayor a causa, tanto de enfermedad médica, como del mayor riesgo del suicidio.
En la clínica de la depresión senil es importante considerar que este cuadro suele presentarse en forma atípica, otorgándole las quejas somáticas con matices hipocondríacos un carácter de depresión enmascarada, a las cuales se suman la pérdida de interés, los trastornos conductales, la inquietud o agitación, ideas delirantes persecutorias y síntomas cognitivos. La mencionada ideación hipocondríaca, está presente en alrededor de un 60 % de las depresiones de la senectud y es un factor de riesgo suicida. Asimismo, la frecuente asociación de estos trastornos depresivos con enfermedades somáticas hace imperioso discriminar si la depresión es primaria o secundaria a estas enfermedades físicas o a la habitual polimedicación que este tipo de pacientes suele recibir para el tratamiento de su patología de base.
Psicosis: Los ancianos pueden, ocasionalmente, padecer cuadros psicóticos de evolución tardía. Estas psicosis evolutivas presentan potencialidad suicida cuando las ideas de muerte aparecen relacionadas con sus producciones delirantes o con alucinaciones auditivo-verbales de contenido tanático. La potencialidad suicida de estas psicosis crece considerablemente combinada con el alcoholismo en los adultos mayores. Un momento de especial cuidado es el de la externación, en donde el paciente, mejorado de su sintomatología psicótica, adquiere una noción sombría en relación a su futuro inmediato.
Aunque de aparición esporádica y dentro del grupo de las psicosis tardías (luego de los 45 años) se debe mencionar el Trastorno delirante tipo somático (D.S.M.IV- F.22-0) constituido por ideas delirantes de contenido hipocondríaco a mecanismo interpretativo, bien sistematizadas, no alucinatorias, de evolución crónica e insidiosa, con quejas y humor sombrío y que se desarrolla sobre una personalidad psicopática paranoide o caracteropatía paranoica. Suele tener muy mala respuesta a la medicación y la ideación suicida se acrecienta cuando el paciente interpreta que los médicos no le dan respuesta a sus padecimientos.
Enfermedades somáticas crónicas
La existencia de las enfermedades orgánicas, sobre todo si son de curso crónico e incapacitantes, en los ancianos que consuman suicidio es muy elevada. Estudios recientes (Cattell y Jolley- 1996) encuentran que hasta un 65% de los ancianos americanos que concretaron suicidio padecían alguna patología orgánica.
Porcentajes similares habían obtenido Chynoweth y col. en Australia (1980) y algo menores Whitlock (1986) en Inglaterra y Gales.
Como la prevalencia de enfermedad física se incrementa con la edad, la presencia de enfermedad orgánica es significativamente mayor en los ancianos suicidas que en los suicidios consumados de otros grupos etáreos. Sin embargo el factor desencadenante en la aparición de la conducta suicida no es la enfermedad orgánica en sí, sino la existencia de un trastorno depresivo concomitante.
Las enfermedades somáticas pueden contribuir al riesgo suicida en la tercera edad a través de varios mecanismos:
-Pueden precipitar o exacerbar los cuadros depresivos, ya que la depresión en los enfermos orgánicos se correlaciona con la influencia fisiológica de la enfermedad sobre el estado de ánimo, la acción de los tratamientos médicos realizados y las limitaciones psicosociales derivadas de la misma enfermedad.
-Ciertas enfermedades orgánicas pueden cursar con trastornos tipo Delirium, caracterizado por perturbaciones sensoperceptivas, deterioro cognitivo y alteraciones del humor que pueden facilitar un acto suicida.
-Otros factores como el alcoholismo y las alteraciones neurológicas, que inciden sobre la capacidad judicativa y la impulsividad, pueden también contribuir a la conducta suicida.
Cáncer: Los pacientes oncológicos constituyen la muestra típica en la cual la mayor dificultad reside en realizar el diagnóstico correcto de la enfermedad depresiva y distinguirla de los síntomas secundarios a la enfermedad somática o a los tratamientos instituidos. Estos pacientes, en estadío avanzado o terminal, suelen sentirse hipobúlicos, extenuados, incluso hipoafectivos, pero no por ello han perdido el sentido de la vida o presentan la sintomatología propia de la enfermedad depresiva. Por el contrario, suelen conservar su deseo de vivir y sólo anhelan mejorar su calidad de vida.
El riesgo de suicidio parece ser más elevado inmediatamente después del diagnóstico y en pacientes que reciben quimioterapia.
Enfermedad orgánica cerebral: Lo habitual es que la ideación y los intentos suicidas sobrevengan en las fases iniciales de la enfermedad, momento en el cual el sujeto toma conciencia del derrumbe psicofísico que se avecina.
Goldstein (1977) sostuvo que la mitad de los suicidios frustrados en las personas mayores de 65 años, estaban asociados al síndrome orgánico-cerebral, ya que éste limita al sujeto en la consumación del acto suicida por falta de coordinación o por dificultades en la planificación, en la determinación o en la conciencia de realidad.
Estudios más recientes (Frierson, 1991) (Lyness, 1992) hallan porcentajes mucho menores que van del 0 al 5 % de pacientes con cuadros orgánico-cerebrales que intentaron suicidio. Una posible explicación para estas diferencias tan ostensibles sería la falta de criterios diagnósticos adecuados empleados en las primeras investigaciones con posibles confusiones entre demencia y seudodemencia depresiva. Por otra parte, se debe tener en cuenta que un cuadro confusional puede ser, con frecuencia, la consecuencia de un acto suicida y no la causa del mismo. Los últimos estudios no consideraron los cuadros orgánicos cerebrales posteriores al intento de suicidio a la hora del diagnóstico.
Los cuadros depresivos asociados a la enfermedad de Parkinson y a la enfermedad de Alzheimer pueden presentar ideación suicida, sin embargo la incidencia de suicidio en ambos casos es muy baja.
Por el contrario, un 35% de pacientes con enfermedad de Huntington presentan trastornos del estado de ánimo, el 25% intenta suicidarse y el 6% logra su propósito, tasa casi 4 veces superior a la de la población en general. La modalidad más frecuente en estos pacientes es el Raptus suicida.
Dolor crónico: El síndrome doloroso que suele acompañar a varias de las enfermedades propias de la senectud se caracteriza por el escaso componente neurovegetativo y por un marcado compromiso psicológico que suele desembocar en la depresión con ideación suicida, especialmente luego de la desesperanza que invade al paciente como consecuencia del gran número de consultas médicas realizadas y tratamientos recibidos sin solución a sus padecimientos. Por lo tanto, la asociación de dolor crónico y depresión en la senectud es altamente frecuente. No obstante, debe recordarse que un paciente con dolor crónico puede padecer en realidad una depresión enmascarada, con ausencia de los síntomas depresivos clásicos, lo que eleva considerablemente la potencialidad suicidógena de estos cuadros.
Otras enfermedades: Un campo muy poco explorado ha sido el de las enfermedades oftalmológicas progresivas. En un trabajo realizado por nosotros en el Servicio de Psicopatología del Hospital “Santa Lucía”, entre 1991 y 1995, sobre un total de 86 pacientes estudiados con enfermedades progresivas (glaucoma crónico, retinopatía proliferante diabética y retinitis pigmentaria) comprobamos la existencia de trastornos depresivos con marcado componente ansioso en el 57 % de los casos.
Si bien la ideación suicida se presentó con predominancia en las primeras etapas de la enfermedad, ante el shock que implica el diagnóstico de la afección con el consecuente riesgo de la pérdida de la visión, no hubo concreción de intentos suicidas. Por el contrario, en las etapas avanzadas de la enfermedad, especialmente en el Glaucoma crónico grave, se observaron conductas de abandono frecuentes, con un alto índice (46 %) de incumplimiento terapéutico a los tratamientos oftalmológicos prescriptos, constituyendo esta conducta una forma de “suicidio parcial”.
PREVENCIÓN DEL SUICIDIO EN EL ANCIANO
Hemos mencionado que sólo un 14% de los ancianos que consumaron suicidio habían recibido atención psiquiátrica, mientras cerca de la mitad habían consultado a su médico en las semanas previas a su muerte. Muchos, incluso, se suicidaron mediante la ingestión de los medicamentos que se le habían prescrito.
Teniendo en cuenta la frecuente interacción de los factores de riesgo en estos pacientes, el médico general deberá valorar cuidadosamente el riesgo de suicidio en los sujetos que sufren enfermedades físicas crónicas y prestar especial atención a la aparición de sintomatología depresiva, como así mismo a los efectos colaterales psiquiátricos de los medicamentos indicados.
Una medida fundamental sería la de mejorar la formación de los médicos primarios en lo relativo al diagnóstico de la depresión y la consecuente valoración del riesgo de suicidio en el anciano. Con ello y la posterior derivación de estos pacientes hacia la asistencia psiquiátrica especializada, se lograría disminuir la tasa de suicidio de los ancianos deprimidos.
Debemos enfatizar la importancia de la consideración de los factores psicosociales para una auténtica prevención del suicidio. Aproximadamente la mitad de los ancianos suicidas no están en contacto ni con la asistencia psiquiátrica ni con la asistencia primaria. Muchos de ellos viven en soledad, por lo tanto, la mejora de los sistemas de cobertura médico-social y el cumplimiento efectivo de programas apropiados para abrir a este grupo la posibilidad de un contacto que les permita solicitar ayuda de la manera más fácil posible, se torna imprescindible.
Estos programas deben encargarse de la identificación precoz de los ancianos en riesgo y proveerles de los servicios adecuados. Ha sido demostrado que la intervención telefónica mediante un doble servicio de tele-ayuda (posibilidad del anciano de pedir ayuda) y tele-chequeo (se lo llama 2/3 veces por semana para detectar estado y necesidades) influyen notablemente en el decrecimiento de la tasa de suicidios para este grupo de pacientes.
Los programas de visitas domiciliares en los que el personal entrenado recoge información crucial para la evaluación y tratamiento socio-sanitario del caso, también han demostrado ser medidas preventivas eficaces.
Un método novedoso que ha obtenido resultados altamente satisfactorios en algunos centros de los Estados Unidos de Norte América es el Gatekeepers Program, el cual consigue la colaboración del empresas y organizaciones (bancos, comercios, compañías de servicios públicos, etc.) cuyos empleados están en contacto frecuente con personas de edad avanzada en especial con los que viven solos. Estos empleados han recibido entrenamiento previo para detectar signos y síntomas reveladores de la necesidad de ayuda por parte de los ancianos y son consecuentemente derivados a los servicios especializados.
Toda estrategia de prevención del suicidio, debe tender a la formación de redes de continencia que se encuadren en principios de comprensión, participación, solidaridad, cuidado y dignidad. La indiferencia hacia los mismos determina, con demasiada frecuencia, que el anciano se entregue pasivamente a conductas de abandono o se precipite al abismo del suicidio, en forma categórica, sin preludios ni eufemismos.
