Respaldo de material de tanatología

Aspiración de secreciones (manejo en casa)

Reprinted from Respiratory Care (Respir Care 1999;44(1):99-104)
AARC Clinical Practice Guideline
Suctioning of the Patient in the Home
HCS 1.0 PROCEDURE
Suctioning of the patient (with or without an artificial airway) cared for in the home. This includes nasal, oropharyngeal, and endotracheal suctioning.
HCS 2.0 DESCRIPTION
Suctioning is a component of bronchial hygiene that involves the mechanical aspiration of secretions from the nasopharynx, oropharynx, and trachea. The airway may be in its natural state or artificial (as with a tracheostomy) or surgically altered (as with a laryngectomy). The patient may or may not be receiving mechanical ventilation. The procedure includes patient preparation, the actual suctioning event, and follow-up care and observation of the patient.
2.1 Patient preparation.
2.1.1 Whenever possible, the patient should be encouraged to clear the airway by directed cough or other airway clearance techniques.(1-5)
2.1.2 Whenever possible, the patient should be taught to perform this procedure for himself.(4-7)
2.1.3 Preoxygenation or hyperinflation prior to the suctioning event may not be routinely indicated for all patients cared for in the home. Whenever possible the patient’s response to suctioning during his stay in the acute care or long-term care facility should be made a part of the discharge summary, and the health care professional establishing the patient in the home should request this information.
Experience with neuromuscular patients suggests that hyperinflation when the vital capacity of such patients is < 1.5L makes tracheal suctioning unnecessary.(5,8) Other patients for whom preoxygenation or hyperinflation may not be necessary or advisable include those 2.1.1.1 requiring only nasal or oropharyngeal suctioning;(9) 2.1.1.2 without an endotracheal airway, whose vital capacity and muscle strength are adequate to produce an effective cough; 2.1.1.3 whose ventilatory drive has been demonstrated to stem from hypoxia;(10) 2.1.1.4 with a demonstrated tolerance for the procedure with no adverse reactions. 2.1.4 Preoxygenation and/or hyperinflation may be indicated in: 2.1.4.1 pediatric patients with decreased respiratory reserve; 2.1.4.2 patients who have been documented to experience oxygen desaturation during the suctioning event as evidenced by pulse oximetry; 2.1.4.3 patients who exhibit cardiac dysrhythmias during the suctioning event; 2.1.4.4 patients who are receiving continuous supplemental oxygen. 2.1.5 When preoxygenation and/or hyperinflation are indicated, it is recommended that this be done manually using a resuscitation bag with supplemental oxygen, as appropriate. All caregivers should receive thorough instruction in the use of resuscitation bags and manual hyperventilation techniques; improper or imprecise use of resuscitation bags for hyperinflation can cause lung injury and respiratory alkalosis. If hyperoxygenation or hyperventilation are not required, tidal volume may be conserved by passing the suction catheter through the port cap on the swivel adapter of the ventilator circuit. 2.1.6 Normal saline solution should not be instilled routinely but only when specifically medically indicated(11-15) (for example, to stimulate cough(14,15)). 2.2 The suctioning event: Actual introduction of the suction device (catheter or oral suction tip) into the naso- or oropharynx, or into the trachea via the laryngostoma or artificial airway should be in accordance with existing Clinical Practice Guidelines.(9,16) 2.2.1 It is common and accepted practice to use 'clean' rather than sterile technique during suctioning in the home environment, although scientific evidence to support or discount either technique in home care is lacking.(17) 2.2.2 Clean (non-sterile) gloves should be used when endotracheal suctioning is performed. Gloves reduce the risk of introduction of inoculant to the patient's airway,(15) the risk of cutaneous infection in the caregiver, and transmission of organisms to others.(18,19) Gloves may not be necessary when oropharyngeal suctioning is performed. 2.2.3 At the conclusion of the suctioning event, the catheter or tonsil tip should be flushed by suctioning recently boiled or distilled water to rinse away mucus, followed by the suctioning of air through the device to dry the internal surface and, thus, discourage microbial growth. The outer surface of the device may be wiped with alcohol or hydrogen peroxide. The suction catheter or tonsil tip should be allowed to air dry and then be stored in a clean, dry area. 2.2.4 Suction catheters treated in the manner described may be reused. We recommend that the catheters be discarded after 24 hours although no evidence for or against this can be found. Tonsil tips may be cleaned, boiled, and reused indefinitely. If it is feasible to clean the suction device and subject it to high level disinfection, it may be reused until its integrity is lost.(20) The importance of mechanical cleaning cannot be overemphasized (ie, removal of mucus and other organic material). 2.3 Follow-up care: Following the suctioning event 2.3.1 the patient should be monitored for adverse reactions;(9,16) 2.3.2 the patient in whom pre-procedure hyperoxygenation and/or hyperinflation was indicated should be treated by the same method(s) post-procedure.(16,21) HCS 3.0 SETTING This guideline applies only to the home care setting. Alternate care sites such as subacute, rehabilitation, or skilled nursing facilities should use Guidelines for suctioning in the acute care setting.(9,16) HCS 4.0 INDICATIONS The primary indication for suctioning the patient cared for at home is the patient's inability to adequately clear the airway by cough. The need for airway clearance is evidenced by: 4.1 more frequent or congested-sounding cough; 4.2 coarse rhonchi and expiratory wheezing audible to the patient and/or caregiver with or without auscultation; 4.3 visible secretions; 4.4 increased peak pressures during volume-cycled mechanical ventilation; 4.5 decreased tidal volumes during pressure-cycled ventilation; 4.6 indication by the patient that suctioning is necessary; 4.7 suspected aspiration of gastric or upper airway secretions; 4.8 otherwise unexplained increase in shortness of breath, respiratory rate, or heart rate; 4.9 decreases in vital capacity and/or oxygen saturation (as indicated by pulse oximetry), thought to be related to mucus plugging.(22) HCS 5.0 CONTRAINDICATIONS When suctioning is indicated, no absolute contraindications exist and failure to suction can prove to be more detrimental than potential adverse reactions. Routine or 'scheduled' suctioning, with no indication of need is not recommended. HCS 6.0 HAZARDS/COMPLICATIONS Because the suctioning event is inherently the same in the home as in the critical care setting, the possible hazards and complications are the same. Dislodgement and introduction into the lower airway of bacteria colonizing the tracheal tube has been demonstrated. Further, the bacterial count introduced may be increased when saline is instilled.(12,13) The home care patient is not monitored by any except the most basic methods, and the patient must be closely observed for all of the following: 6.1 oxygen desaturation as indicated by pulse oximetry if such monitoring has been prescribed; 6.2 trauma to the oral, tracheal, or bronchial mucosa; 6.3 cardiac arrest; 6.4 respiratory arrest; 6.5 cardiac dysrhythmias; 6.6 pulmonary atelectasis; 6.7 bronchospasm or bronchoconstriction; 6.8 airway infection; 6.9 bleeding or hemorrhage from the airway; 6.10 hypertension; 6.11 hypotension. HCS 7.0 LIMITATIONS OF PROCEDURE Endotracheal suctioning is not a benign procedure, and the caregiver should remain sensitive to possible hazards and complications, taking all necessary precautions to ensure patient safety. Secretions in the peripheral airways cannot be removed by suctioning. Optimal humidification of inspired gases and appropriate systemic hydration is important to the maintenance of airway integrity. HCS 8.0 ASSESSMENT OF NEED The patient should be periodically assessed by the caregiver to determine the need for suctioning when the need does not obviously present itself. For patients on long-term mechanical ventilation, this assessment should be included in the patient/ventilator system check.(23) HCS 9.0 ASSESSMENT OF OUTCOME Results and observations related to suctioning should be recorded to inform and alert other caregivers. The suctioning procedure can be considered successful and the need for suctioning affirmed by one or more of the following: 9.1 removal of secretions; 9.2 improvement in breath sounds; 9.3 decreased peak inspiratory pressure during volume-cycled mechanical ventilation; 9.4 increased tidal volume delivery during pressure-cycled mechanical ventilation; 9.5 clearing of cough; 9.6 improvement in oxyhemoglobin saturation as reflected by pulse oximetry; 9.7 subjective improvement as reported by patient; 9.8 a decrease in respiratory and heart rate and decreased shortness of breath. HCS 10.0 RESOURCES 10.1 Equipment: Equipment and supplies to used for suctioning the home care patient may include: 10.1.1 electrically powered aspirator with a calibrated, adjustable regulator and collection bottle with overflow protection. A battery-powered aspirator may be needed for the patient who leaves the home or lives in an environment subject to frequent power failures; 10.1.2 suction catheters, sized appropriately. Open suction systems are used most frequently. (The use of closed systems has not been demonstrated to be medically indicated in the patient who is not immunosuppressed(18)); 10.1.3 tap water that has been boiled, stored in a closed, clean container, and used within 24 hours of boiling to flush the catheter. (Water directly from the tap should not be used because of the possibility of contamination.(18)) 10.1.4 clean or sterile gloves as indicated; barrier protection when active infection is present or suspected; 10.1.5 manual resuscitator when hyperinflation is medically indicated; 10.1.6 oxygen source when preoxygenation is medically indicated; 10.1.7 sterile normal saline for instillation when medically indicated; 10.1.8 oral suction device (eg, tonsil tip); 10.1.9 sterile distilled and/or recently boiled water and cleaning solution. 10.2 Personnel: As stated previously, the patient should be trained in self-care whenever possible. In the event that the patient is unable to perform the procedure, the bedside caregivers (family members, personal care attendants, other designated care givers) should be thoroughly trained and demonstrate their ability to perform the procedure and clean and care for equipment.(24) 10.2.1 Only credentialed or licensed professional staff with documented specialized training and experience in airway management procedures and patient assessment should be specified as trainers (eg, licensed and credentialed respiratory care practitioners and registered nurses). These trainers should also observe, on a regular basis, performance of the procedure by the patient and caregivers to determine the need for reinforcement and remediation.(24) 10.2.2 All caregivers should demonstrate a good understanding of the procedure and the ability to perform the procedure competently, including: 10.2.2.1 knowledge of proper use and assembly of all necessary equipment and supplies; 10.2.2.2 ability to recognize that suctioning is indicated; 10.2.2.3 ability to assess effectiveness of the procedure; 10.2.2.4 ability to monitor vital signs, assess the patient's condition, and appropriately respond to complications or adverse reactions; 10.2.2.5 ability to perform the procedure with the least amount of risk of introducing inoculant into the patient's airway; 10.2.2.6 knowledge of infection control procedures and demonstrated ability to effectively wash hands and clean, disinfect, and properly store equipment and supplies. HCS 11.0 MONITORING The patient should be monitored to ascertain effectiveness of the procedure and to detect any adverse reaction. Variables to be monitored include: 11.1 breath sounds, 11.2 skin color--including the presence or absence of cyanosis, 11.3 respiratory rate and characteristics, 11.4 heart rate, 11.5 sputum characteristics (color, volume, consistency, odor) 11.6 blood pressure, 11.7 ventilator variables (including tidal volume, peak inspiratory pressure, respiratory rate, expiratory pressure), 11.8 oxygen saturation by pulse oximetry when medically indicated. HCS 12.0 FREQUENCY The suctioning procedure should be undertaken only when indications are clearly present (Sections 4, 5, & 8). HCS 13.0 INFECTION CONTROL All caregivers should practice infection control procedures appropriate to the home environment.(25) To the extent feasible, patients should be protected from visitors and caregivers with active viral and bacterial infections that are airborne or spread by direct contact. Immunizations recommended by the Centers for Disease Control and Prevention should be current in both caregivers and patient. When HIV and/or hepatitis or other bloodborne infection are known to be present or when the patient's status is unknown and when infection with organisms spread by droplet infection is known or suspected, specific precautions should be instituted.(25) With all patients the steps undertaken are 13.1 proper handwashing before and after performing the procedure; 13.2 clean or sterile suctioning technique as indicated; 13.3 cleaning and disinfection of all equipment and supplies beginning with thorough mechanical cleaning with detergent and water and followed by one of the following 13.3.2 a 60-minute soak in a solution of vinegar and water with an acetic acid content > or = 1.25% (The vinegar solution should not be reused.);(26,27)
13.3.3 quaternary ammonium compound (prepared and reused according to manufacturer’s instructions);(26,27)
13.3.4 glutaraldehyde;(28)
13.3.5 boiling when equipment withstands such procedures;
13.4 proper storage of equipment and supplies between use;
13.5 proper disposal of spent supplies and infectious waste.(29)
Respiratory Home Care Working Group
Susan L McInturff RRT RCP, Chairman, Bremerton WA
Barry J Make MD, Denver CO
Peggi Robart MA RRT,RCP, Boston MA
Allan B Saposnick MS RRT, Sharon Hill PA
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Interested persons may copy these Guidelines for noncommercial purposes of scientific or educational advancement. Please credit AARC and RESPIRATORY CARE Journal.

Historia de los Cuidados Paliativos

CUIDADOS PALIATIVOS
PASADO, PRESENTE Y FUTURO
Dr. J. Montoya Carrasquilla
http://www.artemorir.homestead.com/index.html
http://www.communities.latam.msn.com/ElArtedeMorir

“El médico debe curar a veces,  aliviar a menudo y confortar siempre”.
                      E.L. Trudeau

“No paramos en la muerte de súbito, sino que nos encaminamos a ella paso a paso. Cada día morimos, cada día perdemos una porción de nuestra vida, y hasta cuando crecemos, nuestra vida decrece. Perdimos la infancia, después la mocedad, después la juventud. Hasta el día de ayer, todo el tiempo pasado está muerto, y aun el propio día de hoy nos lo partimos con la muerte. Tal como no es la postrera gota la que interrumpe el chorro en la clepsidra, sino todas las que habían manado anteriormente, así aquella postrera hora en que dejamos de ser no es la única en producir la muerte, sino en consumarla; entonces, llegamos a la muerte, pero ya hace tiempo que hemos ido caminando hacia ella (…) La muerte no viene toda a la vez: la que se nos lleva es la última muerte@.

Séneca: Cartas Morales a Lucilio, XXIV.

El interés por el tema de los enfermo terminales se ha enfocado desde muy diversas perspectivas, y en los últimos 40 años ha dejado de ser un tema que se deba evitar u omitir, como consta en el florecimiento de la literatura que trata de las implicaciones filosóficas, organizacionales, profesionales y personales del trabajo con enfermos moribundos, la muerte misma y el duelo. Sin embargo, y a pesar de que la muerte constituye uno de los temas de mayor interés entre antropólogos, filósofos, médicos, artistas y escritores, se había prestado muy poca atención a la investigación empírica de las circunstancias que rodean al ir muriéndose en la sociedad occidental contemporánea.

El mejor pronóstico y la mayor duración de la vida ponen en evidencia situaciones y problemas que antes no tenían tiempo ni oportunidad de emerger; aun cuando la muerte en cuanto realidad no haya cambiado, si han acontecido cambios decisivos por lo que respecta al ir muriéndose: la manera en la cual la gente muere ha cambiado.

“Uno muere adolescente, otro viejo; éste, infante, sólo ha podido vislumbrar la vida: todos estos eran igualmente mortales, aunque la muerte permitiera pasar más adelante en la vida de unos, segase en flor la de otros, o interrumpiera en otros los mismos principios. Tal individuo se ha muerto mientras cenaba; en este otro la muerte ha continuado el sueño; aquel se extinguió en el concúbito. Por delante de éstos los atravesados por el hierro, o los muertos por mordedura de serpientes ponzoñosas, o los aplastados por derrumbamientos, o los torturados, punto por punto, por prolongadas torsiones de nervios. Puede llamarse mejor la muerte de unos, peor la de otros, pero la muerte es la misma para todos. Son diversos los caminos por los cuales viene; es uno solo el término donde acaba. No existe una muerte mayor o menor, pues en todo el mundo rige la misma regla: acabar con la vida (Séneca, carta LXVI).

En la antigüedad clásica el asma bronquial era considerada “el aprendizaje de la muerte” (Séneca: carta LIV), y ya en la era pre antibiótica la neumonía era llamada “la vieja amiga del hombre”, la cual le producía, por lo general, una muerte rápida y usualmente cómoda. Hace solo 100 años el proceso de ir muriéndose era corto y usualmente ocurría en casa después de una corta enfermedad, con el cuidado dado por la familia y los amigos.

Hoy día, en la era del protocolo y la tecnología no hay tal rapidez ni comodidad. La muerte ha sido arbitrariamente dividida en “deseable” y “no deseable” (o en “fácil” y “difícil”). Las muertes deseables  verdaderas mors repentina , generalmente ocurren fuera de las instituciones de salud (p.ej., infarto agudo de miocardio), las muertes no deseables  antigua “buena muerte” , usualmente significan vigorosos tratamientos, progresión de síntomas, sufrimiento físico y fallo orgánico y sistémico progresivo (p.ej., cáncer), condiciones todas ellas que deterioran la llamada “calidad de vida”.

La situación en que muchos seres humanos fallecen hoy día es bien distinta, y, además, por lo general, el proceso de ir muriéndose dura más que en épocas previas (hace solo 20 años las dos terceras partes de las muertes eran el resultado de procesos lentos: cáncer, insuficiencia renal, diabetes, arteriosclerosis); debido a algunos procedimientos, los límites entre la vida y la muerte parecen haberse desdibujado. De el mismo modo, los cambios en el vivir humano sucedidos en los últimos tiempos han modificado profundamente el morir. Los esquemas tradicionales ya no nos sirven; parece que nos encontramos ante un hecho nuevo a estudiar objetivamente como tal.

Por otro lado, y en el mismo contexto, hoy día la mayoría de las muertes (en la llamada Asociedad desarrollada@) ocurren en las personas mayores de 65 años después de una larga enfermedad, en alguna clase de institución sanitaria y con una asistencia proporcionada por “cuidadores sustitutos”, no por la familia y los amigos. Nuestra antigua herencia rural, con un sistema de salud cerrado, ha dado vía a una expresión más urbana, dispersión de la familia y pérdida de los tradicionales sistemas de ayuda familiar y comunitaria.

Si bien muchas circunstancias han influido en el concepto que la sociedad occidental actual tiene de la muerte y del ir-muriéndose, el lugar donde el hombre muere es, probablemente, una de las que más a influido. Desde tiempos remotos, la imagen de la “buena muerte” (versión hollywoodense de Sudnow) se asociaba a la escena del anciano longevo muriendo conscientemente en su casa rodeado de los suyos. Hoy las cosas han cambiado en la mayoría de los países desarrollados, y esa escena, trágica pero entrañable, ha cambiado por la de una muerte anónima, solitaria e impersonal en la habitación de un centro hospitalario.

El desarrollo tecnológico de la medicina actual no había evolucionado paralelamente en el campo de la asistencia a los que mueren hasta 1.967, con la fundación de la primera institución especializada en la asistencia de estos pacientes (St. Chistopher’s Hospice, Gran Bretaña, Dra. C. Saunders).

Se vive más, se muere más tarde y más lentamente. En 1973, en Gran Bretaña, la mitad de las defunciones se producían después de los 75 años, y cada año morían más de cuarenta mil personas que sobrepasaban los 85 años, y quinientas con más de 100 años; se preveía que el sustrato de población de más de 65 años se incrementaría en un 12%, y en un 18% el de más de 75 años (Hancock y Colb., 1973). En España, a principios de siglo (1.900), la esperanza de vida al nacer era de 34,76 años  los varones 33,85 y la mujeres 35,70 , y en los años ochenta aumenta a 75,62 años  los varones 75,52 y las mujeres 78,61 . La mortalidad también se ha reducido de manera importante: en el año 1901 la tasa de fallecimientos por mil habitantes era de 27,82 y en 1980 era de 7,77 por mil habitantes (Domínguez Alcón y Campos, 1989).

De esta forma es probable que la muerte ocurra cada vez más mayoritariamente en personas cada vez más ancianas  y quizá más desvalidas , que si son atendidas en sus hogares por sus familiares (cónyuges, hermanos y hasta hijos), estos serán a su vez más viejos y desvalidos.

Ya sea el proceso de ir muriéndose lento o rápido, transcurre no obstante cada vez más en un centro sanitario, de preferencia un hospital; mientras que en 1900 en Gran Bretaña el 70% de las personas morían en su domicilio y 30% en el hospital, hoy día estos porcentajes se han invertido. Cifras similares han sido encontradas en Norteamerica, Australia, Nueva Zelandia y en algunos países de Europa (Doyle, 1986). En España la situación es semejante; en 1984, la tercera parte del total de personas que murieron lo hicieron en el hospital, siendo mayor esta proporción en las grandes ciudades. Para González Barón y Colb., (1989), la cifra alcanza a más del 50%.

Así, como una característica sobresaliente de este siglo, la muerte ha cambiado de “escenario”; esto se debe, en gran parte, a que, como ha señalado Lamers (1990), hemos perdido nuestra herencia rural con el tradicional médico de familia a favor de una atención centralizada en “grandes hospitales”. Por otra parte, bien se sabe que estas instituciones no suelen estar organizadas ni poseen personal capacitado para ofrecer atención efectiva al paciente moribundo y a su familia.

También es cierto que el progreso de la tecnología puede estrechar el objetivo del médico de la totalidad de la persona al órgano enfermo o al hallazgo anormal de laboratorio  la llamada “relación objetal parcial” , pudiendo llegar el paciente a sentirse distanciado de su médico por capas de intermediarios. El cuidado discontinuo y fragmentado es hace tiempo conocido como un factor que afecta drásticamente al cuidado ofrecido.

El moribundo se ve también influido de diferente forma por la actitud de aquellos que le rodean y constituyen su entorno. Aquella versión hollywoodense y el antiguo poder del médico de familia que, a pesar de un mayor o menor paternalismo, permitía establecer una relación muy humana con su paciente  conocedor de la familia, de sus intereses y valores y consejero habitual de la misma en los problemas de enfermedad , fue siendo sustituida por un nuevo poder científico, que ve en el enfermo casi solamente un cuerpo enfermo y que contempla la muerte como un frío proceso biológico sobre el que tiene crecientes posibilidades de intervención, y cuyas influencias sobre el proceso de la muerte es cada vez más eficaz. No pocas veces la muerte parece considerarse como un acto mal intencionado y destinado a molestar a los demás:

El fallecimiento del ser humano, dice Sporken (1978), ha quedado desmadejado en una serie de procesos fisiológicos detrás de los cuales se pierde el acontecer personal del morir: esperamos que el moribundo moleste lo menos posible. Esta actitud del médico  que ya no es como antes, sobre todo un testigo de excepción  ha sido modificada al compás de los cambios tecnológicos y sociales, puesto que la actitud del médico no es sino un caso particular de la actitud general de nuestra sociedad ante la muerte.

No obstante, podría pensarse que  hoy se muere mejor que antes: tenemos poderosos analgésicos, ansiolíticos, antidepresivos, antieméticos, broncodilatadores, neurolépticos y un sin fin de técnicas para apaciguar la angustia del moribundo; tenemos guías para la autoliberación y para la eutanasia activa y pasiva; tenemos “de todo” para “bien morir”. Sin embargo, no tenemos el factor humano de la comunicación, de la compañía, de la sincera y simple verdad. Hemos perdido uno de los más antiguos y conocidos remedios: la amistad como instrumento terapéutico.

Equécrates y Fedón hablan sobre el día de la muerte de Sócrates (Fedón, o de la inmoralidad del alma):

Equécrates: (…) )Prohibieron los jueces que fueran a visitarle y murió sin que le asistieran sus amigos?
Fedón: Nada de eso; le acompañaron sus amigos, y por cierto muchos.

Y en Séneca (Cartas morales a Lucilio, LXXVIII):

“Nada recupera y conforta tanto a un enfermo, oh Lucilio, el mejor de los hombres, como el afecto de los amigos; nada le sustrae tanto a la espera y al temor de la muerte”.

Esta profunda metamorfosis del ir muriéndose, caracterizada por elementos de desacralización, racionalización y desocialización conllevan el que casi necesariamente se haya cambiado en la actitud ante la enfermedad y ante la muerte, contribuyendo a acrecentar el carácter de tabú que la muerte ha poseído siempre y a sospechar que la asistencia al morir es hoy una necesidad mucho más presente que lo que haya podido ser en el pasado.

No se puede de hecho negar que vivimos en una época cultural que niega la muerte y, como señaló Sporken, hay indicios suficientes para creer que los hombres no tienen ninguna relación con la muerte y que hacen todo lo posible por apartarla. La sociedad consumista y desinteriorizada ha rechazado la muerte por que la teme profundamente, intenta ignorarla como si se tratase de un hecho indecente:

“No quiero morir como si me escondieran de algo con vergüenza, llevadme a morir en casa, como un ser corriente, como un ser humano” (Nestares Guillén, 1982).

Hoy día, la muerte está sujeta a una gran especulación; jamás el ir muriéndose había creado tanta polémica interdisciplinar. Para poderla digerir, la banaliza y la presenta despersonalizada en las estadísticas y caricaturizada en las escenas de violencia. Resulta paradójico que una sociedad como la nuestra, donde se han superado muchos límites y barreras de antiguos tabúes, sociedad que a los más está dispuesta a aceptar la mors repentina e imprevista, haya acabado haciendo de la muerte el principal tabú y que tenga que afrontar en su mayoría un morir lento, invalidante y solitario.

Antes era un acontecimiento social y público (véase como ejemplo la muerte de Sócrates). Hoy, las dificultades del ir muriéndose son todavía potenciadas al permitir que aquellos que asisten a moribundos sigan siendo miembros de la misma sociedad temerosa de la muerte, sin especial preparación y, por lo tanto, en condiciones parecidas y tan bloqueados como el mismo muriente.

La sociedad ha cambiado de estructuras y actitudes, pero más que nada el proceso de ir muriéndose ha recibido el impacto de los progresos de la medicina. La despersonalización del enfermo hospitalizado, el haber recibido una formación profesional predominantemente somática y bioquímica, la tendencia a sobrevalorar parámetros analíticos y los mecanismos de defensa que el hecho mismo de la muerte nos evoca, han favorecido una actitud lejana, de distanciamiento, que hacen difícil percibir lo que la muerte tiene de asunto personal entre seres humanos.

Hace 30 años la medicina estaba preocupada con la inviolabilidad de la vida, y la calidad de vida era considerada como un elemento secundario: la vida tenía que ser preservada a toda costa. Hoy día, en medio de una tecnología no soñada hace una generación, las alternativas no están tan claramente definidas; la calidad de vida es una preocupación creciente. No obstante, en las facultades de medicina aún no se enseña que es lo que hay que hacer cuando ya no hay nada que hacer por la enfermedad de un paciente (“Kat`anánken”).

Como dijera Gol (1976), a los médicos no nos es lícito inhibirnos de los problemas que suscita este nuevo modo de morirse. De un lado, porque esta etapa de la vida que es el ir muriéndose nos compete a nivel asistencial quizá más que las otras, ya que lleva generalmente más sufrimiento; y, por otro lado, porque estos problemas que están emergiendo son en parte una consecuencia de haber solucionado problemas anteriores.

Así, no es válida ya la afirmación de que el científico o el clínico no deban ocuparse de presupuestos filosóficos y teológicos que rozan su ejercicio profesional (lo cual tampoco significa que deban erigirse en filósofos o teólogos de ocasión). Hay que reconocer que hablar de la muerte y trabajar con moribundos y con deudos plantea preguntas fundamentales sobre la vida, la muerte y el significado de ambas.

También es cierto que se aprecian cambios en las actitudes colectivas respecto al hospital, que cada día es percibido con mayor intensidad como centro de gran poder y eficacia terapéutica, definidor por excelencia de la medicina actual, en donde la asistencia a la muerte, como la asistencia a la salud en general, podría ser realizada y mediatizada por dicha institución. La necesidad de protección mágica encuentra en el estereotipo del hospital actual la imagen tranquilizante, protectora y desangustiante antes asumida a un nivel más humano por el médico de familia.

Si bien importa ciertamente mucho llevar a un profesional en salud mental a todo enfermo somático grave, mayor interés tiene el ampliar la formación psicológica de todo médico que atiende enfermos somáticos. Es necesario evitar que los hospitales docentes reproduzcan en las futuras promociones los actuales defectos; las prácticas forenses y de laboratorio han de coexistir con las de una clínica que, además del conocimiento de las enfermedades, esté abierta al conocimiento de los enfermos, a la observación humana, a las características de la relación médico paciente (transferencia, contratransferencia, comunicación infraverbal, etc.) y al diálogo de cabecera con el enfermo y con el moribundo. Sin embargo, la resistencia a la formación tanatológica del futuro médico es muy grande: la mayor resistencia parece darse en las escuelas de medicina. En efecto, como la muerte representa el fallo, y es natural el querer evitar los fallos, es lógico que haya una cierta resistencia; en el contexto institucional hospitalario existe también un rechazo implícito a la noción de ayudar al que está muriendo: asistir al muriente supone admitir la muerte, y esto es algo que una institución de salud se resiste a admitir, aun cuando en ella muera la mayor parte de la población.

Aunque las referencias a la muerte han sido numerosas en todas las civilizaciones y culturas, el cuidado del enfermo moribundo no está claramente definido y en la mayoría de las veces está sujeto a la especulación que parte de los ritos de la muerte. Aun así, contamos con algunos datos de interés.

En la ciencia de la Tanatología: ¿Tiene Dios, realmente, la culpa de mi pérdida?

En la ciencia de la Tanatología: ¿Tiene Dios, realmente, la culpa de mi pérdida?
Por Myrna Zayas-Báez/ Tanatóloga
01/31/2007

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?…Somos más grandes que lo que nos ha ocurrido o nos pueda ocurrir. Podemos ser más grandes que el dolor. Es necesario tomar la determinación de no hacer de lo que nos ha ocurrido una excusa para no continuar. Como el famoso violinista (Quien padeció parálisis infantil) Isaac Perlman, podemos seguir haciendo música aunque nuestro instrumento esté roto.
San Juan, Puerto Rico. (Atanay.Com).-El siguiente artículo fue escrito por: Paulo Daniel Acero Rodríguez, Psicólogo Universidad Nacional de Colombia. Master Integración de personas con discapacidad Universidad Salamanca España. Director Científico Fundación VIDA POR AMOR A ELLOS. Investigador Principal Grupo Muerte y Duelo en el Contexto Colombiano, Universidad Manuela Beltrán.

El escrito que en este momento se apresta a leer, está inspirado y trata acerca de las enseñanzas recibidas a partir de compartir la experiencia con un gran número de personas que, como alguien que conoce, o como usted mismo, han sufrido profundamente y han sido lastimados en la vida y, en razón de ello, se preguntan ¿Por qué a mi?, ¿Por qué Dios no hizo nada para ayudarme?

Aunque necesariamente se reflexiona aquí acerca de la figura de Dios, este artículo, no pretende constituirse, ni más faltaba, en una defensa de Dios, pues, por lo menos para quien escribe, a todas luces es claro que Dios no necesita defensa, pues jamás se atrevería a creer y confiar en un dios que necesita que lo defiendan. Mas bien, este artículo es un intento para ayudar a comprender y enfrentar las duras realidades que tocan a la naturaleza humana, sin evadir las preguntas difíciles ni intentar manipular las respuestas para darle una bella y acomodada presentación.

En su libro ?¿Dónde está Dios cuando las cosas malas suceden??, Horace Duke hace, entre otros relatos, el de la experiencia de un joven llamado Thomas, quien fue violado antes de llegar a los diez años de edad, y en un grupo de apoyo se pregunta ¿Dónde estaba Dios cuando fui violado?

A lo largo de su reflexión, Duke, capellán de un hospital en los Estados Unidos, refleja las diversas inquietudes que ha recibido de parte de muchos jóvenes, todos víctimas de ataques sexuales, y va mostrando la progresión de sus conclusiones que van desde examinar si en los momentos difíciles ?Dios nos lleva cargados?, hasta concluir que, más que eso, en realidad al estar Dios al interior del ser humano, sufre con él su dolor y se identifica con su angustia, dándole la fuerza y la gracia, desde su propio interior, para empezar a vivir cada día de nuevo.

De manera similar, el rabino Harold Kushner, en su libro ?Cuando las cosas malas le pasan a la gente buena?, arroja luces útiles para que quienes sufren puedan manejar las clásicas preguntas: ¿Por qué?, ¿Por qué a mí?, ¿Por qué sufro sin causa justificada?

Entre algunas de las más centrales reflexiones, Kushner comparte la conclusión de que Dios no envía las cosas malas hacia nosotros. Con base en su experiencia y vivencias, Kushner plantea que Dios no causa que las cosas malignas sucedan.

Desde su condición, ofrece una respuesta de corte filosófico teológico a esas preguntas tomando como base las escrituras hebreas denominadas ?Así es la vida?. Desde esta visión se reflexiona: La lluvia cae y el sol alumbra tanto sobre el bueno como sobre el malo; los dos se mojan, si no están protegidos, y se pueden quemar con el sol si no se cuidan debidamente.

De una manera que conforta el espíritu, Kushner afirma que en ninguna manera Dios está tratando de cazar al ser humano y enfatiza que Dios está disponible para ayudarnos a enfrentar la vida.

Por su parte, Philip Yancey, en su libro titulado ?Cuando la vida duele? también ha realizado el ejercicio de tratar de darle una respuesta a las situaciones dolorosas de la vida humana desde un punto de vista espiritual.

Yancey propone algunas de las que podrían ser las razones por las que Dios se quedaría en silencio y no daría respuesta a nuestros gritos de auxilio ni a nuestros ruegos de que se resuelvan nuestras preguntas.

Para Yancey preguntas como las realizadas arriba tienen validez y no se les debe considerar ni como arrogantes ni como señal de sacrilegio o incredulidad. En su libro, Yancey concluye que Dios aún está al control de todos los asuntos de la humanidad y ello implica que permita que algunos realicen cosas malas llegando, incluso, a utilizar los actos malos de algunos, para propósitos que son, de alguna manera, más altos y difíciles de comprender para nosotros.

Desde esta perspectiva, todos los humanos estamos expuestos a sufrir adversidades en la vida, y la tarea consistiría en tomar la decisión de hacer frente a esos acontecimientos con o sin Dios.

En una orientación similar a este último planteamiento se encuentra la conclusión a la que llegó el renombrado psiquiatra Víctor Frankl y que se encuentra contenida de manera clara en su libro ?El hombre en busca de sentido?, en el cual, luego de relatar su propia vivencia al perder a toda su familia en los campos de concentración alemanes y, casi perder su propia vida, determinó no ponerse en la desgastante tarea de señalar culpables, elemento común a todos los que sufren la pérdida de seres queridos o elementos de gran valía emocional como puede ser una función corporal, uno o más miembros del cuerpo, la libertad personal, etc.

Frankl afirma que todo le puede ser arrancado al ser humano menos la capacidad de decidir qué actitud asumirá ante esas circunstancias. En este sentido, Frankl opta por enfatizar que, es la determinación de no entregarse a la adversidad la que nos permite continuar con los deseos de vivir aún en medio de las más dolorosas situaciones.

Retomando las posiciones antes expuestas, y teniendo en cuenta que es una conducta recurrente, se puede afirmar que pudiera parecer cierto que las pérdidas y la aflicción serían menos difíciles de enfrentar si supiéramos la razón por la cual nos ocurren. Sin embargo, tenemos que reconocer que ese no es siempre el caso.

Considero que, en la mayoría de las ocasiones, nunca llegaremos a entender las razones por las que nos ocurren o Dios permite que sucedan ciertas cosas dolorosas. Pero surge una pregunta, ¿Es real que el dolor disminuye, o que las heridas sanan con el hecho de saber las razones por las cuales nos ocurrieron determinados hechos?

El propio ejercicio profesional que está cercano, de manera cotidiana, a personas en duelo, me permite afirmar que los corazones afligidos no se curan con respuestas y que el dolor no disminuye con razones o argumentos.

Retomando a Horace Duke, puedo señalar que hay dos elementos fundamentales a tener en cuenta cuando se trata de iniciar un proceso de recuperación por heridas graves que sobrepasan el daño físico y producen dolor emocional, psíquico e inclusive espiritual.

El primer elemento implica reconocer que lo que nos está sucediendo es parte del proceso de la vida, y la palabra central aquí es proceso, lo que significa que no durará indefinidamente. El dolor algún día pasará. El segundo elemento, consiste en no esperar a que se produzca una recuperación definitiva ni esperar que se pueda volver a ser lo que se era antes de la ocurrencia del suceso trágico.

La experiencia nos muestra que es muy difícil que la gente se recupere y acepte totalmente lo que le ha sucedido cuando ha sido víctima de la maldad de otro semejante o de una tragedia sin sentido.

Pero, también la experiencia no nos deja olvidar que el espíritu humano puede ajustarse, volver a vivir la libertad desde otra perspectiva de vida y colocarse por encima y más allá de la maldad o la injusticia sufrida, como nos lo muestran ejemplos como el del mismo Viktor Frankl y, para, citar casos cercanos, como Tony Meléndez.

De modo que el desafío consiste en hacer uso de la potencialidad que tiene todo ser humano para dejar atrás la adversidad, para proyectarse a pesar de la oscuridad del camino, para ser más grande que las heridas que haya recibido.

Somos más grandes que lo que nos ha ocurrido o nos pueda ocurrir. Podemos ser más grandes que el dolor. Es necesario tomar la determinación de no hacer de lo que nos ha ocurrido una excusa para no continuar. Como el famoso violinista (Quien padeció parálisis infantil) Isaac Perlman, podemos seguir haciendo música aunque nuestro instrumento esté roto.

Fuente: www.atanay.com/noticia.aspx?n=5255

Guia Sepcal de cuidados intensivos

Cuidados Paliativos
Sociedad Española de Cuidados Paliativos

INDICE

1. Introducción
2. Definición de enfermedad terminal
3. Objetivos y bases de la terapéutica
4. Principios generales de control de síntomas
5. Analgésicos, principios generales
6. Prejuicios sobre el uso de la morfina
7. Tratamiento del dolor
8. Tratamiento de síntomas digestivos
9. Alimentación y nutrición
10. Tratamiento de síntomas respiratorios
11. Cuidado de la boca
12. Información y comunicación
13. Atención a la familia
14. Los últimos días: atención a la agonía
15. Urgencias en Medicina Paliativa
16. Duelo
17. Organización de los Cuidados Paliativos
18. Bibliografía general recomendada

En las últimas décadas estamos asistiendo el aumento gradual de la prevalencia de algunas enfermedades crónicas, junto al envejecimiento progresivo de nuestra población.

Los avances conseguidos en el tratamiento específico del CANCER, han permitido un aumento significativo de la supervivencia y calidad de vida de estos enfermos. Más recientemente, enfermedades como el SIDA han irrumpido en nuestra sociedad demandando una respuesta sanitaria. A pesar de estos avances, un importante grupo de enfermos morirán a causa de su enfermedad (en España se producen unas 80.000 muertes anuales por cáncer, y el cáncer supone al 25% de todas las muertes en España).

La mejora de la atención de enfermos en fase avanzada y terminal es uno de los retos que tiene planteados la Sanidad Española en la década de los 90. Las medidas para llevarlo a cabo deben incluir:

? la implementación de recursos específicos,
? la mejora de la atención en los recursos ya existentes (atención primaria, Hospitales generales y Centros de larga estancia),
? la formación de profesionales y
? la educación de la sociedad y su participación a través del voluntariado.

La facilitación del uso de analgésicos opioides es también vital para una mejora de la atención, y una medida que recomiendan unánimemente todos los expertos y la Organización Mundial de la Salud.
La SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CUIDADOS PALIATIVOS es una asociación de profesionales interdisciplinar, entre cuyos objetivos destacan los de la promoción de una buena calidad de atención de los enfermos terminales, la docencia de los profesionales, la investigación y la ayuda y asesoramiento a la Administración para el desarrollo y la implementación de los Cuidados Paliativos en nuestro país. Fue fundada en enero de 1992 y tiene más de 300 miembros, procedentes de diferentes especialidades y ámbitos de atención, y con diferentes profesiones sanitarias.

En la situación de enfermedad terminal concurren una serie de características que son importantes no sólo para definirla, sino también para establecer adecuadamente la terapéutica.

Los elementos fundamentales son:
1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.
5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
Esta situación compleja produce una gran demanda de atención y de soporte, a los que debemos responder adecuadamente.
El CANCER, SIDA, enfermedades de motoneurona, insuficiencia específica orgánica (renal, cardiaca, hepática, etc.), cumplen estas características, en mayor o menor medida, en las etapas finales de la enfermedad. Clásicamente la atención del enfermo de cáncer en fase terminal ha constituido la razón de ser de las Cuidados Paliativos.
Es FUNDAMENTAL no etiquetar de enfermo terminal a un paciente potencialmente curable.

Objetivo de confort

Tomando como referencia las fases evolutivas de la historia natural de una buena parte de tumores, podemos definir los métodos y objetivos terapéuticos para cada una de ellas; el tratamiento paliativo desarrolla un papel más predominante conforme la enfermedad avanza.

Los tratamientos curativos y paliativos no son mutuamente excluyentes, sino que son una cuestión de énfasis. Así, aplicaremos gradualmente un mayor número y proporción de medidas paliativas cuando avanza la enfermedad y el paciente deja de responder al tratamiento específico. En algunos tipos de cáncer ésto sucede antes que en otros (por ejemplo, cáncer escamoso de pulmón en comparación con algunos tumores hematológicos).

En el momento de agotamiento de tratamiento específico, una vez agotados de forma razonable aquellos que se disponen, entramos por tanto en una situación de progresión de enfermedad, dirigiéndose los objetivos terapéuticos a la promoción del confort del enfermo y su familia. El único papel del tratamiento específico será pues ayudar en este sentido; por ejemplo, la radioterapia en las metástasis óseas.

Bases de la terapéutica

Las bases de la terapéutica en pacientes terminales serán:

1. Atención integral, que tenga en cuenta los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales. Forzosamente se trata de una atención individualizada y continuada.
2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el núcleo fundamental del apoyo al enfermo, adquiriendo una relevancia especial en la atención domiciliaria. La familia requiere medidas específicas de ayuda y educación.
3. La promoción de la autonomía y la dignidad al enfermo tienen que regir en las decisiones terapéuticas. Este principio sólo será posible si se elaboran “con” el enfermo los objetivos terapéuticos.
4. Concepción terapéutica activa, incorporando una actitud rehabilitadora y activa que nos lleve a superar el “no hay nada más que hacer?. Nada más lejos de la realidad y que demuestra un desconocimiento y actitud negativa ante esta situación.
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5. Importancia del “ambiente”. Una “atmósfera” de respeto, confort, soporte y comunicación influyen de manera decisiva en el control de síntomas.
La creación de este ambiente depende de las actitudes de los profesionales sanitarios y de la familia, así como de medidas organizativas que den seguridad y promocionen la comodidad del enfermo.
Instrumentos básicos La calidad de vida y confort de nuestros pacientes antes de su muerte pueden ser mejoradas considerablemente mediante la aplicación de los conocimientos actuales de los Cuidados Paliativos, cuyos instrumentos básicos son:
1. Control de síntomas: Saber reconocer, evaluar y tratar adecuadamente los numerosos síntomas que aparecen y que inciden directamente sobre el bienestar de los pacientes. Mientras algunos se podrán controlar (dolor, dísnea, etc.), en otros será preciso promocionar Ia adaptación del entermo a los mismos (debilidad, anorexia, etc. ).
2. Apoyo emocional y comunicación con el enfermo, familia y equipo terapéutico, estableciendo una relación franca y honesta.
3. Cambios en la organización, que permitan el trabajo interdisciplinar y una adaptación flexible a los objetivos cambiantes de los enfermos.
4. Equipo interdisciplinar, ya que es muy difícil plantear Ios Cuidados Paliativos sin un trabajo en equipo que disponga de espacios y tiempos específicos para ello, con formación específica y apoyo adicional.
Es importante disponer de conocimientos y habilidades en cada uno de estos apartados, que constituyen verdaderas diciplinas científicas. Es requisito indispensable el adoptar una actitud adecuada ante esta situación, a menudo límite para el propio enfermo, familia y equipo terapéutico.

a) Evaluar antes de tratar, en el sentido de evitar atribuir los síntomas sólo al hecho de tener el cáncer y preguntarse el mecanismo fisiopatológico concreto (Ej.: disnea por infiltración del parenquima, y/o derrame pleural y/o anemia, etc.). Además de la causa, debemos evaluar la intensidad, impacto físico y emocional y factores que provoquen o aumenten cada síntoma.
b) Explicar las causas de estos síntomas en términos que el paciente pueda comprender, así como las medidas terapéuticas a aplicar. No debemos olvidar que el enfermo está preocupado y quiere saber por qué tiene los síntomas. Explicar, asimismo, la etiología de las síntomas y la estrategia terapéutica a la familia.
c) La estrategia terapéutica a aplicar siempre será mixta, general de la situación de enfermedad terminal y específica para cada síntoma que comprende a su vez medidas farmacológicas y no farmacológicas. Además deben fijarse los plazos para conseguir los objetivos y contemplar la prevención de nuevos síntomas o situaciones que puedan aparecer.
d) Monitorización de los síntomas mediante el uso de instrumentos de medida estandarizados (escalas de puntuación o escalas analógicas) y esquemas de  registro adecuados (esquema corporal del dolor, tablas de síntomas…). La correcta monitorización nos ayudará a clarificar los objetivos, sistematizar el seguimiento, y mejorar nuestro trabajo al poder comparar nuestros resultados. Requerirá la validación previa por el equipo del instrumento de medida.
e) Atención a los detalles para optimizar el grado de control de los síntomas y minimizar los efectos secundarios adversos de las medidas terapéuticas que se aplican.
Actitudes y conductos adecuados por parte del equipo (escucha, risa, terapia ocupacional, contacto físico, etc.), contribuyen no sólo a disminuir la sensación de abandono e impotencia del paciente, sino que además elevan el umbral de percepción del dolor por parte del Paciente.
La rigurosidad y minuciosidad de nuestra actuación tendrá una traducción clínica evidente en nuestros pacientes sobre su nivel de confort, siendo necesario conjuntar una gran experiencia clínica en el manejo de estos pacientes con un alto nivel de sentido común a la hora de tomar decisiones, evitando aquellas medidas de diagnóstico que no vayan a alterar nuestra estrategia de forma notable, así como no retrasando el tratamiento por el hecho de no disponerlas.
Es imprescindible que el equipo terapéutico completo elabore, asuma, practique y evalúe los objetivos terapéuticos en cada síntoma y en especial en el caso del dolor.
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Cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir que le duele.
Es decir, que lo primero que tenemos que hacer es creer al enfermo. Con demasiada frecuencia infravaloramos el dolor que el enfermo refiere. Recuerde que nosotros no estamos para juzgar al enfermo sino para aliviarle.
El uso de los analgésicos, debe formar parte de un control multimodal del dolor.
Aunque los analgésicos son el eje del tratamiento del dolor en los enfermos de cáncer, siempre deben ser administrados dentro del contexto de “cuidados globales”, de “atención integral” al enfermo, prestando mucha atención a las necesidades psicológicas del paciente, escucharle y hablarle (la morfina enviada por correo no es tan efectiva).

Su uso debe ser simple. Los 3 analgésicos de base, son la aspirina, la codeína y la morfina. Los otros son alternativas con los que, sin embargo, se debe tener familiaridad. Es mejor conocer bien pocos fármacos, que tener un conocimiento superficial de todos los disponibles.

Se puede, y con frecuencia se debe, mezclar analgésicos periféricos (aspirina) con analgésicos centrales (opioides).

Actúan por mecanismos de acción diferentes y potencian sus efectos analgésicos.

No se debe, sin embargo, mezclar nunca dos analgésicos opioides. Algunos son compatibles entre sí (por ejemplo, codeína y morfina). Sin embargo, es farmacológicamente absurdo utilizarlos juntos. No tiene ningún sentido y hace difícil su dosificación.

Pero es que en muchas ocasiones son incompatibles entre sí (por ejemplo, morfina y pentazocina, morfina y bupremorfina), anulando uno el efecto del otro. Por eso lo mejor es no mezclarlos nunca. Las dosis serán reguladas individualmente.

Son tantos los factores capaces de modificar el umbral de dolor en este tipo de pacientes, que con frecuencia las dosis varían mucho de un paciente a otro. En otros tipos de dolor (por ejemplo, en el dolor postoperatorio), las dosis necesarias son muy similares y se puede hacer un promedio. Sin embargo, en el enfermo de cáncer hay que regularlas de forma individualizada.

Generalmente son necesarios fármacos coadyuvantes.
Cuando se utilizan opioides, casi siempre hay que asociar Iaxantes, y los primemos días, con mucha frecuencia, antieméticos.
A veces hay que valorar el alivio que se obtiene y los efectos colaterales que puedan aparecer.
Podemos, por ejemplo, tener a un enfermo sin dolor en reposo. Si le aumentamos la dosis de morfina para intentar que pueda levantarse de la cama, quizá aparezca una somnolencia excesiva. Piénsese que en el alivio del dolor del cáncer no rige la ley “del todo o nada” y que a veces hay que Ilegar a un compromiso y conformarnos con controlar el 80 ó 90 % del dolor.

No todos los dolores son aliviados por los opioides u otros analgésicos.

El dolor más característico en que los analgésicos propiamente dichos son inefectivos, es el dolor neuropático o por deaferenciación en el que hay un daño o lesión de un nervio.

Los fármacos psicotropos no deben usarse por rutina.

El mejor psicofármaco es un buen equipo de Cuidados Paliativos.

Es comprensible que una persona mortalmente enferma presente un desajuste emocional.

Muchas veces, esta situación mejorará cuando el paciente vea que un Equipo de profesionales se empiezan a preocupar por éI. Solamente si persiste el cuadro y se diagnostica una auténtica depresión, se instaurará el tratamiento farmacológico adecuado.

Lo mismo hay que decir de un cuadro de ansiedad cuando persiste después de varios días con el dolor controlado.

El insomnio debe ser tratado enérgicamente.

El primer objetivo debe ser el de una noche sin dolor. Los síntomas empeoran durante la noche en que el enfermo está solo con su dolor y su ansiedad. El cansancio que provoca no haber dormido disminuye considerablemente el umbral del dolor, haciendo a su vez más difícil conciliar el sueño.

Debe ser un objetivo inmediato romper ese círculo vicioso.

La potencia del analgésico la determinará la intensidad del dolor, y nunca la supervivencia prevista.

Los Médicos nos equivocamos muchas veces a este respecto. Pero es que, además, aunque supiésemos a ciencia cierta la vida que le queda al paciente, es inhumano  esperar al final para aliviarle el dolor. No hay ningún motivo para retrasar el comienzo con los analgésicos potentes.

Cuando los analgésicos periféricos (aspirina) o los opioides débiles (codeína) no consiguen aliviar al enfermo, se debe comenzar inmediatamente a utilizar la morfina.

Mucha gente, sanitarios incluídos, tienen la falsa creencia de que al final la morfina ya no será efectiva y por eso retrasan su utilización. Este analgésico no tiene “efecto techo”, por lo cual se puede aumentar la dosis casi indefinidamente y seguirá siendo efectiva.

No utilizar habitualmente preparados compuestos.

Existen en el mercado preparaciones con varios analgésicos juntos. Esto puede servir para otros tipos de dolor más pasajero o cuando el médico no sabe la etiología del dolor en cuestión. En el paciente de cáncer, se debe identificar muy bien el tipo de dolor y suministrar el analgésico preciso Siempre que sea posible, usar la vía oral.

En un dolor agudo, no importa utilizar la vía parenteral. En el caso del enfermo de cáncer puede necesitar analgésicos durante meses. Las pastillas duelen menos que las inyecciones. Además, no es necesaria una tercera persona para suministrar la medicación, con lo que aumenta la autonomía del enfermo y su calidad de vida.

Recientes estadísticas demuestran que el 90% de los casos se pueden controlar con analgésicos por vía oral.

El paciente oncológico terminal no tiene masa muscular, debido a la caquexia, y tampoco tiene venas ya que casi siempre se han esclerosado por la quimioterapia. Por eso, cuando se requiere la administración parenteral, es muy útil recurrir a la vía subcutánea.

Los analgésicos deben suministrarse a horas fijas.

Prescribir los analgésicos “a demanda” o “si hay dolor” a un enfermo de cáncer, es secillamente inapropiado. Una vez pasado el efecto de un analgésico, el dolor reaparecerá con toda seguridad obligando al enfermo a solicitar una nueva dosis. De esta manera, al reaparecer el dolor, el paciente se desmoraliza y pierde fe en el Médico, además de necesitarse una dosis mayor del medicamento para controlar el dolor una vez que ha reaparecido.

El intervalo entre las dosis dependerá de la vida media del analgésico en cuestión. Hay que explicárselo muy bien al enfermo y familiares, ya que al principio les cuesta trabajo aceptar que haya que tomar calmantes sin tener dolor.

A veces es necesario ingresar al enfermo para controlar su dolor.

Las indicaciones pueden ser las siguientes:

Cuando, sencillamente, un episodio de dolor no se puede controlar de forma ambulatoria.

Cuando el paciente necesita un cambio de ambiente.

Cuando el régimen terapéutico se ha hecho muy complejo y la familia no es capaz de suministrar la medicación de forma conveniente.

En cuadros de “dolor extenuante” (dolor que se acompaña de depresión o ansiedad grave con indiferencia hacia todo lo que le rodea y la pérdida de fe en sus cuidadores).

A veces para extraer un fecaloma.

Para descanso de la familia cuando ésta se encuentra agotada por los cuidados.

Jamás usar un placebo.

Tanto clínica como éticamente es inaceptable.

Es sabido que el efecto placebo puede funcionar durante un período corto de tiempo, pero no hay ningún motivo que justifique su aplicación en el enfermo de cáncer avanzado para sustituir a los analgésicos. Algún sanitario podría interpretar mal esta reacción al placebo pensando que el enfermo mentía al quejarse del dolor.

Muchos, la mayoría de los enfermos de cáncer, sufren dolor de diversa intensidad porque no se les suministran los analgésicos que precisan, tanto cualitativamente como cuantitativamente. Ello se debe en gran medida a que tanto los sanitarios como la población general, tienen una serie de prejuicios acerca de los analgésicos opioides, de forma que no se utilizan o se utilizan de forma inadecuada e insuficiente.

A continuación se enumeran algunos de los más frecuentes.

La morfina es peligrosa porque causa depresión respiratoria

Es extremadamente raro que la morfina oral provoque una depresión respiratoria cuando se utiliza para neutralizar el dolor provocado por el cáncer. Piénsese que el dolor es un potente antagonista de la depresión respiratoria provocada por los narcóticos. Por este motivo debemos tener precaución cuando un enfermo está recibiendo morfina para controlar su dolor y se decide realizar alguna técnica antiálgica específica, por ejemplo un bloqueo nervioso neurolítico. Al desaparecer el dolor por el bloqueo, debemos disminuir la dosis de morfina.

La morfina no es peligrosa si se ajusta la dosis enfermo por enfermo, de forma individualizada y con la seguridad de que el dolor que estamos tratando es sensible a este analgésico.

La morfina por vía oral es inefectiva Desde hace 2 años, miles de enfermos de cáncer han controlado su dolor por medio de Morfina oral en las instituciones inglesas llamadas “Hospice” y su uso se está extendiendo a otros muchos países.

Bien es verdad que la morfina por vía oral se absorbe mal. Por eso hay que dar del doble al triple de la cantidad que se usaría por vía parenteral. Desconocer este extremo hace que algunas enfermeras se asusten cuando ven que a un enfermo se le pautan 200 ó 300 mg de morfina cada 4 horas.

La morfina provoca euforia
Generalmente se confunde la euforia con la sensación de bienestar que experimenta el enfermo al ser aliviado de su dolor. Sucede que el enfermo estaba disfórico como consecuencia de su dolor y ahora le vemos en paz y más optimista.

Esta creencia se deriva en parte de las obras literarias de escritores que consumían opio o sus derivados, como Quincy y Cobridge y de los estudios clínicos llevados a cabo con drogodependientes. Ninguna de estas circunstancias son aplicables a los enfermos que consumen morfina para controlar su dolor.

La morfina provoca acostumbramiento

A este fenómeno actualmente se le denomina farmacodependencia y la OMS lo define así: “Un estado psíquico y a veces también físico, que resulta de la interacción de un organismo vivo y de un fármaco, caracterizado por reacciones comportamentales y de otro tipo que incluyen siempre una pulsión a ingerir el fármaco de manera continua y periódica para experimentar el efecto psíquico y/o evitar el sufrimiento causado por su ausencia. Puede o no haber tolerancia”.

Con arreglo a esta definición, el Comité de Expertos en Drogodependencia de la OMS, no ha comunicado ningún caso de drogodependencia yatrógena en enfermos de cáncer.

La experiencia diaria lo demuestra cuando, a un enfermo que ya no precisa la morfina se le suprime sin ningún problema (con la precaución de hacerlo progresivamente si la tomaba desde más de 3 ó 4 semanas).

Sin embargo, hay que tener precaución con los pacientes que tienen antecedentes de abuso de fármacos. Con estos pacientes se corre el riesgo de infravalorar el dolor y no suministrarle las dosis suficientes (“es un drogadicto”), o por el contrario, no tener en cuenta su situación y suministrárselo en exceso.

La tolerancia a la morfina se desarrolla rápidamente

Aunque, en efecto, se produce el fenómeno de tolerancia, cuanto más largo es el tratamiento con morfina, menos importante es el fenómeno. Por este motivo muchos Médicos tienen el miedo infundado de que a largo plazo la morfina no será efectiva.

La mayoría de las veces en que la dosis de morfina debe ser aumentada de forma importante, se debe al progresivo crecimiento del tumor. Este hecho provoca un aumento del dolor que, lógicamente, requiere un aumento de las dosis de analgésicos.

Si a un paciente de cáncer le han prescrito morfina, quiere decir que está muriéndose Desafortunadamente, esta observación es con frecuencia cierta, en el contexto en que está formulada. Con demasiada frecuencia, al enfermo sólo se le concede el beneficio de un analgésico potente cuando está moribundo. En tales circunstancias, el uso de la morfina (generalmente por via parenteral), parece precipitar la muerte del enfermo, ya agotado y desmoralizado.

Si el paciente tiene morfina en casa, se la robarán

Hasta el momento no se ha comunicado ni un solo caso en este sentido. Siempre que se habla de la morfina, pensamos en el submundo de la droga asociada a la delincuencia.

Este mundillo está muy lejos de un hogar anónimo donde un enfermo de cáncer tiene un frasquito con solución de morfina.

El paciente usará la morfina para suicidarse

El suicidio entre los enfermos de cáncer, no es más frecuente que en la población general. De todas maneras, cuando un enfermo de cáncer decide quitarse la vida, utiliza otros métodos. No se ha comunicado ningún caso de alguien que haya utilizado la solución de morfina con este fin.

Es una especie de muerto que vive

En realidad, quienes están condenados a ser “una especie de muerto que vive”, son aquellos enfermos a quienes no se les suministran los analgésicos adecuados. El uso correcto de la morfina, si no es demorado hasta que sea un moribundo, le permite vivir una vida más normal de cuanto sería posible de otra manera. Una visita a cualquier Unidad de Cuidados Paliativos demuestra la verdad de esta afirmación.

De los enfermos con cáncer avanzado, el 60-80 % tienen dolor de moderado a severo.

La mayor frecuencia la presentan los cánceres óseos y la menor las leucemias.

La prevalencia del dolor aumenta a medida que progresa la enfermedad y éste va a ser uno de los factores que más afecte a la calidad de vida del paciente.

Actuación con el paciente Se define una escalera de analgésicos según su potencia progresivamente mayor.

En primer lugar se le prescriben al paciente los analgésicos del primer escalón (aspirina). Si no mejora, se pasará a los analgésicos del segundo escalón (CODEINA o DIHIDROCODEINA), combinados con los del primer escalón más algún coadyuvante si es necesario. Si no mejora el paciente, se pasará a los opioides potentes (MORFINA), combinados con los del primer escalón (ASPIRINA), más algún coadyuvante si es necesario.

Escalera Analgésica de la OMS

Analgésicos periféricos
(Paracetamol, AAS, AINES)
+/- Coanalgésicos

Opioides Débiles
(Codeína, Dihidrocodeína)
+/- Coanalgésicos

Opioides Potentes (Morfina)
+/- Coanalgésicos

¡IMPORTANTE!
No mezclar nunca los opioides débiles (CODEINA), con los opioides potentes (MORFINA), ni tampoco los opioides potentes entre sí. Escalera analgésica
Primer escalón Analgésicos periféricos:
? Aspirina
? Paracetamol
? AINES

Segundo escalón

Analgésicos centrales opioides débiles:
? Codeína
? Dihidrocodeína

Tercer escalón
Analgésicos centrales opioides centrales:
? Morfina

Medicamentos del primer escalón
– Aspirina:

Actúa mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Su vida media es de 3 a 6 horas. Es muy efectiva en los dolores óseos.

Efectos secundarios:
Irritación gástrica.
Dolor epigástrico.
Hipoacusia.
Prurito.
Dosis máxima:
500 – 1000 mg cada 4 horas.
– Paracetamol:
No tiene actividad antiinflamatoria. Es la alternativa cuando no se puede usar por alguna causa la aspirina. Su vida media es de 3 a 4 horas.

Dosis máxima:
1000 mg cada 4 horas
– Antiinflamatorios no esteroides (AINES)

Constituido por un grupo numeroso de fármacos, con diferencias en farmacocinética y uso clínico, pero perfiles analgésicos similares.

Medicamentos del segundo escalón

– Codeína:
Efectos secundarios:
Estreñimiento.
Náuseas.
Vómitos.
Mareos.

Dosis máxima:
60 mg cada 4 horas.

– Dihidrocodeína:
Efectos secundarios:
Idem anterior.

Dosis habitual:
1 comprimido cada 12 horas. Los comprimidos deben tragarse
completos y sin masticar.

Dosis máxima:
3 comprimidos cada 12 horas.
Medicamentos del tercer escalón
– Morfina:
Es el fármaco de elección.
Efectos secundarios:
Estreñimiento.
Boca seca.
Náuseas y vómitos.
Astenia.
Sudoración.
Confusión con obnubilación; puede producirse sobre todo al comenzar el tratamiento.

Usos:
Dolor.
Disnea.
Tos.
Diarrea.
Vida media: ¡ 4 HORAS !
Presentaciones, vías de administración y dosificación:
Forma oral soluble:
No está comercializada y la tiene que preparar el farmacéutico. Cuando se use, recordar que las dosis deben darse cada 4 horas.
Forma oral sólida:

Preparado de morfina de liberación contínua. Administración: cada 12 horas.
Presentaciones: 10, 30, 60 y 100 mg.

Esquema de dosificación: un paciente que esté tomando codeína a dosis máxima (60 mg cada 4 horas), o Dihidrocodeína a dosis máxima (180 mg cada 12 horas), y no tiene el dolor aliviado, se comenzará con 30 mg cada 12 horas. Si a las 24- 48 horas, la analgesia es insuficiente, se aumentará la dosis en un 50%. El aumento de dosis se hará en función de la respuesta del paciente. Los comprimidos se deben de tragar enteros y no se pueden machacar.

La dosis media diaria suele oscilar entre 120 y 240 mg.

La morfina no tiene techo terapéutico – no existe dosis máxima.

Forma rectal:
No está comercializada y la tiene que preparar el farmacéutico. Puede ser útil en situaciones de intolerancia oral, oclusión intestinal, o agonía. Debe administrarse cada 4 horas en dosis equivalentes o iguales a la oral.

Forma parenteral-subcutánea:
Es una buena alternativa en casos de oclusión intestinal, intolerancia oral o agonía. Debe administrarse cada 4 horas o en perfusión contínua, en dosis equivalentes al 50% de la oral.

– Coanalgésicos:
Son una serie de medicamentos que se pueden utilizar con los analgésicos de los escalones y alguno de ellos es el tratamiento de elección en algunos tipos de dolor.
Corticoides
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
Fenotiazinas

– Corticoides:
Usos en Cuidados Paliativos:
? Usos generales: aumenta la sensación de bienestar.
? Usos como analgésicos: en el aumento de la presión intracraneal. En la compresión nerviosa. En la compresión medular. En grandes masas tumorales.

Efectos secundarios:
? Digestivos (hemorragias).
? Insomnio (por eso es conveniente darlos por la mañana y al mediodía).
? Candidiasis oral.
Dosis orientativas:
En procesos menores, como la fiebre, sudoración, anorexia, etc., se pueden utilizar de 2 a 4 mg diarios de dexametasona.
En procesos mayores, como el síndrome de compresión medular o el síndrome de la vena cava superior, se pueden dar de 16 a 24 mg diarios.

– Antidepresivos, anticonvulsivantes y fenotiazinas:
En algunos casos de dolor neuropático (por afectación de un nervio), y de dolores resistentes de cabeza y cuello pueden ser de utilidad.
Algunos ejemplos de coanalgésicos:
Otras medidas relevantes:
? Pensar siempre en la posible indicación de tratamiento oncológico específico. ? En algunos casos pueden ser de utilidad otras medidas como el uso de bloqueos, morfina por vía espinal o radioterapia.
? En caso de duda o dolor no controlado consultar a servicios especializados como Clínicas del Dolor, Unidad de Cuidados Paliativos o Servicios de Oncología.

Antidepresivos, anticonvulsivantes, anestésicas locales sistémicas, etc.
Invasión ósea o de tejidos blandos
Compresión neurológica
Espasmo muscular
Espasmo digestivo
Dolor neuropático
AINES
Corticoides
Diazepam, Masaje, Calor
Hisocina, escopolamina
Anorexia

Es la incapaciad del paciente para comer normalmente.

La causa principal es la propia carga tumoral, pero también influyen: el miedo al vómito, la saciedad precoz, disfunción autonómica, estreñimiento, dolor y fatiga, alteraciones en la boca, hipercalcemia, ansiedad y depresión, y efectos secundarios del tratamiento.

Tratamiento:
Medidas generales
? Preparación adecuada de los alimentos.
? Platos pequeños.
? Raciones pequeñas.
Medidas farmacológicas
? Dexametasona (2 a 4 mg/diarios).
? Acetato de Megestrol – La dosificación es de 160 mg, 2 a 3 veces día.
Estreñimiento
El estreñimiento es un síntoma frecuente, alrededor del 60 % en enfermos terminales, y que preocupa bastante al enfermo y a sus familiares debido a una serie de molestias que puede ocasionar, asi como por diversos factores culturales bien conocidos. Por otra parte, también es cierto que a veces observamos una adaptación a la situación con el razonamiento de que “al no comer mucho, es natural que no ensucie”, cuando se sabe que al menos tiene que haber una deposición cada 3 ó 4 días incluso en estos casos. Llega un momento en la evolución de la enfermedad en que la constipación deja de ser un problema, cuando el enfermo presenta ya un estado general extremadamente deteriorado que nos será fácil de identificar.

Las causas de la constipación, como la mayoría de síntomas, con multifactoriales.

Así, podemos sistematizarlas en:
1. Causas debidas a la enfermedad de base: disminución de la ingesta de sólidos y líquidos, patología intraabdominal por cáncer o asociada, paraplejía, etcétera.

2. Causas asociadas a tratamientos farmacológicos: opiáceos, anticolinérgicos, fenotiacinas, antidepresivos tricíclicos, etc.
3. Causas asociadas a la debilidad: encadenamiento, imposibilidad de llegar al WC cuando se presenta el estímulo, confusión, etc.
4. Causas intercurrentes: hemorroides, fisuras anales, habituación a laxantes, etc.
Las molestias que puede ocasionar la constipación son sensación de distensión abdominal, flatulencia, mal sabor de boca, lengua saburral, retortijones o incluso náuseas y vómitos en casos extremos. En enfermos muy deteriorados puede presentarse inquietud o estado confusional. Es necesaria una exploración abdominal completa, que incluirá tacto rectal si lleva más de tres días sin deposiciones, con el objetivo de descartar la impactación rectal.

La estrategia terapéutica adecuada, después de haberse realizado la valoración de posibles etiologías, comprenderá la aplicación de una serie de medidas generales combinadas con el uso de laxantes y, en su caso, medidas rectales con el objetivo de conseguir una deposición cada 1-3 días. Así, intentaremos estimular la ingesta de líquidos (agua y zumos de fruta) ya que, por razones obvias, difícilmente podrá aumentarse el aporte de fibras, que incluso puede estar contraindicado si hay oclusión o suboclusión intestinal; responderemos rápidamente al deseo de evacuación, estudio de las posturas (adaptación WC, evitar cuñas, etc.), y por último, revisión del tratamiento farmacológico para valorar posibles cambios si está tomando varios fármacos que producen constipación. En cuanto al uso de laxantes, hay que decir en primer lugar que no hay un único laxante o combinación de estos que se prefiera a los demás por varias razones que van desde su efecto individual en cada paciente a su forma de administración y a gusto del mismo (hay algunos jarabes que provocan náuseas a los pacientes). Generalmente, iniciamos el tratamiento con un laxante estimulante (aumenta el peritaltismo), habitualmente sennósidos (12 a 72 mg/día) y/o lactulosa (20 a 90 cc/día), pudiéndose asociar según la respuesta observada, hecho frecuente en aquellos pacientes que siguen tratamiento con opiáceos. Así, el 80% de éstos precisarán laxantes de forma regular, siendo importante adelantarse a la aparición de constipación severa. El siguiente paso será añadir un agente humidificador de superficie para potenciar los anteriores, como por ejemplo la parafina líquida (15 a 45 mg/día).

Pueden añadirse medidas rectales (supositorios de glicerina o de bisacodilo, o micralax) ya inicialmente si la ampolla rectal está llena o mientras esperamos el efecto de los laxantes orales (de 1 a 4 días) y siempre que sea necesario según el efecto de aquéllos; casi el 40% continuarán necesitando. En caso de requerirse se administrarán enemas con sonda rectal para aumentar su eficacia, aunque son especialmente molestos en enfermos muy debilitados. Una situación especial es la impactación fecal ha bitualmente a nivel de recto o sigma, aunque a veces es más alto, pudiendo ocasionar obstrucción parcial y, en su caso, un síndrome rectal con secreción rectal y retención vesical ocasional. Si el impacto es alto requerirá la administración de uno o varios enemas de limpieza (enemas fosfatados), y si es rectal será necesario diferenciar en primer lugar si es duro o blando.

Si es blando:
? Supositorios de bisacodilo diariamente hasta que responda (es necesario que entre en contacto con la mucosa rectal para su absorción).
Si es duro:
? Enema de aceite (100-200 cc) la noche anerior.
? Valorar posible sedación del paciente.
? Aplicación de compresas calientes para favorecer la dilatación anal y lubrificación con lubricante anestésico.
? Movilizar el impacto, fraccionamiento y extracción.
? Seguir con enemas fosfatados hasta su total eliminación.

Responsabilidad etica ante el dolor

PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN 

FARMACOLOGÍA DEL DOLOR

RESPONSABILIDAD MEDICA ANTE EL DOLOR DE LOS  ENFERMOS TERMINALES
Dra. Mónica Cecilia Vásquez Vetterlein

Al hablar de un enfermo terminal que padece dolores, no hay que perder de vista 2 aspectos que, a mi
juicio, son fundamentales:
a) Que se trata de una persona que está en una situación de muerte próxima e inevitable, por
la presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable y ante la cual hay falta de
posibilidades razonables de respuesta a un tratamiento especifico (o sea la muerte es
inminente)
b) Que el dolor en este tipo de paciente es completamente inútil, por cuanto no cumple
ninguna utilidad biológica, a diferencia del dolor que actúa como alarma y que nos pone
en aviso de la presencia de una enfermedad o de una herida, caso en el cual bastará con
tratar la enfermedad o la herida y el dolor se acabará también.
Entonces, la pregunta y el tema que motiva la presente reflexión es ¿hasta que punto un médico podría ser
objeto de acciones legales tendientes a hacer efectiva una eventual responsabilidad civil y penal por no
tratar adecuadamente el dolor de un enfermo terminal?
La pregunta es relevante, por cuanto lo que se estaría cuestionando no es la circunstancia de no haber
podido sanar al enfermo o evitar una muerte inminente, si no el hecho de que el dolor, el sufrimiento
físico y psíquico que experimenta una persona, es un daño a un bien jurídicamente protegido como es la
vida, por poco que reste de ella, y que ese daño pudo evitarse con acciones competentes del médico en tal
sentido.
Digo esto, partiendo de la premisa de que el dolor por tremendo que sea puede mitigarse y aún
suprimirse atendido el actual grado de desarrollo de la ciencia médica. Tanto es así, que por ejemplo a
nivel internacional ha habido hitos interesantes en este sentido, como por ej  que la Organización Mundial
de la Salud a partir del año 1984 implementó el programa de alivio para el dolor por cáncer, haciendo
frente a muchos mitos y prejuicios en torno a la utilización de la morfina, lo que evidentemente implica
un nuevo enfoque en el sentido de que el dolor debe ser tratado en sí con independencia de que no se
pueda acabar con la enfermedad que lo origina.
También en este sentido, la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa en la recomendación
1418, de 25 de junio de 1999 abogó porque sus Estados miembros incorporaran en su derecho interno
normas tendientes a respetar y proteger la dignidad de los enfermos terminales en todos sus aspectos,
entre los cuáles se insta a los Estados  ? a asegurar que la persona en fase terminal o moribunda recibirá
un adecuado tratamiento del dolor y cuidados paliativos, incluso si tal tratamiento tiene como efecto
secundario el acortar la vida?.
Ahora bien, en Chile cabe destacar que desde 1998 existe el ?Programa nacional de alivio del
dolor y cuidados paliativos a pacientes con cáncer?, que es un programa de implementación gradual y por
lo mismo a sus beneficios no se puede acceder en todos los Servicios de Salud, pero que es importante en
la medida que constituye un avance en cuanto su existencia implica el reconocimiento de la importancia
del problema como tema de salud pública.
Pero, más allá de lo que en definitiva se logre a nivel de políticas públicas, mi análisis se dirige a
un aspecto mucho más específico que es la relación médico – paciente terminal. En definitiva a que es lo
dable exigir a cualquier médico enfrentado a un enfermo terminal, considerando que  la actividad
profesional del médico desempeñada conforme a su lex artis (normas de su ciencia o arte), es decir
conforme a las reglas generales de su profesión, teniendo presente el grado de avance de la medicina en el
momento en que tiene lugar la actuación médica, no sólo comprende aspectos curativos, sino también
aspectos paliativos cuando ya no hay posibilidad de restablecer la salud quebrantada.
Ahora bien,  para tratar de dilucidar como podría configurarse la responsabilidad médica en
relación al paciente terminal , en primer lugar cabe señalar que un estado de dolor persistente en el tiempo
afecta gravemente no sólo el soma sino también la psique de una persona, diferenciación ésta que resulta
relevante, pues nuestra Constitución Política, en el artículo 19 N° 1, junto con garantizar el derecho  a la
vida, reconoce el derecho a la integridad física y psíquica de la persona, entendiéndose conforme se
desprende de la historia fidedigna del establecimiento de dicha norma, que el distinguir entre soma y
psique es necesario, pues si bien ambos aspectos  son cosas distintas, sin duda están íntimamente
relacionados, por cuanto el ser humano es una unidad psicosomática.
Pues bien, al hablar de un enfermo terminal que padece dolores, no debemos olvidar que a pesar
de  la inminencia de su muerte, es un ser humano que también está amparado por la garantía
constitucional del 19 N° 1, de la Carta Fundamental y por lo tanto, su derecho a la vida debe entenderse, 
como el derecho que le asistiría a tener la mejor  calidad de vida hasta el final de ella, lo que
indudablemente sólo se consigue si sus sufrimientos son aliviados, situación que es posible, en la medida
que el  médico tratante tenga conciencia de que su misión no se agota en los aspectos curativos de la
medicina, debiendo aliviar al enfermo cuando ya  no es posible el restablecimiento de su salud
quebrantada.
El derecho a la vida y a la integridad física y psíquica que la Constitución Política asegura a todas
las personas, no es una mera declaración de principios, sino una garantía constitucional que faculta a cada
ser humano para que dichos bienes jurídicos le sean protegidos de atentados, ya sea que ellos provengan
de la autoridad  o de particulares, como podría ser el caso de un médico que por negligencia o ignorancia
de los avances de su ciencia o del rol que como profesional de la salud debe asumir en estas
circunstancias, no da alivio al dolor de un moribundo. 
En este orden de ideas resultan esclarecedoras las pautas fijadas por el Código de Ética del
Colegio Médico, pues si bien es cierto, los colegios profesionales son instituciones privadas, en las cuales
la colegiatura no es obligatoria, es evidente que el prestigio histórico de dichas instituciones, permite que
las normas contenidas en sus códigos éticos sean instrumentos útiles a la hora de definir qué se entiende
por un buen ejercicio profesional, lo que trasciende a la tuición ética efectiva que puedan ejercer.
En efecto, el Código Ético del Colegio Médico, en el párrafo tercero de su declaración de
principios, señala claramente que ? los principios éticos que gobiernan la conducta de los médicos los
obliga a defender al ser humano ante el dolor, el sufrimiento, y la muerte sin discriminaciones de ninguna
índole?. Por su parte, el artículo 28 inciso segundo, consagra expresamente que ? El médico puede y debe
aliviar al enfermo del sufrimiento o del dolor aunque con ello haya riesgo de abreviar su vida?,
disposición que a alude claramente al aspecto paliativo de la medicina, el que en ningún caso debe
confundirse con la eutanasia, entendiéndose por ésta las acciones u omisiones que procuren la muerte del
enfermo con la finalidad de aliviar todo dolor cuando ya no hay esperanza de curación.
En este sentido no debe inducirnos a error la expresión consagrada en el referido artículo ?….
aunque con ello haya riesgo de abreviar su vida?, pues no hay que olvidar que en esa situación el fin
último al que propenda el quehacer médico será el de mejorar lo que queda de vida y no el de causar la
muerte.

En este punto quisiera hacer presente que esta idea que consagra el Código Etico del Colegio
Médico también fue manifestada por el Papa Pío XII, el 9 de septiembre de 1958,: ?Está permitido utilizar
con moderación narcóticos que dulcifiquen el sufrimiento, aunque también entrañen una muerte más
rápida. En este caso, ese efecto, la muerte, no ha sido querida directamente. Esta es inevitable y motivos
proporcionados autorizan medidas que aceleran su presencia?., también la Encíclica Evangelium Vitae, de
Juan Pablo II, se ha manifestado en este sentido. Cito esta posición que la iglesia ha mantenido, por
cuanto independiente de las creencias religiosas que cada uno de nosostros pueda tener, es evidente que la
iglesia católica es un referente cultural importante.
Ahora bien, eutanasia, no es conciliable con la legislación vigente en Chile, en este sentido cabe
precisar que no obstante la Constitución Política no prohíbe expresamente la eutanasia ello obedece a que
en el debate que se suscito en torno a esta materia, iniciado en la sesión 84, de 4 de nov de 1974, se
precisó claramente que el sólo hecho de consagrar el derecho a la vida determina que la eutanasia no es
permisible
Tampoco es conciliable con las pautas éticas definidas por el Colegio Médico. Así el artículo 27
del aludido código de ética expresa, en lo pertinente que ? El médico no podrá deliberadamente poner fin
a la vida de un paciente bajo consideración alguna. ? Y aún más, de conformidad a lo precedentemente
expuesto ella tampoco sería conciliable con el actual avance de la medicina en lo relativo a los cuidados
paliativos del enfermo terminal.
En efecto, cualquier posición que propenda a la obtención de modificaciones constitucionales y
legales tendientes a la aceptación de la eutanasia, tendría que fundarse en consideraciones humanitarias,
esto es,  en la idea de aliviar de todo dolor a un enfermo que ya no va a sanar. Sin embargo, este objetivo,
aliviar el dolor insufrible al paciente, puede  obtenerse por la vía que ofrece la medicina del dolor y
paliativa, sin necesidad de recurrir a un mecanismo extremo como sería la eutanasia.
Ahora bien,el derecho a la vida que asiste al enfermo terminal, en el sentido de el derecho a la
mejor calidad de vida que sea posible en ese estado sin sufrimientos inútiles, se contrapone a la eutanasia
y también a lo que se ha dado en denominar  ?encarnizamiento terapéutico?, o sea, prolongar
artificialmente a través de estímulos extraordinarios y métodos artificiales el proceso de muerte de un ser
humano.
En definitiva, el derecho a la vida que asiste al enfermo terminal implica necesariamente el alivio
de su sufrimiento, lo que a mi entender constituye un deber no sólo ético sino también jurídico de un
médico enfrentado a un enfermo terminal que padece insufribles dolores, por cuanto considerando que la
medicina es una ciencia progresiva, para evaluar si el médico ha obrado conforme su lex artis, se debe
considerar el grado de avance de la medicina a la época de la actuación médica
En consecuencia atendidos los avances de la medicina en la actualidad en lo que atañe a manejo
del dolor, no podría estimarse razonable que un médico ignore aspectos fundamentales relativos a
tratamiento del dolor en enfermos terminales.
En efecto, aparte del reproche ético que pueda merecer un médico por los errores o descuidos en
que incurra en el ejercicio de sus funciones o por la ignorancia de aquello que debería saber en virtud del
título profesional que ostenta como es el manejo del dolor en enfermos terminales, también puede ser
objeto de acciones tendientes a hacer efectiva su responsabilidad civil y penal.
A este respecto, cabe precisar que las responsabilidades civiles y penales de los médicos están
estrechamente unidas porque para que el afectado, pueda cobrar la indemnización de los perjuicios
materiales y/o morales que la acción u omisión de un médico le ha causado (responsabilidad civil), tiene
que existir una sentencia condenatoria en contra del facultativo, que se funde en el hecho de haberse
probado en sede judicial que el médico obró con culpa (negligencia) o dolo (intención), y desde que se
acredita esta circunstancia entramos en el ámbito de la responsabilidad penal que es la que persigue el
castigo de los responsables de la comisión de delitos (dolo) o cuasidelitos (culpa).
Evidentemente, en relación al tema que nos ocupa, esto es, como el dolor en los enfermos
terminales constituye un daño a bienes jurídicos protegidos como son la vida y la integridad física y
psíquica de la persona, hay que tener presente que las más de las veces dicho daño no se producirá por
una actitud intencional del médico destinada a producir tal efecto, sino por falta de diligencia o ignorancia
de aspectos generales de medicina del dolor y paliativa que  todo médico debería poseer y no sólo los
especialistas en el tema, cuyos servicios sólo serían  necesarios en casos excepcionales de dolor.
Pues bien, nuestra legislación penal, específicamente, el artículo 491 del Código Penal, consulta
la figura del cuasidelito médico, respecto del facultativo que ?causare mal a las personas por negligencia
culpable en el desempeño de su profesión?, lo que nos pone en  presencia de una situación donde no hay
intención de causar mal, pero sí negligencia o descuido en el desempeño de la profesión médica.
Como la figura del cuasidelito médico esta concebida en términos genéricos sin entrar en la
casuística, corresponderá a los tribunales, enfrentados a un caso concreto, dilucidar si la situación es o no
constitutiva de un cuasidelito médico.
Sin embargo, pienso que es razonable estimar que un médico que no alivia el sufrimiento de un
enfermo terminal se encuentra en la situación  genérica establecida en dicho artículo, pudiendo
configurarse a su respecto la referida responsabilidad cuasidelictual., por cuanto es un hecho que el
detentar el titulo profesional de médico no sólo importa manejar aspectos curativos de medicina sino
también aspectos paliativos cuando ya la mejoría del paciente no es posible.
Ahora bien, en cuanto a la responsabilidad civil que pueda afectar al médico, cabe tener presente
que la mayoría de las veces la relación médico- paciente será de naturaleza contractual, por lo general un
contrato verbal, por la naturaleza y circunstancias en que tiene lugar la prestación de servicios, y dicho
contrato generará obligaciones para las partes, siendo la principal obligación del paciente la de remunerar
y las principales obligaciones del médico, las de consejo y la de cuidados.
En relación a la obligación de consejo ello importa explicar el tratamiento aconsejable, sus
ventajas, desventajas, riesgos etc y en cuanto a  la obligación médica la de cuidados, cabe señalar que ella
reviste particular importancia tratándose de enfermos terminales, pues  obligaría al médico a asistir al
paciente procurando aliviar su sufrimiento hasta el ultimo instante de su vida,  por cuanto el deber de
cuidados importa no abandonar al paciente, infringiéndose deberes contractuales al no hacerlo y teniendo,
además,  presente que también en este caso es aplicable la regla general en materia de contratos que
consulta el Código Civil, en su artículo 1546, que expresa: ? Los contratos deben ejecutarse de buena fe, y
por consiguiente obligan no sólo a lo que en ellos se expresa, sino a todas las cosa que emanan 
precisamente de la naturaleza de la obligación, o que por la ley o la costumbre pertenecen a ella?.   
En  suma, de lo precedentemente expuesto cabe concluir en primer término que el dolor en los
enfermos terminales debe ser siempre tratado,  por cuanto el título de médico implica poseer
conocimientos esenciales en esta materia,  y en ese entendido la falta de un adecuado manejo del
sufrimiento de un paciente terminal, por parte del médico, denota negligencia o cuando menos una
ignorancia que no es dable excusar, por cuanto daña bienes jurídicos protegidos a nivel constitucional y
sería fuente de responsabilidad civil y penal en los términos anteriormente señalados, debiendo tenerse
presente que los atentados a la referida garantía constitucional pueden dar lugar a la interposición de
recursos de protección. 
Por otra parte, en este orden de consideraciones, pienso que sería necesario la dictación de normas
legales y reglamentarias tendientes a implementar eficazmente la garantía constitucional que consagra el
derecho a la vida y a la integridad física y psíquica de la persona, específicamente en lo que atañe a
enfermos terminales, en este sentido tal vez sería necesario que el ordenamiento jurídico contemplara el
derecho a morir con dignidad o más bien a que se respete la dignidad inherente a toda vida humana por el
sólo hecho de serlo hasta el momento de la muerte, sin confundirlo con eutanasia ni con encarnizamiento
terapéutico, sino entendiéndolo como el derecho que asistiría a toda persona a que su vida se extinga
naturalmente, pero sin sufrimientos inútiles.
Finalmente, quiero citar las palabras de un médico español ,Javier Marigorta, que expresan bastante bien
mi sentir a este respecto: ?El médico no puede reducir al paciente terminal a un mero sistema
fisiopátologico desintegrado. Es  eso, pero es mucho más: es una persona. Su visión ha de integrar la
imagen del sistema irreparable, con la del ser humano al que no puede abandonar y respetará y cuidará
hasta el final. Ahí está la grandeza de la medicina paliativa: ver a un tiempo personas para seguir a su
lado, y una biología naufragada para abstenerse de acciones fútiles.Reconocer la imposibilidad de curar es
manifestación de humanidad, ética llena de solicitud y de esa humildad propia del científico riguroso?.

MONICA VASQUEZ VETTERLEIN   
ABOGADA

Manual de Ética

Manual de Ética
Cuarta Edición
American College of Physicians *
El secreto de la atención del paciente está en interesarse por él. 
Francis Weld Peabody (1)
res médicos, jurídicos y sociales no son estáticos. Por ende, se hace necesario
ar los principios éticos del ejercicio de la medicina y su aplicación en circunstancias
En la cuarta edición del Manual de Ética del American College of Physicians se
os asuntos emergentes en la ética médica y se vuelven a visitar los antiguos. Se
a sobre muchas de las tensiones éticas que los internistas y sus pacientes enfrentan
a de arrojar luz sobre la forma en que los principios existentes se extienden a las
es también emergentes. Asimismo, reiterar los principios éticos que han ofrecido
ón para solucionar problemas éticos en el pasado podría ayudar a médicos a evitar
s en el futuro. El Manual no es un sustituto de la experiencia e integridad de los
individuales, sino que puede servir como recordatorio de las obligaciones y los
comunes a los que ejercen la profesión médica.
spectos de la medicina son fundamentales y eternos. En cambio, el ejercicio de la
siempre está cambiando. Los médicos deben estar preparados para hacer frente a
ios y para reafirmar aquello que es fundamental.
la cuarta edición del Manual de Ética del American College of Physicians, se
n asuntos emergentes de la ética médica y se vuelven a visitar otros más antiguos
inúan siendo muy relevantes. Los cambios que se han hecho al Manual desde su
visión en 1992 incluyen secciones nuevas sobre las pruebas genéticas, el entorno
e del ejercicio de la medicina y la atención administrada, la donación de órganos y
ación de discapacidades. También se ha añadido un método de casos para la toma
siones éticas (Apéndice). Se tratan más extensamente asuntos como la
bilidad de los pacientes y la discriminación y se ha corregido substancialmente la
sobre las decisiones cercanas a la muerte (que incluyen el suicidio asistido por
. La literatura sobre la ética biomédica se está expandiendo a una velocidad que
posible mantener actualizada la bibliografía (2); por lo tanto, en esta edición del
o se incluye una lista exhaustiva de material de consulta ni lecturas sugeridas.
al tiene el propósito de facilitar el  proceso de toma de decisiones éticas en el
de la medicina y la  investigación médica, así como de describir y explicar los
subyacentes de dicho proceso. Debido a que la ética debe entenderse dentro de
xto histórico y cultural, la segunda edición del Manual incluía una breve perspectiva
de los puntos de sostén culturales, filosóficos y religiosos de la ética médica
. En esta edición remitimos al lector a esa perspectiva general (3, 4) y a otras
5-8) que analizan más a fondo el rico patrimonio de la ética médica.

El Manual plantea problemas éticos y presenta lineamientos  generales. Al aplicar estos
lineamientos, los médicos deben considerar las circunstancias del paciente individual y usar
su criterio de la mejor forma posible. Los médicos deben rendir cuentas desde el punto de
vista moral y legal, mas éstos podrían no ser  concordantes entre sí. Por ejemplo, la
participación de médicos en actividades de tortura es legal en algunos países, pero nunca es
defendible moralmente. Los médicos deben tener en mente los posibles conflictos y
distinciones entre las obligaciones éticas y legales al tomar decisiones clínicas y deben
obtener asesoramiento cuando les inquieten las posibles consecuencias legales de sus
decisiones. En este Manual aludimos a la ley únicamente con fines de ilustración; estas
alusiones no deben interpretarse como declaración de la ley ni de las consecuencias
jurídicas de las acciones de un médico, mismas que pueden variar de un estado a otro. Los
médicos deben adquirir y conservar un conocimiento adecuado de los componentes clave de
las leyes y los reglamentos que afectan a sus pacientes y al ejercicio de su profesión.

La ley no siempre establece los deberes positivos (es decir, lo que uno debe hacer) en la
medida en que la ética profesional, especialmente la ética médica, lo hace. Nuestra
comprensión actual de la ética médica se basa en los principios de los que emergen los
deberes positivos. Estos principios incluyen la beneficencia?el deber de promover el bien y
actuar como mejor le convenga al paciente y a la salud de la sociedad?, así como la no
maleficencia ?el deber de no hacer daño a los pacientes. También se incluye el respeto por
la autonomía del paciente; el deber de proteger y promover las decisiones libres, sin que
obre coacción sobre los pacientes (9). A partir del principio de respeto por la autonomía se
derivan las reglas de veracidad, revelación de información y consentimiento informado. El
peso relativo que se otorga a estos principios y los conflictos entre ellos a menudo dan
cuenta de los problemas éticos que los médicos enfrentan. Los médicos que enfrentarán los
desafíos de solucionar dilemas deben contar con virtudes como compasión, valor y paciencia
ante cada uno de los aspectos del ejercicio profesional.

Además, las consideraciones de justicia informan la función del médico como ciudadano y las
decisiones clínicas acerca de la asignación de recursos. El principio de justicia distributiva
exige que tratemos de distribuir equitativamente las oportunidades de mejorar la vida que
ofrece la atención médica. La forma en que logremos esta distribución es el enfoque de un
intenso debate. Más que nunca, las inquietudes sobre la justicia desafían al papel tradicional
del médico como el defensor del paciente.

Los sistemas de atención médica están cambiando. Las localidades de atención están
cambiando y la atención administrada continúa creciendo, mas, sin embargo, el sistema de
atención médica estadounidense no atiende a todos sus ciudadanos adecuadamente y es
necesaria una reforma importante. Si bien no está claro la forma en que debe reformarse el
sistema para alcanzar ese objetivo, se sabe que el financiamiento de la atención médica es
un problema grave. Los valores de la sociedad se pondrán a prueba en las decisiones que se
tomen sobre la asignación de recursos.

Los asuntos éticos atraen la atención pública generalizada y la prensa cubre el debate sobre
ellos regularmente. A través de legislación, medidas administrativas o decisiones jurídicas, el
gobierno cada vez participa más en  la ética médica. Hoy, la convergencia de diversas
fuerzas ?los avances científicos, la educación pública, los derechos civiles y movimientos de
geneidad de nuestra sociedad?exigen que los médicos expresen claramente los principios éticos que
guían su conducta, independientemente de si esto sucede en la atención clínica, la
investigación o la docencia o bien, hasta como ciudadanos. Es crucial que se escuche una
perspectiva médica responsable a medida que se tomen las decisiones sociales.

Desde las pruebas genéticas previas a la concepción hasta los dilemas que presentan los
pacientes cercanos a la muerte, se pide a los médicos, los pacientes y sus allegados que
tomen decisiones éticas difíciles. En la década de los setenta se vio el desarrollo de la
bioética hasta convertirse en un campo, seguido por una serie de reportes realizados por la
Comisión Presidencial Estadounidense para el Estudio de Problemas Éticos en Medicina y la
Investigación Biomédica y Conductual. Entonces y ahora, los asuntos importantes incluyen el
consentimiento informado (10, 11), el acceso a la atención médica (12), la detección selectiva
y la ingeniería genéticas (13, 14), así como la renuncia al tratamiento para mantener la vida
(15, 16). Éstos y otros asuntos ?el SIDA, suicido asistido por médicos, la cada vez mayor
computarización de las historias clínicas y  el médico como empresario? nos retan a
reconsiderar periódicamente temas como la  relación médico-paciente, las decisiones de
limitar el tratamiento y la confidencialidad.

Este Manual se escribió para nuestros colegas en medicina. En el American College of
Physicians se considera que este Manual ofrece el mejor abordaje hacia los retos que en él
se tratan. Esperamos que estimule un debate razonado y sirva como consulta para aquéllos
que desean informarse sobre las posiciones del American College of Physicians en relación
con asuntos éticos. Los debates sobre la ética médica también pueden estimular la
evaluación y discusión crítica de la política jurídica y pública en lo que concierne a los temas
éticos difíciles que enfrentan los pacientes, los médicos y la sociedad.

El médico y el paciente
La relación médico-paciente implica obligaciones especiales para el médico de atender el
interés del paciente debido al conocimiento especializado que tienen los médicos y al
desequilibrio de poder entre los médicos y sus pacientes.

El compromiso fundamental del médico siempre debe estar dirigido hacia el bienestar y lo
que mejor le convenga al paciente, independientemente de si el médico está previniendo o
tratando una enfermedad o ayudando al paciente a lidiar con enfermedades, discapacidades
y la muerte. El médico debe apoyar la dignidad de todas las personas y respetar su
singularidad. Los intereses del paciente siempre deben promoverse  sin importar las
disposiciones financieras, el marco en que se suministra la atención médica ni las
características del paciente, como su capacidad para tomar decisiones o su condición social.

Al principio de la relación médico-paciente, el médico debe  entender las quejas, los
sentimientos subyacentes, las metas y las expectativas del paciente. Después de que el
paciente y médico convengan en el problema y el objetivo del tratamiento, el médico
presenta uno o más planes de acción. Si ambas partes están de acuerdo, el paciente puede
autorizar al médico para que dé comienzo al plan de acción; en ese momento el médico
puede aceptar esa responsabilidad. Esta relación implica obligaciones mutuas. El médico
debe ser competente profesionalmente, actuar responsablemente y tratar al paciente con
bondad y respeto. El paciente debe entender y dar su consentimiento para el tratamiento que

La Muerte y los Límites en la Medicina

La Muerte y los límites de la Medicina
INTRODUCCION

Los seres vivos, entendidos como sistemas que metabolizan y se autoperpetúan, son la materia más permanente y duradera conocida en nuestro planeta. Durante los últimos 3000 millones de años, océanos, montañas y continentes han aparecido y desaparecido varias veces, pero durante este período la materia viviente no sólo ha seguido existiendo, sino que se ha hecho cada vez más abundante. En su estado de equilibrio perfecto, las funciones metabólicas de regulación hacen posibles las funciones de autoperpetuación (reproducción y adaptación al medio), las que a su vez sostienen a las funciones metabólicas.

Pero el lapso de la existencia de cada organismo es invariablemente limitado. La muerte es un atributo intrínseco de la materia viviente porque las partes del organismo que mantienen el estado de equilibrio están sujetas a la rotura o al desgaste. Cuando los controles dejan de ser eficaces el organismo sufre una enfermedad. Nos encontramos ante un desequilibrio temporario: si otros controles están intactos, el organismo puede iniciar una auto reparación, pero con el tiempo son tantos los controles que fallan que el desequilibrio se hace irreversible y el organismo debe morir.

Puede ser que antes de morir haya llevado a cabo una importante función de autoperpetuación, la reproducción. Mediante la utilización de energía y materias primas, los seres vivos pueden aumentar en tamaño y en número. La reproducción compensa a la inevitable muerte individual, dando origen a generaciones sucesivas para que la vida pueda continuar indefinidamente.

De todos los seres vivos, el hombre es el único que tiene conciencia de su propia finitud. Pero el hombre no puede conceptualizar la muerte como algo meramente biológico, la muerte es parte de su historia y de su forma de vivir dentro de un entorno social, y la idea que tiene sobre la muerte es un fenómeno cultural (1).

A lo largo de su historia, la Humanidad ha manifestado una constante y universal preocupación con respecto a la muerte. Los ritos y costumbres funerarias son algo exclusivo de nuestra especie, estas prácticas están estrechamente vinculadas con las creencias religiosas sobre la naturaleza de la muerte y la existencia de una vida posterior. Cumplen una función social importante y están revestidas de simbolismo, el estudio del tratamiento que cada pueblo le da a sus muertos nos permite comprender mejor su forma de vivir, sus valores y su pensamiento.

Las primeras prácticas funerarias de las que se tienen evidencias provienen de grupos de Homo Sapiens. El hombre de Neanderthal pintaba a sus muertos con ocre rojo y los adornaba con objetos religiosos o amuletos. A veces al fallecido se le ataban los pies. En el antiguo Egipto el tratamiento del cadáver era meticuloso: las técnicas de embalsamamiento tenían como finalidad preservar el cuerpo para que pudiera pasar intacto a la siguiente vida. Entre los mayas se diferenciaba el enterramiento según la clase social del muerto: la gente ordinaria se enterraba bajo el piso de la casa, a los nobles se los incineraba y sobre sus tumbas se construían templos funerarios. Los aztecas creían en la existencia del Paraíso y del Infierno, y preparaban a sus muertos para luchar a lo largo de un camino lleno de obstáculos al final del cual los esperaba el Señor de los Muertos, que decidía sus destinos.

Algunos antropólogos han observado que, a pesar de la gran variación de prácticas funerarias, hay elementos simbólicos que son constantes. Uno de estos simbolismos

es el color: si bien la asociación del color negro con la muerte no es universal, el uso de ropa negra está muy difundido. Otro elemento es el pelo de los familiares: en algunos casos rapado, en otros desordenado en señal de tristeza. Un tercer elemento es el ruido: golpes de tambor, tañido de campanas, salvas de cañonazos, etc. Finalmente está la realización de prácticas rituales fijas durante la procesión con el cadáver.

El antropólogo belga Arnold van Gennep acuñó el término “ritos de paso” para referirse a las ceremonias que, en cada cultura, marcan el paso de una fase de la vida a otra, o de un determinado estatus social a otro diferente. Los cambios más importantes en la vida de los seres humanos son el nacimiento, la pubertad, el matrimonio y finalmente, la muerte; cada uno de estos cambios es representado en forma simbólica para reafirmar los valores y las normas de una determinada sociedad. Van Gennep identifica tres fases principales dentro de un rito de paso: la separación (la persona en cuestión pierde su estatus anterior), la marginalidad (período de transición con rituales específicos que a menudo implican la suspensión del contacto social habitual), y la reincorporación (readmisión en la sociedad con el nuevo estatus adquirido).

Todos los ritos funerarios, simples o complejos, indican la creencia en otra forma de seguir viviendo, en otra modalidad de existir, representan la transición del ser humano de un estado a otro, se contraponen a la idea de la desaparición absoluta. La persona mayor, o gravemente enferma, es separada de la vida activa y de su contacto social normal. Luego del fallecimiento, el funeral y las prácticas religiosas permiten a los deudos expresar su dolor públicamente, el muerto es entonces reincorporado con un nuevo estado social: ya no puede ser criticado, se le perdonan todas sus faltas y se remarcan sus virtudes, recordando los hechos y anécdotas más notables que ha protagonizado durante su existencia. Este recuerdo constante es lo que lo mantiene vivo en la mente de sus familiares y amigos. En algunas sociedades primitivas el muerto, que existe de alguna manera, se convierte en algo peligroso y temible, en un espíritu maligno del que hay que defenderse o al que hay que aplacar.

La muerte es la interrupción de la vida, lo opuesto a ella, es inevitable y universal pero totalmente desconocida, incontrolable y por lo tanto, peligrosa. Encarna todas las fantasías de separación y abandono, introduce el desorden dentro de nuestro micromundo ordenado y equilibrado. Es inimaginable para nosotros mismos o para nuestros seres más amados. Nos produce ansiedad y temor: prolongamos nuestro ser más allá de la muerte (2) y nos imaginamos como espectros vacíos y eternamente incomunicados.

La Medicina nació para conjurar la muerte. Nació mágica: los primeros médicos fueron los chamanes, sanadores y médiums, con poderes para hablar con los espíritus, y hacer regresar a los difuntos del reino de las sombras.

ASPECTOS CONCEPTUALES Y ETICOS DE LA MUERTE:

Las etapas por las que pasa un hombre desde la culminación de su desarrollo hasta su desaparición, son, según Kjellstrand: a) despierto y en uso de razón o dormido, b) estado vegetativo persistente, en el que se ha perdido en forma irreversible la función de la corteza cerebral, c) muerto, en el cual se han perdido en forma irreversible las funciones de la corteza cerebral y del tallo encefálico, d) cadáver con rigidez y livideces, e) cese del crecimiento de las faneras, f) putrefacción, g) descomposición, h) cenizas, i) nada.

Otro punto de vista sobre las etapas del hombre es el de Laín Entralgo: a) hombre sano, b) enfermo curable, c) enfermo incurable, d) enfermo terminal (“muerte cierta, hora incierta”).

A pesar de que el hombre es el único ser que tiene conciencia de su mortalidad, en lo más profundo del inconsciente cada uno de nosotros está convencido de ser inmortal, y la muerte nos resulta imposible de imaginar (3).

La muerte puede analizarse desde dos aspectos: como un hecho natural que tiene lugar en el orden biológico de las cosas o en su relación específica con la naturaleza humana. Desde este último punto de vista, lo que muere no es solamente el cuerpo del hombre, sino también su conciencia, su historia y su mundo particular, la muerte es por lo tanto, un acontecimiento estrictamente personal.

El concepto de muerte ha cambiado durante el transcurso de la historia humana, y ha tenido que redefinirse en las últimas décadas. La aparición de medidas de soporte de las funciones vitales hace que en muchas mentes aparezcan dudas sobre si ha ocurrido o no la muerte. Los requerimientos de la ciencia actual obligan a que se determine en qué situación debe considerarse que un ser humano ha muerto. Las circunstancias en las que se puede plantear esta duda son más bien raras, y se refieren a casos muy específicos con lesiones del sistema nervioso central que por su severidad e irreversibilidad supongan un diagnóstico dificultoso.

Desde el punto de vista biológico la muerte es un proceso durante el cual uno o más órganos vitales van a dejar de funcionar, lo que será seguido de muerte celular. Paulatinamente se van sumando otros órganos, hasta alcanzar la necrosis de todas las células del cuerpo. Pero la muerte no es un fenómeno que pueda ser catalogado solamente desde el punto de vista biológico, la muerte tiene un significado social y legal, una fecha y una hora determinadas, las cuales corresponden al momento en que el ser humano cumple con la definición y los criterios de muerte.

La definición de muerte que es más aceptada en la actualidad corresponde a Bernat: “La muerte es el cese permanente del funcionamiento del organismo como una totalidad”. En forma similar, el Comité Sueco para la Definición de la Muerte expresó: “La muerte es la pérdida irreversible de la capacidad para integrar y coordinar las funciones del organismo, físicas y mentales, dentro de una unidad funcional” (4).

Estas definiciones se refieren a la muerte encefálica total, y abarca los siguientes aspectos:

Hace mención al cese del funcionamiento del tallo y de los hemisferios cerebrales, es decir, de todo el encéfalo, sin incluir las funciones cerebelosas.

Tanto las funciones mentales como las físicas son indispensables para la “totalidad

integrada” de un organismo, cuya ausencia irreversible es lo que determina la muerte de éste.

El criterio de muerte de todo el encéfalo no requiere el cese de funcionamiento de todas las neuronas, sino más bien de aquellas que integran áreas críticas para mantener las actividades del tallo y de la corteza cerebral, o sea, las redes neuronales responsables de mantener al organismo como una unidad integrada.

Una persona puede estar muerta aunque ciertos órganos sigan funcionando. La muerte del organismo como totalidad no es lo mismo que la muerte total del organismo.

Las siguientes son las distintas interpretaciones del fenómeno de la muerte que ha hecho el hombre a lo largo de su historia:

Separación irreversible del cuerpo y del alma: es la concepción filosófica-religiosa, sus orígenes se atribuyen a Platón. En el terreno médico su aplicación es imposible.

Cese irreversible del metabolismo de todas las células del cuerpo: la muerte es entendida aquí en términos biológicos, se iguala la muerte del hombre con la muerte de las células del organismo. El principal criterio diagnóstico sería la putrefacción del cuerpo.

Pérdida irreversible del flujo de los fluidos vitales en el organismo: los criterios tradicionales de muerte se han basado en este concepto. Pero sin duda existe una gran diferencia entre afirmar que el cese de circulación de la sangre oxigenada conduce a la muerte y que la muerte consiste solamente en eso. Esta definición establece a las funciones del miocardio y de los pulmones como el centro de la vida humana. En la actualidad, estas funciones pueden ser reemplazadas por aparatos mecánicos de soporte vital.

Pérdida irreversible de la capacidad de interacción social: esta definición se basa en que la característica específica del hombre es su capacidad de raciocinio, el ser humano que pierde totalmente las funciones mentales, incluyendo la conciencia, debería considerarse muerto. Las objeciones que pueden hacerse a este concepto son que toma sólo la parte mental para definir la muerte, y no la totalidad de mente y cuerpo; y que nuevos contingentes de seres humanos con funciones mentales alteradas, como por ejemplo los autistas o los dementes, deberían considerarse como muertos.