Respaldo de material de tanatología

Responsabilidad etica ante el dolor

PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN 

FARMACOLOGÍA DEL DOLOR

RESPONSABILIDAD MEDICA ANTE EL DOLOR DE LOS  ENFERMOS TERMINALES
Dra. Mónica Cecilia Vásquez Vetterlein

Al hablar de un enfermo terminal que padece dolores, no hay que perder de vista 2 aspectos que, a mi
juicio, son fundamentales:
a) Que se trata de una persona que está en una situación de muerte próxima e inevitable, por
la presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable y ante la cual hay falta de
posibilidades razonables de respuesta a un tratamiento especifico (o sea la muerte es
inminente)
b) Que el dolor en este tipo de paciente es completamente inútil, por cuanto no cumple
ninguna utilidad biológica, a diferencia del dolor que actúa como alarma y que nos pone
en aviso de la presencia de una enfermedad o de una herida, caso en el cual bastará con
tratar la enfermedad o la herida y el dolor se acabará también.
Entonces, la pregunta y el tema que motiva la presente reflexión es ¿hasta que punto un médico podría ser
objeto de acciones legales tendientes a hacer efectiva una eventual responsabilidad civil y penal por no
tratar adecuadamente el dolor de un enfermo terminal?
La pregunta es relevante, por cuanto lo que se estaría cuestionando no es la circunstancia de no haber
podido sanar al enfermo o evitar una muerte inminente, si no el hecho de que el dolor, el sufrimiento
físico y psíquico que experimenta una persona, es un daño a un bien jurídicamente protegido como es la
vida, por poco que reste de ella, y que ese daño pudo evitarse con acciones competentes del médico en tal
sentido.
Digo esto, partiendo de la premisa de que el dolor por tremendo que sea puede mitigarse y aún
suprimirse atendido el actual grado de desarrollo de la ciencia médica. Tanto es así, que por ejemplo a
nivel internacional ha habido hitos interesantes en este sentido, como por ej  que la Organización Mundial
de la Salud a partir del año 1984 implementó el programa de alivio para el dolor por cáncer, haciendo
frente a muchos mitos y prejuicios en torno a la utilización de la morfina, lo que evidentemente implica
un nuevo enfoque en el sentido de que el dolor debe ser tratado en sí con independencia de que no se
pueda acabar con la enfermedad que lo origina.
También en este sentido, la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa en la recomendación
1418, de 25 de junio de 1999 abogó porque sus Estados miembros incorporaran en su derecho interno
normas tendientes a respetar y proteger la dignidad de los enfermos terminales en todos sus aspectos,
entre los cuáles se insta a los Estados  ? a asegurar que la persona en fase terminal o moribunda recibirá
un adecuado tratamiento del dolor y cuidados paliativos, incluso si tal tratamiento tiene como efecto
secundario el acortar la vida?.
Ahora bien, en Chile cabe destacar que desde 1998 existe el ?Programa nacional de alivio del
dolor y cuidados paliativos a pacientes con cáncer?, que es un programa de implementación gradual y por
lo mismo a sus beneficios no se puede acceder en todos los Servicios de Salud, pero que es importante en
la medida que constituye un avance en cuanto su existencia implica el reconocimiento de la importancia
del problema como tema de salud pública.
Pero, más allá de lo que en definitiva se logre a nivel de políticas públicas, mi análisis se dirige a
un aspecto mucho más específico que es la relación médico – paciente terminal. En definitiva a que es lo
dable exigir a cualquier médico enfrentado a un enfermo terminal, considerando que  la actividad
profesional del médico desempeñada conforme a su lex artis (normas de su ciencia o arte), es decir
conforme a las reglas generales de su profesión, teniendo presente el grado de avance de la medicina en el
momento en que tiene lugar la actuación médica, no sólo comprende aspectos curativos, sino también
aspectos paliativos cuando ya no hay posibilidad de restablecer la salud quebrantada.
Ahora bien,  para tratar de dilucidar como podría configurarse la responsabilidad médica en
relación al paciente terminal , en primer lugar cabe señalar que un estado de dolor persistente en el tiempo
afecta gravemente no sólo el soma sino también la psique de una persona, diferenciación ésta que resulta
relevante, pues nuestra Constitución Política, en el artículo 19 N° 1, junto con garantizar el derecho  a la
vida, reconoce el derecho a la integridad física y psíquica de la persona, entendiéndose conforme se
desprende de la historia fidedigna del establecimiento de dicha norma, que el distinguir entre soma y
psique es necesario, pues si bien ambos aspectos  son cosas distintas, sin duda están íntimamente
relacionados, por cuanto el ser humano es una unidad psicosomática.
Pues bien, al hablar de un enfermo terminal que padece dolores, no debemos olvidar que a pesar
de  la inminencia de su muerte, es un ser humano que también está amparado por la garantía
constitucional del 19 N° 1, de la Carta Fundamental y por lo tanto, su derecho a la vida debe entenderse, 
como el derecho que le asistiría a tener la mejor  calidad de vida hasta el final de ella, lo que
indudablemente sólo se consigue si sus sufrimientos son aliviados, situación que es posible, en la medida
que el  médico tratante tenga conciencia de que su misión no se agota en los aspectos curativos de la
medicina, debiendo aliviar al enfermo cuando ya  no es posible el restablecimiento de su salud
quebrantada.
El derecho a la vida y a la integridad física y psíquica que la Constitución Política asegura a todas
las personas, no es una mera declaración de principios, sino una garantía constitucional que faculta a cada
ser humano para que dichos bienes jurídicos le sean protegidos de atentados, ya sea que ellos provengan
de la autoridad  o de particulares, como podría ser el caso de un médico que por negligencia o ignorancia
de los avances de su ciencia o del rol que como profesional de la salud debe asumir en estas
circunstancias, no da alivio al dolor de un moribundo. 
En este orden de ideas resultan esclarecedoras las pautas fijadas por el Código de Ética del
Colegio Médico, pues si bien es cierto, los colegios profesionales son instituciones privadas, en las cuales
la colegiatura no es obligatoria, es evidente que el prestigio histórico de dichas instituciones, permite que
las normas contenidas en sus códigos éticos sean instrumentos útiles a la hora de definir qué se entiende
por un buen ejercicio profesional, lo que trasciende a la tuición ética efectiva que puedan ejercer.
En efecto, el Código Ético del Colegio Médico, en el párrafo tercero de su declaración de
principios, señala claramente que ? los principios éticos que gobiernan la conducta de los médicos los
obliga a defender al ser humano ante el dolor, el sufrimiento, y la muerte sin discriminaciones de ninguna
índole?. Por su parte, el artículo 28 inciso segundo, consagra expresamente que ? El médico puede y debe
aliviar al enfermo del sufrimiento o del dolor aunque con ello haya riesgo de abreviar su vida?,
disposición que a alude claramente al aspecto paliativo de la medicina, el que en ningún caso debe
confundirse con la eutanasia, entendiéndose por ésta las acciones u omisiones que procuren la muerte del
enfermo con la finalidad de aliviar todo dolor cuando ya no hay esperanza de curación.
En este sentido no debe inducirnos a error la expresión consagrada en el referido artículo ?….
aunque con ello haya riesgo de abreviar su vida?, pues no hay que olvidar que en esa situación el fin
último al que propenda el quehacer médico será el de mejorar lo que queda de vida y no el de causar la
muerte.

En este punto quisiera hacer presente que esta idea que consagra el Código Etico del Colegio
Médico también fue manifestada por el Papa Pío XII, el 9 de septiembre de 1958,: ?Está permitido utilizar
con moderación narcóticos que dulcifiquen el sufrimiento, aunque también entrañen una muerte más
rápida. En este caso, ese efecto, la muerte, no ha sido querida directamente. Esta es inevitable y motivos
proporcionados autorizan medidas que aceleran su presencia?., también la Encíclica Evangelium Vitae, de
Juan Pablo II, se ha manifestado en este sentido. Cito esta posición que la iglesia ha mantenido, por
cuanto independiente de las creencias religiosas que cada uno de nosostros pueda tener, es evidente que la
iglesia católica es un referente cultural importante.
Ahora bien, eutanasia, no es conciliable con la legislación vigente en Chile, en este sentido cabe
precisar que no obstante la Constitución Política no prohíbe expresamente la eutanasia ello obedece a que
en el debate que se suscito en torno a esta materia, iniciado en la sesión 84, de 4 de nov de 1974, se
precisó claramente que el sólo hecho de consagrar el derecho a la vida determina que la eutanasia no es
permisible
Tampoco es conciliable con las pautas éticas definidas por el Colegio Médico. Así el artículo 27
del aludido código de ética expresa, en lo pertinente que ? El médico no podrá deliberadamente poner fin
a la vida de un paciente bajo consideración alguna. ? Y aún más, de conformidad a lo precedentemente
expuesto ella tampoco sería conciliable con el actual avance de la medicina en lo relativo a los cuidados
paliativos del enfermo terminal.
En efecto, cualquier posición que propenda a la obtención de modificaciones constitucionales y
legales tendientes a la aceptación de la eutanasia, tendría que fundarse en consideraciones humanitarias,
esto es,  en la idea de aliviar de todo dolor a un enfermo que ya no va a sanar. Sin embargo, este objetivo,
aliviar el dolor insufrible al paciente, puede  obtenerse por la vía que ofrece la medicina del dolor y
paliativa, sin necesidad de recurrir a un mecanismo extremo como sería la eutanasia.
Ahora bien,el derecho a la vida que asiste al enfermo terminal, en el sentido de el derecho a la
mejor calidad de vida que sea posible en ese estado sin sufrimientos inútiles, se contrapone a la eutanasia
y también a lo que se ha dado en denominar  ?encarnizamiento terapéutico?, o sea, prolongar
artificialmente a través de estímulos extraordinarios y métodos artificiales el proceso de muerte de un ser
humano.
En definitiva, el derecho a la vida que asiste al enfermo terminal implica necesariamente el alivio
de su sufrimiento, lo que a mi entender constituye un deber no sólo ético sino también jurídico de un
médico enfrentado a un enfermo terminal que padece insufribles dolores, por cuanto considerando que la
medicina es una ciencia progresiva, para evaluar si el médico ha obrado conforme su lex artis, se debe
considerar el grado de avance de la medicina a la época de la actuación médica
En consecuencia atendidos los avances de la medicina en la actualidad en lo que atañe a manejo
del dolor, no podría estimarse razonable que un médico ignore aspectos fundamentales relativos a
tratamiento del dolor en enfermos terminales.
En efecto, aparte del reproche ético que pueda merecer un médico por los errores o descuidos en
que incurra en el ejercicio de sus funciones o por la ignorancia de aquello que debería saber en virtud del
título profesional que ostenta como es el manejo del dolor en enfermos terminales, también puede ser
objeto de acciones tendientes a hacer efectiva su responsabilidad civil y penal.
A este respecto, cabe precisar que las responsabilidades civiles y penales de los médicos están
estrechamente unidas porque para que el afectado, pueda cobrar la indemnización de los perjuicios
materiales y/o morales que la acción u omisión de un médico le ha causado (responsabilidad civil), tiene
que existir una sentencia condenatoria en contra del facultativo, que se funde en el hecho de haberse
probado en sede judicial que el médico obró con culpa (negligencia) o dolo (intención), y desde que se
acredita esta circunstancia entramos en el ámbito de la responsabilidad penal que es la que persigue el
castigo de los responsables de la comisión de delitos (dolo) o cuasidelitos (culpa).
Evidentemente, en relación al tema que nos ocupa, esto es, como el dolor en los enfermos
terminales constituye un daño a bienes jurídicos protegidos como son la vida y la integridad física y
psíquica de la persona, hay que tener presente que las más de las veces dicho daño no se producirá por
una actitud intencional del médico destinada a producir tal efecto, sino por falta de diligencia o ignorancia
de aspectos generales de medicina del dolor y paliativa que  todo médico debería poseer y no sólo los
especialistas en el tema, cuyos servicios sólo serían  necesarios en casos excepcionales de dolor.
Pues bien, nuestra legislación penal, específicamente, el artículo 491 del Código Penal, consulta
la figura del cuasidelito médico, respecto del facultativo que ?causare mal a las personas por negligencia
culpable en el desempeño de su profesión?, lo que nos pone en  presencia de una situación donde no hay
intención de causar mal, pero sí negligencia o descuido en el desempeño de la profesión médica.
Como la figura del cuasidelito médico esta concebida en términos genéricos sin entrar en la
casuística, corresponderá a los tribunales, enfrentados a un caso concreto, dilucidar si la situación es o no
constitutiva de un cuasidelito médico.
Sin embargo, pienso que es razonable estimar que un médico que no alivia el sufrimiento de un
enfermo terminal se encuentra en la situación  genérica establecida en dicho artículo, pudiendo
configurarse a su respecto la referida responsabilidad cuasidelictual., por cuanto es un hecho que el
detentar el titulo profesional de médico no sólo importa manejar aspectos curativos de medicina sino
también aspectos paliativos cuando ya la mejoría del paciente no es posible.
Ahora bien, en cuanto a la responsabilidad civil que pueda afectar al médico, cabe tener presente
que la mayoría de las veces la relación médico- paciente será de naturaleza contractual, por lo general un
contrato verbal, por la naturaleza y circunstancias en que tiene lugar la prestación de servicios, y dicho
contrato generará obligaciones para las partes, siendo la principal obligación del paciente la de remunerar
y las principales obligaciones del médico, las de consejo y la de cuidados.
En relación a la obligación de consejo ello importa explicar el tratamiento aconsejable, sus
ventajas, desventajas, riesgos etc y en cuanto a  la obligación médica la de cuidados, cabe señalar que ella
reviste particular importancia tratándose de enfermos terminales, pues  obligaría al médico a asistir al
paciente procurando aliviar su sufrimiento hasta el ultimo instante de su vida,  por cuanto el deber de
cuidados importa no abandonar al paciente, infringiéndose deberes contractuales al no hacerlo y teniendo,
además,  presente que también en este caso es aplicable la regla general en materia de contratos que
consulta el Código Civil, en su artículo 1546, que expresa: ? Los contratos deben ejecutarse de buena fe, y
por consiguiente obligan no sólo a lo que en ellos se expresa, sino a todas las cosa que emanan 
precisamente de la naturaleza de la obligación, o que por la ley o la costumbre pertenecen a ella?.   
En  suma, de lo precedentemente expuesto cabe concluir en primer término que el dolor en los
enfermos terminales debe ser siempre tratado,  por cuanto el título de médico implica poseer
conocimientos esenciales en esta materia,  y en ese entendido la falta de un adecuado manejo del
sufrimiento de un paciente terminal, por parte del médico, denota negligencia o cuando menos una
ignorancia que no es dable excusar, por cuanto daña bienes jurídicos protegidos a nivel constitucional y
sería fuente de responsabilidad civil y penal en los términos anteriormente señalados, debiendo tenerse
presente que los atentados a la referida garantía constitucional pueden dar lugar a la interposición de
recursos de protección. 
Por otra parte, en este orden de consideraciones, pienso que sería necesario la dictación de normas
legales y reglamentarias tendientes a implementar eficazmente la garantía constitucional que consagra el
derecho a la vida y a la integridad física y psíquica de la persona, específicamente en lo que atañe a
enfermos terminales, en este sentido tal vez sería necesario que el ordenamiento jurídico contemplara el
derecho a morir con dignidad o más bien a que se respete la dignidad inherente a toda vida humana por el
sólo hecho de serlo hasta el momento de la muerte, sin confundirlo con eutanasia ni con encarnizamiento
terapéutico, sino entendiéndolo como el derecho que asistiría a toda persona a que su vida se extinga
naturalmente, pero sin sufrimientos inútiles.
Finalmente, quiero citar las palabras de un médico español ,Javier Marigorta, que expresan bastante bien
mi sentir a este respecto: ?El médico no puede reducir al paciente terminal a un mero sistema
fisiopátologico desintegrado. Es  eso, pero es mucho más: es una persona. Su visión ha de integrar la
imagen del sistema irreparable, con la del ser humano al que no puede abandonar y respetará y cuidará
hasta el final. Ahí está la grandeza de la medicina paliativa: ver a un tiempo personas para seguir a su
lado, y una biología naufragada para abstenerse de acciones fútiles.Reconocer la imposibilidad de curar es
manifestación de humanidad, ética llena de solicitud y de esa humildad propia del científico riguroso?.

MONICA VASQUEZ VETTERLEIN   
ABOGADA