Asunto: [duelo-perdida_emocional] EL DUELO COMO RESPUESTA A LA PERDIDA
Fecha: Domingo, 17 de Diciembre, 2000 09:47:20 (GMT)
Autor: tdmeseguer
EL DUELO
Extracto de la clase “EL DUELO” preparada por J. Ripoll Espiau.
Coordinadora Autonómica de Trasplantes de Navarra. Departamento de
Salud. http://donacion.organos.ua.es
EL DUELO COMO RESPUESTA A LA PERDIDA
Una pérdida es una depravación de algún tipo y origina dolor.
La experiencia de pérdida es parte de la experiencia humana; a lo largo
de la vida sufrimos a menudo pérdidas.
El sentido y la extensión de la pérdida es percibida de modo diferente
por cada persona. La mayoría de las pérdidas aparecen como negativas
para el que las experimenta: la muerte de un ser querido, la pérdida de
bienes materiales. Sin embargo otras pérdidas se reconocen más
dificilmente. No derivan en principio de hechos desagradables: las
pérdidas originadas por el crecimiento, los cambios de situación; el
nacimiento de un hijo pérdida de independencia y libertad -el traslado
de casa, de ciudad.
Todo cambio, positivo o negativo, implica una pérdida y la necesidad de
hacer un duelo.
Además, toda pérdida principal viene acompañada de pérdidas secundarias
y toda pérdida física de otras simbólicas :
La muerte del ser querido es una pérdida principal. Puede generar en el
doliente, dependiendo del rol que haya jugado en su vida, pérdida de
status, de lugar de residencia, de amistades, de relación con otros
miembros de la familia, de entorno social.
Estas pérdidas secundarias, no siempre se identifican como tales y
pueden causar problemas al originar reaciones que no se entienden y que
hacen sufrir.
Una pérdida física, pérdida tangible que puede tocarse y verse,- la
pérdida del marido, el robo del coche, el incendio de la casa- conlleva
pérdidas simbólicas abstractas de naturaleza psicosocial.
Una enfermedad grave, origina, además de la pérdida de la salud,
pérdida de la autonomía, de las funciones corporales, de la identidad,
la intimidad, los contactos sociales, la autoestima y la movilidad. Y
también la pérdida de esperanzas, sueños y expectativas.
La muerte de un ser querido es una pérdida que se diferencia de otras
por dos características:
– la intensidad de los sentimientos
– la irreversibilidad y «el para siempre» de la muerte.
EL DUELO COMO PROCESO
Todo duelo es un proceso natural en el que el doliente atraviesa una
serie de fases. Aunque «no necesariamente a persona en duelo, debe
pasar por todas ellas ni seguir una determinada secuencia».
En el tiempo, podemos distinguir el duelo inmediato, que se inicia casi
siempre en los Servicios de Urgencia y UCI de los hospitales y el duelo
mediato, a medio y largo plazo.
Desde el punto de vista de ayuda profesional, interesa la fenomenología
del duelo inmediato. El comportamiento y manifestaciones de esa
persona, indicará lo que le ocurre «por dentro», en su mundo íntimo, y
así,se le podrá interpretar y comprender.
La forma de iniciar el proceso de duelo es de la máxima importancia.
LAS FASES DEL DUELO
Erich Lindemann ya en 1944 describe las siguientes fases en el
duelo inmediato: problemas somáticos, preocupaciones relacionadas con
la imagen del fallecido, culpa, reacciones hostiles y pérdida de
patrones de conducta.
Kübler-Ross describe el duelo como el paso a través de 5 fases: de
negación, de ira,de negociación, de depresión y de aceptación.
Para Parkes las fases son de : alarma, búsqueda, mitigación de la
ira y sentimientos de culpa. Al final, el doliente gana una nueva
identidad.
Bowlby, insiste en la idea de que «hay que atravesar etapas»antes
de que el duelo sea finalmente resuelto.
Therese Rando, habla de tres fases dinámicas, plásticas y
variables, con fluctuaciones y características individuales, al ser la
respuesta siempre personal:
– La fase de rechazo: de shock, estupor y negación, tanto en lenguaje
real como simbólico.
– La fase de confrontación: el dolor es muy intenso, con un estado
emocional muy fuerte, en el que uno se va repitiendo que el ser querido
ha muerto, manifestando ira y furor contra todo y contra todos. « ¿Por
qué a mí?»
– La fase de acomodación: declina gradualmente el dolor agudo y
comienza una reinserción emocional y social en el mundo cotidiano, en
el que poco a poco el doliente aprende a vivir sin el fallecido.
Para Grollman las fases son de shock, sufrimiento y recuperación.
Monbourquette habla de amar, perder, crecer: de la pérdida a
la «ganacia».
Se describe a continuación más detalladamente, un proceso normal de
duelo según Bob Wright:
Fase I.
Shock, insensibilidad, estupefacción, nada parece real al doliente.
Está como en trance.La gente le habla y no responde: se siente
espectador. No puede concentrarse ni tiene energía; está «aturdido»,
paralizado y los sentimientos como dormidos, «anestesiados». Su
comportamiento podría interpretarse a veces como «de serenidad», pero
el doliente se desmorona en cuanto se da cuenta de la realidad.
Esta situación responde a un mecanismo de protección ante la amenaza de
un dolor psíquico y confusión intolerables. Es un escape natural y
temporal, que amortigua el impacto inmediato y ayuda a ir asimilando la
terrible realidad. Pues aún cuando haya una aceptación «intelectual»de
la pérdida, el proceso emocional es muy lento y puede durar días o
meses.
Negación,incredulidad: «no es a mí»; «ha habido un error»; «estoy
soñando.». El doliente habla en tiempo presente del fallecido.No
renuncia a la esperanza de que va a volver. «No ha ocurrido nada».
Los profesionales deben evitar en esta fase los, eufemismos, evasiones
y fantasías, como «se nos ha ido «, «ha partido», «se ha ido por
delante».
Pánico. El doliente sólo puede pensar en la pérdida y está «paralizado
por el miedo»: miedo a perder los nervios y el control, a no poder
concentrarse , a volverse loco, a lo desconocido, al futuro.¿Qué me va
a ocurrir? El doliente está emocionalmente desorganizado; se siente
solo,triste, vacío, confuso, desamparado y desesperado, postrado y
lleno de desolación. La idea de suicidio no es infrecuente.
Este pánico es normal y hay que decírselo.
Sentimientos y emociones en esta etapa: El dolor, emoción humana básica
absolutamente normal, aún siendo universal, es extremadamente
personal.Nunca se hacen dos duelos iguales.»Cada persona llora la
muerte de su ser querido de un modo diferente». En estos primeros
momentos, el dolor es aterrador e irregular y se expresa a través de
una gama extensa de sentimientos, con reacciones muy variadas y a
menudo contradictorias.
– Son frecuentes los sentimientos de «oportunidad perdida» en esta
relación.
– También los de inseguridad: no sabe uno dónde está; la tierra que
pisa ya no es firme.
– Como se ha apuntado, aparecen a menudo sentimientos de desesperación
(e incluso la idea de suicidio). Distraen del enojo, resentimiento,
cólera que siente el doliente hacia las personas, el muerto,el médico o
el sistema sanitario y del sentimiento de culpabilidad por esas
reacciones.
– Hay una búsqueda que varía desde sentimientos de agitación a la
búsqueda física, real, de la persona fallecida.
– La desolación y el llanto son muy frecuentes en un primermomento;
éste es precisamente el tiempo en que el doliente debe afligirse y
suprimir o ignorar las reacciones de dolor puede retrasar o alterar el
duelo.
Por el contrario, las emociones que se sienten, al ser expresadas,
ayudan a emerger frustaciones. Hablar del muerto y llorar, alivia y
hace que se compartan sentimientos con otros. El identificar estas
emociones: «estoy triste»,»estoy furioso» «estoy dolido «, desahoga y
sirven de cauce para que las penas fluyan.
Las formas de respuesta a la aflicción pueden manifestarse por:
Diferentes sensaciones físicas: náuseas, vértigo, palpitaciones,
opresión en la boca del estómago,en el pecho,vacío en el estómago,
sequedad de boca,ahogo, hipersensibilidad al ruido,fatiga, dolores de
cabeza, de espalda.
Madoz describe en esta fase los comportamientos siguientes:
– Aquellos que bloquean la percepción. Como «desmayos»
o «desfallecimientos», estados crepusculares, (estar «traspuesto») o
bloqueos pseudocatatónicos(inmóvil, rígido y sin respuestas).
– Aquellos que alteran la motricidad: parálisis de partes del cuerpo,
inhibición de movimientos, automatismos motóricos regresivos(balanceo)
o repetitivos sin sentido («respiraciones artificiales» interminables).
Esta fase puede durar horas, días o semanas.
Fase II.
El sentido de culpa relacionado con la pérdida aparece como fenómeno de
autocastigo y autorrecnminación: cosas que no hizo, no dijo o
actuaciones que hicieron daño a esa persona amada:» Si al menos hubiera
llamado antes al médico, le hubiera tratado más cariñosamente, le
hubiera cuidado más, hubiera tenido más paciencia,le hubiera expresado
cariño con más frecuencia.»
Hay sentimientos de pérdida de «la vida no vivida».
Antes de la muerte siempre existe la esperanza de que las cosas pueden
cambiar. La muerte hace examinar la vida: los propios fallos, errores,
injusticias, lo que se ha hecho o dejado de hacer.
En el caso de un hijo o de un cónyuge este sentimiento puede revestir
gran intensidad.
El sentido de culpa sin resolver y las emociones mal interpretadas
pueden llevar al doliente a sentirse mal durante años o a manifestarlo
a traves de síntomas físicos. Puesto que el pasado no puede cambiarse,
hay que aceptarlo e integrarlo en la propia vida; el aceptar la culpa
es una forma de integración.
El doliente está furioso; lleno de ira, rabia y resentimiento.
Cólera: ¿Por qué no se ha muerto mi vecino que es un sinvergüenza?
Enojo: contra el hospital, contra los médicos y enfermeras,con los que
te rodean-.qué se han creído, hablan de mi futuro y no hay futuro para
mí..
Indignación con el propio ser querido, «que se ha ido» que «está
descansando»..
Rabia contra uno mismo y contra los demás.
Depresión y abandono. Prima el sentimiento de desolación. «Nadie ha
sufrido un duelo como el suyo». La depresión aparece en esta etapa como
un fenómeno normal y sano. Es una necesidad psicológica, un camino
lento y tortuoso para llegar a aceptar la pérdida y forma parte del
proceso de decir «adiós» al ser querido. «El sol luce», pero está
envuelto en nubes y el doliente no lo ve. Puede ayudarle, el asegurar
que «la nubes pasan y «se levantan»,aunque en estos momentos a él le
parezca imposible.
Disminuye de manera importante la autoestiina:«no me importa el
aspecto», «no valgo la pena», no puedo ser merecedor del afecto de
otros» .
Sentimientos y emociones en la fase II
El resentimiento disminuye el sufrimiento y la cólera.
Está mejorando puesto que puede expresar sentimientos muy fuertes de
los que no se creía capaz. Estos sentimientos son normales en las
personase deben aceptarse, pero a menudo procuramos sublimarlos. Es una
fase normal en el proceso del duelo e inicia la salida de la depresión.
Comportainientos: alteraciones del apetito, insomnio, miedo a enfermar,
aislamiento social, evitar lo que recuerda al difunto o por el
contrario llevar objetos del fallecido o atesorar objetos que le
pertenecían, visitar los lugares que se frecuentaron juntos.
Se dan a menudo síntomas físicos de enfermedad originados por el dolor,
la angustia y el stress, que a su vez provocan una depresión del
sistema inmunológico; el doliente se vuelve físicamente más vulnerable.
Los problemas de salud a lo largo del proceso, pueden indicar
fijaciones por problemas emocionales mal resueltos.
El entender la causa de todos estos «síntomas» puede ayudar a trabajar
la pérdida.
Esta fase puede durar desde semanas a meses.
Fase III.
Resistencia a volver a la vida habitual. El doliente se siente sin
fuerzas, débil e incapaz de afrontar nuevas situaciones y decisiones.
Piensa que los que le rodean no tienen ni idea de la magnitud de la
pérdida, terrible y muy especial. No se duele delante de cualquiera, su
duelo es un asunto privado. Le hablan de otras cosas ignorando su
pena.Todos han olvidado lo ocurrido, pero «alguien tiene que
recordarlo».Quiere tomarse su tiempo para hacer el duelo, se resiste a
darlo por acabado.
En realidad se produce una «conspiración del silencio» y no se menciona
al difunto para no provocar la aflicción del doliente. Algo importante
que pueden realizar los familiares y amigos es el ayudar a conservar la
memoria del difunto.
El doliente debería abrirse a nuevas relaciones e iniciar algo
diferente. Pero no le apetece y le cuesta, lo cual es muy normal.
Fase IV.
Afirmación de la realidad y recuperación. Gradualmente se va abriendo
paso la esperanza. Las nubes se van despejando. Se alternan temporadas
buenas con los baches, que casi siempre coinciden con fechas clave,
aniversarios y fiestas significativas.
Se recupera el sentido de sí mismo que pasa por aceptar la pérdida: mi
hijo ha muerto. Se afronta la dura realidad.
En muchos casos, el doliente prefiere trabajar por sí mismo su dolor;
aunque siempre necesita la calidez, la ayuda y el afecto de los que le
rodean,para motivarle a buscar otras relaciones, trabajos o hobbies que
den un nuevo sentido a la vida.
Otras veces requiere ayuda más profesionalizada.
Reconocer el dolor e intentar vivirlo,es expresión de salud mental. En
el dolor no hay atajos,no se puede huir de él, hay que atravesarlo.
Repasar los recuerdos agradables y desagradables, también alivia.
Todos los estudiosos del duelo están de acuerdo en afirmar que un duelo
se resuelve mejor si se cuenta con soporte emocional y social
adecuados, ya que el doliente aprende que no tiene que afrontar el
presente y el futuro solo: cuenta con familiares y amigos que le ayudan
a temer menos al mundo real.
La experiencia – durísima – de un duelo, da la oportunidad de ayudar a
otros cuando sufren trances similares.
EL DUELO COMO TRABAJO
El duelo es un trabajo.
La mayoría de los estudiosos del duelo, coinciden en que el doliente
necesita estar activo y «hacer» más que esperar que «algo ocurra «, de
manera que el proceso probablemente consiste tanto en experimentar a
través de unas fases como en cumplir ciertas tareas.
Freud en «Mourning and melancholia» habla del trabajo del duelo.
Erich Lindemann dice que un duelo requiere energía física y
emocional, ya que hay que hacer activamente cosas para una resolución
positiva del mismo. A la vez, existen reacciones emotivas de tremenda
intensidad que necesitan ser expresadas y aceptadas para acomodarse a
la ausencia del ser querido, construirse una nueva identidad y rehacer
una nueva vida en la que nunca más estará esa persona.
Para Wordon «los trabajos del duelo», difieren de las fases del
duelo; requieren actividad por parte del doliente y son muy valiosos
para el proceso.
Cook y Phillips, que hablan también de trabajo, acuñan la
palabra «resolución del duelo» como la etapa final del mismo.
Theres Rando (18), dice que duelo y trabajo son sinónimos, pues el
acomodarse a la ausencia del ser querido y construirse una nueva
identidad y un nuevo mundo, requiere del doliente trabajar duro.
Bob Wright cree que se conjuga la pasividad con la actividad que
requiere todo proceso de duelo, al dejar emerger los sentimientos,
aceptarlos, poner de relieve su valía y a la vez, confrontarlos y
explorarlos.
Kübler Ross insiste en el duelo como proceso y como trabajo que
posibilitan al doliente el salir fortalecido y enriquecido de esta
experiencia.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DUELO:
Como ya se ha dicho,aún cuando hayan elementos comunes, la pérdida de
un ser querido es vivida de manera única e individual por cada uno de
los dolientes .Cuatro grupos de factores afectan de manera importante
al duelo: Los factores psicológicos, los recursos personales, las
circunstancias específicas de la muerte, los apoyos externos.
1.-Los factores psicológicos.
La pérdida y el sentido de la pérdida es único.Una misma pérdida tiene
un significado diferente para diferentes personas, porque cada uno la
percibe de manera distinta, dependiendo del:
– Sentido, calidad e inversión emocional de esa relación para el
doliente.
– Dependencia o independencia que ha generado,
– Cantidad y calidad de los «asuntos» sin resolver entre el doliente y
el fallecido, características del fallecido, (edad, sexo,
personalidad),
– Percepción del doliente sobre la «realización, satisfacción y
cumplimiento « que la vida ha deparado al fallecido.
– Rol y funciones del fallecido para el doliente, su familia y el
sistema social en que se movía, que van a dar lugar a determinado
número de pérdidas secundarias.
Si las relaciones con el ser querido han sido conflictivas, el dolor no
solo es por la pérdida;el doliente también se culpa de no haber tenido
mejores relaciones con el fallecido; no le queda ni la esperanza de
poder mejorarlas algún día.
En este caso, la muerte del ser querido resucita viejos conflictos, no
resueltos con anterioridad: miedos, ansiedades, sentimientos de
abandono infantiles; y conflictos de ambivalencia, dependencia,
seguridad en las relaciones padres-hijo. El doliente tiene que
enfrentarse a la pérdida actual y a viejas pérdidas.
Existe más riesgo de encronización del duelo, cuando la relación previa
entre el fallecido y el doliente (padres/hijo,relación de pareja) no
era
ya sana. Puede producir el « síndrome de duelo ambivalente», en el que
se mezcla la sensación de alivio con los sentimientos de culpa.
El impacto que una pérdida produce en una persona no se
puede «normalizar», de manera que se pueda asumir «a priori» qué
pérdida va a afectarle más. Pero la pena es mayor cuando muere un hijo
pequeño o adolescente, y el esposo/la esposa.
2.-Los recursos personales
La respuesta a la pérdida y la manera de afrontar el traba o del duelo
es análoga a otras respuestas vitales de la persona.
Dependen de:
– Sus comportamientos adaptativos, personalidad , carácter y salud
mental.
– El grado de confianza en sí mismo,
– El nivel de madurez e inteligencia, relacionados de manera positiva
con una buena resolución del duelo, al dar más posibilidades de
entender el sentido e implicaciones de esa muerte.
– El haber o no sufrido otros duelos, que pueden afectarle de manera
positiva – sabe que «sobrevive» a la pérdida – o negativa.
– La posibilidad de expresar el duelo.
– La concurrencia de otras crisis personales, que complican el duelo.
Cada una de ellas demanda energía y atención, en momentos en que se
está «vacío».
La comprensión, implicaciones, manera de afrontar y expresar la
pérdida, están influídos siempre por el propio sentido de la existencia
y la fundamentación religiosolfilosófica, cultural y social del
doliente.
3. Circunstancias específicas de la muerte.
El modo y momento de morir influye en los supervivientes. No es lo
mismo:
– La muerte de un anciano que la de un niño. Los padres experimentan
ésta como antinatural e injusta.
– La muerte por una enfermedad terminal, que la súbita e imprevista.
– La muerte por suicidio o actos violentos.
La primera, da a los allegados la oportunidad de prepararse al
desenlace. Un accidente de tráfico o laboral, un infarto, origina
muertes muy difíciles de aceptar. Todavía más dramática resulta la
muerte por suicidio, que deja sentimientos de culpa profundos o la que
resulta de actos violentos (asesinatos, violaciones). Los dolientes
pueden obsesionarse con el pensamiento de cómo habrá vivido su ser
querido aquellos últimos momentos.
4. Los apoyos externos
Los dolientes viven su duelo en una determinada realidad social, que
influye en el proceso de recuperación.
La familia es el contexto fundamental y puede ayudar o entorpecer la
elaboración de un duelo, permitiendo,por ej., exteriorizar la pena o
por el contrario, premiando «la fortaleza» y «entereza» del que «se
controla». Toda « cultura familiar» implica comportamientos,
tradiciones, valores sociales y expectativas.
Los amigos, los profesionales, los «grupos de pertenencia», la Iglesia,
los «grupos de ayuda mutua» -formados por personas que han sufrido
experiencias similares- pueden ser otras tantas posibilidades de apoyo
y consuelo.
Las reacciones atípicas del duelo
La intensidad y duración de las reacciones en el tiempo es quizá lo que
distingue un duelo normal de otro anormal.
En el duelo anormal el proceso queda bloqueado y el dolor no se
elabora. Las actitudes de rechazo y no aceptación del hecho y los
sentimientos de rabia, culpa y tristeza no resueltos, pueden originar
este bloqueamiento.
Los mecanismos de defensa que permiten a las personas gestionar la
angustia, afrontar situaciones difíciles o controlar reacciones
emotivas, no tienen en estos casos una función saludable. Bloquean,
retrasan o distorsionan un proceso de crecimiento y maduración. Son
mecanismos de rechazo, fijación, represión, racionalización,
aislamiento, regresión, somatización o identificación (con el difunto).
Tipos de duelo.
– Anticipatorio, en caso de muertes anunciadas
– Retardado, en aquellas personas que «se controlan», «no tienen tiempo
de ocuparse de sí mismas» o escapan al dolor y a la realidad de la
muerte del ser querido mediante una «hiperactividad». Durante meses o
incluso años, cualquier recuerdo o imagen, desencadena el duelo no
resuelto.
– Crónico, que arrastra el doliente durante años, absorbido por los
recuerdos, incapaz de reincorporarse a la vida normal.
– Patológico, caracterizado por un agotamiento nervioso, síntomas
hipocondriacos, identificación con el fallecido o dependencia de los
fármacos o el alcohol. Requiere ayuda profesional.
Los objetivos del duelo.
Wordon establece cuatro:
Aceptar la realidad de la pérdida, que es el paso más difícil.
Dar expresión a los sentimientos, identificarlos y comprenderlos, para
así aceptarlos y encontrar cauces apropiados de canalización e
integración.
Adaptarse a la nueva existencia sin el ser querido.
Invertir la energía emotiva en nuevas relaciones.
La resolución del duelo
En general, puede decirse que el duelo ha sido resuelto cuando el
doliente ha cumplido los citados objetivos.
La duración del duelo es siempre variable y dependiente de factores
particulares que influyen en la respuesta individual a la pérdida.
Los síntomas más intensos del duelo agudo pueden durar entre 6 y 12
meses, pero se conocen procesos que necesitan 3 años y más. Hay
aspectos de la pérdida que acompañan al doliente para siempre o del
duelo mediato, que se prolongan durante años y a veces hasta su muerte.
El tiempo es terapéutico porque da una perspectiva, ayuda a resituar
los hechos, adaptarse al cambio y procesar sentimientos. Sin embargo,
que «el tiempo todo lo cura», «sólo se necesita tiempo», «con el tiempo
el dolor es menor», sólo es cierto si se toma el duelo como un traba o,
se afronta la pérdida sin negarla inhibirla o posponerla y se atraviesa
el dolor, sin evitarlo o circunvalarlo.
Pangrazzi cita dos signos concretos de recuperación:
– Que el doliente pueda hablar y recordar al ser uerido con naturalidad
tran uilidad,sin llorar.
– Que haya establecido nuevas relaciones significativas y aceptado los
retos de la vida.
PAPEL DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS
El profesional sanitario debe comportarse con los familiares del
fallecido con tacto, respeto y empatía.
El lenguaje a utilizar debe ser claro, directo y sencillo.
Objetivos de la ayuda al doliente. Proporcionar apoyo emocional.
Aliviar el sufrimiento en la primera fase del duelo.
Facilitar el duelo, al ayudar a expresar sentimientos y aceptar de
manera progresiva la realidad.
Detectar riesgos incipientes y corregirlos en una fase precoz.
