Mes: abril 2009

DESDE EL TALLER

Las R´s de la conmemoración:

REUNIR: Reunir a la familia como la estructura de soporte y apoyo más importante durante el duelo.

RECORDAR: Recordar al familiar, tanto en sus aspectos positivos como negativos, facilitando de este modo el duelo por un ser real (con cosas buenas y malas) y no por un ser idealizado.

RESIGNIFICAR: Reconocer el significado que la pérdida ha tenido en la vida y los cambios que se han suscitado (el antes y el después).

REVALORAR: Darle el valor adecuado a la vida que se ha ido y al impacto que ésta ha tenido sobre la propia.

REPOSICIONAR: Darle el lugar apropiado al ser querido muerto en la realidad actual y asumir los roles llevados por este.

RESITUAR: Darle el lugar apropiado al ser querido muerto en la propia historia personal y en la realidad afectiva, tanto presente como pasada.

RECONCILIAR: La conmemoración también permite al superviviente reconciliarse con aquellos aspectos no resueltos y pendientes con el ser querido muerto, así como con aquellas cosas que se dijeron o no dijeron, se hicieron o no se hicieron; además, le facilitar la construcción o reconstrucción de un nuevo significado a su vida dentro del proceso de duelo.

Las R´s de la rehabilitación para las reacciones de aniversario y otras fechas significativas:

REUNIRSE: Reunirnos con la familia, amigos y otros seres queridos, recordando que el duelo es un asunto de familia, un momento de unión y comunión.

REPASAR (RUMIAR): Repasar, preferentemente en familia, lo vivido, lo sucedido desde el fallecimiento y todos los hechos que condujeron a la pérdida, así como los logros alcanzados hasta este momento.

REFLEXIONAR: Reflexionar sobre lo sucedido, lo perdido, lo alcanzado, lo que nos espera, lo que pensamos, las decepciones y las sorpresas y sobre lo conseguido.

RECONCILIARSE: Reconciliarnos con el pasado y el presente, con lo hecho y no hecho, con nosotros mismos y con los demás.

REPOSAR: Descansar nuestra afligida existencia, mimarnos y cuidarnos física y psíquicamente es una parte esencial del proceso de recuperación.

RITUALIZAR: Establecer un ritual u homenaje familiar de recuerdo para con el ser querido fallecido es una estrategia muy útil para nuestra recuperación.

REZAR: Rezar alguna oración, frase, poema u otra oración significativa con el culto que se profesa.

REÍRSE: El buen sentido del humor es una excelente medicina para el espíritu (aunque conocemos los efectos de la risa, debemos ser sensibles al humor de los demás y tener las debidas consideraciones de respeto).

Fuente: http://montedeoya.homestead.com/taller.html

?No debemos sentir miedo de soñar lo que parece imposible, si queremos que lo que parece imposible se convierta en realidad?. Vaclav Havel

    * Recuerde que el duelo es un “asunto de familia” y es allí donde debe intentar resolverse.

    * Puesto que el duelo no se resuelve con la razón ni con la inteligencia, sino con el corazón, no trate de pensar tanto o razonar cómo tiene que recuperarse: lo que debe hacer es sentir y expresar su dolor.

    * Aunque nuestra capacidad de comprensión en la fase inicial del duelo suele estar alterada, nuestra memoria visual y auditiva suelen estar bien conservadas. Durante esta fase somos hipersensibles a la comunicación infraverbal.

    * El dolor del duelo no se mide en tiempo cronológico, sino en tiempo subjetivo: “aunque hallan pasado 6 meses mi dolor es de ayer”. Esto es así especialmente en el primer año de la pérdida.

    * El dolor no envejece ni desaparece, se adormece, se hincha por tiempos o momentos y cambia de color. Es más, siempre conserva un color.

    * Es un dolor agudo/crónico que no tiene perspectiva de mejoría a corto plazo y que en lugar de mejorar empeora.

    * El duelo y la Curva del dolor: La angustia inicial es intensa, predomina sobre el dolor, y va disminuyendo progresivamente. Por el contrario, el dolor inicial, presente, no se ve (lo oculta la angustia) y va apareciendo a medida que va disminuyendo la angustia. Es decir, el dolor siempre está, pero no aparece (no se deja ver) hasta después (ver gráfico). Por otra parte, al principio hay mucha compañía, después no, justo cuando el dolor se deja ver completamente. A veces se asocia cierta “alodinia existencial” (“me duele hasta el propio aire”).

    * El duelo absorbe la mayor parte de nuestra energía y cualquier cosa que nos quite energía será molesta e irritante. Así pues, nuestro nivel de tolerancia disminuye. Esto hace parte de la “economía del duelo” a que nos vemos sujetos tras la pérdida de un ser querido.

    * Cuanto más corto es el ritual más complicado suele ser el duelo.

    * Para recuperarnos es preciso curar el dolor (los distintos tipos de dolor) y recuperar nuestro mundo (en sus tres grandes esferas). Estas son las 2 grandes tareas del duelo.

    * La pérdida de sentido de la vida, de la realidad y la fractura de nuestra personalidad  nos obligan a “compensar”,  magnificando, inflando o maximizando lo que queda de cada una de ellas. Muchas veces no es más que darles o devolverles su valor real.

    * No reprima los sentimientos, más bien articúlelos en palabras (hablar), en papel (escribir), en sonidos (gritar o cantar) o con el ejercicio físico.

    * En relación con las reacciones de aniversario, duele antes, durante y después, si bien uno se prepara es para el “durante” y se abandona el antes (la dolorosa anticipación) y el después (las “agujetas” o “molimiento”).

    * El hablar, como terapia de duelo, me permite: Reconocer la realidad de lo sucedido, descargar dolor, establecer los primeros pasos para un cambio en la relación (hablar en pasado y no en presente, cambiar de relación física a simbólica) y extender mi red social de apoyo.

    * La Regla de los 30´s: Contabilidad desde que murieron, mes por mes (de 30 en 30). Se cuentan los días sin y los días de dolor (los días de sufrimiento).

    * El Duelo es (o la dificultad del término):

    * Superación: de la tristeza, de la angustia, de las costumbres, de los miedos. PERO NO de la pérdida, del dolor, de la ausencia.

    * Resignación: de la ausencia y de la pérdida, más no de lo demás. Es una imposición.

    * Sanación: del dolor, de la herida.

    * Aceptación: de la ausencia, del vacío, del dolor. No es un hecho sino un proceso.

    * Acostumbrarse: a la ausencia, al dolor. Es aguantarse, sin muchos elementos constructivos.

    * Adaptarse: acomodarse constructivamente a lo que se está viviendo.

    * Recuperarse: de todo. Es, en mi opinión, el término más apropiado.

    * Resolución del duelo y asuntos pendientes: Dos bloques diferentes: el ?sin asuntos pendientes? está entero y es de bordes lisos, mientras que el de ?los asuntos pendientes? está roído, le faltan pequeñas partes que son, precisamente, los asuntos pendientes.

    * Visitas al cementerio: A pesar de ser una opción absolutamente personal (solo yo siento el dolor, solo yo se si me sirve) y de formar parte de los rituales del duelo, la visita al cementerio aporta, además: 1. Libertad de expresión: Se trata de un lugar donde puedes hacer cualquier cosa (llorar, gritar, patalear, hablar con una pared, etc.) sin que nadie te diga nada pues es un lugar propicio para hacer este tipo de cosas. 2. Aplicar la técnica de la silla vacía: El hablar con el cuerpo del ser querido detrás de un pequeño muro, imaginándose que está allí, escuchándonos -y aún sin hacerlo así-, es una forma muy adecuada de descargar tensión, dolor y angustia.

    * En la muerte por suicidio, es preciso separar la forma de la muerte (suicidio) del muerto mismo (del sujeto); hay que rescatarlos de la muerte, su vida de la forma de morir.

    * El amor es un sentimiento. El apego es un estado. El amor no muere, el apego se re-absorbe.

    * Además de la familia como grupo de apoyo principal (F), debemos contar con al menos dos grupos alternos: 1. Uno o más grupos de apoyo (F1) en nuestra comunidad (de amigos, grupo de oración, de tertulia, de juego de cartas, gastronómico, etc.) y 2. Un grupo de duelo (F2) local o itinerante como recursos para la recuperación.

    * El proceso de recuperación de la pérdida de un ser querido consume gran cantidad de energía, tanto por el proceso en sí como por lo que el deudo invierte en informar a otros en cómo ayudarle (pedagogía del duelo). Por ello, las instituciones y/u organizaciones deben invertir en la pedagogía del duelo de forma que la persona en duelo no gaste tanta energía en educar a otros sobre el cómo deben ayudarle y apoyarle.

    * De la misma forma que puede presentarse una discrepancia entre el tiempo cronológico y el tiempo biológico, lo mismo puede suceder entre el tiempo subjetivo y los demás; de hecho, a diario ocurre entre el tiempo biológico y el tiempo subjetivo: no nos sentimos tan viejos como el tiempo cronológico así nos lo dice. De esta forma, la discrepancia (asincronía) entre el tiempo cronológico (el tiempo que ha pasado desde el fallecimiento) y el tiempo subjetivo (lo que se ha vivido o trabajado el duelo) puede llegar a ser muy notable y crear gran confusión (duelo desfasado), tanto en la misma persona como en su entorno ?¿por qué me sigo sintiendo tan mal si mi padre ya lleva 2 años??. Antes de emitir un juicio es preciso conocer todos los detalles referentes a la evolución del proceso hasta ese momento; seguramente allí podrá objetivarse la razón o las razones que llevan a esta asincronía: ?aunque el tiempo cronológico es de 2 años, el tiempo subjetivo (lo trabajado del duelo) corresponde sólo a 8 meses?. No es si no pensar, por ejemplo, en lo que diferentes crisis concurrentes pueden hacerle al trabajo del duelo y a los diferentes tiempos involucrados.

    * En relación con las diferencias en la expresión y manejo personal de la aflicción, es importante señalar que en el duelo no hay “cosas buenas” o “cosas malas”, sino “cosas que me sirven o ayudan” y “cosas que no me sirven o no me ayudan tanto”.

    * Las cosas que pertenecían al ser querido fallecido “no estorban”, por ello no es necesario deshacerse de ellas “cuanto antes” si ese es el deseo personal. No debemos olvidar dos cosas en este sentido: 1. Nadie le dará el valor que nosotros le damos y 2. No es recomendable “precipitarse” a entregar o regalar las cosas. Cada cosa tiene su tiempo y cada persona lleva el duelo según su propio tiempo.

    * Cuando muere un miembro de la familia, “muere” la familia tal cual la conocíamos y entendíamos; debemos entonces “hacer un ritual” para la muerte de “esa antigua familia” y comenzar desde allí su reconstrucción. Algunos de los elementos a partir de los cuales puede comenzar esta reconstrucción son: replantear los términos que la definen, ilusión, sanar el dolor personal y colectivo y utilizar alguno o algunos de los elementos antiguos (reciclar).

    * Aceptación + FACTOR X = Bienestar. ¿Cuál es ese Factor X? Algunas de las ideas aportadas por los grupos son: a. Vivir el presente y no dolerse por el pasado o el futuro perdido (una muy interesante postura merecedera de un gran análisis y discusión grupal); b. ¿El perdón?; c. ¿La fe?; d. ¿El carácter?

    * Suele haber una gran DISPARIDAD entre la aceptación intelectual y la aceptación emocional; un factor que parece ser de buen pronóstico es si esta discrepancia es pequeña o menor; es decir, si la distancia (en tiempo) entre ambas es más corta.

    * Encontrar un “sustituto a lo perdido” (otro ser humano, estudiar, trabajar, realizar una actividad física o artística, unirse a un grupo o a un voluntariado) no depende del sustituto en sí mismo sino del hecho de que le “de o devuelva” al deudo la ilusión por volver a vivir.

    * Entre las cosas que pueden ayudar al deudo a aceptar la realidad de lo sucedido, además de los rituales funerarios correspondientes, están: ver fotos o películas del fallecido, hablar y hablar del hecho en sí, y usar los tiempos correctos (“le gusta” por “le gustaba”).

    * Frases que no ayudan en el duelo: “no llore”, “resignación”, “ya se fue a descansar”, “ahora es un angelito en el cielo”, “quien sabe lo que le iba a pasar más adelante o de lo que Dios le salvó”, “¿a qué va al cementerio?”, “él no quisiera verla lorar”, “tenga fe”, “usted es muy fuete y puede con todo”, “Dios no le da las cosas al que no puede”, “Dios da la llaga y da la medicina”.

    * Una forma de entender el “trabajo del duelo” es el esfuerzo que tiene que hacer la persona por volver a ser “buena persona”… “es que ser buena persona puede llegar a ser doloroso (aunque vale la pena)”.

    * ¿De que sirve tanto saber sobre el duelo si no se aplica o se difunde popularmente?

    * Cuatro interesantes estrategias para afrontar un duelo que empiezan por la letra “a” (las 4 “a”) son: amor, amistad, abrazos y azucar (¡cuidado con el engordar!).

    * Podemos ser Seres Espirituales, pero primero somos simples humanos.

    * Señalaba una madre como ejemplo de un indicador de su recuperación: “… al principio todo el tiempo era de mi hijo, ahora que estoy un poco más recuperada, NO TODO EL TIEMPO es de mi hijo…”.

    * Cuando uno está de duelo y rodeado de otras personas, “hay que saber y aprender DÓNDE QUEDARSE”. Esto hace parte de la difícil tarea de ponerle límites a los demás respecto a la propia recuperación.

    * La respuesta al ¿POR QUÉ?, pregunta muy común en el duelo, si que existe en cada uno de nosotros, más no es ahora, en este preciso momento, si no MÁS ADELANTE, cuando ya hayamos avanzado en nuestro proceso de recuperación; es decir, la “respuesta” está “más adelante”. Sólo puede encontrarse cuando se mira retrospectivamente lo sucedido.

    * ¿Y vos todavía estás llorando a tu hijo/a después de 2 años? Claro, por supuesto, !!!si es que todavía está muerta/o!!!

    * Algunos de los principales eventos que pueden convertirse en obstáculos para solucionar el duelo: la falta de empleo, la familia (a la cual se le debe involucrar, informar o crear grupos F2 y F3), la economía familiar, los vecinos, la sociedad (la cultura y sus mitos), la indiferencia, las múltiples tareas, el resentimiento (la ira, el rencor), mala salud, la intolerancia, la impotencia persistente, el carácter, los asuntos pendientes, otras crisis concurrentes, expectativas muy altas o poco realistas.

    * Signos de recuperación: más esperanza, tener ilusión por otro/a persona, más energía, ya no duele tanto, lo que antes angustiaba ya no lo hace o alegra, se compra uno cosas, se cocina más, se cuida uno más, se les recuerda con añoranza, se habla con más tranquilidad de ellos, ganas de volver a hacer cosas viejas o nuevas o estar con los amigos, aceptar vivir sin ellos, aceptar hablar de él o ella. El preguntarse cómo serían ellos -físicamente y como personas- dos o tres años después de la pérdida es también un signo de resolución del duelo.

    * Que tan buena es la muerte ahora (tras la muerte de mi ser querido), pues es ahora más práctica.

    * A veces no sólo enterramos o cremamos físicamente a nueatros seres queridos, SINO QUE TAMBIEN LO HACEMOS EMOCIONALMENTE, y los “ocultamos” en el lugar más lejano y oscuro de nuestro corazón como para que no “molesten” mucho.

    * No es que ahora uno no le saque gusto a las cosas, sino que las cosas ya tienen otro gusto.

    * Si bien los Objetos Transicionales sirven para disminuir la ansiedad de separación, deben evolucionar a Objetos Simbólicos, como elementos de recuerdo y homenaje.

    * Antes el mundo era “un mundo felíz”, ahora es simplemente “el lugar donde tengo que vivir”.

    * Quién le da el valor al llanto, ¿yo o el otro?

    * ¿Hasta cuando es normal sentir culpa irracional? Hasta siempre o al menos hasta que me perdone el no ser perfecto y acepte mi propia inperfección.

    * La aceptación no es un proceso tan simple y unitario (no es en singular) como las personas pretenden cuando dicen “Es que tiene que aceptarlo”. Por el contrario, se trata de un proceso de adaptación complejo y EN PLURAL: yo puedo aceptar que su cuerpo ya no está, que fue inhumado o cremado (una primera aceptación), pero aceptar que ya no le puedo abrazar (una segunda aceptación), besar (una tercera aceptación), conversar con él/ella (cuarta), caminar juntos (quinta y así), etc., ya es otra cosa.

    * Ri + Re =  R’ (Recursos internos más recursos externos igual a recuperación).

    * Condición esencial en el duelo (un fenómeno extremadamente inestable) es la flexibilidad: darse permiso, aceptarse uno mismo, ponerse límites, poder extirarse, informarse, adaptarse. El duelo es una situación frustrante que genera incertidumbre, miedo, angustia, vacío, desazón, desprotección, desconfianza, impotencia; es nueva y genera palabras nuevas. Por tanto, no es adecuada una posición ecuánime, rigida.

    * El dolor de la muerte no deja experiencia, siempre será nuevo, pues la relación perdida era única.

    * Cosas que se dicen en el duelo y que pueden interferir con mi recuperación (identificar mi postura ante ello): 1. Lo dice (mitos ajenos). 2. Lo digo (mitos propios). 3. Vengo con ello (mitos propios y ajenos). 4. Lo aprendo (mitos propios y ajenos).

    * ¿Hasta cuando llevo o llevaré la cuenta (de los meses de muerto mi ser querido)? ¿Qué comunico cuando lo digo? ¿En que posición quedo cuando lo hago?

Fuente: http://montedeoya.homestead.com/anuncios.html

Yálemos
Discurso Fúnebre y Libro de Los Muertos

Yálemo: Mit. griega. Hijo de Apolo y de la musa Calíope. Es la personificación del triste lamento que se entonaba por los muertos, por lo que pasaba por ser el creador del género poético correspondiente (“Yálemos” o “Jálemos”). Se le considera como hermano de Orfeo y de Himeneo, la personificación del canto nupcial.

No podré morir con lo que de la vida sueño, pero podré vivir con lo que de la muerte sueño: Un despertar (montedeoya, Madrid, 1996)
Estimado amigo:

Los Necrosales (discurso fúnebre y libro de los muertos) se apoyan en una única convicción: la persistencia del Hombre, consciente, autónomo y vivo, más allá de la muerte de un cuerpo físico, y su único objetivo es facilitar su desenvolvimiento tras la muerte del cuerpo físico. La verdad que ellos exponen, reclaman y celebran es propiedad de todos; no pertenecen o están adscritos o son parte alguna de ninguna religión en particular, aunque pueden ser un complemento de cualquier rito fúnebre de cualquiera de ellas. Esta verdad (que para la gran mayoría sólo podrá ser comprobada tras su muerte) es, más que confortante y esperanzadora, una obligada cita con nuestra más íntima verdad: el reconocimiento de nuestro verdadero Ser, de la herencia que a todos pertenece: nuestra inmortalidad más allá de la carne.

Su lectura pretende ayudar, tanto a nosotros mismos (reforzar nuestra consciencia del Ser, nuestra inmortalidad y nuestra comunión con todos los Seres Humanos) como a aquellos que han muerto para nuestro mundo (ayudarles a “despegarse” de sus ataduras físicas y a reconocer su verdad y permanencia más allá de la muerte del cuerpo físico).

Su estructura está desarrollada de la siguiente manera:

1º Una ceremonia inicial de apertura que permita “armonizar” y “sintonizar” los pensamientos y deseos con el sentir de los necrosales y la importancia y gravedad del aspecto a tratar. Deberá ser celebrada en las primeras 24 horas de acaecida la muerte y puede ser incorporada a cualquier ceremonia fúnebre tradicional.
2º Una selección de 22 Necrosales (12 Iniciales y 10 Ceremoniales Clásicos) que podrán ser incluidos en la parte final de la ceremonia (uno, dos, tres o cuantos deseen los familiares o el lector encargado en caso de ausencia de éstos; esto vale para todos los demás necrosales excepto para los rituales).
3º Una selección de 20 Necrosales Directores para atraer la atención del fallecido (Ser, Ente, Alma, Espíritu, Esencia, Yo superior; deberá elegirse la palabra que más se acomode a las creencias de la familia o del fallecido); elegir un número suficiente acorde con las creencia expresadas por el fallecido o por la familia; cuanto mayor haya sido (o sea) el rechazo a una “vida más allá de la muerte” más oportuno será elegir un número mayor de estos necrosales.
4º Una selección de Necrosales Especiales distribuidos de la siguiente forma:

A. 10 necrosales en caso de muerte por suicidio.
B. 10 necrosales en caso de muerte múltiple.
C. 5 necrosales en caso de muerte y ausencia del cuerpo físico o cadáver.
D. 5 necrosales en caso de muerte de un desconocido (“NN” o “no name”).
E. 5 necrosales en caso de muerte de un personaje famoso.

5º Una selección de 10 Necrosales para el Duelo (período de aflicción o tristeza que sigue a la pérdida de un ser querido).
6º 3 series de 7 Necrosales Rituales para ser leídos por 6 personas y de frecuencia diaria.

Tanto los necrosales directores como los especiales se deberán empezar a leer al terminar la ceremonia; los necrosales para el duelo son para leerlos durante este período (cuantas veces se desee y el tiempo que se desee).

Las 3 series de 7 necrosales rituales deberán ser leídos un mínimo de 3 veces diarias; aunque idealmente se requieren 6 personas para su lectura -y el que empieza deberá terminar su lectura en cada serie-, podrán ser leídos por cualquier número de personas inferior a 6; en caso de ser el número mayor de 6, los demás acompañarán al grupo de 6 leyéndolos en voz baja. Este grupo de personas “lectoras” de necrosales rituales día a día son conocidas como el “Club de Lectores”.

Espero que estos 108 necrosales sean de vuestro beneficio y del de vuestros seres queridos.

montedeoya (J. Montoya Carrasquilla)
Nishamakarma – Madrid, 1996

Fuente: http://necrosales.homestead.com/index.html

INTERVENCIÓN EN CRISIS Y DEBRIEFING EN SITUACIONES DE DUELO AGUDO

¿Qué hacer después de la emergencia?
Un manual para el Personal de Funerarias, Salas de Velación, Cementerios y Tanatorios.
Servicio de Intervención en Crisis y Consejería
Unidad de Duelo Funeraria San Vicente
AUTOR
Dr. J. Montoya Carrasquilla, MD, MSc
Contenido

    * Introducción

    * La pérdida de un ser querido: Una crisis, un desastre y una emergencia

    * Conceptos claves de la atención en caso de duelo agudo

    * El Equipo de Respuesta a Crisis

La efectividad de un servicio de intervención en crisis aumenta de modo directo en función de su proximidad tanto al tiempo como al lugar del incidente de crisis.
LEY DE HANSEL
Reacciones físicas
Fatiga, cansancio, trastornos del apetito, cefalea,  náuseas, vómito, sudación, temblor, escalofríos, movimientos faciales involuntarios, crujir de dientes, mialgias (dolores musculares), mareos, síntomas de estado de choque (sensación de ahogo, opresión en garganta, pecho o estómago), empeoramiento de condiciones crónicas (diabetes, hipertensión, etc.).
Reacciones cognitivas
Confusión y desorientación, pesadilla recurrentes, pérdida de memoria, problemas de concentración, estar distraído, atención reducida, dificultad para tomar decisiones o hacer cálculos, confundir asuntos triviales con asuntos de importancia, preocupación con el desastres, rumores, cuestionamientos espirituales.
Reacciones emocionales
Depresión, sentirse abrumado o anonadado, pena, aflicción, identificación con los deudos, anticipar daño así mismo y a otros, irritabilidad, tristeza, enojo, resentimiento, ansiedad, miedo, desesperación, desesperanza, culpabilidad y duda de sí mismo, cambios impredecibles de humor.
Reacciones de comportamiento
Problemas para dormir, llanto fácil, evitación de recuerdos, abuso de sustancias químicas y alcohol, humor del patíbulo, cambios en la manera de andar, conducta ritualística, vigilancia extrema, no desear apartarse de la escena, nivel de actividad excesivo, incremento de los conflictos con la familia, hipervigilancia y reacciones de sobresalto, aislamiento social.
Reacciones comunes que pueden presentarse ante la situación de crisis
Home Page

    * Intervención en Crisis

    * Debriefing

    * Bibliografía

    * Anexo

INTRODUCCIÓN
La importancia de la implementación de servicios de atención inmediata al duelo no solo deriva en parte de que la efectividad de éste servicio aumenta de modo directo en función de su proximidad tanto al tiempo como al lugar del incidente (Ley de Hansel), sino también del hecho de que el contexto en donde se mueve el personal más inmediatamente en contacto con familiares de fallecidos (personal de funerarias, salas de velación, cementerios y tanatorios) es un contexto de gran dolor y angustia, correspondiente con la primera fase del duelo, momento crítico en el que pueden establecerse las bases necesarias para evitar el establecimiento de patrones disfuncionales y asegurar un cuidado continuado.

En las situaciones de duelo, como en las que a diario vivimos, muchas personas necesitan de una intervención urgente que les ofrezca unos ?primeros auxilios psicológicos?. En este sentido, los profesionales necesitan emplear distintas estrategias para ofrecer la mejor ayuda posible a los deudos y a otras personas afectadas. La prestación de un servicio adecuado y, por ende, de una intervención exitosa, exige, entre otras cosas, que el personal que labora en estas entidades sea un buen conocedor de la fase inicial del duelo (es decir, que conozca el perfil de su cliente) y que cuente con los elementos necesarios para una atención especializada desde su rol.

El perfil del cliente en el contexto de la pérdida
Dado el carácter de subitaneidad de la muerte, algún grado de shock emocional siempre existe; este fenómeno inicial, junto a la incredulidad, expresa la imposibilidad de la muerte (de ahí que a ratos niegue y a ratos acepte). Generalmente las personas responden a este shock de una forma similar a como ellos han respondido en situaciones previas de estrés; algunos gritan, desfallecen, deliran o desvarían (situación que es frecuentemente vivida por muchos con desagrado); otros niegan que haya pasado algo, están aturdidos y no responden.

Después del inicio de una crisis, puede haber un período de ?anulación psíquica?. Este concepto fue primero usado por Caprio en 1950 (citado por Stevenson, R.G.: The Response of Schools and Teachers. En: Doka, K.J. (editor): Living with Grief After Sudden Loss: Suicide, Homicide, Accident, Heart Attack, Stroke. Hospice Foundation of America and Taylor & Francis, Washington, USA. 1996) para describir la dificultad que las personas tienen para asimilar información en tiempo de crisis. El aplicó el concepto al duelo después de una muerte, pero ha sido ampliamente aplicado a cualquier individuo que sufre de una pérdida traumática. El hecho de que sea difícil para las personas procesar correctamente la información mientras están en un estado de ansiedad (de excitación) hace que se recomiende siempre que asistan a la consulta con un familiar o amigo de forma que éste haga o escriba todas las preguntas que deben ser hechas. Si la persona en duelo permanece en un estado de miedo (de excitación) y encuentra difícil procesar la información verbal, llegará a ser muy difícil que siga indicaciones, recuerde lo que se le dijo o le de sentido a lo que se le está diciendo. La concentración, la atención, la retención y el recuerdo de la información verbal llegan a ser muy difíciles en estas circunstancias. Estas son funciones primarias del aprendizaje que pueden alterarse durante o inmediatamente después de la exposición a un evento traumático y que pueden no ser reconocidas durante largo tiempo.

Hemos aprendido que mientras se está en un estado de excitación (o de no sentirse seguro a un nivel sensorial), el funcionamiento y procesamiento cognitivo está alterado: la memoria a corto plazo se altera y la memoria verbal disminuye. Así, la conducta depende básicamente de lo que es sentido. Incredulidad, negación-aceptación, confusión, inquietud, trastornos de memoria, oleadas de angustia aguda, pensamientos obsesivos, agresividad, agitación, aislamiento exagerado, pérdida de habilidades motoras pequeñas, pérdida de la capacidad para abrir una puerta, llamar por teléfono, tartamudeo y diversos síntomas físicos (por ejemplo, boca seca, respiración suspirante, debilidad muscular, trastornos del sueño y del apetito, manos frías y sudorosas, náuseas, bostezos, palpitaciones y mareos) son conductas frecuentes en respuesta a un incidente crítico como la pérdida de un ser querido. Las personas pueden ser fácilmente asustadas y llegan a ser muy reactivos conductualmente (irritables) a las amenazas percibidas. Si el significado del incidente involucra una amenaza sensorial (un sentir), real o percibido, la conducta cambiará acorde a ésta. Aunque la pérdida pueda ser superada, el sentido de que no puede serlo puede llevar a la persona a volverse muy temerosa, por ejemplo, como para dejar su casa.

Como una experiencia sensorial, el trauma es codificado en la memoria implícita (áreas cerebrales derechas). La ?memoria implícita? también es referida como ?memoria procesal?, en referencia a cómo un evento es recordado por el cuerpo y el Sistema Nervioso Central. La experiencia traumática es almacenada implícitamente vía imágenes, sensaciones y estados afectivos y conductuales. A un nivel sensorial, ?lo que vemos? y ?lo que sentimos? llega a ser más importante para la supervivencia que la información verbal. Decirle a la persona en duelo que sus hijos estarán seguros en la escuela después de la pérdida no suele ser suficiente, ella deben comprobar (ver y sentir) por ella misma que eso es así. Este ?estado sensorial? del duelo es definido por un sentido de terror, impotencia y la ausencia de un sentimiento de seguridad. En este estado sensorial, la conducta está alterada en respuesta al daño que sentimos. Así, por ejemplo, personas muy bien entrenadas y reconocidas inadvertidamente permiten que sus hijos se expongan repetidamente a ciertos eventos traumáticos transmitidos una y otra vez por televisión; una vez que el estado de alarma mejora, reconocen que dejaron a sus hijos sin protección y sobre-expuestos estos eventos traumáticos. Ellos no pensaban con claridad en esos momentos pues estaban funcionando a un nivel sensorial y no a un nivel cognitivo.

La pérdida de un ser querido es inicialmente experimentada como una experiencia sensorial y solo posteriormente es ordenada como una experiencia cognitiva. Hasta que el estado de seguridad no retorne, no será restaurado el procesamiento cognitivo ni la conducta retornará al nivel pre-duelo. Así, y debido a estos complejos fenómenos sintomáticos, y a que el deudo suele estar más hipersensible a la información que proviene de la comunicación no verbal que de la verbal, mucho del reconocimiento de la realidad y del entorno donde el deudo se mueve dependerá básicamente de la información obtenida sensorialmente (de lo que ve y lo que siente).

Por otra parte, y debido a que sabemos que la negación de la muerte y el duelo, y la simplificación de los rituales funerarios, se asocia a una mayor dificultad en la recuperación por la pérdida de un ser querido, debemos entonces recuperar, potenciar y/o rehabilitar aquellos rituales que ofrezcan al deudo mayor apoyo e información que facilite su reconocimiento de la realidad.

LA PÉRDIDA DE UN SER QUERIDO
Una crisis, un desastre y una emergencia
Tradicionalmente se considera ?crisis? a un suceso dramático que afecta al individuo en términos de inestabilidad emocional y reacciones no familiares abrumadoras. Se describe como un estado temporal de confusión emocional y desorganización después de un problema fuerte, circunstancia o situación, que no puede resolverse con los recursos comunes para resolver problemas. Es un momento en que ?todo está en el límite?, por así decirlo. Para la persona en crisis, lo esencial del problema es que él o ella se siente sencillamente incapaz de tratar las circunstancias abrumadoras confrontadas en ese momento.

Ahora bien, para la mayoría de las personas la mera exposición a un evento de crisis no es suficiente para producir un estado de confusión emocional y el resultado depende de cómo es valorada la situación y de cómo los afectados valoran su habilidad para manejarla.
Un desastre, por su parte, es un evento que ocurre de repente, inesperada e incontrolablemente, es de naturaleza catastrófica, implica la pérdida o amenaza de la vida, de la propiedad o de otras pérdidas secundarias asociadas, perturba el sentido de comunidad, de la familia, y, a menudo, provoca consecuencias adversas para los supervivientes. Es una experiencia vital que genera un fuerte impacto emocional y se vincula a pérdidas masivas que afectan intensamente tanto a factores materiales, físicos, psicológicos y sociales. En el desastre la mayoría de las víctimas son personas normales que funcionan bien ante las responsabilidades y problemas de la vida diaria; sin embargo, el desastre puede añadir tensiones adicionales a las vidas de estos individuos y sobrecargar su capacidad de afrontamiento. Aunque las reacciones a los desastres pueden variar entre los individuos, existen reacciones comunes que son reacciones normales ante un evento anormal. A veces estas reacciones de estrés aparecen inmediatamente después del evento y en algunos casos se retrasan por algunas horas, días, semanas y hasta por meses.

Finalmente, y al igual que la crisis y el desastre, la emergencia es una situación inesperada que rompe de manera violenta el curso normal de nuestras vidas. Afecta de manera integral nuestra existencia como personas, como comunidad y como país, obligándonos a redefinir nuestros proyectos de vida. El carácter imprevisto, violento y masivo de la emergencia desborda la capacidad de los individuos y grupos para responder de una manera efectiva, generando miedo, angustia y diversas reacciones.

Así pues, la pérdida de un ser querido no solo reúne las características propias de una crisis sino, además, las de un desastre y las de una emergencia. De ahí la importancia de implementar servicios de atención inmediata al duelo.

Por otra parte, tanto en los servicios de urgencias de hospitales y clínicas, en medicina legal y ciencias forenses, funerarias, salas de velación y cementerios, lugares propicios para las crisis, la posible vivencia de la muerte como un desastre y una emergencia institucional se relacionan con:

1. Se crean demandas que exceden las capacidades normales de la organización.
2. Se cruzan las fronteras contractuales establecidas.
3. Se cambia el número y la estructura de la organización que responde a la emergencia, lo que podría resultar en la creación de protocolos de asistencia.
4. Se crean nuevas tareas y se compromete a participantes que normalmente no respondían a estas crisis.
5. Se inhabilita el equipo y las facilidades que rutinariamente son necesarios para responder a contingencias menores.
6. Se complican la dificultad para entender ?quién hace qué cosa? al responder a los desastres debido a la complejidad de los sistemas organizacionales.
7. Las organizaciones se ven afectadas por la falta de estandarización en la planificación y respuesta a los desastres y la complicada coordinación en ese momento. Además, las organizaciones sin experiencia en intervención en crisis frecuentemente responden continuando las funciones que desempeñaban independientemente, inconsciente de cómo sus funciones encajan en la totalidad de la compleja respuesta.

CONCEPTOS CLAVES DE LA ATENCIÓN EN CASO DE DUELO AGUDO

1. Nadie observa un duelo sin ser afectado
Ocurrida la pérdida, el trauma y la aflicción afectarán directa e indirectamente a muchas personas. Además, habrá muchos individuos afectados emocionalmente simplemente porque son parte de la comunidad impactada o porque a diario trabajan con el dolor y las pérdida, y quienes podrán informar de sentimientos perturbadores de duelo, tristeza, ansiedad y enojo; tales reacciones fuertes pueden generar confusión pues, después de todo, ellos no sufrieron ninguna pérdida personal. Esto se debe a que todo el que presencia un desastre es, hasta cierto punto, una víctima. Aún individuos que experimentan un desastre en ?segundas manos? a través de la exposición intensa de los medios de comunicación pueden ser afectados (por ejemplo, en casos de grandes desastres y en muerte de personajes), esto incluye a los niños, cuyos padres puede perder el control sobre cuánto material relacionado al desastre y la muerte sus hijos están oyendo o viendo.

2. Existen tres grandes tipos de traumas relacionados con la muerte de un ser querido
Existen tres grandes tipos de traumas que ocurren conjunta y continuamente en la mayoría de las pérdidas: el individual, el familiar y el social.

a. El ?trauma individual?  (TI) se define como un golpe a la mente o psique que penetra a través de las defensas del individuo tan de repente y con tal fuerza brutal que uno no puede reaccionar y enfrentarse efectivamente (de ahí el aturdimiento inicial de las personas). El TI se manifiesta en las tensiones y reacciones de dolencia y aflicción que los sobrevivientes experimentan.
b. El ?trauma familiar? (TF) es un golpe a los componentes básicos de la vida familiar que altera los lazos que mantienen juntas a las personas y deteriora el sentido de comunidad común.  Además, el TF puede romper los lazos sociales que los sobrevivientes tienen con cada uno y con el sitio donde viven; estos pueden haber sido lazos que previamente proveían apoyo psicológico muy importante en tiempo de crisis.
c. El ?trauma social? (TS) se define como la perturbación que la muerte ocasiona en casi todas las actividades de la vida diaria y las conexiones que estas implican. Las personas puede que se muden a viviendas temporales, lejos de sus vecinos y de otros sistemas de apoyo social; puede que se interrumpa el trabajo o se pierda o que el rendimiento laboral disminuya dramáticamente. Los niños pueden sufrir la pérdida de amigos y relaciones escolares debido a la re-localización.

3. La mayor parte de las personas se unen y funcionan durante y después de la muerte, aunque su efectividad disminuye
En toda muerte existen múltiples puntos de tensión que afectan a los supervivientes. Al principio hay mucha energía disponible, las personas distribuyen sus funciones y se desarrolla todo un sistema de comunicación tipo ?bola de nieve? (una persona le cuenta a tres, que a su vez le cuentan a otras cinco, y así). No obstante, a pesar del gran nivel de actividad, el nivel de eficacia es bajo. A medida que las implicaciones y significado de la pérdida se hacen más reales, las reacciones de duelo se intensifican. La disminución de las funciones cognoscitivas (por ejemplo, pérdida de memoria a corto plazo, confusión, dificultad para establecer prioridades y tomar decisiones) puede presentarse como consecuencia del estrés y la fatiga. Esto puede deteriorar la capacidad de los supervivientes para tomar decisiones y realizar los pasos necesarios para la elaboración de documentos y otros trámites.

4. Las tensiones y la aflicción relacionada con la muerte son respuestas normales a eventos anormales
La mayoría de los deudos son personas normales que funcionan razonablemente bien bajo las responsabilidades y tensiones de la vida diaria. No obstante, con el estrés adicional causado por la muerte, la mayoría de las personas usualmente mostrarán varias señales de tensión emocional y psicológica. Estas son reacciones normales a una situación extraordinaria y anormal, reacciones que son esperables bajo tales circunstancias.

5. Muchas de las reacciones emocionales de los supervivientes se generan por los problemas en la vida diaria causados por la muerte
Debido a que una muerte interfiere con tantos aspectos de la vida diaria, muchas de las dificultades de los supervivientes son inmediatas, mediatas y de naturaleza práctica. La gente puede necesitar ayuda para realizar los trámites legales y funerarios, organizar el funeral, encontrar alojamiento temporal o ropa y comida si existe desplazamiento, solicitar ayuda económica, seguro por desempleo o realizar los trámites para acceder a una pensión, obtener cuidado médico o, simplemente, realizar las actividades de la vida diaria.

6. Los procedimientos que han de realizarse para aliviar los efectos inmediatos de la muerte han sido llamados ?el segundo desastre?
Los procedimientos necesarios para llevar a cabo los trámites judiciales y funerarios, solicitar asistencia de los agentes de salud o del  gobierno, solicitar reembolsos de los seguros y pensiones y obtener ayuda de agencias públicas y privadas está frecuentemente plagado de reglas, prohibiciones, enredos, retrasos y desilusiones. El estilo organizacional de las instituciones del estado que ofrecen ayuda suele ser muy impersonal para un momento en donde se precisa mucho tacto, amabilidad y atención. Para complicar la situación, las circunstancias especiales de los deudos (irritabilidad, baja tolerancia a la frustración) frecuentemente complican los procedimientos burocráticos. Con frecuencia, las familias son forzadas a tratar con organizaciones que aparentan ser o son impersonales, ineficientes e ineptas, lo que aumenta su sentido de frustración, impotencia, rabia y desesperanza.

7. Después de una muerte, la mayoría de las personas no consideran que necesitan ?apoyo psicológico? y no buscarán obtener tales servicios
Mucha gente piensa que obtener ?apoyo psicológico? es lo mismo que estar ?loco?. El ofrecer apoyo y ayuda psicológica a los deudos puede parecer para muchos que se le añade un insulto al dolor: ?primero tuve que perder a mi ser querido y ahora piensan que estoy loco?. Por otra parte, muchos deudos se ven enfrentados a un gran número de actividades que consumen mucho tiempo para organizar los aspectos concretos de su vida y ?no tienen tiempo para buscar apoyo afectivo?. Las reuniones en los grupos de ayuda mutua y las sesiones de consejería pueden parecer extrañas, ineficaces o insubstanciales a la luz de lo que les pesa (?¿para que revolver las cosas o meter el dedo en la llaga??).

8. Los deudos pueden rechazar todo tipo de ayuda psicológica
Los supervivientes suelen estar tan ocupados con tantas y tan variadas demandas como para solicitar servicios y programas que puedan ayudarlos afectivamente. Sus demandas iniciales son más de tipo práctico y, muy especialmente, de compañía. Aunque pueden intuir que la muerte afectará mucho sus vidas, el impacto real de sus pérdidas no es frecuentemente evidente sino hasta varios meses después o, incluso, años más tarde. Algunas personas equiparán la ayuda ofrecida con programas de asistencia o beneficencia social, o por lástima; el orgullo personal puede ser un factor para algunas personas, pues puede que sientan vergüenza de necesitar ayuda o puede que no quieran recibir ayuda de ?extraños?. Para otros, especialmente en un mundo como en el que vivimos, la desconfianza es grande y las organizaciones no son de fiar. Es importante mostrar tacto y sensibilidad a estos asuntos.

9. El apoyo en casos de duelo agudo es frecuentemente de naturaleza más ?práctica? que psicológica
La mayoría de los deudos son personas que están temporalmente aturdidas y trastornadas por un estrés grave, pero que pueden funcionar de forma competente bajo circunstancias normales. Al principio, gran parte del trabajo de apoyo consistirá en brindar ayuda de tipo concreta: puede ser necesario ayudarles a resolver problemas y a tomar decisiones, identificar preocupaciones específicas, establecer prioridades, explorar alternativas, buscar recursos, seleccionar un plan de acción y, muy especialmente, aportarles información básica sobre el duelo. Además, también se les puede ayudar a buscar información para llenar solicitudes, a localizar servicios médicos o para el cuidado de niños o ancianos, etc. También pueden ser referidos a recursos específicos, tales como asistencia y apoyo económico gubernamental en tiempos de crisis o por desplazamiento, etc. El objetivo no es proveer tratamiento directamente a los deudos sino el reconocer sus necesidades y ayudar a enlazarlos con los recursos de tratamiento apropiados.

10. La ayuda psicológica en duelo deben ser adaptada a la comunidad que sirve
Las variables demográficas y las características propias de la comunidad afectada por la muerte tienen que ser consideradas al diseñar el programa de asistencia emocional. Las áreas urbanas, suburbanas y rurales tienen necesidades, recursos, tradiciones y valores diferentes con relación al dar y recibir ayuda. Es esencial que los programadores de servicios consideren a los grupos étnicos y culturales en la comunidad y que provean servicios que sean culturalmente relevantes y en el idioma local. Los servicios de recuperación tras las pérdidas son mejor aceptados y utilizados si están integrados con las empresas, agencias o instituciones que tienen la confianza de la comunidad.

11. Los supervivientes responden a intereses y preocupaciones activas
Los supervivientes usualmente estarán dispuestos a hablar sobre lo que les pasó si se les hace un acercamiento amable y con interés genuino. Sin embargo, es importante respetar cuando el individuo no quiere hablar sobre como van las cosas. Hablar con una persona en crisis no siempre significa tener que hablar sobre la crisis. La gente usualmente dosifica su verdad cuando trata con el dolor y la desgracia. Si tiene dudas, pregunte a la persona si está con ánimo de hablar.

12. La intervención debe ser apropiada a la fase del duelo en la que la persona se encuentre
Es esencial que todos aquellos que trabajen en servicios de urgencias, hospitales, clínicas, medicina legal y ciencias forenses, funerarias y salas de velación, lugares propicios para las crisis, reconozcan las diferentes fases del duelo y, muy particularmente, la fase inicial de shock emocional, para que su intervención sea más efectiva. No es usualmente un buen momento para preguntar si ellos pueden encontrar ?algo bueno? en lo que les está sucedido; tampoco es un buen momento para hacer promesas ( ?no haga promesas, de apoyo efectivo?); recuerde que una negación intensa de lo sucedido puede estar simplemente protegiendo al deudo de las emociones intensas. Una vez que el individuo haya movilizado los mecanismos de defensa internos y externos será más capaz de lidiar con los sentimientos acerca de la situación.

13. Los sistemas de apoyo son cruciales para la recuperación
El grupo de apoyo más importante para el individuo es la familia. Por ello, los esfuerzos por señalarle a los deudos la importancia de la familia siempre serán reconocidos, y se deberá animar a que cada uno se involucre en el proceso de recuperación del otro, tanto como les sea posible. Debido a que la pérdida de un ser querido afecta a toda la estructura familiar, no sólo deberán reconstruirse las relaciones sino también las estructuras. En caso de que el apoyo de la familia no se encuentre disponible o no sea efectivo, recuérdele al deudo la importancia de los grupos de ayuda mutua; estos grupos no solo proveen apoyo emocional, también es un lugar en donde pueden compartir información concreta y consejos acerca de la recuperación, ayudan a contrarrestar los mitos y la gente se reafirma en que ellos no son ?raros? en sus reacciones. Además de la catarsis de compartir experiencias, se pueden identificar con otros que se están recuperando y sentir esperanza por su propia situación.

EL EQUIPO DE RESPUESTA A CRISIS
La formación y entrenamiento del personal que labora en funerarias, salas de velación, cementerios y tanatorios, y que está en contacto directo con los familiares de fallecidos, en elementos mínimos de intervención en crisis y debriefing es crítica para maximizar su capacidad de respuesta ante la presencia de un duelo agudo. No se trata de formar ?psicoterapeutas improvisados? pero si ?consejeros? expertos en aspectos de los cuales son precisamente ellos los más indicados: ¿Quién mejor puede hablar del duelo agudo que aquel que diariamente está en contacto con él?

Además, para mantener estas habilidades intactas, al día, y para resolver el abandono o salida de algún miembro del equipo, se debe proporcionar adiestramiento continuo a nivel organizacional.

Los objetivos iniciales más importantes de aquellas personas que desean hacer parte del Equipo de Respuesta a Crisis (ERC) en casos de duelo agudo son:

1. El primer objetivo es conseguir que las personas afectadas se sientan seguras y protegidas. Así, será necesario buscar y organizar un espacio físico adecuado, real (una habitación especial ya habilitada para ello) o simbólico (?lugares para deudos? en espacios abiertos, colegios, etc., o en carpas en caso de catástrofes). En caso de muerte de un personaje público o, igualmente, de catástrofes, es especialmente importante la protección respecto a los medios de comunicación; es mejor evitar el contacto en las primeras horas.
2. Proporcionar servicios apropiados al tipo de emergencia.
3. Evaluar las condiciones y necesidades de las personas. No olvide que las personas pueden llegar a estar en un estado de confusión que les impida guiarse por sí mismos.
4. Remitir al ente apropiado que proporciona los servicios necesitados (p.ej., Unidad de Duelo).
5. Disminuir las tensiones internas y externas que afectan a las personas y a sus familiares al proporcionarles y facilitarles la oportunidad para que verbalicen sus sentimientos y se den apoyo emocional para ayudar a la recuperación.
6. Orientar a las familias durante la fase inicial del duelo.

Al seleccionar a los miembros del ERC, los coordinadores del equipo deben asegurarse que sus miembros posean al menos las siguientes características:

1. Interés y preocupación genuina por el deudo y su familia.
2. Sentimientos amigables o calurosos hacia él (empatía).
3. Autenticidad, real, natural, honesta y sincera.
4. Calidez, espontánea, acogedora y preocupada.
5. Deseo de ayudar, con respeto y sobriedad.
6. Que tenga experiencia trabajando con varios tipos de poblaciones en necesidad aguda, incluyendo niños, viejos, minorías y discapacitados.
7. Que sea capaz de trabajar y funcionar en ambientes informales (urgencias, domicilio, oficina abierta al público, sala de velación, la calle).
8. Que considere que el ritual es una forma efectiva de expresar sentimientos y satisfacer necesidades.
9. Que sea tolerante respecto a la forma en que las personas de diferentes creencias expresan sus sentimientos y practican sus rituales fúnebres.
10. Que ofrezca continuidad en la ayuda ofrecida, tanto al deudo como a la familia, a través de otros servicios contemplado por la organización.

De la misma forma que no debemos olvidemos que una buena relación funerario-deudo es terapéutica y positiva para ambos, y que no significa mayor inversión de tiempo, tampoco debemos hacerlo con la relación que establece el personal de otras entidades de atención aguda con los deudos inmediatos, aunque ésta sea de muy corta duración.

El ERC debe seleccionar a una persona de enlace con la familia para todas las situaciones o puede designar a una persona diferente para cada crisis en particular, basándose en la relación de las personas. Esta persona debe estar educada sobre cuáles respuestas se consideran útiles para personas que están de duelo y cuáles no, ser sensible a la privacidad de la familia y utilizar buen juicio y sentido común en mantener contacto con la familia en las semanas siguientes al funeral.

Aunque por tradición el funerario ha sido siempre el primer contacto de relación amistosa que los deudos tienen tras el fallecimiento de su ser querido, en los últimos años se han presentado muchos cambios en la forma en que nuestra sociedad piensa de la muerte, y el personal de servicios de urgencias, hospitales, clínicas, medicina legal y ciencias forenses, y tanatorios, ha de adaptar también su buen hacer para satisfacer las nuevas necesidades y proporcionar los nuevos servicios a las familias.

En ambientes de crisis y necesidad, como es obvio, se espera de estas personas el que estén altamente motivadas y entrenadas para dar cuidado agudo a su comunidad, reconociéndose hoy día varias funciones que deben ya ser propias de su labor:

1. Proporcionar apoyo al deudo durante la fase inicial del duelo, es decir, trabajar con los deudos proporcionándoles intervenciones sensibles y efectivas en un tiempo de una enorme necesidad emocional (apoyo en crisis), además de facilitar a las familias y a la comunidad el expresar sus preocupaciones respecto a la vida y la muerte.
2. Implementar acciones que aporten esperanza y disminuyan la sensación de impotencia y abandono (apoyo continuado).
3. Ser una fuente de respuesta a diversas preguntas relacionadas con la muerte y el fallecimiento.

Durante el momento crítico inicial, la conducta del miembro del ERC debe contemplar lo siguiente:

1. No espere lo imposible; usted no hace milagros ni tiene las respuestas a todas las preguntas.
2. No existe un modelo de pérdida, tipo de muerte, edad, circunstancias familiares u otro indicador en el que poder confiar para decidir cómo se va usted a enfrentar a un deudo en un momento de crisis como este. No obstante, si que existe un modelo de conducta, aquella que propicia una vía de comunicación permeable y no interrumpida por los obstáculos que el propio acompañante puede poner en la misma.
3. Muchas personas temen no ser capaces de encontrar las palabras apropiadas o el momento oportuno para hablar con una persona en duelo. Tal temor tiene que ver con la concepción muy generalizada de que las personas que asisten o acompañan a personas en duelo tienen que decir “aquello” o al menos “algo”, concepción que es, por supuesto, errónea. No sólo por que en ocasiones las preguntas más expresas no se formulan como demanda de una respuesta sino como expresión de una sensación (los ?por qué? no suelen ser una pregunta sino más bien una forma de lamento), sino porque la capacidad para escuchar está por encima de la capacidad para decir algo.
4. La conducta que se tome ante el deudo debe ser apropiada, sobria, seria y responsable: una actitud jovial y superficial, la cual parece negar la seriedad y gravedad de la situación, no es apropiada. El abatimiento y la tristeza tampoco son bienvenidos. La aproximación al deudo debe mostrar respeto y preocupación por la situación, y reflejar la voluntad de escuchar neutra y empáticamente. Un acompañamiento no ansioso es el tipo de interacción requerida, siendo sensible al humor de la persona.
5. En principio, lo que se espera del acompañante no es “que diga algo de lo que el deudo pueda sacar provecho”, sino el que sea respetuoso, sensible a la situación, serio y capaz de escuchar, sin intervenir, todo aquello que acosa y angustia al deudo en el momento mismo del encuentro si así el deudo lo propicia. Sea un buen oyente y no se incomode por los intervalos en la conversación. No tiene que pensar que tiene que decir algo. Si el deudo confía en usted, se comunicará abiertamente. Además, es importante reconocer que los consejos “no piense más en eso”, ?piense en los demás?, “no se preocupe”, ?tiene que ser fuerte? o “no llore”, son pueriles, ingenuos, imposibles de lograr y no ofrecen ningún apoyo al deudo.
6. Recuerde que toda comunicación hablada envuelve un lenguaje no verbal y, en general, este tipo de comunicación es más honesta y sincera, además de ser fácilmente captada por un deudo angustiado e hipervigilante; la solución más simple es no fingir. Por otra parte, el afecto físico como comunicación también es importante: una palmadita en el brazo, un ademán, un guiño o una sonrisa (y no una risa) a menudo transmiten un entendimiento y una tranquilidad importante que no pueden ser expresados con palabras.
7. El no tener una visión exacta de las características de la primera fase del duelo y, en consecuencia, de no poder acomodarse suficientemente a la situación y sentimientos del deudo, es un obstáculo con el que puede tropezarse el acompañante poco experimentado o que demanda desde un principio el “tener todas las respuestas”.
8. Ante preguntas del deudo, es importante no apresurarse a responder; suele ser más útil intentar con re-preguntas, decodificando en realidad que es lo que le inquieta. Es importante no agregar nuevos temas, sino sólo contestar a los que está preguntando. Si usted no sabe la respuesta, sea sincero pero esperanzador (?buscaremos ayuda?).
9. Asegure al deudo la continuidad de la atención y los servicios que la empresa pone a su disposición (literatura, conferencia, consulta personalizada, grupos de ayuda mutua, etc.). El objetivo es que el deudo internalice la idea de la empresa y sus empleados como ?acompañantes de duelo? durante el período que el deudo y/o su familia así lo necesite.
10. No se involucre en asuntos familiares, religiosos, legales o de venganza; remítalos a ellos mismos o a la autoridad correspondiente.

INTERVENCIÓN EN CRISIS
La Intervención en Crisis (IC) es el proceso que sirve para ayudar a una persona, familia o grupo, a aceptar un hecho traumático, de modo que la probabilidad de efectos debilitantes (estigmas emocionales, daño físico) se minimice y la probabilidad de crecimiento (nuevas habilidades, perspectivas y opciones en la vida) se maximice. La IC es el primer nivel de intervención y es iniciada inmediatamente después del incidente crítico y continúa por 2 o 3 días.

El valor de la Intervención en Crisis (IC) fue establecido tan temprano como 1944 por E. Lindemann quien detalló las reacciones de duelo de las personas involucradas en el incendio de una discoteca, la Coconut Grove, en Boston.

Los pasos de la atención en duelo agudo pueden apreciarse en la siguiente tabla:

Nivel de atención
1

2

3
4
5
Proceso
Intervención en crisis (PAP o Primeros Auxilios Psicológicos)
Debriefing

Consejería
Terapia de Grupo
Terapia de duelo
Características
Individual

Grupal

Individual
Grupal
Individual
Responsable
Personal de servicios de urgencias, hospitales, clínicas, medicina legal y ciencias forenses, funerarias, salas de velación, cementerios y tanatorios.
Personal de servicios de urgencias, hospitales, clínicas, medicina legal y ciencias forenses, funerarias, salas de velación, cementerios y tanatorios.
Profesionales capacitados en consejería y terapia de duelo.
Profesionales capacitados en consejería y terapia de duelo.
Profesionales capacitados en consejería y terapia de duelo.

Como se señaló antes, el trauma puede disparar (excitar) la activación del Sistema Nervioso Autónomo (SNA) de forma que la persona esté lista para resistir o solucionar una amenaza real o percibida presentada por la exposición a un incidente crítico. Si la respuesta (excitación) no es descargada o desactivada, el estado de excitación mantenida puede conducir a una disfunción conductual y cognitiva persistente. Siendo el trauma/pérdida una experiencia sensorial, la excitación es experimentada como la ausencia de un ?sentido de seguridad?, un ?sentido de impotencia? y la pérdida del sentido de invulnerabilidad. La agresividad, las respuestas excesivamente reactivas y la tendencia al aislamiento son conductas de supervivencia, intentos de sentirse seguro, de recuperar un poco de control. Mientras que la persona no se sienta segura y con un sentimiento de control, su estado de excitación le hará difícil procesar la información verbal, atender, concentrarse, retener información y recordar. Las intervenciones diseñadas para desactivar el estado de excitación y retornar a la persona a un sentido de seguridad, poder y control, ayudará a restaurar los patrones cognitivos y conductuales previos. Las intervenciones a corto y largo plazo deberán diseñarse de forma inmediata para restaurar su sentido de seguridad y poder.
Así, los Primeros Auxilios Psicológicos tienen los siguientes objetivos fundamentales:

– Ofrecer protección, seguridad y esperanza.
– Proporcionar o aliviar de forma inmediata los síntomas agudos de estrés.
– Prevenir reacciones diferidas de estrés.

El objetivo principal de esta primera ayuda psicológica es restablecer en la persona su capacidad de enfrentamiento inmediato mediante el suministro de apoyo adecuado, reducción de la mortalidad y disposición de redes de enlace o recursos de ayuda, de forma que pueda recuperar el nivel de funcionamiento que tenía antes del incidente que precipitó la crisis. Es decir, ayudarle a que tome las medidas concretas hacia el enfrentamiento de la crisis, medidas que incluyen el manejo de sentimientos o componentes subjetivos de la situación y el inicio del proceso de solución de problemas.

Intervención en Crisis
Modelo Amplio
¿Por cuánto tiempo?
¿Por parte de quién?

¿Dónde?

¿Cuáles son las metas?

¿Cuál es el procedimiento?
Intervención de Primera Instancia, Primeros Auxilios Psicológicos
De minutos a horas.
Padres, policías, clero, médicos, enfermeras, abogados, trabajadores sociales, maestros, personal de funerarias, etc.
Ambientes comunitarios: hospitales, iglesias, hogares, escuelas, ambientes de trabajo, 9800, etc.
Meta principal: restablecer el enfrentamiento inmediato. Submetas: dar apoyo, reducir la mortalidad, enlace con recursos de ayuda.

Los cinco componentes de los primeros auxilios psicológicos: realizar un contacto psicológico, analizar las dimensiones del problema, sondear posibles soluciones, asistir en la ejecución de pasos concretos, seguimiento para verificar el proceso.
Intervención de Segunda Instancia,
Terapia para Crisis
De semanas a meses.
Psicoterapeutas y orientadores.

Ambientes para terapia/orientación: clínicas, centros de salud mental, consultorios, iglesias, etc.
Resolver la crisis; translaborar el incidente de crisis; integrar el incidente a la trama de la vida; establecer la apertura/disposición para encarar el futuro.
Terapia multimodal para crisis. Las cuatro tareas de la resolución de la crisis: supervivencia física de las secuelas de la crisis; expresión de los sentimientos relacionados con la crisis; dominio cognoscitivo de la experiencia completa; ajustes conductuales/interpersonales que se requieren para la vida futura.

Modificado de: Slaikeu, K.A.: Intervención en Crisis: Manual para práctica en investigación. Manual Moderno, Segunda Edición en Español, 2001
Antes de comenzar, la primera intervención tiene que ver con la ambientación, es decir, la toma de contacto con la situación de crisis. Para ello, es preciso informarse sobre las características particulares de la situación de duelo o crisis planteada, y debe comprender:

1. Contextualización: conocer lo ocurrido, la magnitud de los hechos; familiarizarse con la situación antes de tomar contacto con los deudos y realizar una primera valoración.
2. Evaluación del Ambiente: determinar las necesidades más inmediatas y las redes de apoyo activadas hasta ese momento y establecer estrategias individuales y grupales.
3. Selección del paciente (o grupo): Si es posible, establecer un orden jerárquico de intervención en base al nivel de vulnerabilidad y/o gravedad más inmediato observado en los deudos.
4. Evaluación previa del paciente: una vez seleccionado el paciente, determinar el grado de afectación o letalidad (física y emocional) del mismo, así como la potencial peligrosidad que presente en relación a sí mismo y a los otros (ataques de pánico, agresividad, confusión, desorientación, etc.).

Cinco componentes de los primeros auxilios psicológicos (PAP)

Componente: Realizar un contacto psicológico
Comportamiento del asistente: Invitar al paciente a hablar; escuchar los hechos y sentimientos de manera cuidadosa; sintetizar/reflejar los hechos y sentimientos; efectuar declaraciones empáticas; comunicar aceptación e interés por comunicarse; terapia de contacto físico; dar ?control calmante? a una situación intensa.
NO HACER: contar la propia historia; ignorar sentimientos o hechos; juzgar o tomar partido
Objetivo: Que el paciente se sienta comprendido, aceptado, apoyado; reducir la intensidad del aturdimiento emocional; reactivación de las capacidades de resolución de problemas

Componente: Analizar las dimensiones del problema
Comportamiento del asistente: Indagar acerca del pasado inmediato  (incidente que precipitó la crisis); fortalezas y debilidades previas y presentes; recursos personales internos y externos (sociales). Plantear preguntas abiertas; pedir a la persona que sea concreta; evaluar la mortalidad
NO HACER: Depender de preguntas de sí/no; permitir abstracciones continuas; soslayar las señales de peligro
Objetivo: Establecimiento de prioridades: inmediatas y posteriores

Componente: Sondear posibles soluciones
Comportamiento del asistente:  Preguntar qué es lo que el sujeto ha intentado hasta ahora; examinar qué es lo que puede o podría hacer ahora; proponer nuevas alternativas (un nuevo comportamiento del sujeto, redefinición del problema, asistencia externa, cambio ambiental). Alentar la lluvia de ideas; trabajar de manera directa por bloques; establecer prioridades
NO HACER: Permitir la visión de pasar por un túnel; dejar obstáculos sin examinar; tolerar una mezcolanza de necesidades
Objetivo: Identificar una o más soluciones para las necesidades inmediatas y posteriores

Componente: Asistir en la ejecución de pasos concretos
Comportamiento del asistente: Si la mortalidad es baja y la persona es capaz de actuar en su propio beneficio, ACCION FACILITADORA (los rangos de acción van desde escuchar de modo activo hasta dar consejos)
Si la mortalidad es alta y la persona no es capaz de actuar en su propio beneficio, ACTITUD DIRECTIVA (los rangos de acción van desde la movilización activa de recursos  hasta el control de la situación).
Dar un paso cada vez; establecer metas específicas de corto plazo; hacer confrontaciones cuando sea necesario; ser directivo si, y solo si, debe hacerlo
NO HACER: Intentar resolverlo todo ahora; tomar decisiones que comprometan por largo tiempo; ser tímido; retraerse de tomar decisiones cuando parezca necesario
Objetivo: Ejecutar soluciones inmediatas planteadas para satisfacer las necesidades inmediatas

Componente: Seguimiento para verificar el proceso
Comportamiento del asistente: Asegurar la identificación de información; examinar los posibles procedimientos para el seguimiento; establecer un convenio para re-contactar. Evaluar los pasos de acción.
NO HACER: Dejar detalles en el aire o asumir que el paciente continuará la acción del plan por sí mismo; dejar la evaluación a alguien más
Objetivo: Asegurarse de la satisfacción de las tres sub-metas de los PAP; satisfacción de las necesidades inmediatas

Modificado de: Slaikeu, K.A.: Intervención en Crisis: Manual para práctica en investigación. Manual Moderno, Segunda Edición en Español, 2001
Intervención en Crisis en situaciones de duelo agudo
Un principio rector de nuestra actitud ética es la consideración de que el deudo es un individuo normal, sometido a una circunstancia profundamente perturbadora y estresante, y que responderá a ella de acuerdo a su verdadera y específica historia personal y a su propia circunstancia biopsicosocial y familiar. Además, en la expresión del dolor por la pérdida de un ser querido intervienen una serie de factores que son propios a cada circunstancia.

El diálogo con un deudo presupone en principio las condiciones psicológicas de todo buen diálogo, y estas son, entre otras, la actitud de respeto a la interioridad del otro, el escuchar realmente lo que se dice y lo que no se dice expresamente, el ayudar al otro a que perciba por sí mismo sus problemas y a que descubra la dirección de una solución.

Como hemos visto, existen algunos elementos particularmente deseables que son condiciones para el establecimiento de cualquier relación humana y profesional con el deudo, matizadas por la flexibilidad que rige a todo intercambio bidireccional y que constituyen la actitud de apoyo o soporte (de ?acompañamiento?) propuesta en la asistencia al deudo:

1. Interés y preocupación genuina por el deudo y su familia (la preocupación es uno de los atributos más altamente valorados, junto con la compasión; pocas cosas pueden molestar más que un compromiso fingido).
2. Sentimientos amigables o calurosos hacia él (empatía).
3. Autenticidad, real, natural, honesta y sincera.
4. Calidez, espontánea, acogedora y preocupada.
5. Deseo de ayudar.
6. Continuidad en la ayuda ofrecida, tanto al deudo como a la familia.

Durante la relación o entrevista que se lleve a cabo con los deudos, considere:

1. Salude a la persona como normalmente lo haría, busque una silla y siéntese cerca de ella; quedarse de pie es considerado como despiadado y expresivo de un deseo de salir o terminar lo más pronto posible. Es mejor evitar tópicos como “no llore”, ?no se preocupe?, ?piense en los demás?, ?tiene que ser fuerte?, etc. Debe dejar que el deudo tome la iniciativa en la conversación.
2. En principio, deberá indicar claramente que tanto usted como la empresa están disponibles para acompañar al deudo el tiempo que el considere oportuno; la frecuencia y duración de las entrevistas futuras dependerá de la situación del deudo y, por supuesto, de su demanda. En gran parte, es el deudo quien decide el momento de tales entrevistas. Lo principal es estar disponible y no hacerse el sordo. Esta actitud evita imponer una entrevista a un deudo que puede no estar bien dispuesto.
3. Saber cuando terminar la entrevista también es importante; para algunos deudos diez minutos es mucho tiempo, para otros una hora es muy corta. Simplemente diga: “pienso que ya he estado lo suficiente”; si el deudo replica “no”, o “por favor quédese usted”, puede estar más tiempo. Si el deudo está de acuerdo con usted, es ciertamente tiempo de marcharse. La consistencia y la perseveración son fundamentales, así como la calidad del tiempo es más importante que su cantidad.
4. Debe enfatizarse que nada de lo que la persona diga carece de interés, no es importante o es indiferente; debe estar muy atento, incluso para aquello que parece irrelevante. Debe tratar de recordar cualquier cosa en particular que el deudo haya dicho; es más, las cosas que no haya dicho también deberán ser registradas.
5. El deudo debe tener la oportunidad de expresar toda la ansiedad y dolor de lo que está en su cabeza, hablar acerca de temas religiosos, sentimientos de rabia y culpa y de la esperanza en una vida más allá de la muerte. Aunque la filosofía del deudo y sus creencias religiosas deban ser respetadas, es también importante que usted sea honesto si se le pregunta acerca de las propias ideas y creencias; esta es una pregunta que muestra que el asistente aprecia el punto de vista del deudo aunque éste no sea compartido.
6. En el curso de estas entrevistas es necesario respetar los mecanismos de defensa, dejar que la persona muestre sus sentimientos, ser un niño si lo desea, o estar agresivo. La negación es con frecuencia un modo efectivo de tratar un problema tan grave como la pérdida de un ser querido.
7. Sin dar una regla, lo mejor que puede hacer es abordar estas entrevistas sin una idea preconcebida de lo que va a pasar, dejando siempre una esperanza al principio en caso de hablar de lo doloroso de la situación, y nunca darse prisa. El deudo suele ser el que da la pauta a seguir.

Las herramientas más importantes a utilizar por el ERC en este contexto de dolor y angustia, son:

1. Escuchar y entender: Escuchar no es un procedimiento pasivo y distante, por el contrario, mediante esta actitud se transmite al deudo que uno está interesado y es un miembro activo de la relación. La comprensión no se expresa por medio de “sermones”, ?slogans? o comentarios muy largos al deudo, más bien debe economizarse el lenguaje intentando clarificar lo que el deudo está diciendo y ayudando a facilitar el flujo de la comunicación. El objetivo principal con esta herramienta es ayudar al deudo a que se exprese, y si uno hace preguntas innecesarias, habla muy a menudo, da explicaciones muy prematuras, reasegura muy rápidamente o desarrolla elaborados discursos, va a interferir con la comunicación del deudo.
2. Facilitación o Evocación: Con este elemento se estimula la comunicación y se obtiene mayor información de un tema determinado. La evocación puede ser directa o indirecta: es directa cuando se pregunta especificando lo que se quiere conocer pero siempre evitando sugerir la respuesta; para evitar respuestas inducidas no se deben hacer preguntas cerradas, que conduzcan a respuestas de Si No. Si obtenemos una respuesta cerrada, se debe procurar re-formular la pregunta dándole igual peso a las alternativas propuestas. Es indirecta cuando se invita o estimula al deudo a continuar elaborando un tema sin especificar el contenido de lo que se quiere conocer; esto se hace generalmente repitiendo parte de lo que el deudo acaba de decir o utilizando “muletillas” en forma de pregunta o mostrando interés. Otra forma de evocación indirecta es resumir lo que el deudo acaba de decir o preguntar simplemente “¿hay algo más que quiera añadir o decirme?”. Las pausas o silencios entre frases o comentarios del deudo  a veces tan incómodos y angustiantes  también pueden servir en algunos casos como estímulo indirecto para facilitar la comunicación de un determinado tema, particularmente aquellos más delicados y emocionalmente impregnados.
3. Apoyo: Esta herramienta incorpora todos los actos que comunican el interés o comprensión por el deudo o que promueven más seguridad en la relación. También se refiere a aquellas expresiones o acciones que se dirigen a restaurar el bienestar o confianza del deudo, especialmente cuando hay temor o ansiedad. El apoyo no debe hacerse hasta que se hallan examinado cuidadosamente los problemas primarios del deudo, ya que si su evaluación ha sido incompleta o si el apoyo se manifiesta muy rápidamente esto puede impedir que el deudo explique sus problemas completamente o puede causar desconfianza e inseguridad.
4. Clarificación: La clarificación no hace referencia a interpretaciones de lo que el deudo dice o expresa verbal o no verbalmente, sino al procedimiento por el cual nos aseguramos de que él, el deudo, y nosotros estamos entendiendo lo mismo. Tiene el fin de estimular o planear decisiones al indicar alternativas y consecuencias sin dirigir al deudo a seguir un curso específico de acción; clarificar no es igual a agregar información.
5. Educación: El ejemplo más claro de esta herramienta, que de hecho posee efectos terapéuticos, es cuando determinados síntomas (p.ej., presencia de un oleada de angustia aguda) están basados en concepciones erróneas (?infarto del corazón?, ?muerte inminente”). La información que se pueda impartir acerca de las oleadas de angustia aguda y de los otros síntomas/fenómenos que se presentan durante la fase aguda del duelo pueden tener un gran valor desde el punto de vista terapéutico y profiláctico. La educación del deudo y de la familia es una de las herramientas de mayor utilidad en la práctica asistencial, y cuyos beneficios dependen en parte del tiempo que se asistente dedique a su elaboración.

El proceso de la atención
El abordaje de los momentos críticos de estrés agudo (muy frecuentes en el entorno hospitalario, de medicina legal y funerario, tanto in situ, en la propia empresa y salas de velación, como telefónico o a nivel de campo en situaciones de desastre) es en gran medida de continencia, entendiéndose ésta como a la serie de actos, expresiones y conductas dirigidas a “sujetar” o “contener” al sujeto ante una situación creada, proveyéndole de un marco de referencia en donde pueda sentirse protegido, comprendido y atendido en sus temores y angustias.

El proceso de atención tiene como objetivo principal el servir para organizar la intervención de los Primeros Auxilios Psicológicos y ofrecer unas directrices de actuación que faciliten el trabajo del profesional en este ámbito. El miembro del ERC puede seguir éstas con mayor o menor adherencia, si bien comprendiendo que cada caso requiere de un acercamiento individualizado que permita ajustar su atención a las necesidades y circunstancias del deudo.

Para el manejo de estas situaciones se sugieren los siguientes pasos:

(1) UBIQUE: Sitúe a la persona en un lugar privado donde pueda dar expresión abierta a su dolor y siéntese junto a ella; esta habitación deberá ser cómoda, segura, austera y desprovista de objetos peligrosos. En caso de no disponer de este recurso (habitación), aíslese un poco de las demás personas, siéntese junto a ella y anime la expresión de los sentimientos  dolorosos. El acompañamiento deberá ser tan largo como la persona así lo exprese. Si la ayuda es por teléfono, pregunte el lugar dónde la persona se encuentra y las personas con quien se halla. En la medida de lo posible, intente siempre que esté otro familiar presente.

(2) CONTACTE: Al establecer contacto con la persona afectada, considere los siguientes aspectos: A. Tenga en cuenta los aspectos no verbales: Para establecer un contacto no verbal adecuado, las expresiones gestuales deben ser congruentes con la situación. Es importante transmitir cercanía a través del contacto y proximidad física (sentarse al mismo nivel, al lado del paciente, mantener contacto visual, etc.). B. Haga el contacto y establezca una relación: Dicha relación debe establecerse siguiendo las condiciones psicológicas de todo buen diálogo señaladas con anterioridad, aceptando a la persona con sus características, sin emitir juicios ni buscar responsabilidades, e intentando consolarla y tranquilizarla. C. Primeras preguntas: Las primeras preguntas deben estar relacionadas con los hechos ocurridos. Deben ser concretas, sencillas y dirigidas a hechos objetivos: ?¿qué ha sucedido??, ?¿con quién estaba, cómo se enteró y qué estaba haciendo en ese momento??, ?¿qué hizo inmediatamente después??, etc. Se debe tratar de conseguir descripciones que lleven al procesamiento cognitivo (ordenar, asimilar y aceptar lo ocurrido) evitando centrarse únicamente en los aspectos emocionales.

(3) EVALÚE: La exploración inicial, necesaria para un tratamiento, incluye llevar a cabo un examen mínimo del estado mental (nivel de conciencia, orientación en tiempo, espacio y persona), identificación de problemas concurrentes inmediatos (soledad, indefensión, situación de desplazamiento, bajos recursos económicos, etc.), estado emocional actual (crisis conversivas, ira, embotamiento, ataques de pánico, aspecto sereno, reprimido o contenido, etc.) y procesamiento cognitivo de la situación (interpretaciones, atribuciones, negación, culpa, etc.). También es posible identificar el o los estilos de afrontamiento predominantes (negación, represión, distanciamiento, desplazamiento, proyección, elaboración de obsesiones, evitativo-activo, etc.) y promover y apoyar estilos de afrontamiento activo, además de identificación de recursos personales y apoyo social inmediato.

(4) LEGITIME: Es importante reconocer que los consejos “no piense más en eso”, “no se preocupe” o “no llore”, son pueriles, ingenuos, imposibles de lograr y no ofrecen ningún apoyo al deudo; por el contrario, al legitimar sus preocupaciones (al decirle que es normal lo que siente) le situamos en un contexto de normalidad, pudiendo incluso introducirle en un rango de respuestas normales que pueden a su vez servirle como base y antecedente para futuras reacciones similares en otras fases del duelo. Más efectivo que asegurarle que todo irá bien es reafirmarle que nos ocuparemos de él y que hemos tomado las medidas posibles en tal sentido. Habitualmente el deudo tiene la necesidad imperiosa de saber y comprobar que se le presta atención, se le respeta y se toman medidas referentes a su situación emocional.

(5) PROGRAME: Si es posible, deberá decidirse conjuntamente un curso inmediato de acción (planificar contratos verbales personales para cumplir el plan), prioridades u objetivos a lograr (p.ej., control de la ansiedad y la angustia con medicamentos y/o con técnicas de relajación), explotando los propios recursos y estrategias de la persona afectada. Esto da al deudo una sensación de dominio y confianza, reasegurando el abordaje de cada uno de los problemas que le angustian y le preocupan. Estas acciones implican activar y orientar a la persona afectada hacia la acción y recuperar el nivel de procesamiento cognitivo.

(6) ACLARE: Ante preguntas del deudo, es importante no apresurarse a responder; suele ser más útil intentar con re-preguntas, decodificando en realidad que es lo que le inquieta; se puede facilitar la expresión emocional a través de preguntas del tipo ?¿quiere hablar??, ?¿cómo se siente??.

(7) COMPROMETA: Considerar siempre a la familia como elemento de continencia es un aspecto fundamental de las intervenciones en crisis. Explique a la familia el proceso a seguir y la importancia de su colaboración y compromiso en el control de la situación actual. Si la ayuda es telefónica, pídale al deudo que le pase a otro familiar cercano y explíquele lo que se va a realizar. Promueva y facilite la recuperación de su red social natural.

(8) BUSQUE: Lo que realmente importa de la atención en crisis no es un profundo conocimiento y análisis de la estructura mental del deudo, sino una humana, somera, cálida y cordial relación, adoptando una actitud de escuchar y comprender. Si no podemos aceptar hablar con él de lo que es su problema, sea lo que sea, porque supera nuestras fuerzas o recursos, debemos ser conscientes de ello y buscar el apoyo necesario en esta situaciones que pueden parecernos inmanejables.

(9) CONSIDERE: En una situación tan aguda como la del duelo, con frecuencia los pensamientos de suicidio suelen hacer presencia y generan una gran angustia en el entorno que rodea al deudo y en el propio asistente. Si los antecedentes personales del deudo son positivos para trastornos psiquiátricos, deberá hablarse con un familiar cercano y sugerirles ayuda profesional. En caso contrario, cuando no hay antecedentes, escuchar las quejas principales del deudo, jamás juzgar ni criticar, y orientar al deudo hacia una actitud constructiva o positiva es una forma de apaciguar la situación. En todo caso, no deje de sugerir ayuda profesional y/o remitir a la unidad del duelo de la empresa. Con objeto de que la persona afectada recupere su actividad normal, se puede hacer hincapié en los siguientes puntos: Planificar siempre tareas y actividades próximas y en compañía; promover el funcionamiento independiente; dejarle siempre acompañado, bien sea con otros profesionales o voluntarios, bien con familiares, amigos u otros deudos; planificar actividades para el hogar.

(10) TRATAMIENTO: Las crisis de pánico o su presunción deben ser abordados, en principio, desde un punto de vista farmacológico, es decir, con medicamentos, dada su capacidad para inducir conductas anómalas y perjudiciales para el deudo (considere un botiquín de urgencias), por lo tanto, deberá remitir a la unidad del duelo de la empresa y/o a los servicios médicos del deudo (seguridad social, empresa promotora de salud). Puede resultar igualmente útil el empleo de técnicas de desactivación o activación fisiológica (respiración, relajación, control de la tensión muscular, etc.) de acuerdo al estado y necesidades de cada caso.

(11) ASEGÚRE: Una vez finalizada esta primera intervención, asegure al deudo la continuidad de la atención y los servicios que la empresa pone a su disposición (literatura, conferencia, consulta personalizada, grupos de duelo, talleres especiales, etc.). El objetivo es que el deudo internalice la idea de la empresa y sus empleados como ?acompañantes de duelo? durante el período que el deudo y/o su familia así lo necesite. En este punto es importante que la persona afectada comprenda la magnitud de la crisis; para ello, se puede dar información general acerca de los problemas y efectos del estrés agudo  (síntomas) por la pérdida del ser querido, de su control y afrontamiento, y de las reacciones normales que se presentan en situaciones excepcionales. También será importante promover una narración de los hechos en compañía de otros como una de las estrategias más útiles en el duelo

Para muchas personas, ninguna intervención adicional será necesaria. Sin embargo, algunos necesitarán IC adicional que maneje sus reacciones emocionales. Escuchar, acompañar, reconocer, resumir, reflexionar, normalizar, educar, corregir información falsa, planear el día de la conmemoración y las noches, y las respuestas empáticas, son las respuestas primarias a la crisis en este tiempo. Este tipo de atención especial para aquellos que tienen un tiempo emocionalmente difícil a menudo es todo lo que ellos necesitan.

DEBRIEFING
Esta técnica breve ayudará a los deudos a trabajar en los momentos críticos de la pérdida sufrida. Es conveniente realizarla en las primeras 48-72 horas después de los Primeros Auxilios Psicológicos o del Primer Contacto con el Cliente, y antes de la Consejería, Terapia de Grupo o Terapia de duelo. La dirección del grupo deberá estar a cargo del personal del ERC que tenga capacitación previa en estrategias de intervención en crisis.

Sus objetivos más importante

¿Navidad significaba para la familia?

Recuerdos, descanso, reunión, compartir, familia, comida, luces navideñas, natillas y buñuelos (Colombia), paseo familiar, baile, reflexión, despedida, alcohol, encendido de las velitas (7 de Diciembre), regalos, novena, pesebre, traidos (regalos de la noche del 24 de Diciembre), Reyes Magos, Villancicos, llorar, reír, misa, orar, sancocho (comida colombiana que se hace la mañana del 25 de Diciembre y el 1 y 6 de Enero en muchas regiones), el Árbol de Navidad, dar el Feliz Año, vacaciones, etc.
Una vez que se ha puesto en común lo que es Navidad para todos los miembros de la familia, cada actividad o sigificado deberá ser sometida a las siguientes preguntas:

¿La conservo?
¿La aplazo?
¿La evito?

Cuando cada actividad sea confrontada, se deberá entonces prestar atención a aquello que se señaló como ¨evitar¨ o ¨aplazar´, pues todo lo que se va a aplazar o evitar siempre se puede MODIFICAR o ADOPTAR una costumbre familiar nueva en reemplazo de la anteriormente llevada a cabo.

Fuente: http://montedeoya.homestead.com/talleres.html

Factores locales que puede ayudar a la resolución del duelo

SUGERENCIAS

1. Hacer de los cementerios un lugar más interactivo, incluyendo monitor (terminal) de acceso a diferentes temas: servicios del cementerio, breve biografía del fallecido, rituales sugeridos, mapa virtual del lugar, otros cementerios del país y del mundo, acceso a periódicos locales, etc.
2. Diseño de un memorial virtual.
3. Auditorio para conferencias y exposiciones.
4. Biblioteca temática.
5. Taller de pintura.
6. Banco de epitafios.
7. Banco de actividades a realizar, como ideas para ¨pintar¨ sentimientos, mandalas, conmemorar, descargar emociones, lápidas modernas, etc.
8. Diseñando el cementerio del futuro (foro).
9. Lugar o rincón del desahogo.
10. Recital de poesía acorde a la problemática tratada: sobre la muerte, el dolor, los sentimientos, etc.
11. Concurso ¨Biografía del Ser Querido¨.
12. A lo largo del cementerio, en diferentes espacios, un lugar que invite a la reflexión, resguardado de la lluvia y que facilite la expresión de esa reflexión.
13. Mural o muro de los recuerdos o de nuestros ancestros.
14. Difunto a honrar de la semana: breve biografía en la cartelera de la entrada.
15. Buzón especial para el depósito de cartas al ser querido.
16. Lago o bosque de cenizas.
17. Voluntariado o campo de prácticas para la rehabilitación del lugar.
18. Charlas de ecología.
19. Mapa de pájaros y árboles del lugar.

Fuente: http://montedeoya.homestead.com/cementerios.html

Aunque el duelo no es un trastorno mental como tal, el DSM-IV lo clasifica en la categoría diagnóstica de trastornos adicionales que pueden requerir atención clínica, y la CIE 10 dentro de los trastornos adaptativos (sólo si sus reacciones se consideren anormales por sus manifestaciones o contenidos). La polémica sobre si medicar o no durante el mismo sigue vigente, así como sobre quién debe recaer la responsabilidad de su atención.

Las personas en duelo habitualmente solicitan atención en las siguientes circunstancias:

1. Cuando las reacciones iniciales son vividas por la persona, así como por su entorno, como muy intensas o desmedidas (o, por el contrario, nulas), aunque no se correspondan ambas opiniones: lo que para el deudo inmediato puede parecer exagerado, puede no parecerlo a su entorno; así, mucha gente considera que ?es normal? y que no se debe buscar ayuda, sea porque se considere un signo de debilidad (?los psicólogos son para los locos?) o por el temor a ?psiquiatrizar? o ?medicalizar? la situación; y lo que para el deudo puede ser normal, puede no serlo para el entorno: frecuentemente se da la situación en la que el deudo todavía siente deseos de llorar y extraña notablemente a su ser querido muerto al cabo de 12-15 meses (se olvida considerar los factores que pueden complicar el duelo y producir un desfase en su evolución), y el entorno considera que ?eso ya no es normal?, ?que la persona está deprimida? y deberá buscar ayuda. En esta situación inicial también entrarán en juego las condiciones caracterológicas (pre-mórbidas o no) del deudo, lo cual creará aún más confusión a la hora de medicar.
2. Reacción inicial inusitadamente intensa y/o crisis conversiva.
3. Al cabo de 8-10 meses, cuando las reacciones del duelo se asemejan más a un trastorno depresivo mayor.
4. Cuando la persona se siente incapaz de soportar la angustia creada, no sólo por la pérdida sufrida sino por las reacciones no adaptativas de un entorno no propicio para el trabajo del duelo.
5. En adolescentes, cuando no se observa una respuesta aparente a la pérdida (en general por un desconocimiento del duelo en este grupo de edad) o por reacciones agresivas o uso de sustancias (alcohol, drogas).
6. En caso de múltiples quejas somáticas o insomnio persistente (en general mayor de 15 días).
7. Cuando el deudo principal es mayor (tercera edad) y presenta muchas complicaciones orgánicas (una situación de salud delicada).
8. Cuando existen problemas familiares en el manejo del duelo (entre sus miembros o con las cosas materiales pertenecientes al fallecido).
9. Cuando hay niños en la casa y se busca que el impacto de la pérdida sobre éstos no sea psicopatológico.
10. Deudos con antecedentes psiquiátricos previos a la pérdida.
11. Producto de una mayor conciencia de la promoción y prevención en el duelo (cada vez más común en nuestro entorno).

¿Quién deberá entonces atender a las personas en estas circunstancias? ¿El psicólogo? ¿El médico de familia? ¿El psiquiatra? ¿Cuáles de ellas ameritan medicación, de que clase farmacológica y por cuanto tiempo?

En vista de que la muerte y la pérdida de seres queridos son fenómenos obligados, y de la alta frecuencia con que los Equipos Básicos de Salud (EBS) atienden a las personas en duelo, deberá ser el médico de familia y su equipo de salud (enfermería, trabajo social y psicología) quienes se responsabilicen del cuidado de las personas afligidas. Los grupos de apoyo para el duelo dentro de los EBS deberían tener tanto peso como actualmente lo tienen los grupos de hipertensos. La remisión al psiquiatra dependerá de la valoración que el propio EBS haga del deudo, siempre desde un conocimiento pleno de la dinámica del duelo, de su consejería y de los factores de riesgo y reacciones distorsionadas del mismo; es decir, deberán estar preparados para ayudar a las personas en duelo que soliciten su ayuda y sobre todo para reconocer cuándo la evolución de un duelo no es la normal y éste requiera una intervención más cuidadosa.

¿Qué circunstancias ameritan entonces medicación, de que clase farmacológica y por cuanto tiempo?

Teniendo en cuenta las razones por las cuales las personas habitualmente solicitan atención, vamos a considerar lo siguiente:

Circunstancia: Discrepancia entre lo que siente el deudo y lo que piensa su entorno o viceversa
Conducta: Evaluación por el EBS; grupo de apoyo
Medicación: No
Duración: A demanda de los deudos

Circunstancia: Reacción inicial inusitadamente intensa y/o crisis conversiva
Conducta: Intervención en crisis, EMDR
Medicación: Lorazepam 0,5-1,0 mg SL
Duración: 1 a 3 dosis

Circunstancia: Fase 3 del duelo (8-10 meses después)
Conducta: Seguimiento por el EBS; educación en duelo; grupo de apoyo
Medicación: No
Duración: A demanda de los deudos

Circunstancia: Angustia insoportable (generalmente en los primeros 6 meses y durante las reacciones de aniversario o las fechas conmemorativas)
Conducta: Seguimiento por el EBS; grupo de apoyo; técnicas de control de la angustia
Medicación: 1. Rescate, 2. Valeriana,  3. Clonazepam
Duración: A demanda; limitar BZD a <2 meses Circunstancia: Adolescentes Conducta: Evaluación por el EBS; grupo de apoyo Medicación: No Duración: A demanda del adolescente Circunstancia: Quejas somáticas múltiples Conducta: Evaluación por EBS; grupo de apoyo. Si no mejora, remitir a psiquiatría Medicación: 1. Rescate Duración: A demanda Circunstancia: Insomnio Conducta: Técnicas de relajación; remedios caseros Medicación: 1. Valeriana , 2. Trazodona, 3. Zolpidem o Zopiclona, 4. BZD de acción corta Duración: 1 a 2 meses; limitar BZD a <2 meses Circunstancia: Tercera edad (mayores de 60 años) Conducta: Evaluación y seguimiento por el EBS; grupo de apoyo Medicación: No Duración: 1 a 2 años Circunstancia: Problemas familiares Conducta: Evaluación por EBS; educación en duelo Medicación: No Duración: 6 meses Circunstancia: Niños Conducta: Evaluación y seguimiento por el EBS; grupo de apoyo Medicación: No Duración: No Circunstancia: Promoción y prevención Conducta: Evaluación por el EBS; grupo de apoyo Medicación: No Duración: A demanda de los deudos Circunstancia: Personas con antecedentes psiquiátricos previos a la pérdida o síntomas sugestivos de depresión mayor u otro trastorno psiquiátrico  (*) Conducta:  Evaluación y seguimiento por el EBS; remisión a psiquiatría Medicación: Depende de la patología de base Duración: 6 a 18 meses BZD: Benzodiacepinas; SL: Sublingual; EMDR: Eye Movement Desensitization and Reprocessing o DRMO (Desensibilización y Reproceso por el Movimiento de los Ojos) Valeriana: Hierba nativa de Europa y Asia, aunque ahora se cultiva en todo el mundo. Se cree que el nombre proviene de la palabra en latín ?valere? que significa estar saludable o fuerte. Se ha reportado el uso de la valeriana como sedante y tratamiento contra la ansiedad por más de 2.000 años; por ejemplo, en el siglo II A.C., Galeno recomendaba la valeriana como tratamiento para el insomnio. Aunque o se conocen los ingredientes activos de la valeriana, las preparaciones se estandarizan a menudo al contenido del ácido valerénico. Dosificación: 400-900 mg de un extracto acuoso o acuoso-etanólico (correspondientes a 1,5-3,0 gr de hierba), tomadas 30 y 60 minutos antes de acostarse; 300-1.800 mg vía oral en forme de cápsula; 10-20 gotas sublinguales de solución estándar (o disueltas en agua) cada 6-8 horas. Rescate: (Rescue Remedy):: Se trata de una mezcla de cinco flores de Bach diferentes {Cherry Plum ? Cerasifera (para la pérdida de control e histeria), Clematis- Clemátide (para el desvanecimiento),  Impatiens - Impaciencia (para la inquietud desmedida), Rock Rose - Heliantemo (para el terror y el pánico) y Star of Bethlehem - Estrella de Belén (para los estados de shock)}, que usados conjuntamente actúan de manera inmediata en situaciones de urgencia y sucesos estresantes. Dosificación: 4 gotas por toma y tan frecuentemente como se requiera. También puede añadir 4 gotas en un vaso de agua y tomar sorbos a intervalos frecuentes hasta que la persona se haya calmado. Para más información sobre la Terapia floral como acompañamiento del proceso del duelo, consultar ?Rojas Posada, S.: El manejo del duelo. Una propuesta para un nuevo comienzo. Grupo Editorial Norma, Bogotá, 2005?. Zolpidem o Zopiclona: ½ a 1 comprimido al acostarse Clonazepam: 2-5 gotas sublinguales cada 6-8 horas Trazodona: 50-100 mg/noche (*) El uso de antidepresivos y otros medicamentos psiquiátricos en el duelo es exclusivo del médico psiquiatra o del médico especializado en consejería de duelo e intervención en crisis. Fuente: http://montedeoya.homestead.com/farmacologia.html

En los últimos años, gracias a un explosivo interés en la terapia familiar, ha llegado a ser obvio que la interdependencia de los miembros de la familia durante las crisis graves  en base a unas relaciones estrechas de amor entre sus miembros, consideradas como universales  es una visión simple e incompleta de la dinámica comprometida en las complejas relaciones que existen en todo grupo familiar.

Aunque se suponía que la familia debería ser el miembro más importante en el cuidado de sus integrantes, dada la incrementada complejidad de la vida actual y al encogimiento de las familias (familias de 1 o 2 hijos o monoparentales), la atención ha sido dirigida a los miembros de la familia, quiénes suelen estar profunda y dolorosamente afectados por la muerte de uno de sus miembros: existen alteraciones de la comunicación entre sus miembros y con el exterior, alteraciones en el liderazgo y de las emociones, y trastornos físicos y psicológicos de los familiares más comprometidos por la pérdida (deudos primarios).

Así como los individuos, las familias disponen de variadas estrategias de afrontamiento contra el estrés, sin embargo, debido a que suelen necesitarse diferentes sistemas de apoyo en diferentes puntos o momentos del proceso del duelo, el fenómeno de dar y recibir ayuda llega a ser muy complejo. No todas las familias necesitarán todos los recursos disponibles, si bien su disposición les puede servir donde quiera y cuando quiera que sus necesidades se originen, teniendo en cuenta que para cada estrategia el tipo de asistencia dependerá del problema a ser manejado.

LA FAMILIA DEL QUE MUERE
Hoy día, la asistencia a la familia suele acabar cuando el paciente fallece: todos esperan que después de la muerte del paciente la familia “recoja sus cosas”, abandone el hospital, el anfiteatro municipal o la funeraria y siga viviendo como siempre lo había hecho. No debe sorprendernos que muchas de ellas sean incapaces de proceder así: la relación que la familia ha mantenido y establecido con el equipo asistencial durante días, semanas o meses no puede ser interrumpida de forma tan brusca. De igual forma, la relación que las familias establecen, y la forma en que son atendidos en el mundo funerario, tampoco puede ser interrumpida de forma tan brusca.

El miedo a la muerte y a sus consecuencias inhibe en la mayoría de los casos una comunicación adecuada entre los familiares; por esto, muchas familias reaccionan a sus propios miedos involucrándose en una aflicción solitaria, viéndose inconscientemente como si ya no hubiera más que hacer. Con todo, la adaptación perfecta de todos los familiares al duelo, la aflicción y el luto no sólo no existe sino que sería erróneo pretender tal condición, ya que esto significaría una intromisión, con frecuencia vivida como agresiva, en sus más íntimas estrategias de afrontamiento.

En su lugar, cuando se trabaja con familias que manifiestan varios problemas al mismo tiempo, que están confusas y abrumadas ante la gravedad de sus problemas y a su incapacidad para establecer prioridades, debemos ante todo establecer un marco de referencia y un sentido de control: debemos separar en partes el conjunto de problemas aparentemente insuperables antes de emprender cualquier trabajo constructivo, implicando siempre a la familia en la búsqueda de soluciones y en la toma de decisiones.

Aspectos como el trastorno del ritmo de vida familiar, la adaptación dinámica a estos cambios, la pérdida de un sentido de futuro y los problemas financieros directos o indirectos asociados a la pérdida se unen a las mayores exigencias de todo orden que habitualmente recaen sobre el familiar más responsable. Factores de este tipo determinan con frecuencia reacciones aparentemente incomprensibles si no se tienen en cuenta.

La perspectiva de un futuro sin el ser querido muerto, además, confronta de forma repentina a la familia con alteraciones mayores en sus circunstancias que ponen en peligro las esperanzas y los valores acariciados por toda la familia y que demandan cambios drásticos en su estilo de vida.

LA FAMILIA COMO UN TODO
Con el estrés psicológico como telón de fondo, la existencia de la familia cambia y debe forzosamente desarrollar nuevos modelos o estrategias de afrontamiento y convivencia; la alimentación se hace irregular, el descanso y los períodos de ocio y placer desaparecen, la vigilancia y crianza de los hijos, tareas habitualmente agotadoras y absorbentes, deben continuar y hacerse compatibles con las inevitables actividades de la vida diaria. La pérdida, a parte del significado afectivo supone una prueba de esfuerzo para la familia en general y para algunos de sus miembros o subsistemas en particular.

Toda familia, aunque en apariencia caótica, tiene una compleja estructura de funcionamiento y convivencia. Cada una es un sistema compuesto de subsistemas funcionalmente definidos, que mantienen unos límites dinámicos y se relacionan unos con otros según una estructura jerárquica establecida a lo largo de su formación. Si la organización es estable y permite predictibilidad, seguridad y cohesividad a sus miembros, será altamente valorada por estos y a menudo irán muy lejos para protegerla. Habitualmente responden a la enfermedad apegándose rígidamente a sus estructuras previas de funcionamiento, aun cuando estas no sean las más apropiadas para la crisis actual de la pérdida y fuercen la ineficacia y aún comportamientos destructivos en algunos de sus miembros. Otras familias, por el contrario, se disuelven bajo el impacto de la muerte, dejando a sus integrantes innecesariamente desorientados y privados de la estructura de soporte.

Como hemos visto, la respuesta perfecta a la crisis del duelo no existe, sin embargo, la respuesta ideal es la de una adecuada flexibilidad, exigencia aún mayor si tenemos en cuenta lo dinámico que es el proceso del duelo, en donde la cambiante situación emocional de los integrantes de la familia demanda del resto de os integrantes una adaptabilidad progresiva y simultánea a las circunstancias. Tal proceso de adaptación suele ser agotador y rara vez es apacible.

Junto a la estructura, cada familia posee una única y acumulada historia de sus experiencias, con eventos importantes y un volumen de mitos, creencias y tradiciones que se desarrollan y establecen alrededor del impacto emocional de esa historia; algunas de estas se relacionan a la enfermedad y a las pérdidas afectivas, y pueden proporcionar antecedentes de su respuesta presente a la experiencia de la muerte actual; el comportamiento pasado de sus miembros, y como grupo, puede definir la importancia actual y la definición de la crisis, la forma en la cual los recursos de apoyo son solicitados y manejados, los roles que se esperan de los diferentes miembros y el grado en el cual el éxito puede ser esperado.

Por otro lado, las modificaciones en el comportamiento de algunos de los miembros del grupo familiar pueden causar graves conflictos intrafamiliares, debido a que las creencias individuales están habitualmente relacionadas a su propia familia de origen y no son necesariamente compatibles unos con otros en la familia actual. Así, por ejemplo, con la ocasión de la celebración familiar de un día festivo pueden presentarse dos situaciones opuestas en cuanto a la respuesta de los miembros de la familia; esta respuesta obedece tanto a las estructuras internas establecidas y mantenidas por las familias desde su existencia (conjunción de familias tanto propias como de origen) como al nivel global de estrés que cada uno esté soportando; estos son, de hecho, los dos extremos del especto. La mayoría de las familias estarán entre ambos extremos:

1. Si usted viene de una familia amorosa, abierta y expresiva (familia saludable), tratarán con la pérdida de la misma manera, amorosa, abierta y expresivamente. Su expresión práctica suele ser como sigue: Todos muestran sus mejores caras, algunas mejor que otras, pero lo que es más importante es que ellos han escogido utilizar sus tiempos juntos. En lugar de pretender que nada ha pasado, ellos, en algún momento, son conscientes de la persona perdida. Hablan de ella y de lo que decía no hace mucho tiempo, sonríen y lloran juntos. Para ellos no se trata de olvidar la persona perdida, pues no pueden hacerlo. Liberándose ellos mismos de las emociones más dolorosas, harán lugar para los recuerdos más queridos que están dentro de ellos. Y empezando a hacerlo en estas fiestas, harán que su siguiente fiesta sea menos dolorosa, y así.
2. Si, por el contrario, usted viene de una familia que no le gusta expresar sus sentimientos (familia negadora), lo que puede esperar es que se adhieran a esta estrategia para afrontar esta circunstancia de la pérdida actual, bastante más estresante. Debido a que el duelo lleva consigo emociones extremadamente intensas, sus reacciones probablemente serán más extremas de lo usual. Por tanto, puede ser más duro pasar estos días de fiesta sintiéndose mal con las personas que le rodean así como tener que pasar, de ahí en adelante, otro día de fiesta en su compañía. Su expresión práctica suele ser como sigue: Todos están en la fiesta mostrando su mejor cara; pretenden que nada ha pasado ni cambiado. Para ellos es muy importante hacer esto debido a que no hacerlo sería muy doloroso. Están tensos, discuten entre sí, se aíslan porque no aguantan esta situación de ?mantener? todo en su interior, otros ?ahogan? su dolor en el alcohol. Finalmente, algunos se ocultan para poder llorar libremente. Así, se mezclan sentimientos de rabia contenida y tristeza y las personas terminan dolidas unas con otras, rabiosas, molestas y posiblemente no vuelvan a asistir a una fiesta familiar.

Hoy día, es muy difícil lograr un alto nivel de comunicación con las familias; dadas las demandas asistenciales, puede llegar a ser difícil dar información al momento sin ser confuso o inconsistente. De la misma forma, y en relación a la situación planteada de conocimiento superficial de la familia, puede ser fácil subestimar la capacidad de esta, llegando a ser excesivamente controlador y hacer a la familia más pasiva de lo que realmente se precisa, desestimando su capacidad a nivel de cuidados concretos para sus miembros; por otro lado, sobreestimar su capacidad y esperar que esta realice tareas para las cuales no están emocional o práctica¬mente preparados, genera mayor confusión, sentimientos de desamparo y abandono.

Aun cuando el equipo asistencial proporcione un marco de apoyo abierto y flexible, las familias llevan su propia dinámica dentro de la situación de una forma que puede ser muy poderosa; de esta forma, la familia puede ser un gran factor positivo o, por el contrario, muy negativo en la adaptación de sus miembros a la muerte de uno de sus integrantes.

Así, la muerte de un integrante de la familia enfrenta a la totalidad de la misma con una amenazante crisis en la que todos sus miembros reaccionan en sus formas características. Sus repuestas son variables y pueden ser más o menos compatibles unas con otras y con las necesidades del momento. Algunos de sus miembros pueden estar aún más angustiados que el deudo principal. Sin embargo, es también un tiempo de reunión y movilización de recursos, de soporte y apoyo; hay mucha voluntad para ofrecer ayuda y apoyo activo, incluso de miembros lejanos y amigos de la familia.

Al tratar de protegerse ello mismos y de proteger al deudo principal, con frecuencia se reduce el proceso de comunicación entre los familiares); a pesar de su “buena intensión”, se crean efectos negativos sobre las relaciones familiares y sobre el bienestar individual, pues cada uno se ve en la obligación de ?afligirse por su lado?, y, además, solo. Este proceso se manifiesta precozmente y puede cristalizarse permanentemente si no es manejado de forma directa y anticipada.

La familia debe equilibrar las necesidades del deudo principal con las necesidades de otros miembros de la misma, además de reasumir las tareas normales del desarrollo para cada uno de ellos; pueden surgir dificultades y conflictos entre sus miembros, discrepancias sobre los objetivos y el proceso mismo del duelo (sobre ?el cómo llevarlo?): mientras uno de ellos puede permanecer manifiestamente represor, otro permite, exige y estimula una mayor libertad de los miembros. Con el paso del tiempo y con la cronificación y avance del duelo y de los conflictos intrafamiliares, un número mayor de familiares puede sufrir y manifestar su disgusto, celos y necesidades, llevando a un incremento paradójico de los síntomas de estrés.

De esta forma, durante la fase de consolidación de las estrategias utilizadas para afrontar el duelo, tanto adaptativas como maladaptativas, la familia puede encontrarse así misma más aislada, con una grave interrupción en la comunicación entre sus miembros, precisamente en el momento en que más apoyo necesita; sentimientos de vergüenza, rabia, temor y depresión pueden contribuir a su aislamiento. Durante este tiempo, la familia tiende no obstante a permanecer en un patrón continuo de conducta, orientada hacia el duelo aún a costa de su propia salud, retrasando decisiones importantes y adaptándose a las situaciones sobre una base día a día a expensas de las metas del desarrollo particular de cada uno de sus miembros. No obstante, tal disfunción no es inevitable, y muchas familias responden adaptativamente a sus nuevos roles y objetivos.

A veces no son todos, ni siquiera los más importantes a asistir en la familia los problemas psicológicos secundarios a la pérdida del ser querido en su adaptación al duelo; el estrés económico y social justifica con frecuencia la intervención de un profesional o varios coordinadamente. Se trata de una fase crítica para la existencia familiar, especialmente cuando falta no sólo el aporte económico de uno de sus miembros sino su contribución práctica rutinaria al buen funcionamiento y marcha del hogar.

LA FAMILIA COMO FACILITADORA DE CUIDADOS
Las formas en las cuales las familias cuidan de sí mismas son múltiples y muy variadas. Cada familia  según su historia, organización y estructura  posee su propia jerarquía de prioridades que abordar de manera más o menos efectiva.

Bien es cierto que las familias no se agotan tanto física y emocionalmente si pueden participar de algún modo en el cuidado de cada uno de sus integrantes; tal colaboración y el hecho de formar parte del ?grupo de ayuda-mutua? pueden serles útil en su propio proceso de duelo al permitirles reflexionar, no sólo sobre el apoyo que su presencia supone sino también en la comodidad y bienestar que proporcionan con sus cuidados.

Entre las formas de apoyo provisto por las familias destacan:

1. Disposición de apoyo emocional
Es el más abstracto si bien el más inmediato e imponente de los roles de la familia; además, constituye la principal fuente de estrategias de afrontamiento externas para sus miembros. Aunque alguno de los miembros de la familia puede verse muy quebrantado por el fallecimiento, de ellos se espera, tanto por parte de ellos mismos como de otros, que sean capaces de contener sus sentimientos y funcionar soportivamente hacia los demás, situación que con frecuencia es sobre estimada por ciertos especialistas y por otros allegados de la familia.

2. Responsabilidad compartida en la toma de decisiones
El duelo produce complejas e inmediatas tomas de decisiones en la familia, especialmente en el deudo principal, en un momento en el que éste quizá sea menos capaz de tomarlas; habitualmente las familias dan un paso en este sentido, comprometiéndose y formando en ocasiones el punto de enlace necesario para evaluar y explorar un paquete de nueva y difícil información.

3. Disposición de cuidados concretos
En este sentido se confirma la importancia de la familia como un miembro activo de soporte y apoyo, particularmente cuando las ayudas domiciliarias no existen y el deudo principal (por ejemplo, una viuda con hijos pequeños) requiere de urgentes cuidados concretos en el domicilio.

4. Disponer un marco de continuidad
Además de todos los problemas que la familia ha de algún modo soportar y de las varias tareas que simultáneamente ha de cumplir, debe llenar y reemplazar la pérdida del rol y contribución del miembro fallecido, afrontar antiguas y nuevas demandas, satisfacer las necesidades emocionales de los demás miembros de la familia que se ven súbitamente aumentadas por la crisis del duelo y continuar adaptándose a las multitudinarias funciones para las cuales era previamente responsable (alimentación, educación, crianza, economía familiar, etc.). Este mantenimiento de la estabilidad en medio del cambio puede ser una de las tareas más agotadoras para los miembros de la familia, precisamente en un momento en que sus estrategias de afrontamiento están siendo fuertemente tensionadas. Aunque estas tareas no pueden ser llamadas “cuidado directo del duelo” si que son esenciales para su bienestar.

EL TRABAJO CON LOS FAMILIARES
Aproximación centrada en la familia

La incertidumbre y las múltiples demandas difíciles, propias del duelo, comúnmente crean dificultades en las relaciones y funcionamiento de la familia aun cuando su respuesta al duelo haya sido apropiada y adaptativa. Es improbable que los miembros del grupo puedan resolver tales dificultades si, en primer lugar, disponen de información poco clara o adecuada respecto a su propia manera de funcionar y de lo que es y cómo se manifiesta el duelo.

Desde la perspectiva del sistema familiar, toda esta presentación de quejas no sólo son problemas únicos en su propio derecho, sino que también claramente marcan la disfunción familiar. Evaluar sólo los problemas que se presentan abiertamente puede ser insuficiente debido a que estos son alimentados por una más profunda dinámica familiar.

Cuando los problemas o creencias implícitas son hechos explícitos, y las diferencias entre el pasado y el presente son señaladas, pueden ser más fácilmente manejadas, la tensión suele disminuir y el comportamiento llega a ser más apropiado. Cuando no lo son, causan un estrés continuo en la familia y dificultades de manejo. En otras ocasiones, por el contrario, como en tantos otros aspectos de la consejería, la mejor opción puede ser dejar evolucionar espontáneamente y vigilantemente la maduración del proceso sujeto a evaluación, que el tratar de modificar unas estrategias de afrontamiento por molestas que estas puedan parecer.

En cualquier caso, es indispensable que toda la familia cuente con la oportunidad de discutir y aclarar la naturaleza y las manifestaciones del duelo, y el curso que esta seguirá dentro de lo previsible. Siempre que sea posible, todos los familiares cercanos deben participar, además, en la discusión de los planes para decidir qué hacer con las cosas del fallecido y sobre el cómo cada uno actuar con el fin de que se expresen y resuelvan las preocupaciones individuales y generales. Una vez que se establecen y se llama la atención sobre los aspectos comunes de su problema, es posible desarrollar métodos de apoyo mutuo para los momentos de tensión que el futuro pueda deparar. Por otra parte, se pueden recoger patrones disfuncionales antes de que ellos alcancen el punto de una ruptura aguda. Reconociéndoles más tempranamente, posiblemente más efectiva sea la intervención. Con frecuencia será preciso repasar una misma explicación en varias ocasiones hasta que los familiares distingan lo que pueden esperar de sí mismos y de otros durante el duelo.

Para la aproximación centrada en la familia contamos con cuatro herramientas básicas y cuatro amplias áreas de intervención esquematizadas de la siguiente forma:

EQUIPO ASISTENCIAL (Herramientas):
Clarificación y control: Examinar el problema directamente; proporcionar sólo información confiable y segura; redefinir y reducir el problema a un tamaño manejable; considerar posibles y probables consecuencias de cualquier intervención.

FAMILIA (Intervenciones): Suministro inmediato de confort emocional

EQUIPO ASISTENCIAL (Herramientas):
Colaboración: Compartir las preocupaciones sin compartir las angustias; considerar la interconsulta de otro profesional; controlar y prever la impaciencia; sugerir varias direcciones y propósitos que reflejen la comprensión del problema.

FAMILIA (Intervenciones): Elaboración de un sistema ampliado de soporte (por ejemplo, grupo de duelo)

EQUIPO ASISTENCIAL (Herramientas)
Confianza directa: Animar la expresión de sentimientos reprimidos; permitir la evitación temporal, la distracción y el respiro; conocer las estrategias familiares que funcionaron en el pasado; permitir la ventilación de las dudas, recelos y confusiones.

FAMILIA (Intervenciones): Tratar con patrones disfuncionales

EQUIPO ASISTENCIAL (Herramientas)
Enfriamiento: Modular y apaciguar las tendencias a los extremos emocionales; favorecer la autoestima y la confianza en sí mismo; enfatizar las acciones racionales, prácticas y prudentes.
FAMILIA (Intervenciones): Educación en duelo

Suministro inmediato de confort emocional

El apoyo directo a los miembros de la familia es de alguna forma comparable en método y propósito al apoyo de la familia sobre ella misma: la ayuda de unos resultará en mejoría de otros.

Estimular la expresión de sentimientos entre los miembros del grupo, legitimando, cuando esté indicado, la presencia de emociones como el enojo, el resentimiento, la decepción, la tristeza, la impotencia y la incertidumbre es una estrategia que facilita el confort emocional. Con bastante frecuencia, los familiares tienden a sentirse inhibidos para expresar sus sentimientos ante lo que sucede, por el temor de creer que no tienen derecho a hacerlo y de angustiarse más así mismos o a otros. También suelen pensar que sus costumbres familiares no pueden seguir siendo mantenidas debido a que ?están de duelo?, y que el estrés y los trastornos que están experimentando son únicos y vergonzosos.

Cuando lo implícito se hace explícito se proporciona una mejoría inmediata de la tensión interna y los miembros descubren que los trastornos y las ambivalencias son comunes a todos, que ellos como individuos tienen derecho a necesidades complejas en estos momentos, que como familia son reconocidos y respetados y, finalmente, que también tienen derecho a afligirse. De esta forma se fortalece el sentido de familia y de grupo.

Elaboración de un sistema ampliado de soporte
Las familias deben ayudarse ellas mismas desde el punto de vista emocional y práctico; cuatro áreas importantes de intervención han demostrado ser útiles a las familias:

(1) Educación práctica en duelo.
(2) Suavizar la interfase unidad de duelo/familia.
(3) Movilización y suministro de ayuda social (recursos externos).
(4) Restablecimiento de la comunicación familiar.

El colapso de la red de comunicación intrafamiliar, el aislamiento de los miembros, la redistribución de los roles y la confusión personal son algunas de las más importantes dificultades que afronta la familia en duelo. El proceso de comunicación intrafamiliar no se refiere sólo a la capacidad y permisividad para hablar de los hechos relacionados con la muerte y el duelo, y la forma de manejar los distintos problemas que se van presentando, este proceso incluye la creación de un clima apropiado que permita y anime la expresión abierta de los sentimientos individuales de cada uno de los miembros del grupo.

El concepto de cohesión, aspecto prioritario en el proceso de comunicación, hace referencia a la forma como los miembros cercanos de la familia se sienten unos con otros, que tanto apoyo/disponibilidad ofrecen, la existencia de alianzas, subgrupos o triangulaciones, y de reglas “tácitas” de la familia (p. ej., ?los pensamientos tristes no deben ser expresados?, ?no se debe llorar delante de los demás?). La comunicación abierta y sin limitaciones tácitas en la expresión de sentimientos, así como el grado de sincronía que existe entre las distintas estrategias de afrontamiento desplazadas por los miembros del grupo familiar, son los principales elementos de la cohesión familiar. Si la sincronía de sus estrategias es un elemento destacable, actuará en forma sinérgica en el control del estrés y la angustia; si, por el contrario, el antagonismo es un elemento al menos evidenciable, puede conducir a que los miembros se aíslen unos de otros, experimenten abandono o falta de empatía, cuando es, simplemente, un diferente estilo de afrontamiento.

Con frecuencia, el acompañante de duelo tendrá que hacer de interprete y mediador, y explicar a unos individuos lo que otros piensan y saben, las causas de su enojo o retraimiento y como perciben su situación y la de otros. De esta forma se puede lograr establecer un área de comprensión compartida como base para continuar la interacción, aspecto que cobra mayor relevancia si los miembros tratan de ocultarse unos a otros información potencialmente angustiante, como suele ser lo habitual, a costa de una comunicación abierta y espontánea.

Tratar con patrones disfuncionales
Los patrones disfuncionales hacen referencia a aspectos del funcionamiento familiar no adaptativos llevados por su estructura y que son motivo de conflictos actuales, ya sea por dificultades pre-existentes o por la crisis del duelo.

Durante el duelo se crean una serie de “puntos de acceso” durante los cuales nuevos patrones de funcionamiento no adaptativo suelen formarse y cuya solidificación puede conducir a dificultades tardías; si están recién formados, es posible alterarlos de forma constructiva y madurativa sin necesidad de usar técnicas especiales de terapia familiar; si lo que está ocurriendo es la cristalización de dificultades arrastradas de antes, puede ser difícil efectuar cualquier cambio sin la ayuda de una terapia familiar a largo plazo.

Redefinir y reducir los problemas a un tamaño manejable, y considerar posibles y probables alternativas de intervención, contando siempre con la participación de los miembros de la familia, junto a la estratificación y establecimiento de prioridades, da un sentido de control y dominio que devuelve la confianza a los miemros de la familia para la búsqueda de una solución apropiada a sus problemas.

Educación en duelo
El tiempo dedicado a informar y discutir con la familia todos los aspectos relacionados con el duelo, la aflicción y el luto, y la forma en que estos pueden ser abordados, reforzados o controlados evita la formación posterior de una espiral de malentendidos y da a la familia un sentido de dominio y control sobre las circunstancias que rodean el duelo por la muerte de su ser querido.

Aspectos relacionados a su propio comportamiento ante el morir y la muerte, previsibles y esperados, integrar la secuela de la forma de la muerte, dominar los retos del desarrollo, darle al duelo y al morir un significado en la vida, desarrollo del concepto de muerte en el niño y modelos de intervención, y, particularmente, anticipar, informar y discutir los aspectos relacionados al duelo integran algunos de los temas relacionados de la educación tanatológica necesaria en estos momentos.

Para hacer justicia a la familia, uno debe ser capaz de considerar las complejas y algunas veces contradictorias hipótesis, y de reconocer su labor de asistencia intrafamiliar, su fortaleza, coraje, paciencia, generosidad, flexibilidad y capacidad de afrontamiento; debemos ayudar tanto al cambio como a la estabilidad; señalar y estimular las fuentes de fortaleza; replantear los conflictos de una forma constructiva y no dejarse perturbar al reconocer y manejar las fricciones y disfunciones encontradas.

Una vez conseguida la valoración psicosocial de la familia, el profesional que acompaña al duelo está en la delicada situación de sopesar las diferentes aproximaciones, algunas de las cuales pueden, de hecho, ser incompatibles. Las intervenciones deberán ser lo suficientemente flexibles como para satisfacer el espectro de las necesidades de la familia, y lo suficientemente específicas como para abordar y manejar los problemas identificados. El propósito global es aproximarse a la solución más adecuada al grupo familiar entre los complejos y conflictivos requerimientos.

En el largo tiempo de trabajo con las familias de los grupos de duelo de la Funeraria San Vicente, se han encontrado 4 características de la familia que la aproximan a una respuesta ideal:

1. Ofrece compañía incondicional
2. Es imparcial, comprensible e incansable
3. Ahorra palabras y utiliza el oído, los hombros y los brazos
4. Es unida y amorosa.

Aunque sabemos que el duelo es un “asunto de familia” y que es allí donde se debe intentar resolver, no debemos olvidar que ?no hay familia perfecta? y que muchas de ellas quedarán tan aturdidas que su respuesta puede verse diferida o no darse en el momento más apropiado.

Fuente: http://montedeoya.homestead.com/familia.html