INTERVENCIÓN EN CRISIS Y DEBRIEFING EN SITUACIONES DE DUELO AGUDO
¿Qué hacer después de la emergencia?
Un manual para el Personal de Funerarias, Salas de Velación, Cementerios y Tanatorios.
Servicio de Intervención en Crisis y Consejería
Unidad de Duelo Funeraria San Vicente
AUTOR
Dr. J. Montoya Carrasquilla, MD, MSc
Contenido
* Introducción
* La pérdida de un ser querido: Una crisis, un desastre y una emergencia
* Conceptos claves de la atención en caso de duelo agudo
* El Equipo de Respuesta a Crisis
La efectividad de un servicio de intervención en crisis aumenta de modo directo en función de su proximidad tanto al tiempo como al lugar del incidente de crisis.
LEY DE HANSEL
Reacciones físicas
Fatiga, cansancio, trastornos del apetito, cefalea, náuseas, vómito, sudación, temblor, escalofríos, movimientos faciales involuntarios, crujir de dientes, mialgias (dolores musculares), mareos, síntomas de estado de choque (sensación de ahogo, opresión en garganta, pecho o estómago), empeoramiento de condiciones crónicas (diabetes, hipertensión, etc.).
Reacciones cognitivas
Confusión y desorientación, pesadilla recurrentes, pérdida de memoria, problemas de concentración, estar distraído, atención reducida, dificultad para tomar decisiones o hacer cálculos, confundir asuntos triviales con asuntos de importancia, preocupación con el desastres, rumores, cuestionamientos espirituales.
Reacciones emocionales
Depresión, sentirse abrumado o anonadado, pena, aflicción, identificación con los deudos, anticipar daño así mismo y a otros, irritabilidad, tristeza, enojo, resentimiento, ansiedad, miedo, desesperación, desesperanza, culpabilidad y duda de sí mismo, cambios impredecibles de humor.
Reacciones de comportamiento
Problemas para dormir, llanto fácil, evitación de recuerdos, abuso de sustancias químicas y alcohol, humor del patíbulo, cambios en la manera de andar, conducta ritualística, vigilancia extrema, no desear apartarse de la escena, nivel de actividad excesivo, incremento de los conflictos con la familia, hipervigilancia y reacciones de sobresalto, aislamiento social.
Reacciones comunes que pueden presentarse ante la situación de crisis
Home Page
* Intervención en Crisis
* Debriefing
* Bibliografía
* Anexo
INTRODUCCIÓN
La importancia de la implementación de servicios de atención inmediata al duelo no solo deriva en parte de que la efectividad de éste servicio aumenta de modo directo en función de su proximidad tanto al tiempo como al lugar del incidente (Ley de Hansel), sino también del hecho de que el contexto en donde se mueve el personal más inmediatamente en contacto con familiares de fallecidos (personal de funerarias, salas de velación, cementerios y tanatorios) es un contexto de gran dolor y angustia, correspondiente con la primera fase del duelo, momento crítico en el que pueden establecerse las bases necesarias para evitar el establecimiento de patrones disfuncionales y asegurar un cuidado continuado.
En las situaciones de duelo, como en las que a diario vivimos, muchas personas necesitan de una intervención urgente que les ofrezca unos ?primeros auxilios psicológicos?. En este sentido, los profesionales necesitan emplear distintas estrategias para ofrecer la mejor ayuda posible a los deudos y a otras personas afectadas. La prestación de un servicio adecuado y, por ende, de una intervención exitosa, exige, entre otras cosas, que el personal que labora en estas entidades sea un buen conocedor de la fase inicial del duelo (es decir, que conozca el perfil de su cliente) y que cuente con los elementos necesarios para una atención especializada desde su rol.
El perfil del cliente en el contexto de la pérdida
Dado el carácter de subitaneidad de la muerte, algún grado de shock emocional siempre existe; este fenómeno inicial, junto a la incredulidad, expresa la imposibilidad de la muerte (de ahí que a ratos niegue y a ratos acepte). Generalmente las personas responden a este shock de una forma similar a como ellos han respondido en situaciones previas de estrés; algunos gritan, desfallecen, deliran o desvarían (situación que es frecuentemente vivida por muchos con desagrado); otros niegan que haya pasado algo, están aturdidos y no responden.
Después del inicio de una crisis, puede haber un período de ?anulación psíquica?. Este concepto fue primero usado por Caprio en 1950 (citado por Stevenson, R.G.: The Response of Schools and Teachers. En: Doka, K.J. (editor): Living with Grief After Sudden Loss: Suicide, Homicide, Accident, Heart Attack, Stroke. Hospice Foundation of America and Taylor & Francis, Washington, USA. 1996) para describir la dificultad que las personas tienen para asimilar información en tiempo de crisis. El aplicó el concepto al duelo después de una muerte, pero ha sido ampliamente aplicado a cualquier individuo que sufre de una pérdida traumática. El hecho de que sea difícil para las personas procesar correctamente la información mientras están en un estado de ansiedad (de excitación) hace que se recomiende siempre que asistan a la consulta con un familiar o amigo de forma que éste haga o escriba todas las preguntas que deben ser hechas. Si la persona en duelo permanece en un estado de miedo (de excitación) y encuentra difícil procesar la información verbal, llegará a ser muy difícil que siga indicaciones, recuerde lo que se le dijo o le de sentido a lo que se le está diciendo. La concentración, la atención, la retención y el recuerdo de la información verbal llegan a ser muy difíciles en estas circunstancias. Estas son funciones primarias del aprendizaje que pueden alterarse durante o inmediatamente después de la exposición a un evento traumático y que pueden no ser reconocidas durante largo tiempo.
Hemos aprendido que mientras se está en un estado de excitación (o de no sentirse seguro a un nivel sensorial), el funcionamiento y procesamiento cognitivo está alterado: la memoria a corto plazo se altera y la memoria verbal disminuye. Así, la conducta depende básicamente de lo que es sentido. Incredulidad, negación-aceptación, confusión, inquietud, trastornos de memoria, oleadas de angustia aguda, pensamientos obsesivos, agresividad, agitación, aislamiento exagerado, pérdida de habilidades motoras pequeñas, pérdida de la capacidad para abrir una puerta, llamar por teléfono, tartamudeo y diversos síntomas físicos (por ejemplo, boca seca, respiración suspirante, debilidad muscular, trastornos del sueño y del apetito, manos frías y sudorosas, náuseas, bostezos, palpitaciones y mareos) son conductas frecuentes en respuesta a un incidente crítico como la pérdida de un ser querido. Las personas pueden ser fácilmente asustadas y llegan a ser muy reactivos conductualmente (irritables) a las amenazas percibidas. Si el significado del incidente involucra una amenaza sensorial (un sentir), real o percibido, la conducta cambiará acorde a ésta. Aunque la pérdida pueda ser superada, el sentido de que no puede serlo puede llevar a la persona a volverse muy temerosa, por ejemplo, como para dejar su casa.
Como una experiencia sensorial, el trauma es codificado en la memoria implícita (áreas cerebrales derechas). La ?memoria implícita? también es referida como ?memoria procesal?, en referencia a cómo un evento es recordado por el cuerpo y el Sistema Nervioso Central. La experiencia traumática es almacenada implícitamente vía imágenes, sensaciones y estados afectivos y conductuales. A un nivel sensorial, ?lo que vemos? y ?lo que sentimos? llega a ser más importante para la supervivencia que la información verbal. Decirle a la persona en duelo que sus hijos estarán seguros en la escuela después de la pérdida no suele ser suficiente, ella deben comprobar (ver y sentir) por ella misma que eso es así. Este ?estado sensorial? del duelo es definido por un sentido de terror, impotencia y la ausencia de un sentimiento de seguridad. En este estado sensorial, la conducta está alterada en respuesta al daño que sentimos. Así, por ejemplo, personas muy bien entrenadas y reconocidas inadvertidamente permiten que sus hijos se expongan repetidamente a ciertos eventos traumáticos transmitidos una y otra vez por televisión; una vez que el estado de alarma mejora, reconocen que dejaron a sus hijos sin protección y sobre-expuestos estos eventos traumáticos. Ellos no pensaban con claridad en esos momentos pues estaban funcionando a un nivel sensorial y no a un nivel cognitivo.
La pérdida de un ser querido es inicialmente experimentada como una experiencia sensorial y solo posteriormente es ordenada como una experiencia cognitiva. Hasta que el estado de seguridad no retorne, no será restaurado el procesamiento cognitivo ni la conducta retornará al nivel pre-duelo. Así, y debido a estos complejos fenómenos sintomáticos, y a que el deudo suele estar más hipersensible a la información que proviene de la comunicación no verbal que de la verbal, mucho del reconocimiento de la realidad y del entorno donde el deudo se mueve dependerá básicamente de la información obtenida sensorialmente (de lo que ve y lo que siente).
Por otra parte, y debido a que sabemos que la negación de la muerte y el duelo, y la simplificación de los rituales funerarios, se asocia a una mayor dificultad en la recuperación por la pérdida de un ser querido, debemos entonces recuperar, potenciar y/o rehabilitar aquellos rituales que ofrezcan al deudo mayor apoyo e información que facilite su reconocimiento de la realidad.
LA PÉRDIDA DE UN SER QUERIDO
Una crisis, un desastre y una emergencia
Tradicionalmente se considera ?crisis? a un suceso dramático que afecta al individuo en términos de inestabilidad emocional y reacciones no familiares abrumadoras. Se describe como un estado temporal de confusión emocional y desorganización después de un problema fuerte, circunstancia o situación, que no puede resolverse con los recursos comunes para resolver problemas. Es un momento en que ?todo está en el límite?, por así decirlo. Para la persona en crisis, lo esencial del problema es que él o ella se siente sencillamente incapaz de tratar las circunstancias abrumadoras confrontadas en ese momento.
Ahora bien, para la mayoría de las personas la mera exposición a un evento de crisis no es suficiente para producir un estado de confusión emocional y el resultado depende de cómo es valorada la situación y de cómo los afectados valoran su habilidad para manejarla.
Un desastre, por su parte, es un evento que ocurre de repente, inesperada e incontrolablemente, es de naturaleza catastrófica, implica la pérdida o amenaza de la vida, de la propiedad o de otras pérdidas secundarias asociadas, perturba el sentido de comunidad, de la familia, y, a menudo, provoca consecuencias adversas para los supervivientes. Es una experiencia vital que genera un fuerte impacto emocional y se vincula a pérdidas masivas que afectan intensamente tanto a factores materiales, físicos, psicológicos y sociales. En el desastre la mayoría de las víctimas son personas normales que funcionan bien ante las responsabilidades y problemas de la vida diaria; sin embargo, el desastre puede añadir tensiones adicionales a las vidas de estos individuos y sobrecargar su capacidad de afrontamiento. Aunque las reacciones a los desastres pueden variar entre los individuos, existen reacciones comunes que son reacciones normales ante un evento anormal. A veces estas reacciones de estrés aparecen inmediatamente después del evento y en algunos casos se retrasan por algunas horas, días, semanas y hasta por meses.
Finalmente, y al igual que la crisis y el desastre, la emergencia es una situación inesperada que rompe de manera violenta el curso normal de nuestras vidas. Afecta de manera integral nuestra existencia como personas, como comunidad y como país, obligándonos a redefinir nuestros proyectos de vida. El carácter imprevisto, violento y masivo de la emergencia desborda la capacidad de los individuos y grupos para responder de una manera efectiva, generando miedo, angustia y diversas reacciones.
Así pues, la pérdida de un ser querido no solo reúne las características propias de una crisis sino, además, las de un desastre y las de una emergencia. De ahí la importancia de implementar servicios de atención inmediata al duelo.
Por otra parte, tanto en los servicios de urgencias de hospitales y clínicas, en medicina legal y ciencias forenses, funerarias, salas de velación y cementerios, lugares propicios para las crisis, la posible vivencia de la muerte como un desastre y una emergencia institucional se relacionan con:
1. Se crean demandas que exceden las capacidades normales de la organización.
2. Se cruzan las fronteras contractuales establecidas.
3. Se cambia el número y la estructura de la organización que responde a la emergencia, lo que podría resultar en la creación de protocolos de asistencia.
4. Se crean nuevas tareas y se compromete a participantes que normalmente no respondían a estas crisis.
5. Se inhabilita el equipo y las facilidades que rutinariamente son necesarios para responder a contingencias menores.
6. Se complican la dificultad para entender ?quién hace qué cosa? al responder a los desastres debido a la complejidad de los sistemas organizacionales.
7. Las organizaciones se ven afectadas por la falta de estandarización en la planificación y respuesta a los desastres y la complicada coordinación en ese momento. Además, las organizaciones sin experiencia en intervención en crisis frecuentemente responden continuando las funciones que desempeñaban independientemente, inconsciente de cómo sus funciones encajan en la totalidad de la compleja respuesta.
CONCEPTOS CLAVES DE LA ATENCIÓN EN CASO DE DUELO AGUDO
1. Nadie observa un duelo sin ser afectado
Ocurrida la pérdida, el trauma y la aflicción afectarán directa e indirectamente a muchas personas. Además, habrá muchos individuos afectados emocionalmente simplemente porque son parte de la comunidad impactada o porque a diario trabajan con el dolor y las pérdida, y quienes podrán informar de sentimientos perturbadores de duelo, tristeza, ansiedad y enojo; tales reacciones fuertes pueden generar confusión pues, después de todo, ellos no sufrieron ninguna pérdida personal. Esto se debe a que todo el que presencia un desastre es, hasta cierto punto, una víctima. Aún individuos que experimentan un desastre en ?segundas manos? a través de la exposición intensa de los medios de comunicación pueden ser afectados (por ejemplo, en casos de grandes desastres y en muerte de personajes), esto incluye a los niños, cuyos padres puede perder el control sobre cuánto material relacionado al desastre y la muerte sus hijos están oyendo o viendo.
2. Existen tres grandes tipos de traumas relacionados con la muerte de un ser querido
Existen tres grandes tipos de traumas que ocurren conjunta y continuamente en la mayoría de las pérdidas: el individual, el familiar y el social.
a. El ?trauma individual? (TI) se define como un golpe a la mente o psique que penetra a través de las defensas del individuo tan de repente y con tal fuerza brutal que uno no puede reaccionar y enfrentarse efectivamente (de ahí el aturdimiento inicial de las personas). El TI se manifiesta en las tensiones y reacciones de dolencia y aflicción que los sobrevivientes experimentan.
b. El ?trauma familiar? (TF) es un golpe a los componentes básicos de la vida familiar que altera los lazos que mantienen juntas a las personas y deteriora el sentido de comunidad común. Además, el TF puede romper los lazos sociales que los sobrevivientes tienen con cada uno y con el sitio donde viven; estos pueden haber sido lazos que previamente proveían apoyo psicológico muy importante en tiempo de crisis.
c. El ?trauma social? (TS) se define como la perturbación que la muerte ocasiona en casi todas las actividades de la vida diaria y las conexiones que estas implican. Las personas puede que se muden a viviendas temporales, lejos de sus vecinos y de otros sistemas de apoyo social; puede que se interrumpa el trabajo o se pierda o que el rendimiento laboral disminuya dramáticamente. Los niños pueden sufrir la pérdida de amigos y relaciones escolares debido a la re-localización.
3. La mayor parte de las personas se unen y funcionan durante y después de la muerte, aunque su efectividad disminuye
En toda muerte existen múltiples puntos de tensión que afectan a los supervivientes. Al principio hay mucha energía disponible, las personas distribuyen sus funciones y se desarrolla todo un sistema de comunicación tipo ?bola de nieve? (una persona le cuenta a tres, que a su vez le cuentan a otras cinco, y así). No obstante, a pesar del gran nivel de actividad, el nivel de eficacia es bajo. A medida que las implicaciones y significado de la pérdida se hacen más reales, las reacciones de duelo se intensifican. La disminución de las funciones cognoscitivas (por ejemplo, pérdida de memoria a corto plazo, confusión, dificultad para establecer prioridades y tomar decisiones) puede presentarse como consecuencia del estrés y la fatiga. Esto puede deteriorar la capacidad de los supervivientes para tomar decisiones y realizar los pasos necesarios para la elaboración de documentos y otros trámites.
4. Las tensiones y la aflicción relacionada con la muerte son respuestas normales a eventos anormales
La mayoría de los deudos son personas normales que funcionan razonablemente bien bajo las responsabilidades y tensiones de la vida diaria. No obstante, con el estrés adicional causado por la muerte, la mayoría de las personas usualmente mostrarán varias señales de tensión emocional y psicológica. Estas son reacciones normales a una situación extraordinaria y anormal, reacciones que son esperables bajo tales circunstancias.
5. Muchas de las reacciones emocionales de los supervivientes se generan por los problemas en la vida diaria causados por la muerte
Debido a que una muerte interfiere con tantos aspectos de la vida diaria, muchas de las dificultades de los supervivientes son inmediatas, mediatas y de naturaleza práctica. La gente puede necesitar ayuda para realizar los trámites legales y funerarios, organizar el funeral, encontrar alojamiento temporal o ropa y comida si existe desplazamiento, solicitar ayuda económica, seguro por desempleo o realizar los trámites para acceder a una pensión, obtener cuidado médico o, simplemente, realizar las actividades de la vida diaria.
6. Los procedimientos que han de realizarse para aliviar los efectos inmediatos de la muerte han sido llamados ?el segundo desastre?
Los procedimientos necesarios para llevar a cabo los trámites judiciales y funerarios, solicitar asistencia de los agentes de salud o del gobierno, solicitar reembolsos de los seguros y pensiones y obtener ayuda de agencias públicas y privadas está frecuentemente plagado de reglas, prohibiciones, enredos, retrasos y desilusiones. El estilo organizacional de las instituciones del estado que ofrecen ayuda suele ser muy impersonal para un momento en donde se precisa mucho tacto, amabilidad y atención. Para complicar la situación, las circunstancias especiales de los deudos (irritabilidad, baja tolerancia a la frustración) frecuentemente complican los procedimientos burocráticos. Con frecuencia, las familias son forzadas a tratar con organizaciones que aparentan ser o son impersonales, ineficientes e ineptas, lo que aumenta su sentido de frustración, impotencia, rabia y desesperanza.
7. Después de una muerte, la mayoría de las personas no consideran que necesitan ?apoyo psicológico? y no buscarán obtener tales servicios
Mucha gente piensa que obtener ?apoyo psicológico? es lo mismo que estar ?loco?. El ofrecer apoyo y ayuda psicológica a los deudos puede parecer para muchos que se le añade un insulto al dolor: ?primero tuve que perder a mi ser querido y ahora piensan que estoy loco?. Por otra parte, muchos deudos se ven enfrentados a un gran número de actividades que consumen mucho tiempo para organizar los aspectos concretos de su vida y ?no tienen tiempo para buscar apoyo afectivo?. Las reuniones en los grupos de ayuda mutua y las sesiones de consejería pueden parecer extrañas, ineficaces o insubstanciales a la luz de lo que les pesa (?¿para que revolver las cosas o meter el dedo en la llaga??).
8. Los deudos pueden rechazar todo tipo de ayuda psicológica
Los supervivientes suelen estar tan ocupados con tantas y tan variadas demandas como para solicitar servicios y programas que puedan ayudarlos afectivamente. Sus demandas iniciales son más de tipo práctico y, muy especialmente, de compañía. Aunque pueden intuir que la muerte afectará mucho sus vidas, el impacto real de sus pérdidas no es frecuentemente evidente sino hasta varios meses después o, incluso, años más tarde. Algunas personas equiparán la ayuda ofrecida con programas de asistencia o beneficencia social, o por lástima; el orgullo personal puede ser un factor para algunas personas, pues puede que sientan vergüenza de necesitar ayuda o puede que no quieran recibir ayuda de ?extraños?. Para otros, especialmente en un mundo como en el que vivimos, la desconfianza es grande y las organizaciones no son de fiar. Es importante mostrar tacto y sensibilidad a estos asuntos.
9. El apoyo en casos de duelo agudo es frecuentemente de naturaleza más ?práctica? que psicológica
La mayoría de los deudos son personas que están temporalmente aturdidas y trastornadas por un estrés grave, pero que pueden funcionar de forma competente bajo circunstancias normales. Al principio, gran parte del trabajo de apoyo consistirá en brindar ayuda de tipo concreta: puede ser necesario ayudarles a resolver problemas y a tomar decisiones, identificar preocupaciones específicas, establecer prioridades, explorar alternativas, buscar recursos, seleccionar un plan de acción y, muy especialmente, aportarles información básica sobre el duelo. Además, también se les puede ayudar a buscar información para llenar solicitudes, a localizar servicios médicos o para el cuidado de niños o ancianos, etc. También pueden ser referidos a recursos específicos, tales como asistencia y apoyo económico gubernamental en tiempos de crisis o por desplazamiento, etc. El objetivo no es proveer tratamiento directamente a los deudos sino el reconocer sus necesidades y ayudar a enlazarlos con los recursos de tratamiento apropiados.
10. La ayuda psicológica en duelo deben ser adaptada a la comunidad que sirve
Las variables demográficas y las características propias de la comunidad afectada por la muerte tienen que ser consideradas al diseñar el programa de asistencia emocional. Las áreas urbanas, suburbanas y rurales tienen necesidades, recursos, tradiciones y valores diferentes con relación al dar y recibir ayuda. Es esencial que los programadores de servicios consideren a los grupos étnicos y culturales en la comunidad y que provean servicios que sean culturalmente relevantes y en el idioma local. Los servicios de recuperación tras las pérdidas son mejor aceptados y utilizados si están integrados con las empresas, agencias o instituciones que tienen la confianza de la comunidad.
11. Los supervivientes responden a intereses y preocupaciones activas
Los supervivientes usualmente estarán dispuestos a hablar sobre lo que les pasó si se les hace un acercamiento amable y con interés genuino. Sin embargo, es importante respetar cuando el individuo no quiere hablar sobre como van las cosas. Hablar con una persona en crisis no siempre significa tener que hablar sobre la crisis. La gente usualmente dosifica su verdad cuando trata con el dolor y la desgracia. Si tiene dudas, pregunte a la persona si está con ánimo de hablar.
12. La intervención debe ser apropiada a la fase del duelo en la que la persona se encuentre
Es esencial que todos aquellos que trabajen en servicios de urgencias, hospitales, clínicas, medicina legal y ciencias forenses, funerarias y salas de velación, lugares propicios para las crisis, reconozcan las diferentes fases del duelo y, muy particularmente, la fase inicial de shock emocional, para que su intervención sea más efectiva. No es usualmente un buen momento para preguntar si ellos pueden encontrar ?algo bueno? en lo que les está sucedido; tampoco es un buen momento para hacer promesas ( ?no haga promesas, de apoyo efectivo?); recuerde que una negación intensa de lo sucedido puede estar simplemente protegiendo al deudo de las emociones intensas. Una vez que el individuo haya movilizado los mecanismos de defensa internos y externos será más capaz de lidiar con los sentimientos acerca de la situación.
13. Los sistemas de apoyo son cruciales para la recuperación
El grupo de apoyo más importante para el individuo es la familia. Por ello, los esfuerzos por señalarle a los deudos la importancia de la familia siempre serán reconocidos, y se deberá animar a que cada uno se involucre en el proceso de recuperación del otro, tanto como les sea posible. Debido a que la pérdida de un ser querido afecta a toda la estructura familiar, no sólo deberán reconstruirse las relaciones sino también las estructuras. En caso de que el apoyo de la familia no se encuentre disponible o no sea efectivo, recuérdele al deudo la importancia de los grupos de ayuda mutua; estos grupos no solo proveen apoyo emocional, también es un lugar en donde pueden compartir información concreta y consejos acerca de la recuperación, ayudan a contrarrestar los mitos y la gente se reafirma en que ellos no son ?raros? en sus reacciones. Además de la catarsis de compartir experiencias, se pueden identificar con otros que se están recuperando y sentir esperanza por su propia situación.
EL EQUIPO DE RESPUESTA A CRISIS
La formación y entrenamiento del personal que labora en funerarias, salas de velación, cementerios y tanatorios, y que está en contacto directo con los familiares de fallecidos, en elementos mínimos de intervención en crisis y debriefing es crítica para maximizar su capacidad de respuesta ante la presencia de un duelo agudo. No se trata de formar ?psicoterapeutas improvisados? pero si ?consejeros? expertos en aspectos de los cuales son precisamente ellos los más indicados: ¿Quién mejor puede hablar del duelo agudo que aquel que diariamente está en contacto con él?
Además, para mantener estas habilidades intactas, al día, y para resolver el abandono o salida de algún miembro del equipo, se debe proporcionar adiestramiento continuo a nivel organizacional.
Los objetivos iniciales más importantes de aquellas personas que desean hacer parte del Equipo de Respuesta a Crisis (ERC) en casos de duelo agudo son:
1. El primer objetivo es conseguir que las personas afectadas se sientan seguras y protegidas. Así, será necesario buscar y organizar un espacio físico adecuado, real (una habitación especial ya habilitada para ello) o simbólico (?lugares para deudos? en espacios abiertos, colegios, etc., o en carpas en caso de catástrofes). En caso de muerte de un personaje público o, igualmente, de catástrofes, es especialmente importante la protección respecto a los medios de comunicación; es mejor evitar el contacto en las primeras horas.
2. Proporcionar servicios apropiados al tipo de emergencia.
3. Evaluar las condiciones y necesidades de las personas. No olvide que las personas pueden llegar a estar en un estado de confusión que les impida guiarse por sí mismos.
4. Remitir al ente apropiado que proporciona los servicios necesitados (p.ej., Unidad de Duelo).
5. Disminuir las tensiones internas y externas que afectan a las personas y a sus familiares al proporcionarles y facilitarles la oportunidad para que verbalicen sus sentimientos y se den apoyo emocional para ayudar a la recuperación.
6. Orientar a las familias durante la fase inicial del duelo.
Al seleccionar a los miembros del ERC, los coordinadores del equipo deben asegurarse que sus miembros posean al menos las siguientes características:
1. Interés y preocupación genuina por el deudo y su familia.
2. Sentimientos amigables o calurosos hacia él (empatía).
3. Autenticidad, real, natural, honesta y sincera.
4. Calidez, espontánea, acogedora y preocupada.
5. Deseo de ayudar, con respeto y sobriedad.
6. Que tenga experiencia trabajando con varios tipos de poblaciones en necesidad aguda, incluyendo niños, viejos, minorías y discapacitados.
7. Que sea capaz de trabajar y funcionar en ambientes informales (urgencias, domicilio, oficina abierta al público, sala de velación, la calle).
8. Que considere que el ritual es una forma efectiva de expresar sentimientos y satisfacer necesidades.
9. Que sea tolerante respecto a la forma en que las personas de diferentes creencias expresan sus sentimientos y practican sus rituales fúnebres.
10. Que ofrezca continuidad en la ayuda ofrecida, tanto al deudo como a la familia, a través de otros servicios contemplado por la organización.
De la misma forma que no debemos olvidemos que una buena relación funerario-deudo es terapéutica y positiva para ambos, y que no significa mayor inversión de tiempo, tampoco debemos hacerlo con la relación que establece el personal de otras entidades de atención aguda con los deudos inmediatos, aunque ésta sea de muy corta duración.
El ERC debe seleccionar a una persona de enlace con la familia para todas las situaciones o puede designar a una persona diferente para cada crisis en particular, basándose en la relación de las personas. Esta persona debe estar educada sobre cuáles respuestas se consideran útiles para personas que están de duelo y cuáles no, ser sensible a la privacidad de la familia y utilizar buen juicio y sentido común en mantener contacto con la familia en las semanas siguientes al funeral.
Aunque por tradición el funerario ha sido siempre el primer contacto de relación amistosa que los deudos tienen tras el fallecimiento de su ser querido, en los últimos años se han presentado muchos cambios en la forma en que nuestra sociedad piensa de la muerte, y el personal de servicios de urgencias, hospitales, clínicas, medicina legal y ciencias forenses, y tanatorios, ha de adaptar también su buen hacer para satisfacer las nuevas necesidades y proporcionar los nuevos servicios a las familias.
En ambientes de crisis y necesidad, como es obvio, se espera de estas personas el que estén altamente motivadas y entrenadas para dar cuidado agudo a su comunidad, reconociéndose hoy día varias funciones que deben ya ser propias de su labor:
1. Proporcionar apoyo al deudo durante la fase inicial del duelo, es decir, trabajar con los deudos proporcionándoles intervenciones sensibles y efectivas en un tiempo de una enorme necesidad emocional (apoyo en crisis), además de facilitar a las familias y a la comunidad el expresar sus preocupaciones respecto a la vida y la muerte.
2. Implementar acciones que aporten esperanza y disminuyan la sensación de impotencia y abandono (apoyo continuado).
3. Ser una fuente de respuesta a diversas preguntas relacionadas con la muerte y el fallecimiento.
Durante el momento crítico inicial, la conducta del miembro del ERC debe contemplar lo siguiente:
1. No espere lo imposible; usted no hace milagros ni tiene las respuestas a todas las preguntas.
2. No existe un modelo de pérdida, tipo de muerte, edad, circunstancias familiares u otro indicador en el que poder confiar para decidir cómo se va usted a enfrentar a un deudo en un momento de crisis como este. No obstante, si que existe un modelo de conducta, aquella que propicia una vía de comunicación permeable y no interrumpida por los obstáculos que el propio acompañante puede poner en la misma.
3. Muchas personas temen no ser capaces de encontrar las palabras apropiadas o el momento oportuno para hablar con una persona en duelo. Tal temor tiene que ver con la concepción muy generalizada de que las personas que asisten o acompañan a personas en duelo tienen que decir “aquello” o al menos “algo”, concepción que es, por supuesto, errónea. No sólo por que en ocasiones las preguntas más expresas no se formulan como demanda de una respuesta sino como expresión de una sensación (los ?por qué? no suelen ser una pregunta sino más bien una forma de lamento), sino porque la capacidad para escuchar está por encima de la capacidad para decir algo.
4. La conducta que se tome ante el deudo debe ser apropiada, sobria, seria y responsable: una actitud jovial y superficial, la cual parece negar la seriedad y gravedad de la situación, no es apropiada. El abatimiento y la tristeza tampoco son bienvenidos. La aproximación al deudo debe mostrar respeto y preocupación por la situación, y reflejar la voluntad de escuchar neutra y empáticamente. Un acompañamiento no ansioso es el tipo de interacción requerida, siendo sensible al humor de la persona.
5. En principio, lo que se espera del acompañante no es “que diga algo de lo que el deudo pueda sacar provecho”, sino el que sea respetuoso, sensible a la situación, serio y capaz de escuchar, sin intervenir, todo aquello que acosa y angustia al deudo en el momento mismo del encuentro si así el deudo lo propicia. Sea un buen oyente y no se incomode por los intervalos en la conversación. No tiene que pensar que tiene que decir algo. Si el deudo confía en usted, se comunicará abiertamente. Además, es importante reconocer que los consejos “no piense más en eso”, ?piense en los demás?, “no se preocupe”, ?tiene que ser fuerte? o “no llore”, son pueriles, ingenuos, imposibles de lograr y no ofrecen ningún apoyo al deudo.
6. Recuerde que toda comunicación hablada envuelve un lenguaje no verbal y, en general, este tipo de comunicación es más honesta y sincera, además de ser fácilmente captada por un deudo angustiado e hipervigilante; la solución más simple es no fingir. Por otra parte, el afecto físico como comunicación también es importante: una palmadita en el brazo, un ademán, un guiño o una sonrisa (y no una risa) a menudo transmiten un entendimiento y una tranquilidad importante que no pueden ser expresados con palabras.
7. El no tener una visión exacta de las características de la primera fase del duelo y, en consecuencia, de no poder acomodarse suficientemente a la situación y sentimientos del deudo, es un obstáculo con el que puede tropezarse el acompañante poco experimentado o que demanda desde un principio el “tener todas las respuestas”.
8. Ante preguntas del deudo, es importante no apresurarse a responder; suele ser más útil intentar con re-preguntas, decodificando en realidad que es lo que le inquieta. Es importante no agregar nuevos temas, sino sólo contestar a los que está preguntando. Si usted no sabe la respuesta, sea sincero pero esperanzador (?buscaremos ayuda?).
9. Asegure al deudo la continuidad de la atención y los servicios que la empresa pone a su disposición (literatura, conferencia, consulta personalizada, grupos de ayuda mutua, etc.). El objetivo es que el deudo internalice la idea de la empresa y sus empleados como ?acompañantes de duelo? durante el período que el deudo y/o su familia así lo necesite.
10. No se involucre en asuntos familiares, religiosos, legales o de venganza; remítalos a ellos mismos o a la autoridad correspondiente.
INTERVENCIÓN EN CRISIS
La Intervención en Crisis (IC) es el proceso que sirve para ayudar a una persona, familia o grupo, a aceptar un hecho traumático, de modo que la probabilidad de efectos debilitantes (estigmas emocionales, daño físico) se minimice y la probabilidad de crecimiento (nuevas habilidades, perspectivas y opciones en la vida) se maximice. La IC es el primer nivel de intervención y es iniciada inmediatamente después del incidente crítico y continúa por 2 o 3 días.
El valor de la Intervención en Crisis (IC) fue establecido tan temprano como 1944 por E. Lindemann quien detalló las reacciones de duelo de las personas involucradas en el incendio de una discoteca, la Coconut Grove, en Boston.
Los pasos de la atención en duelo agudo pueden apreciarse en la siguiente tabla:
Nivel de atención
1
2
3
4
5
Proceso
Intervención en crisis (PAP o Primeros Auxilios Psicológicos)
Debriefing
Consejería
Terapia de Grupo
Terapia de duelo
Características
Individual
Grupal
Individual
Grupal
Individual
Responsable
Personal de servicios de urgencias, hospitales, clínicas, medicina legal y ciencias forenses, funerarias, salas de velación, cementerios y tanatorios.
Personal de servicios de urgencias, hospitales, clínicas, medicina legal y ciencias forenses, funerarias, salas de velación, cementerios y tanatorios.
Profesionales capacitados en consejería y terapia de duelo.
Profesionales capacitados en consejería y terapia de duelo.
Profesionales capacitados en consejería y terapia de duelo.
Como se señaló antes, el trauma puede disparar (excitar) la activación del Sistema Nervioso Autónomo (SNA) de forma que la persona esté lista para resistir o solucionar una amenaza real o percibida presentada por la exposición a un incidente crítico. Si la respuesta (excitación) no es descargada o desactivada, el estado de excitación mantenida puede conducir a una disfunción conductual y cognitiva persistente. Siendo el trauma/pérdida una experiencia sensorial, la excitación es experimentada como la ausencia de un ?sentido de seguridad?, un ?sentido de impotencia? y la pérdida del sentido de invulnerabilidad. La agresividad, las respuestas excesivamente reactivas y la tendencia al aislamiento son conductas de supervivencia, intentos de sentirse seguro, de recuperar un poco de control. Mientras que la persona no se sienta segura y con un sentimiento de control, su estado de excitación le hará difícil procesar la información verbal, atender, concentrarse, retener información y recordar. Las intervenciones diseñadas para desactivar el estado de excitación y retornar a la persona a un sentido de seguridad, poder y control, ayudará a restaurar los patrones cognitivos y conductuales previos. Las intervenciones a corto y largo plazo deberán diseñarse de forma inmediata para restaurar su sentido de seguridad y poder.
Así, los Primeros Auxilios Psicológicos tienen los siguientes objetivos fundamentales:
– Ofrecer protección, seguridad y esperanza.
– Proporcionar o aliviar de forma inmediata los síntomas agudos de estrés.
– Prevenir reacciones diferidas de estrés.
El objetivo principal de esta primera ayuda psicológica es restablecer en la persona su capacidad de enfrentamiento inmediato mediante el suministro de apoyo adecuado, reducción de la mortalidad y disposición de redes de enlace o recursos de ayuda, de forma que pueda recuperar el nivel de funcionamiento que tenía antes del incidente que precipitó la crisis. Es decir, ayudarle a que tome las medidas concretas hacia el enfrentamiento de la crisis, medidas que incluyen el manejo de sentimientos o componentes subjetivos de la situación y el inicio del proceso de solución de problemas.
Intervención en Crisis
Modelo Amplio
¿Por cuánto tiempo?
¿Por parte de quién?
¿Dónde?
¿Cuáles son las metas?
¿Cuál es el procedimiento?
Intervención de Primera Instancia, Primeros Auxilios Psicológicos
De minutos a horas.
Padres, policías, clero, médicos, enfermeras, abogados, trabajadores sociales, maestros, personal de funerarias, etc.
Ambientes comunitarios: hospitales, iglesias, hogares, escuelas, ambientes de trabajo, 9800, etc.
Meta principal: restablecer el enfrentamiento inmediato. Submetas: dar apoyo, reducir la mortalidad, enlace con recursos de ayuda.
Los cinco componentes de los primeros auxilios psicológicos: realizar un contacto psicológico, analizar las dimensiones del problema, sondear posibles soluciones, asistir en la ejecución de pasos concretos, seguimiento para verificar el proceso.
Intervención de Segunda Instancia,
Terapia para Crisis
De semanas a meses.
Psicoterapeutas y orientadores.
Ambientes para terapia/orientación: clínicas, centros de salud mental, consultorios, iglesias, etc.
Resolver la crisis; translaborar el incidente de crisis; integrar el incidente a la trama de la vida; establecer la apertura/disposición para encarar el futuro.
Terapia multimodal para crisis. Las cuatro tareas de la resolución de la crisis: supervivencia física de las secuelas de la crisis; expresión de los sentimientos relacionados con la crisis; dominio cognoscitivo de la experiencia completa; ajustes conductuales/interpersonales que se requieren para la vida futura.
Modificado de: Slaikeu, K.A.: Intervención en Crisis: Manual para práctica en investigación. Manual Moderno, Segunda Edición en Español, 2001
Antes de comenzar, la primera intervención tiene que ver con la ambientación, es decir, la toma de contacto con la situación de crisis. Para ello, es preciso informarse sobre las características particulares de la situación de duelo o crisis planteada, y debe comprender:
1. Contextualización: conocer lo ocurrido, la magnitud de los hechos; familiarizarse con la situación antes de tomar contacto con los deudos y realizar una primera valoración.
2. Evaluación del Ambiente: determinar las necesidades más inmediatas y las redes de apoyo activadas hasta ese momento y establecer estrategias individuales y grupales.
3. Selección del paciente (o grupo): Si es posible, establecer un orden jerárquico de intervención en base al nivel de vulnerabilidad y/o gravedad más inmediato observado en los deudos.
4. Evaluación previa del paciente: una vez seleccionado el paciente, determinar el grado de afectación o letalidad (física y emocional) del mismo, así como la potencial peligrosidad que presente en relación a sí mismo y a los otros (ataques de pánico, agresividad, confusión, desorientación, etc.).
Cinco componentes de los primeros auxilios psicológicos (PAP)
Componente: Realizar un contacto psicológico
Comportamiento del asistente: Invitar al paciente a hablar; escuchar los hechos y sentimientos de manera cuidadosa; sintetizar/reflejar los hechos y sentimientos; efectuar declaraciones empáticas; comunicar aceptación e interés por comunicarse; terapia de contacto físico; dar ?control calmante? a una situación intensa.
NO HACER: contar la propia historia; ignorar sentimientos o hechos; juzgar o tomar partido
Objetivo: Que el paciente se sienta comprendido, aceptado, apoyado; reducir la intensidad del aturdimiento emocional; reactivación de las capacidades de resolución de problemas
Componente: Analizar las dimensiones del problema
Comportamiento del asistente: Indagar acerca del pasado inmediato (incidente que precipitó la crisis); fortalezas y debilidades previas y presentes; recursos personales internos y externos (sociales). Plantear preguntas abiertas; pedir a la persona que sea concreta; evaluar la mortalidad
NO HACER: Depender de preguntas de sí/no; permitir abstracciones continuas; soslayar las señales de peligro
Objetivo: Establecimiento de prioridades: inmediatas y posteriores
Componente: Sondear posibles soluciones
Comportamiento del asistente: Preguntar qué es lo que el sujeto ha intentado hasta ahora; examinar qué es lo que puede o podría hacer ahora; proponer nuevas alternativas (un nuevo comportamiento del sujeto, redefinición del problema, asistencia externa, cambio ambiental). Alentar la lluvia de ideas; trabajar de manera directa por bloques; establecer prioridades
NO HACER: Permitir la visión de pasar por un túnel; dejar obstáculos sin examinar; tolerar una mezcolanza de necesidades
Objetivo: Identificar una o más soluciones para las necesidades inmediatas y posteriores
Componente: Asistir en la ejecución de pasos concretos
Comportamiento del asistente: Si la mortalidad es baja y la persona es capaz de actuar en su propio beneficio, ACCION FACILITADORA (los rangos de acción van desde escuchar de modo activo hasta dar consejos)
Si la mortalidad es alta y la persona no es capaz de actuar en su propio beneficio, ACTITUD DIRECTIVA (los rangos de acción van desde la movilización activa de recursos hasta el control de la situación).
Dar un paso cada vez; establecer metas específicas de corto plazo; hacer confrontaciones cuando sea necesario; ser directivo si, y solo si, debe hacerlo
NO HACER: Intentar resolverlo todo ahora; tomar decisiones que comprometan por largo tiempo; ser tímido; retraerse de tomar decisiones cuando parezca necesario
Objetivo: Ejecutar soluciones inmediatas planteadas para satisfacer las necesidades inmediatas
Componente: Seguimiento para verificar el proceso
Comportamiento del asistente: Asegurar la identificación de información; examinar los posibles procedimientos para el seguimiento; establecer un convenio para re-contactar. Evaluar los pasos de acción.
NO HACER: Dejar detalles en el aire o asumir que el paciente continuará la acción del plan por sí mismo; dejar la evaluación a alguien más
Objetivo: Asegurarse de la satisfacción de las tres sub-metas de los PAP; satisfacción de las necesidades inmediatas
Modificado de: Slaikeu, K.A.: Intervención en Crisis: Manual para práctica en investigación. Manual Moderno, Segunda Edición en Español, 2001
Intervención en Crisis en situaciones de duelo agudo
Un principio rector de nuestra actitud ética es la consideración de que el deudo es un individuo normal, sometido a una circunstancia profundamente perturbadora y estresante, y que responderá a ella de acuerdo a su verdadera y específica historia personal y a su propia circunstancia biopsicosocial y familiar. Además, en la expresión del dolor por la pérdida de un ser querido intervienen una serie de factores que son propios a cada circunstancia.
El diálogo con un deudo presupone en principio las condiciones psicológicas de todo buen diálogo, y estas son, entre otras, la actitud de respeto a la interioridad del otro, el escuchar realmente lo que se dice y lo que no se dice expresamente, el ayudar al otro a que perciba por sí mismo sus problemas y a que descubra la dirección de una solución.
Como hemos visto, existen algunos elementos particularmente deseables que son condiciones para el establecimiento de cualquier relación humana y profesional con el deudo, matizadas por la flexibilidad que rige a todo intercambio bidireccional y que constituyen la actitud de apoyo o soporte (de ?acompañamiento?) propuesta en la asistencia al deudo:
1. Interés y preocupación genuina por el deudo y su familia (la preocupación es uno de los atributos más altamente valorados, junto con la compasión; pocas cosas pueden molestar más que un compromiso fingido).
2. Sentimientos amigables o calurosos hacia él (empatía).
3. Autenticidad, real, natural, honesta y sincera.
4. Calidez, espontánea, acogedora y preocupada.
5. Deseo de ayudar.
6. Continuidad en la ayuda ofrecida, tanto al deudo como a la familia.
Durante la relación o entrevista que se lleve a cabo con los deudos, considere:
1. Salude a la persona como normalmente lo haría, busque una silla y siéntese cerca de ella; quedarse de pie es considerado como despiadado y expresivo de un deseo de salir o terminar lo más pronto posible. Es mejor evitar tópicos como “no llore”, ?no se preocupe?, ?piense en los demás?, ?tiene que ser fuerte?, etc. Debe dejar que el deudo tome la iniciativa en la conversación.
2. En principio, deberá indicar claramente que tanto usted como la empresa están disponibles para acompañar al deudo el tiempo que el considere oportuno; la frecuencia y duración de las entrevistas futuras dependerá de la situación del deudo y, por supuesto, de su demanda. En gran parte, es el deudo quien decide el momento de tales entrevistas. Lo principal es estar disponible y no hacerse el sordo. Esta actitud evita imponer una entrevista a un deudo que puede no estar bien dispuesto.
3. Saber cuando terminar la entrevista también es importante; para algunos deudos diez minutos es mucho tiempo, para otros una hora es muy corta. Simplemente diga: “pienso que ya he estado lo suficiente”; si el deudo replica “no”, o “por favor quédese usted”, puede estar más tiempo. Si el deudo está de acuerdo con usted, es ciertamente tiempo de marcharse. La consistencia y la perseveración son fundamentales, así como la calidad del tiempo es más importante que su cantidad.
4. Debe enfatizarse que nada de lo que la persona diga carece de interés, no es importante o es indiferente; debe estar muy atento, incluso para aquello que parece irrelevante. Debe tratar de recordar cualquier cosa en particular que el deudo haya dicho; es más, las cosas que no haya dicho también deberán ser registradas.
5. El deudo debe tener la oportunidad de expresar toda la ansiedad y dolor de lo que está en su cabeza, hablar acerca de temas religiosos, sentimientos de rabia y culpa y de la esperanza en una vida más allá de la muerte. Aunque la filosofía del deudo y sus creencias religiosas deban ser respetadas, es también importante que usted sea honesto si se le pregunta acerca de las propias ideas y creencias; esta es una pregunta que muestra que el asistente aprecia el punto de vista del deudo aunque éste no sea compartido.
6. En el curso de estas entrevistas es necesario respetar los mecanismos de defensa, dejar que la persona muestre sus sentimientos, ser un niño si lo desea, o estar agresivo. La negación es con frecuencia un modo efectivo de tratar un problema tan grave como la pérdida de un ser querido.
7. Sin dar una regla, lo mejor que puede hacer es abordar estas entrevistas sin una idea preconcebida de lo que va a pasar, dejando siempre una esperanza al principio en caso de hablar de lo doloroso de la situación, y nunca darse prisa. El deudo suele ser el que da la pauta a seguir.
Las herramientas más importantes a utilizar por el ERC en este contexto de dolor y angustia, son:
1. Escuchar y entender: Escuchar no es un procedimiento pasivo y distante, por el contrario, mediante esta actitud se transmite al deudo que uno está interesado y es un miembro activo de la relación. La comprensión no se expresa por medio de “sermones”, ?slogans? o comentarios muy largos al deudo, más bien debe economizarse el lenguaje intentando clarificar lo que el deudo está diciendo y ayudando a facilitar el flujo de la comunicación. El objetivo principal con esta herramienta es ayudar al deudo a que se exprese, y si uno hace preguntas innecesarias, habla muy a menudo, da explicaciones muy prematuras, reasegura muy rápidamente o desarrolla elaborados discursos, va a interferir con la comunicación del deudo.
2. Facilitación o Evocación: Con este elemento se estimula la comunicación y se obtiene mayor información de un tema determinado. La evocación puede ser directa o indirecta: es directa cuando se pregunta especificando lo que se quiere conocer pero siempre evitando sugerir la respuesta; para evitar respuestas inducidas no se deben hacer preguntas cerradas, que conduzcan a respuestas de Si No. Si obtenemos una respuesta cerrada, se debe procurar re-formular la pregunta dándole igual peso a las alternativas propuestas. Es indirecta cuando se invita o estimula al deudo a continuar elaborando un tema sin especificar el contenido de lo que se quiere conocer; esto se hace generalmente repitiendo parte de lo que el deudo acaba de decir o utilizando “muletillas” en forma de pregunta o mostrando interés. Otra forma de evocación indirecta es resumir lo que el deudo acaba de decir o preguntar simplemente “¿hay algo más que quiera añadir o decirme?”. Las pausas o silencios entre frases o comentarios del deudo a veces tan incómodos y angustiantes también pueden servir en algunos casos como estímulo indirecto para facilitar la comunicación de un determinado tema, particularmente aquellos más delicados y emocionalmente impregnados.
3. Apoyo: Esta herramienta incorpora todos los actos que comunican el interés o comprensión por el deudo o que promueven más seguridad en la relación. También se refiere a aquellas expresiones o acciones que se dirigen a restaurar el bienestar o confianza del deudo, especialmente cuando hay temor o ansiedad. El apoyo no debe hacerse hasta que se hallan examinado cuidadosamente los problemas primarios del deudo, ya que si su evaluación ha sido incompleta o si el apoyo se manifiesta muy rápidamente esto puede impedir que el deudo explique sus problemas completamente o puede causar desconfianza e inseguridad.
4. Clarificación: La clarificación no hace referencia a interpretaciones de lo que el deudo dice o expresa verbal o no verbalmente, sino al procedimiento por el cual nos aseguramos de que él, el deudo, y nosotros estamos entendiendo lo mismo. Tiene el fin de estimular o planear decisiones al indicar alternativas y consecuencias sin dirigir al deudo a seguir un curso específico de acción; clarificar no es igual a agregar información.
5. Educación: El ejemplo más claro de esta herramienta, que de hecho posee efectos terapéuticos, es cuando determinados síntomas (p.ej., presencia de un oleada de angustia aguda) están basados en concepciones erróneas (?infarto del corazón?, ?muerte inminente”). La información que se pueda impartir acerca de las oleadas de angustia aguda y de los otros síntomas/fenómenos que se presentan durante la fase aguda del duelo pueden tener un gran valor desde el punto de vista terapéutico y profiláctico. La educación del deudo y de la familia es una de las herramientas de mayor utilidad en la práctica asistencial, y cuyos beneficios dependen en parte del tiempo que se asistente dedique a su elaboración.
El proceso de la atención
El abordaje de los momentos críticos de estrés agudo (muy frecuentes en el entorno hospitalario, de medicina legal y funerario, tanto in situ, en la propia empresa y salas de velación, como telefónico o a nivel de campo en situaciones de desastre) es en gran medida de continencia, entendiéndose ésta como a la serie de actos, expresiones y conductas dirigidas a “sujetar” o “contener” al sujeto ante una situación creada, proveyéndole de un marco de referencia en donde pueda sentirse protegido, comprendido y atendido en sus temores y angustias.
El proceso de atención tiene como objetivo principal el servir para organizar la intervención de los Primeros Auxilios Psicológicos y ofrecer unas directrices de actuación que faciliten el trabajo del profesional en este ámbito. El miembro del ERC puede seguir éstas con mayor o menor adherencia, si bien comprendiendo que cada caso requiere de un acercamiento individualizado que permita ajustar su atención a las necesidades y circunstancias del deudo.
Para el manejo de estas situaciones se sugieren los siguientes pasos:
(1) UBIQUE: Sitúe a la persona en un lugar privado donde pueda dar expresión abierta a su dolor y siéntese junto a ella; esta habitación deberá ser cómoda, segura, austera y desprovista de objetos peligrosos. En caso de no disponer de este recurso (habitación), aíslese un poco de las demás personas, siéntese junto a ella y anime la expresión de los sentimientos dolorosos. El acompañamiento deberá ser tan largo como la persona así lo exprese. Si la ayuda es por teléfono, pregunte el lugar dónde la persona se encuentra y las personas con quien se halla. En la medida de lo posible, intente siempre que esté otro familiar presente.
(2) CONTACTE: Al establecer contacto con la persona afectada, considere los siguientes aspectos: A. Tenga en cuenta los aspectos no verbales: Para establecer un contacto no verbal adecuado, las expresiones gestuales deben ser congruentes con la situación. Es importante transmitir cercanía a través del contacto y proximidad física (sentarse al mismo nivel, al lado del paciente, mantener contacto visual, etc.). B. Haga el contacto y establezca una relación: Dicha relación debe establecerse siguiendo las condiciones psicológicas de todo buen diálogo señaladas con anterioridad, aceptando a la persona con sus características, sin emitir juicios ni buscar responsabilidades, e intentando consolarla y tranquilizarla. C. Primeras preguntas: Las primeras preguntas deben estar relacionadas con los hechos ocurridos. Deben ser concretas, sencillas y dirigidas a hechos objetivos: ?¿qué ha sucedido??, ?¿con quién estaba, cómo se enteró y qué estaba haciendo en ese momento??, ?¿qué hizo inmediatamente después??, etc. Se debe tratar de conseguir descripciones que lleven al procesamiento cognitivo (ordenar, asimilar y aceptar lo ocurrido) evitando centrarse únicamente en los aspectos emocionales.
(3) EVALÚE: La exploración inicial, necesaria para un tratamiento, incluye llevar a cabo un examen mínimo del estado mental (nivel de conciencia, orientación en tiempo, espacio y persona), identificación de problemas concurrentes inmediatos (soledad, indefensión, situación de desplazamiento, bajos recursos económicos, etc.), estado emocional actual (crisis conversivas, ira, embotamiento, ataques de pánico, aspecto sereno, reprimido o contenido, etc.) y procesamiento cognitivo de la situación (interpretaciones, atribuciones, negación, culpa, etc.). También es posible identificar el o los estilos de afrontamiento predominantes (negación, represión, distanciamiento, desplazamiento, proyección, elaboración de obsesiones, evitativo-activo, etc.) y promover y apoyar estilos de afrontamiento activo, además de identificación de recursos personales y apoyo social inmediato.
(4) LEGITIME: Es importante reconocer que los consejos “no piense más en eso”, “no se preocupe” o “no llore”, son pueriles, ingenuos, imposibles de lograr y no ofrecen ningún apoyo al deudo; por el contrario, al legitimar sus preocupaciones (al decirle que es normal lo que siente) le situamos en un contexto de normalidad, pudiendo incluso introducirle en un rango de respuestas normales que pueden a su vez servirle como base y antecedente para futuras reacciones similares en otras fases del duelo. Más efectivo que asegurarle que todo irá bien es reafirmarle que nos ocuparemos de él y que hemos tomado las medidas posibles en tal sentido. Habitualmente el deudo tiene la necesidad imperiosa de saber y comprobar que se le presta atención, se le respeta y se toman medidas referentes a su situación emocional.
(5) PROGRAME: Si es posible, deberá decidirse conjuntamente un curso inmediato de acción (planificar contratos verbales personales para cumplir el plan), prioridades u objetivos a lograr (p.ej., control de la ansiedad y la angustia con medicamentos y/o con técnicas de relajación), explotando los propios recursos y estrategias de la persona afectada. Esto da al deudo una sensación de dominio y confianza, reasegurando el abordaje de cada uno de los problemas que le angustian y le preocupan. Estas acciones implican activar y orientar a la persona afectada hacia la acción y recuperar el nivel de procesamiento cognitivo.
(6) ACLARE: Ante preguntas del deudo, es importante no apresurarse a responder; suele ser más útil intentar con re-preguntas, decodificando en realidad que es lo que le inquieta; se puede facilitar la expresión emocional a través de preguntas del tipo ?¿quiere hablar??, ?¿cómo se siente??.
(7) COMPROMETA: Considerar siempre a la familia como elemento de continencia es un aspecto fundamental de las intervenciones en crisis. Explique a la familia el proceso a seguir y la importancia de su colaboración y compromiso en el control de la situación actual. Si la ayuda es telefónica, pídale al deudo que le pase a otro familiar cercano y explíquele lo que se va a realizar. Promueva y facilite la recuperación de su red social natural.
(8) BUSQUE: Lo que realmente importa de la atención en crisis no es un profundo conocimiento y análisis de la estructura mental del deudo, sino una humana, somera, cálida y cordial relación, adoptando una actitud de escuchar y comprender. Si no podemos aceptar hablar con él de lo que es su problema, sea lo que sea, porque supera nuestras fuerzas o recursos, debemos ser conscientes de ello y buscar el apoyo necesario en esta situaciones que pueden parecernos inmanejables.
(9) CONSIDERE: En una situación tan aguda como la del duelo, con frecuencia los pensamientos de suicidio suelen hacer presencia y generan una gran angustia en el entorno que rodea al deudo y en el propio asistente. Si los antecedentes personales del deudo son positivos para trastornos psiquiátricos, deberá hablarse con un familiar cercano y sugerirles ayuda profesional. En caso contrario, cuando no hay antecedentes, escuchar las quejas principales del deudo, jamás juzgar ni criticar, y orientar al deudo hacia una actitud constructiva o positiva es una forma de apaciguar la situación. En todo caso, no deje de sugerir ayuda profesional y/o remitir a la unidad del duelo de la empresa. Con objeto de que la persona afectada recupere su actividad normal, se puede hacer hincapié en los siguientes puntos: Planificar siempre tareas y actividades próximas y en compañía; promover el funcionamiento independiente; dejarle siempre acompañado, bien sea con otros profesionales o voluntarios, bien con familiares, amigos u otros deudos; planificar actividades para el hogar.
(10) TRATAMIENTO: Las crisis de pánico o su presunción deben ser abordados, en principio, desde un punto de vista farmacológico, es decir, con medicamentos, dada su capacidad para inducir conductas anómalas y perjudiciales para el deudo (considere un botiquín de urgencias), por lo tanto, deberá remitir a la unidad del duelo de la empresa y/o a los servicios médicos del deudo (seguridad social, empresa promotora de salud). Puede resultar igualmente útil el empleo de técnicas de desactivación o activación fisiológica (respiración, relajación, control de la tensión muscular, etc.) de acuerdo al estado y necesidades de cada caso.
(11) ASEGÚRE: Una vez finalizada esta primera intervención, asegure al deudo la continuidad de la atención y los servicios que la empresa pone a su disposición (literatura, conferencia, consulta personalizada, grupos de duelo, talleres especiales, etc.). El objetivo es que el deudo internalice la idea de la empresa y sus empleados como ?acompañantes de duelo? durante el período que el deudo y/o su familia así lo necesite. En este punto es importante que la persona afectada comprenda la magnitud de la crisis; para ello, se puede dar información general acerca de los problemas y efectos del estrés agudo (síntomas) por la pérdida del ser querido, de su control y afrontamiento, y de las reacciones normales que se presentan en situaciones excepcionales. También será importante promover una narración de los hechos en compañía de otros como una de las estrategias más útiles en el duelo
Para muchas personas, ninguna intervención adicional será necesaria. Sin embargo, algunos necesitarán IC adicional que maneje sus reacciones emocionales. Escuchar, acompañar, reconocer, resumir, reflexionar, normalizar, educar, corregir información falsa, planear el día de la conmemoración y las noches, y las respuestas empáticas, son las respuestas primarias a la crisis en este tiempo. Este tipo de atención especial para aquellos que tienen un tiempo emocionalmente difícil a menudo es todo lo que ellos necesitan.
DEBRIEFING
Esta técnica breve ayudará a los deudos a trabajar en los momentos críticos de la pérdida sufrida. Es conveniente realizarla en las primeras 48-72 horas después de los Primeros Auxilios Psicológicos o del Primer Contacto con el Cliente, y antes de la Consejería, Terapia de Grupo o Terapia de duelo. La dirección del grupo deberá estar a cargo del personal del ERC que tenga capacitación previa en estrategias de intervención en crisis.
Sus objetivos más importante
