A medida que aumenta la inmigración desde los países en desarrollo hacia los desarrollados, es más probable que los médicos deban atender a pacientes con una gran variedad de creencias y prácticas médicas indígenas “poco científicas” (etnomedicina), que pueden parecerles extrañas, irracionales o simplemente erróneas y que impiden una atención sanitaria correcta. Es evidente que este hecho no debería ocurrir.
La biomedicina contemporánea es una variedad extremadamente refinada de medicina popular. Constituye una práctica tradicional en las naciones industrializadas occidentales, conlleva un inmenso peso emocional e intelectual y se basa en la ciencia empírica. La medicina popular depende igualmente de la observación empírica.
Las personas que han estado inmersas en la etnomedicina a lo largo de sus vidas, suelen mostrarse intimidadas o asustadas por la biomedicina. Al rechazar los médicos sus creencias tradicionales, es posible que los pacientes eviten recibir la atención biomédica que necesitan. Por ello, el cuidado óptimo se logrará al combinar la biomedicina y la etnomedicina. Esta situación obliga a una tolerancia frente al encuentro de culturas y a una comprensión de lo que es clave en los conceptos etnomédicos.
Los conceptos de salud, enfermedad y malestar son fundamentales en la biomedicina. Salud es un estado existencial de armonía bioorgánica, emocional y espiritual. Enfermedad es un estado anómalo de la salud, ocasionado por una disfunción inherente o por una invasión o exposición a algún agente externo. Malestar es la experiencia individual de la enfermedad. Estas definiciones varían según las distintas culturas.
La salud suele definirse en términos vivenciales o funcionales. La salud vivencial corresponde a la idea individual de salud (el sentido individual de adecuación y reacción al guión dictado por la sociedad), mientras que la salud funcional es el concepto de salud socialmente definido (la habilidad de cumplir con los papeles y obligaciones socialmente establecidos, p. ej., el trabajo, la paternidad). Ambas son independientes y a menudo tienen que ver con la salud individual que es capaz de hacer lo que el individuo quiere, incluso cuando lo que desea se halla definido por la cultura. Las descripciones que proporciona un paciente sobre su estado de salud deben basarse en cualquiera de estas definiciones y necesitan la comprobación de algún médico. Por ejemplo, un joven egipcio acude con hematuria producida por una esquistosomiasis. Puede ser que él considere la hematuria (menstruación masculina) como “normal” si no interfiere en su modo de vida habitual; es decir, considera que goza de buena salud. Por el contrario, el paciente puede estar físicamente sano pero no es capaz de afrontar los deberes impuestos por su cultura, de manera que se considerará a sí mismo enfermo. Por ejemplo, en algunas zonas de México, la carencia del suficiente dinero para hacer frente a las obligaciones sociales (debido a la pobreza o a un gasto excesivo) puede considerarse como una enfermedad, la “angustia por el dinero”.
La enfermedad puede definirse como el resultado de la disfunción orgánica o social o como una forma de inquietud individual o social. De todas maneras, los procesos físicos y sociales tienden a superponerse.
Los problemas sociales pueden considerarse manifestaciones de males con una clara causa popular. Además, los males orgánicos pueden interpretarse como la manifestación de un problema social subyacente. Por ejemplo, la familia emigra desde un ambiente rural hacia un entorno urbano en EE.UU. La hija pequeña presenta dolores abdominales, vómitos y fiebre. En lugar de buscar atención médica, la familia intenta buscar una causa popular, como la violación de algún tabú o algún descuido en las obligaciones rituales. La familia está más predispuesta a expiar los errores cometidos por su conducta que a buscar ayuda médica.
Los inmigrantes pueden simpatizar con la teoría humoral de la medicina y de las enfermedades (que es probablemente el esquema más universal) y que prevalece entre las culturas procedentes de África, India, el sudeste asiático, China, Japón, México y América Central y del Sur). Es habitual que se sienta que la salud es un equilibrio entre elementos “calientes y fríos”. El tratamiento puede basarse en opuestos (situaciones calientes pueden demandar una medicina fría), análogos (situaciones calientes obligan a usar una medicina caliente), o algún tipo de combinación. La “temperatura” de las medicinas se basa en una variedad de características; por ejemplo, algunas culturas del Oriente Medio consideran los anticonceptivos orales como calientes ya que detienen el flujo menstrual (secan el útero), mientras que otras culturas utilizan el color (las píldoras azules son frías). Por tanto, cuando se prescriben fármacos, ¿son aceptables su forma, color o método de administración? Si no es así (lo que puede conducir al incumplimiento de las instrucciones), ¿se puede prescribir algún otro tratamiento alternativo? Si el paciente está preocupado por el color, argumentar que, precisamente, este color es el responsable de que la píldora parezca mejor a los pacientes de EE.UU. (o de cualquier otro país desarrollado), o que bajo este recubrimiento de color el principio activo presenta un color neutro, puede lograr la cooperación del enfermo.
Aparte de las ideas sobre la causalidad, las ideas populares sobre el contagio pueden ser importantes en el tratamiento de los pacientes y en la prevención de enfermedades. En diversas zonas del mundo, los curanderos han introducido la teoría de los gérmenes en el repertorio de causas, aunque este hecho no posee las implicaciones que suponen en el mundo occidental respecto al contagio a partir de los gérmenes. En México, por ejemplo, algunos curanderos afirman que los gérmenes ocasionan las enfermedades, aunque a continuación no observan precauciones de asepsia en sus intervenciones (p. ej., vuelven a usar las agujas hipodérmicas, utilizan sin limpiar los mismos utensilios para diferentes pacientes, permiten que personas enfermas preparen comida) ya que creen que si Dios o los espíritus quieren que alguien enferme, nada puede hacerse para evitarlo. El contagio implica la transferencia de alguna esencia de una entidad a otra, a menudo mediante formas que parecen mágicas. De alguna manera está justificado, ya que lo mágico está relacionado con el mundo invisible. Los espíritus y los dioses, los gérmenes y virus son igualmente invisibles al ojo desnudo y un especialista debe emplear diversas tecnologías para revelarlos (tanto si requiere un microscopio de transmisión de luz como si se trata de estados de trance). Una vez identificado el agente causal, puede iniciarse el tratamiento. Así pues, el enfoque de las tecnologías tradicional y biomédica es similar en las formas e incluso en el contenido.
Diferencias de contenido más importantes entre los conceptos populares y biomédicos (etnofisiología) pueden afectar la asistencia sanitaria. Por ejemplo, al igual que ocurría con la hematuria en algunas comunidades egipcias, en algunos sitios se considera bastante normal la infección por Ascaris e incluso se piensa que es esencial para la digestión. Este concepto es análogo al papel nutricional de algunos componentes de la microflora GI según la biomedicina. Por ello, la erradicación es imposible desde un punto de vista cultural y generará resistencia. Además, si un paciente presenta problemas agudos debidos a los helmintos, se considerará que ya no actúa como un buen huésped. El paciente intenta apaciguar los gusanos, el médico intenta eliminarlos. Se puede encontrar un punto intermedio: si el paciente se ha convertido en un mal huésped, quizá los gusanos necesiten un incentivo (bajo la forma de un antihelmíntico) para mudarse.
Las ideas etnofisiológicas también pueden indicar los alimentos y tratamientos adecuados a impedir que pacientes debilitados tomen los fármacos que necesitan. Por ejemplo, un paciente anémico está débil y, por tanto (según la lógica popular), posee un estómago débil. Puede ser que rehúse tomar suplementos de Fe en comprimidos ya que el comprimido es fuerte y, por tanto, de difícil digestión. En este caso, se debe recetar un suplemento en forma líquida.
Las ideas populares sobre la fuerza se extienden hasta la fertilidad. Por ejemplo, en algunas zonas del sur de Asia se cree que la fuerza del óvulo disminuye durante el ciclo menstrual. Esta idea señala que es mejor tener relaciones entre los días 4 y 16 después de la menstruación, de manera que las parejas observan abstinencia desde el día 16 por miedo a engendrar un niño “débil”. Esta práctica dificulta la fertilidad, pero no es fácil convencer a la pareja de que tenga relaciones fuera de esta “ventana de fuerza”.
Varias ideas sobre la fuerza se refieren a la sangre. Diversas culturas (especialmente en Oriente Medio y en México) sostienen que los humanos tienen una cantidad de sangre fija, lo que hace difícil las extracciones sanguíneas para transfusiones o análisis. Poco se puede hacer, excepto pactar con el donante o con el paciente. Sin embargo, no es raro que el paciente acepte agradecido la transfusión (la sangre puede ser más valiosa que el oro). Pero también es posible que rechace la transfusión en razón de discutibles características morales, espirituales o étnicas del donante con la convicción de que son contagiosas. Deben individualizarse las explicaciones a cada enfermo.
Quizá el aspecto más frustrante de la medicina intercultural es el fenómeno de los síndromes dependientes de la cultura. No tienen una analogía clara en la biomedicina y, con mucha frecuencia, incluyen conceptos populares de causalidad. Suelen constituir factores habituales las causas sobrenaturales (p. ej., brujería, ataques de espíritus, pérdida del alma, quebranto de un tabú), las causas naturales (p. ej., el desequilibrio caliente/frío, la ingesta de comida ligera/pesada) o una combinación de ambas. Estos síndromes pueden parecer inverosímiles y mágicos, aunque pueden ser (y a menudo lo son) causa de muerte. Algunos se presentan de manera que, de algún modo, pueden remedar enfermedades biomédicas establecidas.
Una enfermedad del espíritu es una alteración del alma o del espíritu. Una fuerza espiritual externa (p. ej., un fantasma) penetra en un cuerpo, una parte del alma del paciente se pierde o es robada (susto) o la enfermedad es el justo castigo al quebranto de un tabú, de manera que se traumatiza de forma grave el alma del individuo, lo que produce la enfermedad.
Las enfermedades del espíritu son bastante comunes en África, Asia, Latinoamérica y en los grupos indígenas de Norteamérica. Entre los síntomas biomédicos típicos se incluyen convulsiones, estados de trance, amenorreas, fiebre, letargia y malestar. Los síntomas populares son miedo, indolencia y desventura.
Con frecuencia no puede encontrarse una explicación biomédica a estas alteraciones, que se muestran refractarias a los tratamientos biomédicos estándares. El tratamiento popular consiste en determinar el tipo de la enfermedad del espíritu, sus “agentes causales y operativos” y los pasos apropiados para restablecer el equilibrio social y religioso adecuado.
La causalidad supuesta señala el tratamiento más adecuado. Un inmigrante procedente de Latinoamérica que recibió un fuerte sobresalto puede padecer una pérdida del alma (susto). Ello puede manifestarse en forma de letargia, ansiedad, fiebre y malestar. Por tanto, puede pensarse que una víctima del “susto” padece déficit nutricionales, anemia o, incluso, un shock, aunque el tratamiento de estos síntomas no resolverá el problema subyacente. En otro ejemplo de “susto”, una persona puede ser víctima de un proyectil mágico (una intromisión invisible e imaginaria hacia el interior del cuerpo, que puede ocasionar reacciones locales, sistémicas o ambas). Una llaga que supura se puede imputar a tal proyectil. Un tratamiento antibacteriano producirá la remisión, pero la infección recidivará hasta que el objeto ofensor sea “sacado” por un hechicero. La escisión quirúrgica no es la solución.
Las enfermedades del espíritu (el “susto” es una de ellas) y las muertes del espíritu pueden tener sus análogos en la biomedicina. Los denominados males psicógenos o muerte psicógena reflejan el síndrome giving up/given up (dejando/dejado) en el que los pacientes que se sienten desamparados y desesperados desarrollan un síndrome de abstinencia/depresión que puede ser el factor desencadenante de enfermedades orgánicas o incluso conducir a la muerte. Si el espíritu y los achaques psicógenos son análogos, ambos sistemas de medicina comportan una base común.
Para el médico que debe enfrentarse a los síndromes relacionados con aspectos culturales, a la medicina humoral y a las ideas “singulares” sobre fisiología, la clave del éxito es la tolerancia y la aceptación de las variantes culturales sin prejuicios (relativismo cultural). Aunque no deba esperarse que los médicos conozcan los detalles de las diversas variantes de medicinas populares practicadas en todo el mundo, algunos factores son universales, lo que permite un enfoque común. En el curso de las entrevistas mantenidas con el paciente y su familia, se deben averiguar el país de origen, el tipo de medicina allá practicada y si el paciente participa de la vida de alguna comunidad de otros inmigrantes. Si éste fuera el caso, es posible ser que haya terapeutas populares (tradicionales) en dicha comunidad, lo que ofrecería la posibilidad de un tratamiento conjunto. Aceptar que el paciente se pueda beneficiar de las creencias en las prácticas de la medicina popular tradicional puede tener un efecto terapéutico y permitir el tratamiento biomédico necesario.
Si el objetivo es el mantenimiento de la salud o su retorno, deben emplearse todos los recursos disponibles. Si un paciente inmigrado acude con un síndrome atípico o si un síndrome, aparentemente fácil de diagnosticar, no responde al tratamiento estándar, hay que preguntar al paciente qué es lo que harían en su país de origen. Si la respuesta es la visita a un curandero, debe tenerse en cuenta la posibilidad de remitirlo a uno e incluso establecer contactos con él (si se establecen buenas relaciones entre ambos, éste puede ser un sistema para remitirse pacientes mutuamente, lo que redundará en una mejoría del cuidado de los pacientes). Esta situación obliga a una confianza y un respeto mutuos entre médicos, lo cual se facilita mediante una actitud que relativice, en lugar de estar repleta de prejuicios.
