Informacion para profesionales de slaud sobre muerte subita de lactante 2 marzo, 2008 crow http://www.sids.org.ar/index_prof.htm
Actualización sobre el síndrome de muerte súbita del lactante. Conceptos Generales * epidemiología * estrés térmico * factores de riesgo * posición para dormir * cigarrillo * leche humana El Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL), llamado Muerte en Cuna, es la causa más frecuente de mortalidad infantil entre los 30 días y los 12 meses de edad en los países industrializados (26). En los países en vía de desarrollo, si bien puede considerarse un problema menor de mortalidad infantil -cuando se observa el trágico número de muertes por otras causas- no deja de ser una legítima preocupación de salud pública. Se lo define como la muerte de un niño menor de 12 meses que es inesperada por su historia y en la cual los estudios postmortem no demuestran una apropiada causa de la misma (5). En el año 1994, en nuestro país, se registraron 484 defunciones de menores de un año categorizadas como ?Muerte Súbita, causa desconocida?, según información de la Dirección de Estadísticas de Salud del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Durante los años 1994, 1995 y 1996, en la Morgue Judicial de la Ciudad de Buenos Aires, se registraron respectivamente 66, 55 y 50 niños con el diagnóstico de SMSL (31). Epidemiología El sexo y la edad son dos aspectos universalmente comunes. Sexo: el SMSL tiene una preponderancia de 0,61 de varones, casi idéntica a la que muestra la enfermedad de membrana hialina y muy similar a la que muestra la asfixia perinatal (24). Esto es muy diferente a lo que sucede con respecto al sexo en relación a otras causas de mortalidad infantil de origen no respiratorio. Estos hechos llevaron a pensar a los investigadores que podría existir un gen X dominante con una cualidad protectora del SMSL, que también se expresaría en otras patologías relacionadas con el aparato respiratorio. Edad: Su frecuencia máxima se encuentra a los 94 días, según un estudio que analizó 19.755 niños con SMSL (23). Luego de los 6 meses, los casos de SMSL son muy infrecuentes. ¿Por que los bebes víctimas del SMSL tienen un riesgo aumentado ante un estrés térmico? Hay una relación inversa entre el peso de nacimiento y el riesgo de muerte súbita. Los bebés víctimas de SMSL tienen, en promedio, un peso de nacimiento menor que los bebés controles de 300 a 400 gramos. Por lo general pesan menos que sus otros hermanos y también menos que las expectativas del médico y de la madre. Al no encontrarse por debajo del 3 percentilo, no se los clasifica como bebés con retardo del crecimiento intrauterino. El crecimiento post natal, sin embargo, no está afectado en estos bebés (7). Parte de la explicación sobre la diferencia del peso de nacimiento entre los bebés que fallecen a causa de SMSL y los bebés controles se justifica debido al hábito de fumar de las madres durante el embarazo, pero esto no explica toda la problemática. Se demostró que las madres fumadoras y aquellas que tienen hijos cuyos pesos de nacimiento son menores que el promedio tienden a sobreabrigar a sus bebés (12). El balance térmico de éstos mismos está determinado por la relación entre la producción y la pérdida de calor. Los bebés de bajo peso para su edad gestacional tienen disminución del tejido adiposo y aumento del metabolismo basal por unidad de superficie corporal. Cuando llegan a la edad de 3 o 4 meses su metabolismo basal está aumentado en un 50% con respecto al nacimiento (3). Este aumento les dificulta la pérdida de calor cuando están hipertérmicos debido a una infección respiratoria (11). A su vez, los hijos de madres fumadoras también tienen mayor riesgo de presentar infecciones respiratorias. Esta concatenación de hechos explicaría el motivo por el cual muchos bebés tienen un riesgo aumentado de fallecer a causa de SMSL ante situaciones de estrés por calor, ya sea debido a sobreabrigo o por cursar una infección. Quizás sea más sensato pensar que la sumatoria de estas situaciones es la que lleva al sobrecalentamiento de un bebé. Se sabe que la hipertermia aumenta el riesgo de apneas, tanto en el prematuro como en el lactante. Factores de Riesgo Muchos de los factores de riego relacionados con la mortalidad infantil se asocian también a un riego aumentado de SMSL. Un inadecuado control durante el embarazo, la madre adolescente y los intervalos intergenésicos cortos triplican el riesgo del SMSL en forma independiente del peso de nacimiento (17). Asimismo, algunos factores específicamente asociados con el SMSL son modificables. se destacan la posición en decúbito ventral durante el sueño del bebé (42), la exposición prenatal y postnatal al tabaco (4) y el no amamantar al bebe (6). La modificación de estos factores a través de intervenciones médicas, principalmente mediante campañas de prevención, ha dado como resultado una abrupta disminución de la incidencia del SMSL, entre un 30 y 80%, en distintos países (43). No hay consejos que garanticen cómo evitar el SMSL, pero hay formas de lograr que el riesgo disminuya. La tabla muestra los factores de riesgo a los tres meses, de una población de 82 lactantes nacidos en la Maternidad del Hospital Italiano (19). Factores de riesgo de una población de lactantes (n: 82 ) a la edad de 3 meses, nacidos en la Maternidad del Hospital Italiano. Posición en decúbito ventral: 32 % Colecho: 15% Biberón exclusivo: 33 % Cigarrillo Materno: 10 % Colchón blando 10 % Revisaremos los aspectos más importantes de los factores señalados. Posición Para Dormir El análisis de la literatura médica publicada en los últimos años evidencia una fuerte asociación entre la posición ventral y la mayor incidencia de SMSL. La Academia Americana de Pediatría publicó, en Abril del año 1992, la recomendación de que: ?Los bebés en buen estado de salud deben dormir boca arriba o de costado para reducir el riesgo del SMSL? (1). Este mensaje fue avalado por el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, la Alianza para SMSL y la Asociación de Profesionales del Programa SMSL. En junio de 1996, el Dr. Duane Alexander, director del Instituto de Salud y Desarrollo Humano de los Estados Unidos, informó una disminución en el hábito del decúbito ventral para dormir del 70% al 29% entre los años 1993 y 1995, que se acompañó paralelamente de una reducción de la incidencia del SMSL de 1,5 a 1,05 de cada/1000 nacidos vivos, lo que representó, aproximadamente, 1500 niños menos fallecidos por año (33). Experiencias semejantes han sido informadas en países como Australia, Nueva Zelandia, Francia, Inglaterra, Alemania y Noruega entre otros (43). Se desaconseja el decúbito ventral para dormir en los prematuros con problemas respiratorios y apneas, en lactantes con reflujo gastroesofágico patológico y en los niños con malformaciones de la vía aérea superior (1). Recientes datos provenientes de Inglaterra nos indican que solamente el 5% de los niños duerme en decúbito ventral. Entonces, debido a que la mayoría de los niños duermen boca arriba o de costado, ahora es posible comparar el riesgo relativo para el SMSL entre la posición de costado y la posición en decúbito dorsal en ese país. El estudio inglés, publicado en julio de 1996 en la revista British Journal of Medicine por el Dr. Peter Fleming y colaboradores, indica que sobre 195 fallecidos a causa de muerte súbita y 780 controles, ambas posiciones: decúbito ventral y lateral para dormir aumentan el riesgo de muerte súbita cuando se las compara con el decúbito dorsal (análisis multivariado OR:9 y 1.84 respectivamente) teniendo en cuanta diferentes variables como a edad materna, paridad, edad gestacional, peso de nacimiento, exposición al tabaco y otros factores relacionados con el medio ambiente donde duerme el bebé (10). Por lo tanto, como conclusión, podemos decir que la posición en decúbito lateral es menos segura que la posición en decúbito dorsal . Esto se debe a que los bebés acostados en decúbito lateral tienen muchas más posibilidades de rotar espontáneamente hacia el decúbito ventral. Por esta razón, la Academia de Pediatría de los Estados Unicos actualmente cambió la recomendación de ?Back to Sleep? de junio de 1994 por la de ?Back is Best?. Los datos actuales son concluyentes en cuanto a que la posición lateral debe ser considerada parte del riego y no parte de la solución, y que la posición supina debe ser la única recomendada para los lactantes a la hora de acostarlos. Se han propuesto diversas hipótesis relacionadas con el decúbito ventral y la mayor incidencia del SMSL. Estas incluyen: sofocación accidental, obstrucción orofaríngea debido a la obstrucción nasal, retroproyección del maxilar inferior, resistencia aumentada de la vía aérea, reinspiración de CO2 exhalado y compromiso del flujo sanguíneo cerebral durante la hiperextensión de la cabeza (20). Durante el sueño, los bebés en decúbito ventral se mueven menos y tienen menos despertares que aquellos que duermen en decúbito dorsal. La posición prona minimiza la pérdida de calor del niño, y puede comprometer el balance térmico del mismo, especialmente si está sobreabrigado, si duerme en un colchón blando, o si la temperatura del ambiente es elevada. Hasta la fecha no hay evidencias de que los niños que duermen en posición dorsal vean afectada su salud y bienestar y no se ha observado ningún incremento en la mortalidad secundaria a aspiración de leche. Un estudio inglés que incluyó 9.777 lactantes mostró que los bebés que dormían en decúbito dorsal no tenían mayor incidencia de vómitos ni de ninguna otra patología, y que dormían mayor cantidad de horas sin despertarse (18). Luego de las campañas de prevención se observó que el no cumplimiento del decúbito dorsal se asociaba en forma significativa con madres adolescentes, solteras, con bajo nivel educativo, sin control prenatal, fumadoras y que no amamantaban a sus hijos (29). Por ejemplo, la frecuencia con que las madres solteras colocaban a sus bebés en posición prona, en comparación con las madres casadas, no era distinta antes de la campaña, OR: 0.54 (0.47 a 0.63), pero fue muy diferente en el período post campaña con un OR de 1.92 (1.18 a 3.15) (29). Cigarrillo Existen más de 60 artículos en la literatura médica que asocian directamente al cigarrillo con el SMSL. Los resultados muestran que el riesgo de SMSL es aproximado unas 4 a 5 veces mayor en los niños cuyas madres fumaron durante el embarazo, y se incrementa el riesgo en proporción con el tabaco consumido (35). Si el padre es fumador también aumenta el riesgo para el futuro bebé, de manera adicional e independiente al de la embarazada fumadora (35). Asimismo, los niños con exposición post natal al cigarrillo tienen un riesgo más elevado de SMSL (25). Los últimos estudios indican que el SMSL podría reducirse en más del 30% si los padres no fumaran (39). Los niños de madres fumadoras tienen, frente a la hipoxia, menor cantidad de despertares en forma significativa con respecto de los hijos de madres no fumadoras (22). También presentan mayor frecuencia y duración de apneas obstructivas, riesgo que se incrementa aun más si ambos padres fuman (21). Por ejemplo, se demostró que los bebés de madres fumadoras tienen un retraso en la maduración de la vía óptica, independientemente de si el bebé era pequeño para la edad gestacional (37). Esta observación debe hacernos reflexionar respecto de que quizás el cigarrillo afecte el desarrollo de sinapsis nerviosas de manera independiente de sus efectos deletéreos sobre el crecimiento fetal. Recientes observaciones de altos niveles de carboxyhemoglobina en fetos de madres fumadoras pueden explicar en parte estas posibilidades. Amamantamiento La lactancia materna muestra un efecto protector en relación con el SMSL en los análisis univariados. Este efecto protector no se incrementa con la prolongación del tiempo de amamantamiento, es decir no se observa un efecto dosis – respuesta. Este hecho sugiere que la lactancia materna sería un ?indicador? de los cuidados maternos y no tendría un efecto biológico directo sobre la protección de la muerte súbita, ya que los estudios multivariados en los cuales se introducen otros factores, como el nivel socioeconómico de las familias y el cigarrillo, no demuestran un efecto protector (10) (13). De cualquier modo, hay otras muy buenas razones para continuar recomendado la leche humana. Subir Resumen de las Medidas para Disminuir el Riesgo. Además de todas las medidas orientadas a disminuir los factores de riesgo generales (estricta vigilancia del embarazo y controles de salud del lactante, etc.) se recomienda (14): * Atmósfera libre de cigarrillo antes y después del embarazo. * Alentar la posición supina para dormir (o de costado si hay temores de aspiración) desde el nacimiento para todos los bebés de término sanos, excepto contraindicación médica. * Estimular la lactancia materna. * Evitar el sobrecalentamiento del bebé. * Evitar que el bebe quede cubierto con la ropa de cama. Implementacion practica para disminuir los factores de riesgo: posición para dormir en la maternidad colchón colecho y cohabitación chupete posición de los bebes prematuros para dormir previo al alta temperatura adecuada de los bebes para dormir posición para dormir en los niños con reflujo gastroesofágico. ¿En que posición deben ser colocados para dormir los recién nacidos de termino durante su estadía en la maternidad? La experiencia en varios países ha demostrado que las madres, una vez en sus casas, hacen dormir a sus bebés en la misma posición que se utiliza en el hospital. Por lo tanto, se sugiere que los médicos, enfermeras y puericultoras recomiendan el decúbito dorsal mientras el bebé está en la maternidad. Si los padres manifiestan temores de posibles aspiraciones de leche durante el período neonatal inmediato se puede sugerir la posición de decúbito lateral, explicándoles que el brazo que queda contra el colchón debe ser colocado en ángulo recto con el cuerpo y la espalda apoyada contra uno de los laterales de la cuna para evitar que se den vuelta hacia el decúbito ventral. ¿Cómo debe ser el colchón donde duerme el bebé? El médico debe asegurarse de que el bebé duerma sobre un colchón u otra superficie firme. Se deben desaconsejar las almohadas, las mantas mullidas o los plumones debajo del bebé, debido a que los colchones con superficies muy blandas son particularmente de riesgo cuando el bebé duerme en decúbito ventral. Es importante que cuando se acueste al bebé en la cuna sus brazos queden por fuera de la ropa de cama que lo cubre y que los pies contacten con el borde de la cuna o moisés para que, de esta manera, el bebé no pueda desplazarse por debajo de la sábana o frazada debido a que un número muy significativo de niños fallecidos por el SMSL fueron encontrados con la cabeza totalmente cubierta por la ropa de cama (10). ¿Que efecto tiene el colecho y la cohabitación? Si bien el colecho es un factor de riesgo para el SMSL, especialmente si la madre fuma, la situación en la cual ella comparte su cama con el bebé por un corto tiempo para amamantarlo o para brindarle cariño no entraña riesgo alguno, excepto de si luego la madre se duerma (27). Se sugiere que los bebés duerman en la misma habitación de los padres durante los primeros meses de vida debido a que varios estudios demuestran que la cohabitación disminuye el riesgo del SMSL. R.K.R. Scragg, de la Universidad de Auckland, en Nueva Zelanda, comprobó que el lactante que duerme en posición dorsal y en una habitación con un adulto tiene 17 veces menos posibilidades de experimentar el SMSL (34). ¿Hay alguna relación entre uso de chupete y SMSL? Los resultados en diversos países son contradictorios. Los estudios efectuados en Nueva Zelanda e Inglaterra muestran que el chupete tendría cierto efecto protector sobre el SMSL. En el estudio inglés, los niños controles usaban chupete por la noche en un 52,8% mientras que los bebés que fallecieron por el SMSL usaron chupete la noche de la tragedia solamente en un 39,8% (0,59; 0,42 a 0,84) (9). El estudio realizado en los países escandinavos durarte los años 1992 y 1995 nos indica que el chupete fue un factor de protección para el SMSL solamente en Dinamarca, pero no se pudieron comprobar los mismos efectos beneficiosos en Noruego ni en Suecia (2). Un reciente estudio brasileño, realizado por la Universidad de Pelotas, informa que el uso del chupete es más frecuente en las madres que no amamantan a sus bebés (OR 2,5 (95% intervalo de confianza, 1,40 a 4.01) (41). Los autores sugieren que el chupete contribuyó a un destete precoz en aquellas madres en las cuales la lactancia era un displacer, pero no afectó a las madres que sentían placer en amamantar a sus bebés. Sobre la base de todo lo mencionado anteriormente no se debería, en principio, desalentar el uso del chupete luego de que la lactancia natural está bien instalada mientras nuevos estudios nos aclaren más aspectos sobre este fascinante tema. ¿Que temperatura deberá tener la habitación donde duerme el bebé? La habitación donde duerme el niño no debe tener una temperatura elevada (aproximadamente 18 – 20 grados). Tampoco es aconsejable que el niño duerma sobreabrigado. Como ya señalamos, ambas situaciones pueden contribuir a elevar la temperatura corporal, lo que interactúa adversamente con otros factores, en especial el decúbito ventral y la infección. ¿Cuál es la mejor posición para dormir de los bebes prematuros antes del alta y luego en su casa? En prematuros estables y que han superado diversos trastornos no hay evidencias que indiquen que se deba adoptar una conducta diferente de los recién nacidos de término (38). Es diferente cuando el prematuro está cursando una enfermedad respiratoria aguda o si presenta apneas, donde en ambas situaciones, la experiencia clínica y los estudios publicados nos muestran un beneficio del decúbito ventral para estos pacientes. ¿ Cómo tiene que dormir un lactante con reflujo gastroesofágico? Los estudios demuestran que la posición en decúbito lateral izquierdo constituye una alternativa adecuada al decúbito ventral para el manejo postural de los niños con reflujo gastroesofágico. Se demostró que el índice de reflujo y la duración de éste mismo no presentaban diferencias cuando se compararon estas variables en decúbito ventral y en decúbito lateral izquierdo (40). Subir Modelo especulativo de muerte súbita del lactante. Algunos autores especulan con un modelo de SMSL en el cual habría una probable susceptibilidad genética sumada a cuatro factores de riesgo independientes actuando simultáneamente (23). Estos serían: apnea, anemia, infección y déficit intrínseco del desarrollo neurológico. Riesgo A: se refiere a la apnea. Una causa posible del SMSL es la incapacidad de despertar de una apnea en un niño genéticamente susceptible. Southall y colaboradores reportan que el 68% de los lactantes nacidos de término presentan episodios apneicos de más de 10 segundos de duración y que un 5% tienen episodios de más de 18 segundos (36). Riesgo B: corresponde al riesgo de anemia y la consecuente limitación de la cantidad de oxígeno que la sangre puede transportar al cerebro. La concentración de hemoglobina disminuye desde el nacimiento, momento en el cual es más elevada que la del adulto, hasta alrededor de los 3 meses, lo que coincide con una mayor actividad de la médula ósea. Luego se observa un moderado aumento de la hemoglobina en el período comprendido entre los 3 meses y los 2 años. Por lo tanto, el riesgo de anemia sería de 0 en el nacimiento, máximo a los 3 meses y se aproximaría a 0 nuevamente a los 2 años. En un estudio realizado en los Estados Unidos sobre el SMSL, la mayor incidencia en la raza negra desaparecía cuando se ajustaba la incidencia con respecto al nivel socioeconómico, pero había una asociación positiva con el bajo hematocrito al nacer (23). Riesgo C: la infección se interpreta como un riesgo en el modelo de SMSL. El riesgo de infección se incrementa con la edad al disminuir los anticuerpos maternos y al aumentar los contactos. La temperatura corporal elevada aumenta el metabolismo basal y la demanda de oxígeno celular. El estado febril favorece la aparición de apneas (15). El decúbito ventral, que minimiza la pérdida de calor y maximiza la reinspiración de CO2, se considera en la actualidad un factor de riesgo para el SMSL (30). Los estudios epidermiológicos señalan la alta incidencia de infecciones respiratorias entre las víctimas de SMSL (16). Las infecciones de las vías aéreas superiores pueden llevar a una deprivación del sueño, que atenúa los mecanismos de despertar (arrousal) del cerebro. Los depósitos de glucógeno también disminuyen con la edad, lo que limita el metabolismo anaeróbico. Esta disminución de los depósitos de glucógeno constituye un factor de riesgo, debido a que el glucógeno, mediante el reflejo del gasping, permite una recuperación de Pa02 (15). El riesgo C se puede interpretar como la combinación de todos estos factores. Riesgo D: este riesgo se interpreta como una falta de desarrollo del sistema nervioso y de los cuerpos carotideos. Hannah C Kinney y colaboradores encontraron que el núcleo arcuato, en la superficie ventral de la médula, presenta una hipoplasia muy significativa en los niños con SMSL (9). Cole y col. observaron anomalías en la ultraestructura de los cuerpos carotideos de las víctimas de SMSL (8). Naeye comunicó que la mitad de los casos de SMSL tenían una proliferación anormal de fibras astrogliales en el cerebro, lo cual indica una historia de hipoxia crónica (28). La hipoxia crónica de los niños con SMSL también fue corroborada a nivel bioquímico por el investigador Noruego Ragmun, quien encontró niveles de hipoxantina elevados en el humor vítreo de los niños con SMSL (32). Los principales factores que podrían hacer que la oxigenación del cerebro caiga por debajo de su demanda mínima durante una apnea son: la reinspiración del aire exhalado (decúbito ventral), la anemia y la infección. Una deficiencia neurológica, como ser el subdesarrollo de los cuerpos carotídeos y aórticos y una ausencia de maduración del núcleo arcuato, podría modular una respuesta deficiente de los mecanismos de despertar y gasping ante situaciones de disminución de la Pa02 y aumento de la PCO2 en la sangre arterial. Esta situación, sumada a la combinación de los factores de riesgo A, B, C y D antes mencionada, pueden producir un breve pero severo episodio de hipoxia que lleve al SMSL. Dr. Alejandro Jenik info@sids.org.ar BIBLIOGRAFIA 1. AAP Task Force on Infant Positioning and SIDS. Positioning and SIDS. Pediatrics 1992; 89:1120-1126 2. Alm B, Wennergren G, Norvenius G, et al. Dummy use and sids in the Scandinavian countries 1992 – 1995. The Nordic Epidemiological Sids Study (abstract). An Esp. Pediatr 1997 April; suppl 92-42. 3. Azaz Y, Fleming PJ, Levine M, McCabe R and Stewart A. 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Nuevas consideraciones de la Academia Americana de Pediatría acerca de cómo se puede disminuir el riesgo del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante Volver * FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES * FACTORES PROTECTORES DEL SMSL * OTRAS CAUSAS DE MUERTE INFANTIL PUEDEN CONFUNDIRSE CON EL SMSL * COMPLICACIONES DE DORMIR BOCA ARRIBA * MECANISMOS PROPUESTOS PARA EL SMSL * RECOMENDACIONES La Academia Americana de Pediatría (AAP) realizó su primera recomendación acerca de que los niños deben dormir en posición supina (boca arriba) con la finalidad de reducir el riesgo de Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL) en el año1992. La misma sugerencia fue reconfirmada nuevamente en 1994 y 1996. Las siguientes consideraciones constituyen un resumen de la última actualización del Grupo de Trabajo del SMSL de la Academia Americana de Pediatría publicada en la Revista Pediatrics, en Marzo del 2000. (Changing Concepts of Sudden Infant Death Syndrome: Implications for Infants Sleeping Enviroment and Sleeping Position. Task Force on Infant Sleep Position and Sudden Infant Death Syndrome, Pediatrics 2000; 105:650-656) Medline ¿ Cuales fueron los resultados desde que la AAP publicó su primer recomendación en 1992? La frecuencia de la posición prona para dormir disminuyó un 70 % y la incidencia del SMSL disminuyó el 40 %. No obstante el SMSL, cuya etiología aún permanece desconocida, constituye la principal causa de mortalidad infantil postneonatal en los países desarrollados. Además de la posición para dormir, hay otros factores de riesgo que son potencialmente modificables como el cigarrillo materno, los colchones blandos y la vía aérea cubierta en los lactantes mientras duermen. El SMSL se define como la muerte súbita de un niño menor de 1 año que permanece inexplicable luego de una minuciosa investigación que incluye la realización de una autopsia completa, el examen de la escena de la muerte y revisión de la historia clínica del niño. Si bien el SMSL puede ocurrir durante el primer mes de vida, su frecuencia máxima es entre el segundo y cuarto mes de vida, declinando posteriormente. Son factores independientes de riesgo del SMSL ? Posición prona al dormir ? Dormir en colchón blando ? Madre fumadora durante el embarazo ? Sobrecalentamiento ? Falta de cuidados prenatales o realizados tardíamente ? Prematurez y/o bajo peso ? Madre adolescente ? Sexo masculino ? Raza negra e indios americanos ( mayor frecuencia del SMSL en estados Unidos) De los factores de riesgo mencionados, los más importantes son: la posición prona durante el sueño, dormir en superficie blanda, madre fumadora y el sobrecalentamiento. Las campañas de prevención tuvieron como objetivo principal reducir la posición prona al dormir, y produjeron como resultado una drástica disminución en la incidencia del SMSL en todos los países desarrollados. En Estados Unidos, la Campaña ?Back to Sleep? (dormir en posición supina) fue iniciada en 1994 en un esfuerzo conjunto entre el Servicio de Salud Pública, la Academia Americana de Pediatría, la Alianza para el SMSL y el Programa de Mortalidad Infantil. Subir FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES La posición prona para dormir ha sido reconocida como el factor de mayor riesgo para SMSL con un OR de 1,7 a 12,9 en varios estudios epidemiológicos bien diseñados. La credibilidad de una asociación causal entre la posición prona al dormir y el SMSL fue realmente convincente ante el éxito obtenido por las Campañas de Prevención que lograron reducir en forma rotunda la incidencia del SMSL al disminuir la frecuencia de la posición prona de los lactantes durante el sueño. Además, en los países en los cuales culturalmente los niños duermen boca arriba, la incidencia del SMSL es muy baja. La primera recomendación de la Academia Americana Pediatría en 1992 sugería a las posiciones de costado o supina como ambas óptimas para disminuir el riesgo de SMSL. Sin embargo. estudios subsecuentes, llevados acabo en Inglaterra y Nueva Zelandia demostraron que la posición de costado para dormir tenía mayor riesgo que la posición supina, pero menos riesgo que la posición prona. Un mayor riesgo de SMSL entre los niños que duermen de costado puede estar relacionado con la relativa inestabilidad de esta posición. Si bien los niños colocados para dormir de costado usualmente rolan a sus espaldas, la posibilidad de que rolen de la posición de costado a la posición prona es mucho mayor a que, a partir de la posición supina, se ubiquen en posición prona. Mientras que hay países en los cuales, la posición prona fue eliminada casi por completo, en los Estados Unidos, más de un 20 % de los lactantes continúa, aún, durmiendo en posición prona a pesar de las estrategias implementadas (distribución de información entre médicos y enfermeras, programas de educación para el cuidado del niño y campañas públicas de información). Algunos de los motivos que surgen para explicar el no acatamiento de la recomendación de la AAP son: los niños negros duermen más frecuentemente (el doble) boca abajo que los niños blancos, además un 20% de las personas que se encargan del cuidado de los niños (maestras, cuidadoras en guarderías), cambia la posición de los niños de boca arriba a boca abajo entre el 1º al 3º mes de edad ( el pico etario más frecuente para el SMSL). Estudios bien diseñados, muestran que los niños que están acostumbrados a dormir boca arriba tienen un mayor riesgo del SMSL, cuando por distintas circunstancias, son acostados boca abajo para dormir. SUPERFICIE BLANDA PARA DORMIR Y ROPA DE CAMA FLOJA. Las almohadas porosas rellenas de poliesterano fueron las primeras superficies blandas identificadas como partícipes en la muerte de lactantes y fueron retiradas del mercado por la acción de la Comisión de los Estados Unidos sobre la seguridad de los productos al consumidor. Estudios epidemiológicos adicionales identificaron otras superficies blandas, tales como almohadas, mantas, acolchados, pieles médicas y colchones porosos, como factores de riesgo significativo en especial cuando están debajo del niño mientras duerme. Varias publicaciones muestran que la ropa de cama floja es un factor de riesgo para el SMSL, al describir el hallazgo de niños fallecidos por el SMSL cubiertos por la ropa de cama (aún algunos en posición supina). SOBRECALENTAMIENTO Hay alguna evidencia de que el riesgo de SMSL está asociado con la cantidad de ropas o mantas sobre el niño, la temperatura ambiente y la estación del año. El riesgo incrementado asociado con sobrecalentamiento es particularmente evidente cuando los niños duermen boca abajo, pero es menos claro cuando duermen boca arriba. No es claro si la relación entre abrigo y clima es un factor independiente o simplemente una consecuencia del uso de más ropas, frazadas, abrigos y otros objetos potencialmente asfixiantes en el medio ambiente durante el tiempo frío. Las estadísticas de SMSL, previas a las Campañas de Prevención, demostraban una variación estacional del SMSL, con frecuencias más altas en los meses de invierno. Puede ser que determinadas estacionalidades reflejen un aumento de infecciones las cuales se observan más frecuentemente durante el tiempo frío. Se ha observado un significativo descenso en la asociación ambiental a partir de la disminución del porcentaje de niños que duermen boca abajo y la consecuente disminución de casos de muerte súbita, lo que sugiere una interacción entre los factores ambientales. CIGARRILLO El cigarrillo durante el embarazo ha surgido como un factor de riesgo muy importante en la mayoría de los estudios epidemiológicos de SMSL. Algunos estudios, han documentado, una disminución del SMSL asociado con una disminución en el cigarrillo materno, aunque cambiar éste comportamiento es muchísimo más difícil que el cambio de la posición al dormir. El humo del cigarrillo en el ambiente del niño después del nacimiento ha surgido como un factor de riesgo independiente en algunos estudios, aunque separar ésta variable del cigarrillo materno antes del nacimiento es problemático. COLECHO Hay algunos estudios, de niños que fallecieron asfixiados por aplastamiento de un adulto, particularmente cuando el adulto se encuentra bajo efectos de alcohol o drogas. El colecho en sofás también ha surgido como un factor de mayor riesgo, en el Estudio Inglés. Otros autores, también han mostrado, que el colecho con varios miembros de la familia, en una cama de adultos, es particularmente peligroso para el niño. Aunque el aplastamiento puede ser el mecanismo en estos casos, superficies blandas para dormir, atrapamiento entre el colchón y la pared y la probabilidad de rolar a la posición prona en dichas circunstancias también pueden ser responsables de las muertes en estos casos. El riesgo de SMSL asociado con colecho es significativamente mayor entre fumadores. Algunos estudios de han demostrado que los niños que realizan colecho tienen comparativamente, mayor cantidad de despertares. Sin embargo no existen evidencias epidemiológicas que demuestren que el colecho es un factor de protección del SMSL. NACIMIENTO PRETÉRMINO Y BAJO PESO Los niños que nacen antes del término o que tienen bajo peso al nacer tienen un riesgo aumentado para SMSL y éste riesgo aumenta con la disminución de la edad gestacional o del peso al nacimiento. Las apneas del prematuro no explican este aumento del riesgo entre la población de prematuros y/o bebes de bajo peso para su edad gestacional. No es claro si otras complicaciones de los prematuros tales como la displasia broncopulmonar, pueden explicar el significativo mayor riesgo del SMSL que se asocia con la prematurez. El riesgo de la posición prona es muchísimo mayor, entre la población de bebes prematuros que entre los niños nacidos de término. Subir FACTORES PROTECTORES DEL SMSL Varios estudios retrospectivos han demostrado un efecto protector de la lactancia en el SMSL, sin embargo, otros análisis y estudios prospectivos no encontraron dicho efecto después de introducir múltiples variables. Aunque la lactancia es beneficiosa y debiera ser promovida por muchas razones, el Grupo de Trabajo del SMSL de la AAP, cree que las evidencias son insuficientes para recomendar el amamantamiento como estrategia para disminuir el SMSL. Cuatro estudios recientes han reportado una substancialmente menor incidencia del SMSL entre niños que usan chupete que entre quienes no. Aunque ésta asociación ha sido fuerte y consistente no hay pruebas de que el uso del chupete prevenga contra el SMSL. Por el contrario, otros estudios, han demostrado que el uso del chupete está relacionado con una duración más corta de la lactancia, aumentando la susceptibilidad para otitis media y malaoclusión dental. El Grupo de Trabajo sobre el SMSL de la AAP piensa que se requieren estudios adicionales para hacer una recomendación específica acerca del uso del chupete. Subir OTRAS CAUSAS DE MUERTE INFANTIL PUEDEN CONFUNDIRSE CON EL SMSL Antecedente de hermano fallecido por el SMSL Varios estudios que han evaluado el SMSL en sucesivos hermanos de una misma, familia, encontraron que tener un hermano que murió de SMSL es un factor de riesgo significativo. Sin embargo, otros autores, no han encontrado esta relación, o han demostrado que los hermanos de niños que han muerto debido al SMSL están en mayor riesgo de muerte por cualquier otra causa y no exclusivamente por el SMSL. Además muchos de éstos estudios que reportan SMSL familiar tienen la limitación de haber sido conducidos cuando no era rutina investigar la escena del sitio donde ocurrió el SMSL. De éste modo el verdadero riesgo se desconoce. Infanticidio La gran mayoría de los casos de SMSL no tienen evidencias de enfermedades psiquiátricas en sus padres o malos cuidados del niño. De cualquier manera publicaciones recientes han documentado que algunas madres de niños con historia ALTE (Eventos de Aparente Amenaza a la Vida), han sido observadas intentando hacer daño a sus niños. En la literatura médica se publicaron varios casos, en donde habían fallecido más de un hermano en una misma familia con el diagnóstico de SMSL, y posteriormente dichos fallecimientos, fueron caratulados como homicidios múltiple.. Debido a que la incidencia de fallecimientos por el SMSL ha ido disminuyendo en estos últimos años, quizás la proporción de casos atribuibles a infanticidio puede estar aumentando. Estimaciones de la incidencia de infanticidio entre casos designados como SMSL oscilan en un rango que va desde menos del 1 % hasta un máximo del 10 %. .Una prolija investigación de cada caso de presunto SMSL que incluya la investigación de la escena de la muerte es importante para mejorar las posibilidades de un diagnóstico correcto. Cuando 2 o más niños en la misma familia fallecen con el presunto diagnóstico de SMSL, se debe profundizar en la investigación de la causa de éstas muertes. Arritmias cardíacas Una reciente publicación mostró que un significativo número de niños fallecidos de SMSL, en Italia, tenían prolongación del intervalo Q-T en un pesquisa electrocardiográfica realizada, los primeros días de vida de los bebes. El artículo especula que esta prolongación del QT podría haber conducido a una arritmia cardíaca fatal. Sin embargo, se han publicado cuestionamientos muy serios acerca de la metodología de la investigación, y en la actualidad se considera improbable que ésta anomalía pueda explicar más que una minoría de los casos de SMSL. En la actualidad, no hay argumentos científicos valederos que justifiquen realizar una pesquisa sistemática de QT prolongado con electrocardiograma a todos los bebes, con el objetivo de identificar potenciales víctimas del SMSL. Subir COMPLICACIONES DE DORMIR BOCA ARRIBA Cuando la Academia sugirió por primera vez que los niños deben dormir en posición no prona, fueron expresadas preocupaciones por las inconveniencias y problemas que podrían sobrevenir. Neumonía por aspiración, reflujo gastroesofágico, plagiocefalia y retraso en el desarrollo fueron algunas de las complicaciones temidas. Reflujo gastroesofágico Contrariamente a lo que comunmente se cree, hay evidencia clínicas y experimentales que muestran que los niños vomitadores tienen mayor riesgo de atragantarse si duermen boca abajo. No hay evidencia de un aumento de aspiraciones o de vómitos a partir de la recomendación de que los bebes deben dormir boca arriba. A pesar de que siempre se nos había informado que el reflujo gastroesofágico ocurre menos frecuentemente en la posición prona, no ha habido un aumento de muertes de niños atribuibles a aspiración en el Reino Unido con el cambio de posición para dormir. Plagiocefalia Varios reportes han sugerido un aumento de plagiocefalia occipital desde que la posición supina se ha usado más frecuentemente, y ha habido una preocupación de que éste aumento ha llevado a un aumento de operaciones innecesarias de craneosinostosis quizás secundario a mal diagnóstico de plagiocefalia como craneosinostosis. Desarrollo neurológico Varios estudios evaluaron la relación del desarrollo motor y la posición al dormir. El logro del desarrollo motor grueso parece ocurrir un poco más tardíamente en niños que duermen boca arriba comparando con aquellos que duermen boca abajo, de cualquier manera, ésta diferencia no es detectada después de los 18 meses. Hay alguna evidencia que los cuidadores de los niños no los dejan estar boca abajo, aún cuando están despiertos. La posición prona cuando están despiertos obviamente es recomendada para el desarrollo de la cintura escapular y suprimir la plagiocefalia occipital. Estas recomendaciones deben ser parte de la rutina en el consultorio. Subir MECANISMOS PROPUESTOS PARA EL SMSL Es generalmente aceptado que el SMSL puede ser un reflejo de una variedad de causas de muerte. La principal hipótesis de una gran proporción de casos de SMSL puede reflejar un desarrollo tardío del despertar o control cardiorespiratorio. Exámenes de los troncos cerebrales de niños que murieron con diagnóstico de SMSL han revelado hipoplasia o disminución del sistema de neurotransmisores del núcleo arcuato, una región involucrada en la respuesta ventilatoria a la hipercapnia, quimiosensibilidad y respuestas de la presión arterial. La hipótesis consiste en que ciertos niños, por razones todavía no determinadas pueden tener un mal desarrollo o retraso de maduración en ésta región, que afectarían sus funciones o conexiones a regiones que regulan el despertar. Cuando la estabilidad fisiológica de éstos chicos está comprometidas durante su sueño, ellos estarían incapacitados de despertarse para poder evitar , de esta manera, la condición fatal de la noxa. . Una teoría propone que la inhalación del aire exhalado y la consiguiente hipoxia e hipercapnia constituyen el principal peligro, mientras que otra propone a la hipertermia, quizás en combinación con asfixia, como el inicio de la cascada que lleva al desenlace fatal. Se ha argumentado que la posición prona al dormir sobre superficies blandas y con la cabeza cubierta aumenta la probabilidad de inhalación del aire exhalado, hipertermia o ambas. Se han desarrollado numerosos modelos animales y humanos para probar éstas hipótesis. Ante la inyección de pequeños volúmenes de agua en la faringe de bebes recién nacidos durante el sueño, la deglución (un mecanismo de defensa que libera la vía aérea de estímulos para el reflejo laríngeo que lleva a la apnea y bradicardia) y los despertares están disminuidos en la posición prona. Subir RECOMENDACIONES Durante la década pasada, se desarrollaron una variedad de estrategias, para disminuir la incidencia del SMSL. La siguiente lista incluye una modificación y extensión de las recomendaciones hechas por el Grupo de Muerte Súbita de la AAP desde 1992. Deberá enfatizarse que éstas recomendaciones están dirigidas a bebés dormidos y primariamente para niños en buen estado de salud. Condiciones médicas individuales autorizan al médico a comparar los riesgos y beneficios relativos en situaciones especiales: 1. Los niños deben ser colocados para dormir en una posición no prona: La posición supina (totalmente sobre sus espaldas) es la posición que confiere menos riesgos y es preferible. De todos modos mientras que dormir para el costado no es tan seguro como la posición supina, también posee un significativo menor riesgo que la posición prona. Si el bebe es acostado de costado, se debe llevar el brazo que contacta con la superficie en la cual está acostado el bebe hacia adelante, para disminuir la probabilidad de que el niño pueda darse vuelta hacia la posición prona 2. Una cuna debe respetar las medidas de seguridad de la Comisión de los Productos Seguros para el Consumidor. 3. Superficies para dormir diseñada para adultos, en general, pueden ser peligrosas como por ejemplo atrapar la cabeza del niño entre el colchón y alguna estructura de la cama (ej.: la cabecera, el apoya-pies, los costados y el contorno de la cama, la pared o los muebles adyacentes, como barrotes. 4. Los niños no deben dormir en colchones de agua, sofás, colchones blandos u otras superficies blandas. 5. Evitar materiales suaves o blandos en el lugar para dormir del niño. Materiales blandos u objetos como almohadas, frazadas o mantas no deben ser colocadas debajo del niño. Objetos blandos como almohadas, frazadas, mantas, peluches y otros objetos deben encontrarse fuera del lugar para dormir del niño. También una cama con las sábanas y frazadas sueltas puede ser peligrosa. Si se usan sábanas éstas deben ser fijadas firmemente alrededor del colchón de la cuna, de ésta manera es poco probable que las cabezas de los niños sean cubiertas por las sábanas. Una estrategia es hacer la cama de tal manera que los pies del niño toquen los pies de la cuna con las sábanas firmemente acomodadas alrededor del colchón y que lleguen a cubrir al bebé hasta el pecho con los brazos por fuera de la ropa de cama. Otra estrategia es usar ropa de dormir abrigada sin nada más que cubra al bebé. 6. Colecho o dormir muchos en una cama puede ser peligroso en ciertas condiciones ? Como una alternativa para el colecho los padres podrían considerar ubicar la cuna cerca de su cama para facilitar el amamantamiento y el contacto con ellos. ? Si la madre elige que el bebé duerma con ella para amamantarlo, debe cuidar que se cumplan las recomendaciones mencionadas anteriormente (posición no prona, evitar superficies blandas y acolchados y sábanas sueltas y evitar el posible atrapamiento moviendo la cama lejos de la pared y otros muebles y evitar camas que presenten posible riesgo de atrapamiento) ? Adultos (que no sean los padres) chicos o hermanos deben evitar dormir con el bebé. ? Padres que elijan dormir con el bebé no deben fumar o usar sustancias como drogas o alcohol que puedan imposibilitar el despertar. 7. Debe evitarse el sobrecalentamiento. El niño debe ser apenas tapado para dormir, y la temperatura del cuarto debe ser agradable y confortable para un adulto abrigado livianamente. Los chicos no deben estar calientes al ser tocados 8. Una determinada cantidad de ?tiempo de panza abajo? debe ser programada cuando el niño está despierto y alerta por razones de desarrollo y para ayudar a la prevención de plagiocefalia. La plagiocefalia posicional puede ser evitada alternando la posición de la cabeza supina durante el tiempo de sueño. Técnicas para realizar esto incluyen colocar al bebé para dormir con la cabeza para un lado durante una semana y luego cambiarle la cabeza de lado durante otra semana y periódicamente cambiar la orientación del bebé con respecto a actividades externas (por ej la puerta del cuarto) 9. Aunque muchos dispositivos han sido desarrollados para mantener la posición al dormir o para reducir el riesgo de inhalación del aire exhalado dichos dispositivos no son recomendados porque ninguno ha sido probado lo suficiente para garantizar que sea seguro. 10. Monitores cardíacos que pueden detectar paro cardio-respiratorios y pueden ser valiosos para monitorear en la casa a niños seleccionados con gran probabilidad de tener inestabilidad cardiorespiratoria extrema. De todos modos, no hay evidencia de que el monitoreo en el hogar disminuya la incidencia de SMSL. Más aún, no hay evidencias de que los niños con grandes probabilidades de riesgo de SMSL puedan ser identificados en el hospital con monitoreo cardiorespiratorio. No hay nueva información que conduzca a cambiar las recomendaciones realizadas en la declaración de 1985 de la Academia Americana de Pediatría, sobre apnea infantil prolongada o la del Instituto Nacional de Salud de 1986 sobre la declaración consensuada acerca del valor de monitores para la casa.
El Síndrome de Muerte Súbita del Lactante ¿Constituye un problema en Latinoamérica? Volver Definición del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante Se lo define como la muerte inesperada de un niño menor de 12 meses cuyos estudios post-mortem no demuestran una causa que lo justifique. Durante la última década, se produjo un acontecimiento importante en el ámbito pediátrico al identificarse los riesgos del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL). En los países que realizaron campañas de prevención, la mortalidad por el SMSL, disminuyó en más del 50 %. ¿El Síndrome de Muerte Súbita del Lactante constituye un problema en Latinoamérica? El SMSL es la causa de la mayoría de las muertes inesperadas y repentinas que ocurren en los hogares latinoamericanos. En países con pocos conocimientos sobre el SMSL y un bajo porcentaje de autopsias es muy posible que no se registren todos de casos por inadecuada confección del certificado de defunción. Por lo tanto, podemos inferir que la incidencia cierta del SMSL en Latinoamérica es desconocida. En los países industrializados es la causa más frecuente de mortalidad luego del período neonatal, es decir entre los 30 días y 12 meses. Debido a que las cifras de mortalidad infantil están disminuyendo, el número de niños fallecidos como consecuencia del SMSL proporcionalmente constituyen un problema importante. En los países en vías de desarrollo, si bien puede considerarse un problema menor de mortalidad infantil cuando se observa el trágico aumento por otras causas, no deja de ser una legitima preocupación de salud pública. En la República Argentina fallecen 500 niños por el SMSL anualmente y constituye una de las 4 causas más importantes de mortalidad post neonatal. El SMSL ocurre en la comunidad, no en los hospitales. Los bebes que fallecen por el SMSL, son bebes ?saludables ?, que fallecen uno por uno en sus hogares, en distintos lugares de Latinoamérica. Hasta ahora el problema del SMSL preocupó más a los patólogos y especialistas en estadísticas que a las enfermeras y a los médicos que trabajan en la comunidad. . Las evidencias Hasta el momento de desconoce la causa cierta del SMSL. Las investigaciones en los países desarrollados han identificado los factores de vulnerabilidad más importantes. Son niños vulnerables los nacidos prematuros y/o de bajo peso. Son familias vulnerables aquellas de bajos recursos económicos. Son madres vulnerables: las adolescentes, las que tienen un inadecuado control durante el embarazo y aquellas con intervalos intergenésicos cortos. Es un ambiente vulnerable, el útero materno de una madre fumadora. Algunas prácticas en el cuidado de los niños aumentan considerablemente el riesgo del SMSL: La posición prona ( boca abajo) durante el sueño del bebe Exposición postnatal al tabaco Cabeza cubierta por ropa de cama. Alimentación artificial Sobrecalentamiento del bebe mientras duerme La modificación de los mismos a través de intervenciones médicas, principalmente a través de campañas de prevención, ha dado como resultado una abrupta disminución de la incidencia del SMSL entre un 30 y un 80 % en distintos países. ¿ Qué necesita Latinoamérica? Primer paso: lo constituye el conocimiento de la incidencia cierta del SMSL Segundo paso: es la identificación del principal factor de riesgo: es la no-promoción de la posición boca arriba en las maternidades. Tercer paso: es el lanzamiento de una Campaña Nacional de Prevención. El SMSL como tantas otras causas de muerte postneonatales requiere una intervención educacional y social. Los médicos que trabajan en los hospitales tienen la responsabilidad de cuidar la salud de los niños en forma individual y no son responsables de cuidar a los niños en la comunidad. El SMSL debe entenderse como un dilema médica pero con una solución educacional y constituye un problema principalmente postneonatal que requiere una intervención antenatal y neonatal. La experiencia en varios países ha demostrado que las madres habitualmente colocan en sus casas a los bebes para dormir en la misma posición que se utiliza en el hospital. Por lo tanto se sugiere que los médicos, enfermeras y puericultoras recomienden la posición supina mientras los bebes están en el hospital. Cuarto paso: la evaluación de la Campaña de Prevención a través de un peritaje del cambio de práctica en los hospitales y de la valoración de la disminución de la mortalidad postneonatal. ¿Cuales son los beneficios? Una intervención simple y económica puede tener un impacto mensurable a través de la disminución de la mortalidad postneonatal. A su vez es una forma de reforzar prácticas saludables de la crianza de los niños como la lactancia natural, las inmunizaciones y la prohibición de fumar. El beneficio de las familias, es evitar el duelo de la muerte súbita y repentina de sus hijos.
Apnea del Prematuro y Riesgo del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante Volver El recién nacido (RN) prematuro tiene un riesgo aumentado de morir a causa del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL). Por ejemplo, en el Distrito de Los Angeles, en 1996, la incidencia de SMSL era de 1.5 por cada 1000 RN vivos, sin embargo para una edad gestacional (EG) < de 37 semanas, la incidencia se incrementaba 5 veces. ¿Cuál es la causa de éste incremento en el riesgo? Un solo factor a sido reconocido: Menor EG = mayor inmadurez Mayor inmadurez = mayor riesgo Para la población de RN con peso de nacimiento < de 1.500 gramos y/o EG < de 32 semanas, el riego aumenta a 1 cada 100. ¿La apnea del prematuro es el factor responsable de éste aumento del riesgo? La apnea del prematuro parecía un factor de riesgo muy atractivo debido que hasta hace no mucho tiempo estaba muy arraigado el concepto de la apnea del sueño como causa del SMSL. Se realizaban entonces, infinitos estudios polisomnográficos previos al alta de los bebes prematuros y se indicaban monitores domiciliarios para estos niños. Pero, atención: NO EXISTE NINGÚN ESTUDIO CLÍNICO QUE HAYA DEMOSTRADO QUE EL MONITOREO DOMICILIARIO REDUCE LA INCIDENCIA DEL SMSL La apnea del prematuro está relacionada con el peso de nacimiento pero no constituye un riesgo específico para el SMSL. No se halló una relación entre apnea del prematuro y SMSL, ni tampoco entre los prematuros ventilado y mayor riesgo del SMSL. ¿Los estudios polisomnográficos previos al alta del RN prematuro identifican a aquellos con mayor riesgo del SMSL? Los estudios polisomnográficos previos al alta muestran que los RN prematuros tienen una mayor cantidad de eventos que los RN de término: apneas, respiración periódica y breves episodios de bradicardia (Barrington KF, Finer N, Li D. Predischarge respiratory recording in very low birth weight newborn infants. J Pediatr 1966;129:934-940 ). Sin embargo los estudios publicados no encuentran correlación entre: eventos polisomnográficos y apneas del prematuro episodios de aparente amenaza a la vida (ALTE) SMSL En 1982, el Dr. David Southall y colaboradores en Inglaterra publicaron los resultados de una extensa investigación sobre los resultados polisomnográficos previos al alta realizados en 1157 RN prematuros. Cinco niños enrolados en este estudio fallecieron a causa del SMSL. Ninguno de ellos había tenido eventos polisomnográficos sospechosos de riesgo previo al alta. (Southall DP, Richards JM, Rhoden KJ, et al. Prolonged apnea and cardiac arrythmias in infants dischaged from neonatal intensive care units: failure to predict an increased risk for sudden infant death syndrome. Pediatrics 1982;70:844-851). Un reporte preliminar sobre el estudio CHIME que consistía en realizarle monitoreo domiciliario a bebes prematuros auspiciado por el Instituto de Salud de los Estados Unidos (NIH) informa que prematuros sanos presentan apneas prolongadas con obstrucción y desaturación en el hogar. El significado de estos hallazgos no está aún del todo bien aclarado (Ramanathan R, Corwin M, Hunt CE, et al. Preterm infants have prolonged apnea with obstrutionand associated oxigen desaturation at home. Pediatr Res.1997;41:171) En monitoreo domiciliario no está indicado en prematuros para disminuir el riesgo del SMSL. No hay aún, forma de identificar que prematuro tiene mayor riesgo de presentar el SMSL. Este concepto está muy bien resumido en el Consenso sobre Apneas realizado por el Instituto de Salud de los Estados Unidos en el capítulo referido al monitoreo domiciliario y riesgo del SMSL. (Consensus Statement: National Institutes of Health Consensus Development Conference on Infantile Apnea and Home Monitoring; September 29 to October 1, 1986 . Pediatric(s 1987;79:292-299 ) Resumen de los conceptos escritos por el Dr. Joan E. Hodgman, MD en la revista Pediatrics de Octubre de 1998 (Hodgmn JE. Apnea of Prematurity and Risk for SIDS. Pediatrics 1998; 102:969-970). Dr. Alejandro Jenik
