De: Fernando_Díaz (Mensaje original) Enviado: 04/03/2002 20:29
UN ARTICULO PARA REFLEXIONAR…
Cuidados paliativos, calidad de vida y psicología
Lic. Zulema G. Toll
Desde el enfoque de la medicina, se habla de paliativo, cuando el
abordaje al paciente ya no tiene como fin, la curación, pues ésta no se
habrá de producir, sino como una forma de aproximación y cuidado
destinado a mejorar la calidad de la vida que aun quede, acercando las
técnicas y medicamentos destinados a ayudar en el proceso del
morir, reduciendo el dolor y el sufrimiento.
En este sentido creo que lo medico forma parte de un continuo que
comenzó cuando la salud se quebranto, hasta su desenlace; son
momentos dentro de la vida humana donde el medico se inserta en
distintas etapas del vivir y el morir; inserción que es demandada por
el paciente y su familia; el medico debe procurar la vida, pero ha de
aceptar que no puede evitar la muerte. Y obrar en este momento no es
otra forma de medicina sino la culminación de un acto iniciado al
nacer.
La forma de trabajar con un paciente en cuidados paliativos es de la
misma calidad que con cualquier otro paciente, porque entiendo que
no hay un paciente, de un antes y un después de… Es el mismo
sujeto que atraviesa diferentes etapas.
Los abordajes psicológicos en general son para mejorar la forma en
que alguien vive su vida, sea porque se siente mal o esta angustiado o
atraviesa alguna crisis etc.
Y así como uno aborda a una persona que le solicita consulta, de
diferentes formas según las etapas que vive, así entiendo mi abordaje.
Una consulta en una etapa de finalización, en la que soy requerida
para compartir con otro lo que le pasa y le asusta o teme.
Cuando soy requerida?
En pocas oportunidades he podido iniciar una consulta, al comienzo
de un problema. Generalmente intervengo cuando ya esta instalado el
cáncer y sus efectos empiezan a ser mas intensos.
Podría marcar tres momentos:
· Cuando el paciente ya esta diagnosticado y pudo haber
habido algún tipo de intervención u operación anterior. Son
pacientes ya “viejos” del servicio o servicios y que por alguna
causa quieren consultar a posteriori.
· Cuando hay metástasis y debe ser operado, re-operado, o
necesitar quimioterapia o rayos.
· Cuando están en situación terminal, sea en internación o
ambulatorios (aun)
No siempre es posible tener una cierta frecuencia de consulta rutinaria,
que permita un acompañamiento adecuado; por el contrario, lo mas
común son las interrupciones -no solo porque deben cumplir las visitas
y tratamientos médicos- sino porque al sentirse mejor recurren
rápidamente a la huida de la enfermedad cortando el lazo terapéutico.
Dos ponencias en el congreso de cancerología de abril/2000 han
caracterizado al paciente oncológico como “sometido”. Lo cual habla
no solo de la conducta previa de estos pacientes, sino de las que han
de cumplir para recuperarse: se someten a exámenes, quimio etc. (por
tanto a veces se escapan, se rebelan).
Cualquiera de los tres momentos que marque antes, puede ser
estresante para los individuos. No todos lo resuelven eficazmente, por
lo que intervengo cuando están agotadas las formas de resolución
individuales, o de contención familiar, o institucional. Las personas se
encuentran angustiadas, con mayores o menores signos depresivos, y
estos sirven de alarma al medico, o al mismo individuo. No todos
pueden ser resueltos con psicoterapia, y muchas veces es necesaria
la consulta con psiquiatría para regular la medicación adecuada.
Que se me pide?
Tomar un paciente que tiene un plus de ansiedad/angustia que no se
resuelve en el acto medico. También deslindar cuanto de agotamiento
físico presenta la persona y cuanto hay de depresión cierta.
El paciente, me pide que lo tranquilice, ver si yo corroboro lo que los
médicos le han informado, (sabemos que los pacientes cuando se les
informa de su situación, no siempre pueden recordar el 100% de lo que
se les dijo, por el contrario, según algunos investigadores, solo
retendrían el 40% de lo que el medico les informo); la persona espera
poder manifestar sin autocrítica, sus emociones: miedo a morir,
desesperación, bronca, miedo por el futuro de la familia y también
estimulo para seguir haciendo y no quedarse en actitudes
autocompasivas.
El equipo de oncología da la información a las personas, en la medida
que éstas quieran conocer mas sobre su situación. Sabemos que las
personas, tienen distintos grados de tolerancia al conocimiento de lo
que les pasa.
De la misma manera cada profesional según su personalidad, devuelve
su saber con las palabras que le son mas convenientes.
Cuando les pregunto a los pacientes que saben de su enfermedad, la
mencionan y como defensa para no sentirse abrumados, la refieren
como si fuera un tercero el que esta enfermo.
Se escinden parcialmente, de la carga emotiva que conlleva la
información.
Que un paciente conozca su diagnostico, no necesariamente significa
que sabe los riesgos en que esta, porque defensivamente una parte de
si niega la situación para poder seguir con lo que se le indica. Otra
parte conoce y se deprime. Con esto quiero decir, que en pocas
oportunidades el paciente me ha dado la posibilidad de hablar de su
propia muerte y el futuro de los que deja.
De hecho han sido estas personas las que me entregaron la
experiencia mas rica de acompañamiento y me dejaron un buen
recuerdo de ellas y de su coraje.
En la situación de internación, el abordaje al paciente es complejo,
pues intervienen factores de distracción e interferencia que obturan la
búsqueda de alguna sensación de privacidad.
La presencia de otros enfermos, con otros diagnósticos, no siempre
colabora con el bienestar del paciente de onco.
Asimismo, aquellos pacientes a los que no se les da toda la
información que piden, o que ellos suponen que hay algo mas que no
se les dijo, toman las recorridas de sala y lo que los profesionales
comentan, incorporándolo a su propia información, con lo cual es difícil
sostenerles lo que se les dijo con lo que oyeron. Esta última situación
es mayor aún en el caso de las personas que por diversas causas
debe permanecer internadas mas de una semana, son evaluados por
diferentes especialistas y siguen internados mas del tiempo optimo de
tolerancia, viendo como muchos se van de alta (y otros mueren).
Esto último me fue dicho por un paciente en su segunda internación y
operación “lo que mas mal me pone son los compañeros que se
mueren”. Son anuncios de la propia finitud.
Estimo que en las personas con diagnostico de cáncer avanzado, las
acciones deben ser rápidas y puntuales porque el tiempo les es
precioso, porque aunque no sepan cuando será su momento, intuyen
que lo tienen que aprovechar al máximo, y esto es, poder estar
rápidamente en su casa, con la familia, en el ámbito que les es
conocido y protector. Es muy difícil despedirse de lo que uno ha
amado estando en un hospital.
La familia
Son los que sostienen al enfermo con los cuidados, atenciones o
ayuda. En el caso de aquellos pacientes que aun ambulan, ellos “los
traen” y “se traen”. Hablo con ambos, pero en general por separado.
Pregunto si aceptan la intervención del familiar en su sesión y acepto
lo que ambos resuelven.
Cuando la entrevista es en la sala, son los que se retiran y me dejan
su lugar para que “hablemos tranquilos”. Yo tomo este gesto como de
agradecimiento que el familiar da, por que hay alguien mas, dispuesto
a escuchar a su ser querido.
En general tienen toda la información sobre la enfermedad y la
evolución; intermedian entre el medico y su paciente, de manera mas o
menos fluida, según el caso; pero no siempre comparten la verdad con
el enfermo. Hay una actitud de protección ante una verdad que estiman
mas lesiva. Es también la sensación de que decir lo que pasa es una
forma de aniquilación.
El lugar de la esperanza
Un dicho de otra paciente: “espero que Ud. Venga, porque me trae una
ilusión”. Mi desconcierto fue grande, porque si de algo yo no me daba
cuenta qué promovía, era que mantenía a alguien en ninguna ilusión. Lo
ilusorio , es tomar una parte de la realidad -recortarla- y producir otra
cosa. Me asusto pensar que se estaba muriendo -yo sabia que era así-
pero que ella no estaba enterada. Después me di cuenta: en realidad el
pedido es mantener la esperanza. Ella me esperaba para mantener su
propia esperanza para poder soportar lo insoportable y no dejar de
pelear.
En un articulo muy interesante esta como recomendación a los
facultativos, el mantener la esperanza en el paciente, que siempre hay
posibilidad de instrumentar algo mas. A estas alturas, creo que esto es
relativo. Cuando ya no hay mas cosas para hacer, habría que permitirle
a las personas que se vayan yendo. Aliviar el dolor, pero permitir la
despedida.
Es como con una mudanza: si yo tengo la esperanza de volver, nunca
me voy del todo. Y mantener la expectativa, es agotador en si mismo.
Es difícil hallar el termino justo entre lo que aun es posible, y lo que no
siendo ya posible se reitera, aun a riesgo de insistir porfiadamente en
lo operativo.
La calidad de vida en oncología, no es diferente a la calidad de la vida
diaria; según mi percepción, va ligada al respeto y a la dignidad. Pero
también a la posibilidad de elegir lo que es mejor para uno, aunque no
sea lo mejor para mantener vivo a alguien.
Si el medico no estuviera ligado al juramento -magnifico de honrar la
vida- pero al que se le ha hecho una segunda lectura -continuar la vida,
impedir la muerte-, y no estuviéramos todos, presionados y
aprisionados en nuestra praxis, posiblemente tendríamos una visión
mas clara de hasta donde llegar.
Posiblemente también mejoraríamos la calidad de nuestra propia vida ?
Lic. Zulema G. Toll
zetage@tutopia.com
Bibliografía:
S. Freud ? duelo y melancolía
T. Dethlefsen y r. Dahlke ? la enfermedad como camino
E. Kübler Ross ? la muerte: un amanecer
M. Glöckler y j. Schürholz ? el cáncer. Su tratamiento
