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UNIDAD DE DUELO FUNERARIA SAN VICENTE
Medellín – Colombia
J. Montoya Carrasquilla, 2003
Intente responder las que más pueda. Cualquier duda deje la respuesta en blanco y pregúntesela a su terapeuta la próxima vez que le vea. Conteste lo más sinceramente que pueda para que la información que obtengamos sea útil.
Fecha de realización:
Nombre:
Edad:
Número de Hijos:
Barrio donde vive:
¿Está usted trabajando? (Si – No)
¿Estaba el cónyuge trabajando? (Si – No)
¿Queda pensionada/o? (Si – No)
¿Es ama de casa? (Si – No)
¿Depende de los ingresos de otra persona? (Si – No)
Edad del fallecido:
Fecha del Fallecimiento:
Causa de la Muerte:
¿Cómo se enteró del fallecimiento?
¿Quién se lo dijo?
¿Estaba usted presente en el momento del fallecimiento? (Si No)
¿Realizó velación o velatorio? (Si No)
Si realizó velación, ¿cuántas horas?
¿Dónde realizó la velación? (¿Casa o sala de velación?)
¿Usa usted el luto? (Si No)
Si usa el luto, ¿cuánto tiempo piensa usarlo o lo usó?
En relación con el duelo, ¿está satisfecho con la ayuda que su familia le ha dado hasta ahora? (Si – No)
¿Sufre de alguna enfermedad grave? (¿Cuál?)
Número de personas con las que convive:
¿Quiénes son las personas con las que convive? (parentesco)
¿Sus relaciones con las personas son iguales que antes? (Si No)
¿Son mejores? (Si No)
¿Son peores? (Si No)
¿Son iguales? (Si No)
El tipo de ayuda que usted más ha recibido hasta ahora es (Considere la ayuda recibida como “Un Poco”, “Bastante” o “Mucho”):
1. Informativo, es decir, información sobre el duelo, lo que puede sentir, qué puede hacer, cuanto dura el duelo, etc.
2. Afectivo-emocional, es decir, abrazos, compañía, etc.
3. Físico-financiero, es decir, le han ayudado con dinero, con los oficios de la casa, cuidado de los niños, etc.
4. Pertenencia a grupo, es decir, ha recibido ayuda de un grupo de duelo, de oración, religioso, etc.
5. Aprecio-valoración, es decir, le dan ánimos, le prestan algún tipo de ayuda temporal, le dicen palabras bonitas, etc.
6. Le han dado muchos consejos y le han dicho qué es lo que debe hacer y lo que no debe hacer.
7. Otras ayudas (especifique).
ESCALA DE LAS TRES ESFERAS
Señale lo que considere más oportuno para su situación actual según el siguiente baremo:
En absoluto (no) = 0
En alguna medida (un poquito) = 1
Bastante = 2
En gran medida (mucho) = 3
1. Mi rutina diaria ha cambiado mucho ( ).
2. Mis conversaciones con otras personas se han deteriorado ( ).
3. Mi forma de reaccionar a las cosas ya no es la misma ( ).
4. Mi proyectos ya no tienen sentido ( ).
5. Mis ilusiones se han perdido ( ).
6. El caos se ha apoderado de mi vida ( ).
7. Mi vida se ha vuelto insegura ( ).
8. Mi mundo se ha vuelto caótico ( ).
9. Mi mundo es ahora peligroso ( ).
10. Ahora las personas me parecen extrañas ( ).
11. Ya no entiendo a la gente ( ).
12. Mi mundo ha dejado de ser confiable y seguro ( ).
13. Mis actividades diarias no tienen sentido ( ).
14. Mis conversaciones con otros ya no valen la pena ( ).
15. Mis propósitos del presente se han perdido ( ).
16. Mi planes para el futuro ya no tienen sentido ( ).
17. Mi vida ha dejado de tener sentido ( ).
18. Siento que he perdido parte de mi mismo/a ( ).
19. Me siento vacío/a ( ).
20. Me siento extraño/a ( ).
21. Me siento irreal ( ).
22. Me siento incompleto/a ( ).
23. Siento que ya no soy el/la mismo/a ( ).
TIPO DE RELACIÓN CON EL CÓNYUGE Y NIVEL DE ACEPTACIÓN
Considere el nivel de aceptación que usted actualmente tiene de la muerte de su cónyuge respecto al tipo de relación mantenida con su esposo/a (No acepto, Acepto un poco, Acepto bastante, Acepto mucho, Lo acepto totalmente). Solo considere aquel tipo de relaciones que tenía o que usted consideraba que tenía. Apunte otro tipo de relación si lo considera oportuno y su nivel de aceptación.
Tipo de relación
1. Compañero:
2. Amigo:
3. Parcero (colega):
4. Confidente:
5. Protector:
6. Pareja sexual:
7. Padre los hijos:
8. Líder:
9. Otra (especifique):
