Respaldo de material de tanatología

Bibliografía duelo infantil/juvenil

De: montedeoya Enviado: 04/01/2004 13:20

Te recomiendo:

1. Goldman, L.: Life & Loss. A guide to help grieving children. 2nd Edition, Accelerated Development Inc. 2000
EN INGLES

2. ROMPIENDO EL SILENCIO. UNA GUIA PARA AYUDAR A LOS NIÑOS CON DUELO COMPLICADO (SUICIDIO, HOMICIDIO, SIDA, VIOLENCIA, ABUSO), Linda Goldman. 2nd Edition,Taylo & Francis, 2001
EN INGLES

3. Kroen, W.: Cómo ayudar a los niños a afrontar la muerte de un ser querido. Un manual para adultos, Editorial ONIRO, 2002 EN ESPAÑOL

montedeoya

Emergencias intracraneales en neuro-oncologÌa

Emergencias intracraneales en neuro-oncologÌa
G. BUTTI, G. ROBUSTELLI DELLA CUNA*
Departamento de CirugÌa-NeurocirugÌa. Universidad de Pavia. *DivisiÛn de OncologÌa MÈdica. FundaciÛn ìClÌnica
del Lavoroî. Pavia. Italia

Uno de los lugares en donde el tratamiento del c·ncer
fracasa con mayor frecuencia, es el sistema nervioso. Es
m·s, las complicaciones neurolÛgicas son un rasgo com?n
del c·ncer y de su tratamiento (Tabla I). Estos efectos
secundarios requieren a veces un tratamiento inmediato y,
por ello, los oncÛlogos generales deberÌan tener experien-
cia en su diagnÛstico precoz y en su tratamiento.
TABLA I
CAUSAS DE DETERIORO CEREBRAL
EN PACIENTES CON C£NCER
Tumor
Tumor cerebral primario
Met·stasis
Carcinomatosis menÌngea
Enfermedades relacionadas con un c·ncer sistÈmico
EncefalopatÌa metabÛlica
SÌndromes paraneopl·sicos
Complicaciones del tratamiento
Infecciones
EncefalopatÌa inducida por medicamentos
EncefalopatÌa inducida por radioterapia
Enfermedades intercurrentes
Infarto cerebral
Hemorragia
Hidrocefalia
Demencia
Trabajo publicado en Rev. C·ncer 1992; 6: 101-103.

Algunas emergencias ocurren en el contexto del cua-
dro clÌnico de un tumor intracraneal primario o secun-
dario y su evoluciÛn es muy r·pida. La apariciÛn repen-
tina de sÌntomas invalidantes o de un r·pido deterioro
del nivel de conciencia deben ser detectados lo antes
posible, investigando su causa por medio de tomografÌa
computerizada y/o resonancia magnÈtica nuclear y
administrando sin m·s demora el tratamiento mÈdico o
quir?rgico oportuno.
Muchas de estas emergencias son bien conocidas por
los neuro-oncÛlogos, acostumbrados a diagnosticar y
tratar tumores cerebrales primarios y metast·sicos, asÌ
como otras enfermedades relacionadas con el c·ncer,
como pueden ser complicaciones paraneopl·sicas o
infecciosas, o los efectos tÛxicos del tratamiento a nivel
del sistema nervioso.
TUMORES INTRACRANEALES PRIMARIOS
La presentaciÛn clÌnica de los tumores intracraneales
primarios est· relacionada con un aumento de la presiÛn
intracraneal o con la apariciÛn de sÌntomas focales.
Entre los sÌntomas de hipertensiÛn craneal, destacan:
cefalea, n·usea, vÛmitos, papiledema, par·lisis del sex-
to par craneal y rigidez de nuca. Los sÌntomas especÌfi-
cos producidos por irritaciÛn, compresiÛn o destrucciÛn
del tejido nervioso pueden consistir en trastornos de la
funciÛn motora (·rea rol·ndica), la personalidad y la
memoria (lÛbulos frontal y temporal), las funciones
endocrina y vegetativa (regiones tal·mica e hipotal·mi-
ca), el habla (hemisferio dominante), la vista (vÌas Ûpti-
cas desde el quiasma hasta el lÛbulo occipital), la coor-
dinaciÛn motora y la funciÛn de los pares craneales
(cerebelo y tallo encef·lico).

34 G. BUTTI Y G. R
La cefalea y las convulsiones son los sÌntomas inicia-
les m·s frecuentes en los pacientes con tumor cerebral.
La cefalea afecta a m·s del 70% de los pacientes, mien-
tras que las convulsiones aparecen en el 30% de los
pacientes con glioma (1); el 30-40% de los pacientes
con meningioma sufren cefalea y convulsiones. La cefa-
lea no suele ser localizada y puede acompaÒarse de n·u-
seas y vÛmitos. Las convulsiones suelen ser focales; un
ejemplo tÌpico son las convulsiones motoras focales con
progresiÛn jacksoniana causadas por tumores que afec-
tan al ·rea motora. Otros sÌntomas frecuentes que prece-
den al diagnÛstico de tumor intracraneal son cambios de
personalidad o trastornos mentales. La mitad de los
pacientes sufren tambiÈn papiledema y hemiparesia.
Todos estos sÌntomas y signos no son especÌficos de un
determinado tipo de tumor, pero el momento de su apari-
ciÛn puede indicar el grado de malignidad del tumor.
No es frecuente que un tumor cerebral primario se
presente como una urgencia neurolÛgica aguda. Una
emergencia tÌpica en neuro-oncologÌa se debe a la des-
compensaciÛn del  sÌndrome de hipertensiÛn craneal.
Cuando la masa del tumor alcanza un volumen crÌtico, se
produce herniaciÛn cerebral o compresiÛn local. La
compresiÛn puede ejercerse sobre los conductos del
lÌquido cefalorraquÌdeo (LCR), produciendo h i d r o c e f a –
lia obstructiva. Tanto los tumores benignos como los
malignos pueden producir esta grave complicaciÛn.
Como ejemplos, pueden citarse craneofaringiomas, quis-
tes coloides, meningiomas y adenomas pituitarios extra-
sellares, que pueden obstruir de repente la zona anterior
del tercer ventrÌculo y el agujero de Monro, o tumores de
la fosa posterior que obstruyen el cuarto ventrÌculo, o
tumores de la regiÛn pineal que obstruyen la zona poste-
rior del tercer ventrÌculo o el acueducto de Silvio. Ante
este tipo de emergencias, deber·n tomarse las medidas
oportunas, que consisten en la derivaciÛn temporal o
permanente del LCR antes o despuÈs de la intervenciÛn
quir?rgica principal. Esta decisiÛn depende de la posibi-
lidad de realizar una resecciÛn adecuada del tumor para
poder volver a abrir los conductos del LCR. Otra emer-
gencia es el s t a t u s, estado epilÈptico generalizado. El
paciente sufre crisis repetidas de convulsiones sin recu-
perar la conciencia entre dichos episodios. Se ha estima-
do que cerca del 10-20% de los pacientes que presentan
status tienen un tumor cerebral (2,3).
El inicio de los sÌntomas como una apoplejÌa se da en
cerca del 6% de los pacientes y suele estar relacionada
con una hemorragia intratumoral (4). Los glioblasto-
mas, oligodendrogliomas y adenomas pituitarios son los
tipos tumorales que se presentan con mayor frecuencia
con hemorragia. El cuadro clÌnico es similar al de la
hemorragia intracraneal hipertensiva y suele caracteri-
zarse por la apariciÛn repentina de cefalea, hemiparesia,
hipertensiÛn sistÈmica, lÌquido cefalorraquÌdeo hem·ti-
co, estupor y coma.
Rara vez los sÌntomas iniciales est·n relacionados
con la obstrucciÛn de grandes vasos principales. Esto
puede suceder en el caso de un tumor en la base del cr·-
neo, como meningiomas y adenomas pituitarios, o en el
caso de gliomas hemisfÈricos con un cuadro clÌnico de
ataques isquÈmicos transitorios (5,6).
TUMORES INTRACRANEALES SECUNDARIOS
El cerebro es un lugar frecuente de invasiÛn metast·-
sica por el c·ncer sistÈmico (7). Se ha estimado que cer-
ca del 20% de los pacientes con c·ncer sistÈmico desa-
rrollan un tumor cerebral metast·sico. Este porcentaje
aumenta si se analizan series de autopsias. De hecho, la
lesiÛn cerebral secundaria permanece a veces clÌnica-
mente silente. Por el contrario, el 10-15% de las met·s-
tasis craneales se diagnostican antes de que aparezcan
las manifestaciones clÌnicas del tumor primario.
Si un paciente con una met·stasis intracraneal ?nica
es tratado adecuadamente con cirugÌa, radioterapia y
quimioterapia, su expectativa de vida puede ser bastante
grande, pero, por lo general, fallece a consecuencia de la
enfermedad sistÈmica. Los tumores que producen con
mayor frecuencia met·stasis cerebral se localizan en pul-
mÛn, mama, piel, y tractos gastrointestinal y genitouri-
nario. La presentaciÛn clÌnica de los tumores metast·si-
cos es similar al de los tumores intracraneales, pero el
curso de la enfermedad es muy r·pido. Cerca del 50% de
los pacientes presentan signos de hipertensiÛn intracra-
neal, incluso aunque, a veces, la masa proliferativa sea
muy pequeÒa (8). Este hecho est· relacionado con la pre-
sencia de una extensa zona de edema cerebral peritumo-
ral, inducido por el tumor metast·sico. El tratamiento
con elevadas dosis de corticosteroides puede conseguir
una mejora espectacular de los signos y sÌntomas. En
algunas ocasiones, la administraciÛn de 4-10 mg. de
dexametasona cada 6 horas permite aumentar el nivel de
conciencia de un paciente con estupor o revertir una
hemiparesia o disfasia.
Los tumores metast·sicos se presentan con un inicio
s?bito de los sÌntomas, debido a hemorragia con mayor
probabilidad que los tumores cerebelosos primarios. El
melanoma metast·sico y el coriocarcinoma son respon-
sables de la mayorÌa de los casos clÌnicos de hemorragia
intratumoral (4).
Los pacientes con met·stasis intracraneal solitaria
que presentaban dÈficits neurolÛgicos r·pidamente pro-
gresivos, alteraciÛn de la conciencia o signos de hemo-
rragia repentina, son candidatos para la extirpaciÛn qui-
r?rgica del tumor. La cirugÌa est· tambiÈn indicada con
intenciÛn diagnÛstica o en el caso de lesiones que se
sabe que son radiorresistentes (9).
Otro tipo de diseminaciÛn metast·sica en el compar-
timento intracraneal es la invasiÛn del espacio subarac-
noideo o de las membranas durales por pequeÒos gru-
pos o capas de cÈlulas neopl·sicas. Esta condiciÛn se
conoce como carcinomatosis menÌngea y suele obser-
varse en pacientes que sobreviven durante un largo
periodo de tiempo con leucemia, linfoma o carcinoma
indiferenciado de cÈlulas pequeÒas (10). Constituye una
verdadera emergencia neurolÛgica, dado que la mayorÌa
de los pacientes presentan una disminuciÛn del nivel de
conciencia, hipertensiÛn intracraneal y afectaciÛn de
m?ltiples pares craneales. Este sÌndrome menÌngeo
neopl·sico es producido por la invasiÛn de las cisternas
basales y la afectaciÛn de los pares craneales. La obs-
trucciÛn de la absorciÛn del lÌquido cefalorraquÌdeo en
la convexidad puede ser responsable de hidrocefalia.
Dado que el resultado de la TC podrÌa ser negativo, esta
condiciÛn debe diferenciarse inmediatamente de la
meningitis infecciosa. El examen del LCR revela la
presencia de un elevado contenido proteico y un bajo
contenido de glucosa, asÌ como pleocitosis linfocÌtica;
las cÈlulas neopl·sicas suelen detectarse mediante cen-
trifugaciÛn. El an·lisis de los marcadores tumorales en
el LCR puede revelar la presencia de niveles elevados
de antÌgeno carcinoembriÛnico (CEA), b- g l u c u r o n i d a s a
y gonadotropina coriÛnica humana (HCG). El trata-
miento con altas dosis de corticoides debe iniciarse tras
establecer el diagnÛstico. La radioterapia holocraneal,
si no se ha utilizado previamente, puede dar buenos
resultados. Los agentes quimioterapÈuticos deben
alcanzar la zona de proliferaciÛn neopl·sica a concen-
traciones elevadas. Esto se consigue con la administra-
ciÛn intratecal del agente por medio de una ventriculos-
tomÌa subcut·nea. De esta forma, el agente alcanza
directamente el LCR ventricular y se consigue una bue-
na distribuciÛn del mismo en todo el espacio subarac-
noideo (13).
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DEL C£NCER
La radioterapia, produce con frecuencia complicacio-
nes neurolÛgicas en el tratamiento de los tumores cere-
brales primarios. Puede aparecer un sÌndrome subagudo
o diferido. El sÌndrome subagudo parece ser consecuen-
cia de una desmielinizaciÛn reversible, se caracteriza
por somnolencia y dÈficits neurolÛgicos focales y suele
remitir con corticoides. El sÌndrome diferido es conse-
cuencia del efecto de la radioterapia en los vasos peque-
Òos. La lesiÛn es irreversible y varÌa desde una leucoen-
cefalopatÌa focal o difusa a una verdadera necrosis por
radiaciÛn. Esta ?ltima puede simular, clÌnica y radiolÛ-
gicamente, a una masa tumoral y requerir una extirpa-
ciÛn quir?rgica.
La relaciÛn entre dosis total, n?mero de fracciones,
intervalos de tiempo y desarrollo de encefalopatÌa ha
sido claramente demostrada (14).
La necrosis diferida por radiaciÛn puede aparecer
en pacientes adultos tratados con dosis de unos 5.200
rads utilizando el fraccionamiento convencional
(200 rads/fracciÛn en 5 semanas) (15). La administra-
ciÛn simult·nea de ciertos agentes quimioter·picos
puede aumentar el riesgo de que aparezca este efecto
s e c u n d a r i o .
El tratamiento quimioter·pico puede tambiÈn producir
ciertas complicaciones agudas. La administraciÛn intrate-
cal de metotrexate puede producir un sÌndrome menÌngeo
a g u d o similar a la meningitis infecciosa, mientras que el
5-fluorouracilo y, con menor frecuencia, otros agentes,
pueden causar un sÌndrome cerebeloso agudo que pueda
simular una met·stasis cerebelosa. Se ha demostrado que
el BCNU (solo o combinado con radioterapia) puede pro-
ducir atrofia cerebral y leucoencefalopatÌa, especialmente
si se administra por vÌa intraarterial.
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO
Las emergencias intracraneales en neuro-oncologÌa
est·n relacionadas, principalmente, con los efectos en
el cerebro del crecimiento del tumor. La cirugÌa desem-
peÒa un papel principal en el tratamiento de estas emer-
gencias. La extirpaciÛn del tumor y la consiguiente
descompresiÛn interna, permite controlar los sÌntomas
y signos relacionados con la hipertensiÛn intracraneal,
que podrÌan tener consecuencias fatales (p. ej., hernia-
ciÛn cerebral). La cirugÌa es tambiÈn imprescindible
cuando se produce hemorragia tumoral o hidrocefalia
( 1 , 9 ) .
Adem·s de la cirugÌa, el tratamiento con corticoste-
roides puede ser muy beneficioso. Los corticosteroides
deben administrarse por vÌa intravenosa y a grandes
dosis. La dexametasona y la metilprednisolona, admi-
nistradas en bolos (10-20 mg en el caso de la dexameta-
sona y 40-80 mg en el caso de la metilprednisolona)
pueden conseguir una mejorÌa espectacular de los tras-
tornos neurolÛgicos en sÛlo unas cuantas horas. El trata-
miento con agentes deshidratantes est· tambiÈn indica-
do para obtener una r·pida reducciÛn de la hipertensiÛn
intracraneal producida por un edema peritumoral exten-
so. Una soluciÛn hiperosmÛtica de manitol (al 20% en
250 cc de glucosado al 5%) disminuye la viscosidad de
la sangre y, por consiguiente, aumenta el aporte de oxÌ-
geno y el flujo sanguÌneo en el cerebro. El tratamiento
con ·cido etacrÌnico o furosemida tambiÈn est·n indica-
dos.
El status epilÈptico convulsivo generalizado debe
manejarse agresivamente para reducir su elevada tasa de
mortalidad (5-20%). En caso indicado, deber· facilitarse
al paciente el soporte respiratorio y cardiovascular nece-
sario. El diazepam (10 mg iv) o el lorazepam (4 mg iv)
suelen utilizarse como tratamiento inicial, debido a que
cruzan con rapidez la barrera hematoencef·lica. Si las
convulsiones no se controlan al cabo de 15 minutos,
debe administrarse una dosis repetida. Si no se consi-
guen controlar las convulsiones, se puede recurrir a un
goteo intravenoso de diazepam (40 ml/hora de una solu-
ciÛn de 100 mg de diazepam en 500 ml de glucosado al
5%) (16). Los anticonvulsivantes de acciÛn prolongada,
como la fenitoÌna, se administran por vÌa oral como tra-
tamiento de mantenimiento.
En conclusiÛn, las urgencias intracraneales en neuro-
oncologÌa requieren un tratamiento quir?rgico y mÈdico
inmediato y, a veces, agresivo. Una vez superada la
situaciÛn de emergencia, el pronÛstico del paciente
C O R R E S P O N D E N C I A :
depende, en gran medida, de la rapidez y eficacia del
G. Butti
tratamiento y la evaluaciÛn de los resultados se basa en
Departamento de CirugÌa-NeurocirugÌa
los hallazgos de la tomografÌa computerizada y la reso-
Universidad de Pavia
nancia magnÈtica nuclear, adem·s de un exhaustivo
Pavia (Italia)
examen clÌnico

BIBLIOGRAFÕA
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Ulceras de presion

1.- CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA

      La Úlcera por Presión (UP) puede definirse como cualquier área de daño en la piel y tejido subyacente causado por la presión prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posición. Se desecha en la actualidad el término úlcera por decúbito por no hacer referencia a la presión, factor determinante en su aparición, y por excluir a la que no han aparecido en decúbito.

Es un problema común en el cuidado de los pacientes con enfermedades crónicas, sobre todo en ancianos con movilidad limitada, con importante morbi-mortalidad y elevada repercusión económica y social.

Lo más importante es que el 95% de las UP son evitables y por ello es prioritaria la prevención basada fundamentalmente en métodos que cuantifican factores de riesgo y que ayudan a predecir la afectación de los tejidos.

Se calcula que su incidencia en la población general es del 1.7% entre los 55 y 69 años y del 3.3% entre los 70 y 75 años. No existen datos fiables de su incidencia en atención primaria. En alguna serie se estima que el 60% se desarrollan en el hospital. Más del 70% de las UP ocurren en mayores de 70 años.

 

2.- ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA

El factor más importante en el desarrollo de las UP es la presión mantenida. A ella se pueden asociar fuerzas de fricción paralelas y/o tangenciales, así como una serie de factores de riesgo que dependen fundamentalmente de las condiciones del paciente.

Las UP precisan la existencia de trastornos de la microcirculación en zonas de apoyo del cuerpo situadas sobre una superficie dura. Por ese motivo las áreas con prominencias óseas son las zonas más frecuentes de aparición de UP. La presión mantenida sobre piel y tejidos blandos produce un aumento de la presión intersticial con obstrucción de vasos sanguíneos (formación de microtrombos) y linfáticos, que conduce a autolisis y acúmulo de residuos tóxico-metabólicos. La isquemia local prolongada conduce a necrosis y posterior ulceración de tejidos, tanto a nivel de piel como planos profundos. La presión hidrostática de los capilares cutáneos oscila entre 16 y 32 mmHg. Toda presión que supere estas cifras disminuye el flujo sanguíneo y puede producir daño isquémico incluso en menos de dos horas.

Las fuerzas de roce (fuerzas de fricción paralelas a la superficie epidérmica) y las fuerzas de cizallamiento (fuerzas tangenciales que incrementan la fricción en las zonas de presión cuando la cabecera de la cama se eleva más de 30°), disminuyen la presión requerida para provocar daño tisular.

Se han descrito una serie de factores de riesgo en la aparición de la UP dependientes de las condiciones del paciente. De todos ellos la inmovilidad es el más importante.

 

3.- CLASIFICACIÓN Y LOCALIZACIÓN

En la evolución de las UP pueden diferenciarse varios estadios. Desde este punto de vista la clasificación más aceptada es la propuesta por la Agencia para Programas e Investigación de los Cuidados de Salud de Estados Unidos (Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR), basada en la clasificación original de Byrne y Feld, que diferencia cuatro estadios.

CLASIFICACIÓN DE LA EVOLUCIÓN DE LAS UP (SEGÚN AHCPR )
    Estadio I:
Eritema que no palidece tras presión. Piel intacta (en pacientes de piel oscura observar edema, induración, decoloración y calor local).
    Estadio II:
Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial con aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.
    Estadio III:
Pérdida total de grosor de la piel con lesión o necrosis del tejido subcutáneo, pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla. La úlcera aparece como un cráter profundo y puede haber socavamiento en el tejido adyacente.
    Estadio IV:
Pérdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o daño muscular, óseo o de estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc). También puede asociarse a socavamiento y tractos fistulosos en el tejido adyacente.

El estadiaje correcto requiere la retirada previa de tejidos necróticos. La identificación del estadio I es crucial para establecer la necesidad de vigilancia y cuidados preventivos. Debe prestarse especial atención a los pacientes con yesos, dispositivos ortopédicos y medias de compresión, vigilando la aparición de lesiones próximas o subyacentes a los mismos.

Las localizaciones de UP más frecuentes son el sacro y trocánter.

 
4.- COMPLICACIONES

Las complicaciones primarias más frecuentes son dolor, anemia e infección (local o sistémica):

· Las UP pueden ser extremadamente dolorosas, especialmente durante su manipulación (curas, desbridamiento, cambios de posición o de ropas). Una analgesia eficaz y el control de la fuente del dolor mejoran el estado general y facilita la movilidad y la cooperación en los cuidados.
· La anemia será con frecuencia de origen multifactorial: hemorragia local en el desbridamiento, anemia debida a trastornos crónicos, y derivada de extracciones múltiples.
· La infección dificulta la curación de la herida y es una complicación habitual que puede llegar a ser grave: osteomielitis, bacteriemia y celulitis. Se debe sospechar en toda úlcera que llega a fascia profunda o en aquellas que no afectan a fascia pero que presentan signos clínicos de infección: inflamación, aumento de exudado, de dolor o de tamaño.
. No debe olvidarse la vacunación antitetánica en UP que alcanzan la fascia, por estar descrita mayor sensibilidad a sobreinfección por Clostridium tetani. Asimismo en pacientes portadores de cardiopatías con riesgo de endocarditis, debe hacerse profilaxis, al realizar manipulaciones locales importantes (biopsias, desbridamientos).
· Otras complicaciones sistémicas potenciales son: amiloidosis, endocarditis, formación de hueso heterotópico, infestación por parásitos, fístula uretro-perineal, pseudoaneurismas, artritis séptica, tractos fistulosos o absceso, carcinoma de células escamosas en la UP y complicaciones derivadas del tratamiento tópico (toxicidad por yodo, pérdida de audición tras neomicina tópica y gentamicina sistémica).
· Las complicaciones secundarias son fundamentalmente: pérdida de calidad de vida y aumento de morbi-mortalidad derivada de una mayor estancia hospitalaria, retraso en la recuperación y rehabilitación, infecciones nosocomiales o yatrogenia.

 

  5.- DETECCIÓN

Existen distintas escalas para valorar niveles de riesgo de las UP. Las más usadas y además recomendadas por la AHCPR son la Arnell, la de Norton, la de  BRADEN-BERGSTROM y la de NOVA 5. Esta valoración es necesaria en todos los pacientes con riesgo potencial. Su función es ayudar a predecir la afectación de los tejidos y poner en marcha medidas de prevención.

 

6.- PREVENCIÓN Y REHABILITACIÓN DE VALORACIÓN INICIAL

 

  VALORACIÓN INICIAL
La evaluación inicial es el primer paso en la prevención. La revaluación debe realizarse de manera regular, para detectar posibles cambios, que en estos pacientes pueden ser considerables. Una vez identificados los pacientes con riesgo se deben aplicar medidas preventivas adecuadas.

Nos hemos basado en las recomendaciones de la AHCPR y del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión (GNEAUPP) para elaborar las directrices generales en la prevención y rehabilitación.
 
VALORACIÓN DEL RIESGO
· Considerar todos los pacientes potenciales de riesgo.· Aplicar la escala de valoración del riesgo
· Identificar los factores de riesgo.
· Registrar las actividades y resultados. Evaluar.

CUIDADOS ESPECÍFICOS
A) Piel
· Examen diario.
· Mantenerla limpia y seca: Emplear jabones de bajo potencial irritativo. Lavar con agua tibia, aclarar y secar sin fricción. No usar alcoholes (romero, tanino, colonias…). Son útiles las cremas hidratantes procurando una absorción completa.
· Procurar vestir ropa de tejidos naturales.
·Empleo de apósitos protectores para prevenir las lesiones por fricción (poliuretanos, hidrocoloides).
 
B) Incontinencia
Tratamiento de la misma.
· Reeducación de esfínteres.
· Uso de absorbentes, colectores.

C) Movilización
· Elaborar un plan de rehabilitación que mejore la movilidad y actividad del paciente.

D) Cambios posturales
· Encamados: hacer rotación cada 2 horas programada e individualizada.
· Sedestación: cambios cada hora; si es autónomo enseñar para cambios cada 15 minutos.
· Mantener alineación corporal, la distribución del peso y el equilibrio.
· Evitar contacto directo de prominencias entre sí. Considerar protectores para codos y talones, así como almohadas o espuma entre rodillas y tobillos.
· Evitar arrastre: reducir fuerzas tangenciales en las movilizaciones.
· En decúbito lateral no sobrepasar los 30 grados de inclinación y evitar la inmovilidad directamente sobre trocánteres
· Si fuera necesario, elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo: 30 grados y durante el mínimo tiempo).
· No usar flotadores o dispositivos tipo anillo ya que comprometen la circulación.
· Usar dispositivos de alivio de presión: colchones, cojines, almohada, piel de cordero, protectores locales. Estos dispositivos sólo son un material complementario que no sustituyen a la movilización.

CUIDADOS GENERALES
· Tratamiento de los procesos que puedan incidir en el desarrollo de UP (alteraciones respiratorias, circulatorias, metabólicas).
· Identificar y corregir déficits nutricionales.
· Asegurar un estado de hidratación adecuado.

EDUCACIÓN Los programas educativos son esenciales en el cuidado de las UP. Habrá que valorar la capacidad del paciente para participar en su programa.
Desarrollar un programa:
· Organizado, estructurado y comprensible.
· Dirigido a todos los niveles: paciente, familia, cuidadores y sanitarios.
· Debe incluir conocimientos básicos sobre UP, estrategias para su prevención y tratamientos efectivos con el fin de promover la curación y prevención de recurrencias.
· Debe incluir mecanismos para la evaluación de su eficacia.
· La educación del paciente y de la familia para la profilaxis y el tratamiento requiere instauración precoz y seguimiento por un equipo interdisciplinar.

7.- TRATAMIENTO DE LA ULCERA POR PRESIÓN

ASPECTOS GENERALES
· Valorar al paciente de forma integral.
· Enfatizar la prevención.
· Conseguir la implicación del paciente y su familia en el programa.
· Desarrollar guías de práctica clínica a nivel local que impliquen a la atención comunitaria, atención especializada y socio-sanitaria.
· Configurar un marco de práctica asistencial basado en evidencias científicas.
· Tomar decisiones basadas en la dimensión coste-eficacia.
· Evaluación constante de la práctica asistencial e incorporar a los profesionales a actividades de investigación.

VALORACIÓN
Es el punto de comienzo y la base en la planificación del tratamiento y evaluación de sus resultados. Una valoración adecuada es también esencial a la hora de la comunicación entre cuidadores. La valoración debe hacerse en el contexto de salud del paciente tanto físico como psicosocial.
· Valoración inicial:
Historia clínica completa y examen físico prestando atención especial a: Factores de riesgo (inmovilidad, incontinencia, nutrición, nivel de conciencia…); enfermedades de interfieran en la curación de la UP (alteraciones vasculares, respiratorias, metabólicas, inmunológicas, neoplasias, psicosis, depresión…); edad avanzada, tabaco, alcohol, higiene, fármacos. Complicaciones (dolor, anemia, infección…)

– Valoración nutricional:> el objetivo es asegurar los nutrientes adecuados para favorecer la cicatrización. Utilizar un método sencillo de despistaje de déficits nutricionales (calorías, proteínas, niveles de albúmina sérica, minerales, vitaminas, aporte hídrico. Reevaluar periódicamente.

– Valoración psicosocial Valorar la capacidad, habilidad y motivación del paciente para participar en su programa terapéutico. Esta información es fundamental para que el plan de cuidados que se establezca sea adecuado al individuo

· Valoración del entorno:
El objetivo es crear un entorno que conduzca al cumplimiento del plan de tratamiento. Identificar al cuidador principal. Valorar aptitudes, disponibilidad, conocimientos y recursos del entorno del cuidador (familia, cuidadores informales).

· Valoración de la lesión:
Debería estar descrita por parámetros unificados que faciliten la comunicación entre los profesionales y permitan verificar la evolución. Es muy importante la valoración y registro de la misma semanalmente. Siempre que exista deterioro del paciente o de la herida debe reevaluarse el plan de tratamiento. La valoración debe incluir:

    – Localización de la lesión.
    – Estadiaje.
    – Dimensiones.
    – Existencia de fistulizaciones o excavaciones.
    – Tipo de tejido presente en el lecho: necrótico, esfacelo, granulación.
    – Estado de piel perilesional: íntegra, lacerada, macerada, eczematización, celulitis…
    – Secreción de UP: escasa, profusa, purulenta, hemorrágica, serosa.
    – Dolor.
    – Signos clínicos de infección local: exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre.
    – Antigüedad.
    – Curso-evolución

ALIVIO DE LA PRESIÓN SOBRE LOS TEJIDOS
El objetivo es mejorar la viabilidad del tejido blando y promover la cicatrización de las UP situando la lesión en condiciones óptimas para su curación (fuerzas de presión, temperatura y humedad). Cada actuación estará dirigida a disminuir la presión, fricción y cizallamiento, que podrá obtenerse mediante técnicas de posicionamiento (encamado o sentado) y una elección apropiada de superficies de apoyo.

· Técnicas de posicionamiento:
Sentado
– Si la UP se sitúa sobre la superficie de asiento: evitar esta posición. Excepcionalmente, ayudándonos de superficies de apoyo que garanticen el alivio de presión, se permitirá por períodos de tiempo limitados.

Si no existe lesión sobre la superficie de asiento: cambios de posición horarios, facilitando el cambio de apoyo de su peso cada 15 minutos mediante cambio postural o realizando pulsiones.
Encamado:
– No apoyar sobre la UP.
– Si no es posible, debido a la situación del paciente o al número de lesiones: aumentar la frecuencia de los cambios.
    . Pueden ser útiles las superficies de apoyo.
 
En ambas:
– Nunca emplear dispositivos tipo flotador.
– Siempre realizar un programa individualizado y escrito.
– Implicar al cuidador.
En pacientes de alto riesgo realizar cambios más frecuentes.
 
· Superficies de apoyo:
Considerar para la elección la situación clínica del paciente, las características de la institución o nivel asistencial y las características de la superficie de apoyo. Su elección se basa en la capacidad de contrarrestar los elementos y fuerzas que pueden aumentar el riesgo de desarrollar lesiones o agravarlas, así como su facilidad de uso, mantenimiento, costos, confort, y preferencias del paciente. – Su empleo es importante en la prevención y como coadyuvante al tratamiento. Nunca sustituyen a los cambios posturales.
– Si una UP no cura, deberá reevaluarse el plan completo antes de cambiar una superficie de apoyo.
 
Pueden actuar a dos niveles:
– Superficies que reducen la presión: los valores de reducción de la presión no están necesariamente por debajo de los que impiden el cierre capilar.
– Superficies que alivian la presión: los valores de reducción de la presión en los tejidos blandos están por debajo de la presión de oclusión capilar; además eliminan la fricción y el cizallamiento.

Directrices para el empleo de superficies de apoyo:
Uso de superficies de reducción o alivio de presión según las necesidades específicas del paciente.

– Uso de superficie estática si el individuo puede asumir cambios de posición.
– Uso de superficie dinámica si no puede asumirlos.
– Sería recomendable que los responsables de administración de recursos dispusieran de algunas de estas superficies, por el beneficio que pueda obtenerse. Su asignación debería depender de las circunstancias sociales y el riesgo del paciente, por lo que se sugiere el empleo sistemático de la escala de valoración de riesgo.
 
Requisitos para las superficies de apoyo:
– Que sea eficaz en la reducción o alivio de presión.
– Que aumente la superficie de apoyo
– Que facilite la evaporación de la humedad.
– Que provoque escaso calor al paciente.
– Que disminuya las fuerzas de cizallamiento.
– Que tenga buena relación coste-beneficio.
– Que sea de manejo y mantenimiento sencillos.
– Que sea compatible con necesidades de reanimación cardio-pulmonar si se requiere.
CUIDADOS GENERALES·
Prevención de nuevas UP:
Tienen mayor riesgo de desarrollar nuevas UP aquellos que ya presentan o presentaron UP. Hacer mayor énfasis en la profilaxis en estos pacientes.
 
· Soporte nutricional: Un buen soporte nutricional favorece la cicatrización y puede evitar la aparición de nuevas lesiones.
Las necesidades nutricionales de una persona con UP están aumentadas y la dieta debe garantizar como mínimo:
        Calorías: 30-35 Kcal por kg. de peso y día.
        Proteínas: 1.25-1.5 g/kg. de peso y día. En casos de hipoproteinemia puede llegar a necesitarse hasta 2 g/kg.
        Minerales: Zinc, hierro y cobre.
        Vitaminas: C, A y B.
        Soporte hídrico: 30 cc de agua al día por kg. de peso. Si lo anterior no se cubre con la dieta habitual  recurrir  a suplementos hiperprotéicos de nutrición enteral oral para evitar estados carenciales y situar al paciente en un balance nitrogenado positivo.

· Soporte emocional: Se produce una disminución de la capacidad funcional que afecta tanto al individuo como a la familia. Tener presente el apoyo psicológico y la educación a la hora de elaborar el plan de cuidados y en el seguimiento.
 

CUIDADOS DE LA ÚLCERA
1.- Plan básico
1- Desbridamiento del tejido desvitalizado.
2- Limpieza de la herida.
3- Prevención y abordaje de la infección.
4- Elección de un apósito.
En todo caso la estrategia de cuidados dependerá de la situación global del paciente.       

                                                                                                                                                                                     

2.- Desbridamiento
El tejido húmedo y desvitalizado favorece la proliferación de organismos patógenos e interfiere el proceso de curación. El método de desbridamiento se elegirá dependiendo de la situación global del paciente y de las características del tejido a desbridar. Los diferentes métodos que se exponen, pueden combinarse para obtener mejores resultados.

    · Desbridamiento quirúrgico: Se considera la forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas adheridas a planos más profundos, áreas de tejido necrótico húmedo o áreas de tejido desvitalizado en úlceras extensas. También debe usarse cuando existe una necesidad de desbridaje urgente (por ejemplo celulitis progresiva o sepsis). Es un método cruento que requiere destreza, habilidades técnicas y material apropiado. Las pequeñas heridas se pueden hacer a pie de cama, pero las extensas se harán en quirófano o en una sala adecuada. Se realizará por planos y en varias sesiones (salvo el desbridaje radical en quirófano) comenzando por el centro y procurando lograr tempranamente la liberación de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesión. Cuando se desbridan úlceras en estadio IV en quirófano debería considerarse realizar biopsia ósea para descartar osteomielitis subyacente.

Para evitar dolor durante estas operaciones se aconseja usar un analgésico tópico (gel de lidocaina al 2%). Si se presenta hemorragia puede realizarse control mediante compresión directa, apósitos hemostáticos, etc,. Si no cede la hemorragia habrá que recurrir a la sutura del vaso sangrante; una vez controlada se debe emplear un apósito seco de 8 a 24 horas y cambiarlo posteriormente por uno húmedo.

    · Desbridamiento químico o enzimático: Valorar este método cuando no se tolere el desbridamiento quirúrgico y no presente signos de infección. Existen productos proteolíticos y fibrinolíticos, como por ejemplo la colagenasa (Iruxol mono®). Estos enzimas hidrolizan la matriz superficial necrótica y ablandan la escara previamente al desbridaje quirúrgico. Se recomienda proteger el tejido periulceroso con una pasta de zinc o silicona y aumentar el nivel de humedad de la herida para potenciar su acción. Este método es ineficaz para eliminar una escara endurecida o cantidades grandes de tejido en lechos profundos, en estos casos se precisarían además varias aplicaciones lo cual encarecería los costes y se dañaría más el tejido adyacente.

    · Desbridamiento autolítico: Se realiza mediante el uso de apósitos sintéticos concebidos en el principio de cura húmeda. Al aplicarlos sobre la herida permiten al tejido desvitalizado autodigerirse por enzimas endógenos. Es un método más selectivo y atraumático. No requiere habilidades clínicas y es bien aceptado. Su acción es más lenta en el tiempo y no deben emplearse si la herida está infectada. Se emplea en general cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda y de manera más específica los hidrogeles de estructura amorfa (geles). Estos geles se consideran una opción de desbridamiento en el caso de heridas con tejido esfacelado, ya que por su acción hidratante facilitan la eliminación de tejidos no viables

    · Desbridamiento mecánico: Es una técnica no selectiva y traumática. Se realiza por abrasión mecánica mediante fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranomeros, irrigación a presión o uso de apósitos tipo gasas humedecidas con cloruro sódico al 0.9% que al secarse pasadas 6-8 horas se adhieren al tejido necrótico, aunque también al sano, que se arranca con su retirada. En la actualidad son técnicas en desuso.

3.- Limpieza de la lesión
Limpiar las lesiones al inicio y en cada cura. Usar como norma suero salino fisiológico empleando una técnica atraumática utilizando la mínima fuerza mecánica y los materiales menos bastos tanto en la limpieza como en el secado posterior. Usar una presión de lavado efectiva para facilitar el arrastre sin que se produzca traumatismo en el fondo de la herida. Las presiones de lavado efectivas de una úlcera oscilan entre 1 y 4 kg/cm2. Para conseguir una presión de 2 kg/cm2 sobre la herida, se recomienda el uso de jeringa de 35 ml con una aguja o catéter de 0.9 mm.

No emplear antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solución de hipoclorito) o limpiadores cutáneos. Son todos productos citotóxicos para el nuevo tejido y su uso continuado puede provocar a veces problemas sistémicos debido a su absorción. Otros agentes que retrasan la curación son los corticoides tópicos.
 
4.- Prevención y cuidado de la infección
Las UP en estadio III y IV están colonizadas por bacterias. En la mayoría de los casos una limpieza y desbridamiento adecuados previene que la colonización bacteriana progrese a infección clínica. El diagnóstico de infección asociada a UP debe ser fundamentalmente clínico. Los síntomas clásicos son: inflamación (eritema, edema, calor), dolor, olor y exudado purulento. La infección de una UP puede estar influida por factores propios del paciente (déficit nutricional, obesidad, fármacos -inmunosupresores, citotóxicos-, enfermedades concomitantes, edad avanzada, incontinencia) y por otros relacionados con la lesión (estadio, existencia de tejido necrótico y esfacelado, tunelizaciones, alteraciones sensitivas, alteraciones circulatorias en la zona).

En caso de existir signos de infección, en la mayoría es suficiente con intensificar la limpieza y el desbridamiento. Se debe insistir en las normas generales de asepsia: guantes estériles, lavado de manos, y comenzar las curas por la UP menos contaminada. Si pasadas 2-4 semanas de tratamiento persisten los signos de infección local o la UP no evoluciona favorablemente, debe hacerse ensayo con tratamiento antibiótico tópico frente a gram negativos, Gram positivos y anaerobios, que son los microorganismos que infectan las UP con más frecuencia. Los antibióticos tópicos más utilizados en estas situaciones son la sulfadizaina argéntica y el ácido fusídico. Deben monitorizarse la sensibilización alérgica u otras reacciones adversas de estos medicamentos. Si después de un máximo de dos semanas de tratamiento con antibióticos tópicos, la lesión progresa o persiste exudación, se deben realizar cultivos cuantitativos de bacterias procedentes de tejidos blandos y descartar osteomielitis. Si existe sospecha o evidencia de celulitis, osteomielitis o bacteriemia, el paciente es tributario de atención médica urgente.

Los cultivos de exudados no sirven para diagnosticar infección, ya que todas las UP están colonizadas en la superficie. Los cultivos deben realizarse mediante aspiración percutánea con aguja u obtención de fragmentos de tejido por biopsia de UP.

La curación puede verse perjudicada por niveles de bacterias superiores a 105 organismos/gramo de tejido. El tratamiento con antibióticos por vía sistémica se hará según antibiograma.

El tratamiento empírico en espera del antibiograma se realizará frente a los microorganismos más frecuentes: S. aureus, Streptococcus sp, P. mirabilis, E. colli, P. aeruginosa, Klebsiella sp, y anaerobios como B. fragilis.

Aunque para el diagnóstico de osteomielitis el método de referencia es la biopsia ósea, esta técnica invasiva no siempre es apropiada en pacientes con UP.

5.- Elección del apósito
Para potenciar la curación de la UP se deben emplear apósitos que mantengan el fondo de la úlcera continuamente húmedo. El apósito ideal debe ser: biocompatible, que proteja la herida, que mantenga el lecho húmedo y la piel circundante seca, que permita la eliminación y control de exudados y tejidos necróticos, dejando la mínima cantidad de residuos.

Los apósitos de gasa no cumplen la mayoría de estas características. Los apósitos de gasa que se pegan a la herida, al secarse sólo deben emplease para el desbridamiento y hay que diferenciarlos de los apósitos de gasa con solución salina permanente que mantienen el fondo de la herida húmeda (Mesalt®).

La selección de apósitos de cura húmeda depende de: lugar de la lesión, estadio y severidad, cantidad de exudado, tunelizaciones, estado de la piel perilesional, signos de infección, estado general, nivel asistencial y recursos, coste-efectividad y facilidades de autocuidado.

Para prevenir la formación de abscesos se debe eliminar el espacio muerto rellenando parcialmente entre la mitad y los tres cuartos de las cavidades y túneles con productos de cura húmeda que evitarán “cierre en falso”.

La frecuencia de cambio de apósitos dependerá de las características tanto del producto como de la herida. Los apósitos que se apliquen cerca del ano son difíciles de mantener intactos por lo que hay que monitorizar un estiramiento y ajuste de los bordes “enmarcándolos” con cinta adhesiva.

· Apósitos de cura húmeda: Existe un número creciente de estos productos en el mercado. Para el clínico es importante familiarizarse con las distintas clases y conocer y usar bien un número limitado de ellos

En general deben evitarse los apósitos oclusivos si existe infección clínica. En caso de usarlos se debe controlar previamente la infección o aumentar la frecuencia de cambios de apósito.

6.- Tratamientos coadyuvantes
La estimulación eléctrica es la única terapia adicional que puede recomendarse. Se podrá plantear en UP en estadio III y IV que no hayan respondido al tratamiento convencional. Se hará únicamente con un equipo adecuado y personal cualificado que seguirá un protocolo cuya eficacia y seguridad haya sido demostrada en ensayos clínicos controlados.

7.- Reparación quirúrgica
Considerarla en pacientes con UP limpias en estadio III o IV que no responden a cuidados adecuados. Valorar los posibles candidatos: pacientes médicamente estables, con adecuado estado nutricional, que puedan tolerar la pérdida de sangre de la intervención y la inmovilidad postquirúrgica.

Consideraciones adicionales a tener en cuenta: calidad de vida, preferencias del paciente, objetivos del tratamiento, riesgos de recurrencia y resultados que se esperan de la rehabilitación.

8.- Cuidados paliativos y UP
Que un paciente sea terminal no supone “claudicar”. En este caso la actuación se dirigirá a:
· No culpabilizar al entorno.· Evitar técnicas agresivas.
· Mantener la herida limpia y protegida para evitar infección.
· Uso de apósitos que permitan distanciar la frecuencia de curas.
· Evitar el dolor y el mal olor (apósitos que absorben los olores: Actisorb plus®, Carbonet®).
· En situación de agonía valorar la necesidad de los cambios posturales.

9.- Evaluación y mejora de la calidad
El proceso de evaluación es básico para mejorar la eficacia de los procedimientos. Se debe establecer un programa de mejora de calidad sistemático, con enfoque interdisciplinar y continuo, que pueda ser monitorizado, valorado y modificado. Deben realizarse estudios periódicos de incidencia y prevalencia con el fin de hacer una medición de los resultados de los protocolos de actuación. Los datos deberán recogerse preferentemente de modo concurrente más que de forma retrospectiva.
 

Psiquiatria: Trastornos de la ansiedad

Trastornos de la ansiedad (PDQ®)

DESCRIPCION
La ansiedad a menudo se manifiesta en individuos en diversos momentos durante las pruebas de detección del cáncer, o su diagnóstico, tratamiento o recidiva. A veces puede afectar al comportamiento de las personas en lo referente a su salud, contribuyendo así al retraso o descuido en medidas que pueden prevenir el cáncer.[1,2,3] Por ejemplo, cuando las mujeres con altos niveles de ansiedad se enteran de que tienen un nivel genéticamente inferior de riesgo de cáncer de mama de lo que habían creído anteriormente, puede que se hagan el autoexamen de mama con más frecuencia.[4] Los pacientes pueden experimentar ansiedad moderada o severa mientras esperan los resultados de las pruebas de diagnóstico.[5] Para los pacientes que reciben tratamiento, la ansiedad también puede aumentar la posibilidad de sufrir dolor,[6,7,8] otros síntomas de angustia y trastornos de reposo, y puede ser un factor principal en la náusea y los vómitos previsores. Se ha mostrado que, de dejarse sin tratar, la ansiedad puede conducir a la muerte prematura.[9] La ansiedad, independientemente de su grado, puede reducir sustancialmente la calidad de vida de los pacientes con cáncer y de sus familias; por lo tanto, debe evaluarse y tratarse.[10,11,12]
La ansiedad se presenta en grados variables en pacientes con cáncer y puede aumentar según la enfermedad progresa o el tratamiento se torna más agresivo.[13] Los investigadores han descubierto que el 44% de los pacientes con cáncer han declarado tener alguna ansiedad; de ellos, el 23% declaró tener un grado de ansiedad significativo.[14] La ansiedad puede formar parte de la adaptación normal al cáncer. En la mayoría de los casos, las reacciones se limitan al momento y pueden motivar a los pacientes y sus familias a tomar medidas para reducir la ansiedad (por ejemplo, obtener más información sobre los beneficios), lo cual les puede ayudar a adaptarse a la enfermedad. Sin embargo, las reacciones de ansiedad que se prolongan o son extrañamente intensas se clasifican como trastornos de ajuste. Estos trastornos pueden afectar a la calidad de vida negativamente y dificultar la capacidad de un paciente de cáncer para funcionar social y emocionalmente, por lo que requieren intervención.[15] Otros trastornos específicos de la ansiedad como la ansiedad generalizada, la fobia, o el trastorno del pánico no son comunes entre estos pacientes y preceden generalmente al diagnóstico de cáncer. El estrés causado por un diagnóstico de cáncer y su tratamiento puede precipitar una recaída a trastornos de ansiedad preexistentes.
Estos trastornos pueden incapacitar y dificultar el tratamiento, por lo que requieren un diagnóstico inmediato y un control eficaz.[16]
Algunos factores que pueden aumentar la probabilidad de incubar trastornos de ansiedad durante el tratamiento de cáncer incluyen antecedentes de trastornos de ansiedad, dolor intenso, ansiedad al momento del diagnóstico,[17]limitaciones funcionales, carencia de apoyo social, avance de la enfermedad e historial de trauma.[13,17] Muchas afecciones e intervenciones médicas pueden causar trastornos de ansiedad, incluyendo las metástasis al sistema nervioso central, el cáncer de pulmón y el tratamiento con corticosteroides y otros medicamentos. La experiencia de un paciente con el cáncer u otras enfermedades puede reactivar asociaciones y memorias de enfermedades anteriores y contribuir a la ansiedad aguda. Ciertos factores demográficos, como el ser mujer y el desarrollar cáncer en una edad temprana, se asocian con mayor ansiedad en situaciones médicas.[19] Los pacientes que tienen problemas comunicándose con sus familias, amigos y médicos también corren un mayor riesgo de padecer de ansiedad.[19]
En el paciente con enfermedad avanzada, la ansiedad a menudo no la causa el temor a la muerte, sino temas como el dolor incontrolado, el aislamiento, el desamparo y la dependencia.[20] Muchos de estos factores pueden controlarse cuando se evalúan y tratan adecuadamente.
Bibliografía
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2. MacFarlane ME, Sony SD: Women, breast lump discovery, and associated stress. Health Care for Women International 13(1): 23-32, 1992.
3. Gram IT, Slenker SE: Cancer anxiety and attitudes toward mammography among screening attenders, nonattenders, and women never invited. American Journal of Public Health 82(2): 249-251, 1992.
4. Lerman C, Kash K, Stefanek M: Younger women at increased risk for breast cancer: perceived risk, psychological well-being, and surveillance behavior. Journal of the National Cancer Institute Monographs 16: 171-176, 1994.
5. Jenkins PL, May VE, Hughes LE: Psychological morbidity associated with local recurrence of breast cancer. International Journal of Psychiatry in Medicine 21(2): 149-155, 1991.
6. Velikova G, Selby PJ, Snaith PR, et al.: The relationship of cancer pain to anxiety. Psychotherapy and Psychosomatics 63(3-4): 181-184, 1995.
7. Glover J, Dibble SL, Dodd MJ, et al.: Mood states of oncology outpatients: does pain make a difference? Journal of Pain and Symptom Management 10(2): 120-128, 1995.
8. Ferrell-Torry AT, Glick OJ: The use of therapeutic massage as a nursing intervention to modify anxiety and the perception of cancer pain. Cancer Nursing 16(2): 93-101, 1993.
9. Sirois F: Psychosis as a mode of exitus in a cancer patient. Journal of Palliative Care 9(4): 16-18, 1993.
10. Davis-Ali SH, Chesler MA, Chesney BK: Recognizing cancer as a family disease: worries and support reported by patients and spouses. Social Work in Health Care 19(2): 45-65, 1993.
11. Dahlquist LM, Czyzewski DI, Copeland KG, et al.: Parents of children newly diagnosed with cancer: anxiety, coping, and marital distress. Journal of Pediatric Psychology 18(3): 365-376, 1993.
12. Payne SA: A study of quality of life in cancer patients receiving palliative chemotherapy. Social Science and Medicine 35(12): 1505-1509, 1992.
13. Breitbart W: Identifying patients at risk for, and treatment of major psychiatric complications of cancer. Supportive Care in Cancer 3(1): 45-60, 1995.
14. Schag CA, Heinrich RL: Anxiety in medical situations: adult cancer patients. Journal of Clinical Psychology 45(1): 20-27, 1989.
15. Razavi D, Stiefel F: Common psychiatric disorders in cancer patients: I. Adjustment disorders and depressive disorders. Supportive Care in Cancer 2(4): 223-232, 1994.
16. Maguire P, Faulkner A, Regnard C: Managing the anxious patient with advancing disease–a flow diagram. Palliative Medicine 7(3): 239-244, 1993.
17. Nordin K, Glimelius B: Predicting delayed anxiety and depression in patients with gastrointestinal cancer. British Journal of Cancer 79(3/4): 525-529, 1999.
18. Green BL, Krupnick JL, Rowland JH, et al.: Trauma history as a predictor of psychologic symptoms in women with breast cancer. Journal of Clinical Oncology 18(5): 1084-1093, 2000.
19. Friedman LC, Lehane D, Webb JA, et al.: Anxiety in medical situations and chemotherapy-related problems among cancer patients. Journal of Cancer Education 9(1): 37-41, 1994.
20. Hackett TP, Cassem NH: Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry. 2nd ed., Littleton, Mass: PSG, 1987.
DESCRIPCION Y ETIOLOGIA
Los pacientes que tienen los siguientes síntomas pueden estar padeciendo un trastorno específico de ansiedad que estaba presente antes de que enfermaran con cáncer y que reaparece debido al estrés del diagnóstico y el tratamiento: temor intenso, incapacidad para absorber información o incapacidad para cooperar durante los procedimientos médicos. Los síntomas somáticos incluyen disnea, transpiración, mareos y palpitaciones. Los pacientes con cáncer pueden iniciar el padecimiento de los siguientes trastornos de ansiedad: trastornos de ajuste, pánico, fobias, trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos por estrés postraumático, trastornos de ansiedad generalizada o trastornos de ansiedad causados por otras afecciones médicas generales. Estos pacientes están preocupados por sus síntomas y generalmente no rechazan las intervenciones conductuales y psicofarmacológicas.[1]
La siguiente lista puede emplearse para preguntar a los pacientes con cáncer acerca de sus síntomas de ansiedad.
1. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas desde su diagnóstico de cáncer o el comienzo de su tratamiento? ¿Cuándo ocurren estos síntomas (es decir, cuántos días antes del tratamiento, en la noche, o en cualquier momento) y cuánto tiempo duran?
2. ¿Se siente tembloroso o nervioso?
3. ¿Se ha sentido tenso, con miedo o aprensión?
4. ¿Ha tenido que evitar ciertos lugares o actividades debido al temor?
5. ¿Ha sentido su corazón latiendo fuerte o a carrera?
6. ¿Ha tenido dificultades recuperando su aliento cuando está nervioso?
7. ¿Ha tenido transpiración injustificada o temblores?
8. ¿Ha sentido un nudo en el estómago?
9. ¿Ha sentido un nudo en la garganta?
10. ¿Se ha dado cuenta alguna vez de repente de que camina como si estuviera midiendo sus pasos?
11. ¿Tiene temor de cerrar los ojos en la noche por miedo a morir mientras duerme?
12. ¿Se preocupa por su próxima prueba de diagnóstico, o los resultados de la misma, con semanas de antelación?
13. ¿Ha sentido repentinamente temor de perder el control o volverse loco?
14. ¿Ha sentido de repente temor de morir?
15. ¿Le preocupa a menudo cuándo regresará su dolor y cuán malo será? 16. ¿Le preocupa si usted podrá conseguir su próxima dosis de medicación contra el dolor a tiempo?
17. ¿Pasa más tiempo del debido en cama por miedo a que el dolor se intensifique si se pone de pie o se mueve?
18. ¿Se ha sentido confundido o desorientado últimamente?
Trastornos de ajuste
Los trastornos de ajuste se diagnostican en pacientes que experimentan comportamientos de mala adaptación y/o cambios en el estado de ánimo en respuesta a un estresante identificado. Los comportamientos de mala adaptación o cambios en el estado de ánimo incluyen nerviosismo intenso, preocupación, miedo y deficiencia en el funcionamiento normal, como la incapacidad para trabajar, asistir a la escuela, o relacionarse con otros. Estos síntomas son adicionales a las reacciones normales al cáncer y ocurren en los 6 meses después del suceso estresante; sin embargo, esto puede ser difícil de determinar en los pacientes con cáncer, donde el estresante es un factor constante. Los pacientes diagnosticados con un trastorno de ajuste en general no tienen antecedentes de otros trastornos psiquiátricos. Sin embargo, los pacientes con otros trastornos crónicos tienen probabilidad de haber tenido problemas de ajuste con anterioridad en sus vidas que reaparecerán en el entorno del cáncer. Los trastornos de ajuste son prevalentes entre los pacientes con cáncer, en particular en momentos críticos como en un examen de diagnóstico, un diagnóstico o una recaída. La mayoría de los pacientes con trastornos de ajuste responden al lenguaje tranquilizador, las técnicas de relajación, dosis bajas de benzodiacepinas de acción corta y programas de apoyo y educación.[2,3]

Trastornos relacionados con el pánico
En los trastornos relacionados con el pánico, la ansiedad intensa es el síntoma predominante, aunque también pueden darse síntomas somáticos graves. Estos incluyen disnea, mareos, palpitaciones, temblores, diaforesis, náusea, sensaciones de cosquilleo, o temor a “volverse loco”. Los ataques o períodos discretos de malestar intenso pueden durar varios minutos u horas. Los pacientes con ataques de pánico a menudo inician el padecimiento con síntomas que pueden ser difíciles de diferenciar de otros trastornos médicos, aunque el conocimiento de antecedentes de trastorno de pánico puede ayudar a aclarar el diagnóstico. El pánico en pacientes con cáncer se controla con mayor frecuencia con benzodiacepinas y medicamentos antidepresivos.[1]
Fobias
Las fobias son temores persistentes a objetos o situaciones circunscritas que hacen que la persona los evite. Las personas con fobias experimentan generalmente ansiedad intensa y evitan situaciones que potencialmente les puedan dar miedo. Las fobias se presentan en los pacientes con cáncer de varias maneras, como en forma de temor a ver sangre o lesiones en los tejidos (también conocido como fobia a las agujas) o claustrofobia (por ejemplo, durante una exploración de IRM). Las fobias pueden complicar los procedimientos médicos y dar lugar al rechazo de una intervención médica o de pruebas necesarias.[1]
Trastornos obsesivo-compulsivos
Los trastornos obsesivo-compulsivos se caracterizan por pensamientos, ideas o imágenes persistentes (obsesiones) y por acciones repetitivas, con buenos propósitos e intencionales (compulsiones) que realiza una persona para controlar su desolación intensa. Para satisfacer los requisitos de trastorno obsesivo- compulsivo, los pensamientos obsesivos y comportamientos compulsivos deben tomar tanto tiempo y crear tal distracción que dificulten la capacidad de la persona para funcionar en situaciones de empleo, académicas o sociales. Los pacientes con cáncer que tienen antecedentes de trastornos obsesivo-compulsivos pueden comenzar a desarrollar comportamientos compulsivos como lavarse las manos, revisar todo varias veces o contar, hasta tal punto que no pueden cumplir con el tratamiento. Para tales pacientes, la preocupación normal acerca del diagnóstico de cáncer y su pronóstico puede convertirse en síntomas totalmente obsesivo-compulsivos y provocar una grave incapacidad.

Los trastornos obsesivo-compulsivos con mayor frecuencia se controlan con medicamentos antidepresivos serotonérgicos (inhibidores selectivos de reabsorción de la serotonina y clomipramina) y psicoterapia cognoscitiva-conductual. Este trastorno es poco común en pacientes con cáncer que no tienen antecedentes premorbosos.
Trastorno por estrés postraumático
El trastorno por estrés postraumático se diagnostica cuando una persona vuelve a experimentar un suceso traumático con evocaciones, sueños, escenas retrospectivas, o alucinaciones perturbadoras e intrusivas. Aunque las definiciones de suceso traumático se centran en las experiencias humanas fuera de la gama de lo normal (por ejemplo, combates militares, torturas y desastres naturales), el diagnóstico de una enfermedad potencialmente mortal cumple ahora los requisitos para ser considerada un agente estresante traumático.[4] Además, la experiencia de la hospitalización y/o un tratamiento doloroso también puede reactivar memorias traumáticas. Los pacientes con cáncer que tienen trastornos por estrés postraumático pueden tornarse muy ansiosos antes de la cirugía, la quimioterapia, los procedimientos médicos dolorosos o los cambios de vendajes. Los medicamentos ansiolíticos administrados en preparación para el tratamiento pueden fomentar el ajuste y reducir la angustia. Sin embargo, no existen medicamentos que hayan demostrado ser los más eficaces sistemáticamente, ni se han estudiado en otras poblaciones de pacientes con trastornos por estrés postraumático. La psicoterapia sigue siendo el tratamiento preferido. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el tratamiento del Trastorno por Estrés Postraumático.)
Trastornos de ansiedad generalizada
Los trastornos de ansiedad generalizada se caracterizan por ansiedad continua, poco realista y excesiva, y preocupación acerca de dos o más circunstancias de la vida. Algunos ejemplos son los temores de pacientes de que nadie los cuidará, a pesar de contar con apoyo social adecuado, y el temor de agotar sus ahorros, aunque tienen seguro y cobertura financiera adecuada. Con frecuencia un trastorno de ansiedad generalizada viene precedido por un episodio de depresión grave. Los trastornos de ansiedad generalizada se caracterizan por tensión motriz (excitación, tensión muscular y fatiga), hiperactividad autonómica (disnea, palpitaciones del corazón, transpiración y mareos) o vigilancia durante las exploraciones (sentimientos de nerviosismo e irritabilidad, y sobresaltos exagerados).
Trastornos de ansiedad causados por otras afecciones médicas generales

              Cuadro 1: Posibles causas de ansiedad *
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    Problema médico                            Ejemplos
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Dolor mal controlado                Medicamentos para el dolor insuficientes o
                                    sólo según sea necesario

Estados metabólicos anormales      Hipoxia, embolia pulmonar, sepsis, delirio,
                                    hipoglucemia, hemorragia, oclusión coronaria,
                                    o insuficiencia cardíaca.

Tumores secretores de hormonas      Feocromocitoma, adenoma o carcinoma tiroideo,
                                    adenoma paratiroideo, tumores que producen
                                    ACTH e insulinoma.

Medicamentos productores            Corticosteroides, neurolépticos usados como
de ansiedad                        antieméticos, tiroxina, broncodilatadores,
                                    estimulantes beta-adrenérgicos,
                                    antihistamínicos y benzodiacepinas (a menudo
                                    se ven reacciones paradójicas en los
                                    ancianos).

Enfermedades productoras            Síndrome de abstinencia de sustancias
de ansiedad                        (alcohol, analgésicos narcóticos o sedativo-
                                    hipnóticos).
_________________________________________________________________________________
  *Adaptado de: Massie MJ: Anxiety, panic and phobias.  In Holland JC,       

    Rowland JH, eds., Handbook of Psychooncology: psychological care of the   
    patient with cancer.  New York: Oxford University Press, 1989, pp. 300-   
    309.
Las causas de la ansiedad en pacientes con cáncer pueden incluir otros factores médicos como dolor incontrolado, estados metabólicos anormales (por ejemplo, hipercalcemia o hipoglucemia) y tumores productores de hormonas.
Los pacientes con dolor fuerte están ansiosos e inquietos, y la ansiedad puede potenciar el dolor. Para controlar adecuadamente el dolor, se debe tratar la ansiedad del paciente.[5,6]
Un ataque agudo de ansiedad puede ser precursor de un cambio en el estado metabólico o de otro suceso médico inminente como un infarto miocárdico, una infección o una neumonía. La sepsis y las anormalidades de los electrólitos también pueden causar síntomas de ansiedad. La ansiedad súbita con dolor en el tórax o dificultad respiratoria puede indicar un embolismo pulmonar. Los pacientes hipóxicos pueden experimentar ansiedad, al tener miedo de que se están asfixiando.
Muchos medicamentos pueden precipitar la ansiedad en las personas enfermas. Por ejemplo, los corticosteroides pueden producir excitación motriz, nerviosismo y manía, así como depresión e ideas de suicidio. Los broncodilatadores y estimulantes de los receptores B-adrenérgicos empleados para tratar enfermedades respiratorias crónicas pueden causar ansiedad, irritabilidad y temblores. La acatisia, excitación motriz acompañada de sentimientos subjetivos de angustia, es un efecto secundario de los medicamentos neurolépticos, que se emplean comúnmente para controlar la emesis. El síndrome de abstinencia de narcóticos, benzodiacepinas, barbitúricos, nicotina y alcohol puede dar lugar a ansiedad, nerviosismo y comportamientos que pueden ser problemáticos para el paciente que está en tratamiento activo.
Los tumores localizados en ciertos sitios pueden producir síntomas que se asemejan a los trastornos de ansiedad. Los feocromocitomas y los microadenomas pituitarios pueden presentarse como episodios de pánico y ansiedad.[7] Los cánceres pancreáticos que no secretan hormonas pueden causar síntomas de ansiedad. Los tumores primarios del pulmón y las metástasis del pulmón a menudo pueden causar disnea, que puede conducir a la ansiedad.
Bibliografía
1. Razavi D, Stiefel F: Common psychiatric disorders in cancer patients: I. Adjustment disorders and depressive disorders. Supportive Care in Cancer 2(4): 223-232, 1994.
2. Forester B, Kornfeld DS, Fleiss JL, et al.: Group psychotherapy during radiotherapy: effects on emotional and physical distress. American Journal of Psychiatry 150(11): 1700-1706, 1993.
3. Jevne RF: Looking back to look ahead: a retrospective study of referrals to a cancer counseling service. International Journal for the Advancement of Counselling 13(1): 61-72, 1990.
4. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. 4th ed., Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
5. Velikova G, Selby PJ, Snaith PR, et al.: The relationship of cancer pain to anxiety. Psychotherapy and Psychosomatics 63(3-4): 181-184, 1995.
6. Glover J, Dibble SL, Dodd MJ, et al.: Mood states of oncology outpatients: does pain make a difference? Journal of Pain and Symptom Management 10(2): 120-128, 1995.
7. Wilcox JA: Pituitary microadenoma presenting as panic attacks. British Journal of Psychiatry 158(3): 426-427, 1991.

Resumen – Intervención en crisis

INTERVENCION EN CRISIS
Libro: Slaikev Karl, Intervención en crisis

Capítulos: 1-2-3-4-5-6-8-13-14-15-18

Artículo: ———-
Clases: ———-

CAPITULO 1: INTRODUCCION

La intervención en crisis se define como un proceso de ayuda dirigida a auxiliar a una persona o familia a soportar un suceso traumático de modo que la probabilidad de debilitar sus efectos (estigmas emocionales, daño físico) se aminore y la probabilidad de crecimiento (nuevas habilidades, perspectivas en la vida, más opciones vitales) se incremente.

Este proceso abarca dos fases:

1) Intervención de primer orden, o primera ayuda psicológica. Puede durar de minutos a horas y puede ser proporcionada por gran número de asistentes comunitarios.

2) Intervención de segundo orden, que es el principio primordial de la terapia en crisis. puede durar semanas o meses, y es proporcionada por terapeutas y consejeros con conocimiento de técnicas de evaluación y tratamiento.

La intervención en crisis empezó a ser estudiada sistemáticamente a partir de un gran incendio acontecido en 1942 donde murieron casi 500 personas, en EEUU. Desde entonces, la intervención en crisis se consideró imprescindible. en cualquier sistema comunitario completo de salud mental.

La teoría de la crisis así elaborada recibió cuatro influencias teóricas: 1) la teoría de Darwin de la lucha por la supervivencia, para la cual el ser vivo tiene mecanismos adaptativos para sobrevivir, 2) las teorías de autores como Rogers y Maslow sobre la autorrealización y crecimiento del hombre, 3) la teoría de Erickson de las etapas de la vida, donde en cada una hay una crisis para resolver, y 4) datos empíricos de observaciones en personas que atravesaron crisis importantes: desastres, enfermedades, muertes familiares, etc.

La intervención en crisis puede entenderse como una estrategia de prevención primaria, de prevención secundaria o de prevención terciaria.

1) Prevención primaria: intervenciones antes que las crisis ocurran, y las estrategias son por ejemplo la educación pública, la instrucción para desenvolverse lo mejor posible en situaciones críticas, etc.

2) Prevención secundaria: la intervención ocurre inmediatamente después de la crisis, y sus dos estretagias básicas son la primera ayuda psicológica, y luego la terapia en crisis.

3) Prevención terciaria: dura años después del suceso crítico. Psicoterapia a largo plazo, reentrenamiento, medicación, rehabilitación, etc.

CAPITULO 2: TEORIA DE LA CRISIS – ESTRUCTURA GENERAL

Definición de crisis: Una crisis es un estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado principalmente, por la incapacidad del individuo para abordar situaciones particulares utilizando métodos acostumbrados para la solución de problemas, y por el potencial para obtener un resultado radicalmente positivo o negativo.

Crisis significa al mismo tiempo peligro y oportunidad.

Las crisis pueden ser circunstanciales o de desarrollo. Las primeras son inesperadas, accidentales (incendios, violaciones, desempleo, divorcio, etc) y dependen sobre todo de factores ambientales. Las crisis del desarrollo son más predecibles y sobrevienen cuando una persona va cumpliendo etapas en su vida desde la niñez a la senectud.

Las crisis ocurren en una serie de etapas:

1) Se eleva la tensión al comienzo por el impacto del suceso externo.

2) La tensión aumenta más porque no se puede enfrentar la nueva situación con la norma habitual de conducta.

3) Al incrementarse la tensión, se movilizan otros recursos que pueden desembocar en varios resultados: reducción de la amenaza externa, éxito en el enfrentamiento con la situación, redefinición del problema, etc.

4) Si nada de lo anterior ocurre, la tensión aumenta hasta provocar una grave desorganización emocional.

Las reacciones frente a una crisis pueden ser al comienzo dos: llanto o negación de la crisis. El llanto puede conducir a la negación o a la intrusión. Esta última significa sentirse invadido por sentimientos de dolor, imágenes del impacto, pesadillas, etc.

La intrusión lleva a la penetración, proceso donde se expresan, identifican y divulgan pensamientos, sentimientos e imágenes de la experiencia de crisis. Implica definir problemas, tomar decisiones o aprender soluciones nuevas, movilizar recursos personales o externos, reducir efectos desagradables, etc. La penetración lleva la etapa final, que es la consumación, o integración de la situación de crisis dentro de la vida del individuo. La crisis puede dar como resultado un mejoramiento o un empeoramiento del sujeto.

Las crisis son estudiadas en este libro a partir de la teoría general de los sistemas. Así entendida, esta teoría de la crisis puede sintetizarse de la siguiente manera:

Antes de un suceso crítico, el individuo (persona-sistema) se encuentra estable, seguro, funcionando adecuadamente como un miembro de un grupo familiar o social que está alojado en un ambiente comunitario, parte de una amplia cultura social. El suceso precipitante (pérdida de un ser querido, desempleo) choca sobre la persona, familia, comunidad o sistema cultural. Este interactúa con la personalidad del invididuo, un proceso medido en términos de cinco subsistemas CASIC (conductal, afectivo, somático, interpersonal y cognoscitivo). La reacción del sujeto en cambio afecta a los otros suprasistemas (familia, comunidad, etc). En el sentido más inmediato, el cónyuge, hijos, y amigos cercanos se involucran íntimamente en la crisis. Sólo como probable, sin embargo, vecinos, compañeros de trabajo y la comunidad completa se afectan.

A los pocos días siguientes al trastorno de crisis, las oportunidades para la primera ayuda psicológica (intervención en crisis de primer orden) de la familia y la comunidad existen. En las semanas subsiguientes, las etapas se dirigirán a restablecer el enfrentamiento y por último resolver la crisis. Sea a través de una terapia en crisis formal (proporcionada por un trabajador entrenado mediante diversos sistemas comunitarios), o a través de recursos de ayuda naturales (familias, vecinos, medio), finalmente ocurrirá el equilibrio ya sea para la salud o la enfermedad. La resolución de todas las crisis individuales tendrá un efecto considerable sobre la salud total de vecinos, comunidad y sociedad en general.

CAPITULO 3: CRISIS DE DESARROLLO

Las hipótesis del desarrollo son seis:

1) La vida implica cambio y crecimiento continuos. La crisis es un cambio extremo.

2) El desarrollo consta de varias etapas, que se caracteriza cada una por ciertas actividades (Erikson). Las actividades de una etapa deben poder superarse para pasar a la etapa siguiente.

3) Las transiciones o etapas de los adultos son diferentes a las de la niñez y adolescencia. Decir que una crisis adulta parece como una segunda niñez o una segunda adolescencia es una sobresimplificación.

4) Aunque cada etapa es única, los motivos juveniles son en general reconocidos o reelaborados durante todo el ciclo vital.

5) Los sucesos que preciptan una crisis en el desarrollo deben entenderse a partir de la historia personal.

6) Una crisi es una versión extrema de una trasición, ya que esta última puede ocurrir fácilmente. Las crisis son desorganizaciones que preceden al crecimiento, y lo posibilitan.

Hipótesis que indican cuando una transición se convierte en crisis:

1) Una crisis puede ocurrir cuando el desempeño de actividades relacionadas con una etapa del desarrollo se perturba o dificulta. Por ejemplo, una trasición puede estar impedida por falta de habilidad, conocimiento o incapacidad para correr riesgos.

2) Demanda por sobrecarga: cuando se acumulan en cierto número ciertos sucesos a lo largo de un breve periodo de tiempo, por ejemplo a lo largo de un año.

3) Una transición puede convertirse en crisis si un individuo no acepta o no está preparado para los sucesos determinantes. La menopausia o la viudez son críticas para la mujer por las expectativas en cuanto a sus resultados.

4) Por último, la transición puede convertirse en crisis si el individuo se percibe a sí mísmo como fuera de fase, según las expecativas de la sociedad para esa etapa.

Crisis masculina en la edad madura: Las etapas de la vida no son simplemente un proceso biológico o una secuencia de procesos psicológicos, sino también están influenciadas por sistemas familiares, educativos y culturales. Levinson plantea cuatro etapas en la transición de la madurez: 1) Abandonar la familia, de 18 a 24 años, 2) Penetrando al mundo del adulto, de 24 a 29 años, 3) Asentamiento, de 30 a 40 años, donde hay orden, estabilidad, control y deseo de quitar obstáculos, y 4) Convertirrse en adulto responsable (de 35-39 años en adelante) que suele comenzar con una frustración de no haber logrado ciertos objetivos, de lo cual él no se siente responsable.

La crisis es un desafío a la estructura de la vida, donde están comprometidos aspectos internos (el sí-mísmo, los sueños de lograr tales o cuales metas) y externos (papeles, responsabilidades, roles en relación a la familia y la sociedad).

CAPITULO 4: CRISIS CIRCUNSTANCIALES

Las crisis circunstanciales (enfermedad infantil, secuestro, terremoto, etc) tiene poca o ninguna relación con la edad del invididuo (a diferencia de la crisis de desarrollo) y pueden sobrevenir en cualquier momento de la vida y a cualquiera.

La crisis circunstancial tiene cinco características:

1) Es repentina: aparece de golpe.

2) Es inesperada: no puede ser anticipada.

3) Es urgente, pues amenazan el bienestar físico o psicológico.

4) Masiva: muchas crisis cincunstanciales afectan a muchas personas al mismo tiempo (por ejemplo desastres naturales).

5) Peligro y oportunidad: la crisis puede desembocar en un mejoramiento o empeoramiento de la situación de la persona.

Ejemplos de crisis circunstanciales son enfermedades físicas o lesiones no debidas a una avanzada edad (pues estas son predecibles), muerte súbitas, crímenes, desatres naturales y guerras, etc.

El primer paso en la intervención en crisis circunstanciales es centrarse en el aquí y ahora. En un desastre natural por ejemplo, salvar víctimas, o moderar los ánimos en una pelea conyugal. Luego, la intervención apuntará a ayudar al individuo a introducir cambios en su vida debido a la secuela de la crisis. Por ejemplo, cambio de trabajo por haber adquirido cierta incapacidad física.

CAPITULO 5: UN MODELO AMPLIO PARA LA INTERVENCION EN CRISIS

Un modelo de intervención amplio debe considerar cuatro principios clínicos: la duración, los objetivos, la evaluación y la persona que ayudará en la crisis.

La duración depende del tiempo que necesite la persona para recobrar su equilibrio. En general, oscila entre una y seis semanas.

En cuanto a los objetivos, algunos dicen que la intervención debe tener como meta ayudar a la persona a restablecer su equilibrio, y otros dicen que en realidad la persona no vuelve a un equilibrio anterior sino a un nuevo equilibrio, por lo tanto aquí la meta es ayudar al individuo en su aprendizaje de nuevas formas de resolver problemas.

La evaluación implica hacer un examen de las capacidades y deficiencias de la persona en crisis, y de la familia y del entorno social y laboral donde vive.

En cuanto al profesional que ayuda, éste debe ser más activo, directivo y orientado hacia las metas vistas anteriormente que cuando opera en situaciones de no crisis.

La duración, los objetivos, la evaluación y las estrategias de intervención variarán si se trata de intervenciones de primer orden o de segundo orden.

Así, en cuanto a la duración, esta será de minutos a horas en intervenciones de primer orden, y de semanas a meses en intervenciones de segundo orden.

Quienes atienden en las crisis? En el primer orden padres, policía, clero, abogados, médicos, enfermeras, asistentes sociales, maestros, etc. En el segundo orden psicólogos, psiquiatras, asistentes sociales, asesores pastorales o escolares, enfermeras psiquiátricas, etc.

¿Donde? En el primer orden en ambientes comunitarios como casa, escuela, trabajo, líneas telefónicas de urgencia, etc, y en el segundo orden clínicas, instituciones, iglesias, etc.

¿Objetivos? En el primer orden es el restablecimiento inmediato: dar apoyo, reducir la mortalidad, vincular a recursos de ayuda, etc. En el segundo orden el objetivo es la resolución de la crisis: enfrentar el suceso crítico, integrar el suceso a la estructura de vida, establecer sinceridad y decisión para enfrentar el futuro, etc.

¿Procedimiento? En el primer orden, la estrategia pasa por los cinco componentes de la primera ayuda psicológica (ver capítulo 6), y en el segundo orden, aplicar la terapia muldimodal (capítulo 8).

CAPITULO 6: INTERVENCION DE PRIMER ORDEN: PRIMERA AYUDA PSICOLOGICA

Tiene cinco componentes básicos, que son:

1) Hacer contacto psicológico: hacer sentir al paciente que es escuchado, comprendido, aceptado y apoyado. Comunicar interés, simpatía, invitar a dialogar, resumir y reflejar hechos y sentimientos.

2) Examinar las dimensiones del problema: centrarse en el pasado, presente y futuro inmediatos a la crisis. En el pasado ver el suceso precipitante, así como la fuerza y debilidad en las 5 áreas CASIC en la pre-crisis. En cuanto al presente, también indagar como estaban en el momento de la crisis las 5 áreas CASIC, los recursos personales (internos) y sociales (externos), y la mortalidad. En el futuro inmediato considerar las decisiones inminentes que se tomarán (qué se hará esta noche, este fin de semana, próximos días o semanas, etc).

3) Examinar las soluciones posibles: El objetivo aquí es identificar una o más soluciones o necesidades inmediatas y posteriores. Los medios son preguntar al paciente lo que ha intentado hasta ahora; explorar lo que puede o pudo hacer ahora; proponer otras alternativas: nueva conducta del paciente, redefinición del problema, ayuda externa, cambio ambiental.

4) Ayudar a tomar una acción concreta: el objetivo es implementar soluciones inmediatas intentadas al encontrar necesidades inmediatas. Si la mortalidad (peligro de morir) es baja y el paciente es capaz de actuar en su propio beneficio, entonces aquí se lo estimulará a actuar, se lo instará a dialogar y se lo aconsejará. En una palabra se toma una actitud facilitadora. En cambio se toma una actitud directiva para controlar la situación cuando hay mortalidad alta y la persona no es capaz de actuar en su propio beneficio (un intento de suicidio, por ejemplo).

5) Seguimiento: O registrar la evolución posterior del paciente. Hay que asegurarse aquí que seguirá con el apoyo recibido, que la mortalidad se mantendrá baja, y que hay un enlace con recursos consumados, o sea puede seguir aplicando las soluciones ensayadas antes. El seguimiento concluye cuando nos aseguramos que el paciente hizo un enlace con necesidades posteriores. Si no, debe volverse a la etapa 2 (examen de las dimensiones del problema).

CAPITULO 8: INTERVENCION DE SEGUNDO ORDEN: TERAPIA MULTIMODAL EN CRISIS

La terapia en crisis intenta ayudar al paciente a enfrentar el suceso de crisis de modo que pueda llegar a integrarla funcionalmente dentro de su estructura de vida, dejando al paciente dispuesto, en vez de indispuesto, para enfrentar el futuro.

Es una ayuda mucho más amplia que la primera ayuda psicológica (primer orden) y es tanto más eficaz si se aplica cuando coincide con el periodo de desorganización (seis o más semanas) de la crisis en sí mísma. La intervención de segundo orden busca tomar al paciente desorganizado, para poder ayudarlo a reorganizarse hacia la salud y el crecimiento, no hacia una reorganización patológica.

En la terapia multimodal debemos considerar tres aspectos: la valoración, el tratamiento, y la evaluación de los componentes de la terapia en crisis.

Valoración.- La valoración implica considerar el perfil CASIC de la personalidad del paciente, o sea, los 5 subsistemas de la persona: conductual, afectivo, somático, interpersonal y cognoscitivo.

Aspecto conductal: patrones de trabajo, juego, pasatiempos, ejercicios, hábitos alimentarios, conducta sexual, hábitos de sueño, uso de drogas, tendencias suicidas u homicidas, etc.

Aspecto afectivo: sentimientos sobre cualquiera de las conductas mencionadas anteriormente: ansiedad, cólera, alegría, depresión, y ver si los afectos son adecuados a las circunstancias de vida. Averiguar también si los sentimientos se expresan u ocultan.

Aspecto somático: funcionamiento físico general, salud. Tics, dolores de cabeza, malestares estomacales o de otro tipo, estado de relajamiento o tensión, sensibilidad de la visión, audición, tacto,etc.

Aspecto interpersonal: naturaleza de las relaciones con la familia, amigos, vecinos, compañeros de trabajo, dificultades y fortalezas en los vínculos. Cantidad y frecuencia del contacto con amigos y conocidos. Papel asumido con íntimos (dependiente o no, pasivo, líder, etc), estilo en la resolución de conflictos con los demás (asertivo, agresivo, introvertido), modo interpersonal básico (compatible, suspiscaz, manipulador, sumiso, etc).

Aspecto cognoscitivo: sueños actuales diurnos o nocturnos, imágenes mentales del pasado o el futuro, propósitos en la vida y razones de su validez; creencias religiosas, filosofía de vida; delirios, alucinaciones, diálogo interno irracional, racionalizaciones, ideación paranoide, actitud general hacia la vida (positiva o negativa).

Estos cinco subsistemas están interrelacionados: cambios en uno de ellos puede producir cambios en los otros.

Deberá obtenerse información en cinco puntos importantes: acerca del suceso precipitante, sobre el problema presente, sobre el contexto en que ocurre la crisis, sobre el funcionamiento del sistema CASIC en la pre-crisis (antes de la crisis) y el mismo funcionamiento pero durante la crisis.

Tratamiento.- Aquí se encararán cuatro tareas básicas para la resolución de la crisis: 1) Supervivencia física: buscar que los pacientes permanezcan vivos y físicamente tan bien como sea posible durante el periodo de estrés excesivo y desorganización personal. 2) Expresión de sentimientos relacionados con la crisis: identificar y expresar los sentimientos relacionados con la crisis de una forma socialmente aceptable, ilustrar sobre la utilidad de expresar los sentimientos, etc. 3) Dominio cognoscitivo de la experiencia de crisis, procurando que el paciente integre la crisis en sus sistema de creencias, en su vida y objetivos para el futuro. 4) Adpataciones conductales y/o interpersonales para su vida futura. Realizar cambios en los patrones diarios de trabajo, juego y de relaciones con los demás en función de la crisis padecida.

Evaluación de los resultados.- En el seguimiento, sea después de algunas semanas de terapia multimodal, a seis meses o a un año o dos, será conveniente estimar como siguen funcionando algunas variables importantes. Ver como sigue funcionando en las cinco áreas CASIC, pero procurando ver a la persona completa, como unidad guestáltica a través de esos cinco sub-sistemas. Por ejemplo, en las áreas conductal e interpersonal, preguntarse si la persona está o no dispuesta a enfrentar el futuro, dotada y lista para trabajar, jugar y relacionarse con los otros.

                                                                                                                 

CAPITULO 13: INTERVENCION EN CRISIS POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD

Los médicos, enfermeras, etc., intervienen en la situación de crisis especialmente en unidades de cuidado intensivo, traumatismos, cirugía, nacimientos de niños defectuosos, ancianos hospitalizados. enfermos terminales, muerte de un miembro de la familia,, insuficiencia renal, abortos, incapacidades crónicas, etc.

Cuando un enfermedad grave golpea a una familia, casi seguro se produce una crisis psicológica. Uno de los resultados de esta crisis puede ser el síndrome de la enfermedad crónica, que implica que la vida quede organizada y subordinada a la enfermedad. Una adecuada resolución de la crisis implica descentrar la enfermedad y encauzar la vida según otros intereses más productivos. La terapia en crisis de base amplia, o multimodal, parece la forma ideal de adaptarse para prevenir los estilos de vida inadecuados.

Los médicos y enfermeras deben estar entrenados en situaciones de crisis, y como complemento del tratamiento médico deben poder utilizar las cuatro tareas indicadas en capítulos anteriores: supervivencia física, expresión de sentimientos, dominio cognoscitivo y adaptación conductual e interpersonal.

CAPITULO 14: INTERVENCION EN CRISIS EN LAS SALAS DE URGENCIA DE HOSPITALES

En las salas de urgencia no siempre hay situaciones de crisis, como cuando alguien va para que se le inyecte un remedio contra la alergia. Tampoco hay necesariamente casos de vida o muerte.

Algunos factores influyen para que no se puedan brindar servicios psiquiátricos en las salas de urgencia, como por ejemplo la preocupación por diagnosticar, el traslado rápido de los pacientes hacia otros lugares para que quede espacio para otros, evaluaciones rápidas que no permiten que se considere la historia del paciente, etc.

En general es difícil hacer un seguimiento luego de la primera intervención o primera ayuda psicológica, porque los pacientes son rápidamente derivados hacia otras salas o hacia el hogar. Es conveniente que haya en la sala de urgencia una retroalimentación, o sea, que los médicos tengan la oportunidad que evaluar si sus cuidados sirvieron o no a mediano plazo.

CAPITULO 15: INTERVENCION EN CRISIS POR TELEFONO

Tiene varias características distintivas: 1) No se puede evaluar al paciente por sus gestos, sino solamente por su manifestación verbal, lo cual restringe la evaluación del estado del paciente. 2) El paciente es anónimo, lo cual facilita al paciente una mejor comunicación de sus problemas. 3) El profesional que atiende también es anónimo, lo cual facilita la transferencia positiva. Al no ver al profesional, el paciente puede fantasear del mejor modo posible al profesional. 4) el profesional reduce la dependencia del paciente del otro profesional que luego recibirá al paciente en la clínica a donde será transferido. 5) Accesibilidad: es fácil de usar y tiene bajo costo. Además, está siempre disponible, de día, noche o feriados.

Conviene grabar las conversaciones, y hacer seguimientos en los días subsiguientes a la crisis, recabando datos a donde los pacientes fueron transferidos.

CAPITULO 18: UN MODELO PARA LA INVESTIGACION DE LA INTERVENCION EN CRISIS

Un modelo de este tipo debe tener en cuenta dos cosas: procesos y resultados.

Los procesos de la intervención en crisis son básicamente dos: la primera ayuda psicológica, y la posterior terapia en crisis.

En cada uno de ambos procesos deben ir evaluándose los resultados. En el caso de la primera ayuda psicológica, se deberán evaluar dos elementos: a) cuándo debe ponerse fin a la primera ayuda psicológica, y b) enfrentamiento del paciente con su nueva situación. En el caso de la terapia de crisis, deben evaluarse dos elementos: a) cuando debe ponerse fin a la terapia en crisis, evaluando los cinco componentes del sistema CASIC, y b) cómo el paciente hizo la resolución de la crisis, evaluando también en función del mismo sistema de referencia: sus nuevas conductas, vínculos interpersonales, estado de salud, área cognoscitiva y afectos.

Psiquiatria: La depresión

La depresión (PDQ®)

DESCRIPCION
La depresión es una afección comórbida, un síndrome incapacitante que afecta aproximadamente del 15% al 25% de los pacientes con cáncer.[1,2] Tanto los individuos como las familias que se enfrentan a un diagnóstico de cáncer experimentarán diversos niveles de estrés y de perturbación emocional. El temor a la muerte, la alteración de los planes de vida, los cambios en la imagen corporal, autoestima, los cambios en el rol social y en el estilo de vida, así como las preocupaciones económicas y legales son asuntos importantes en la vida de cualquier persona con cáncer y, aún así, no todos los que están diagnosticados con cáncer experimentan depresión grave.
Existen muchos mitos sobre el cáncer y de la manera en la cual las personas se enfrentan a este, tales como: todas las personas con cáncer están deprimidas, la depresión en una persona con cáncer es normal; los tratamientos no ayudan, todo las personas con cáncer sufrirán y padecerán una muerte dolorosa. La tristeza y la pena son reacciones normales a las crisis que hay que enfrentar durante una enfermedad de cáncer. Estas reacciones las experimentarán periódicamente todos los personas. Ya que la tristeza y la depresión es común, es importante distinguir entre los grados “normales” de tristeza y los trastornos depresivos. Una revisión de un artículo reciente del panel de consenso sobre la postrimería-de-la-vida, describe los detalles relacionados con esta importante distinción e ilustra los puntos principales mediante el uso de viñetas.[3] Un elemento crítico en el tratamiento del paciente es el poder reconocer los niveles patológicos de la depresión para poder establecer un tratamiento. Algunos personas pueden tener más dificultad en ajustarse al diagnóstico de cáncer que otros, y variarán en la forma de responder al diagnóstico. Las depresiones mayores no son simplemente tristeza o falta de ánimo. Esta afecta aproximadamente a un 25% de los pacientes y tiene síntomas reconocibles que pueden ser diagnosticados y tratados, lo cual es algo que hay que hacer, debido a que esta tiene un impacto en la calidad de vida.[4,5]
Generalmente, la respuesta emocional inicial de la persona al diagnóstico de cáncer suele ser breve, con una duración de varios días o semanas, y puede incluir sentimientos de incredulidad, rechazo o desesperación.

Esta respuesta es normal y parte de un espectro de síntomas depresivos que van desde la tristeza normal, hasta un trastorno de adaptación de humor deprimido a una depresión mayor.[3] Otros de los síndromes descritos incluye la distemia y la depresión subsíndrome (también conocida como depresión menor o depresión subclínica). La distemia es un trastorno afectivo crónico durante el cual la persona se siente desanimado la mayor parte de los días por al menos 2 años. En contraste, la depresión subsíndrome es un trastorno de la afectividad agudo pero menos severo, (en esta se presenta algunos, pero no todos los síntomas de diagnóstico).
La respuesta emocional al diagnóstico de cáncer o a una recaída, podría comenzar con un período disfórico, marcado por un aumento en la agitación. Durante este tiempo el individuo experimentará trastornos del sueño y del apetito, ansiedad, cavilaciones y temor al futuro. Sin embargo, estudios epidemiológicos indican que al menos la mitad de todos las personas diagnosticadas con cáncer se adaptarán satisfactoriamente. Algunos indicadores de lo que podríamos considerar una adaptación exitosa son: a) El mantenerse activo en los quehaceres cotidianos, b)tratar de reducir al mínimo el impacto que tiene la enfermedad en los papeles que a diario desempeñamos, como el de padre, esposo, empleado etc., y c) tratar de regular las emociones que le son normales a la enfermedad, y d) manejar los sentimientos de desesperanza, desvalidez, inutilidad o culpa.[6] Los indicadores siguientes podrían señalar que es necesario efectuar una intervención temprana: a) antecedentes de depresión; b) sistema precario de respaldo social (soltero, pocos amigos, ambiente laboral solitario); c) indicios de persistentes creencias irracionales o pensamiento negativo respecto al diagnóstico; d) pronóstico más grave; y e) mayor disfunción relacionada con el cáncer. Cuando el médico clínico comienza a tener sospechas de que un paciente está deprimido, hará una evaluación de sus síntomas. Algunos niveles de depresión se consideran ligeros y subclínicos, e incluyen algunos, pero no todos los criterios para el diagnóstico de una depresión severa, sin embargo, podrían ser también angustiantes y demandar cierto grado de intervención como la consejería de grupo o individual, ya sea a través de un profesional de salud mental o mediante la participación en un grupo de apoyo o autoayuda.[7] Aun en ausencia de síntomas, muchos pacientes manifiestan interés en la consejería de apoyo, y el personal sanitario debería tratar de referir a estos pacientes a un profesional en salud mental calificado. Sin embargo cuando estos síntomas se intensifican, se tornan duraderos o recurrentes, después de haber aparentemente desaparecido, es esencial que se sometan a tratamiento para aliviar los síntomas.[5,8-10] La ansiedad y depresión al principio del tratamiento son buenos indicadores de que estas volverán a presentarse en 6 meses[11]

Bibliografía
1. Henriksson MM, Isometsa ET, Hietanen PS, et al.: Mental disorders in cancer suicides. Journal of Affective Disorders 36(1-2): 11-20, 1995.
2. Bodurka-Bevers D, Basen-Engquist K, Carmack C, et al.: Depression, anxiety, and quality of life in patients with epithelial ovarian cancer. Gynecologic Oncology 78(3 pt 1): 302-308, 2000.
3. Block SD, for the ACP-ASIM End-of-Life Care Consensus Panel: Assessing and managing depression in the terminally ill patient. Annals of Internal Medicine 132(3): 209-218, 2000.
4. Massie MJ, Holland JC: The cancer patient with pain: psychiatric complications and their management. Medical Clinics of North America 71(2): 243-258, 1987.
5. Lynch ME: The assessment and prevalence of affective disorders in advanced cancer. Journal of Palliative Care 11(1): 10-18, 1995.
6. Spencer SM, Carver CS, Price AA: Psychological and social factors in adaptation. In: Holland JC, Breitbart W, Jacobsen PB, et al., eds.: Psycho-oncology. New York, NY: Oxford University Press, 1998, pp 211-222.
7. Meyer TJ, Mark MM: Effects of psychosocial interventions with adult cancer patients: a meta-analysis of randomized experiments. Health Psychology 14(2): 101-108, 1995.
8. Massie MJ, Holland JC: Overview of normal reactions and prevalence of psychiatric disorders. In: Holland JC, Rowland JH, eds.: Handbook of Psychooncology: Psychological care of the patient with cancer. New York, NY: Oxford University Press, 1989, pp 273-282.
9. Massie MJ, Shakin EJ: Management of Depression and Anxiety in Cancer Patients. In: Breitbart W, Holland JC, eds.: Psychiatric Aspects of Symptom Management in Cancer Patients. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993, pp 470-491.
10. Weisman AD, Worden JW: The existential plight in cancer: significance of the first 100 days. International Journal of Psychiatry in Medicine 7(1): 1-15, 1976.
11. Nordin K, Glimelius B: Predicting delayed anxiety and depression in patients with gastrointestinal cancer. British Journal of Cancer 79(3/4): 525-529, 1999.

EVALUACION Y DIAGNOSTICO
Los síntomas de depresión mayor son un humor deprimido casi todo el día la mayoría de las veces; falta de gusto o interés en la mayoría de las actividades; un cambio importante en los patrones de sueño y apetito; agitación o lentitud psicomotora; fatiga; sentimiento de inutilidad o de culpa de forma excesiva e inadecuada; falta de concentración; pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio. Para hacer un diagnóstico de depresión, estos síntomas deberán haber durado un mínimo de 2 semanas. El diagnóstico de depresión en personas con cáncer puede ser difícil debido a los problemas inherentes en la posibilidad de distinguir entre los síntomas biológicos o físicos de la depresión, y los síntomas de la enfermedad misma o de los efectos tóxicos secundarios del tratamiento. Esto es especialmente valedero en los individuales que reciben tratamiento activo o los que tienen enfermedad avanzada. Los síntomas cognoscitivos, tales como culpa, inutilidad, desesperanza, pensamientos de suicidio y la falta de gusto en las actividades cotidianas, son probablemente los más útiles en el diagnóstico de depresión en las personas con cáncer.
Los síntomas cognoscitivos se expresan en forma de pensamientos repetidos y meditativos tales como: “Yo mismo me lo busqué”, “Dios me está castigando”, “Estoy defraudando a mi familia”, y expectativas fatalistas respecto al pronóstico, a pesar de indicios realistas en su contra. Estos pensamientos pueden predominar o pueden alternarse con pensamientos más realistas y aún seguir produciendo mucha tensión. Algunos individuos comparten libremente sus pensamientos negativos; para otros, la familia podría estar consciente de ellos. Otros pacientes no comparten voluntariamente esos pensamientos pero responden a preguntas breves como las siguientes (otros ejemplos aparecen en la tabla 2a):
– “Muchas personas se dan cuenta de que están meditando sobre su cáncer.
¿Qué tipo de pensamientos tiene usted?”

– “¿Ha pensado usted en algún momento … (“Yo mismo me lo busqué,” “Dios me está castigando,” etc.)? ¿Con cuánta frecuencia? ¿Solamente algunas
veces en la semana, o todo el tiempo? ¿Cree usted que estos pensamientos
son verdad?”

– “A pesar de estos pensamientos, puede usted seguir su vida de siempre y
hallar placer en ella? ¿O está usted tan preocupado que no puede dormir o que se siente desesperanzado?

El médico y la enfermera pueden hacer este tipo de preguntas sin tener que ocuparse ellos mismos de dar orientación. El hecho de hacer estas preguntas expresa su preocupación y aumenta la posibilidad de que el paciente reciba favorablemente sus sugerencias de que debe buscar más orientación.
Después de hacer estas preguntas puede decir algo como las oraciones siguientes:
“Muchas personas con cáncer tienen a veces estos sentimientos. De manera que usted no es la única. Pero hablar de esto con otra persona puede ayudar muchísimo. Me gustaría sugerirle que trate de hablar con alguien. ¿Estaría dispuesto a hablar con alguien que tiene mucha experiencia ayudando a las personas a lidiar con la tensión que trae el tener cáncer?
Es preferible en este momento alentar al paciente a que hable con alguien que ya conoce, y al mismo tiempo informarle sobre otras fuentes de respaldo en la comunidad. Particularmente en los pacientes que han completado su tratamiento y cuyos síntomas físicos son manejables, mientras más alta sea la percepción de que existen servicios de apoyo social disponibles, menores son los síntomas de depresión.[1] En muchos casos es apropiado referir al paciente a un ministro religioso o un terapeuta. Casi todos los terapeutas pueden tratar temas generales del pesar que produce perder a un ser querido o del miedo de la muerte; algunos se especializan en psicología clínica de la salud, trabajo social médico o hasta en trabajar principalmente con pacientes de cáncer. Para el paciente indeciso, la sugerencia de muchos recursos de ayuda podría aumentar la posibilidad de que busque la ayuda que necesita. Para otros pacientes, lo más apropiado podría ser un envío directo y formal.
Al medir el grado de depresión en las personas con cáncer se deberá hacer una cuidadosa evaluación de los síntomas, de los efectos del tratamiento, de los resultados de laboratorio, del estado físico y del estado mental. Aunque se desconoce en mayor grado la etiología de la depresión, sí se conocen muchos de los factores de riesgo de ésta (véase la tabla 1).

      TABLA 1.  FACTORES DE RIESGO DE DEPRESION EN PERSONAS CON CANCER
——————————————————————————
          Depresión al momento del diagnóstico de cáncer[3]
          Historia de depresión:
            Dos o más episodios en la vida
            El primer episodio en los primeros o últimos años de vida
          Deficiencia en el control del dolor
          Historial familiar de depresión o suicidio
          Intentos suicidas anteriores
          Historial de alcoholismo o de drogadicción
          Etapa avanzada de cáncer
          Elementos de tensión adicionales concurrentes [4]
          Deterioro físico creciente o molestia
          Cáncer del páncreas[5]
          Estar soltero[6]
          Desesperanza, sentirse deshauciado, inútil, culpabilidad
          Enfermedades concurrentes que producen síntomas depresivos (como
          derrame cerebral o MI)
          Tratamiento con ciertos agentes quimioterapéuticos, p. ej.:
            Corticosteroides
            Procarbacina
            L-Asparaginasa
            Interferón alfa
            Interlukina-2[7]
            Anfotericina-B
La evaluación de la depresión y de las inclinaciones suicidas en personas con cáncer deberán también incluir una evaluación cuidadosa de la percepción que tiene la persona de su enfermedad, del historial clínico, historial familiar o personal de depresión o de pensamientos suicidas, estado mental en el presente, y estado físico, así como efectos del tratamiento y de la enfermedad, factores estresantes concurrentes de su vida y disponibilidad de apoyo social. Es importante entender que más del 90% de los pacientes indican que prefieren platicar con sus médicos sobre sus asuntos emocionales, pero más de una cuarta parte de estos piensan que es al médico a quien le corresponde iniciar esta conversación.[8] Los pensamientos suicidas, cuando suceden, tienden a atemorizar al individuo, a su médico y a la familia. Las expresiones suicidas pueden ir desde un comentario casual que resulte de la frustración o disgusto con el curso del tratamiento: “Si tengo que someterme a una aspiración de médula ósea una vez más en este año, saltaré por la ventana, hasta una reflexión de desesperación considerable y una situación emergente: “Ya no puedo soportar lo que esta enfermedad nos está haciendo a todos nosotros y me voy a matar”. Es de suma importancia explorar la seriedad de los pensamientos. Si se determina que los pensamientos suicidas son serios, se deberá establecer contacto con un psiquiatra o psicólogo inmediatamente y se deberá poner atención en la seguridad de la persona.
La forma más común de sintomatología depresiva en personas con cáncer es un trastorno de la adaptación donde el humor de la persona se encuentra deprimido, a veces llamado depresión reactiva. Este trastorno se manifiesta cuando una persona manifiesta un humor disfórico acompañado de incapacidad para llevar a cabo sus actividades diarias. Los síntomas parecen ser prolongados y excesivos en comparación a una reacción normal esperada, pero no llenan los criterios de un episodio de depresión mayor. Cuando estos síntomas interfieren en forma significativa con el funcionamiento diario de una persona, tal como ponerle atención al trabajo o a las actividades escolares, compras, o la atención del hogar, deberán ser tratados de la misma forma que se trata la depresión mayor (es decir, mediante el uso de intervención en la crisis, psicoterapia de apoyo y medicación, especialmente con fármacos que alivian rápidamente los síntomas aflictivos). El basar el diagnóstico en estos síntomas puede muchas veces resultar problemático cuando el individuo padece de enfermedad avanzada y es la enfermedad misma la causante de tales síntomas. Durante la etapa más avanzada de la enfermedad, se hace más fácil el diagnóstico cuando el enfoque se concentra en el desconsuelo, sentimientos de culpa, y una ausencia total del disfrute de la vida.
Entre los que se encuentran físicamente enfermos, no ha podido demostrarse que los instrumentos usados por los psiquiatras en general, para medir la depresión, sean más útiles clínicamente que una entrevista y un examen detallado del estado mental. El simple hecho de preguntarle al paciente si está deprimido, podría mejorar la identificación de la depresión. Muchas veces en los pacientes de cáncer en etapa final, basta con hacerles la pregunta (¿”está deprimido”?) el evaluar el grado de depresión del estado de ánimo, provee una clasificación de la depresión, tan certera y confiable como la escala análoga visual para la depresión o el Inventario Breve sobre la Depresión de Beck [9] Otras herramientas clínicas útiles para clasificación son La Escala de Hospital para Ansiedad y Depresión,[10] y el Inventario sobre la Angustia Psicológica.[11] El Breve Inventario de Síntomas y la Escala Zung para Autoclasificación de Depresión son otros instrumentos clínicos útiles de detección. [12-13]
Es importante validar los instrumentos de detección en poblaciones con cáncer y usarlos en combinación con las entrevistas estructuradas de diagnóstico.[14] Debido a que comúnmente no es reconocida y por tanto no se le da tratamiento a la depresión en personas con cáncer, los instrumentos diagnósticos pueden ayudar a que se hagan más evaluaciones.[5] Un estudio piloto llevado a cabo con 25 pacientes, utilizó un diseño de escala análoga visual simple, fácilmente reproducible, que indican los beneficios del enfoque único como forma de detectar la depresión.
Esta escala consiste en una línea de 10 cm con un dibujo de una cara triste en un extremo y una cara feliz en el otro, en la que los pacientes marcan el lugar donde piensan que se encuentra su estado de ánimo en dicha escala. A pesar de que los resultados indican que una escala análoga visual podría resultar útil como herramienta de detección de la depresión, las conclusiones de este estudio estuvieron limitadas por el pequeño número de pacientes participantes y la falta de entrevistas clínicas. Más aún, a pesar de que se informó una alta correlación con la escala de hospital para la Ansiedad y la Depresión, (r=.87), no se dieron indicaciones de corte. Finalmente se debe enfatizar el hecho de que tal herramienta tiene como fin indicar la necesidad de una evaluación profesional más a fondo. Sin embargo, si se valida más a fondo, este simple enfoque puede en gran manera optimizar la evaluación y el manejo de la depresión en los pacientes de cáncer avanzado cognitivamente intactos.[16]
Los “Síndromes orgánicos del humor” o “Síndromes del humor relacionado con la condición médica” (MSRMC, siglas en inglés), como se designan ahora en el Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales, 4ta edición (DSM-IV) con frecuencia imitan a los síndromes del humor cuando se presentan. Se supone (quizás en base a su trayectoria o a datos de laboratorio) que un factor orgánico o médico juega un papel en la etiología del síndrome. El DSM-IV indica que las anormalidades cognitivas prominentes pueden acompañar los factores y por lo tanto son útiles para hacer el diagnóstico. El DSM-IV también resalta la apatía profunda como signo de MSRMC. También se debería pensar en obtener datos de laboratorio para ayudar a detectar fallas de equilibrio electrolítico o endocrino o la presencia de deficiencias en la alimentación. La experiencia clínica indica que la farmacoterapia es más ventajosa que la psicoterapia sola, en el tratamiento de depresión causada por factores médicos, especialmente si las dosificaciones del agente o agentes causativos, es decir, esteroides, antibióticos u otros medicamentos no pueden disminuirse o descontinuarse.[17]

Psiquiatria: EVALUACION EMOCIONAL

EVALUACION EMOCIONAL
GUIA DE ENTREVISTA CLINICA

NOMBRE: ______________________________________________________________________
PROBLEMA DE CONDUCTA:_______________________________________________________

ANALISIS DE PROBLEMAS DE CONDUCTA:

1. CONTROL DE ESTIMULOS: En qué situaciones (1) se presenta el problema y en qué situaciones (2) no se presenta.
(1) __________________________________________________________________________
(2) __________________________________________________________________________

2.  VARIABLES SITUACIONALES. Qué personas o situaciones (1) agravan o (2) mejoran el problema.
(1) __________________________________________________________________________
(2) __________________________________________________________________________

3. CONTINGENCIAS. Qué obtiene el niño o qué hacen las personas cuando se presenta el    poblema. (lo atienden, lo castigan, lo ignoran, ceden) y como lo hacen________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

4. AUTOCONTROL. En que situaciones el niño puede controlar su conducta, por ejemplo: si estudia, si interactúa, si entiende a la profesora, etc.___________________________________
____________________________________________________________________________

AMBIENTE FAMILIAR:
1. Cómo es la relación entre los padres (buena, regular, o mala)___________________________
____________________________________________________________________________
2. Cómo es la relación del niño con sus hermanos._____________________________________
____________________________________________________________________________
3. Cómo es la relación de cada uno de los padres con los hijos ( anote si hay especial atención sobre uno de ellos por alguna razón). ______________________________________________
Papá________________________________________________________________________
Mamá_______________________________________________________________________

MANEJO DISCIPLINARIO Y AFECTIVO:
1. Cuando su hijo se ha equivocado haciendo algo (por ejemplo se le quiebra un vaso, se  riega la sopa sobre la mesa, le queda mal hecha la tarea). Qué hace usted?____________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2. En qué tipo de decisiones familiares le permite usted opinar a su hijo (por ejemplo: lugar a donde iría de paseo el fin de semana, ropa que quiere usar, comida que le gusta etc.) Haga una lista lo más completa posible._________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3. Cuál es su actitud cuando su hijo se acerca a usted para hablarle o comentarle algo?._______
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4. Cuando su hijo hace algo bien, (por ejemplo arregla el cuarto, hace las tareas, obtiene buenas notas,) qué hace usted?_________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5. Qué actividades de entrenamiento (juegos, deportes, conversaciones, etc.) Comparte usted con su hijo?.__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6. De qué manera le demuestra usted a su hijo que lo quiere?____________________________
____________________________________________________________________________
7. Cuando su hijo no esta de acuerdo con lo que usted le dice o le hace que actitud toma usted?.______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
8. Sobre qué temas conversan con frecuencia usted y su hijo, (situaciones del colegio, paseos, amigos, etc.)__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
9. Cuando su hijo le cuenta algo que ha hecho mal que hace usted?_______________________
____________________________________________________________________________
10. Qué actividades cree usted que su hijo puede realizar muy bien, tanto que usted pueda delegársela sin supervisarlo?_____________________________________________________
____________________________________________________________________________
11. Determinar cuál de estos modelos de padre describen más cercanamente a cada padre?
Afectivo/ flexible_______________________________________________________________
Poco afectivo/ afectivo._________________________________________________________
Estrícto/ afectivo_______________________________________________________________
Estrícto/ poco afectivo__________________________________________________________

MODELOS:
Califique a cada uno de los padres en forma independiente:
Tiene pocas habilidades sociales_____________________________________________________
Se muestra ansioso con frecuencia ___________________________________________________
Se muestran sobreprotectores._______________________________________________________
Se deprimen con alguna frecuencia___________________________________________________
Se muestran descontrolados_________________________________________________________
Se muestran agresivos_____________________________________________________________

AUTOCONCEPTO:
1. El niño tiene algún problema o característica física que le preocupe o incomode?___________
____________________________________________________________________________
2. El niño da a entender que se considera menos inteligente que sus compañeros?.___________
____________________________________________________________________________
3. El niño se cree poco hábil para ciertas actividades?.__________________________________
____________________________________________________________________________
4. El niño se queja con frecuencia de que sus compañeros u otros no lo quieren o aceptan?_____
____________________________________________________________________________

PATRONES DE INTERACCION CON PARES Y ADULTOS
Cooperación._____________________________________________________________________
Competencia_____________________________________________________________________
Amenazas_______________________________________________________________________
Manejo de culpa__________________________________________________________________
Chantaje________________________________________________________________________
Agresión.________________________________________________________________________
Otros___________________________________________________________________________

Se continua la entrevista diferencial según la hipótesis clínica.

Delirio

Delirio (PDQ®)

DESCRIPCION
El delirio y otros trastornos mentales orgánicos ocurren en aproximadamente un 15% a 20% de las personas con cáncer hospitalizados y en más del 75% de las personas con cáncer con enfermedad terminal.[1-3] El delirio es una disfunción cerebral global de etiología no específica, caracterizada por perturbaciones concurrentes en el nivel de conciencia, atención, pensamiento, percepción, emoción, memoria, conducta psicomotora, y ciclo de sueño-vigilia. La desorientación, la fluctuación, los altibajos de los síntomas mencionados anteriormente, así como el inicio agudo o abrupto de tales perturbaciones son características críticas del delirio.[2-8] El delirio es a menudo reversible (comparado con la demencia), aun en personas con enfermedad avanzada. El delirio, sin embargo, es posible que no sea reversible en las últimas 24 a 48 horas de vida (agotamiento terminal o agitación terminal) debido a la influencia de procesos irreversibles tales como el paro de múltiples órganos.[4-10]
El diagnóstico de un trastorno orgánico mental debe ser considerado en cualquier paciente médicamente enfermo que presenta un inicio agudo de agitación o conducta no cooperadora, cambio de personalidad, función cognitiva deteriorada, lapso alterado de la atención o nivel de conciencia fluctuante, o ansiedad o depresión no características o intensas. Los síntomas tempranos del delirio u otros síndromes mentales orgánicos son a menudo erróneamente diagnosticados como ansiedad, ira, depresión o psicosis. Muchas escalas de diagnostico y clasificación de el delirio están disponibles para ayudar a los clínicos en la evaluación y el manejo de pacientes con delirio.[11-13]
Distinguir entre delirio y demencia puede ser extremadamente difícil ya que ambos frecuentemente comparten características clínicas tales como desorientación, alteración de la memoria, el pensamiento y el juicio. La demencia, sin embargo, aparece típicamente en individuos relativamente alertas con poca o ninguna alteración de la conciencia. El inicio temporal de los síntomas en la demencia es también menos agudo (es decir, crónicamente progresivo), y el ciclo de sueño-vigilia parece menos deteriorado. Lo más prominente en la demencia son las dificultades en la memoria de corto y largo plazo, juicio y pensamiento abstracto deteriorados, y alteraciones de las funciones corticales superiores(p. ej., afasia, apraxia).
Ocasionalmente, el delirio se sobrepone a una demencia subyacente, particularmente en personas ancianas o personas con SIDA con un síndrome paraneoplásico.[5,10-12,14-16] Medidas diseñadas para ayudar en el diagnostico y la evaluación de la gravedad del delirio estan disponibles.[13,17]
Los trastornos mentales orgánicos se deben ya sea a los efectos directos del cáncer en el sistema nervioso central (SNC) o a los efectos indirectos en el SNC de la enfermedad o tratamientos, p. ej., medicamentos, desequilibrio electrolítico (hipofosfatemia, hiperglucemia, hipercalcemia), infección y complicaciones vasculares, paro de un órgano vital o sistema, así como también deterioro cognitivo preexistente o demencia. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre La Hipercalcemia.) Dada la gran cantidad de medicamentos que los pacientes de cáncer requieren y su estado fisiológico potencialmente frágil, aun los hipnóticos ordenados de rutina pueden causar delirio. Los analgésicos opiáceos tales como la meperidina, el sulfato de morfina, la hidromorfona y el levorfanol pueden causar estados confusos, particularmente en pacientes con cáncer de edad avanzada y terminalmente enfermos.
Los agentes quimioterapéuticos que se sabe causan delirio son el metotrexato, el fluorouracilo, el ifosfamido, la vincristina, la vinblastina, la bleomicina, la carmustina,el cisplatino, la asparaginasa, la procarbazina y los glucocorticosteroides. El espectro de trastornos mentales causados por los corticosteroides va desde una labilidad menor del ánimo hasta manía grave o depresión, deterioro cognitivo (demencia reversible), y delirio (psicosis esteroide). Aunque estos trastornos son más comunes con dosis elevadas y usualmente se desarrollan dentro de las primeras 2 semanas de uso de esteroides, estos pueden ocurrir en cualquier momento en cualquier dosis, aun durante la fase de disminución. Estos efectos generalmente se revierten después que los fármacos son suspendidos, aunque pueden persistir por 2 semanas. Una enfermedad psiquiátrica previa o trastorno mental previo debido al uso de esteroides no predice la susceptibilidad a trastornos mentales subsecuentes con esteroides, o la naturaleza de esteroides, lo cual es a menudo reversible con la reducción o descontinuación de la dosis.[14,18]
Manejo del delirio
El manejo del delirio incluye intervenciones que están dirigidas tanto a las causas subyacentes como a los síntomas de la enfermedad. La identificación y corrección de las causas subyacentes del delirio deben tener lugar al iniciar las terapias sintomáticas y de apoyo.
Esto incluye evaluaciones médicas de las causas potencialmente reversibles del delirio apropiadas para la etapa de la enfermedad y las condiciones en las que se proporciona el cuidado.[19]
El Manejo y apoyo conductual del tratamiento sintomático del delirio incluyen dar confianza y apoyo al paciente y a la familia, manipulación del ambiente para proveer un medio seguro con una nueva orientación y el uso apropiado de farmacoterapia. Medidas para ayudar a reducir la ansiedad y la desorientación leve (p. ej., mayor estructura y familiaridad) incluyen un cuarto tranquilo, bien alumbrado, con objetos familiares, un reloj o calendario visible y la presencia de la familia. También puede ser necesario el uso juicioso de artefactos físicos para prevenir lastimarse a sí mismo, además de la observación de enfermera privada.[20] A menudo, estas técnicas de apoyo solas no son efectivas, y es necesario el tratamiento sintomático con medicamentos neurolépticos o sedantes.[14]
El delirio puede ser una complicación de el cáncer y el tratamiento del cáncer especialmente gente común con enfermedades avanzadas. El delirio puede causar mucha alarma en la familia y ser potencialmente dañino para la persona que lo sufre debida a que podría afectar su juicio. Las opiniones acerca de que representa el delirio (i.e. un evento medico, un evento espiritual o una parte normal de el proceso de muerte) son probablemente influenciados por un acercamiento filosófico también como el que uno practica. Decidiendo si o cuando se puede intervenir y que invasivo esa intervención debería ser, puede ser basado en consideraciones practicas (i.e. el lugar de tratamiento, las variables de las enfermedades, preferencias de personas con cáncer y la familia, y la aflicción asociada con el delirio). La persona podría optar por el tratamiento de el delirio sintomáticamente sin avaluación o tratarla con un asesoramiento limitado para determinar una causa en el paciente con infección terminal que esta siendo cuidado en casa. Cuando la familia esta muy afligida por los síntomas de el paciente uno podría subir la dosis de sedativos si los síntomas cognoscitivos y otros síntomas no pueden ser aliviados. Uno podría escoger monitorear solo los pacientes que experimentan ilusiones o alucinaciones de una naturaleza confortable (i.e. viendo a alguien querido que esta muerto listos para acompañarlos después de la muerte).[21] Una persona con una enfermedad temprana que desarrolla delirio en el sentido de una actividad terapéutica debería ser avaluado mas compresivamente (incluyendo estudios de imagen, extracto de sangre, etc), porque el delirio puede señalar un cambio en la enfermedad. El delirio puede indicar un cambio en el estado de la enfermedad (ej. Compromiso del SNC).

La seguridad de el paciente y el de la familia son siempre un preocupación superior. Inclusive en situaciones donde el tratamiento es conservativo el estado de el delirio puede ser explosivo.
El paciente taciturno o el que experimenta alucinaciones confortables pueden tener un cambio rápido e imposible de predecir o un nivel de agitación que necesitaría intervención.
Manejo Farmacológico de el delirio
Haloperidol, un agente neuroléptico (antipsicótico) que es un bloqueador potente de dopamina, es la droga de selección para el tratamiento de el delirio en la persona con cáncer por el incidente bajo de efectos cardiovasculares y anticolinérgicos. No hay ensayos clínicos aleatorizados y controlados que comparen las benzodiazepinas, neurolépticos y placebos en pacientes con cáncer. No obstante, los principios para el manejo de un paciente con delirio es muy probable que sean similares a los ensayos clínicos aleatorizados y controlados en pacientes con SIDA. Este estudio encontró que haloperidol y clorpromazine son equivalentes a cada uno y superior a lorazepam en eficacia y seguridad.[22] Dosis relativamente bajas de haloperidol (1 a 3 mg/día) son usualmente efectivas para tratar la agitación, la paranoia y el miedo. Típicamente 0.5 a 1.0 mg de haloperidol se administra inicialmente (oral, intravenosa, subcutánea o intramuscular), repitiendo las dosis cada 45 a 60 minutos titulados contra los síntomas. Las concentraciones máximas de plasma se alcanzan en 2-4 horas después de una dosis oral y las concentraciones mensurables de plasma ocurren 15 a 30 minutos después de la administración intramuscular. La ruta intravenosa es preferible en personas agitadas o paranoicas ya que facilita el rápido inicio del efecto del medicamento. Si el acceso intravenoso no es posible, la administración intramuscular o subcutánea es una opción razonable, comenzando la administración oral cuando sea posible. Las dosis parenterales son casi dos veces más potentes que las dosis orales. La mayoría de los pacientes responden a dosis de menos de 20 mg de haloperidol cada 24 horas.[6-8,20,23]
El haloperidol puede causar efectos secundarios extrapiramidales (acatisia, dificultad de movilidad, rigidez, distonías, aquinesias) y trastornos del movimiento tales como distonías agudas, las cuales generalmente pueden ser controladas farmacológicamente por el uso de medicamentos antiparkinsonianos (p. ej., difenhidramina, trihexifenidil benzotropina). La acatisia responde ya sea a dosis bajas de propranolol (p. ej., 5 mg 3 veces al día), lorazepam (0.5-1.0 mg 2-3 veces al día) o benzotropina (1-2 mg 1-2 veces al día).
Una complicación rara, pero a veces fatal, de antipsicóticos es el síndrome neuroléptico maligno (NMS, siglas en inglés), el cual generalmente ocurre después de la administración prolongada de dosis elevadas de neurolépticos pero puede ocurrir al iniciar el fármaco. NMS se caracteriza por hipertermia, mayor confusión mental, leucocitosis, rigidez muscular, mioglobinuria y creatina fosfoquinasa (CPK, siglas en inglés) sérica elevada. El tratamiento consiste en discontinuar los neurolépticos, incluyendo los recetados para nausea y vómitos (metoclopramida, proclorperazina), proveer medidas de apoyo y a veces administrando dantrolene sódico (0.8-10 mg/kg/día) o mesilato de bromocriptina (2.5-10 mg 3 veces al día).
Otros medicamentos neurolépticos pueden ser útiles en el manejo del delirio, especialmente si se necesita la sedación en un personas agitadas. La tioridazina en una dosis inicial de 10 a 25 mg 3 veces al día (una dosis a la hora de acostarse), y aumentándola hasta un total de 50 a 100 mg 3 veces al día, puede ser útil pero está disponible sólo en forma oral. La cloropromazina en dosis similares a la tioridazina está disponible en fórmula oral e intravenosa. La hipotensión ortostática puede ser una complicación de estos neurolépticos de potencia baja; las presiones sanguíneas ortostáticas deberán ser especialmente vigiladas en pacientes con cáncer que reciben clorpromazina intravenosa. La olanzapina (Zyprexia) se ha añadido a la lista de neurolépticos(anti-psicótico) Hasta hoy la olanzapina no han sido estudiado en las personas con delirio o síndromes de ansiedad orgánicos. La olanzapina tiene un perfil de efectos secundarios favorable y se ha informado que tiene una incidencia mas baja de efectos piramidales secundarios que incluyen la acaticia, hipotensión ortostática y cambios significativos en el ECG cuando se comparo con otros neurolépticos. Un efecto secundario conocido de olanzapina es un aumento de peso significativo.
Una estrategia común en el manejo de delirio agitado es agregar lorazepam parenteral a un régimen de haloperidol. El lorazepam (0.5-1.0 mg oralmente o intravenosamente cada 1-2 horas) junto con haloperidol puede ser más efectivo en sedar rápidamente a un paciente agitado con delirio.[6-8,23] Sin embargo, midazolam puede ser dada continuamente por infusión subcutánea o intravenosa en dosis que van de los 30 a los 100mg en 24 horas. El lorazepam y otras benzodiazepinas pueden empeorar el delirio o contribuir a la depresión respiratoria en pacientes afectados y deberán usarse con precaución si se requieren dosis grandes.[22]
La metotrimeprazina (intravenosa o subcutánea) puede ser usada para controlar la confusión y la agitación en el delirio terminal. Las dosis para la mayoría de los pacientes con cáncer es desde 12.5 hasta 50 mg cada 4 a 8 horas con una dosis máxima de 300 mg en 24 horas. La hipotensión y la sedación excesiva son limitaciones de este fármaco.
El objetivo del tratamiento con midazolam y metotrimeprazina es una sedación tranquila solamente.
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