Emergencias intracraneales en neuro-oncologÌa
G. BUTTI, G. ROBUSTELLI DELLA CUNA*
Departamento de CirugÌa-NeurocirugÌa. Universidad de Pavia. *DivisiÛn de OncologÌa MÈdica. FundaciÛn ìClÌnica
del Lavoroî. Pavia. Italia
Uno de los lugares en donde el tratamiento del c·ncer
fracasa con mayor frecuencia, es el sistema nervioso. Es
m·s, las complicaciones neurolÛgicas son un rasgo com?n
del c·ncer y de su tratamiento (Tabla I). Estos efectos
secundarios requieren a veces un tratamiento inmediato y,
por ello, los oncÛlogos generales deberÌan tener experien-
cia en su diagnÛstico precoz y en su tratamiento.
TABLA I
CAUSAS DE DETERIORO CEREBRAL
EN PACIENTES CON C£NCER
Tumor
Tumor cerebral primario
Met·stasis
Carcinomatosis menÌngea
Enfermedades relacionadas con un c·ncer sistÈmico
EncefalopatÌa metabÛlica
SÌndromes paraneopl·sicos
Complicaciones del tratamiento
Infecciones
EncefalopatÌa inducida por medicamentos
EncefalopatÌa inducida por radioterapia
Enfermedades intercurrentes
Infarto cerebral
Hemorragia
Hidrocefalia
Demencia
Trabajo publicado en Rev. C·ncer 1992; 6: 101-103.
Algunas emergencias ocurren en el contexto del cua-
dro clÌnico de un tumor intracraneal primario o secun-
dario y su evoluciÛn es muy r·pida. La apariciÛn repen-
tina de sÌntomas invalidantes o de un r·pido deterioro
del nivel de conciencia deben ser detectados lo antes
posible, investigando su causa por medio de tomografÌa
computerizada y/o resonancia magnÈtica nuclear y
administrando sin m·s demora el tratamiento mÈdico o
quir?rgico oportuno.
Muchas de estas emergencias son bien conocidas por
los neuro-oncÛlogos, acostumbrados a diagnosticar y
tratar tumores cerebrales primarios y metast·sicos, asÌ
como otras enfermedades relacionadas con el c·ncer,
como pueden ser complicaciones paraneopl·sicas o
infecciosas, o los efectos tÛxicos del tratamiento a nivel
del sistema nervioso.
TUMORES INTRACRANEALES PRIMARIOS
La presentaciÛn clÌnica de los tumores intracraneales
primarios est· relacionada con un aumento de la presiÛn
intracraneal o con la apariciÛn de sÌntomas focales.
Entre los sÌntomas de hipertensiÛn craneal, destacan:
cefalea, n·usea, vÛmitos, papiledema, par·lisis del sex-
to par craneal y rigidez de nuca. Los sÌntomas especÌfi-
cos producidos por irritaciÛn, compresiÛn o destrucciÛn
del tejido nervioso pueden consistir en trastornos de la
funciÛn motora (·rea rol·ndica), la personalidad y la
memoria (lÛbulos frontal y temporal), las funciones
endocrina y vegetativa (regiones tal·mica e hipotal·mi-
ca), el habla (hemisferio dominante), la vista (vÌas Ûpti-
cas desde el quiasma hasta el lÛbulo occipital), la coor-
dinaciÛn motora y la funciÛn de los pares craneales
(cerebelo y tallo encef·lico).
34 G. BUTTI Y G. R
La cefalea y las convulsiones son los sÌntomas inicia-
les m·s frecuentes en los pacientes con tumor cerebral.
La cefalea afecta a m·s del 70% de los pacientes, mien-
tras que las convulsiones aparecen en el 30% de los
pacientes con glioma (1); el 30-40% de los pacientes
con meningioma sufren cefalea y convulsiones. La cefa-
lea no suele ser localizada y puede acompaÒarse de n·u-
seas y vÛmitos. Las convulsiones suelen ser focales; un
ejemplo tÌpico son las convulsiones motoras focales con
progresiÛn jacksoniana causadas por tumores que afec-
tan al ·rea motora. Otros sÌntomas frecuentes que prece-
den al diagnÛstico de tumor intracraneal son cambios de
personalidad o trastornos mentales. La mitad de los
pacientes sufren tambiÈn papiledema y hemiparesia.
Todos estos sÌntomas y signos no son especÌficos de un
determinado tipo de tumor, pero el momento de su apari-
ciÛn puede indicar el grado de malignidad del tumor.
No es frecuente que un tumor cerebral primario se
presente como una urgencia neurolÛgica aguda. Una
emergencia tÌpica en neuro-oncologÌa se debe a la des-
compensaciÛn del sÌndrome de hipertensiÛn craneal.
Cuando la masa del tumor alcanza un volumen crÌtico, se
produce herniaciÛn cerebral o compresiÛn local. La
compresiÛn puede ejercerse sobre los conductos del
lÌquido cefalorraquÌdeo (LCR), produciendo h i d r o c e f a –
lia obstructiva. Tanto los tumores benignos como los
malignos pueden producir esta grave complicaciÛn.
Como ejemplos, pueden citarse craneofaringiomas, quis-
tes coloides, meningiomas y adenomas pituitarios extra-
sellares, que pueden obstruir de repente la zona anterior
del tercer ventrÌculo y el agujero de Monro, o tumores de
la fosa posterior que obstruyen el cuarto ventrÌculo, o
tumores de la regiÛn pineal que obstruyen la zona poste-
rior del tercer ventrÌculo o el acueducto de Silvio. Ante
este tipo de emergencias, deber·n tomarse las medidas
oportunas, que consisten en la derivaciÛn temporal o
permanente del LCR antes o despuÈs de la intervenciÛn
quir?rgica principal. Esta decisiÛn depende de la posibi-
lidad de realizar una resecciÛn adecuada del tumor para
poder volver a abrir los conductos del LCR. Otra emer-
gencia es el s t a t u s, estado epilÈptico generalizado. El
paciente sufre crisis repetidas de convulsiones sin recu-
perar la conciencia entre dichos episodios. Se ha estima-
do que cerca del 10-20% de los pacientes que presentan
status tienen un tumor cerebral (2,3).
El inicio de los sÌntomas como una apoplejÌa se da en
cerca del 6% de los pacientes y suele estar relacionada
con una hemorragia intratumoral (4). Los glioblasto-
mas, oligodendrogliomas y adenomas pituitarios son los
tipos tumorales que se presentan con mayor frecuencia
con hemorragia. El cuadro clÌnico es similar al de la
hemorragia intracraneal hipertensiva y suele caracteri-
zarse por la apariciÛn repentina de cefalea, hemiparesia,
hipertensiÛn sistÈmica, lÌquido cefalorraquÌdeo hem·ti-
co, estupor y coma.
Rara vez los sÌntomas iniciales est·n relacionados
con la obstrucciÛn de grandes vasos principales. Esto
puede suceder en el caso de un tumor en la base del cr·-
neo, como meningiomas y adenomas pituitarios, o en el
caso de gliomas hemisfÈricos con un cuadro clÌnico de
ataques isquÈmicos transitorios (5,6).
TUMORES INTRACRANEALES SECUNDARIOS
El cerebro es un lugar frecuente de invasiÛn metast·-
sica por el c·ncer sistÈmico (7). Se ha estimado que cer-
ca del 20% de los pacientes con c·ncer sistÈmico desa-
rrollan un tumor cerebral metast·sico. Este porcentaje
aumenta si se analizan series de autopsias. De hecho, la
lesiÛn cerebral secundaria permanece a veces clÌnica-
mente silente. Por el contrario, el 10-15% de las met·s-
tasis craneales se diagnostican antes de que aparezcan
las manifestaciones clÌnicas del tumor primario.
Si un paciente con una met·stasis intracraneal ?nica
es tratado adecuadamente con cirugÌa, radioterapia y
quimioterapia, su expectativa de vida puede ser bastante
grande, pero, por lo general, fallece a consecuencia de la
enfermedad sistÈmica. Los tumores que producen con
mayor frecuencia met·stasis cerebral se localizan en pul-
mÛn, mama, piel, y tractos gastrointestinal y genitouri-
nario. La presentaciÛn clÌnica de los tumores metast·si-
cos es similar al de los tumores intracraneales, pero el
curso de la enfermedad es muy r·pido. Cerca del 50% de
los pacientes presentan signos de hipertensiÛn intracra-
neal, incluso aunque, a veces, la masa proliferativa sea
muy pequeÒa (8). Este hecho est· relacionado con la pre-
sencia de una extensa zona de edema cerebral peritumo-
ral, inducido por el tumor metast·sico. El tratamiento
con elevadas dosis de corticosteroides puede conseguir
una mejora espectacular de los signos y sÌntomas. En
algunas ocasiones, la administraciÛn de 4-10 mg. de
dexametasona cada 6 horas permite aumentar el nivel de
conciencia de un paciente con estupor o revertir una
hemiparesia o disfasia.
Los tumores metast·sicos se presentan con un inicio
s?bito de los sÌntomas, debido a hemorragia con mayor
probabilidad que los tumores cerebelosos primarios. El
melanoma metast·sico y el coriocarcinoma son respon-
sables de la mayorÌa de los casos clÌnicos de hemorragia
intratumoral (4).
Los pacientes con met·stasis intracraneal solitaria
que presentaban dÈficits neurolÛgicos r·pidamente pro-
gresivos, alteraciÛn de la conciencia o signos de hemo-
rragia repentina, son candidatos para la extirpaciÛn qui-
r?rgica del tumor. La cirugÌa est· tambiÈn indicada con
intenciÛn diagnÛstica o en el caso de lesiones que se
sabe que son radiorresistentes (9).
Otro tipo de diseminaciÛn metast·sica en el compar-
timento intracraneal es la invasiÛn del espacio subarac-
noideo o de las membranas durales por pequeÒos gru-
pos o capas de cÈlulas neopl·sicas. Esta condiciÛn se
conoce como carcinomatosis menÌngea y suele obser-
varse en pacientes que sobreviven durante un largo
periodo de tiempo con leucemia, linfoma o carcinoma
indiferenciado de cÈlulas pequeÒas (10). Constituye una
verdadera emergencia neurolÛgica, dado que la mayorÌa
de los pacientes presentan una disminuciÛn del nivel de
conciencia, hipertensiÛn intracraneal y afectaciÛn de
m?ltiples pares craneales. Este sÌndrome menÌngeo
neopl·sico es producido por la invasiÛn de las cisternas
basales y la afectaciÛn de los pares craneales. La obs-
trucciÛn de la absorciÛn del lÌquido cefalorraquÌdeo en
la convexidad puede ser responsable de hidrocefalia.
Dado que el resultado de la TC podrÌa ser negativo, esta
condiciÛn debe diferenciarse inmediatamente de la
meningitis infecciosa. El examen del LCR revela la
presencia de un elevado contenido proteico y un bajo
contenido de glucosa, asÌ como pleocitosis linfocÌtica;
las cÈlulas neopl·sicas suelen detectarse mediante cen-
trifugaciÛn. El an·lisis de los marcadores tumorales en
el LCR puede revelar la presencia de niveles elevados
de antÌgeno carcinoembriÛnico (CEA), b- g l u c u r o n i d a s a
y gonadotropina coriÛnica humana (HCG). El trata-
miento con altas dosis de corticoides debe iniciarse tras
establecer el diagnÛstico. La radioterapia holocraneal,
si no se ha utilizado previamente, puede dar buenos
resultados. Los agentes quimioterapÈuticos deben
alcanzar la zona de proliferaciÛn neopl·sica a concen-
traciones elevadas. Esto se consigue con la administra-
ciÛn intratecal del agente por medio de una ventriculos-
tomÌa subcut·nea. De esta forma, el agente alcanza
directamente el LCR ventricular y se consigue una bue-
na distribuciÛn del mismo en todo el espacio subarac-
noideo (13).
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DEL C£NCER
La radioterapia, produce con frecuencia complicacio-
nes neurolÛgicas en el tratamiento de los tumores cere-
brales primarios. Puede aparecer un sÌndrome subagudo
o diferido. El sÌndrome subagudo parece ser consecuen-
cia de una desmielinizaciÛn reversible, se caracteriza
por somnolencia y dÈficits neurolÛgicos focales y suele
remitir con corticoides. El sÌndrome diferido es conse-
cuencia del efecto de la radioterapia en los vasos peque-
Òos. La lesiÛn es irreversible y varÌa desde una leucoen-
cefalopatÌa focal o difusa a una verdadera necrosis por
radiaciÛn. Esta ?ltima puede simular, clÌnica y radiolÛ-
gicamente, a una masa tumoral y requerir una extirpa-
ciÛn quir?rgica.
La relaciÛn entre dosis total, n?mero de fracciones,
intervalos de tiempo y desarrollo de encefalopatÌa ha
sido claramente demostrada (14).
La necrosis diferida por radiaciÛn puede aparecer
en pacientes adultos tratados con dosis de unos 5.200
rads utilizando el fraccionamiento convencional
(200 rads/fracciÛn en 5 semanas) (15). La administra-
ciÛn simult·nea de ciertos agentes quimioter·picos
puede aumentar el riesgo de que aparezca este efecto
s e c u n d a r i o .
El tratamiento quimioter·pico puede tambiÈn producir
ciertas complicaciones agudas. La administraciÛn intrate-
cal de metotrexate puede producir un sÌndrome menÌngeo
a g u d o similar a la meningitis infecciosa, mientras que el
5-fluorouracilo y, con menor frecuencia, otros agentes,
pueden causar un sÌndrome cerebeloso agudo que pueda
simular una met·stasis cerebelosa. Se ha demostrado que
el BCNU (solo o combinado con radioterapia) puede pro-
ducir atrofia cerebral y leucoencefalopatÌa, especialmente
si se administra por vÌa intraarterial.
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO
Las emergencias intracraneales en neuro-oncologÌa
est·n relacionadas, principalmente, con los efectos en
el cerebro del crecimiento del tumor. La cirugÌa desem-
peÒa un papel principal en el tratamiento de estas emer-
gencias. La extirpaciÛn del tumor y la consiguiente
descompresiÛn interna, permite controlar los sÌntomas
y signos relacionados con la hipertensiÛn intracraneal,
que podrÌan tener consecuencias fatales (p. ej., hernia-
ciÛn cerebral). La cirugÌa es tambiÈn imprescindible
cuando se produce hemorragia tumoral o hidrocefalia
( 1 , 9 ) .
Adem·s de la cirugÌa, el tratamiento con corticoste-
roides puede ser muy beneficioso. Los corticosteroides
deben administrarse por vÌa intravenosa y a grandes
dosis. La dexametasona y la metilprednisolona, admi-
nistradas en bolos (10-20 mg en el caso de la dexameta-
sona y 40-80 mg en el caso de la metilprednisolona)
pueden conseguir una mejorÌa espectacular de los tras-
tornos neurolÛgicos en sÛlo unas cuantas horas. El trata-
miento con agentes deshidratantes est· tambiÈn indica-
do para obtener una r·pida reducciÛn de la hipertensiÛn
intracraneal producida por un edema peritumoral exten-
so. Una soluciÛn hiperosmÛtica de manitol (al 20% en
250 cc de glucosado al 5%) disminuye la viscosidad de
la sangre y, por consiguiente, aumenta el aporte de oxÌ-
geno y el flujo sanguÌneo en el cerebro. El tratamiento
con ·cido etacrÌnico o furosemida tambiÈn est·n indica-
dos.
El status epilÈptico convulsivo generalizado debe
manejarse agresivamente para reducir su elevada tasa de
mortalidad (5-20%). En caso indicado, deber· facilitarse
al paciente el soporte respiratorio y cardiovascular nece-
sario. El diazepam (10 mg iv) o el lorazepam (4 mg iv)
suelen utilizarse como tratamiento inicial, debido a que
cruzan con rapidez la barrera hematoencef·lica. Si las
convulsiones no se controlan al cabo de 15 minutos,
debe administrarse una dosis repetida. Si no se consi-
guen controlar las convulsiones, se puede recurrir a un
goteo intravenoso de diazepam (40 ml/hora de una solu-
ciÛn de 100 mg de diazepam en 500 ml de glucosado al
5%) (16). Los anticonvulsivantes de acciÛn prolongada,
como la fenitoÌna, se administran por vÌa oral como tra-
tamiento de mantenimiento.
En conclusiÛn, las urgencias intracraneales en neuro-
oncologÌa requieren un tratamiento quir?rgico y mÈdico
inmediato y, a veces, agresivo. Una vez superada la
situaciÛn de emergencia, el pronÛstico del paciente
C O R R E S P O N D E N C I A :
depende, en gran medida, de la rapidez y eficacia del
G. Butti
tratamiento y la evaluaciÛn de los resultados se basa en
Departamento de CirugÌa-NeurocirugÌa
los hallazgos de la tomografÌa computerizada y la reso-
Universidad de Pavia
nancia magnÈtica nuclear, adem·s de un exhaustivo
Pavia (Italia)
examen clÌnico
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