Aunque el duelo no es un trastorno mental como tal, el DSM-IV lo clasifica en la categoría diagnóstica de trastornos adicionales que pueden requerir atención clínica, y la CIE 10 dentro de los trastornos adaptativos (sólo si sus reacciones se consideren anormales por sus manifestaciones o contenidos). La polémica sobre si medicar o no durante el mismo sigue vigente, así como sobre quién debe recaer la responsabilidad de su atención.
Las personas en duelo habitualmente solicitan atención en las siguientes circunstancias:
1. Cuando las reacciones iniciales son vividas por la persona, así como por su entorno, como muy intensas o desmedidas (o, por el contrario, nulas), aunque no se correspondan ambas opiniones: lo que para el deudo inmediato puede parecer exagerado, puede no parecerlo a su entorno; así, mucha gente considera que ?es normal? y que no se debe buscar ayuda, sea porque se considere un signo de debilidad (?los psicólogos son para los locos?) o por el temor a ?psiquiatrizar? o ?medicalizar? la situación; y lo que para el deudo puede ser normal, puede no serlo para el entorno: frecuentemente se da la situación en la que el deudo todavía siente deseos de llorar y extraña notablemente a su ser querido muerto al cabo de 12-15 meses (se olvida considerar los factores que pueden complicar el duelo y producir un desfase en su evolución), y el entorno considera que ?eso ya no es normal?, ?que la persona está deprimida? y deberá buscar ayuda. En esta situación inicial también entrarán en juego las condiciones caracterológicas (pre-mórbidas o no) del deudo, lo cual creará aún más confusión a la hora de medicar.
2. Reacción inicial inusitadamente intensa y/o crisis conversiva.
3. Al cabo de 8-10 meses, cuando las reacciones del duelo se asemejan más a un trastorno depresivo mayor.
4. Cuando la persona se siente incapaz de soportar la angustia creada, no sólo por la pérdida sufrida sino por las reacciones no adaptativas de un entorno no propicio para el trabajo del duelo.
5. En adolescentes, cuando no se observa una respuesta aparente a la pérdida (en general por un desconocimiento del duelo en este grupo de edad) o por reacciones agresivas o uso de sustancias (alcohol, drogas).
6. En caso de múltiples quejas somáticas o insomnio persistente (en general mayor de 15 días).
7. Cuando el deudo principal es mayor (tercera edad) y presenta muchas complicaciones orgánicas (una situación de salud delicada).
8. Cuando existen problemas familiares en el manejo del duelo (entre sus miembros o con las cosas materiales pertenecientes al fallecido).
9. Cuando hay niños en la casa y se busca que el impacto de la pérdida sobre éstos no sea psicopatológico.
10. Deudos con antecedentes psiquiátricos previos a la pérdida.
11. Producto de una mayor conciencia de la promoción y prevención en el duelo (cada vez más común en nuestro entorno).
¿Quién deberá entonces atender a las personas en estas circunstancias? ¿El psicólogo? ¿El médico de familia? ¿El psiquiatra? ¿Cuáles de ellas ameritan medicación, de que clase farmacológica y por cuanto tiempo?
En vista de que la muerte y la pérdida de seres queridos son fenómenos obligados, y de la alta frecuencia con que los Equipos Básicos de Salud (EBS) atienden a las personas en duelo, deberá ser el médico de familia y su equipo de salud (enfermería, trabajo social y psicología) quienes se responsabilicen del cuidado de las personas afligidas. Los grupos de apoyo para el duelo dentro de los EBS deberían tener tanto peso como actualmente lo tienen los grupos de hipertensos. La remisión al psiquiatra dependerá de la valoración que el propio EBS haga del deudo, siempre desde un conocimiento pleno de la dinámica del duelo, de su consejería y de los factores de riesgo y reacciones distorsionadas del mismo; es decir, deberán estar preparados para ayudar a las personas en duelo que soliciten su ayuda y sobre todo para reconocer cuándo la evolución de un duelo no es la normal y éste requiera una intervención más cuidadosa.
¿Qué circunstancias ameritan entonces medicación, de que clase farmacológica y por cuanto tiempo?
Teniendo en cuenta las razones por las cuales las personas habitualmente solicitan atención, vamos a considerar lo siguiente:
Circunstancia: Discrepancia entre lo que siente el deudo y lo que piensa su entorno o viceversa
Conducta: Evaluación por el EBS; grupo de apoyo
Medicación: No
Duración: A demanda de los deudos
Circunstancia: Reacción inicial inusitadamente intensa y/o crisis conversiva
Conducta: Intervención en crisis, EMDR
Medicación: Lorazepam 0,5-1,0 mg SL
Duración: 1 a 3 dosis
Circunstancia: Fase 3 del duelo (8-10 meses después)
Conducta: Seguimiento por el EBS; educación en duelo; grupo de apoyo
Medicación: No
Duración: A demanda de los deudos
Circunstancia: Angustia insoportable (generalmente en los primeros 6 meses y durante las reacciones de aniversario o las fechas conmemorativas)
Conducta: Seguimiento por el EBS; grupo de apoyo; técnicas de control de la angustia
Medicación: 1. Rescate, 2. Valeriana, 3. Clonazepam
Duración: A demanda; limitar BZD a <2 meses
Circunstancia: Adolescentes
Conducta: Evaluación por el EBS; grupo de apoyo
Medicación: No
Duración: A demanda del adolescente
Circunstancia: Quejas somáticas múltiples
Conducta: Evaluación por EBS; grupo de apoyo. Si no mejora, remitir a psiquiatría
Medicación: 1. Rescate
Duración: A demanda
Circunstancia: Insomnio
Conducta: Técnicas de relajación; remedios caseros
Medicación: 1. Valeriana , 2. Trazodona, 3. Zolpidem o Zopiclona, 4. BZD de acción corta
Duración: 1 a 2 meses; limitar BZD a <2 meses
Circunstancia: Tercera edad (mayores de 60 años)
Conducta: Evaluación y seguimiento por el EBS; grupo de apoyo
Medicación: No
Duración: 1 a 2 años
Circunstancia: Problemas familiares
Conducta: Evaluación por EBS; educación en duelo
Medicación: No
Duración: 6 meses
Circunstancia: Niños
Conducta: Evaluación y seguimiento por el EBS; grupo de apoyo
Medicación: No
Duración: No
Circunstancia: Promoción y prevención
Conducta: Evaluación por el EBS; grupo de apoyo
Medicación: No
Duración: A demanda de los deudos
Circunstancia: Personas con antecedentes psiquiátricos previos a la pérdida o síntomas sugestivos de depresión mayor u otro trastorno psiquiátrico (*)
Conducta: Evaluación y seguimiento por el EBS; remisión a psiquiatría
Medicación: Depende de la patología de base
Duración: 6 a 18 meses
BZD: Benzodiacepinas; SL: Sublingual; EMDR: Eye Movement Desensitization and Reprocessing o DRMO (Desensibilización y Reproceso por el Movimiento de los Ojos)
Valeriana: Hierba nativa de Europa y Asia, aunque ahora se cultiva en todo el mundo. Se cree que el nombre proviene de la palabra en latín ?valere? que significa estar saludable o fuerte. Se ha reportado el uso de la valeriana como sedante y tratamiento contra la ansiedad por más de 2.000 años; por ejemplo, en el siglo II A.C., Galeno recomendaba la valeriana como tratamiento para el insomnio. Aunque o se conocen los ingredientes activos de la valeriana, las preparaciones se estandarizan a menudo al contenido del ácido valerénico. Dosificación: 400-900 mg de un extracto acuoso o acuoso-etanólico (correspondientes a 1,5-3,0 gr de hierba), tomadas 30 y 60 minutos antes de acostarse; 300-1.800 mg vía oral en forme de cápsula; 10-20 gotas sublinguales de solución estándar (o disueltas en agua) cada 6-8 horas.
Rescate: (Rescue Remedy):: Se trata de una mezcla de cinco flores de Bach diferentes {Cherry Plum ? Cerasifera (para la pérdida de control e histeria), Clematis- Clemátide (para el desvanecimiento), Impatiens - Impaciencia (para la inquietud desmedida), Rock Rose - Heliantemo (para el terror y el pánico) y Star of Bethlehem - Estrella de Belén (para los estados de shock)}, que usados conjuntamente actúan de manera inmediata en situaciones de urgencia y sucesos estresantes. Dosificación: 4 gotas por toma y tan frecuentemente como se requiera. También puede añadir 4 gotas en un vaso de agua y tomar sorbos a intervalos frecuentes hasta que la persona se haya calmado. Para más información sobre la Terapia floral como acompañamiento del proceso del duelo, consultar ?Rojas Posada, S.: El manejo del duelo. Una propuesta para un nuevo comienzo. Grupo Editorial Norma, Bogotá, 2005?.
Zolpidem o Zopiclona: ½ a 1 comprimido al acostarse
Clonazepam: 2-5 gotas sublinguales cada 6-8 horas
Trazodona: 50-100 mg/noche
(*) El uso de antidepresivos y otros medicamentos psiquiátricos en el duelo es exclusivo del médico psiquiatra o del médico especializado en consejería de duelo e intervención en crisis.
Fuente: http://montedeoya.homestead.com/farmacologia.html
