LOS SUICIDIOS INEVITABLES Prof. Dr. SERGIO A. PÉREZ BARRERO; REMN 8:2276-2291, 2007.
RESUMEN El autor considera que aunque el suicidio es una causa de muerte evitable y que con la aplicación de estrategias preventivas científicamente mejor concebidas menos personas se suicidarán en el futuro, siempre existirá un grupo de individuos que irremediablemente morirán por esta causa, constituyendo lo que el autor ha denominado suicidios inevitables por tratarse de sujetos en que no es posible detectar clínicamente su peligrosidad suicida inminente. Palabras claves: prevención del suicidio, suicidio inevitable
INTRODUCCIÓN Según estimados de la Organización Mundial de la Salud, en el 2020 morirán por suicidio no menos de 1.530.000 seres humanos y por cada uno de ellos, otros lo intentarán entre 15 a 20 veces, lo que representa un suicidio cada 20 segundos y una tentativa de autoeliminación cada 1 a 2 segundos. Esto a pesar de que el suicidio ? en la mayoría de los casos ? es una causa de muerte evitable, si se tienen en cuenta los aspectos preventivos directos, indirectos y generales. En el primer año de ocurrida una tentativa de suicidio entre el 1 % al 2 % de pacientes fallecen por esta causa. La supervivencia para toda la vida de una persona que intenta el suicidio es entre el 10% al 20 %. Esto implica que alguien que haya intentado contra su vida tiene entre el 80% al 90% de posibilidades de morir por las mismas causas que la población general y no por suicidio. =Sin embargo, aunque en el futuro, con la implementación de estrategias de prevención del suicidio científicamente mejor fundamentadas muchas de las personas que actualmente cometen suicidio podrán ser salvadas, otras continuarán falleciendo por esta causa constituyendo lo que he denominado suicidios inevitables por tratarse de sujetos que por sus características clínicas resulta imposible realizar el diagnostico certero de su peligrosidad suicida inminente.
LA COMUNICACIÓN SUICIDA: Una crisis suicida es aquella en la que ? una vez agotados los mecanismos reactivo-adaptativos creativos y compensatorios del sujeto ? emergen intenciones suicidas, existiendo la posibilidad de que el individuo resuelva o intente resolver la situación problemática mediante la autoagresión.
Este tipo de crisis requiere un manejo apropiado del episodio, una intervención directiva y el mantenimiento de la vida del sujeto como objetivo principal. Su duración es variable, usualmente de horas o días, raramente semanas. Su resolución puede envolver:
1. el crecimiento personal del paciente con una mejor adaptación para vivir;
2. la finalización del episodio con un funcionamiento anómalo que incremente las posibilidades de una nueva crisis; y
3. la realización de un acto suicida consumado.
Durante la crisis suicida se puede observar manifestaciones conscientes o aconscientes de la tendencia suicida. Para ser interpretadas como tales, estas expresiones deben aparecer en determinado contexto. En ocasiones no es posible hacer esta interpretación sino hasta después de ocurrido el suicidio, lo cual se investiga mediante la autopsia psicológica. Estas manifestaciones reciben el nombre de comunicación suicida y se clasifican de la manera siguiente:
TIPO DE COMUNICACIÓN SUICIDA Y COMENTARIO
1. DIRECTA VERBAL ? El sujeto comunica explícitamente los deseos de poner fin a su vida. ? Ejemplos: ?Me voy a matar”; “Me voy a suicidar”; “Lo que tengo que hacer es acabar con mi vida de una vez por todas”.
2. DIRECTA NO VERBAL ? El sujeto realiza determinados actos indicativos de la posibilidad de un acto suicida en breve plazo. ? Ejemplos: Acceder a un método suicida; dejar notas de despedida; repartir posesiones valiosas.
3. INDIRECTA VERBAL ? El sujeto emplea frases que comunican la intención suicida de una manera implícita. ? Ejemplos: “Quizás no nos volvamos a ver?; ?Quiero que me recuerden como una persona que a pesar de todo no fue mala?; ?No se preocupen que no les daré más molestias?.
4. INDIRECTA NO VERBAL ? Es la ejecución de actos relacionados con una muerte anticipada. ? Ejemplos: Hacer testamento; planificar el funeral; interés inusual en el tema del suicidio.
La comunicación suicida puede manifestarse de múltiples formas. En las autopsias psicológicas hechas con ayuda de los familiares, amigos, terapeutas y otras personas muy vinculadas al suicida se señala que el sujeto:
* Había dicho que: Tenía ideas de matarse, Tenía deseos de morirse, No quería seguir viviendo, Los demás se sentirían mejor si él no existiese, La vida no era digna de ser vivida, Quería matarse, Era mejor estar muerto que vivo, Había pensado acabar con su vida, Quería terminar de una vez por todas, No quería seguir siendo una carga para los demás, Tenía malas ideas o pensamientos malos, La vida no valía la pena vivirla, Le gustaría dormirse y no despertar nunca más, Estaba cansado de la vida, Ya no tendrían que seguir soportándolo, Para vivir así era preferible estar muerto
* Había amenazado con suicidarse
* Había escrito notas diciendo que lo haría o había dejado notas de despedida
* Había estado: Buscando los medios para cometer suicidio, Poniendo sus asuntos en orden, Regalando sus posesiones más valiosas
* Había acordado con otra persona morir juntos (en tiempo, lugar y método)
* Había realizado un gesto suicida sin daño físico de importancia.
Otras conductas altamente sugestivas incluyen:
1. El sujeto suicida puede experimentar un cese súbito de la angustia, una sensación de paz y tranquilidad internas o un período de calma después de una crisis de agitación. Estos son signos graves de peligro suicida, pues se ha resuelto el conflicto entre los deseos de vivir y los deseos de morir a favor de estos últimos (la calma antes de la tormenta).
2. El paciente también puede restar importancia a las ideas suicidas o minimizarlas con una sonrisa y expresiones como “No te preocupes por mí” o “No va a pasar nada”.
3. Cuando se le pregunta si ha pensado en quitarse la vida, el enfermo puede llorar sin pronunciar palabra, bajar la cabeza y mirar al piso.
4. Igualmente puede tener ya el método para lograr el suicidio y mantenerlo escondido (por ejemplo, acumular tabletas, procurar un tóxico, ocultar una soga o adquirir subrepticiamente un arma de fuego).
5. Visita con cierta frecuencia el lugar escogido para el acto suicida (que usualmente no es visitado por el sujeto) como un sótano, un traspatio o un cuarto de desahogo.
6. Con el objeto de “alcanzar valor” ingiere bebidas alcohólicas en cantidades y frecuencias inusuales al punto que llaman la atención de quienes lo conocen.
LOS SUICIDIOS INEVITABLES – Cuando estas manifestaciones no son evidentes es que pueden ocurrir los suicidios inevitables -.
1. Entre los síntomas psicopatológicos que se asocian a los suicidios inevitables están las alucinaciones. Las más graves son las alucinaciones auditivas conminativas al suicidio. Son de especial peligro cuando los síntomas alucinatorios comienzan en una modalidad (por ejemplo, alucinaciones olfatorias que no despiertan sospecha de suicidio en el clínico o los familiares) y luego se transforman en auditivas conminativas. Este cambio sensorial puede culminar en suicidio. Lo mismo sucede cuando las alucinaciones son originalmente auditivas elementales sin riesgo suicida que luego evolucionan rápidamente a conminativas de suicidio. Aun las alucinaciones auditivas incompletas pueden presentar riesgo de suicidio. Esto sucede cuando las voces alucinatorias ordenan al sujeto realizar actos como ´´ ¡Huye!´´ o ´´ ¡Salta!´´ en circunstancias poco propicias (el paciente sale huyendo y es atropellado por un vehículo; o salta desde su apartamento en el piso 20). Las alucinaciones visuales aterrorizantes del delirium tremens, la nefropatía crónica o la insuficiencia hepato-amoniacal también pueden causar reacciones de huida ? más peligrosas aún por la alteración concomitante de la consciencia ? que en ocasiones se asocian a suicidios inevitables si los pacientes no son debidamente protegidos.
2. Las ideas delirantes, especialmente si son paranoides de daño o persecución, pueden llegar a un punto de intensificación en que el paciente sienta que la única salida a su intolerable situación sea el suicidio. El enfermo puede llegar a creer que una persecución tan tenaz o un daño tan inminente no tengan otra escapatoria que la muerte por su propia mano. Las ideas delirantes de inmortalidad o de omnipotencia igualmente pueden conllevar a suicidio inevitable por exposición a situaciones altamente peligrosas como intentar detener un vehículo en la calle en la creencia de poderes especiales o de imposibilidad de morir. El cambio súbito del estado de ánimo de la exaltación a la depresión extrema puede causar suicidio inevitable en pacientes bipolares, especialmente si la depresión adquiere proporciones psicóticas y el sujeto se encuentra en circunstancias poco seguras para su vida.
3. Los intentos suicidas recurrentes con métodos progresivamente más letales, como ocurre en pacientes con desórdenes de la personalidad o con esquizofrenia, suelen finalizar en suicidios inevitables. En estos casos, la tarea principal del terapeuta es tratar de mantener la vida del paciente por el mayor tiempo posible. En pacientes con esquizofrenia, el suicidio inevitable también puede ocurrir en períodos de claridad cognitiva (cuando el sujeto se encuentra mejor) al darse cuenta de las graves consecuencias de su enfermedad como la incapacidad de formar una familia, las dificultades de tener un trabajo estable, el alejamiento de sus amistades y otras. El paciente con graves trastornos de la conducta asociados a afán de notoriedad puede transformarse en un asesino en masa y después suicidarse. Crímenes similares con igual desenlace suicida pueden ser cometidos por estudiantes que son acosados por sus compañeros (fenómeno de trajín-trajinador o bullying).
4. Las limitaciones de los sistemas de salud pueden similarmente asociarse a suicidios inevitables. Durante una crisis suicida, los impedimentos para recibir ayuda especializada o para asistir a un centro de salud conductual pueden terminar en muerte prematura por suicidio. De igual modo, los sujetos con enfermedades terminales o con paupérrima calidad de vida que logran una muerte asistida deben incluirse en los suicidios inevitables.
En nuestros países, la ingestión suicida de pesticidas conlleva una elevada mortalidad debido a los escasos recursos médicos de las áreas rurales y muchas urbanas.11 5. El intento suicida se puede volver suicidio inevitable cuando ni los familiares ni el personal médico pueden interrumpir la acción letal del método empleado. Existe notable variación en la letalidad de los métodos suicidas. Hay algunos que son mortales de manera instantánea o en breve tiempo sin posibilidad de poder evitar el desenlace como las armas de fuego dirigidas a órganos vitales. Similar escenario se presenta con la precipitación.9-10 6.
Por último, la inmolación como forma de protesta sociocultural, el seppuku por cuestiones de honor y el suicidio racional en personas mayores deben considerarse dentro de los suicidios inevitables.
CONCLUSIONES: Los suicidios inevitables son aquellos en que:
1. clínicamente no es posible detectar la peligrosidad suicida inminente;
2. ocurren en circunstancias en las que es improbable que el sujeto no muera; y
3. se utilizan métodos poderosos cuya letalidad es muy elevada aun cuando se reciba asistencia medica especializada en cuidados intensivos de forma inmediata.
REFERENCIAS
1. CORREA H, PÉREZ BARRERO SA: El Suicidio. Una Muerte Evitable. En prensa, 2005.
2. PÉREZ BARRERO, SA: Lo que usted debiera saber sobre… SUICIDIO. Imágenes Gráficas, México DF, 1999.
3. PÉREZ BARRERO SA, SERENO BATISTA A: Conocimientos de un Grupo de Adolescentes sobre la Conducta Suicida. Revista Internacional de Tanatología y Suicidio 1:7-10, 2001.
4. WASSERMAN, D: Suicide. An Unnecessary death. Edited by Martin Dunitz, 2001.
5. PÉREZ BARRERO SA, GARCÍA RAMOS JC: El Suicidio. Manual para la Familia y Glosario de Términos Suicidiológicos. Editado por la Sociedad PSIQUE, AC, Querétaro, 2004.
6. PÉREZ BARRERO SA, MOSQUERA D: El Suicidio. Prevención y Manejo. En prensa. Ediciones Pléyades, España, 2007.
7. PÉREZ BARRERO, SA: La Adolescencia y el Comportamiento Suicida. Ediciones Bayazo, 2002.
8. GROOHI B, MACKAY RA, PÉREZ BARRERO SA, ALAGHEHBANDAN R: Suicide by Burns among Adolescents in Kurdistan, Iran. In press, 2005.
9. PÉREZ BARRERO, SA: La Relación Terapéutica en la Crisis Suicida. Particularidades de su Manejo. http://www.wpanet.org/sectorial/bulletin/ebspa8.html
10. PÉREZ BARRERO, SA: Prevención del Suicidio por el Médico General. Principios para su Capacitación. Psiquiátr. Biol. 11:179-185, 2004.
11. WORLD HEALTH ORGANIZATION: Safer Access to Pesticide Community Interventions. IASP, 2006. CITA PÉREZ BARRERO, SA: Los Suicidios Inevitables. Revista Electrónica de Medicina Neuropsicológica 8:2276-2291, Noviembre 2007.
El Profesor & Doctor Sergio A. Pérez Barrero es Fundador de la Sección de Suicidiología de la Asociación Mundial de Psiquiatría, Fundador de la Red Iberoamericana de Suicidiología y Asesor Temporal de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud para la Prevención del Suicidio en las Américas. Es también presidente de la Sección de Suicidiología de la Sociedad Cubana de Psiquiatría. Es representante de la AITS y Miembro de IAPS, ASULAC, GEPS, BI e IASR. Es autor de múltiples artículos y libros sobre el suicidio.
