La muerte enmudecida

LA MUERTE ENMUDECIDA

            LA MUERTE

            “Ni diez personas iban a los últimos recitales
            del poeta español Blas de Otero.Pero cuando
            Blas de Otero murió, muchos miles de
            personas acudieron al homenaje fúnebre que
            se le hizo en una plaza de toros de Madrid.
            El no se enteró.”

            Eduardo Galeano

Msc.Bárbara Zas Ros.
psicored@infomed.sld.cu
Ciudad de la Habana, Cuba.
Especialista en Psicología de la Salud. Master en Psicología Clínica.
Profesora Asistente.

    Hospital X. Un poco antes de las 8 AM. Asciendo en un ascensor lleno. Se abre la puerta en el piso Y. Todo era silencio. De pronto una Dra. ve del otro lado a un médico conocido y le dice:”El paciente murió anoche”. Otro médico que estaba bastante cerca de la portadora de la noticia en ese breve y lleno espacio del ascensor dijo: “¡Ay, esa tiñosa tan temprano pasándome tan cerca: Alabado muchacha!”. Todos comenzamos a reír a carcajadas y así llegamos a nuestro puesto de trabajo: más contentos que de costumbre.

    “Conviene reír sin esperar a ser dichoso, no sea que nos sorprenda la muerte sin haber reído”dijo Jean de la Bruyere, un moralista francés allá por el 1600, un poco antes en el tiempo Leonardo da Vinci expresaría que “Si es posible, debe hacerse reír hasta a los muertos”. Lo interesante de esta anécdota ocurrida y de la que fui testigo presencial, y de estas frases dichas por famosos y estudiosos de siglos anteriores al nuestro, es que en nuestra vida cotidiana, en nuestro pensamiento más elemental y sencillo, vida y muerte, risa y fin, siempre están presentes como pares opuestos e indisolublemente ligados a nuestro vivir. En las ciencias psicológicas el eros y el tanatos, las contradicciones entre la pulsión de vida y la pulsión de muerte se consideran aun por algunos psicoanalistas como la contradicción esencial del desarrollo psíquico del hombre.

    Desde que se comenzó a reconocer a la Medicina como una profesión, el médico ha tenido que formarse bajo el precepto de “salvar vidas”, que es su función social más reconocida y adjudicada.Siglos atrás, el avance de las ciencias médicas no permitía sin embargo que siempre se fuera consecuente con el legado impuesto, en realidad no existían ni todos los recursos ni todos los conocimentos suficientes, y era más frecuente y cotidiano que el médico se dedicara a asistir moribundos, moribundos además bastante jóvenes,o mujeres que acababan de parir, o recién nacidos o niños. La propia limitación de conocimientos servía de compensación para tan dolorosa tarea.

    En pleno Siglo XXI, toda esta situación ha variado, sobre todo en aquellos países donde se ha priorizado el desarrollo del sector de la salud;las ciencias médicas se han ido potenciando justamente para que el hombre viva más, muera más viejo,para que las tasas de natalidad desciendan cada día, todos los recursos se ponen a disposición de alargar el final de la vida,se ha cambiado la concepción de la medicina hacia un énfasis en el trabajo preventivo, en fin que hoy en día “para morirse hay que pasar un poco de trabajo”.Es por esto que tanto la propia formación del médico, como su propia vivencia personal está menos “adiestrada”en el manejo del enfrentamiento a la muerte de sus pacientes, si se tienen mejores condiciones, mejores medicamentos, más recursos y conocimientos, se está más lejos de aceptar que ese paciente que atendemos “se nos muera”.

    Por otra parte los profesionales de la medicina se angustian con la idea de no poder competir con el paso invencible del tiempo, no curar es un fracaso tangible, no curar a alguien puede ser interpretado como una mala praxis, el “buen médico” es aquel que diagnostica rápido y al que se le mueren menos pacientes, la calidad es evaluada por los pacientes y por los propios compañeros del gremio en estos términos, que aunque no siempre son los aspectos evaluativos formales, siempre están presentes en las evaluaciones subjetivas que se realizan. Estas son las realidades presentes en la subjetividad del personal médico de nuestros días.

    Para referirnos al tema de la muerte se hace necesario entonces trascender lo relativo al orden teórico y conceptual y adentrarnos “en el mundo de las emociones y la espiritualidad del hombre común, quien-a pesar de reconocer que la muerte es el natural colofón de la vida-intenta evadir la confrontación racional de esta verdad”… al abordar los problemas relacionados con la muerte no resulta suficiente asumir las dificultades que en el orden intelectual ello trae aparejado, sino que deberían enfrentarse además las relativas a los aspectos psicológicos, sociales, culturales, morales, religiosos y legales”. ( Amaro M, 1998 ).

    Pretendo entonces por un instante pedirles a los lectores que se detengan no en conceptos, no en conocimientos, no en el ser profesionales de prestigio, les pido que traten de leerme desde el rol persona, en el esencial rol de nuestra vida, y desde allí tratar de acercarnos a vuestra subjetividad, a lo que puede ocurrir u ocurre en sus mentes, y en sus complejos mecanismos psicológicos, cuando desde el rol profesional se enfrentan a la muerte de sus pacientes, cuando aprecian que ya está llegando ese momento, cuando llega, o cuando se les solicita hacer un diagnóstico de muerte encefálica y ser un posible donante.Confucio dijo que “el hombre superior debe vigilarse a sí mismo cuando está solo”. José Martí siglos después dijo que “Es natural y humano que el hombre piense constantemente en sí, aun en sus actos de mayor abnegación y descuido de sí propio”. Intentemos entonces realizar un análisis no sólo desde la reflexión médica,moral y ética, sino desde otro ámbito o nivel de análisis: el nivel psicológico como referente para el entendimiento de la conducta humana.

    Vamos a detenernos de inicio y a modo de ilustración, en uno de los asuntos éticos contemporáneos más discutidos respecto al tema de la muerte:el diagnóstico de la Muerte Encefálica. Le he preguntado a varios especialistas en Neurología si a ellos les resulta difícil como personas, intentando abstraerse de su rol médico, de dar un diagnóstico de Muerte Encefálica, me han dicho: Sí. Les he preguntado y ¿por qué, qué han sentido en ese momento?, Me contestó uno de ellos: “cada vez que tengo que hacerlo me siento mal, es una situación tensa, más si el paciente es joven, ha tenido un accidente, más si es conocido o si conozco a su familia, trato de demorarme un poco, me trato de asegurar bien, pero por dentro, es terrible, pues para mi en lo cultural, en lo tradicional la muerte es cuando el corazón paró. ”

    No se trata como les había dicho sólo de un conocimiento, de un concepto, esos médicos saben, lo han estudiado, creen en el concepto de Muerte Encefálica, lo han verificado en su práctica y sin embargo en ese momento se produce subjetivamente además de una disonancia cognitiva, la expresión emocional por momentos de una situación conflictiva entre la concepción tradicional de muerte, su cultura sobre la muerte, sus dudas, sus miedos,sus creencias personales, la posibilidad tangible de su propia muerte, un conflicto entre su rol profesional prestigioso y su humilde persona.

    Se produce además psicológicamente una contradicción o conflicto ético profesional aun más complicado entre una muerte y una vida, una decisión diagnóstica de muerte de un paciente que ayudará a vivir a otro paciente ( que pudiera ser transplantado de algún órgano vital). Muchas ideas o sensaciones subjetivas pudieran estar presentes en las mentes de los médicos en ese momento:” Si realizo un diagnóstico de muerte implica que no salvé esa vida, no pude. Otra persona espera para vivir por este posible donante, se puede salvar otra vida, pero la desesperación de cumplir con el precepto de salvar vidas no me puede llevar a la desesperación de desesperarme por el diagnóstico de esta muerte.”

    Los que trabajamos en el campo de la salud por lo general somos bastante sensibles como un elemento fundamental de nuestra ética.Chaplin en “El Gran dictador” decía: “Pensamos demasiado y no sentimos lo suficiente. Tenemos más necesidad de espíritu humanitario que de mecanización.No reconocer o negar las vivencias subjetivas presentes en nuestros procederes profesionales, en las tomas de decisiones médicas sólo pueden llevar al profesional de la medicina a agotarse, a cometer errores operacionales, a no enfrentar correctamente sus conflictos y dilemas éticos, a padecer de un desgaste emocional que puede llegar a cronificarse.

    Debemos evitar por todos los medios que los profesionales de la medicina lleguen a padecer de una sensación sobre el concepto de muerte similar a la que explica este personaje de Ray Bradbury que refiero:”Un niño le pregunta a su madre si morir es una sensación y ella le responde que si, que es una sensación ruin para los que tienen que vivir después que el otro muere.”

    Otro evento de la vida cotidiana de los profesionales de la medicina está vinculado no sólo al diagnóstico de un paciente en muerte encefálica, sino a todo aquel paciente que muere, o que se sabe que va a morir. ¿Establecer un vínculo profesional con alguien que va a morir es tan simple? ¿Cuántos médicos dialogan con sus pacientes sobre el momento de la muerte, cuántos los preparan para morir?. Por lo general paternalistamente decimos que no lo hacemos porque eso perjudicaría al paciente psicológicamente, imagínese que el que debe salvar vidas prepare para morir mejor, pensarán, sin embargo ¿no estarán presentes nuestros propios miedos a la muerte, al morir, no será que no estamos preparados para hablar de estos temas naturalmente como se habla del asma, de la diabetes, o como se discute aquí en este gran plenario sobre la muerte encefálica?

    Nicolás Guillén, poeta nacional de Cuba escribió en una ocasión unos versos que dicen más o menos así:

Iba yo por un camino
cuando con la muerte di
¡Amigo! – gritó la muerte.
Pero no le respondí.
Miré no más a la muerte.
Pero no le respondí.

Llevaba yo un lirio blanco
cuando con la muerte di
¡Amigo! – gritó la muerte.
Pero no le respondí.
Miré no más a la muerte.
Pero no le respondí.

¡Ay, muerte!
Si otra vez volviera a verte
Iba a platicar contigo
Como un amigo:
Tu mano sobre mi frente.
Mi mano sobre tu frente.
Yo detenido y sonriente:
Como un amigo.

    En un mundo que ha enmudecido frente a la muerte, si se considera que la muerte es un fenómeno tan natural, si nosotros como científicos la estudiamos y sabemos que en algún momento es inevitable, ¿por qué entonces como médicos no siempre se dialoga abiertamente en aquellos casos que lo quieran y lo requieran?. ¿Se dan cuenta cuántas contradicciones internas, subjetivas, psicológicas tenemos sobre este acontecimiento?.Con cuántas dudas se deben ir todos los días los médicos para su casa, con cuántas angustias mal canalizadas en ocasiones, con cuántos deseos a lo mejor de hacer más y mejor pero no atreverse por temor a sufrir lo indebido en esta profesión.Como decía Sinuhé el Egipcio “¿ Por qué tendría miedo? Un futuro médico no teme nada.”(Waltari M, 1955)

    Recuerdo en estos momentos algo que planteaba un conocido psicodramatista J.L Moreno cuando explicaba que mantenerse vivo dependía de actos espontáneos ejecutables sucesivamente a través de la existencia: comer, curarse, desviarse de un carro, no ceder a un impulso suicida, etc. Se debiera entonces conceder a la muerte la misma connotación de espontaneidad que al acto de nacer, sin embargo hay otro nivel de espontaneidad más elaborado también propio del hombre que es la sobrevivencia, por eso es tan complejo, por eso esa lucha permanente contra la muerte. (Perazzo S, 1986). A nivel psicológico no es tan sencillo ni para el moribundo y su familia, ni para el médico que está presente en el proceso.

    A veces en la vida profesional puede suceder como en los matrimonios de años:se conocen tanto que en ocasiones olvidan los pequeños detalles que hacen crecer la relación. Podemos creer que es tan habitual ver morir a un paciente o tomar una decisión sobre su diagnóstico de muerte, que no nos detenemos en el “pequeño detalle” de qué nos va sucediendo a nivel psicológico.”La vivencia con un paciente terminal exige del terapeuta que este tenga muy claro la forma en que asume determinados cuestionamientos y valores en relación con la muerte y con el acto de morir, lo que no significa decir que ese profesional tenga que ser totalmente insensible a la muerte”.(Angerami, V.A 1995.Pág 109)

    Siempre a nosotros los psicólogos nos hacen una pregunta:¿Cómo pueden Uds. escuchar tantos problemas y no enloquecer?.Siempre yo contesto: gracias a los recursos técnicos que me ha dado mi profesión. Pudiéramos preguntarle a los médicos: ¿cómo pueden Uds. ver tanta gente morir y no llorar ?

    Yo respondería:Porque cada uno de Uds. también ha ido desarrollando su propio recurso técnico defensivo personal para realizar este trabajo. Pero todos sabemos que no todos están siempre preparados en lo personal para esto, no todos están siempre dispuestos a desnudar el alma y a dejarla curar como se dejan curar el cuerpo.Ante tantas evidencias que he expuesto cabe entonces una pregunta:¿ Debemos dejar al azar como encargado de la preparación personal técnica del profesional de la medicina en esta difícil tarea de enfrentarse a la muerte, de su preparación psicológica?

    Considero que no, que sería algo imperdonable al abrigo del desarrollo actual de la Medicina y de la Psicología, y en particular del campo de la Psicología de la Salud. Dos grandes riesgos deben evitar siempre los profesionales de la medicina al abordar el tema de la muerte, al trabajar con pacientes que van a morir o a los que le tienen que realizar un diagnóstico de Muerte Encefálica, dos detalles simples y cotidianos.

    El primero : nunca correr el riesgo de deshumanizar el contacto con el que muere, buscando siempre nuevas formas de humanizarlo más. El segundo: nunca sobrevalorar las potencialidades personales y psíquicas que como simples humanos poseen, y prepararse, adiestrarse no sólo en técnicas para resucitar, o para ayudar a morir mejor, o para realizar un diagnóstico eficaz, prepararse también para identificar una queja, para tomar una mano a tiempo, para escuchar lo que el otro necesita en ese momento y para dejar expresar correctamente las emociones que se generan en estos acontecimientos cotidianos de la labor médica.

    Por eso se hace a mi juicio imprescindible realizar un trabajo sistemático educativo- preventivo con todos nuestros colegas médicos dirigido a:

· Reconocer la complejidad subjetiva del vínculo médico-paciente no ajena ante el evento de la muerte. El vínculo médico-paciente está fundamentado en una ética profesional, que no es más que una ética del sistema vincular de las personas que entran en interacción. Una ética de las relaciones interpersonales constituida por elementos tales como el respeto, la honestidad, la sensibilidad y el compromiso. (Calviño M, 1998 )
· Reconocer el vínculo médico-paciente ante el evento de la muerte como posible fuente generadora y evocadora de conflictos personales y/o dilemas éticos que pudieran matizar los procederes técnicos que se realizan.
· Necesidad de una preparación psicológica y adiestramiento del personal médico para enfrentar las diferentes situaciones emocionales vinculadas a la muerte y al morir de los pacientes, evitando de este modo la aparición de malestares psicológicos más complejos (Síndrome de Burnout).

    El logro de cada uno de los objetivos educativos- preventivos señalados tendría que producirse en un proceso gradual donde como decía Subbotsky algunos conocen la norma y dicen comportarse en congruencia con ella aunque en realidad no lo hacen. Otros la conocen y aunque no la comparten se comportan congruentemente (los disciplinados) hasta lograr a los que además de conocerla, y de comportarse congruentemente la hacen suya. Estos no solo hablan de la norma y se comportan coherentemente, sino que la viven, la recrean, la hacen crecer y la convierten en un principio axiomático de su vida (los autónomos).(Calviño M, 1998). Estos últimos serían los médicos contemporáneos dueños del difícil arte de acompañar a morir a sus pacientes, serían los únicos capaces de dialogar de frente a la muerte, serían los que llegarían a tener a sus muertos descansando en paz dentro de ellos.

Bibliografía.

1. Amaro M (1998) Una muerte digna para una vida digna. En: Cuadernos de Bioética. Vol. IX.No.36,4ª. España. Págs. 822-824.

2. Angerami, V.A (1995) Pacientes terminais:um breve esboÇo. En: Psicologia Hospitalar.Teoria e prática. Sao Paulo, Brasil. Biblioteca Pioneira de ciências sociais.Psicologia. Págs. 99-114.

3. Calviño M (1998) La ética de las relaciones interpersonales (el sustento axiológico de la ética clínica). Ponencia presentada en el Primer Taller Nacional ” La Ética Clínica en las instituciones de salud”, Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. Ciudad Habana. Cuba.

4. Perazzo S (1986) Descansem em paz os nossos mortos dentro de mi. Rio de Janeiro, Brasil.Livraria Francisco Alves Editora S.A.

5. Waltari M (1955) Sinuhé el egipcio. México D.F . Editora Zarco S.A.

Palabras claves: Muerte, Muerte Encefálica, Psicología de la Salud, Prevención.