COMO INFORMAR DE UNA MUERTE
El arte de transmitir malas noticias
No hay forma fácil de dar las nuevas noticias, y el personal asistencial recibe poca o nula instrucción en relación a como manejar tal situación. Usualmente es en la formación y con la experiencia cuando se aprende.
En el mundo asistencial (cualquiera que sea su ámbito), si uno le investiga para encontrar el ajuste donde los profesionales asistenciales parecen actuar menos como profesionales y los familiares menos como “familiares “, las ocasiones de anuncios de muertes parecen ofrecerse como una situación paradigmática; durante las conversaciones que se siguen a la declaración de la muerte, el interés porque las demostraciones de pena sean adecuadas, por la coherencia de los hechos, por el comportamiento social, por la información suministrada e intercambiada, compiten y prácticamente anulan la competencia de los intereses que gobiernan toda entrevista profesional. Mediante su breve intercambio de observaciones, el profesional asistencial y el familiar, relacionados en tanto que personas, neutralizan efectiva y momentáneamente el carácter radical discrepante de la perspectiva de cada uno con respecto al acontecimiento de la muerte. Cada uno, más allá del respeto por la posición del otro, relega temporalmente a la muerte a una importancia secundaria al acordar mantener un período de “charla social”.
Es decir, se trata fusionar dos labores de forma simultánea: la de ?profesional? con la de ?persona que acompaña a otra que acaba de enterarse de la pérdida de un ser querido?. Puede ser difícil llevar a cabo ambos roles, más difícil uno u otro, y no siempre resulta fácil renunciar al rol de ser ?profesional?.
A todos nos gusta dar buenas noticias y a casi nadie le gusta dar las malas, y los profesionales asistenciales no somos una excepción. De hecho, toda persona sufre cuando tiene que hacerlo. Por lo tanto, el profesional teme, igual que el familiar, las malas noticias, en parte por las mismas razones que éste y en parte a causa de ciertos aspectos de su formación profesional (?no hacer daño?) y de persona común y corriente (pensamiento mágico de ?dar la muerte? o ?concederla? por hablar de ella). Lamentablemente, en los tiempos que corren, los profesionales no reciben durante su etapa de formación en las facultades y escuelas universitarias ningún adiestramiento en este sentido. Nuestras facultades consideran cumplida su misión si logran hacer del estudiante un buen técnico.
Resulta casi inútil intentar encontrar en los libros de texto escritos sobre cualquier tipo de orientación, bien teórica o doctrinal, bien basada en la propia experiencia de sus autores (de nuestros catedráticos y profesores), que pueda servir como norma de conducta o como guía de referencia para transmitir las malas noticias en casos de muerte. Parece como si estos aspectos de nuestra relación con las personas en tanto personas, de nuestra comunicación con ellas, y no digamos de todo lo referente al tema de cómo plantearle una noticia de muerte, rebasan el campo de la propia profesión y quedan relegados a lo que, no siempre con el respeto debido, suele ser calificado como ?tarea para los humanistas? o, en el peor de los casos, ?para aquellos sin escrúpulos?. Se establece en la práctica una separación que sitúa en un campo lo técnico-científico y en el otro los valores humanos, sin apenas dejar margen para algún que otro solitario puente entre ambos. No siempre es fácil decir la verdad, y siempre es difícil, muy difícil comenzar a decir la verdad cuando nunca se ha dicho.
ES UN ACTO HUMANO, ÉTICO, PROFESIONAL Y LEGAL. POR ESTE ORDEN.
Aunque existan imperativos legales, nunca se debe olvidar que informar de una muerte es, antes que nada, un acto incuestionablemente humano. Que una persona, aunque sea un profesional, deba comunicar a un semejante sobre la muerte de un ser querido es a la fuerza un hecho tremendamente humano, y el profesional debe hacer gala, más que nunca, de una auténtica humanidad. Es el momento de mayor grandeza del acto asistencial y también uno de los más difíciles. Debemos pues comprender que la comunicación es una ciencia que no se debe improvisar y que el profesional debe tener buenos conocimientos sobre la comunicación y todas sus formas de expresión.
LA COMUNICACIÓN
La comunicación es una herramienta terapéutica esencial que da acceso al principio de autonomía, al consentimiento informado, a la confianza mutua, a la seguridad y a la información que necesitan las personas para ser ayudados y ayudarse a sí mismos, así como para el desarrollo de las consecuencia que la información lleva consigo. También permite la imprescindible coordinación entre la institución, el equipo cuidador y la familia. Una buena comunicación entre la institución y las familias reduce ostensiblemente el estrés generado en la actividad diaria. Una familia con accesibilidad fácil a la información de lo que está sucediendo es más eficaz con ella misma y crea menos problemas.
Comunicar es hacer partícipe o transmitir a otra persona algo que se TIENE: información, sentimientos, pensamientos o ideas. Lo que no se tiene, no se puede transmitir.
Los objetivos más importantes de la comunicación son informar, orientar y apoyar, y sus componentes son:
Componente: a) Mensaje
Significado: Algo que transmitir
Ejemplo: Una muerte
¿Quién?: Un policía, un familiar
Componente: b) Emisor
Significado: Alguien que lo transmita
Ejemplo: ERC (*)
¿Quién?: Un psicólogo/a, otros
Componente: c) Receptor
Significado: Alguien que lo reciba
Ejemplo: Familiar
¿Quién?: Esposa/o, madre, padre, Hijo/a, hermano/a, amigo/a
Componente: d) Código
Significado: Lenguaje
Ejemplo: Castellano
¿Quién?: Analfabeta, escolarizado, discapacidad mental o física
Componente: e) Canal
Significado: Oral, escrito, telefónico, no verbal
Ejemplo: Oral/telefónico
¿Quién?: Estado de ánimo, edad
(*) ERC: Miembro del Equipo de Respuesta a Crisis
El Mensaje: las malas noticias
Las ?malas noticias? son aquellas que alteran las expectativas de futuro de las personas. El grado de ?maldad? viene definido por la distancia que separa las expectativas de futuro de la realidad de la situación. Las malas noticias nunca suenan bien.
Es difícil buscar una definición que refleje todas las situaciones y dimensiones que pueden implicar las malas noticias. En general, el personal asistencial tiende a dar importancia a lo que es importante para él, mientras no se la da a lo que él considera banal. No obstante, parece lógico que quien debe decidir si una información determinada es o no una mala noticia debe ser la persona sobre quien recae el problema, la persona a la que afecta esa información. Este argumento lleno de sentido común en el terreno de lo teórico es frecuentemente olvidado en nuestra práctica.
La mayoría de los autores parecen aceptar la definición de una mala noticia como aquella que afecta negativamente a las expectativas de la persona, bien por ser ella la directamente afectada por la situación de muerte o por ser alguna persona de su entorno la afectada, por ejemplo, los padres de un joven fallecido de forma inesperada y a quienes tenemos que informar del hecho.
¿Por qué nos preocupa cómo dar malas noticias?
1. Por falta de formación: no nos han formado en el área de la comunicación. Las facultades y academias contemplan el binomio salud-enfermedad desde una perspectiva totalmente biológica, desatendiendo la formación en habilidades de comunicación.
2. Por las consecuencias y las perspectivas: el ser poco hábiles dando malas noticias puede generar un sufrimiento añadido innecesario en la persona que recibe la mala noticia y un deterioro en la relación personal e institucional posterior. Saber manejar las malas noticias puede disminuir el impacto emocional en el momento de ser informado, permitiendo ir asimilando la nueva realidad poco a poco y afianzando la relación personal asistencial-familia. Además, un buen manejo disminuye nuestro nivel de ansiedad como profesionales en situaciones que, generalmente, son difíciles, aumentando de esta forma nuestro nivel de satisfacción.
3. Por imperativo profesional y humano: como se ha señalado, muchas veces tememos dar las malas noticias a causa de ciertos aspectos de la formación profesional (?no hacer daño?, quedar como ?verdugos?) y de persona común y corriente (pensamiento mágico de ?dar la muerte? o ?concederla? por hablar de ella).
4. Por temor a las nuevas demandas: El que transmite la información tiene que hacer frente a las nuevas demandas: intervención en crisis, apoyo psicoemocional permanente, recepción de angustias y agresiones, solicitud de protección y no abandono, conocimientos de la fase aguda del duelo, etc.
El emisor: el profesional
Habitualmente las personas elaboran una escueta historia de los hechos que desencadenaron la muerte, no importa en que medida su limitado conocimiento del muerto pueda restringir el grado de posibilidades, en un intento de reducir parte del shock que causan las muertes repentinas (no olvidemos el carácter de subitaneidad de la muerte) y en lograr un mejor entendimiento de las noticias por parte de los familiares. Por otra parte, también se pretende dar origen a algunos significados mediante los cuales el acontecimiento puede ubicarse en una secuencia de sucesos naturales o accidentales, o como consecuencia de la propia profesión, esto es, la muerte como fenómeno inherente al oficio o quehacer.
Debemos darnos cuenta de que la cuestión de la transmisión de las malas noticias no es un asunto de principios y dogmas, sino un problema de comunicación, en el cual nunca se ve afectada una sola de las partes (el familiar), sino también la otra (el profesional). La cuestión que debe plantearse no es sólo la de saber si el familiar puede soportar la verdad, sino también la de saber si el profesional, el familiar o cualquier otro asistente la soportan.
Nadie puede decir si esta solución es la buena ni tan solo si esta es mejor que otra, pues no podemos evitar que el familiar se entristezca: la tristeza es una respuesta normal y adaptativa a los eventos dolorosos de la vida. La cuestión importante es el impacto de esta elección sobre la relación entre el familiar y nosotros. Debemos saber que encausamos un tipo de relación diferente, tanto en un caso como en otro. Se trata de saber en que medida podemos contar con nosotros mismos y con el familiar para que la comunicación sea estorbada lo menos posible y que la relación pueda continuar.
El receptor (el familiar)
Debido a que muchas reacciones a la noticia son posibles, el ERC debe reconocer que cada persona reacciona de forma diferente y que es útil tener algún plan de acción en mente para permitir mayor variación y libertad de estas respuestas.
Las malas noticias son experimentadas como una serie de crisis psicosociales predecibles o fases que ocurren en relación a las preocupaciones existenciales asociadas con diferentes períodos después de la comunicación; sólo pronunciar la palabra “muerte” conlleva una fuerte carga emocional. Además, el “morir” está asociado culturalmente a fenómenos ajenos a nuestro control: violencia externa, castigo por malas acciones, malos pensamientos, etc. Finalmente, las creencias generalizadas respecto a ciertas profesiones (p.e.j., policía, militar, CTI, etc.) y la mala información influyen también en la reacción tanto social como del familiar.
Aunque la reacción varía de familiar a familiar, y aún en los mismos individuos existe un patrón de reacción dinámico dependiendo de una gran variedad de variables , un individuo dado, sin embargo, tiende a exhibir tendencias consistentes de reacción aún a través de diferentes detalles de tiempo en tiempo. Las mismas tendencias generales están presentes en todos los individuos pero la forma específica y la intensidad varían de acuerdo a tres patrones específicos: la herencia, el medio ambiente y las circunstancias.
Algunas de las variables señaladas como matizadoras de la reacción a una mala noticia son:
(1) Historia familiar y ambiente socio familiar.
(2) Edad, sexo y estado civil.
(3) Conocimiento, actitudes, creencias y percepción de la muerte y de susconsecuencias.
(4) Reacción del entorno socio-familiar del familiar.
(5) Percepción del miembro del ERC y del propio ERC, y tipo de relación mantenida con éste.
(6) Personalidad y estrategias de afrontamiento (mecanismos de defensa del yo, modo de funcionamiento en distintos roles, sistema de relaciones personales e interpersonales, nivel de optimismo en relación a la enfermedad y auto-evaluación en relación a su futuro).
(7) Antecedentes personales psiquiátricos, incluyendo abuso de alcohol o drogas.
(8) Características de la muerte.
(9) Grado de religiosidad y nivel socioeconómico.
(10) El “cómo” y el “por quién” es presentada la realidad.
Los primeros estudios sobre las reacciones a una mala noticia resaltaron el violento efecto transformador sobre la personalidad cuando el individuo busca integrar la idea de la muerte, usando sus mecanismos de defensa para evitar ser apabullado. Además, señalaron la necesidad de considerar una causa, de procesar la información y el tratar con el impacto sobre las relaciones como tipos de reacción consistentes y comunes a los individuos.
Sabemos que el sentido de dominio es favorecido al encontrar una causa racional a la muerte misma. Así, una de las respuestas típicas y adaptativas a estos hechos amenazantes es la búsqueda de un significado de lo sucedido. La noticia de la muerte trastorna completamente el sistema de relaciones:
(1) el resultado de la misma es desconocido y, consecuentemente, el individuo es enfrentado con el problema de un reajuste alternativo a varias posibilidades;
(2) es forzado a intentar adaptarse en un tiempo en que su “energía adaptativa” está ocupada con las consecuencias de la muerte ensu propio mundo;
(3) tiene que integrar dentro de su contexto una relación central con un extraño o una serie de extraños que mantienen su vida afectiva en sus manos. El familiar es entonces empujado a una relación repentina y decisivamente dependiente, a un grado que es proporcional a la gravedad de los síntomas o al conocimiento de la gravedad de lols hechos.
El período que coincide con la reacción a la mala noticia es descrito como el de una “fiebre o inflamación psíquica” (“aprieto existencial”, “impacto emocional agudo”), similar a una respuesta febril, pasajera y que no deja repercusiones graves en los individuos psicológicamente saludables. Esta respuesta se caracteriza por la presencia de un malestar agudo, de un trastorno emocional transitorio, el familiar usa la negación de forma temporal y se enfrenta activamente con el estrés. También se reconocen ciertos niveles de emoción y ansiedad como “normales” en esta situación clínica. Es un tiempo en que las demandas emocionales sobre el individuo exceden su capacidad de respuesta, resultando en una excitación psicológica y fisiológica (estrés). Es un tipo de respuesta ante una situación profundamente perturbadora, que orgánica y psíquicamente es sentida como peligrosa, y que biológicamente es la respuesta ante la pérdida.
Se le describe como un cuadro agudo (?fase aguda del duelo?, ?estado de shock emocional?), de mayor o menor intensidad, y con una expresión clínica variable que suele reunir algunos de los siguientes síntomas: shock inicial, aturdimiento, pensamientos negativos sobre el futuro, desesperanza, revisión negativista o pesimista de la vida, fantasías de suicidio, culpas, anorexia, sensación subjetiva de “tensión”, respuestas explosivas como pérdida de control, dificultades de concentración, incapacidad transitoria para el mantenimiento de las actividades de la vida diaria, imposibilidad para descansar, disforia, ansiedad y depresión; también se han descrito como parte de este cuadro clínico, la agitación psicomotriz, diarreas, palpitaciones, insomnio, llantos inexplicables, desinterés, sensación de haber sido sobrepasado por las circunstancias, impotencia, incertidumbre e irritabilidad.
Minimizar la naturaleza angustiante de los hechos, junto a un grado de negación mayor o menor, y simultáneamente con la presencia de una cierta esperanza (expresada en tópicos como ?voy a ser capaza de superarlo?), son mecanismos de defensa transitorios y útiles contra la ansiedad apabullante que permiten a la persona escuchar las “noticias” más gradualmente. Si esto no interfiere con su mundo, se le debe dejar un espacio de tiempo al familiar para que pueda adaptarse e incorporarse a un plan constructivo de acción, para expresar y confrontar sus miedos y para evaluar cómo esa experiencia afectará diversas esferas de su existencia.
Es importante resaltar que la reacción inicial de aturdimiento es natural, y que el shock puede, de alguna manera, proteger al familiar, dándole el tiempo necesario para un ajuste apropiado. La adaptación a largo plazo puede tardar meses o no darse, según sea el curso del duelo.
Las personas que han sido profundamente religiosas antes de la comunicación de las malas noticas, usualmente encuentran gran consuelo “poniendo las cosas en manos de Dios”, usado su religión y sus creencias como la estrategia de afrontamiento más importante. Aquellos que poseen fuertes creencias espirituales a menudo se muestran más calmados, en principio aceptan más la muerte, confían más en el confort de su sistema de creencias y en el apoyo de sus comunidades religiosas; para otros, una fe tibia o “el descuido de su deberes religiosos” hacen que, tras la comunicación, adquieran las mismas características que en el grupo anterior. Las personas que no tienen una orientación religiosa convencional, usualmente confían en su aproximación personal de la vida y la muerte. En todo caso, estos individuos puede beneficiarse de la discusión de sus creencias con los miembros del equipo quiénes les animen a explorar sus pensamientos acerca de las preocupaciones existenciales cuando ellos buscan una perspectiva desde la cual apreciar esta grave amenaza a su vida y su mundo.
El “estar de duelo” es sólo una parte del problema. El familiar debe enfrentarse a todo lo relacionado directa o indirectamente con la muerte: comunicación de las malas notiacias a otros, incluidos niños, cómo sobrevivir sin la otra persona, problemas económicos, miedo, rabia, sentimientos de culpa, reducción de la propia autonomía, etc.
Se identifican tres grandes variables que influyen en el proceso adaptativo del familiar a la muerte de su ser querido:
1. Información
Es decir, educación en duelo: qué es el duelo, cómo se presenta, qué me puede pasar, qué puedo hacer, qué pueden hacer otros por mi, etc.). Es importante recordar que una situación será tanto más angustiante cuanto más se la desconozca. Se trata de la primera de las tareas del duelo.
2. Compañía
El entorno familiar y social inmediato como interlocutores del dolor, que conozcan tanto del duelo como el mismo familiar afectado, llenos de paciencia y que sepan cómo acompañarle y escucharle.
3. Conversación
Una de las tareas más importantes es el hablar del ser querido, del dolor, de lo que le acompaña, de las angustias, del colapso del futuro, de la rabia y de la desesperación.
El reconocimiento de dónde está el familiar física, social y psicológicamente es especialmente útil en interpretar el impacto emocional de la muerte, y más útil aún al permitir anticipar problemas y planear soluciones apropiadas.
Las actitudes sociales y las creencias culturales acerca de la muerte no sólo afectan la forma en que nosotros tratamos al familiar, sino también a cómo los familiares se ven a ellos mismos, a su dolor y tragedia, y a su futuro. Los deudos ocasionalmente sufren de aislamiento social y a veces es “temido” por familiares y amigos, preocupados frecuentemente en no decir cosas inoportunas o hacer preguntas “inapropiadas”. Los sentimientos de rabia, negación, miedo y angustia pueden dominar el clima afectivo del entorno que le rodea.
En relación con el aspecto psicológico individual, destacan tres variables que afectan de forma dramática el proceso adaptativo del familiar al hecho de la muerte:
a) Ubicación en el ciclo vital:
Esto es, dónde la persona está con respecto a sus objetivos o tareas vitales, sociales, personales y biológicas cuando la muerte ocurre.
b) Estilo personal de afrontamiento:
Esto es, cómo el individuo “lleva” su duelo a través de los recursos previos de su personalidad, experiencias traumáticas anteriores, pérdidas anteriore, estrategias de afrontamiento y mecanismos de defensa empleados; en este también se incluyen los valores y creencias (culturales y religiosas internalizadas) como moduladores del ajuste psicosocial a la pérdida. El estilo de afrontamiento también se refiere a la resistencia relativa y a la forma característica en la cual el deudo responde a situaciones estresantes; las estrategias de afrontamiento son los patrones que emergen como resultado de los estilos de afrontamiento del individuo y representan conductas, cognisciones y percepciones empleadas en mantener el equilibrio de cara a la muerte acaecida. En situaciones de grave peligro – como un duelo – hay un cambio hacia tendencias o esfuerzos de dominio de la situación más primitivos, rígidos, reflexivos y menos realistas. Las estrategias establecidas o aprendidas en la juventud es más probable que emergan primero en situaciones de duelo futuro. Esto es, el individuo tiende a enfrentarse a una nueva situación de estrés con estrategias de afrontamiento previamente usadas y que resultaron efectivas. No obstante, en la situación del duelo, y dada la dinámica de este proceso, el enfrentamiento con el fracaso de estrategias previas que fueron efectivas en otro momento obliga al individuo a establecer nuevas estrategias a partir de recursos nuevos, en el menor de los casos propios, dado el agotamiento psicofísico del deudo, y mayormente de recursos provenientes de su entorno.
c) Recursos interpersonales:
Los recursos interpersonales son las estructuras sociales y otras personas que contribuyen al proceso de adaptación de las personas, esto es, otros familiares, amigos, vecinos, compañeros y grupos de personas y otros apoyos sociales que contribuyen al medio ambiente o entorno de la persona en duelo; constituye, por otra parte, la variable más fácil de abordar, más efectiva en lograr apoyo y la más económica. Durante el duelo el papel del apoyo social es trascendental; actúa como un “buffer” y reduce el impacto negativo de la pérdida, aumenta la moral, la autoestima, la capacidad de afrontamiento, el sentido de control, la capacidad de resolución de problemas y disminuye el estrés emocional. La naturaleza y cantidad de apoyo social disponible al deudo influyen de forma notable sobre su capacidad de afrontamiento; para examinar esta variable es preciso tener en cuenta sus cinco elementos constitutivos:
(1) Tipo: este puede ser exclusivamente informativo, afectivo emocional, físico financiero, aprecio valoración o pertenencia a grupo; su efectividad aumentaría en tanto y cuanto mayor sea el número de elementos simultáneos que intervengan, no obstante, la variabilidad puede, y en verdad lo es, notable; de cualquier forma, es necesario valorar periódicamente cuales de estos apoyos son requeridos según la situación del familiar en un momento determinado. Para algunos deudos el apoyo afectivo emocional puede ser el único requerido durante todo el proceso de duelo; lo importante es que exista una “puerta abierta” a cada uno de ellos.
(2) Fuente: proviene de cuatro grupos distintos: a) Familiares (cónyuge, compañero/a, otros familiares); b) Social (amigos, vecinos, compañeros, colegas); c) Comunitario (asistente especializado, grupo de ayuda mutua, grupos comunitarios y religiosos ), y d) Profesional (asistente social, profesionales de la salud). En este contexto cabe decir que el grupo menos desarrollado es el comunitario, siendo los familiares y, en ocasiones, el entorno social y menos frecuentemente el profesional, la principal fuente de apoyo y soporte para el deudo. Por otra parte, constituye el elemento con mayor potencial de crecimiento en la asistencia a estos familiares.
(3) Cantidad y disponibilidad: este elemento pretende determinar la variabilidad intrínseca y extrínseca del apoyo ofrecido al individuo, y tiene en cuenta los siguientes aspectos: busca, por un lado, explorar las relaciones más íntimas del deudo y, por otro, objetivar el posible “interlocutor elegido”; análisis de la red social: estabilidad, accesibilidad y reciprocidad del número de contactos directos y frecuencia de los mismos; valoración de las relaciones previas (igual a las actuales, menos/mayor que las anteriores al fallecimiento y pérdidas más significativas); disponibilidad: valora la accesibilidad del recurso y la disposición psicofísica del deudo a aceptarla a través de 6 ítems interrelacionados (imposibilidad para salir del hogar; imposibilidad para recibir visitas en casa; no busca ayuda aunque conoce las fuentes o recursos; no conoce las fuentes aunque le gustaría conocerlas; no le interesa conocerlas por ahora; no quiere/ desea ayuda externa ). En su conjunto, este elemento pretende explorar el grado de aislamiento social y afectivo del deudo y las repercusiones sobre éste y sobre el entorno mismo.
(4) Calidad: consiste en valorar el carácter del mismo, su situación temporal y su cantidad. Su valoración permite orientar, reforzar o motivar, y modificar la calidad del apoyo ofrecido al deudo durante el curso evolutivo del duelo.
(5) Necesidad percibida: este elemento permite una valoración más adecuada del apoyo ofrecido al deudo y su familia al confrontar las necesidades percibidas con las objetivadas por el observador y por la familia. En cuanto al deudo: éste no reconoce ninguna falta o carencia en la ayuda que se le da, está satisfecho con la misma; carencias reconocidas por el deudo; déficit de apoyo o soporte reconocidos por el entrevistador. A su vez, valora los principales temores relacionados a este tipo de apoyo (temor de ser abandonado, de ser rechazado, de ser una carga para los demás). Finalmente, y dentro del marco de los recursos interpersonales, es fundamental valorar el “sitio o sitios fuentes de problema” en obtener y mantener un adecuado apoyo o soporte psicosocial. Para ello se hace necesaria una valoración del entorno emocional más inmediato del deudo (cónyuge, hijos, hermanos, padres, etc.), confrontando a su vez las percepciones tanto del proveedor del apoyo como del receptor (deudo principal). Así, valoramos en el proveedor del apoyo: disponibilidad física y emocional, consciencia de necesidad, interés en proporcionar la ayuda, capacidad para iniciar los esfuerzos de ayuda (consciencia de lo que es útil, habilidad, experiencia y flexibilidad), efectividad del respaldo (satisfacción, ayuda alternativa). Y en el receptor: estado de la relación previa, capacidad para pedir/buscar ayuda, valoración de la ayuda ofrecida, estado de la relación actual, evolución de la relación desde el inicio del duelo.
La calidad de vida y la adaptación del deudo a un punto determinado de su duelo representa así el balance entre los hechos circunstanciales y el efecto mitigante de las estrategias de afrontamiento personales e interpersonales; este balance es delicado y dinámicamente cambiante, pudiendo inclinarse a mejor o peor calidad de vida por los cambios en la circunstancias (crisis conciurrentes), alternativas del proceso adaptativo y apoyo del entorno.
Las personas que son psicológicamente estables, con una buena red de apoyo social y síntomas mínimos o bien controlados, tendrán pocas dificultades psicológicas graves en su ajuste a la pérdida y al proceso del duelo; por el contrario, en presencia de un duelo complicado, aún el individuo con buenos recursos psicológicos puede naturalmente encontrar difícil su adaptación al duelo y, por tanto, requerir la intervención del equipo asistencial. Cuando un individuo con pobres recursos, tanto psicológicos como sociales, se enfrenta a la pérdida de un ser querido, la posibilidad de trastornos psiquiátricos es muy alta y es probable que requiera una intervención psicosocial más agresiva. Tales deudos necesitan ser identificados precozmente, suministrándoles el apoyo necesario para reducir el riesgo de descompensación de su frágil equilibrio sociofamiliar.
El código: el lenguaje
Cómo manejamos el lenguaje y la información también depende de nuestras creencias. El tipo de creencias que tengamos sobre una situación particular determina cómo responderemos a ella. Por ejemplo, algunas culturas creen que un nacimiento es un acontecimiento feliz, así que lo celebran. Y creen que la muerte no es buena, así que están tristes en los funerales. Pero algunas culturas creen que la muerte es una transformación gloriosa, un acontecimiento que merece ser celebrado, así que están contentos en los funerales. Así, no es el acontecimiento, sino nuestras creencias respecto a él lo que determina cómo nos sentimos. Toda información especialmente las noticias malas y tristes esta en función de una serie específica de creencias.
Cualquiera que sea nuestra posición al respecto, al transmitir la información de una muerte estamos a punto de ver cómo se modifica sustancialmente la forma en que una persona responde a cualquier situación, cambiando simplemente la forma en que se da la información. El lenguaje utilizado también modifica nuestra percepción de cómo recordamos las cosas: la forma en que se formula una pregunta puede causar un impacto sustancial en cómo recordamos los detalles (por ejemplo, respecto a un accidente automovilístico, a quienes se preguntó a qué velocidad iba el carro cuando se estrelló contra el otro, hicieron estimaciones más altas que aquellos a quienes se preguntó a qué velocidad iba cuando golpeó al otro carro).
El canal: oral, escrito, telefónico, no verbal
En el momento de la comunicación es muy importante tener en cuenta que tanto como el 90% de la comunicación pude llegar a ser no verbal. Es primordial analizar e interpretar los flujos de comunicación que se manifiestan mediante las expresiones faciales, gestuales, posturales, contacto físico, tono de voz y dirección e intensidad de la mirada. Así, el lenguaje no verbal incluye: posición de pie o sentado a la hora de dar la información, lugar (un pasillo o una habitación privada), dirección de la mirada, atención y escucha, tiempo dedicado, actitud, contacto físico, contacto ocular, la expresión facial, los movimientos de la cabeza, postura y porte, proximidad y orientación, apariencia y aspecto físico. Por otra parte, la mayoría de los profesionales subestiman el poder del contacto físico como forma de comunicación. No puede valorarse en todo su contenido la importancia que para la familia tiene el sujetar su mano, el tocar su hombro, el permitir un espacio para sollozar.
Ciertamente no es correcto utilizar la verdad como un arma arrojadiza sin reparar en el daño que se puede hacer. Nos preguntamos si el familiar es capaz de encajar la verdad; podríamos más bien preguntarnos si somos capaces de mantener una relación con alguien que ha perdido un ser querido y está muy afligido, especialmente afectado por un dolor que no le podemos quitar. Debemos también reconocer que aceptando hablarle de este modo entramos con el familiar en una relación en la que estaremos implicados personalmente. Una relación en la que el familiar hablará eventualmente de su dolor, de su angustia y de su tristeza, de los muchos otros sentimientos que experimenta y de los problemas de todo orden que esto le conlleva. Una relación en la que formaremos lazos diferentes de los que sirven de soporte a los cuidados puramente técnicos.
Debido a que muchas reacciones a la información son posibles, es útil tener un plan de acción en mente para permitir mayor variación y libertad de respuesta. Diferentes niveles de información pueden tener consecuencias distintas para el bienestar psicológico de las personas; una situación ambigua genera angustia.
CÓMO SE DEBE INFORMAR
Cuando se trata de informar a los familiares de un suceso inesperado como una muerte violenta, accidental, una enfermedad grave súbita, etc. es aconsejable utilizar la técnica narrativa, es decir, narrar todo lo sucedido desde el inicio, por ejemplo, accidente, medidas de reanimación si las hubo, transporte, llegada al hospital, etc. La narración permite a los familiares ir adaptándose a la nueva realidad.
¿Cuáles son las palabras “adecuadas”? Cuatro puntos caracterizan una exposición abierta y apropiada de los hechos: (1) hacerlo tranquilamente; (2) de forma corta (tres frases o menos); (3) de forma que estimule un diálogo posterior, y (4) reasegurar la atención y el cuidado continuo. Quedarse de pie mientras se transmiten malas noticias es considerado por las personas como despiadado y expresivo de un deseo de irse o terminar lo más pronto posible.
Al hablar del cómo informar intentaremos que nuestro lenguaje verbal (lo que decimos), el paralenguaje (tono que utilizamos) y el lenguaje no verbal sean coherentes. Como hemos visto, la información la daremos usando frases cortas y vocabulario lo más neutro posible. Hay que asegurar la bidireccionalidad, es decir, facilitar que el deudo principal o su familiar pregunten todo lo que deseen, adaptando la información en cantidad y cualidad a las emociones del deudo. En estos casos la información es un proceso y no un monólogo duro del profesional asistencial.
El silencio es una herramienta de información y de terapia: es terapéutico cuando el deudo se conmueve, llora o se irrita. Un silencio empático mirándole a la cara, prestándole nuestra atención, es terapéutico porque sabe que puede contar con nosotros. Además, si no sabemos qué decir en una situación muy emotiva es mejor que callemos. Además, la persona conmovida por una noticia grave puede querer hablar o no. Debemos escuchar sus palabras y su silencio. Muchas veces el silencio da más información que la expresión verbal. En situaciones muy emotivas tenemos la tendencia a interrumpir, ofrecer soluciones e incluso trivializar las expresiones de la persona. Es mejor permitir el llanto y facilitar la expresión de la emoción. La escucha activa propicia una baja reactividad que significa no interrumpir, esperar a que el familiar acabe antes de empezar a hablar, e incluso, si la situación lo requiere mantener silencios ya comentados.
La comunicación acerca del desenlace mortal y su correspondiente toma de conciencia, resultará siempre muy dura; sentarse junto al familiar durante un período de tiempo prudencial es una parte esencial de este primer encuentro. Si la persona rehuye y rechaza con excesiva vehemencia la posibilidad del desenlace fatal, el profesional asistente le ha de conceder ese espacio, y ha de “dosificar” la comunicación en varios momentos; en caso de duda sobre lo que el familiar desea saber, responder a una pregunta con otra pregunta. Si no se está seguro de lo que se ha dicho al deudo, deberá preguntársele, ya que lo importante no es lo que se dice sino lo que es oído. El familiar mismo ha de saber a su vez si los que le rodean están al corriente o no de su situación. Después de pronunciar palabras como ?muerte?, ?asesinado? o “atropellado ” la persona puede no recordar nada de lo que se le diga después; a esto se le llama ?bloqueo post-información?: el familiar puede olvidar hasta el 40% de la información recibida y más si han sido malas noticias.
La integración emocional de este diálogo decisivo puede provocar durante las horas siguientes, y en los días sucesivos, reacciones bruscas. El asistente debe, en consecuencia, visitar o llamar más a menudo al familiar; una fase optimista en el sujeto, motivada por diversas circunstancias, pueden inducir a una distorsión de la realidad; el muy ansioso probablemente confunda, mal interprete o no entienda la información, requiriendo en ocasiones varias repeticiones de la misma; el deprimido quizá sólo “escuche” los aspectos más negativos de la información, etc. Al igual que el desarrollo del duelo es cambiante, el proceso de información al deudo es dinámico, como lo es el receptor.
Quien dice el diagnóstico es igualmente importante desde una perspectiva psicológica. Tradicionalmente era el médico, el cura, el jefe o un superior, el informador habitual: conocía al fallecido y a su familia, era de confianza y estaba en mejor posición de decir cómo, cuándo y qué debería ser dicho. Hoy día, parece que todos deseamos que el deudo se entere de lo que tiene sin tener necesidad de decírselo; en cualquier caso, la información de este tipo debe proporcionarla la persona más directamente responsable del fallecido. La persona en cuestión habrá de saber a que se compromete e informar a los demás sobre el hecho de haber entablado esa conversación con el familiar de forma que no se perjudique la relación de confianza entre el deudo y la institución responsable de su caso.
Idealmente, las noticias deberán ser transmitidas por personal asistencial del que la familia tenga referencia o al menos conozca. El profesional asistente debe conservar la ecuanimidad y evitar que su situación anímica influya en la valoración pronostica de su información; debe estar accesible, abordable y no dar la sensación de tener prisa o de estar muy ocupado. Por otro lado, la necesidad de congruencia en la información ofrecida es fundamental, tanto para el deudo principal como para su familia.
En el ámbito institucional, es importante llevar a la familia a un lugar tranquilo donde la expresión de las emociones no sea embarazoso: también suele ser útil tener a otro familiar presente en el momento de transmitir la información (aflicción compartida); después de que la respuesta inicial ha disminuido, y si es posible, es importante que a la familia se le ofrezca la oportunidad de estar a solas con el cuerpo del fallecido: esto puede ser confortante y refuerza la realidad. Posteriormente la discusión deberá responder a cuestiones clínicas.
Si estamos en consulta, el espacio dispondrá como mínimo de tres sillas: 2 para los familiares y una para el profesional. Si estamos en el domicilio del deudo, convendría un lugar más o menos tranquilo. A ser posible, informar personalmente y evitar el teléfono porque no podemos prever la respuesta emocional ni modular la información según esta respuesta.
Propiciar que el familiar esté acompañado cuando le vayamos a informar o esperar con él hasta que llegue algún otro familiar si hemos tenido que informarle estando solo. También es importante evitar las horas nocturnas para dar la información. Tener en cuenta determinadas circunstancias personales y familiares del deudo si así ellos lo expresan o demandan. Es muy importante tener en cuenta la edad del familiar, intentando siempre ser veraces en lo que decimos y adecuando el leguaje a su comprensión y edad.
Una completa y clara explicación de las circunstancias que rodearon y condujeron a la muerte suele ser ya, de formas más tranquila, retomada y repetida. Las respuestas abiertas y la discusión de las preguntas permiten al deudo entender intelectualmente las circunstancias que condujeron a la misma o podrán aliviar o resolver interpretaciones erróneas de responsabilidad personal.
La reacción inmediata es usualmente la de un “shock”, e incredulidad, aun cuando se hubiese dado un período de aflicción anticipatoria, reflejando la fase inicial del duelo; el rango de emociones varía desde el estoico y no emotivo al histérico. Ocasionalmente ocurren respuestas patológicas; ellas son generalmente pasajeras, pero algunas pueden llegar a ser extremas y requerir intervención (p.ej., farmacológica) para proporcionar confort y seguridad. El patetismo del momento con frecuencia complica la capacidad para manejar la situación rápidamente; además, problemas psiquiátricos previos pueden verse exacerbados en esos momentos y resultar en una amenaza al propio sujeto o a otros. Adquirir una verdad existencial tarda un tiempo en incorporarse, y anunciar la muerte no es cosa racional.
Con el anuncio de muerte y la creación del “status” de deudo, sin embargo, la familia goza del derecho temporal de suspender su interés por los requerimientos normalmente forzosos de la conducta, la atención, la amabilidad, la deferencia y el respeto por el entorno. Una compostura apropiada sólo suele exigirse a los familiares más lejanos, amigos o conocidos; si el entorno es apropiado, pueden desbordarse sin miedo a ser sancionados, teniendo el derecho de esperar que otros respeten su posición.
Transmitir las noticias de la muerte es también para el doliente inmediato anunciar su propio estado de duelo, y al hacerlo puede obligar a otros a asumir una expresión de simpatía sin dejar que esta surja de forma natural; no sólo se fuerza una expresión de condolencia al transmitir las noticias, sino que también suele apreciarse una disminución del propio dolor por la pérdida.
Finalmente, recuerde que no existe una fórmula. Por este motivo se dice que transmitir malas noticias es un arte. Existen tantas formas de dar malas noticias, como personas y deudos. No hay una forma “justa” o una forma “equivocada” para hacerlo. Ningún profesional con sentido común usaría la misma técnica para todos los deudos. Los familiares sobrevivientes son demasiado distintos para ser tratados así. Su experiencia profesional, su conocimiento de técnicas de comunicación, su bagaje cultural y su estatura humana, serán las únicas herramientas de que dispondrá el profesional para poder enfrentarse a tan delicada tarea.
En este mismo contexto, y aunque no existe ninguna preferencia por el orden, en las conversaciones después del anuncio de muerte se recogen los siguientes temas:
1. El tema de la causa se incluye como tal aun cuando las referencias a las circunstancias que condujeron a la muerte hayan sido previamente explicadas. Tiene, por otra parte, el propósito de reforzar la realidad.
2. El tema del dolor. El interés acerca de si el muerto sintió dolor antes de fallecer es una preocupación común a toda muerte; aun cuando la familia pueda de hecho saber que la muerte fue dolorosa, hace sin embargo la pregunta y se va sin discutir la respuesta habitual del profesional asistencial.
3. El tema de la evitabilidad. El tema de la posible prevención y evitabilidad de la muerte es frecuente en casos de muertes súbitas, y deberá dedicarse tiempo a su discusión.
Reflexiones al Informar
(1) Busque un lugar tranquilo (sala privada, cómoda y tranquila, evite elementos distractores e interrupciones, cierre puertas y ventanas)
(2) No existe una fórmula
(3) Espere a que pregunten
(4) No discutir la negación (formas de negación: racionalización, desplazamiento, eufemismo, minimización, autoinculpación)
(5) Aceptar ambivalencias
(6) Simplicidad y sin palabras rebuscadas
(7) No establecer límites ni plazos
(8) Hacerlo gradualmente
(9) Sea receptivo
(10) Extreme la delicadeza
(11) Evitar paternalismo y excesiva emoción
(12) No diga nada que no sea verdad
(13) No presuponer lo que les da angustia
(14) Tómese su tiempo
(15) Cuide el lenguaje no verbal
(16) Esté atento a la solicitud de información
COMUNICACIÓN DE LAS MALAS NOTICIAS EN LA INFANCIA
Cuando muere un ser querido, ni los padres, otros familiares o amigos saben por lo general qué decir o hacer para que los niños comprendan lo que ha ocurrido. No obstante, de todos se obtienen sugerencias, muchas de ellas incongruentes o contradictorias unas con otras, dejándolo a uno más confundido, sin saber qué hacer o decir, la más de las veces optando por la que mejor nos parece en ese momento o por la sugerida por aquella persona en la que más confiamos.
Cinco preguntas, que tienen una relación directa con la comunicación de las malas noticias, deben ser manejadas para una comunicación apropiada de la muerte y las malas noticias a los niños:
1. ¿Cómo puedo comunicar a los niños la muerte acaecida?
2. ¿Cómo se les puede explicar qué es la muerte?
3. ¿Qué puedo decir cuando pregunten por qué?
4. ¿Se debe ocultar la pena a los niños?
5. ¿Hay algo que no se les deba decir?
¿Cómo puedo comunicar a los niños la muerte acaecida?
A la hora de comunicar la muerte de un ser querido a los niños, es importante que tenga en cuenta las características que debe reunir cualquier tipo de comunicación relacionada con la muerte:
1. Hacerlo con serenidad, dulzura y afecto.
2. Usar palabras sencillas.
3. Dedicar todo el tiempo que el niño requiera para esta comunicación y para asimilar sus consecuencias según sus directrices.
4. Estar dispuesto a repetir muchas veces lo mismo.
5. No añadir preguntas o comentarios que no se han hecho.
Siéntese con ellos en un lugar tranquilo, abrácelos (si se lo permiten) y explíqueles, en pocas palabras, cómo ha muerto el ser querido. Recuerde que los múltiples ?muy? ayudan a los niños a distinguir la muerte del ser querido de otras condiciones. Los eufemismos ?palabras que suavizan la realidad- del tipo ?pérdida?, ?se fue?, ?se lo han llevado?, ?ha desaparecido?, ?ha emprendido un largo viaje?, ?a pasado a mejor vida?, ?está con el Señor? es mejor evitarlos pues estimulan los miedos que tienen los niños a ser abandonados y crean ansiedad y más confusión.
¿Cómo se les puede explicar qué es la muerte?
Ante la pregunta ?¿qué significa o qué quiere decir muerto??, explíqueles de nuevo, con palabras sencillas y sinceras, y recordando que los niños piensan de forma muy concreta y tienden a interpretar las cosas literalmente, que ?muerto? significa que: ?El cuerpo se ha detenido del todo?, ?El cuerpo ha dejado de funcionar?, ?El cuerpo ya no puede hacer nada de lo que antes hacía?, ?El cuerpo ya no puede sentir dolor, caminar, respirar, comer, dormir, hablar, oír o sentir frío o calor?, ?El cuerpo ya no sentirá nada nunca más?.
De igual forma, al explicar la muerte a los niños es importante que esta explicación se de en términos sencillos y reales, sin mentiras o invenciones. No dude en usar las palabras “muerto” y “muerte”; así, por ejemplo, siéntese con el niño, abrácelo y dígale: “Cariño, ha ocurrido algo muy triste. Tu papá ha muerto en un accidente; un carro lo golpeó y su cuerpo dejó de funcionar. Nadie tiene la culpa de que haya muerto. Lo vamos ha extrañar mucho porque lo queríamos, y él nos quería a nosotros”.
¿Qué puedo decir cuando pregunten por qué?
Ante esta pregunta, es bueno admitir que usted también se ha preguntado lo mismo. Si no sabe la respuesta, dígaselo. Dígale que, según sus creencias personales, todos los seres de la tierra han de morir algún día, que la muerte le ocurre a todo el mundo, que hay cosas que podemos controlar y otras que no, y que la muerte es una de las que no podemos controlar. Es muy importante hacer énfasis en que nada de lo que ellos hayan dicho, hecho o pensado ha causado la muerte del ser querido.
¿Se debe ocultar la pena a los niños?
Llorar delante de los niños es apropiado, normal y saludable, pues les estás enseñando que es bueno llorar y compartir el llanto, que con el llanto uno transmite su situación de dolor y la necesidad de ayuda y apoyo, y que llorar es la válvula natural para descargar el dolor y la angustia.
Si no lloramos delante de los niños, si fingimos no inmutarnos y negar nuestros sentimientos (?yo no lloro delante de mis hijos para no angustiarlos…?), les estaríamos enseñando que se deben ocultar para llorar, que deben arreglárselas solos, que deben hacer/aprender otras cosas para transmitir su dolor y angustia y que llorar es signo de debilidad. Si como adultos exteriorizamos nuestro dolor delante de los niños, los niños verán que es normal afligirse y, en ocasiones, esto les dará la oportunidad de expresarse ellos mismos.
Resulta casi imposible ocultar por completo los sentimientos a los niños ya que, no solo los niños son muy perspicaces y observadores, y si algo va mal, normalmente lo perciben, sino que la comunicación infraverbal (todo lo que acompaña a, excede o implica un mensaje), integrada por gestos, actitudes, silencios, acciones, presencias, ausencias, cambios en el tono de la voz, rechazos, negativas a una explicación coherente, incoherencias entre lo explicado y lo aconsejado, etc., encuentran al niño más indefenso y receptivo, y por ello empeora su estado de ánimo y estimula sus fantasías, sin olvidar que, a veces, las fantasías suelen ser más terribles que la cruda realidad.
En general, y especialmente desde los adultos, los mensajes no verbales son más creíbles por su espontaneidad, ya que carecen de connotaciones manipulativas. Así, ocultar los hechos y las consecuencias de una muerte en el seno de la familia no protege realmente a los niños del dolor, solo hace que se sientan más confusos, asustados, ansiosos y solitarios.
Teniendo presente que uno de los más terribles temores del niño es el de ser abandonado por su/s cuidador/es, sobre todo cuando ha muerto uno de los padres, no es bueno decirles que el ser querido muerto ?está realizando un largo viaje? pues esto pudiera reforzar su sentimiento de desamparo y llevarle a pensar que el ser querido se ha ido sin siquiera decirle adiós (esto estimula su pensamiento mágico respecto a cierta responsabilidad suya por el suceso que condujo a su ?haberse ido?), o que el ser querido está durmiendo, pues si equipara el sueño con la muerte pudiera desarrollar cierto miedo o terror a dormir. Como hemos visto, la comunicación sincera, apropiada y ajustada al nivel de compresión y edad del niño es y siempre será buena.
Consejos generales respecto a la comunicación
Por más que deseemos proteger a los niños de conocer la muerte, depende de nosotros como adultos que les ayudemos a comprender esta realidad básica de todos los días, especialmente cuando no tenemos tiempo de ayudarles a entender lo que están viendo en sus video-juegos y dibujos animados, en donde la muerte parece tan extraña e irreal, casi un juego. Necesitamos ayudarles a afirmar y reconocer sus emociones y a resolver y entender sus miedos de una forma más adecuada para su desarrollo como adultos saludables.
Es importante tener presente las siguientes consideraciones generales:
1. Aproveche los momentos pedagógicos para hablar de la muerte.
2. Escuche y reconozca los sentimientos de los niños como válidos y adecuados.
3. Sea paciente y prepárese a repetir muchas veces la misma conversación.
4. Sea claro y objetivo.
5. Recuerde que el duelo es un asunto de familia.
Aproveche los momentos pedagógicos para hablar de la muerte.
La muerte de una mascota, de un animal común, de un personaje público o un acontecimiento trágico son buenos momentos pedagógicos para presentar a los niños el tema de la muerte. Pueden utilizarse palabras como ?Rufo ha dejado de vivir del todo y ya no volverá. Cuando alguien se muere, está bien y es normal estar tristes por un tiempo?. De esta forma el entenderá que los sentimientos de tristeza son normales y naturales y que la tristeza acabará por desaparecer.
En las conversaciones inmediatas a la muerte, es muy importante resaltarle al niño que es mucho mejor hablar del dolor y la tristeza y sentirla ?pues la tristeza es necesaria para curar la herida-, que guardársela dentro (reprimirla) y fingir que no está ahí o que no se siente; esto solo hará más daño que beneficio y la herida tardará más en curarse. Al acompañar a los niños en este proceso de aprendizaje de la muerte les estamos dando elementos esenciales (estrategias y herramientas) para afrontar las inevitables pérdidas futuras.
Escuche y reconozca los sentimientos de los niños como válidos y adecuados
Escuche lo que los niños dicen y sienten mientras hablan con usted, con sus amigos o cuando hablan o cantan solos, de esta forma tendrá alguna idea de lo que los niños están pensando y sintiendo. Observe su forma de expresarse y su nivel de actividad física. No es necesario que les hable a diario de la muerte u otros temas relacionados; aproveche los momentos que parezcan más naturales y agradables. Procure no proyectar sus miedos y ansiedades en ellos y sea consciente de sus estados de ánimo y preocupaciones (recuerde la comunicación infraverbal).
Sea paciente y prepárese a repetir muchas veces la misma conversación
El concepto de la muerte es algo muy complejo y los niños pequeños pueden no entenderlo. De igual forma, y aunque los adolescentes están aceptando su propia mortalidad, puede también resultarles difícil captar la realidad de la muerte. Es probable que necesite repetir la misma conversación muchas veces, por ello, intente permanecer tranquilo, serio y compasivo para ayudarlos a comprenderla.
Sea claro y objetivo
Cuando hable con los niños de la muerte, intente emplear siempre un lenguaje sencillo y directo pues evitará crear miedos y falsas ideas. Responda a sus preguntas con hechos concretos y con veracidad. Pídales que le repitan lo que se les ha dicho, pues de esta forma se asegurará que entienden lo que se les está diciendo.
Recuerde que el duelo es un asunto de familia
Debido a que el duelo es un asunto de familia, y que ésta constituye el primer y más valioso grupo de apoyo que compartirá información, preocupaciones e ideas relacionadas con la muerte, la aflicción y el luto, todos los miembros de la familia deben tener la misma oportunidad para expresarse y recibir atención y apoyo. Aprender sobre la muerte como una familia fortalece los lazos de unión y se desmitifican ciertos mitos como el que asegura que hablar de la muerte hace que las personas se mueran.
BIBLIOGRAFÍA
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Fuente: http://montedeoya.homestead.com/malasnoticias.html
