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UNIDAD DE DUELO PARA NIÑOS
Historia Clínica
Modificado de Goldman, L.: Life and Loss: A guide to help grieving children. 2nd Edition, Accelerated Development, A member of a Taylor and Francis Group, 2000
1. Identificación
Nombre:
Edad:
Curso Escolar:
Lugar de Residencia y Dirección:
Cuidador primario:
Edad:
Teléfono:
Colegio:
Teléfono:
Profesor:
2. Ingreso
Motivo de Consulta:
Persona/entidad que remite:
3. Antecedentes de la Pérdida Actual
Relación del fallecido con el niño:
Circunstancias de la pérdida (Quién, cuándo, dónde y cómo):
Persona que comunicó la noticia al niño:
Forma en que se le dio la noticia:
Fecha de nacimiento y muerte del familiar:
4. Participación en los rituales (Si – No)
Velación (N° horas de duración del ritual: )
Elogio o sermón fúnebre
Cortejo
Visita de pésame o condolencia
Novena
Otros (especificar):
Comentarios:
5. Antecedentes de Pérdida y Duelo
Seleccione la que procede y anote la fecha de su ocurrencia:
Divorcio o separación
Mudanza
Amigos que se mudaron
Pérdida de trabajo parental
Mascotas muertas
Robo
Incendio
Perdida de seres queridos (incluya evolución de las mismas)
Pérdidas escolares
Otras (especifique)
6. Acompañamiento familiar al duelo del niño (señale las implementadas)
-Leer sobre el duelo en los niños
-Legitimizar sus sentimientos
-Animarle a expresar sus emociones y sentimientos en compañía de un familiar
-Leerle cuentos o historietas
-Llevarle al médico o al psicólogo
-Hablarle sobre la muerte utilizando elementos de la naturaleza
-Abrazar continuamente al niño
-Animarle a realizar alguna actividad física
-Animarle a que no se esconda para llorar
-Caminar con el niño
-Hablar con el niño del ser querido que falleció
-Hacer juntos un álbum, una cartelera o una caja de recuerdos
-Visitar el cementerio con el niño si él lo desea
-Hablar con el niño de sus temores y angustias
-Animarle a dibujar o pintar siempre y libremente lo que él siente
-Estimularle a elaborar un homenaje personalizado
-Animarle a escribir una carta, un poema, una caricatura o un cuento
-Animarle a escribir un diario
-Terapia del Rasgado de Papel
-Terapia del Rayado de Papel
-Jugar y estar siempre ahí, con el niño
-Terapia del Inflado y Estallido de Bombas
-Músicoterapia
-Comprarle un cuento sobre la muerte
-Salir de compras
-Salir de paseo al campo o a un parque
-Terapia de Gritos
-Matricularle en un curso de lúdica
-Matricularle en un curso/escuela deportiva
-Trabajar con arcilla, plastilina o masa
-Montar una Sesión de Títeres
-Darle un masaje
-Ir a la piscina
-Sembrar un árbol
-Escribir una biografía
-Otras (especifique):
7. Unidad/Entorno Familiar
Seleccione la que procede:
Un solo padre
Unión libre
Huérfano
Divorcio
Adopción
Familia mezclada (propia y de origen, extendida)
Drogadicción
Violencia Intrafamiliar
Violencia externa
Desempleo
Abuso sexual
Enfermedad física (*)
Enfermedad mental (*)
Alcoholismo
Miseria
Desplazado
Mutilado
(*) El niño convive con familiar que presenta enfermedad física o mental
8. Historia Escolar (Bueno/a, regular, mal/a)
Curso actual (año escolar):
¿Se corresponde con su edad?:
Interés previo por estudiar:
Interés actual por estudiar:
Rendimiento previo:
Rendimiento actual:
Socialización previa:
Socialización actual:
Interés previo por las tareas en casa:
Interés actual por las tareas en casa:
9. Antecedentes de Evaluación Sistemática
Test Estándar (especificar tipo de test y fecha de realización):
Evaluación del Dominio del Lenguaje y el Idioma:
Evaluación Educacional (nivel educativo):
Evaluación Psicológica:
10. Actitudes del Niño/a Hacia Otros Significativos
Hacia él mismo:
Hermanos:
Padres:
Abuelos:
Amigos:
Mascotas:
Otros:
11. Intereses
Lo que le gusta
Lo que no le gusta
12. Conducta Escolar Actual (*)
Seleccione la/s que procede/n:
Alborotador
Incapacidad para concentrarse
Peleador
Grosero
Dice palabrotas
Nervioso
Se ausenta de clase
Pierde el año
Pierde asignaciones
Muy aislado
Muy cansado
Quejas físicas (especificar)
Otras (especificar)
(*) Si esta conducta estaba presente previamente, se anotará la observación, tanto si está peor como, muy especialmente, si está inhibida.
Observaciones:
13. Conducta Actual en Casa (*)
Seleccione la/s que procede/n:
Más aislado
Pérdida del apetito
Aumento del apetito
Apegado a los padres
Incrementado perfeccionismo
Habla excesivamente acerca de la pérdida
Juega menos
Peleador con padre/s y hermano/s
Miedos exagerados (**)
Trastorno del sueño
Nicturia
Pesadillas
Llanto muy constante
Otros (especificar)
(*) Si esta conducta estaba presente previamente, se anotará la observación, tanto si está peor como, muy especialmente, si está inhibida. (**) A la oscuridad, ruidos, robo, secuestro, salir a la calle solo, quedarse solo en centro comercial, etc., especificar en cada caso.
Observaciones:
14. Conducta Actual con los compañeros/amigos (*)
Seleccione la/s que procede/n:
Más peleador
Menos interés en jugar
No quiere que los amigos vayan a su casa
Muy irritable
Menos comunicativo
No quiere salir de casa
Otros (especificar)
(*) Si esta conducta estaba presente previamente, se anotará la observación, tanto si está peor como, muy especialmente, si está inhibida.
Observaciones:
