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Resumen
Presentamos un trabajo monográfico en el que realizamos un análisis de los principales elementos que influyen desde el enfoque de la ética en el ejercicio psicoterapéutico, durante la intervención psicoterapéutica en las familias. Se plantea la necesidad de realizar reflexiones en cuanto a la intersección entre dos campos del saber: la Bioética y la Terapia Familiar.
El análisis de la eticidad de la terapia familiar y lo realizamos a partir de un enfoque que se basa en la existencia de tres dimensiones: institucional, docente y asistencial, las cuales son fundamentadas aquí.
Nos planteamos la existencia de una dimensión asistencial en la intersección entre la ética y la psicoterapia de familia y lo abordamos a partir de los postulados que se han debatido en los últimos años en el seno de la ética clínica como rama de especial aplicación en el sector de la salud.
Palabras clave: Terapia familiar, ética clínica, dimensión asistencial.
La contemporaneidad nos ha llegado acompañada de amplios y profundas transformaciones en todas las esferas de la vida, resaltando las de orden tecnológico, social y político. Los cubanos nos insertamos hoy, en un mundo convulso y confuso para muchos, donde afortunadamente se levantan, también con mucha fuerza, otras voces que apuntan hacia la necesidad del debate ético en el mundo científico.
La tradición subraya que nos es necesario precisar qué está bien y mal, es decir, el contenido de la vida moral. Esta tarea de discernimiento que debemos realizar constantemente como personas, la ponemos también en juego desde una perspectiva científica, en el ejercicio de nuestras profesiones, tarea que viene realizando casi desde siempre la Ética como ciencia, al teorizar sobre la moral. (1)
Consideramos que el debate ético contemporáneo debe abarcar cuestiones relevantes a las profesiones de todos los sectores y muy en especial a las de la salud. De el deben derivarse aportes concretos, sugerencias específicas de líneas para la actuación y también para la formación de dichos profesionales. (2)
En la condición de psicoterapeutas y docentes de psicoterapeutas, en múltiples ocasiones hemos reflexionado sobre numerosa aristas éticas en el campo de la psicoterapia y específicamente en el de la Psicoterapia de Familia. Sobre algunas de estas reflexiones queremos referirnos más ampliamente en este trabajo.
Deseamos proponer realizarlas a manera de apertura de un diálogo que facilite el ponderarlas, refutarlas o transformarlas, adentrándonos en el tercer milenio resulta realmente absurdo enfrentar situaciones complejas, partiendo de postulados unipersonales.
Expresamos aquí la necesidad de iniciar el debate sobre un asunto que difícilmente puede afrontarse sólo desde posiciones técnicas o instrumentales, pues requiere de la toma en consideración de valores y no disponemos de referentes válidos que nos orienten.
En nuestra opinión la Psicoterapia de Familia adquiere significación ética fundamentalmente en tres dimensiones :
Primero :Dimensión institucional: La necesidad de este método terapéutico como opción para la atención a las familias disfuncionales. (Implementación en el sistema nacional de salud).
Segundo :Dimensión docente: Formación de psicoterapeutas familiares y fundamentación de los requisitos para el ejercicio profesional de estos. (Competencia).
Tercero :Dimensión asistencial: La realización de la psicoterapia de familia en su relación con la ética clínica.
Aceptar el desafío de escribir sobre el tema resulta válido sólo si está condicionado por un debate posterior con los colegas y por la investigación sobre el mismo.
La tercera dimensión ética de la psicoterapia de familia, la propiamente asistencial, nos lleva a la búsqueda en el pensamiento ético psicoterapéutico, del universo de reflexiones que deben acompañar aun terapeuta familiar a lo largo de cada proceso psicoterapéutico.
En el orden deontológico, ocasión del 40 aniversario de la declaración de los derechos humanos en las Naciones Unidas, fue publicada una Declaración de los Derechos del Paciente en Psicoterapia, elaborada por terapeutas, pacientes y otros trabajadores de la salud mental (3) y que enunciamos a continuación:
1.- Toda persona tiene derecho a recibir asistencia psicoterapéutica y a que esta se le brinde dentro de las mejores condiciones posibles para la recuperación de su salud o la prevención de la enfermedad.
2.- Todo paciente tiene derecho a que se respete su individualidad, sus creencias religiosas, éticas, morales y políticas, sin que estas sean consideradas en sí mismas patológicas o anormales.
3.- Todo paciente tiene derecho a ser informado que existen técnicas y ora metodología de trabajo, distintas a la que se propone el equipo tratante.
4.- Todo paciente tiene derecho a que el terapeuta no se considere dueño exclusivo del conocimiento y a que sus aportes sean estimados con paridad con los del terapeuta.
5.- Todo paciente tiene derecho a que las comunicaciones entre profesionales, acerca de su problema, se realicen con el debido respeto a su dignidad.
6.- Todo paciente tiene derecho a discrepar con las intervenciones de su terapeuta, sin que ello sea considerado ineludiblemente una forma de resistencia, interferencia o ataque a su dignidad.
7.- Todo paciente tiene derecho a que se resguarde su intimidad, mediante el secreto profesional.
8.- Todo paciente tiene derecho a que se le confirme la realidad de sus percepciones, incluyendo aquellas que se refieren a sus terapeutas.
9.- Los pacientes tienen derecho a que todas las intervenciones técnicas sean realizadas de tal modo que su autoestima no resulte dañada.
10.- Todos los pacientes tienen derecho a expresarse libremente pero también a guardar silencio en aquellos momentos que comunicarse pudiera resultar humillante denigrante o peligroso.
11.- Todo paciente tiene derecho a la empatía, comprensión y paciencia de su terapeuta.
12.- Los pacientes tienen derecho a una mirada de su terapeuta que tenga en cuenta sus posibilidades de cambio y también sus limitaciones, que respete y considere su tiempo personal, pero que también insista en que cambie hoy lo que puede ser cambiado.
13.- Los pacientes tienen derecho a un proceso diagnóstico que permita organizar adecuadamente su tratamiento sin ser por ello etiquetados ni limitados arbitrariamente en sus posibilidades de desarrollo.
14.- Todo paciente tiene derecho a recibir información diagnóstica y pronóstica, administrada de forma tal que permita la autonomía de sus decisiones sin dañar la valoración de sí mismo.
15.- Los pacientes tienen derecho a que los terapeutas aporten todos los recursos y métodos que sea necesario aplicar para la resolución o alivio de sus problemas.
16.- Los pacientes y los terapeutas tienen derecho a equivocarse y a tener razón.
17.- Los pacientes tienen derecho a que los terapeutas revisen los modelos y teorías que sustenten sus prácticas, a fin de descubrir si estas los llevan ineludiblemente a vulnerar los derechos enunciados.
Esta declaración no es propiamente un código internacional de ética profesional de los psicoterapeutas, nos sirve al menos como referente, pero no podemos valorar su uso en el mundo profesional, como regulador de la actividad de los psicoterapeutas.
La sociedad exige a profesiones connotadas que establezcan normas particulares de ejercicio profesional y en deontología referirse al ?debe ser? señala la moral interna de una actividad profesional especifica (4) En salud, ello se expresa, generalmente, en códigos de ética profesional. Revisando la amplísima compilación de estos que se hace en la publicación ?Médicos, Pacientes, Sociedad?, donde aparecen los documentos dictados por diversas organizaciones al respecto (5), no se encuentra nada similar a un código de ética profesional para los psicoterapeutas.
En el planteo ético de la práctica psicoterapéutica, el acápite de los códigos es aun ?camino por andar”, lo cual es perfectamente comprensible si se compara la práctica milenaria de algunas especialidades médicas, con la historia de poco más de un siglo de existencia de la psicoterapia científica. Opinamos que el objetivo rector de un código en este campo sería perfeccionar el actuar del psicoterapeuta, para lograr elevar del estado de salud de la población
Para la modalidad familiar se añaden aquí consideraciones relevantes, pues la familia tiene un enorme impacto en la formación social del ser humano y la tríada relacional Madre-Padre-Hijo, es el eje de la socialización en el sistema familiar, por lo que la patología de este determina situaciones, donde las personas actúan creando consecuencias irreversibles para los miembros involucrados y la reflexión ética debe sugerir una visión más global evitando reduccionismos. (7)
No obstante revertir esta situación, es decir, intervenir psicoterapeúticamente en el grupo familiar de manera tal que se produzcan modificaciones estructurales y dinámicas en el mismo que le permitan recuperar su funcionalidad y garantizar un mayor bienestar es sin lugar a dudas una actuación ética. Del ejercicio de esta modalidad de tratamiento se derivan una serie de contradicciones que deben concientizarse como interrogantes y que tiene relación con la ética clínica y con las posiciones principalistas de la bioética.
La visión de la ética clínica para la terapia de la familia disfuncional, debe tener en cuenta una especificidad, que esta no se basa en una relación diádica terapeuta-paciente y ocasionalmente con algún otro miembro de la familia (como ocurre en la mayoría de las especialidades médicas, la tradicional Relación Médico-Paciente) sino que, siempre es una interrelación grupal en un nuevo sistema, el terapéutico.
La dedicación a la labor de terapeuta deviene en una vocación de servicio que nos lleva a estar siempre cerca de la ?enredada madeja? del sentir, el saber y el actuar de las personas y los grupos y lo que es un más complejo, de su modificación.
Cuando hablamos de tratar a una familia que acude a una psicoterapia de familia ,estamos aceptando un presupuesto: que esta desea eliminar un problema o malestar, y que debe realizar un cambio y que nosotros debemos incidir sobre ella para que este cambio se dé. Para ello las concepciones sistémicas apuntan a la necesidad de realizar intervenciones que profundicen el desequilibrio del sistema familiar, para que este por sí mismo buque un momento de cambio y cree solo una nueva manera de funcionar, para ello el terapeuta familiar se sirve de una serie de técnicas que si bien su uso no se puede considerar riesgoso, la certidumbre de su éxito no es mensurable con exactitud.
El actuar de este en una sesión debe parecerse al de un jugador de ajedrez, él hace un ?movimiento? para que el grupo familiar haga otro. que tenga como resultado un cambio y se estimula la realización de intervenciones paradojales donde, si digo lo que espero que los miembros de la familia deben hacer para mejorar, no logro que lo hagan por tanto en múltiples ocasiones indico lo contrario, y el cambio esperado debe ocurrir mayormente fuera de la sesión, y sin que ellos tengan conciencia de qué fue lo que lo provocó (por solo hablar de un técnica), el fundamento es similar para el resto.
Entonces, ¿Hasta donde llega el consentimiento informado en este método terapéutico? ¿Son éticas estas limitaciones de información de información? ¿Qué es lo que hay que informar?
Inicialmente es imprescindible informar a la familia de los objetivos del tratamiento, para que sus miembros puedan adecuar sus expectativas (generalmente distorsionadas). Por ejemplo: ?quiero cambiar a mi hijo, que está incontrolable? (adolescente), cuando debe ser: ?vamos a actuar sobre los roles, la jerarquía y los afectos que determinan el funcionamiento de esta familia, para que esta cambie, incluso cambie la conducta del muchacho? y esto muchas veces no puede especificarse en la primera sesión, pues no se sabe aun.
Un aspecto para el que es básico solicitar consentimiento, es para permitir trabajar con el equipo de supervisión, tras el espejo unidireccional o en la misma sala cuando no se tiene cámara de Gessell, o para realizar grabaciones en caso que la supervisión no se realice en vivo. Aunque se la explique lo necesario y ventajoso de esta, debemos atenernos a la decisión familiar. Aquí existen dos posiciones, la del mundo capitalista que no realizan sesión sin grabación por temor a las demandas de daño y la nuestra que sólo se basa en obtener el mayor beneficio para la familia, por lo que una negativa de este tipo nunca nos llevaría a suspender un tratamiento. Consideramos que es absolutamente antiético ocultar o informar insuficientemente sobre los supervisores por temor a una negativa.
Se plantea que estas técnicas encierran el peligro de ser manipulativas. En psicoterapia, se modifica a los otros, la tarea del terapeuta y no es ayudar a las personas a comprenderse, ya no es un consultor como en los albores del método, sino un modificador de personas. Como diría el genial Milton Erikson, un terapeuta debe aprender muchas formas diferentes para cambiar a muchos tipos diferentes de gentes o sino debería seguir otra profesión. (8) La psicoterapia no es manipulativa, por definición es influencia y hacerlo teniendo en cuenta los derechos antes expuestos es esencialmente ético.
En la manipulación se realiza una acción sobre los otros para obtener un beneficio personal, en la influencia esta acción pretende lograr un cambio al servicio de los demás. Cambios que se establecen como metas y se proponen a la familia, pudiendo esta aceptarlas o rechazarlas, eligiendo su propio camino.
Enfatizamos que el análisis ético, debe ser paralelo al análisis clínico en cada familia en particular que consultemos, pues la dificultad inherente al medio clínico, de que cada caso es diferente (9),no es ajena a la psicoterapia de familia y un método adecuado debe llevarnos por los caminos de la beneficencia (máximo grado de excelencia terapéutica) y la no maleficencia (evitación de la yatrogenia)
En los últimos años el principio de la autonomía ha desplazado al de la beneficencia como primer principio de la ética médica, cuya realización más completa para os fundamentos de la bioética reside en la doctrina del consentimiento informado (10)Este método favorece la autonomía del grupo familiar al devolverle su funcionalidad por tanto la de cada uno de sus miembros. La terapia exitosa elimina la dependencia hacia terapeuta y tratamiento, devolviendo a ambos la responsabilidad sobre sí mismos.
Otro momento con implicaciones éticas en este campo es la confidencialidad, es conocido que nuestra profesión basa su trabajo en la información generalmente confidencial, reservada, que nos es aportada y el ejercicio del secreto profesional tiene condicionantes de las que se trata pródigamente en la literatura científica.
La reserva con que ha sido tratada la información en la psicoterapia comenzó a modificarse cuando en 1948, John Rosen hace la primera transcripción textual de una entrevista psicoterapéutica y luego difundió el empleo de la cámara de Gessell para el estudio de las familias de esquizofrénicos y al resto de estas después, todo un trasgresor para su época. (11)
El empleo actual de material de audio, video y cámaras de Gessell para la investigación, supervisión y docencia, ha modificado significativamente este planteo ético.
En este acápite quiero hablar de otro secreto que se potencializa en el tratamiento del grupo familiar, la información que nos es trasmitida por uno o más miembros con el pedido expreso, de que otro o todo el resto de la familia no llegue a enterarse, solicitud que generalmente tratan de hacerla fuera de la sesión de psicoterapia. Ejemplos comunes son: un hijo adoptado, o producto de una infidelidad o la propia infidelidad, etc.
Defendemos la necesidad análisis e interpretación de todo lo que sucede con el sistema terapéutico, en una situación así sería necesario preguntarnos, ¿Por qué y para qué lo hacen?. El criterio para dirimir este conflicto es evitar confesiones que limitan las posibilidades de intervención terapéutica, pero si las escuchamos debemos comprometernos con su preservación y sólo violarla por iguales motivos que nos obligan a romper al secreto profesional con un paciente individual.
Existe un aspecto muy vinculado a la ética en la clínica que es la calidad de vida, término que tras múltiples intentos definitorios sigue cargado de subjetivismo y riesgo de arbitrariedad que ha sido incomodo para la bioética y se ha relacionado principalmente con la prolongación de la vida de los profundamente invalidados (6)
En la psicoterapia familiar este concepto nos plantea una contradicción, que requiere de una posición teórica pero con implicaciones éticas, que se puede plantear como una serie consecutiva de interrogantes: ¿Dónde finalizamos el tratamiento? ¿Terminamos se resuelva el problema que los trajo a nosotros? ¿Continuamos las sesiones trabando sobre otras áreas disfuncionales y así aumentar su calidad de vida?
Diferentes escuelas teóricas dan respuestas opuestas(10),los estratégicos dicen que vasta con solucionar el problema, los estructuralistas que hasta arreglar la ?estructura familiar?, es decir, hasta el final. Consideramos que a esa altura del proceso terapéutico se le debe dar la opción al grupo familiar que este sea quien tome la rienda de su elección y haga valer la autonomía que ha alcanzado durante el tratamiento.
Otro tema que adquiere matices éticos es la coterapia. Muchos terapeutas deciden compartir con otro la dirección directa de las sesiones. Puede adoptar diferentes patrones, pero en mi experiencia se ha llevado a cabo a partir de un equipo de más de cuatro miembros donde se rotan las funciones de terapeuta principal, coterapeuta y supervisores, podríamos extendernos ampliamente sobre sus ventajas, pero queremos señalar sus peligros(12), pues siempre existen discrepancias entre los miembros de un equipo de trabajo, que en el caso de que sea de terapia, si estas no se trabajan dentro de la supervisión pueden revertirse al seno de las sesiones y dañar intensamente el curso de un proceso psicoterapéutico (problema mayor sería la aparente ausencia de discrepancias). Más que las diferencias objetivas entre los coterapeutas, lo que influye es el manejo que se haga de ellas. De nuevo resalta la importancia del uso que hacen (tengan o no conciencia de ello) de su propia personalidad como ?herramienta? de trabajo y el control que esta le permita de sus relaciones interpersonales, de la importancia de que esta esté en condiciones de ser productiva es un objetivo del entrenamiento, a lo que ya hice referencia en el análisis de la segunda dimensión.
Existe también un freno propiamente ético en nuestra interacción con la amplia gama de sistemas familiares a que nos enfrentamos y es cuando aparecen normas y conductas en la familia que atendemos que estén en absoluta e irreconciliable contradicción con nuestros patrones, ello se acepta como una contraindicación para tratar a una familia(13). Queremos resaltar que no debe abusarse de esta contraindicación y debe resguardarse para casos excepcionales, salvando esto con profesionalidad y a partir de una amplia cosmovisión que nos permita ser empáticos.
