Sobre el sindrome de muerte subita de lactante y colecho 14 marzo, 2008 crow archivo pdf trasladado a txt para facilitar lectura.
REDUCING THE RISK OF SIDS Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL): Cómo disminuir el riesgo en ámbitos de cuidado infantil Copyright © 2004 American Academy of Pediatrics ¿Qué es el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL)? ? La muerte inesperada de un bebé aparentemente sano menor de 1 año de edad ? Su causa no puede determinarse luego de: ? La investigación de la escena de muerte o la autopsia ? El análisis de la historia médica del bebé ? Los especialistas no pueden identificar a las posibles víctimas Campaña de salud infatil Bebés boca arriba para dormir ? Lanzada durante el 2003 ? Objetivos ? Crear conciencia acerca del SMSL ? Disminuir su incidencia ? Educar a las instituciones dedicadas al cuidado infantil acerca de la posición boca arriba El SMSL en ámbitos dedicados al cuidado infantil ? En EUA 2/3 de los bebés menores de 1 año de edad no son cuidados fuera de por sus padres ? Los hijos de madres que trabajan fuera del hogar pasan en por medio 22 horas por semana en instituciones dedicadas al cuidado infantil ? El 32% de los bebés pasan tiempo completo en instituciones dedicadas al cuidado infantil ? Menos del 9% de los fallecimientos a causa del SMSL deberian occurrir en guarderias. ? El 20.4% de los casos de SMSL ocurre en instituciones autorizadas (1995?1997). ? 60% en casas particulares donde se cuidan niños ? 20% en instituciones o guarderías ? Las víctimas suelen ser de orígen caucásico y sus padres son personas cultas y mayores ? Moon y col., 2000 ? Aprox. 1/3 de las muertes por el SMSL en ámbitos dedicados al cuidado infantil ocurren durante la 1ª semana, y la mitad el 1er. día ? ¿Existe un riesgo especial relacionado con el cuidado infantil fuera del hogar? No ? ¿Ocurre por acostar al bebé a dormir boca abajo cuando no es su posición habitual? Si Posición boca abajo no habitual ? Aumenta 19,3 veces el riesgo del SMSL ? Las personas contratadas para cuidar al bebé podrían haber utilizado esta posición para acostarlo a dormir ? Mayor dificultad para elevar la cabeza ? Demora en el desarrollo de la fortaleza de la parte superior del cuerpo ? Mitchell y col., 1999 Objetivo ? Disminuir la cantidad de fallecimientos a causa del SMSL en instituciones dedicadas al cuidado infantil Objetivos del Taller ? Brindar información acerca del SMSL y del cuidado infantil ? Transmitir información a nivel nacional acerca del sueño seguro para disminuir el SMSL en ámbitos dedicados al cuidado infantil ? Brindar material para educar acerca del SMSL ? Las personas dedicadas al cuidado infantil deben: – Definir el SMSL – Informar acerca de su prevención – Identificar recursos e información relativa al SMSL SMSL: Datos ? En el año 2000, hubo 2500 casos de SMSL (EUA) ? Es la principal causa de fallecimiento entre bebes de un mes a un año de vida ? Mayor incidencia es entre el 2º y 4º mes; 91% de las muertes ocurren entre el 1º y 6º mes de edad ? Relación con el clima: mayor incidencia durante el invierno ? Mayor incidencia entre los varones ? El riesgo aumenta de 18 a 20 veces cuando el bebé es acostado a dormir boca abajo y ésta no es su posición habitual ? Se desconoce su causa. Sin embargo, se sabe que NO: ? Se causa por la vacunación ? Sinónimo de sofocación ? Causa de vómitos o el atragantamiento SMSL: Modificación de los factores de riesgo ? Factores de riesgo modificables ? Factores de riesgo no modificables ? Fácil y gratis: acostar al bebé a dormir boca arriba (…) Factores de riesgo de SMSL – Embarazo ? Bajo peso al nacer (menos de 5 libras) ? Nacimiento prematuro (menos de 37 semanas) ? Tabaquismo materno durante el embarazo ? Nacimiento múltiple (mellizos, trillizos) ? Madre menor de 18 años ? Menos de 18 meses entre cada nacimiento Lactantes de riesgo del SMSL ? Afro-Americanos (2 veces más riesgo) ? Población indígenas de EUA (más del doble del riesgo) ? Tabaquismo materno durante el embarazo (3 veces más riesgo) ? Bebés expuestos en forma pasiva al humo del cigarrillo (2,5 veces más riesgo) ? Lactantes que duermen boca abajo (5 veces más riesgo) ? Posición boca abajo no habitual (18 a 20 veces más riesgo) Población indígena de EUA Alguna poblaciones de indígenas de EUA estan en más alto riesgo debido a: – Uso tabaquismo en los hogares – Consumo de alcohol por parte de los padres (Estudio Aberdeen) – Exceso de ropa en los bebés (…) Creencia comunes ? ¿Por qué no se acuesta a los bebés a dormir boca arriba? ¿Por qué las personas dedicadas al cuidado infantil aplican la posición boca abajo? ? Falta de conocimientos ? El 25% de las instituciones autorizadas desconocen la relación entre el SMSL y la posición para dormir. ? Creencias erróneas acerca de la posición boca arriba: ? Aspiración , atragantamiento ? Incomodidad para el bebé ? Preferencias de los padres ? Falta de información ? Falta de educación El cuidado de nuestros hijos: Normas de salud y seguridad a nivel nacional (National Health and Safety Performance Standards) Año 2002 Norma 3.008: Momentos programados de descanso y sueño ? Posición supina (boca arriba) para los bebés ? Nota del médico en caso de recomendar otra posición ? Los bebés serán acostados boca arriba. Cuando ellos mismos adopten otra posición, ésta deberá respetarse ? No se utilizarán dispositivos en las cunas, a menos que los recomiende el médico ¿Cómo implementar medidas para disminuir el SMSL? ? Recuerde acostar al bebé boca abajo durante momentos de juego y boca arriba para dormir ? Recuerde las recomendaciones del sueño seguro ? Brinde al bebé un ambiente seguro para dormir Momentos de juego boca abajo ? Momentos supervisados de juego boca abajo ? Fortalecen la salud y el desarrollo cerebral ? Fortalecen los músculos del cuello, los brazos y los hombros ? Disminuye el riesgo del SMSL ? Es una posición cómoda y segura para el bebé Sueño seguro: Recomendaciones ? El bebé siempre debe dormir boca arriba en las siestas o durante las noches ? No lo abrigue en exceso ? La temperatura de la habitación debe oscilar entre los 68°F y los 72°F. – Nunca cubra la cabeza del bebé con sábanas – No abrigue demasiado al bebé ? No acueste a más de un bebé en la misma cuna Dormir en la misma cama con el bebe ? Puede ser peligroso ? Debe evitarse el dormir en la misma cama: – adultos que no sean los padres – niños – hermanos ? Si los padres deciden practicar el dormir con el bebé, no deben fumar ni consumir drogas que les impidan despertar Requisitos del sueño seguro del bebé ? Cuna aprobada, colchón firme ? Evitar las sillas, los sillones y las camas de agua ? No abrige excesivamente, las mantas y las almonadas ? No son necesarias las chichoneras ni de dispositivos de seguridad ? No colocar juguetes en la cuna ni peluches El bebé en una cuna segura Beneficios de normas de sueño seguro ? Podría salvar la vida de muchos bebés ? Capacitar a los padres acerca de la salud y la seguridad de sus hijos ? Capacitar al personal ? Acerca del cuidado infantil ? Capacitar a los padres ? Desarrollo profesional Estas recomendaciones le ayudarán a evitar una posible responsabilidad ante la ley Elementos de normas de sueño seguro ? Los bebés sanos siempre deben dormir boca arriba ? Si el pediatra recomienda otra posición, debe enviar una nota por escrito ? Utilice cunas seguras y colchones firmes ? La cuna en su interior no debe haber juguetes, peluches, ni demasiada ropa de cama ? Los pies del bebé deben alcanzar el extremo de la cuna ? Las sábanas deben ajustarse a los lados y en el extremo del colchón. ? Debe utilizarse una cuna individual para cada niño ? La temperatura de la habitación debe oscilar entre los 68°F y los 72°F ? Vigile a los bebés mientras duermen ? Supervise momentos de juego boca abajo cuando el bebé está despierto ? Capacite personal al acerca del sueño seguro de los lactantes ? Entrege a los padres la normativa acerca del sueño seguro Posición alternativa ? El médico del niño debe enviar una nota por escrito y firmada ? Debe explicar el motivo por el cual el bebé no puede dormir boca arriba ? Informe a todo el personal acerca de la posición en la que debe dormir ? Archive la nota del médico en el legajo del niño y coloque un cartel en su cuna Consideraciones legales ? Litigio ? Homicidio culposo ? Pérdida para la sociedad – Negligencia – Incumplimiento de contrato entre el padre y el provedor de cuidado Norma de cuidado infantil = Posición boca arriba para acostar a dormir a los bebés Próximos pasos ? ¿Qué podría dificultar la implementación de las recomendaciones de sueño seguro? ? ¿Cómo superará dichas dificultades? ? ¿Cuáles son las dos medidas que implementará para asegurar el sueño seguro de los bebés en su institución? Actividad grupal ? Plan de mejoramiente ? Diseñe un plan de mejoramiente para abordar el tema del SMSL en su institución o comunidad ? Incluya ? Análisis del problema ? Información acerca del tema ? Modificaciones que deben implementarse Abordando las preocupaciones de los padres ? Converse con los padres acerca del SMSL ¿Cómo abordar las preocupaciones de los padres? ? Dialogue de la normativa de sueño seguro ? Converse acerca de la autorización médica y de sus consecuencias Acciones futuras ? Ponga en práctica la normativa de cuidado infantil ? Capacítese para poder afrontar una situación de emergencia médica pediátrica ? Conozca referentes de grupos de apoyo para padres en duelo ? Consulte a un especialista en salud y cuidado infantil Afrontar una situación de emergencia médica ? Posea un plan de acción ? Analice el plan periódicamente con todo el personal ? Practique reanimación de emergencia y desobstrucción por atragantamiento con un curso de primeros auxilios Primeros auxilios bebé que no responde ? El objetivo de este curso no es capacitar en técnicas de reanimación. Debe practicar con un maniguí ? Llame al servicio de emergencia 911 ? Requiera la presencia de otra persona para cuidar a los demás niños ? Llame a los padres o personas responsables del niño afectado ? Llame a los padres de los otros niños ? No altere la escena en que ocurrió la emergencia ? Notifique a la agencia que le otorgó la licencia y a la compañía de seguros El cuidado de nuestros hijos Normativas a nivel nacional ? Solicite apoyo e información a organizaciones nacionales, regionales o estatales abocadas al SMSL ? Brinde información acerca del SMSL a los padres de los bebés que asisten a su institución ? Proporcione información adaptada a los otros niños que asisten a su institución ? Redacte información de apoyo para las familias y sus hijos Qué esperar ? Una investigación ? Muchas personas solicitarán la misma información con el objetivo de colaborar ? Aplicación de la ley ? Investigarán acerca de la salud y el comportamiento del niño ? Tomarán fotografías ? Impedirán la alteración de la escena en que ocurrió el fallecimiento ? La agencia que otorga la licencia ? Formulará preguntas acerca de la reglamentación ? Un caso de SMSL no es causa de revocación de la licencia Consecuencias de una situación de emergencia ? Forense / perito que realiza la autopsia ? Realizará la autopsia ? Determinará las circunstancias en que ocurrió el fallecimiento ?Mejor seguro que lamentar? ?Me he dedicado al cuidado de niños en mi hogar durante 18 años. Es mi profesión?pero en agosto de 1984 sucedió algo que derrumbó todo mi mundo y me conmocionó. En mi hogar falleció un bebé a causa del SMSL.? ? Sharon Russell, ?El SMSL y sus efectos en personas dedicadas al cuidado infantil? (SIDS and its Effect on Caregivers) Debate ? Forme grupos de debate de 2 a 4 personas ? ¿Qué experiencia tiene con SMSL? ? Si lo desea, describa los detalles de la situación Actividad grupal Momento de aprendizaje La Sra. Candem es una madre mayor que está por regresar a su trabajo. Tiene cuantro hijos y un bebé de doce semanas de edad, llamado Jake. La Sra. Candem contrató a una persona para que cuide al bebé, y le explica que su hijo duerme mejor boca abajo. La abuela del niño lo acuesta a dormir en esta posición, y ella le explicó a la Sra. Candem que si lo acuesta a dormir boca arriba el bebé podría ahogarse. Plan de acción ? Converse con la Sra. Candem acerca del SMSL y de los riesgos de la posición boca abajo ? Explíquele acerca de la ?Campaña Bebés Boca Arriba? y de las normativas de sueño seguro que usted aplica ? Converse acerca de las normativas a nivel nacional emitidas por la AAP ? Sugiera a la Sra. Candem que converse con su pediatra acerca de la posición para acostar a dormir a su bebé Requisitos de las licencias de cuidado infantil ? ?Centro Nacional para la Salud y la Seguridad de los Niños en Ámbitos de Cuidado Infantil? (National Resource Center for Health and Safety in Child Care) ? nrc.uchsc.edu ? 800/598-KIDS (5437) ? ?El Cuidado de Nuestros Hijos ? Normas de Salud y Seguridad a Nivel Nacional?- ?Guías para las instituciones de cuidado infantil? (Caring for Our Children: National Health and Safety Performance Standards: Guidelines for Out-of-Home Child Care Programs),Segunda Edición ? Año 2002 ? Información a nivel estatal Participantes del proyecto y fuentes de información ?Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano ? Campaña Bebés Boca Arriba? (National Institute of Child Health and Human Development Back to Sleep campaign) 800/505-CRIB (2742), http://www.nichd.nih.gov Fundación ?CJ Foundation for SIDS? 888/8CJ-SIDS (825-7437), http://www.cjsids.com ?Centro Nacional para la Salud y la Seguridad de los Niños en Ámbitos de Cuidado Infantil? (National Resource Center for Health and Safety in Child Care) 800/598-KIDS (5437), http://www.nrc.uchsc.edu ?Centro Nacional de Información acerca del SMSL y de la Muerte Infantil? (National SIDS/Infant Death Resource Center) 866/866-7437, http://www.sidscenter.org First Candle/SIDS Alliance ? 1314 Bedford Ave, Suite 210 Baltimore, MD 21208 ? Teléfono: 800/221-7437 or 410/653-8226 ? Fax: 410/653-8709 ? Correo electrónico: info@sidsalliance.org ? Página Web: http://www.sidsalliance.org ? ?Centro Nacional de Información acerca del SMSL y de la Muerte Infantil? (National SIDS and Infant Death Program Support Center) ? Misma dirección ? Teléfono: 800/638-7437 or 410/415-6628 ? Fax: 410/415-5093 ? Correo electrónico: kgrahamsids@yahoo.com ? Página web: sids-id-psc.org Campaña de salud infatil – Bebés boca arriba para dormir ? American Academy of Pediatrics 141 Northwest Point Blvd Elk Grove Village, IL 60007-1098 ? Teléfono: 888/227-5409 or 847/434-4016 ? Fax: 847/228-6432 ? Correo electrónico: childcare@aap.org ? Página Web: http://www.healthychildcare.org Resumen ? ¿Qué es y qué no es el SMSL? ? Factores de riesgo del SMSL ? Cómo disminuir el riesgo ? ?El cuidado de nuestros hijos – Normas de salud y seguridad a nivel nacional? ? Cómo afrontar una situación de emergencia médica ? Fuentes adicionales de información
Colecho y síndrome de muerte súbita del lactante: una relación conflictiva Dr. Alejandro G. Jenik * División de Neonatología del Departamento de Pediatría.Hospital Italiano de Buenos Aires. Correspondencia: Dr. Alejandro G. Jenik. Carlos Villate 909. (1636) Olivos. Provincia de Buenos Aires. ajenik@drwebsa.com.ar Palabras clave: colecho, amamantamiento, sofocación. Key words: cosleeping, breastfeeding, suffocation. INTRODUCCION El riesgo de estrés térmico o reinhalación del aire en el ámbito en el que reposa el bebé,1 su posición mientras duerme 2 el lugar que ocupa en relación con sus padres,3 son todos factores que se han estudiado extensamente en la última década en relación al síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) y un mejor conocimiento de los diversos aspectos permitió establecer estrategias para disminuir el riesgo. Quienes trabajan con niños y sus familias pueden afirmar que no existe mayor tragedia que la pérdida de un hijo. Asumir esta pérdida, cuando no hay explicación aparente, es especialmente difícil y, muchísimo peor aún, cuando existen prácticas en el cuidado del sueño del bebé que disminuyen el riesgo de fallecimiento por el SMSL o la asfixia accidental. Los especialistas se asombraron al observar que una práctica simple, como poner a los bebés a dormir boca arriba, y no una intervención de gran complejidad haya producido una drástica disminución en los índices del SMSL que, en algunos países, llegó al 80%.4 Por otra parte, las investigaciones demostraron que la práctica que impone que los bebés duerman solos (en una habitación distinta a la de sus padres), de poco más de un siglo de vigencia, se lleva a cabo en muy pocos países del mundo5 y aumenta el riesgo del SMSL.6 En cambio, para la gran mayoría de la población contemporánea, es más natural y frecuente que la madre duerma a una distancia que le permita tocar y dar de mamar a su bebé durante la noche.7 La cohabitación, como factor de prevención para el SMSL, no ha sido enfatizada lo suficiente por el personal de la salud, a pesar de la publicación de un reciente estudio inglés8 que confirmó los hallazgos de Sgragg y col.,6 en el sentido de que existe menor riesgo del SMSL cuando los niños comparten el mismo cuarto con sus padres para dormir. Al respecto, un estudio mostró que los bebés nacidos en el Hospital Italiano de Buenos Aires, compartían la misma habitación que sus padres para dormir en un 68% de los casos.9 Asimismo, se ha comprobado que la lactancia también es un factor que puede reducir el SMSL.10 Resulta evidente, entonces, que la lactancia y la cohabitación constituyen aspectos ineludibles a la hora de replantear esta temática. Sin embargo, cuando se habla de colecho, las opiniones dejan de ser unánimes. Se define como colecho a la situación en la cual el niño duerme en la misma cama junto a su madre o con otros miembros de la familia, todas las noches, durante por lo menos cuatro horas. La práctica del colecho en relación al riesgo de asfixia accidental y del SMSL ha generado considerable debate.11 No hay todavía consenso en nuestra sociedad acerca del lugar óptimo en el que deberían dormir los bebés, con respecto a la ubicación de sus padres. Las opiniones se dividen entre los que consideran al colecho como posible factor de prevención del SMSL12 y quienes, por el contrario, suponen que es contraproducente.13,14 El colecho como prevención del SMSL El principal defensor del colecho como factor de prevención del SMSL, es el antropólogo James J. Mackenna, de la Universidad de Notre Dame, Estados Unidos. Si bien todavía no pudo probar científicamente su hipótesis, este autor observó que en aquellos países que tienen incorporada la práctica del colecho desde antaño existen importantes diferencias en el comportamiento del bebé que podrían explicar la menor vulnerabilidad al SMSL. Estas diferencias residen principalmente en una mayor cantidad de despertares nocturnos y en amamantamientos más frecuentes. Cuando las madres realizan colecho colocan a sus bebés mayoritariamente en la posición más segura: ?boca arriba?, junto a su regazo.15 La lactancia ofrece una protección ?dependiente de las dosis? para el SMSL debido a que el riesgo disminuye paralelamente por cada mes que el bebé continúa amamantándose.16 El colecho duplica la frecuencia de mamadas nocturnas y prolonga la duración de las mismas en un 40%, lo que ayudaría a la prevención del SMSL.17 El contacto nocturno íntimo entre ambos es ideal para estimular esta práctica. La deficiencia en los despertares de los bebés (por ejemplo: hijos de madres fumadoras) es uno de los innumerables y complejos mecanismos que se relacionan con la muerte súbita. El colecho incrementa la frecuencia de los despertares, principalmente los sincronizados con la madre y también disminuye las etapas 3-4 del sueño (sueño profundo), durante las cuales el umbral para despertar es más elevado.18 También se demostró que el contacto cercano del bebé (especialmente del prematuro) con su madre durante el sueño, le brinda una mayor estabilidad cardiorrespiratoria y oxigenación, mejor termorregulación y menor llanto.19 Muchos médicos y psicólogos convalidan la práctica de algunos padres de dejar llorar a sus hijos en sus cunas por mucho tiempo, condicionando de esta manera la supresión de este instinto innato y del deseo maternal de querer vincularse corporalmente con sus hijos. Largos períodos de llanto promueven respuestas fisiológicas, como el aumento de la frecuencia cardíaca, la temperatura corporal, la frecuencia respiratoria, la tensión arterial y la producción de hormonas relacionadas con el estrés.20 El sobrecalentamiento y la deprivación de sueño, especialmente preocupantes en esta situación, aumentan el riesgo del SMSL.1, 21 La deprivación o la fragmentación del sueño requiere un ?período de recuperación?, también llamado ?etapa de rebote?. Durante este lapso se observa concomitantemente aumento de la profundización del sueño con disminución de los despertares21 e intensificación en la reducción del tono muscular, que a nivel de la vía aérea y durante el período REM, puede alcanzar un nivel de cero.22 Esta ?etapa de rebote? muestra un aumento de las apneas obstructivas e hipoapneas (obstrucción parcial) de hasta doce veces en comparación con el sueño normal de los lactantes.23 Este nuevo paradigma es difícil de asimilar por quienes siempre investigaron el sueño de los niños en un contexto de soledad, no pudiendo analizar entonces los aspectos biológicos y psicológicos que influyen cuando la madre y el bebé comparten una relación de íntima cercanía. En nuestro país, la incidencia de colecho de bebés nacidos en la Maternidad del Hospital Italiano fue del 17% a los tres meses.9 Esta cifra de colecho es baja, si la comparamos con otros centros distribuidos en distintas ciudades del mundo El riesgo del colecho Sin embargo, los argumentos a favor del colecho esgrimidos por Mackenna tienen fundada oposición en el mundo científico. Según la Academia Americana de Pediatría, no hay ninguna investigación que demuestre fehacientemente que el colecho disminuye los riesgos del SMSL.24 Una revisión de la literatura científica actual demuestra que no sólo no está probado que el colecho sea una práctica preventiva para el SMSL sino que, más aún, en ciertas circunstancias podría ser un factor de riesgo. Por ejemplo, varios estudios con control de casos sugieren que el colecho no incrementa el riesgo del SMSL8,25,26 excepto cuando la madre es fumadora. La razón por la cual el colecho y el cigarrillo interactúan para aumentar el riesgo del SMSL sería que estos niños tienen un déficit en el despertar ante situaciones de hipoxia. También se demostró que el colecho era un factor de riesgo en niños menores de catorce semanas, cuando el mismo se relacionaba con el extremo cansancio de los padres, el reciente consumo de alcohol y condiciones de hacinamiento.8 La Comisión de Seguridad de Productos al Consumidor de los Estados Unidos investigó retrospectivamente, durante un período de ocho años, las muertes de niños mientras se encontraban en la cama de los adultos.13 De los 512 fallecidos, 121 (77 por ciento menores de tres meses) murieron sofocados por aplastamiento mientras compartían la cama con sus padres, hermano u otra persona. El resto se debió a sofocación o estrangulamiento relacionados con diferentes situaciones de ?atrapamiento? de la cabeza del bebé entre el colchón y la pared, entre el colchón y ambos respaldos de la cama y entre los barrotes (son barrotes portátiles que se colocan alrededor de la cama de los adultos para impedir que los niños se caigan). Sin embargo, las conclusiones de los autores generalizando la prohibición del colecho en los menores de dos años parecen desproporcionadas, ya que al analizar las cifras con otra perspectiva, observamos que la mortalidad de niños por aplastamiento fue de 15 por año, una muerte cada 250.000 recién nacidos (teniendo en cuenta que en Estados Unidos hay anualmente 4.000.000 de nacimientos). El método del estudio recibió juicios críticos en el sentido de que, al desconocer la incidencia de padres que realizan colecho con sus hijos, no se puede establecer el riesgo relativo a esta circunstancia. Resultados preliminares del Estudio Chicago, una extensa investigación con control de casos que analizó los factores concurrentes de la mortalidad infantil en esa ciudad, indicaron que no todos los escenarios donde se realiza colecho son idílicos o por elección, determinando que éste constituía un factor de riesgo independiente de SMSL. La práctica del colecho estaba presente en el 50 por ciento de los niños fallecidos por SMSL y en el 30 por ciento de los controles (p <0,05).27 Si el colecho se realizaba con hermanos (con los padres o sin ellos) el riesgo se quintuplicaba. Las víctimas del SMSL y los controles incluidos en el Estudio Chicago pertenecían mayoritariamente a poblaciones urbanas desprotegidas socialmente, con ingresos muchas veces por debajo del nivel de pobreza, con índices de mortalidad elevados en todas las edades y familias numerosas compartiendo viviendas muy pequeñas.28 Una reciente publicación que analizó el fallecimiento en forma súbita e inesperada de 119 niños en la ciudad de Saint Louis (Estado de Washington), concluyó que el 47% de los niños fallecidos compartía la cama con un adulto; las muertes sin factores de riesgo prevenibles fueron solamente el 8,4% (posición boca arriba, acostados solos en su cuna, con la cabeza descubierta) y que los niños fallecidos fueron encontrados boca abajo en el 61% y con la cabeza cubierta por ropa de cama en el 30%.29 El colecho y las diferencias culturales Es difícil globalizar el concepto de que el colecho sea una práctica peligrosa, ya que es llevada a cabo por la mayoría de las comunidades en el mundo, con excepción de los países occidentales industrializados, en donde comenzó a abandonarse en los últimos 200 años.30 En la cultura oriental, los niños son considerados seres biológicamente independientes desde el nacimiento. Por esta razón, no se practica la separación precoz del bebé del contacto cercano con sus padres ya que se cree necesario para su desarrollo que establezca una relación más íntima y perdurable con la familia. En la cultura occidental, por el contrario, los bebés son definidos como individuos dependientes. En consecuencia, para promover su autonomía se supone favorable que el bebé duerma separado de su madre desde muy temprana edad.31 Es de hacer notar que, en los países asiáticos ?especialmente en Japón y en Hong Kong, China? en donde el colecho es una práctica cultural incorporada, es donde se observa la incidencia más baja del SMSL.32-33 Las formas de realizar el colecho difieren según las distintas culturas, por lo que se puede especular que su práctica en países con baja incidencia de SMSL estaría indicando el uso de ?métodos seguros?. La forma ?occidental? de colecho poco tiene que ver con la de otras culturas. Colocar al bebé a dormir con la madre o el padre en una cama matrimonial, con colchón blando, sábanas, frazadas, almohadones y almohadas, seguramente difiere mucho de cómo duermen los padres asiáticos junto a sus hijos. Por lo tanto, no surge a priori que el colecho sea sinónimo de una práctica riesgosa. El peligro reside en las particulares circunstancias en las que se practica y que pueden convertirlo tanto en una experiencia biopsíquica enriquecedora para el binomio madre-bebé, como en un drama por la muerte accidental del hijo. Sugerencias para la familia La práctica más segura, que comparte casi todas las ventajas del colecho sin incluir sus riesgos, es que el bebé duerma en una cuna ubicada junto a la cama de sus padres hasta los seis meses de edad, período etario de mayor riesgo para el SMSL. Para establecer una relación de contacto piel a piel, lo mejor es que los padres y el bebé estén despiertos y alertas. A los padres de los niños que no duermen durante la noche en forma continua o que no se duermen solos fácilmente, se les debe explicar que sus hijos no tienen un comportamiento ?manipulador?. Este concepto prevendrá, en ellos, el autoconvencimiento de que no poseen la capacidad suficiente para criar saludablemente a sus hijos o que éstos tienen un comportamiento bizarro o anormal. El riesgo de muerte de un niño mientras duerme en la cama con sus padres es extremadamente bajo. Sin embargo, los padres que realizan colecho deben utilizar sentido común y tomar las siguientes precauciones para no exponer al niño a un riesgo innecesario: *No practicar el colecho si alguno de los padres fuma o está muy fatigado. *Si el bebé duerme en la cama con los padres, no debe hacerlo sobre una superficie blanda (por ejemplo, almohada, colchón de agua, colchas mullidas, piel de cordero). *El colecho con hermanos, hermanas u otros familiares es desaconsejable. *El colecho debe desaconsejarse cuando conviven muchas personas en la misma habitación. *Conocer los potenciales peligros asociados con esta práctica: sofocación accidental por aplastamiento de un adulto, asfixia al quedar el bebé ?atrapado? entre el colchón y la pared o entre el colchón y el respaldo de la cama, asfixia cuando el bebé queda con su cabeza boca abajo en algún hueco del colchón, asfixia cuando el bebé queda atrapado entre los barrotes de la cama y caídas del bebé de la cama al suelo. *Extremar los cuidados en los niños con afecciones neurológicas y con restricción de sus movimientos. *No practicar el colecho si alguno de los padres abusa del alcohol o de drogas o tiene depresión. Agradecimiento Quiero expresar mi agradecimiento al Dr. José María Ceriani Cernadas y al Dr.Ernesto Lupo por la revisión crítica de este escrito. ? BIBLIOGRAFIA 1. Guntheroth WG, Spiers PS. Thermal stress in sudden infant death: Is there an ambiguity with the rebreathing hypothesis? Pediatrics 2001; 107:693-698. 2. McGlashan ND. Sudden infant deaths in Tasmania, 1980-1986: a seven year prospective study. Soc Sci Med 1989; 29:1015-26. 3. Blair P. Where should infants sleep? Alone or with their parents? Program and Abstracts of Sixth International SIDS Conference. Auckland, New Zealand, 2000 [Febrero 8-11]. 4. Willinger M, Hoffman HJ, Hartford RB. Infant sleep position and the risk for sudden infant death syndrome: report of meeting held January 13th and 14th, 1994, National Institutes of Health, Bethesda, MD. Pediatrics 1994; 93:814-9. 5. Mackenna JJ. 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