{"id":867,"date":"2009-01-09T23:40:39","date_gmt":"2009-01-09T23:40:39","guid":{"rendered":"http:\/\/vivelibre.org\/mybb\/?p=867"},"modified":"2009-01-09T23:40:39","modified_gmt":"2009-01-09T23:40:39","slug":"-s\u00edndrome-de-lemierre","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/vivelibre.org\/mybb\/?p=867","title":{"rendered":"S\u00edndrome de Lemierre"},"content":{"rendered":"

De: CPB_SALUD1\u00a0 (Mensaje original)\tEnviado: 07\/01\/2006 14:27<\/strong><\/p>\n

S\u00edndrome de Lemierre. – La enfermedad olvidada<\/p>\n

R Montiel Crespoa\u00a0 S Quintero Oteroa\u00a0 A Hern\u00e1ndez Gonz\u00e1leza\u00a0 MT de Benito Guerraa\u00a0 I Garc\u00eda Trujillob\u00a0 I Tinoco Raseroc\u00a0 S Pantoja Rossod – aUnidad de Cuidados Intensivos Pedi\u00e1tricos. Servicio de Pediatr\u00eda. Hospital Universitario Puerta del Mar. C\u00e1diz. Espa\u00f1a. bServicio de Radiodiagn\u00f3stico. Hospital Universitario Puerta del Mar. C\u00e1diz. Espa\u00f1a. cServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. C\u00e1diz. Espa\u00f1a. dUnidad de Cuidados Intensivos Pedi\u00e1tricos. Servicio de Pediatr\u00eda. Hospital Universitario Puerta del Mar. C\u00e1diz. Espa\u00f1a.<\/p>\n

El s\u00edndrome de Lemierre es una entidad cl\u00ednica caracterizada por una infecci\u00f3n orofar\u00edngea aguda que origina una tromboflebitis de la vena yugular interna, as\u00ed como embolismos s\u00e9pticos m\u00faltiples que afectan preferentemente al pulm\u00f3n.<\/p>\n

Describimos el caso de una ni\u00f1a de 13 a\u00f1os de edad, que ingresa en nuestra unidad por presentar una neumon\u00eda cavitada y tromboflebitis de la vena yugular interna tras haber sufrido una infecci\u00f3n orofar\u00edngea. En los hemocultivos iniciales se identific\u00f3 un Fusobacterium necrophorum. Se inici\u00f3 tratamiento con heparina de bajo peso molecular y antibi\u00f3ticos intravenosos durante 4 semanas, tras las cuales la paciente fue dada de alta completamente asintom\u00e1tica.<\/p>\n

El s\u00edndrome de Lemierre es actualmente una enfermedad rara debido al uso generalizado de antibi\u00f3ticos; no obstante es importante tenerla en consideraci\u00f3n y mantener un alto \u00edndice de sospecha diagn\u00f3stica, ya que un tratamiento precoz es esencial para una evoluci\u00f3n satisfactoria.<\/p>\n

Palabras clave: s\u00edndrome de Lemierre, Fusobacterium necrophorum, septicemia, neumon\u00eda, faringitis.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

El s\u00edndrome de Lemierre, tambi\u00e9n conocido como “sepsis postangina”, es una entidad rara en la actualidad. Aunque ya exist\u00edan referencias a principio de siglo, fue Lemierre el primero en darlo a conocer en 19361 . Se trata de un proceso infeccioso, frecuentemente mortal en la era preantibi\u00f3tica, que afecta principalmente a adolescentes y adultos j\u00f3venes previamente sanos, aunque tiene un segundo pico de incidencia en ancianos.<\/p>\n

Cl\u00ednicamente se considera una sepsis secundaria a infecciones de la cavidad oral y v\u00edas respiratorias altas. Posteriormente aparece una tromboflebitis de la vena yugular interna (VYI) desde donde se originan embolias s\u00e9pticas que pueden extenderse a diversos \u00f3rganos.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico se realiza mediante la identificaci\u00f3n del microorganismo en el hemocultivo, pero esto no siempre es tan sencillo debido al crecimiento m\u00e1s r\u00e1pido de otras bacterias aerobias.<\/p>\n

El tratamiento antibi\u00f3tico \u00f3ptimo no est\u00e1 totalmente claro debido a la existencia de cepas productoras de beta-lactamasas.<\/p>\n

CASO CLINICO<\/p>\n

Ni\u00f1a de 13 a\u00f1os trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos Pedi\u00e1tricos (UCIP) por presentar, desde 11 d\u00edas antes, una neumon\u00eda con mala evoluci\u00f3n clinicorradiol\u00f3gica a pesar del tratamiento antibi\u00f3tico con cefotaxima.<\/p>\n

En los d\u00edas previos a su ingreso en el hospital de origen present\u00f3 un cuadro de faringoamigdalitis aguda que curs\u00f3 con fiebre alta, decaimiento y adenopat\u00edas submandibulares m\u00faltiples.<\/p>\n

La exploraci\u00f3n mostraba mediano estado general, palidez de piel y mucosas, temperatura axilar de 38,5\u00ba C y faringe normal. No se palpaban adenopat\u00edas cervicales. Cardiocirculatorio: tonos r\u00edtmicos a 100 lpm y presi\u00f3n arterial de 96\/55 mmHg. Respiratorio: hipoventilaci\u00f3n en campo medio e inferior izquierdo, con una frecuencia respiratoria de 28 rpm y SaO2 del 100% respirando aire ambiental. Abdomen: blando, sin masas ni megalias. Neurol\u00f3gico: sensorio libre; signos men\u00edngeos negativos; pares craneales normales.<\/p>\n

Entre los ex\u00e1menes complementarios destacaba una leucocitosis de 14.900 c\u00e9lulas\/\u00b5l, con importante neutrofilia (87%), anemia normoc\u00edtica normocr\u00f3mica (hemoglobina 7,1 g\/dl) y trombocitosis reactiva (625.000 plaquetas\/\u00b5l). Velocidad de sedimentaci\u00f3n globular (VSG), 106 mm\/h. Prote\u00edna C reactiva (PCR): 12 mg\/dl.<\/p>\n

En la radiograf\u00eda y tomograf\u00eda axial computarizada (TAC) de t\u00f3rax (figs. 1 y 2) se apreciaba una imagen redondeada y cavitada en l\u00f3bulo superior izquierdo, con un extenso derrame pleural del mismo lado.<\/p>\n

\u00a0 Figura 1. Radiograf\u00eda de t\u00f3rax: se observa colecci\u00f3n pleural izquierda asociada a condensaci\u00f3n con broncograma a\u00e9reo en l\u00f3bulo inferior izquierdo. N\u00f3dulo cavitado en l\u00f3bulo superior izquierdo.<\/p>\n

\u00a0 Figura 2. Tomograf\u00eda axial computarizada (TAC) pulmonar: se observa colecci\u00f3n pleural izquierda con engrosamiento pleural difuso que ocasiona atelectasia del par\u00e9nquima pulmonar adyacente. N\u00f3dulo cavitado con peque\u00f1o nivel hidroa\u00e9reo en l\u00f3bulo superior izquierdo.<\/p>\n

A su ingreso en nuestra UCIP se inici\u00f3 tratamiento antibi\u00f3tico con imipenem y teicoplanina ante la sospecha de neumon\u00eda estafiloc\u00f3cica o por anaerobios, y se coloc\u00f3 un drenaje tor\u00e1cico para evacuar el derrame. Al segundo d\u00eda del ingreso se recibieron dos hemocultivos positivos para F. necroforum, sustituy\u00e9ndose la teicoplanina por metronidazol, que se mantuvo durante 4 semanas.<\/p>\n

Ante la sospecha de s\u00edndrome de Lemierre, se realiz\u00f3 ecograf\u00eda doppler cervical que evidenci\u00f3 una trombosis de la VYI derecha (fig. 3), confirm\u00e1ndose el diagn\u00f3stico y a\u00f1adi\u00e9ndose al tratamiento heparina de bajo peso molecular.<\/p>\n

\u00a0 Figura 3. Ecograf\u00eda cervical: secci\u00f3n longitudinal laterocervical derecha mostrando vena yugular interna derecha ocupada por formaci\u00f3n ecog\u00e9nica con extremo libre flotante.<\/p>\n

El resto de estudios, incluyendo ecocardiograf\u00eda, ecograf\u00eda abdominal, TAC craneal, Mantoux, radiograf\u00eda de senos y estudio inmunol\u00f3gico, fueron normales. El cultivo y la baciloscopia de l\u00edquido pleural fueron asimismo negativos.<\/p>\n

Se dio de alta hospitalaria a los 30 d\u00edas, completando tratamiento ambulatorio con metronidazol durante un mes m\u00e1s. En la actualidad se encuentra asintom\u00e1tica y sin secuelas.<\/p>\n

DISCUSION<\/p>\n

El s\u00edndrome de Lemierre fue en el pasado una entidad mucho m\u00e1s com\u00fan y con frecuencia fatal, sin embargo, el uso generalizado de antibi\u00f3ticos en las infecciones amigdalares la han convertido en una enfermedad rara y poco conocida, por lo que algunos autores la han denominado “la enfermedad olvidada”2-5 .<\/p>\n

El agente causal en la mayor parte de los casos es el Fusobacterium necrophorum, microorganismo anaerobio gramnegativo, aunque se han descrito otros g\u00e9rmenes capaces de provocar esta enfermedad ( F. nucleatum, F. prausnitzii, Bacteroides sp., Streptococus sp., Eikenella corrodens). Con menor frecuencia la enfermedad es causada por m\u00e1s de un microorganismo, en forma de una coinfecci\u00f3n por bacterias aerobias y anaerobias6,7 .<\/p>\n

El F. necrophorum ha demostrado ser sensible in vitro a antibi\u00f3ticos de amplio espectro incluyendo penicilina, cloramfenicol, clindamicina y metronidazol; es resistente a los aminogluc\u00f3sidos, aztreonam y trimetropin sulfametoxazol, y presenta una sensibilidad variable a cefalosporinas, eritromicina y tetraciclina8 .<\/p>\n

La patogenia no est\u00e1 bien definida. El Fusobacterium forma parte de la flora normal de la cavidad oral, gastrointestinal y del aparato genital femenino; la alteraci\u00f3n de las barreras mucosas facilita la proliferaci\u00f3n del microorganismo, que puede alcanzar el torrente sangu\u00edneo y provocar embolismos s\u00e9pticos.<\/p>\n

Aunque existen pocos datos epidemiol\u00f3gicos, en un estudio prospectivo dan\u00e9s, realizado entre los a\u00f1os 1990-19959 , la incidencia del s\u00edndrome de Lemierre causado por el F. necrophorum fue de 0,8\/ 1.000.000 de habitantes por a\u00f1o, observ\u00e1ndose el doble de casos en los \u00faltimos tres a\u00f1os del estudio. El aumento de la incidencia podr\u00eda deberse al uso m\u00e1s restrictivo de los antibi\u00f3ticos, a un cambio en la sensibilidad del microorganismo o a un incremento en el uso de f\u00e1rmacos como los macr\u00f3lidos o algunas cefalosporinas de segunda y tercera generaci\u00f3n, que carecen o tienen una actividad variable frente a este germen10,11 .<\/p>\n

El cuadro cl\u00ednico viene precedido t\u00edpicamente por una faringitis, amigdalitis o absceso periamigdalino con fiebre elevada, que se sigue de una trombosis de la VYI. El paciente suele presentar dolor alrededor del \u00e1ngulo de la mand\u00edbula o paralelo al m\u00fasculo esternocleidomastoideo. Los \u00e9mbolos s\u00e9pticos desde la VYI facilitan la diseminaci\u00f3n metast\u00e1sica de la enfermedad y la formaci\u00f3n de abscesos en pulm\u00f3n, h\u00edgado y articulaciones. Los abscesos pulmonares pueden llevar a insuficiencia respiratoria aguda, que en ocasiones precisa soporte ventilatorio12 .<\/p>\n

Su diagn\u00f3stico se confirma con el aislamiento del F. necrophorum; no obstante, ante un cuadro cl\u00ednico compatible el tratamiento se debe iniciar de forma precoz ya que la demora del mismo ensombrece mucho el pron\u00f3stico. La tabla 1 muestra los criterios diagn\u00f3sticos12,13 . La radiolog\u00eda de t\u00f3rax suele mostrar m\u00faltiples opacidades mal definidas, que en ocasiones se cavitan y que reflejan la llegada de \u00e9mbolos s\u00e9pticos. Aunque el derrame pleural es com\u00fan, el empiema es infrecuente. La TAC pulmonar con contraste muestra las cavitaciones precozmente as\u00ed como su relaci\u00f3n con los vasos pulmonares distales. La TAC cervical es tambi\u00e9n muy sensible para demostrar las trombosis de la VYI, venas periamigdalares, parafar\u00edngeas e intrator\u00e1cicas; aunque con menor rendimiento diagn\u00f3stico, la ecograf\u00eda supone una buena alternativa debido a su accesibilidad y bajo coste. La resonancia magn\u00e9tica nuclear puede utilizarse en casos de alergia a contrastes iodados y cuando la ecograf\u00eda no ha sido de utilidad para detectar trombosis, con la ventaja a\u00f1adida de no irradiar al paciente14 .<\/p>\n

El tratamiento antibi\u00f3tico \u00f3ptimo no est\u00e1 claro ya que, aunque el F. necrophorum suele ser sensible a penicilina, clindamicina o metronidazol, se han comunicado fallos en el tratamiento con penicilina probablemente debidos a la producci\u00f3n de beta-lactamasas. Las recomendaciones recientes incluyen la combinaci\u00f3n de un agente resistente a beta-lactamasas y metronidazol o monoterapia con ticarcilina-clavul\u00e1nico o imipenem10 .<\/p>\n

El tratamiento debe mantenerse al menos 6 semanas a dosis altas, no recomend\u00e1ndose cambios prematuros de antibi\u00f3ticos10,15 . El papel de la anticoagulaci\u00f3n es controvertido ya que no se han realizado estudios controlados que confirmen su eficacia. La ligadura de la VYI puede ser considerada en pacientes con sepsis incontrolada o fallo respiratorio severo causado por \u00e9mbolos pulmonares repetidos.<\/p>\n

La mortalidad se ha reducido del 90% en la era preantibi\u00f3tica a un 4%-18% en la actualidad, estando en relaci\u00f3n con la sepsis y el compromiso pulmonar10,12 .<\/p>\n

Queremos llamar la atenci\u00f3n sobre una patolog\u00eda grave que por su baja incidencia puede tardar en ser diagnosticada. La presentaci\u00f3n cl\u00ednica t\u00edpica caracterizada por \u00e9mbolos s\u00e9pticos pulmonares con o sin otras infecciones metast\u00e1sicas, tras un episodio de faringoamigdalitis aguda, debe hacernos pensar en esta enfermedad, especialmente si se asocia a tromboflebitis de la VYI. La utilizaci\u00f3n de penicilina o amoxicilina en casos de sospecha de faringoamigdalitis bacteriana, en lugar de nuevos antibi\u00f3ticos con actividad variable frente a F. necrophorum, puede disminuir la incidencia de esta grave enfermedad.<\/p>\n

Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda econ\u00f3mica alguna para la realizaci\u00f3n de este trabajo. Tampoco hemos firmado ning\u00fan acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin \u00e1nimo de lucro a las que estemos afiliados.<\/p>\n

Referencias Bibliogr\u00e1ficas:
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De: CPB_SALUD1\u00a0 (Mensaje original) Enviado: 07\/01\/2006 14:27 S\u00edndrome de Lemierre. – La enfermedad olvidada R Montiel Crespoa\u00a0 S Quintero Oteroa\u00a0 A Hern\u00e1ndez Gonz\u00e1leza\u00a0 MT de Benito Guerraa\u00a0 I Garc\u00eda Trujillob\u00a0 I Tinoco Raseroc\u00a0 S Pantoja Rossod – aUnidad de Cuidados Intensivos Pedi\u00e1tricos. Servicio de Pediatr\u00eda. Hospital Universitario Puerta del Mar. C\u00e1diz. Espa\u00f1a. bServicio de Radiodiagn\u00f3stico.<\/p>\n

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