OBJETIVOS. Analizar la frecuencia y espectro de las patolog\u00edas m\u00e1s relevantes encontradas en el estudio necr\u00f3psico. Valorar la asociaci\u00f3n entre estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) inferior a 24 horas y la tasa de errores diagn\u00f3sticos. Material y m\u00e9todos. Estudio retrospectivo observacional durante un per\u00edodo de 46 meses en una UCI polivalente. Las diferencias entre el diagn\u00f3stico cl\u00ednico y anatomopatol\u00f3gico se establecieron en funci\u00f3n de la clasificaci\u00f3n de Goldman. Resultados. Se realizaron 85 autopsias de un total de 520 exitus (16,3%). Cinco pacientes fueron excluidos por informaci\u00f3n incompleta. De los 80 casos, encontramos 30 pacientes con errores mayores, 21 con repercusi\u00f3n terap\u00e9utica y pron\u00f3stica, y 9 en los que la estrategia terap\u00e9utica no se hubiera modificado. El diagn\u00f3stico m\u00e1s frecuentemente encontrado en el error tipo I fue la infecci\u00f3n bacteriana seguida de la patolog\u00eda cardiovascular. La tasa de errores mayores con repercusi\u00f3n terap\u00e9utica fue superior en los pacientes con una estancia en UCI inferior a 24 horas (40% frente a 21%; p < 0,05). CONCLUSIONES. La autopsia contin\u00faa siendo una herramienta \u00fatil para evaluar la calidad del diagn\u00f3stico cl\u00ednico. Los errores diagn\u00f3sticos con repercusi\u00f3n terap\u00e9utica son las infecciones bacterianas y la patolog\u00eda cardiovascular. Los pacientes con una estancia en la UCI inferior a 24 horas presentan una tasa mayor de errores diagn\u00f3sticos tipo I.\n\nINTRODUCCI\u00d3N El diagn\u00f3stico anatomopatol\u00f3gico contin\u00faa siendo un arma eficaz para la confirmaci\u00f3n del diagn\u00f3stico cl\u00ednico. Es una herramienta que contribuye a una mejor docencia m\u00e9dica, conocimiento de las patolog\u00edas y valoraci\u00f3n de la calidad en el diagn\u00f3stico y terap\u00e9utica cl\u00ednica. Asimismo, nos ayuda a reconocer las limitaciones que contin\u00faa teniendo el extenso campo de la medicina, ya que siguen existiendo numerosas entidades que pasan desapercibidas. Las discrepancias existentes entre el diagn\u00f3stico premortem y el postmortem pueden variar en un rango que oscila entre el 6%-40%. A pesar del evidente valor cient\u00edfico que nos aporta dicho estudio la frecuencia de autopsias realizadas en general en los hospitales, y sobre todo en hospitales universitarios, ha ido disminuyendo de m\u00e1s del 50% en 1940 al 22%-35% en 1970 y al 10%-25% en 1980. Las principales razones por las que se ha producido este descenso son varias, e incluyen: valores \u00e9ticos y religiosos, falta de inter\u00e9s por parte del personal m\u00e9dico, la petici\u00f3n del consentimiento a la familia, excesiva confianza en el uso de nuevas t\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas, represalias legales que pueden estar justificadas por una mala praxis del personal m\u00e9dico y el coste y la duda sobre la validez del proceso. Los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) est\u00e1n sometidos a un gran espectro de procedimientos frecuentemente invasivos, que hacen aumentar el riesgo de padecer infecciones nosocomiales, tanto bacterianas como f\u00fangicas. Como consecuencia pueden existir diferencias entre el motivo por el cual ingresan y la causa final de la muerte. Los objetivos fueron analizar la frecuencia y el espectro de las patolog\u00edas m\u00e1s relevantes encontradas en el estudio necr\u00f3psico y valorar si los pacientes con una estancia inferior a 24 horas en un Servicio de Cuidados Intensivos presentan una tasa mayor de errores diagn\u00f3sticos. Nuestra hip\u00f3tesis es mostrar que la realizaci\u00f3n de necropsias en pacientes que fallecen en un Servicio de Cuidados Intensivos sigue aportando hallazgos relevantes que son \u00fatiles para valorar la calidad en nuestra pr\u00e1ctica cl\u00ednica.\n\nMATERIAL Y M\u00c9TODOS Se trata de un estudio retrospectivo observacional durante un per\u00edodo de 46 meses en un Servicio de Cuidados Intensivos con patolog\u00eda m\u00e9dico-quir\u00fargica (incluidos pacientes coronarios y traum\u00e1ticos). De manera sistem\u00e1tica se pide la realizaci\u00f3n del estudio necr\u00f3psico de todos los pacientes que fallecen en nuestro Servicio. Existe un documento escrito que la familia debe firmar para acceder a la realizaci\u00f3n de dicho estudio. Con anterioridad a la realizaci\u00f3n de la autopsia, el anatomopat\u00f3logo recibe la informaci\u00f3n cl\u00ednica a trav\u00e9s de un informe de exitus redactado por el cl\u00ednico que ha atendido al paciente; posteriormente se realiza una sesi\u00f3n conjunta entre cl\u00ednicos y anatomopat\u00f3logos donde se ponen en com\u00fan los hallazgos encontrados en el estudio necr\u00f3psico y se discuten los casos. Se realiza una autopsia cerebral en aquellos casos en los que el anatomopat\u00f3logo cree que es necesario para determinar la causa de la muerte. Criterios de inclusi\u00f3n y exclusi\u00f3n Se incluyen en el estudio todos aquellos pacientes fallecidos en UCI en los que se realiz\u00f3 un estudio necr\u00f3psico. Se excluye a los pacientes con autopsias judiciales por falta de acceso a \u00e9stas y las de pacientes con informaci\u00f3n incompleta. Clasificaci\u00f3n Para poder clasificar las diferencias encontradas entre el diagn\u00f3stico cl\u00ednico y el anatomopatol\u00f3gico nos hemos basado en la clasificaci\u00f3n de Goldman: los errores diagn\u00f3sticos se clasifican en mayores (cuando se consideran causas primarias de muerte) y menores (cuando se trata de condiciones preexistentes o hallazgos que no interfieren en la causa primaria de muerte). Asimismo, los errores mayores se clasifican en tipo I: cuando su conocimiento hubiera cambiado la estrategia terap\u00e9utica del paciente o alargado su supervivencia; y tipo II: cuando su conocimiento no hubiera interferido ni en la estrategia terap\u00e9utica ni en la supervivencia. Las razones por las que no se hubiese variado de estrategia terap\u00e9utica pueden ser: porque el paciente hubiera recibido un correcto tratamiento aunque el diagn\u00f3stico no fuese el adecuado, la no existencia de tratamiento espec\u00edfico para dicha patolog\u00eda o la contraindicaci\u00f3n de un tratamiento espec\u00edfico. Un ejemplo de error tipo I se dio en un paciente con el diagn\u00f3stico cl\u00ednico de neumonitis por bleomicina, y en el estudio necr\u00f3psico se observ\u00f3 que la causa final de muerte fue una neumon\u00eda nosocomial; si se hubiese sospechado dicho diagn\u00f3stico la estrategia terap\u00e9utica hubiese sido distinta. Un ejemplo de error tipo II lo encontramos en un paciente con el diagn\u00f3stico cl\u00ednico de muerte por shock s\u00e9ptico secundario a artritis s\u00e9ptica, y en el diagn\u00f3stico anatomopatol\u00f3gico se observ\u00f3 que la causa final de muerte fue shock s\u00e9ptico secundario a bronconeumon\u00eda bilateral. El microorganismo responsable de ambos cuadros fue el mismo, y por tanto la cobertura antibi\u00f3tica fue la correcta para ambos cuadros. Los errores menores se clasifican en tipo III y tipo IV, siguiendo los mismos criterios ya comentados. En el caso en que hubiera una concordancia entre ambos diagn\u00f3sticos se clasificar\u00eda como tipo V. An\u00e1lisis estad\u00edstico Para la comparaci\u00f3n entre los grupos utilizamos la \u00abt\u00bb de Student para variables cuantitativas y Chi cuadrado para variables cualitativas. Una p < 0,05 fue considerada estad\u00edsticamente significativa. Los resultados se muestran como media \u00b1 desviaci\u00f3n est\u00e1ndar o como porcentajes.\n\nRESULTADOS Se realizaron 85 autopsias durante el per\u00edodo de estudio de un total de 520 exitus en UCI (16,3%). Se excluyeron del estudio los pacientes traum\u00e1ticos, ya que las autopsias fueron judiciales, y 5 casos por informaci\u00f3n incompleta. De los 80 casos estudiados el 75% fueron hombres y el 25% mujeres. La edad media fue de 61 \u00b1 16,2 a\u00f1os. El APACHE II medio al ingreso fue de 21,2 \u00b1 8,7. El 83,7% fueron pacientes m\u00e9dicos (con un 22,4% de pacientes coronarios) y el 16,3% fueron pacientes quir\u00fargicos (un 77% con cirug\u00eda electiva y un 23% urgente). La tabla 1 muestra la distribuci\u00f3n de los diagn\u00f3sticos cl\u00ednicos. Dentro de los errores mayores se encontraron 21 pacientes (26,3%) con errores tipo I, y 9 pacientes (11,2%) con errores tipo II. Dentro de los errores menores se encontraron 2 pacientes (2,5%) con error tipo III y 3 pacientes (3,7%) con error tipo IV. En los 45 pacientes restantes (56,3%) no se hall\u00f3 ninguna diferencia respecto al diagn\u00f3stico, por lo que fueron clasificados como tipo V. Errores mayores tipo I En la tabla 2 se muestran los diagn\u00f3sticos cl\u00ednicos y anatomopatol\u00f3gicos de los 21 pacientes con error diagn\u00f3stico tipo I. La edad media de los pacientes fue de 61,1 \u00b1 15,5 a\u00f1os. El 59% fueron hombres y el 41% mujeres. El APACHE II medio al ingreso fue de 22,2 \u00b1 10,3. El 9% se trataba de pacientes quir\u00fargicos y el 91% de pacientes m\u00e9dicos. Las infecciones bacterianas corresponden a un 52,4% del total, seguido de patolog\u00edas cardiovasculares con un 23,8%, y el resto corresponde a otro tipo de patolog\u00edas como amiloidosis, infecci\u00f3n v\u00edrica, hemorragia digestiva alta, vasculitis y aspergilosis. Dentro de las infecciones bacterianas las neumon\u00edas son la causa m\u00e1s frecuente (54,5%) seguidas de las endocarditis (18,2%) Errores mayores tipo II La edad media de los 9 pacientes con errores tipo II fue de 60,9 \u00b1 20,6 a\u00f1os. Seis de ellos fueron hombres. El APACHE II medio al ingreso fue de 20,1 \u00b1 10,2. El 77,8% fueron pacientes m\u00e9dicos y el 22,2% restante pacientes quir\u00fargicos. La causa m\u00e1s frecuente de errores tipo II, al igual que en los errores tipo I, sigue siendo la infecci\u00f3n bacteriana con un 46%, seguida con la misma frecuencia de la hemorragia alveolar (22%) y la patolog\u00eda cardiovascular (22%), que incluye un caso de tromboembolismo pulmonar y un infarto agudo de miocardio. Finalmente encontramos una sola infecci\u00f3n f\u00fangica (10%). Comparativa entre los pacientes con una estancia inferior a 24 horas y los pacientes con una estancia superior Si analizamos detalladamente los 80 pacientes estudiados podemos observar que en los que estuvieron menos de 24 horas en el Servicio de Medicina Intensiva se cometen m\u00e1s errores mayores de tipo I con respecto a los pacientes con una estancia superior a 24 horas (40% frente a 21%; p < 0,05). Las causas m\u00e1s frecuentes de errores mayores tipo I encontradas en los 8 pacientes con una estancia inferior a 24 horas son 4 casos de infecci\u00f3n bacteriana, seguida de tres casos de patolog\u00eda cardiovascular y una infecci\u00f3n v\u00edrica. Dentro de las infecciones bacterianas encontramos una neumon\u00eda, una endocarditis, una miocarditis y una celulitis-fascitis. La patolog\u00eda card\u00edaca incluye dos casos de insuficiencia y una miocardiopat\u00eda hipertensiva. Los errores mayores tipo I m\u00e1s frecuentemente encontrados en pacientes fallecidos en UCI con una estancia superior a 24 horas son: 7 infecciones bacterianas seguidas de dos casos de patolog\u00eda cardiovascular. Las infecciones bacterianas incluyen 5 neumon\u00edas, una endocarditis y una pielonefritis. La patolog\u00eda cardiovascular incluye un caso de tromboembolismo pulmonar y una insuficiencia card\u00edaca. Adem\u00e1s, se identific\u00f3 una vasculitis, una amiloidosis, una hemorragia digestiva alta y una aspergilosis angioinvasiva (tabla 4). Con estos resultados podemos observar que los errores mayores tipo I se presentan con m\u00e1s frecuencia en los pacientes con una estancia inferior a 24 horas con un 40%, frente a un 21% de los pacientes con una estancia superior a 24 horas (p < 0,05) (tabla 5). DISCUSI\u00d3N El hallazgo m\u00e1s importante encontrado en nuestro estudio fue que la infecci\u00f3n bacteriana es la patolog\u00eda con m\u00e1s error diagn\u00f3stico, seguida de la enfermedad cardiovascular. Aunque en los \u00faltimos 45 a\u00f1os los errores diagn\u00f3sticos m\u00e1s frecuentes hallados en las autopsias han ido cambiando, la incorporaci\u00f3n de nuevas t\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas tales como la ecograf\u00eda doppler, la medicina nuclear, la tomograf\u00eda computarizada y la punci\u00f3n-aspiraci\u00f3n con aguja fina (PAAF) no han alterado el porcentaje de errores. En los estudios realizados entre 1970 y 1990, el tromboembolismo pulmonar fue el error diagn\u00f3stico m\u00e1s frecuente, seguido del infarto agudo de miocardio y la infecci\u00f3n bacteriana. Todos estos trabajos incluyen pacientes adultos e implican a todos los servicios del hospital. Al igual que en nuestro trabajo, en los estudios publicados en los que s\u00f3lo se inclu\u00edan pacientes de UCI, los errores diagn\u00f3sticos m\u00e1s frecuentes fueron las infecciones bacterianas seguidas de la patolog\u00eda cardiovascular, que incluye tanto el infarto agudo de miocardio como el tromboembolismo pulmonar. En los estudios realizados m\u00e1s recientemente como el de John Roosen et al y Hassan F. Nadrous et al, el diagn\u00f3stico que m\u00e1s pasaba desapercibido fue el de las infecciones f\u00fangicas y el taponamiento card\u00edaco, respectivamente. En el \u00faltimo estudio publicado al respecto, Dimopoulus et al encontraron que las tumoraciones malignas fueron las que m\u00e1s frecuentemente pasaban desapercibidas, pero las infecciones f\u00fangicas y otras infecciones nosocomiales eran la causa m\u00e1s frecuente de error tipo I-II. El hecho de que la infecci\u00f3n bacteriana sea el diagn\u00f3stico que m\u00e1s frecuentemente pasa desapercibido en nuestro Servicio puede deberse a diferentes factores, como que los pacientes ingresados en un Servicio de Cuidados Intensivos est\u00e9n sometidos a un mayor n\u00famero de t\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas, que con bastante frecuencia son agresivas, y esto hace que aumenten las infecciones nosocomiales. En el estudio realizado por Thomas C. Mort et al, en el que se incluye s\u00f3lo una UCI quir\u00fargica, se observ\u00f3 que los pacientes quir\u00fargicos presentan una tasa mayor de infecciones nosocomiales. En nuestro trabajo el 16,3% de los pacientes son posquir\u00fargicos, de los cuales en un 77% se realiz\u00f3 cirug\u00eda electiva y en un 23% cirug\u00eda urgente. Se incluyeron en nuestro estudio un 11,3% de pacientes con inmunosupresi\u00f3n, lo que tambi\u00e9n hace aumentar el n\u00famero de infecciones nosocomiales. En nuestro trabajo tenemos que tener en cuenta que en un 7% de las infecciones bacterianas el diagn\u00f3stico cl\u00ednico premortem era el correcto, comparado posteriormente con el diagn\u00f3stico anatomopatol\u00f3gico, y lo que difer\u00eda era el diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico, lo que ha hecho aumentar el n\u00famero de errores tipo I, ya que ten\u00edan repercusi\u00f3n en la estrategia terap\u00e9utica a seguir. Actualmente el tromboembolismo pulmonar ya no es el principal error diagn\u00f3stico, debido probablemente al uso generalizado de heparinas de bajo peso molecular y al alto \u00edndice de sospecha. En cambio, y a pesar de las nuevas t\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas, la aparici\u00f3n de tumores en el estudio necr\u00f3psico es frecuente y, excepto algunos casos, la mayor\u00eda se clasifican como tipo II; esto se debe a que los diferentes procedimientos diagn\u00f3sticos no son factibles para los pacientes de UCI, por lo tanto el diagn\u00f3stico de la patolog\u00eda tumoral sigue siendo un reto para los Servicios de Medicina Intensiva. En la mayor\u00eda de los trabajos no se encontraron diferencias significativas en el tiempo de estancia en UCI. En nuestro estudio encontramos m\u00e1s errores diagn\u00f3sticos tipo I en los pacientes con una estancia inferior a 24 horas con relaci\u00f3n a los pacientes con una estancia superior a 24 horas (40% frente a 21%), y este hecho fue estad\u00edsticamente significativo (p < 0,05). A pesar de que en el estudio de Fern\u00e1ndez-Segoviano et al no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes cuya estancia en UCI hab\u00eda sido inferior a 24 horas, entre 1-3 d\u00edas y superior a 3 d\u00edas, s\u00ed reconocen que en los pacientes ingresados en un Servicio de Medicina Intensiva, dado el corto per\u00edodo de tiempo existente entre el momento del ingreso y el fallecimiento del paciente, hace que se reduzca la posibilidad de llegar a un diagn\u00f3stico correcto. En el reciente estudio publicado por Dimopoulus G et al se evidenci\u00f3 que los pacientes con una estancia inferior a 10 d\u00edas presentaban una tasa superior de errores diagn\u00f3sticos mayores que los pacientes con una estancia de m\u00e1s de 10 d\u00edas. Por el contrario, en el estudio de Pastores se observ\u00f3 que en los pacientes con una estancia superior a 48 horas se encontraron m\u00e1s errores diagn\u00f3sticos que en los pacientes con una estancia inferior a este per\u00edodo de tiempo, y este hecho se atribuy\u00f3 a que los pacientes con una estancia superior a 48 horas ten\u00edan una probabilidad mayor de desarrollar infecciones nosocomiales. Nuestro estudio presenta diferentes tipos de limitaciones; se trata de un trabajo retrospectivo y observacional. Existe un sesgo de selecci\u00f3n debido a que s\u00f3lo se realiz\u00f3 el estudio necr\u00f3psico en aquellos pacientes en los que exist\u00eda duda sobre la causa de la muerte, a diferencia de otros trabajos en los que la autopsia se realiz\u00f3 de manera consecutiva y seriada a todos los pacientes. Adem\u00e1s, se excluyeron de nuestro estudio las autopsias judiciales, ya que no tuvimos acceso a ellas, y esto hace que el n\u00famero de casos sobre el que lo hemos realizado sea bajo. El hecho de tener un n\u00famero limitado de autopsias es un problema con el que nos hemos encontrado en nuestro estudio y en muchos otros de estas mismas caracter\u00edsticas. Nuestro trabajo est\u00e1 limitado a un solo Servicio de Cuidados Intensivos Polivalente, por lo tanto el resultado no es extrapolable ni a otros tipos de Servicios de Cuidados Intensivos ni a otro tipo de pacientes. Nuestro trabajo reafirma que la autopsia sigue siendo un procedimiento muy \u00fatil; a pesar del avance de las t\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas y de la intensa monitorizaci\u00f3n de los pacientes, el n\u00famero de errores diagn\u00f3sticos contin\u00faa siendo elevado y sin grandes cambios en los \u00faltimos 30 a\u00f1os. Al igual que en otros trabajos, en el nuestro observamos que las infecciones nosocomiales representan el diagn\u00f3stico que m\u00e1s frecuentemente pasa desapercibido. En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica los resultados del estudio necr\u00f3psico nos pueden ser \u00fatiles para el futuro manejo de otros pacientes, prestando atenci\u00f3n a las patolog\u00edas que con m\u00e1s asiduidad nos pasan desapercibidas, e intentando mejorar el manejo de las patolog\u00edas m\u00e1s frecuentes, que no por ello son menos complejas, como la infecci\u00f3n bacteriana.\u00a0 {Correspondencia: Dra. M. Magret Iglesias. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital U. Joan XXIII. Dr. Mallafr\u00e9 Guash, 4 43007 Tarragona. Espa\u00f1a} Correo electr\u00f3nico: mnicamgrt@yahoo.es\n\nManuscrito aceptado el 1-XII-2005. http:\/\/db.doyma.es\/cgi-bin\/wdbcgi.exe\/doyma\/mrevista.fulltext?pident=13086445&mail=Si \n<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
OBJETIVOS. Analizar la frecuencia y espectro de las patolog\u00edas m\u00e1s relevantes encontradas en el estudio necr\u00f3psico. Valorar la asociaci\u00f3n entre estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) inferior a 24 horas y la tasa de errores diagn\u00f3sticos. Material y m\u00e9todos. Estudio retrospectivo observacional durante un per\u00edodo de 46 meses en una UCI polivalente. Las<\/p>\n