ACTUALIDAD Y RETO DE LOS SISTEMAS DE ESTIMACI\u00d3N PRON\u00d3STICA EN PACIENTES CR\u00cdTICOS – S Mas Fonta R Abizanda Camposa<\/p>\n
A mediados de 2005 ha aparecido la publicaci\u00f3n de Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3), \u00faltima versi\u00f3n del sistema SAPS, desarrollada a partir de un estudio multic\u00e9ntrico, internacional, coordinado por el Health Services and Research Outcome (HSRO), grupo de trabajo de la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Las novedades que representa SAPS 3 merecen cierto comentario independiente del hecho de que su uso sea libre de costes, al no estar protegido por copyright, como corresponde a un instrumento cient\u00edfico puesto al servicio de la comunidad m\u00e9dica internacional, y a diferencia de su m\u00e1s pr\u00f3ximo \u00abcompetidor\u00bb, la versi\u00f3n 3 de Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE 3), que en su dise\u00f1o internacional est\u00e1 protegida por copyright y s\u00f3lo es utilizable mediante un pago (no peque\u00f1o) que permite el acceso al software. Existe una versi\u00f3n espa\u00f1ola de APACHE 3, libre de uso, cuyo desarrollo est\u00e1 adaptado a caracter\u00edsticas espec\u00edficas de los pacientes espa\u00f1oles. Con respecto al desarrollo metodol\u00f3gico de SAPS 3 hay poco que decir.<\/p>\n
Se trata de un m\u00e9todo de regresi\u00f3n log\u00edstica, en el que los coeficientes de los distintos factores (la ecuaci\u00f3n original aparece en la publicaci\u00f3n) est\u00e1n ponderados seg\u00fan su importancia en la capacidad predictiva total. Su capacidad de discriminaci\u00f3n global entre predichos fallecidos y falsos predichos fallecidos ha sido comprobada mediante el c\u00e1lculo del \u00e1rea bajo la curva de caracter\u00edsticas operativas del receptor (curva ROC), y su calibraci\u00f3n (exactitud de predicci\u00f3n a distintas probabilidades de fallecimiento) ha sido comprobada por las pruebas de bondad de ajuste C y H de Lemeshow. La relaci\u00f3n entre mortalidad real y mortalidad predicha ha sido expresada a trav\u00e9s del c\u00e1lculo de la tasa estandarizada de mortalidad (SMR), y \u00fanicamente se echa a faltar la comparaci\u00f3n predictiva con otros sistemas al uso, como puede ser SAPS 2, APACHE 2 \u00f3 3, o cualquier otro. Esta comparaci\u00f3n se hubiera establecido mediante el test de concordancia de Bland Altmann, como es habitual, y la posibilidad de interutilizar la predicci\u00f3n de uno de esos sistemas para establecer la probabilidad predicha por otro se hubiera hecho por el c\u00e1lculo de la ecuaci\u00f3n descriptiva de la regresi\u00f3n lineal entre ambos. \u00c9sta es la metodolog\u00eda habitual, no representa ninguna novedad, y no merece mayor comentario. Como ejemplo de estos planteamientos, Medicina Intensiva p\u00fablica un reciente original en el que nuestro grupo aborda la comparaci\u00f3n predictiva entre EPEC, SAPS 2 y MPM II 0 sobre la base de los pasos aqu\u00ed descritos. Sin embargo hay otros hechos que s\u00ed merecen esta atenci\u00f3n y muy detallada. Y tienen que ver con las \u00abnovedades\u00bb que aporta SAPS 3 y en las que radica gran parte de su atractivo.<\/p>\n
La primera de estas caracter\u00edsticas es el \u00abtiming\u00bb de establecimiento del pron\u00f3stico, o sea el momento en el que se establece la predicci\u00f3n. SAPS 3 se construye con datos recogidos durante el ingreso inmediato del paciente. Es decir, a la hora de ingreso y tal como es habitual, el sistema no es v\u00e1lido para pacientes individuales, y el riesgo establecido es el grupo de pacientes de las mismas caracter\u00edsticas. Dicho de otra forma, ni este sistema -ni ninguno de los disponibles hasta el momento- permite tomar decisiones individuales, sino que da orientaciones poblacionales, de grupo. No permite pues ni decidir un ingreso particular, ni establecer una estrategia de posible limitaci\u00f3n asistencial, pero es, como todos sus \u00abhermanos\u00bb, una excelente herramienta de control de calidad. La segunda caracter\u00edstica que debe mencionarse es que este sistema recoge (por primera vez) el tiempo de estancia en planta -cualquier planta- antes del ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Aborda as\u00ed el problema del llamado \u00ablead time bias\u00bb conocido desde hace a\u00f1os pero no abordado de forma satisfactoria hasta la fecha, con independencia de EPEC, el sistema descrito por Padr\u00f3n et al, desde Cuba, y validado en un estudio realizado en nuestro pa\u00eds. Por otro lado, SAPS 3 incorpora a la regresi\u00f3n log\u00edstica tres tipos de variables distintas relacionadas con el diagn\u00f3stico y que condicionan marcadamente el pron\u00f3stico (como ya exist\u00eda la firme sospecha). Estas variables son: a) las comorbilidades existentes, b) el tipo y localizaci\u00f3n del procedimiento quir\u00fargico, y c) el tipo de paciente (seg\u00fan el sistema ya utilizado por SAPS 2: quir\u00fargico urgente o programado y no quir\u00fargico). Esta novedad sale al paso de la cl\u00e1sica discusi\u00f3n entre sistemas de estimaci\u00f3n pron\u00f3stica gen\u00e9ricos o espec\u00edficos, decant\u00e1ndose por la relativa especificidad ligada a la tipolog\u00eda de los pacientes y no a un diagn\u00f3stico concreto, como hasta ahora hab\u00eda optado el sistema APACHE. Y, por fin, dos \u00faltimas caracter\u00edsticas a destacar. Una es que la exactitud del sistema est\u00e1 profundamente ligada al sistema sanitario en el que se aplica. As\u00ed, existen dos ecuaciones de regresi\u00f3n para SAPS 3. Una gen\u00e9rica, que permite la comparaci\u00f3n internacional de los datos, y que sit\u00faa el an\u00e1lisis de prestaciones de una UCI en concreto frente a cualquier UCI representativa de cualquier otro sistema de planificaci\u00f3n asistencial. La otra f\u00f3rmula es espec\u00edfica de \u00e1rea geogr\u00e1fica, habi\u00e9ndose desarrollado siete formulaciones distintas, donde cada investigador debe ubicarse a la hora de establecer su an\u00e1lisis de calidad, y que recogen la variabilidad introducida en el desarrollo del sistema por el sesgo de los participantes (en n\u00famero de unidades y n\u00famero de casos aportados) en el proyecto. \u00c9sta es la consecuencia directa de una investigaci\u00f3n en la que la incorporaci\u00f3n es individual y de car\u00e1cter voluntario, como ha sido habitualmente la \u00abnorma\u00bb hasta ahora y que permite comprobar a trav\u00e9s de las distintas SMR c\u00f3mo el sistema puede \u00abfuncionar\u00bb de forma muy distinta dependiendo del lugar donde se aplique y de los grupos poblacionales incorporados a su desarrollo, por esa zona geogr\u00e1fica. Para acabar, debe enfatizarse que SAPS 3 ha estudiado el peso de los distintos componentes de la ecuaci\u00f3n (variables relacionadas con la demograf\u00eda del paciente, variables relacionadas con el diagn\u00f3stico y motivo de ingreso en UCI, y variables relacionadas con la alteraci\u00f3n fisiopatol\u00f3gica detectada) y que de este estudio se deduce la repercusi\u00f3n que cada uno de estos componentes tiene sobre el peso final comprob\u00e1ndose que los dos primeros componentes son responsables de casi el 75% de la capacidad de predicci\u00f3n, mientras que la alteraci\u00f3n fisiopatol\u00f3gica es responsable tan s\u00f3lo de un 25%. Este hallazgo puede plantear un cambio conceptual y filos\u00f3fico important\u00edsimo en los intentos de aplicar la teor\u00eda del pron\u00f3stico a los pacientes cr\u00edticos; cuestiona, en gran parte, toda la metodolog\u00eda seguida hasta la fecha en el desarrollo de sistemas de predicci\u00f3n de supervivencia, y justifica el distinto \u00abtiming\u00bb de aplicaci\u00f3n de SAPS 3 con respecto a sus hom\u00f3logos, como ya se ha mencionado m\u00e1s arriba.<\/p>\n
Es evidente que los sistemas de estimaci\u00f3n pron\u00f3stica tienen una validez limitada en el tiempo. A medida que el desarrollo de la Medicina Intensiva y la capacidad de atenci\u00f3n al paciente cr\u00edtico mejoran, la fiabilidad de los distintos sistemas parece resentirse, y se da la paradoja de que con el paso del tiempo nuestra capacidad asistencial parece ser \u00abmejor\u00bb porque los valores de las tasas estandarizadas de mortalidad (resultado real frente a predicci\u00f3n te\u00f3rica) disminuyen, alej\u00e1ndose del 1. \u00c9sta es una falsa impresi\u00f3n respecto a la fiabilidad de los sistemas de estimaci\u00f3n pron\u00f3stica. Lo que sucede es que nuestra prestaci\u00f3n asistencial mejora en calidad, y al evaluarla mediante sistemas dise\u00f1ados a\u00f1os atr\u00e1s, \u00e9stos funcionan menos ajustadamente. Pensamos que, hoy por hoy, SAPS 3 es el mejor sistema de estimaci\u00f3n pron\u00f3stica de los disponibles al alcance de los especialistas en pacientes cr\u00edticos. Le llegar\u00e1 su obsolescencia, esperemos que tarde y limitada, y \u00e9se ser\u00e1 el momento de empezar a pensar en SAPS 4.<\/p>\n
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