[0212-7199(1998) 16: 11; pp 551-552]
\nANALES DE MEDICINA INTERNA
\nAN. MED. INTERNA (Madrid)
\nCopyright \u00a9 1998 ARAN EDICIONES, S.A.
\nVol. 16, N.? 11, pp. 551-552, 1999<\/p>\n
S\u00b7enz de la Calzada C. Insuficiencia cardiaca. Un problema de salud p?blica. An Med Interna (Madrid) 1999; 16: 551-552<\/p>\n
La insuficiencia cardiaca (IC) es un problema de salud
\np?blica, ya que afecta a un 1 a 5 por mil y por a\u00d2o de la
\npoblaci\u00dbn general y al 30 por mil a partir de los 75 a\u00d2os (1).
\nTodo\u00a0 ello\u00a0 produce gran\u00a0 morbilidad,\u00a0 mortalidad,\u00a0 muchos
\ningresos hospitalarios y gasto sanitario.
\nLa mortalidad de la IC var\u00cca, de un 25% a los 5 a\u00d2os, a
\nun 50% al a\u00d2o, dependiendo de la cardiopat\u00cca subyacente,
\nel mecanismo, clase funcional, edad del paciente y otros
\nfactores (2,3). El tipo de pacientes con IC tambi\u00c8n var\u00cca,
\nseg?n pertenezcan a un Servicio de Cardiolog\u00cca de un hos-
\npital terciario o a Atenci\u00dbn Primaria. En el primer caso, los
\npacientes suelen ser mas j\u00dbvenes, predominan los varones,
\nla IC es sist\u00dblica (debida a cardiopat\u00cca isqu\u00c8mica o miocar-
\ndiopat\u00cca dilatada), y la IC es el ?nico problema del enfermo.
\nPor el contrario, en Atenci\u00dbn Primaria los pacientes suelen
\nser mayores de 70 a\u00d2os, predominan las mujeres, la disfun-
\nci\u00dbn diast\u00dblica es muy frecuente, presentan otras enferme-
\ndades concomitantes, reciben diversos tratamientos, ade-
\nm\u00b7s del de la IC, y por ello el cumplimiento terap\u00c8utico es
\nmenor (4).
\nDe todo lo anterior se desprenden varios hechos de impor-
\ntancia conceptual y pr\u00b7ctica, para analizar los dos trabajos
\nsobre la evaluaci\u00dbn de la calidad asistencial y el inadecuado
\nmanejo terap\u00c8utico de la IC, que aparecen en este n?mero de
\nlos Anales de Medicina Interna (5,6).
\nSOBRE LOS CRITERIOS DIAGN?STICOS DE IC, SUS CAUSAS
\nY MECANISMOS
\nSiguiendo a Cleland y cols. (7), (aunque tal vez sea un
\npoco exagerado en las cifras), aproximadamente el 50% de
\nlos pacientes que son tratados de IC, no tienen disfunci\u00dbn
\nv e n t r i c u l a r. De los que tienen disfunci\u00dbn ventricular, s\u00dblo el
\n50% presentan disfunci\u00dbn sist\u00dblica y de \u00c8stos, s\u00dblo el 50%
\nreciben un tratamiento adecuado. En el trabajo sobre evalua-
\nci\u00dbn de la calidad asistencial de los autores Su\u00b7rez Herr\u00b7nz y
\ncols., se afirma que el 100% de los pacientes dispon\u00ccan de
\nhistoria, exploraci\u00dbn, ECG y radiograf\u00cca (5). Sin embargo, el
\ndiagn\u00dbstico cl\u00ccnico de IC puede ser dif\u00cccil. Por ello, hay que
\nespecificar los\u00a0 criterios\u00a0 empleados para poder establecer,
\nposteriormente, si el diagn\u00dbstico fue correcto (5,6), ya que la
\ndisnea, especialmente en la poblaci\u00dbn anciana, pueden deber-
\nse a sedentarismo u otras enfermedades concomitantes y los
\nedemas a insuficiencia venosa. De ah\u00cc el elevado n?mero de
\ndiagn\u00dbsticos err\u00dbneos de IC, principalmente\u00a0 en el medio
\nextrahospitalario. <\/p>\n
Para asegurar el diagn\u00dbstico de IC es necesario demos-
\ntrar que la disnea o edemas se acompa\u00d2an de datos objeti-
\nvos de disfunci\u00dbn cardiaca en la exploraci\u00dbn, ECG, radio-
\ngraf\u00cca\u00a0 de\u00a0 t\u00dbrax\u00a0 y\u00a0 ecocardiograma.\u00a0 Para\u00a0 ello\u00a0 pueden
\nseguirse los criterios de la Sociedad Europea de Cardiolo-
\ng\u00cca (8).
\nLa IC no se debe contemplar como una enfermedad,
\nsino como un s\u00ccndrome cl\u00ccnico-hemodin\u00b7mico, causado
\npor muy diversas cardiopat\u00ccas y con varios mecanismos,
\n(sistolico o diast\u00dblico). En este sentido, en el estudio de
\nSu\u00b7rez Herr\u00b7nz y cols. (5), solo se especifican las causas
\nde la IC en el 62,5% de los casos (isqu\u00c8mica 30%, valvu-
\nlopat\u00ccas 30%, hipertensiva 22%,\u00a0 miocardiopat\u00ccas 9% y
\notras, sin especificar, 3%), y no se menciona la fracci\u00dbn
\nde eyecci\u00dbn. Se desconoce, por tanto, el porcentaje de
\ndisfunci\u00dbn\u00a0 diast\u00dblica\u00a0 de la\u00a0 poblaci\u00dbn analizada.\u00a0 Por\u00a0 el
\ncontrario, en el trabajo de Agudo de Blas y cols. (6) se
\napunta que el 66,3% presentaban una fracci\u00dbn de eyec-
\nci\u00dbn <45%, pero nada se dice de las cardiopat\u00ccas causan-\ntes de la IC. \nEs evidente\u00a0 que sin un diagn\u00dbstico\u00a0 correcto de IC\n(es decir, certeza en el diagn\u00dbstico de la presencia de\nIC y definici\u00dbn de la cardiopat\u00cca causante y del meca-\nnismo), es dif\u00cccil juzgar si su manejo y tratamiento son\nadecuados.\u00a0 Estos\u00a0 comentarios\u00a0 no\u00a0 son\u00a0 superfluos,\u00a0 ya\nque el pron\u00dbstico y tratamiento de la IC difiere seg?n\nla causa.\nSalvo casos espec\u00ccficos, a todo paciente con IC debe\nrealiz\u00b7rsele un ecocardiograma, ya que su empleo siste-\nm\u00b7tico\u00a0 ayuda\u00a0 a diagnosticar la presencia\u00a0 de disfunci\u00dbn\nv e n t r i c u l a r, (sist\u00dblica o diast\u00dblica) y a concretar la posible\ncardiopat\u00cca\u00a0 causante.\u00a0 Es\u00a0 m\u00b7s\u00a0 tiende\u00a0 a\u00a0 infrautilizar\u00a0 los\nIECAS y bastantes pacientes con disfunci\u00dbn sist\u00dblica son\ntratados inadecuadamente (9). Los autores de ambos tra-\nbajos (5,6), se quejan, con raz\u00dbn, que s\u00dblo el 22 al 57% de\nsus respectivos pacientes tuvieron acceso al estudio eco-\ncardiogr\u00b7fico. \nM\u00b7s\u00a0 recientemente,\u00a0 los\u00a0 niveles\u00a0 plasm\u00b7ticos\u00a0 de\u00a0 los\np\u00c8ptidos natriur\u00c8ticos son empleados como marcadores\nde disfunci\u00dbn ventricular subcl\u00ccnica (10), pero todav\u00cca\nno son usados de forma generalizada. La intenci\u00dbn de\nesos niveles es llegar a disponer de una cifra de labora-\ntorio\u00a0 (como\u00a0 ocurre con\u00a0 la\u00a0 diabetes),\u00a0 para\u00a0 descartar\u00a0 o\nconfirmar el diagn\u00dbstico de disfunci\u00dbn ventricular en el\nmedio extrahospitalario y as\u00cc evitar una serie de m\u00c8to-\ndos diagn\u00dbsticos y terap\u00c8uticos muy costosos, m\u00b7xime\nsi se considera la gran frecuencia de falsos diagn\u00dbsticos\nde IC.\n\nSOBRE EL TRATAMIENTO DE LA IC\nAnte un paciente con IC, es bastante com?n iniciar un tra-\ntamiento estandar con digital, diur\u00c8ticos y un IECA. Este\nproceder es correcto en unos casos e inadecuado en otros. \nLa IC es un cuadro de congesti\u00dbn venosa debida a causas\nmioc\u00b7rdicas, hipertensi\u00dbn\u00a0 arterial, valvulares, isqu\u00c8micas,\narr\u00cctmicas o peric\u00b7rdicas. En todas ellas est\u00b7n indicados los\ndiur\u00c8ticos, a dosis ajustadas, para aliviar los s\u00ccntomas con-\ngestivos, pero la digital y los IECAs, no siempre est\u00b7n indi-\ncados y a veces contraindicados. Se obvia en este momento\nla discusi\u00dbn sobre el uso de la digital ritmo sinusal, aunque\ndebe darse en presencia de fibrilaci\u00dbn auricular.\nLos m?ltiples estudios que demuestran el beneficio de los\nIECAs en la IC (SOLVD, CONSENSUS, ATLAS, etc.), se\nrefieren s\u00dblo a IC sist\u00dblica postinfarto de miocardio o a mio-\ncardiopat\u00cca dilatada. Tan s\u00dblo unos pocos estudios valoran\nlos IECAs en IC debida a insuficiencia mitral o a\u00dbrtica cr\u00dbni-\ncas (para retrasar la cirug\u00cca o en casos sobrepasados esperan-\ndo trasplante). En las dem\u00b7s causas de IC con funci\u00dbn sist\u00dbli-\nca normal, no est\u00b7 demostrado que el uso de IECAs tenga\nutilidad (7). Tampoco hay evidencia de que sean ?tiles en la\nestenosis mitral y est\u00b7n contraindicados en otras causas de\nIC, como estenosis a\u00dbrtica, miocardiopat\u00ccas hipertr\u00dbfica y\nrestrictiva y taponamiento o constricci\u00dbn peric\u00b7rdica (11) .\nAlgo similar ocurre con el uso de los betabloqueantes en la\nIC. Por tanto el uso indiscriminado de IECAs en cualquier\npaciente con IC no es correcto y en algunos casos inconve-\nn i e n t e .\nLos autores Agudo de Blas y cols. (6), as\u00cc como otros tra-\nbajos, denuncian que los IECAs se usan en menos del 20% de\nlos casos de IC sist\u00dblica y adem\u00b7s a dosis demasiado bajas.\nEste proceder no tiene sentido, si se considera, que el benefi-\ncio pron\u00dbstico de los IECAs en la IC depende del grado de\nsupresi\u00dbn hormonal que se consiga. Abundando en esto, hay\nque tener en\u00a0 cuenta que si bien el tratamiento agudo con\nIECAs suprime la angiotensina plasm\u00b7tica, el tratamiento cr\u00db-\nnico no lo hace totalmente. Independientemente de los niveles\nplasm\u00b7ticos de IECAs, el 38% de los pacientes tratados cr\u00dbni-\ncamente presentan angiotensina II y aldosterona detectable en\nel plasma (12). En este hecho se basa la necesidad de aumen-\ntar las dosis de IECAS y combinarlos con antialdoster\u00dbnicos\n\n(estudio RALES). Tambi\u00c8n, pero ello requiere estudios que lo\ndemuestren de forma convincente, combinar IECAs con anta-\ngonistas de los receptores de la angiotensina.\nSOBRE LA COORDINACI?N ENTRE AP Y CARDIOLOG\u00d5A\nExiste cierta discusi\u00dbn sobre qui\u00c8n debe manejar la IC,\nAtenci\u00dbn Primaria o cardiolog\u00cca. Todo depende de la cardio-\npat\u00cca subyacente, de la severidad de los s\u00ccntomas, de la edad\ndel paciente y de las posibilidades quir?rgicas del paciente.\nNo hay que olvidar que la presencia de IC es una indicaci\u00dbn\nde cirug\u00cca en muchas de las cardiopat\u00ccas que la provocan. \nCada vez hay mas tendencia a coordinar ambos niveles\nde atenci\u00dbn y por ello, los trabajos que aparecen en este\nn?mero de Anales de Medicina Interna son de gran inter\u00c8s.\nEl papel del m\u00c8dico de Atenci\u00dbn Primaria en la prevenci\u00dbn\nde la IC, (adecuado control del peso diario, hipertensi\u00dbn\narterial, diabetes, hiperlipemia, supresi\u00dbn de tabaco y\nfomento de ejercicio) es esencial. Adem\u00b7s el m\u00c8dico de\nAtenci\u00dbn Primaria es insustituible para el seguimiento de\nlos pacientes con IC, pudiendo evitar bastantes reingresos\nde estos pacientes.\nComo conclusiones, podemos decir que cualquier estudio\nque pretenda valorar la calidad asistencial o el manejo tera-\np\u00c8utico de la IC, debe definir, lo mejor posible, las cardiopa-\nt\u00ccas causantes y el mecanismo de la IC.\nEl diagn\u00dbstico, como tal, de IC como ?nico punto de parti-\nda, as\u00cc como el uso generalizado de IECAs, resultan no siem-\npre adecuadas por la diversidad de causas que pueden origi-\nnar una IC.\nDebe fomentarse que a todo paciente con IC se le realice\nun ecocardiograma. Es importante mejorar la relaci\u00dbn entre\nAtenci\u00dbn Primaria y Cardiolog\u00cca si se quiere mejorar el trata-\nmiento y prevenci\u00dbn de la IC.\nC. S\u00a3ENZ DE LA CALZADA\nS e rvicio de Cardiolog\u00cca. Hospital 12 de Octubre. Madrid\n\nB I B L I O G R A F \u00d5 A\n1 Cowie MR, Mosterd A, Wood DA y colbs. The epidemiology of heart fai\nlure. Eur Heart J 1997;18:208-15.\n2 . Ho KKL, Anderson KM, Kannel WB y colbs. Survival after onset of con\ngestive heart failure in Framingham Heart Study sublects. Circulation\n1993; 88: 107-115.\n3 . Franciosa JA, Wilen M, iesche S, Cohen JN. Survival in men with sever\nchronic left ventricular failure due to either coronary heart disease or idio\npathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1983;51: 83-86.\n4 . Sharpe N, Doughty R. Epidemiology of heart failure and ventricular dys\nfunction. Lancet 1998; 352 (Suppl I):3-7.\n5 . Su\u00b7rez Herr\u00b7nz P, Gabarr\u00db L\u00dbpez N, Gil G\u00dbmez J, Mill\u00b7n N?\u00d2ez-Cort\u00c8s J\nEvaluaci\u00dbn de la calidad asistencial en la insuficiencia cardiaca. An Me\nInterna (Madrid) 1999; 16: 553-556\n6 . Agudo de Blas P, Montoto Otero C, Contreras Murillo E, Casado Mesegu\nO, Conthe Gut\u00c8rrez P .Inadecuado manejo terap\u00c8utico en pacientes con\ninsuficiencia cardiaca: Estudio de los reingresos en un hospital general. A\nMed Interna (Madrid) 1999; 16: 557-561\n\n7 . Cleland JGF, Swedberg K y Poole-Wilson PA. Successes and failures of\ncurrent treatment of heart failure. Lancet 1998;352 (Suppl I):S19-S28.\n8 . The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European\nSociety of Cardiology. Guidelines for the diagnosis of heart failure. Eur\nHeart J 1995;16:741-751.\n9. Hillis GS, Al-Mohammad A, Wood M, Jennings KP. Changing patterns\nof investigatio and treatment of cardiac failure in hospital. Heart\n1996;76:427-429.\n1 0 . Lerman A,\u00a0 Gibbson\u00a0 A,\u00a0 Rodeheffer RJ.\u00a0 Circulating N-terminal atrial\nnatriuretic peptide as a marker for symptomless left ventricular dysfunc-\ntion. Lancet 1993;341;341:1105-1109.\n1 1 . Cardiac Drug Therapy. M Gabriel Khan (ed). Cap.1, pags 1-21. Editorial\nSaunders 1995\n12. MacFadyen RJ, Lee AFC, Morton JJ, Pringle SD, Struthers AD. How\noften are angiotensin II and aldosterone concentrations raised during\nchronic ACE inhibitor treatment in cardiac failure?. Heart 1999;82:57-\n61.\n<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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