Introducci\u00f3n<\/p>\n
La diabetes mellitus es un s\u00edndrome que se expresa por afecci\u00f3n familiar determinada gen\u00e9ticamente, en la que el sujeto puede presentar:<\/p>\n
– Alteraci\u00f3n en el metabolismo de carbohidratos, grasas y prote\u00ednas.<\/p>\n
– Deficiencia relativa o absoluta en la secreci\u00f3n de insulina.<\/p>\n
– Resistencia en grado variable a la insulina.<\/p>\n
Desafortunadamente la diabetes mellitus no s\u00f3lo consiste en la elevaci\u00f3n de glucosa sino que es un s\u00edndrome complejo que debe enfocarse desde un punto de vista integral debido a las repercusiones agudas y cr\u00f3nicas que frecuentemente sufren los sujetos que la padecen.<\/p>\n
Existen numerosas clasificaciones, siendo la m\u00e1s aceptada la formulada por el Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus emitida en 1997, que la divide en dos tipos principales sin considerar la edad de inicio: diabetes mellitus tipo 1 (DM 1) y diabetes mellitus tipo 2 (DM 2); en este \u00faltimo se incluye a m\u00e1s de 90% de todos los diab\u00e9ticos, raz\u00f3n por la cual aqu\u00ed se describir\u00e1 \u00fanicamente la DM 2 y en particular su manejo en el primer nivel de atenci\u00f3n (pacientes ambulatorios que no requieren hospitalizaci\u00f3n).<\/p>\n
La morbilidad por diabetes mellitus en M\u00e9xico ha mostrado una tendencia ascendente, lo que condiciona que la demanda de hospitalizaci\u00f3n en los \u00faltimos a\u00f1os sea cinco veces mayor que la de otros padecimientos, con una mayor incidencia de complicaciones.<\/p>\n
La prevalencia es la medici\u00f3n que permite evaluar mejor la magnitud y tendencia de esta enfermedad.<\/p>\n
– En la d\u00e9cada de los sesenta la prevalencia estimada por la OMS indic\u00f3 que 2% de los mexicanos eran diab\u00e9ticos.<\/p>\n
– En 1979 la DM 2 se identific\u00f3 en 17% de una poblaci\u00f3n de mexicoamericanos de 45 a 74 a\u00f1os que radicaban en Laredo, Texas.<\/p>\n
– En 1990 el IMSS inform\u00f3 que en su poblaci\u00f3n atendida la diabetes ocup\u00f3 el primer lugar de morbilidad, tercero en demanda de consulta, sexto en incapacidades y quinto en mortalidad.<\/p>\n
– De acuerdo con los resultados obtenidos en la Encuesta Nacional de Enfermedades Cr\u00f3nicas de 1993, la prevalencia para la poblaci\u00f3n de 20 a 60 a\u00f1os fue de 6.7%. De este grupo 68.7% ten\u00eda diagn\u00f3stico previo de diabetes y en 31.3% se hizo el hallazgo, lo cual indica que dos tercios del total de los diab\u00e9ticos son conocidos; sin embargo, al considerar los resultados de las curvas de tolerancia a la glucosa la raz\u00f3n de conocidos: desconocidos es de 1:1.<\/p>\n
La mortalidad por diabetes tambi\u00e9n ha mostrado una tendencia ascendente en los dos \u00faltimos decenios. En 1976 del total de muertes 7% correspondi\u00f3 a diabetes y en 1993 alcanzo 13%. Por otra parte, la mortalidad hospitalaria por diabetes aument\u00f3 de 2% en 1977 a 6% en 1984.<\/p>\n
Si bien la letalidad total por diabetes es de 9%, cifra que coincide con la correspondiente a la causada por complicaciones renales, se eleva significativamente cuando la causa es por cetoacidosis (23%) o coma hiperosmolar (43%).<\/p>\n
Factores de riesgo<\/p>\n
Los factores de riesgo representan situaciones identificables que se asocian con DM 2; es por ello que se utilizan como auxiliares para determinar, predecir o prevenir el desarrollo de la enfermedad o de sus complicaciones con varios a\u00f1os de anticipaci\u00f3n; influye en ello la oportunidad con que se identifiquen y el control que se alcance en los factores modificables tales como sobrepeso, obesidad, control de las enfermedades concomitantes (hipertensi\u00f3n arterial), trastornos del metabolismo del colesterol y triglic\u00e9ridos, sedentarismo, estr\u00e9s emocional, tabaquismo y alcoholismo. Asimismo se utilizan como orientadores para establecer el tratamiento apropiado a cada diab\u00e9tico y como indicadores del pron\u00f3stico de la calidad de vida y sobrevida.<\/p>\n
Los factores de riesgo pueden presentarse en cualquier momento del desarrollo de la historia natural de la enfermedad y pueden modificarse a trav\u00e9s del tiempo; por ello es importante realizar una b\u00fasqueda intencional peri\u00f3dica para detectar en forma temprana la enfermedad y facilitar el diagn\u00f3stico y tratamiento oportunos con el inicio de medidas preventivas potenciales como la educaci\u00f3n para la salud en grupos de riesgo, el control espec\u00edfico de factores modificables y evaluaci\u00f3n de las opciones terap\u00e9uticas apropiadas a las caracter\u00edsticas de cada diab\u00e9tico, lo cual repercutir\u00e1 favorablemente en la morbilidad y mortalidad inherentes a la enfermedad. (V\u00e9ase algoritmo de prevenci\u00f3n de DM 2.)<\/p>\n
Criterios diagn\u00f3sticos<\/p>\n
La etiolog\u00eda de la DM 2 es desconocida y ha sido m\u00e1s dif\u00edcil de delimitar en sus componentes gen\u00e9ticos que la DM 1. Los genes candidatos propuestos son el de la insulina, del receptor de insulina, de la glucucinasa y del genoma mitocondrial. Se ha establecido una herencia autos\u00f3mica dominante en la variedad conocida antiguamente como MODY (diabetes mellitus del adulto de aparici\u00f3n en la juventud). Los factores epigen\u00e9ticos del individuo reconocidos como determinantes son el sobrepeso y la obesidad relacionados con el sedentarismo, el estr\u00e9s emocional, la alimentaci\u00f3n rica en fructosa y \u00e1cidos grasos saturados, el tabaquismo, alcoholismo y la falta de control de enfermedades concomitantes (trastornos del metabolismo del colesterol y triglic\u00e9ridos).<\/p>\n
El t\u00e9rmino DM 2 se aplica a los trastornos caracterizados por hiperglucemia en ayunas o niveles de glucosa plasm\u00e1tica por arriba de los valores de referencia; el diagn\u00f3stico se establece cuando se cumple cualquiera de los siguientes requisitos, de acuerdo con la propuesta del Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus:<\/p>\n
– Cuando se sospeche DM 2 y se confirme a trav\u00e9s de la prueba de detecci\u00f3n en un individuo aparentemente sano.<\/p>\n
– Cuando se presenten los s\u00edntomas cl\u00e1sicos de diabetes como poliuria, polidipsia, polifagia, p\u00e9rdida injustificada de peso, cetonuria (en algunos casos) y se registre glucosa plasm\u00e1tica casual >200 mg\/dL (glucemia determinada en cualquier momento sin ayuno previo).<\/p>\n
– Elevaci\u00f3n de la concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica de glucosa en ayuno \u00b3 126 mg\/dL, en m\u00e1s de una ocasi\u00f3n.<\/p>\n
– Glucemia en ayuno menor al valor diagn\u00f3stico de diabetes, pero con una concentraci\u00f3n de glucosa \u00b3 200 mg\/dL en plasma venoso 2 horas despu\u00e9s de la carga oral de 75 g de glucosa, en m\u00e1s de una ocasi\u00f3n.<\/p>\n
(V\u00e9ase algoritmo de identificaci\u00f3n de DM 2.)<\/p>\n
Para el diagn\u00f3stico de intolerancia a la glucosa deben cumplirse las dos condiciones siguientes:<\/p>\n
– Glucosa plasm\u00e1tica de ayuno > 110 mg\/dL pero < 126 mg\/dL.\n\n - Glucemia a las 2 horas poscarga oral de glucosa \u00b3 140 pero < 200 mg\/dL en plasma venoso.\n\n Al interpretar los criterios de diagn\u00f3stico de la DM 2 deben identificarse y evaluarse ciertos factores que elevan los niveles de glucosa en plasma y que pueden alterar el resultado de la prueba en ausencia de la enfermedad, tales como administraci\u00f3n de algunos medicamentos antihipertensivos, betabloqueadores, diur\u00e9ticos tiaz\u00eddicos, glucocorticoides, preparados que contienen estr\u00f3genos (los cuales para no afectar los resultados deben suspenderse un mes previo a la prueba), \u00e1cido nicot\u00ednico, fenito\u00edna, catecolaminas, as\u00ed como situaciones de estr\u00e9s psicol\u00f3gico o condicionado por otras enfermedades. Tambi\u00e9n puede influir la restricci\u00f3n marcada en la ingesti\u00f3n de carbohidratos o la inactividad f\u00edsica prolongada.\n\nComplicaciones \n\n La frecuencia, gravedad y progresi\u00f3n de las complicaciones agudas y cr\u00f3nicas est\u00e1n relacionadas con el grado de hiperglucemia, los trastornos metab\u00f3licos asociados, la duraci\u00f3n de la enfermedad, la exposici\u00f3n a otros factores de riesgo y el ambiente gen\u00e9tico. (V\u00e9ase algoritmo de identificaci\u00f3n precoz de complicaciones tard\u00edas de DM 2.)\n\n Agudas\n\n Son complicaciones agudas el coma hiperosmolar, la cetoacidosis diab\u00e9tica y la hipoglucemia, las cuales no son abordadas en este documento porque su manejo requiere de un segundo nivel de atenci\u00f3n (manejo intra-hospitalario).\n\n Cr\u00f3nicas\n\n De ellas, esto es lo m\u00e1s relevante:\n\n - En ojos se incrementa el riesgo para desarrollar cataratas, retinopat\u00eda, glaucoma y es la principal causa de ceguera adquirida en los adultos de 20 a 74 a\u00f1os de edad.\n\n - Se incrementa 17 veces el riesgo de desarrollar da\u00f1o renal, que se manifiesta por nefropat\u00eda (microalbuminuria) e insuficiencia renal cr\u00f3nica.\n\n - Se incrementa dos veces el riesgo de cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, enfermedad vascular cerebral e hipertensi\u00f3n arterial.\n\n - Se incrementa la probabilidad de insuficiencia vascular perif\u00e9rica, que a su vez condiciona pie diab\u00e9tico, el cual causa m\u00e1s de la mitad de todas las amputaciones que se llevan a cabo en el IMSS.\n\n - Se incrementa el riesgo de neuropat\u00eda auton\u00f3mica en los sistemas cardiovascular, digestivo y genitourinario.\n\n - En piel y mucosas favorece infecciones oportunistas pi\u00f3genas y mic\u00f3ticas cr\u00f3nicas.\n\n (V\u00e9ase algoritmo de identificaci\u00f3n precoz de complicaciones tard\u00edas de DM 2).\n\nPron\u00f3stico\n\n El pron\u00f3stico de la DM 2 depende de los factores de riesgo, la evoluci\u00f3n de la enfermedad, el grado de control metab\u00f3lico y la ausencia o presencia de infecciones recurrentes, hipertensi\u00f3n arterial y nefropat\u00eda. El embarazo es un factor de riesgo para la progresi\u00f3n de la retinopat\u00eda y un componente gen\u00e9tico que favorece la presencia de complicaciones a largo plazo.\n\n Los individuos con proteinuria y diagn\u00f3stico de diabetes anterior a los 30 a\u00f1os de edad tienen una supervivencia de 3 a 12 a\u00f1os, pero en presencia de s\u00edndrome nefr\u00f3tico s\u00f3lo 30 a 50% sobrevive despu\u00e9s de 2 a 4 a\u00f1os.\n\nTratamiento\n\n El objetivo del manejo de la DM 2 es lograr el control bioqu\u00edmico, prevenir las complicaciones microvasculares y macrovasculares y con ello favorecer una mejor calidad de vida. Para conseguirlo debe realizarse evaluaci\u00f3n m\u00e9dica completa, ya que la enfermedad tiene un comportamiento diferente en cada paciente, lo que obliga a realizar un plan de manejo individual con base en la edad, presencia de otras enfermedades, estilo de vida, restricciones econ\u00f3micas, habilidades aprendidas de automonitorizaci\u00f3n, nivel de motivaci\u00f3n del paciente y la participaci\u00f3n de la familia en la atenci\u00f3n de la enfermedad. (V\u00e9ase algoritmo de manejo m\u00e9dico del paciente ambulatorio con DM 2.)\n\n En los pacientes con diagn\u00f3stico reciente se debe investigar s\u00edntomas, factores de riesgo, h\u00e1bitos de alimentaci\u00f3n, estado nutricional, antecedentes de peso corporal, h\u00e1bitos de ejercicio f\u00edsico, antecedente de familiares directos con diabetes mellitus, estilo de vida, factores culturales, psicosociales, educacionales y econ\u00f3micos y resultados de los an\u00e1lisis de laboratorio, que pueden influir en el manejo. En diab\u00e9ticos sin respuesta adecuada al tratamiento y en quienes se desea ajustarlo, adem\u00e1s de los datos previos se deben considerar los planes de alimentaci\u00f3n y ejercicio f\u00edsico as\u00ed como los resultados en el control de la glucemia, el tratamiento actual y los previos, la frecuencia, severidad y causas de complicaciones agudas como hipoglucemia y cetoacidosis, las infecciones previas y actuales, particularmente de la piel, dentales y genitourinarias, s\u00edntomas y tratamiento de las complicaciones cr\u00f3nicas asociadas.\n\n El inicio del tratamiento lo constituye la educaci\u00f3n diabetol\u00f3gica (individual, familiar y grupal) y la motivaci\u00f3n.\n\nDieta\n\n La dieta es el pilar fundamental sobre el que descansa el tratamiento. Al proporcionar los nutrientes y calor\u00edas apropiados a cada paciente es factible llevarlo y mantenerlo en el peso ideal, adem\u00e1s de obtener un mejor control metab\u00f3lico, minimizar las fluctuaciones de la glucemia tanto en ayuno como durante el periodo posprandial, mediante un balance adecuado de carbohidratos, prote\u00ednas y grasas. Esto influye favorablemente sobre las manifestaciones cl\u00ednicas de la enfermedad y la limitaci\u00f3n de la progresi\u00f3n de los cambios degenerativos que se manifiestan como complicaciones, y consecuentemente en el incremento de los a\u00f1os de vida saludable.\n\n Para lograr el equilibrio entre los grupos de alimentos, la tendencia actual es administrar al diab\u00e9tico un porcentaje de hidratos de carbono similar al de una persona sana y reducir el aporte graso, en especial las grasas saturadas y el colesterol, debido a que los pacientes sometidos a este tipo de dietas presentan una menor incidencia de complicaciones y por lo tanto la morbilidad y mortalidad condicionadas por la enfermedad disminuyen.\n\n Hidratos de carbono\n\n Un individuo sano consume diariamente en una dieta normal entre 120 a 300 g de hidratos de carbono, que representan 50% de las calor\u00edas totales y se constituyen por carbohidratos simples y complejos. Para calcular el aporte en hidratos de carbono es necesario hacer las siguientes consideraciones:\n\n - El requerimiento m\u00ednimo diario es de 50 g para evitar la cetosis condicionada por el catabolismo proteico y graso.\n\n - Son preferibles los carbohidratos complejos, que tienen la caracter\u00edstica de absorberse lentamente debido la liberaci\u00f3n gradual al torrente circulatorio de la glucosa que contienen, por lo que ejercen una acci\u00f3n moduladora sobre la concentraci\u00f3n evitando las bruscas oscilaciones que condicionan hiperglucemia.\n\n - El aumento en el consumo de carbohidratos simples o complejos incrementa el nivel de triglic\u00e9ridos.\n\n Fibra insoluble\n\n La incorporaci\u00f3n de fibra insoluble a la dieta como el salvado (Psyllium plantago) y el nopal (se recomienda el consumo diario de 25 g por cada 1000 calor\u00edas) ha demostrado ser \u00fatil en el control de la DM 2, al disminuir los niveles de glucemia por el secuestro intestinal de glucosa y l\u00edpidos.\n\n Grasas\n\n El aporte de grasas en la dieta normal corresponde hasta 40% de las calor\u00edas totales; en los diab\u00e9ticos se debe reducir a 30% e integrarse fundamentalmente por grasas insaturadas para reducir la ingesta de colesterol a cifras menores de 300 mg por d\u00eda y disminuir el riesgo de aterog\u00e9nesis.\n\n Prote\u00ednas\n\n Para prevenir el da\u00f1o renal en los diab\u00e9ticos las prote\u00ednas se calculan a 0.8 g\/kg de peso corporal\/d\u00eda en lugar de 1 g\/kg\/d\u00eda. En los que ya tienen nefropat\u00eda la restricci\u00f3n es mayor (0.6 g\/kg\/d\u00eda) para reducir la proteinuria y retrasar la progresi\u00f3n hacia insuficiencia renal.\n\n Sal\n\n La cantidad de sal debe reducirse a 3 g\/d\u00eda debido a que en el diab\u00e9tico la hiperinsulinemia condicionada por la enfermedad incrementa la reabsorci\u00f3n renal de Na+ y de forma alterna estimula el sistema simp\u00e1tico, lo que favorece la asociaci\u00f3n de hipertensi\u00f3n arterial y diabetes. En el paciente hipertenso se recomienda un- consumo no mayor de 2.4 g\/d\u00eda.\n\n Vitaminas\n\n Los aportes de \u00e1cido asc\u00f3rbico y vitaminas A y E son elementos complementarios de la dieta del diab\u00e9tico que tienen efecto ben\u00e9fico al actuar como secuestradores de radicales libres, implicados en el desarrollo de aterosclerosis. El suministro de piridoxina reduce la proporci\u00f3n de hemoglobina glucosilada.\n\n Edulcorantes\n\n Se pueden permitir edulcorantes como la sacarina en cantidades < 500 mg\/d\u00eda o aspartame < 50 mg\/d\u00eda. El sorbitol, manitol y fructosa contienen las mismas calor\u00edas que la glucosa, por lo que se debe tener cuidado con ellas.\n\n Requerimientos cal\u00f3ricos\n\n Se sugiere calcular los requerimientos cal\u00f3ricos tomando como base los criterios de la American Diabetes Association, que se presentan en el cuadro I.\n\n \n\n \n\nCuadro I.\n\nBases para calcular los requerimientos cal\u00f3ricos en el paciente diab\u00e9tico\n\n \n\nSexo Edad\/\n Actividad\n Calor\u00edas por kg\n \n\u00a0 a\u00f1os\n f\u00edsica\n de peso ideal \n \nH\/M 0- 1\n\u00a0 120 \n \n\u00a0 1-10\n\u00a0 80-100 \n \nMujer 11-15\n\u00a0 35\n \n\u00a0 > 16
\n\u00a0 30 <\/p>\n
Hombre 11-15
\n\u00a0 50-80<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 (65)<\/p>\n
\u00a0 >20
\n Muy activo
\n 50 <\/p>\n
\u00a0 \u00a0 Promedio
\n 40<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 Sedentario
\n 30<\/p>\n
H\/M adulto
\n Muy activo
\n 30<\/p>\n
\u00a0 < 55\n Sedentario\n 28\n \n\u00a0 > 55
\n Sedentario
\n 20<\/p>\n
En embarazo\u00a0 1er trimestre
\n 28-32<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 2\u00ba trimestre
\n 36-38<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 3er trimestre
\n 36-38<\/p>\n
Puesto que el peso corporal influye profundamente en la etiopatogenia de la DM 2 (resistencia a la insulina), en los requerimientos insul\u00ednicos y en el control de la glucosa, la ingesti\u00f3n cal\u00f3rica adecuada es la clave del plan de nutrici\u00f3n y puede valorarse con el recordatorio de las \u00faltimas 24 horas. El plan de alimentaci\u00f3n debe individualizarse y las proporciones de nutrientes depender\u00e1n de los objetivos que se tengan con cada paciente. Una vez calculado el requerimiento cal\u00f3rico se distribuye para lograr la ley del equilibrio diet\u00e9tico.<\/p>\n
Las calor\u00edas se dividen en los tres alimentos principales de la siguiente forma: desayuno 20%, comida de 20 a 30%, cena de 20 a 30% y en dos o tres peque\u00f1as colaciones entre comidas de 10% cada una. Se sugiere revisar y reajustar la dieta por lo menos cada seis meses o antes si el caso lo amerita.<\/p>\n
En pacientes que realizan ejercicio f\u00edsico se debe calcular un aporte cal\u00f3rico adicional. Para conocer el aporte que se proporciona en la dieta se recomienda utilizar el sistema de intercambio de alimentos dise\u00f1ado por la American Dietetic Association y American Diabetes Association (cuadro II), que divide en seis listas b\u00e1sicas los grupos alimenticios que contienen aproximadamente la misma cantidad de hidratos de carbono, prote\u00ednas, grasas y calor\u00edas por raci\u00f3n, lo que facilita el dise\u00f1o de la dieta de acuerdo con las caracter\u00edsticas del paciente.<\/p>\n
Cuadro II.<\/p>\n
Contenido de hidratos de carbono, prote\u00ednas, grasas, calor\u00edas y colesterol <\/p>\n
por raci\u00f3n de intercambio en cada una de las listas de alimentos<\/p>\n
Lista de HC
\n P
\n G
\n cal
\n Colesterol<\/p>\n
intercambio (g)
\n (g)
\n (g)
\n\u00a0 (mg)<\/p>\n
I
\n\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0
\nLeche (1\/4 L)\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0
\nDescremada 12
\n 8
\n 1
\n 90
\n 5<\/p>\n
Semidescremada 12
\n 8
\n 5
\n 120
\n 14<\/p>\n
Entera 12
\n 8
\n 8
\n 150
\n 34<\/p>\n
II
\n\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0
\nVerduras\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0
\n(un taz\u00f3n) 5
\n 2
\n 0
\n 28
\n 0<\/p>\n
III
\n\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0
\nFrutas (10 g) 15
\n 0
\n 0
\n 60
\n 0<\/p>\n
IV
\n\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0
\nCereales\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0
\n(30 g) 15
\n 3
\n 1
\n 80
\n 0<\/p>\n
V
\n\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0
\nCarnes (30 g)\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0
\nMagra 0
\n 7
\n 3
\n 55
\n 18<\/p>\n
Moderada grasa 0
\n 7
\n 5
\n 75
\n 30<\/p>\n
Mucha grasa 0
\n 7
\n 8
\n 100
\n 40-60<\/p>\n
VI
\n\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0
\nGrasas (5 g)\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0
\nPoliinsaturada 0
\n 0
\n 5
\n 45
\n 0<\/p>\n
Monoinsaturada 0
\n 0
\n 5
\n 45
\n m\u00ednimo
\nSaturada 0
\n 0
\n 5
\n 45
\n exceso
\nHC= Hidratos de carbono P= Prote\u00ednas G= Grasas <\/p>\n
Ejercicio o actividad f\u00edsica <\/p>\n
El ejercicio f\u00edsico es un recurso auxiliar importante en la atenci\u00f3n del diab\u00e9tico, con el que se obtiene un mayor beneficio cuando el programa se dise\u00f1a con base en la condici\u00f3n f\u00edsica, motivaci\u00f3n e intereses de cada paciente (cuadro III). <\/p>\n
Cuadro III.<\/p>\n
Indicaci\u00f3n de ejercicio en el paciente ambulatorio diab\u00e9tico tipo 2 <\/p>\n
Previo a la indicaci\u00f3n de ejercicio investigar:
\n– Factores de riesgo cardiovascular
\n– Plan de alimentaci\u00f3n y los resultados en el control de la enfermedad
\n– Presencia de:
\n– Trastornos vasculares a nivel neurol\u00f3gico, de coraz\u00f3n y retina <\/p>\n
-\u00b7Neuropat\u00eda<\/p>\n
-\u00b7Enfermedades concomitantes<\/p>\n
– Complicaciones agudas y cr\u00f3nicas (frecuencia, gravedad)<\/p>\n
– H\u00e1bitos de ejercicio: gustos, costumbres, estilos de vida, factores culturales,
\npsicosociales (redes de apoyo), educacionales y econ\u00f3micos<\/p>\n
– Grado de aceptaci\u00f3n de la enfermedad
\n– Manejo farmacol\u00f3gico:
\n-\u00b7Hipoglucemiantes orales<\/p>\n
-\u00b7Insulina<\/p>\n
Beneficios que aporta el ejercicio<\/p>\n
1. Disminuci\u00f3n de la concentraci\u00f3n de glucemia durante y despu\u00e9s del ejercicio.<\/p>\n
2. Disminuci\u00f3n de la concentraci\u00f3n basal y posprandial de insulina.<\/p>\n
3. Disminuci\u00f3n de la concentraci\u00f3n de hemoglobina glucosilada.<\/p>\n
4. Mejor\u00eda de la sensibilidad a la insulina al incrementar el n\u00famero de receptores insul\u00ednicos y la afinidad con la hormona.<\/p>\n
5. Mejor\u00eda en la concentraci\u00f3n de los l\u00edpidos plasm\u00e1ticos:<\/p>\n
– Disminuci\u00f3n de los triglic\u00e9ridos totales.<\/p>\n
– Disminuci\u00f3n del colesterol total y de las lipoprote\u00ednas de baja densidad (LDL).<\/p>\n
– Aumento de las lipoprote\u00ednas de alta densidad (HDL).<\/p>\n
– Aumento en el gasto de energ\u00eda.<\/p>\n
– Reducci\u00f3n de peso al combinarlo con un plan de alimentaci\u00f3n adecuado.<\/p>\n
– Disminuci\u00f3n del tejido adiposo.<\/p>\n
– Mantenimiento de la masa corporal magra.<\/p>\n
6. Mejor\u00eda en el acondicionamiento cardiovascular.<\/p>\n
7. Mejor\u00eda en la sensaci\u00f3n de bienestar y la calidad de vida.<\/p>\n
Consideraciones en la prescripci\u00f3n del ejercicio f\u00edsico<\/p>\n
– Antes de prescribirlo el paciente debe ser revisado intencionalmente en busca de complicaciones e individualizar su tratamiento.<\/p>\n
– Debe iniciarse de forma lenta y progresiva, adem\u00e1s de practicarse a intervalos regulares por lo menos 3 a 4 veces por semana y gradualmente aumentar la duraci\u00f3n. Iniciar con sesiones de m\u00e1ximo 20 minutos.<\/p>\n
– No debe implicar trauma para los pies.<\/p>\n
– El ejercicio prolongado puede potenciar los efectos hipoglucemiantes, tanto de los agentes orales como de la insulina.<\/p>\n
– Si la glucemia en ayuno es >300 mg\/dL, se sugiere posponer el ejercicio hasta que sea controlada.<\/p>\n
– La pr\u00e1ctica de ejercicio despu\u00e9s de las cuatro de la tarde puede reducir la liberaci\u00f3n de glucosa hep\u00e1tica y disminuir la glucemia en ayuno.<\/p>\n
– El ejercicio puede reducir la hiperglucemia pos-prandial.<\/p>\n
– En los diab\u00e9ticos que reciben insulina se procurar\u00e1:<\/p>\n
– No realizar ejercicio durante el efecto m\u00e1ximo de la insulina.<\/p>\n
– Administrar la insulina lejos de los segmentos corporales que se ejercitan.<\/p>\n
– Si el paciente recibe una sola dosis de insulina de acci\u00f3n intermedia, disminuirla 30% los d\u00edas en que se realiza el ejercicio.<\/p>\n
– Est\u00e1n contraindicados los deportes de contacto (futbol, baloncesto, karate, etc\u00e9tera) y los aer\u00f3bicos de alto impacto.<\/p>\n
– Los pacientes con pobre control metab\u00f3lico y los que tienen complicaciones diab\u00e9ticas como retinopat\u00eda proliferativa activa, deben evitar aquellos ejercicios que se asocian con aumento de la presi\u00f3n intraabdominal, movimientos r\u00e1pidos de la cabeza o riesgo de trauma ocular. Los diab\u00e9ticos que adem\u00e1s son hipertensos deben evitar el levantamiento de pesas y la maniobra de Valsalva.<\/p>\n
Intensidad<\/p>\n
Para adquirir un acondicionamiento cardiovascular y f\u00edsico adecuado debe planearse una actividad de 50 a 70% de la capacidad de cada individuo para el ejercicio.<\/p>\n
Tratamiento farmacol\u00f3gico<\/p>\n
Se debe considerar \u00e9ste cuando no se puede lograr niveles plasm\u00e1ticos de glucosa cercanos a las cifras normales con la terapia nutricional y el ejercicio f\u00edsico; en este caso el m\u00e9dico decidir\u00e1 la mejor alternativa farmacol\u00f3gica para el paciente al considerar:<\/p>\n
– La severidad de la enfermedad.<\/p>\n
– La presencia de manifestaciones cl\u00ednicas y de enfermedades concomitantes, como infecciones cr\u00f3nicas.<\/p>\n
– La responsabilidad y motivaci\u00f3n del paciente en su propio control.<\/p>\n
– La colaboraci\u00f3n de su familia.<\/p>\n
– La edad.<\/p>\n
– El \u00edndice de masa corporal.<\/p>\n
(V\u00e9ase algoritmo de manejo m\u00e9dico farmacol\u00f3gico en el paciente ambulatorio con DM 2.)<\/p>\n
Hipoglucemiantes orales<\/p>\n
En la actualidad s\u00f3lo se emplean dos tipos de hipoglucemiantes orales: sulfonilureas y biguanidas.<\/p>\n
Sulfonilureas<\/p>\n
Son eficaces en pacientes con DM 2 en los que el empleo de hipoglucemiantes orales no est\u00e1 contraindicado, es decir, en pacientes que tienen secreci\u00f3n end\u00f3gena de insulina, no son al\u00e9rgicos a las sulfas, no tienen da\u00f1o hep\u00e1tico o renal severo, no cursan con embarazo, no est\u00e1n amamantando ni tienen descontrol que amerite hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n
El beneficio que aportan las sulfonilureas es estimular las c\u00e9lulas beta del p\u00e1ncreas. Las nuevas sulfonilureas del tipo de la glimepirida tienen acci\u00f3n en receptores espec\u00edficos de sulfonilureas y condicionan una respuesta m\u00e1s fisiol\u00f3gica en la producci\u00f3n de insulina. La persistencia de niveles de glucemia adecuados a pesar de un incremento en los niveles de insulina sugiere algunas acciones extrapancr\u00e9aticas de esta familia de f\u00e1rmacos.<\/p>\n
Para utilizar adecuadamente estos hipoglucemiantes se debe considerar la farmacodinamia, as\u00ed como los efectos adversos por su administraci\u00f3n.<\/p>\n
Farmacodinamia<\/p>\n
En general se absorben r\u00e1pido. La concentraci\u00f3n m\u00e1xima se alcanza en corto tiempo y se difunden con rapidez a los tejidos. Su principal efector es la c\u00e9lula beta. Se unen a las prote\u00ednas plasm\u00e1ticas en m\u00e1s de 90%, lo que les confiere acci\u00f3n prolongada; debido a esta propiedad, en el tratamiento cr\u00f3nico se recomienda una o dos dosis diarias. Su degradaci\u00f3n se lleva a cabo principalmente en el h\u00edgado y sus catabolitos son eliminados por el ri\u00f1\u00f3n o la bilis. Algunos de los catabolitos pueden tener acci\u00f3n hipoglucemiante como la clorpropamida y la glibenclamida; esta condici\u00f3n explica que en ocasiones tengan una acci\u00f3n a\u00fan m\u00e1s prolongada, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal.<\/p>\n
En los cuadros IV y V se indican las propiedades y dosis de las sulfonilureas disponibles en M\u00e9xico.<\/p>\n
Cuadro IV.<\/p>\n
Propiedades farmacol\u00f3gicas de las sulfonilureas<\/p>\n
\u00a0 A\u00f1o*
\n Concentraci\u00f3n<\/p>\n
m\u00e1xima<\/p>\n
en horas
\n Actividad
\nbiol\u00f3gica<\/p>\n
en horas
\n Catabolitos<\/p>\n
activos
\n S<\/p>\n
1\u00aa Generaci\u00f3n\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0
\nTolbutamida
\n 1956
\n 1-2
\n 6-12
\n no
\n 100<\/p>\n
Clorpropamida
\n 1957
\n 1-7
\n 24-72
\n si
\n 95<\/p>\n
2\u00aa Generaci\u00f3n\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0
\nGlibenclamida
\n 1969
\n 1.5-4
\n 20-24
\n +\/-
\n 50<\/p>\n
Glipicida
\n 1971
\n 1-5
\n 14-16
\n no
\n 70 <\/p>\n
Glicacida
\n 1972
\n 0-8
\n 10-15
\n no
\n 65<\/p>\n
* = A\u00f1o en que se inici\u00f3 su empleo cl\u00ednico
\nS = Porcentaje de excreci\u00f3n renal, el resto lo hace por v\u00eda biliar
\n\u00a0 \u00a0 <\/p>\n
Cuadro V.<\/p>\n
Dosificaci\u00f3n de las sulfonilureas<\/p>\n
\u00a0 mg por
\n Dosis
\n Dosis
\n Tomas<\/p>\n
\u00a0 tableta
\n inicial
\n m\u00e1xima
\n \/d\u00eda *<\/p>\n
Tolbutamida 500 y 1000
\n 500
\n 3000
\n 1-3<\/p>\n
Clorpropamida 250
\n 125
\n 500
\n 1<\/p>\n
Glibenclamida 5
\n 2.5
\n 20
\n 1-2<\/p>\n
Glipicida 5
\n 2.5
\n 40
\n 1-3 <\/p>\n
Glicacida 80
\n 40
\n 320
\n 1<\/p>\n
* Se divide la dosis cuando se requiere m\u00e1s de una o dos tabletas\u00a0 <\/p>\n
Indicaciones<\/p>\n
Las sulfonilureas s\u00f3lo se encuentran indicadas en pacientes que no hayan logrado su control \u00f3ptimo con la dieta y el ejercicio. Para obtener un mayor beneficio se deben utilizar ante las siguientes condiciones:<\/p>\n
– Edad mayor de 40 a\u00f1os.<\/p>\n
– Peso normal o sobrepeso.<\/p>\n
– Evoluci\u00f3n de la enfermedad menor de 10 a\u00f1os.<\/p>\n
– Control de la enfermedad con menos de 40 unidades diarias de insulina.<\/p>\n
– Cifras de glucemia menores a 300 mg\/dL.<\/p>\n
– Cumplimiento de la dieta y del ejercicio f\u00edsico programados.<\/p>\n
Contraindicaciones<\/p>\n
Las m\u00e1s importantes son:<\/p>\n
– DM 1, ya sea autoinmunitaria o por otras enfermedades pancre\u00e1ticas.<\/p>\n
– Embarazo o lactancia.<\/p>\n
– Infecciones graves.<\/p>\n
– Descontrol metab\u00f3lico agudo.<\/p>\n
– Cetoacidosis o estado hiperosmolar.<\/p>\n
– Traumatismo grave.<\/p>\n
– Estr\u00e9s grave.<\/p>\n
– Alergia a las sulfas.<\/p>\n
– Pacientes que tengan riesgo de presentar hipoglucemia como ancianos, anor\u00e9xicos, con baja ingesta de calor\u00edas, insuficiencia hep\u00e1tica o renal en fase terminal.<\/p>\n
Efectos adversos de las sulfonilureas<\/p>\n
Se manifiestan en los siguientes sitios:<\/p>\n
Sangre: agranulocitosis, anemia apl\u00e1stica y hemol\u00edtica.<\/p>\n
Piel: prurito, edema nodoso, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, s\u00edndrome de Stevens-Johnson, fotosensibilidad.<\/p>\n
Aparato digestivo: n\u00e1usea, v\u00f3mito, pirosis, ictericia, hepatitis granulomatosa, colestasis.<\/p>\n
Estrategias en el tratamiento<\/p>\n
En pacientes en quienes se inicia tratamiento con sulfonilureas se puede escoger cualquiera administrada media hora antes del desayuno en una sola toma. La dosis debe adecuarse cada semana hasta alcanzar el control \u00f3ptimo o la dosis m\u00e1xima permitida. Cuando se logra el control deber\u00e1 continuarse con la misma dosis y realizar adecuaciones s\u00f3lo cuando sea necesario.<\/p>\n
Es importante que el m\u00e9dico insista que aun con el tratamiento con hipoglucemiantes es necesario cumplir con la dieta, el ejercicio f\u00edsico y las citas m\u00e9dicas asignadas para el control de la enfermedad, con la finalidad de obtener la respuesta esperada e identificar las fallas por la presencia de infecciones o complicaciones. La identificaci\u00f3n de \u00e9stas en fases tempranas permite dar tratamiento oportuno o realizar los ajustes necesarios.<\/p>\n
Se ha estimado que de 10 a 30% de los pacientes tratados con sulfonilureas presenta falla primaria, es decir, no obtiene un control adecuado en la fase inicial por selecci\u00f3n equivocada del medicamento. De 5 a 10% de los diab\u00e9ticos presenta falla secundaria, es decir, respuesta inadecuada a las sulfonilureas por falta de cumplimiento a la dieta y ejercicio f\u00edsico, presencia de enfermedades intercurrentes tales como infarto agudo del miocardio, infecciones no diagnosticadas, hipertiroidismo, administraci\u00f3n de otros medicamentos o falla verdadera de las sulfonilureas.<\/p>\n
Cuando la falla de las sulfonilureas no se corrige con las medidas anteriores se puede intentar la combinaci\u00f3n de \u00e9stas con biguanidas, ya que sus efectos son sumatorios, iniciando con la dosis media de ambos hipoglucemiantes. (V\u00e9ase algoritmo de manejo m\u00e9dico farmacol\u00f3gico en el paciente ambulatorio con DM 2.)<\/p>\n
Interacci\u00f3n de medicamentos con sulfonilureas<\/p>\n
Los medicamentos interactuantes m\u00e1s comunes seg\u00fan su tipo de acci\u00f3n son los siguientes:<\/p>\n
Acci\u00f3n antag\u00f3nica<\/p>\n
Alteran la acci\u00f3n o secreci\u00f3n de insulina: diur\u00e9ticos, difenilhidanto\u00edna, betabloqueadores, esteroides, estr\u00f3genos, indometacina, isoniacida, \u00e1cido nicot\u00ednico.<\/p>\n
Acortan la vida media de las sulfonilureas: alcohol y rifampicina.<\/p>\n
Acci\u00f3n potencializadora<\/p>\n
Desplazan las sulfonilureas de las prote\u00ednas: sulfonamidas, salicilatos, pirazolonas, clofibrato.<\/p>\n
Prolongan la vida media al impedir el catabolismo: dicumarol, cloranfenicol, pirazolona, inhibidores de la monoaminooxidasa.<\/p>\n
Disminuyen la eliminaci\u00f3n renal: Salicilatos, pirazolonas, sulfonamidas y alopurinol.<\/p>\n
Biguanidas<\/p>\n
Las biguanidas m\u00e1s que verdaderos hipoglucemiantes son medicamentos cuyo mecanismo de acci\u00f3n es disminuir la producci\u00f3n hep\u00e1tica de glucosa, aumentar la captaci\u00f3n de glucosa por los tejidos, favorecer el transporte intracelular de glucosa, mejorar la sensibilidad a la insulina y disminuir el apetito.<\/p>\n
Farmacodinamia<\/p>\n
La absorci\u00f3n de las biguanidas es r\u00e1pida, alcanza su m\u00e1xima concentraci\u00f3n entre 1 y 2.5 horas y de 50 a 60% es biodisponible y no se une a las prote\u00ednas del plasma. Se eliminan por ri\u00f1\u00f3n e intestino, su vida media es de 2 a 4.5 horas y 90% es depurado por el ri\u00f1\u00f3n a las 12 horas.<\/p>\n
Indicaciones<\/p>\n
Por sensibilizar a la acci\u00f3n de la insulina end\u00f3gena se han utilizado en otros estados de resistencia a la insulina. Se encuentran indicadas en pacientes con DM 2, sobrepeso e hipertrigliceridemia sin respuesta adecuada a la dieta y ejercicio, en pacientes con falla primaria o secundaria a las sulfonilureas. En los ancianos deber\u00e1n emplearse con precauci\u00f3n, debido a que incrementa la probabilidad de acidosis l\u00e1ctica, sobre todo en pacientes mal seleccionados.<\/p>\n
Contraindicaciones<\/p>\n
Estas son las m\u00e1s frecuentes:<\/p>\n
– Insuficiencia renal<\/p>\n
– Insuficiencia hep\u00e1tica<\/p>\n
– Insuficiencia cardiaca<\/p>\n
– Insuficiencia respiratoria<\/p>\n
– Enfermedades respiratorias cr\u00f3nicas<\/p>\n
– Embarazo<\/p>\n
– Pacientes con alcoholismo<\/p>\n
– Antecedentes de acidosis l\u00e1ctica<\/p>\n
Estrategias en el tratamiento<\/p>\n
Las biguanidas se utilizan en primera instancia en pacientes obesos y en asociaci\u00f3n con las sulfonilureas cuando \u00e9stas fallan. El tratamiento se inicia con dosis m\u00ednimas, de 25 mg de fenformina o 500 mg de metformina antes de cada comida. Cuando se utilizan las formas de acci\u00f3n prolongada se prescriben cada 12 horas.<\/p>\n
Los efectos secundarios se presentan en un grupo reducido de pacientes y predominan las manifestaciones del tubo digestivo con dolor epig\u00e1strico, sabor met\u00e1lico, n\u00e1useas, anorexia y acidosis l\u00e1ctica.<\/p>\n
Insulina<\/p>\n
En los pacientes con DM 2 que presentan falla primaria o secundaria a los hipoglucemiantes orales es posible a\u00f1adir una peque\u00f1a dosis de insulina intermedia y cuando este procedimiento no resulte adecuado, se suspender\u00e1n los hipoglucemiantes orales para continuar el control exclusivamente con insulina. Algunos diab\u00e9ticos obesos presentan resistencia a la insulina, por lo que en ocasiones requieren dosis mayores. El esquema de su aplicaci\u00f3n y sus modificaciones posteriores pueden ser similares a las que se siguen en los pacientes con DM 1.<\/p>\n
Indicaciones<\/p>\n
Los pacientes con DM 2 pueden requerir insulina cuando cursan con infecciones graves, en el posoperatorio o en algunas situaciones de estr\u00e9s agudo o severo, coma cetoacid\u00f3tico o hiperosmolar, embarazo y catabolia.<\/p>\n
En el cuadro VI se indican los tipos de insulina, la v\u00eda de administraci\u00f3n y el tiempo de acci\u00f3n.<\/p>\n
Cuadro VI.<\/p>\n
Tipo de insulina<\/p>\n
Origen Tipo
\n V\u00eda de adm\u00f3n.
\n Inicio
\n Duraci\u00f3n<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 y acci\u00f3n
\n (horas)
\n (horas)<\/p>\n
B,P,H R SC\/IM\/IV\/corta \u00bd h
\n 6 h<\/p>\n
B,P,H N SC\/intermedia 2-4
\n 18-24<\/p>\n
B,P,H L SC\/intermedia 2-4
\n 18-24 <\/p>\n
B Pzi SC\/prolongada 4-6
\n 24-36 <\/p>\n
H Mezcla* SC\/corta e intermedia \u00bd
\n 18-24 <\/p>\n
B=Bovina P=Porcina H = Humana
\nR=R\u00e1pida N=nph L = Lenta<\/p>\n
Pzi=Protamina zinc SC=Subcut\u00e1nea IM = Intramuscular<\/p>\n
IV=Intravenosa<\/p>\n
* N-70 % + R-30 %
\n\u00a0 <\/p>\n
Dosis de insulina<\/p>\n
Idealmente la insulina que debe utilizarse es la humana. La dosis cotidiana se calcula entre 0.5 a 1.2 U\/kg de peso por d\u00eda. El tratamiento se inicia con dosis bajas de insulina intermedia, de 0.2 a 0.4 U\/kg\/d\u00eda, y se van incrementando las unidades a raz\u00f3n de 2 a 3 U de acuerdo con las cifras de glucemia. Durante las situaciones de estr\u00e9s agudo o severo generalmente se requiere aumentar la dosis.<\/p>\n
Uno de los principales problemas del tratamiento con insulina ex\u00f3gena es no poder reproducir el patr\u00f3n de secreci\u00f3n de la hormona fisiol\u00f3gica. En la selecci\u00f3n de la insulina apropiada para cada paciente debe tomarse en cuenta el tipo de diabetes, los h\u00e1bitos del paciente, la dieta, la dosis y el tipo de insulina que se va a administrar.<\/p>\n
A continuaci\u00f3n se se\u00f1alan los esquemas de tratamiento con insulina m\u00e1s utilizados:<\/p>\n
Una sola dosis de insulina intermedia al d\u00eda. Se aplica antes del desayuno. Tiene las desventajas de no prevenir la hiperglucemia nocturna y de la limitaci\u00f3n de la dosis, ya que no se recomienda para pacientes que requieren m\u00e1s de 40 U al d\u00eda.<\/p>\n
Dos aplicaciones de insulina intermedia al d\u00eda. Es uno de los esquemas m\u00e1s utilizados. Con esta forma de aplicaci\u00f3n se previene la hiperglucemia nocturna y se puede administrar dosis altas de insulina. Se aconseja administrar dos tercios de la dosis antes del desayuno y el tercio restante antes de la cena.<\/p>\n
Tres aplicaciones de insulina al d\u00eda. Esta forma de tratamiento es una variante de la anterior, en la que la dosis de insulina nocturna se divide entre insulina r\u00e1pida (que se aplica antes de la cena) e insulina intermedia (que se aplica al momento de ir a dormir). En general se indica cuando no se puede controlar la glucemia con dos dosis de insulina intermedia al d\u00eda.<\/p>\n
Las de tres aplicaciones de insulina al d\u00eda. La variante m\u00e1s empleada en este esquema consiste en dividir la dosis de insulina en una aplicaci\u00f3n de insulina r\u00e1pida antes de cada alimento y una dosis de insulina intermedia al momento de ir a dormir.<\/p>\n
Bombas de infusi\u00f3n de insulina. La administraci\u00f3n de insulina mediante una bomba de infusi\u00f3n se aproxima a la secreci\u00f3n fisiol\u00f3gica, puesto que se proporciona una cantidad constante de la hormona y se aumenta la velocidad de infusi\u00f3n antes de cada comida. La insulina que se utiliza es de acci\u00f3n r\u00e1pida. Actualmente no se dispone de bombas de infusi\u00f3n en M\u00e9xico.<\/p>\n
En el cuadro VII se presentan alternativas para modificar los esquemas de tratamiento de la DM 2.<\/p>\n
Cuadro VII.<\/p>\n
Modificaciones requeridas en la dosis de insulina seg\u00fan niveles <\/p>\n
de concentraci\u00f3n de glucemia durante 2 \u00f3 m\u00e1s d\u00edas en los momentos se\u00f1alados<\/p>\n
Glucemia Antes del\u00a0 Antes de la Antes de la Al acostarse
\n\u00a0 desayuno comida cena\u00a0
\nAlta\u00a0 A\u00f1adir insulina A\u00f1adir insulina Aumentar insulina A\u00f1adir insulina\u00a0
\n\u00a0 de acci\u00f3n intermedia de acci\u00f3n r\u00e1pida de acci\u00f3n intermedia\u00a0 de acci\u00f3n r\u00e1pida\u00a0
\n\u00a0 antes de la cena. antes del desayuno. antes del desayuno. antes de la cena.
\nBaja\u00a0 Reducir insulina Reducir insulina Reducir insulina Reducir insulina
\n\u00a0 de acci\u00f3n intermedia de acci\u00f3n r\u00e1pida de acci\u00f3n intermedia de acci\u00f3n r\u00e1pida\u00a0
\n\u00a0 antes de la cena. antes del desayuno. antes del desayuno. antes de la cena.
\nLos aumentos y reducciones de insulina ser\u00e1n de dos unidades cada vez <\/p>\n
Complicaciones<\/p>\n
Puede originar hipoglucemia la aplicaci\u00f3n de una dosis mayor de insulina a la que el paciente necesita para su control, la ingesti\u00f3n insuficiente de alimentos y el exceso de ejercicio. Se considera que existe hipoglucemia cuando la concentraci\u00f3n de glucosa sangu\u00ednea es inferior a 50 mg\/dL. Esta puede sospecharse con base en la sintomatolog\u00eda que adem\u00e1s permite clasificarla en tres categor\u00edas:<\/p>\n
Leve: Cuando los pacientes presentan activaci\u00f3n del sistema adren\u00e9rgico, es decir, palpitaciones, diaforesis, palidez y temblor.<\/p>\n
Moderada: Cuando presentan disminuci\u00f3n de la funci\u00f3n motora, con trastornos en el estado de conciencia de leve a moderado, sin perder la capacidad de intentos para contrarrestar el efecto del hipoglucemiante.<\/p>\n
Grave: Cuando presentan alteraciones severas del estado de conciencia, convulsiones y coma, lo cual es poco frecuente. <\/p>\n
Otras condiciones comunes asociadas con respuesta refractaria a la insulina son las enfermedades concomitantes como las neoplasias, la aplicaci\u00f3n ficticia de insulina o alergia a la misma, la lipodistrofia y la producci\u00f3n de anticuerpos contra la hormona relacionada con el uso de insulina bovina que se presenta en algunos diab\u00e9ticos.<\/p>\n
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19. Lerman GI. Insulina. En: Atenci\u00f3n integral del paciente diab\u00e9tico. M\u00e9xico: Interamericana McGraw-Hill, 1994: 197-113,195-200<\/p>\n
Fuente
\nRev Med IMSS (Mex)1997; Volumen 35 (5):353-368
\nEn Biblioteca Virtual en Salud de M\u00e9xico<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Introducci\u00f3n La diabetes mellitus es un s\u00edndrome que se expresa por afecci\u00f3n familiar determinada gen\u00e9ticamente, en la que el sujeto puede presentar: – Alteraci\u00f3n en el metabolismo de carbohidratos, grasas y prote\u00ednas. – Deficiencia relativa o absoluta en la secreci\u00f3n de insulina. – Resistencia en grado variable a la insulina. Desafortunadamente la diabetes mellitus no<\/p>\n