ENFERMEDAD Y MUERTE:ASISTENCIA AL ENFERMO MORIBUNDO
\nAutores:P.Mass\u00e9 Garc\u00eda y A. M. Gim\u00e9nez Ciruela
\nCoordinador: A.Blanco Picabia, Sevilla<\/p>\n
PROBLEMAS DEL RESIDENTE ANTE LA MUERTE<\/p>\n
“Los m\u00e9dicos, por definici\u00f3n, parecen temer la muerte. Motivados a invertir sus vidas en controlarla y prevenirla, su meta oculta parece ser eliminarla. Ellos, por tanto, son las \u00faltimas personas que pueden ayudarnos a aceptar la muerte. Los m\u00e9dicos j\u00f3venes est\u00e1n frecuentemente devastados por sus primeros encuentros con la responsabilidad ante el moribundo y sus dolientes. Por lo general, son abandonados cuando se enfrentan con su consecuente desorden emocional, no son alentados a compartir esto con sus colegas y evitan y se separan de los dolientes cuando pueden, ya sea mediante un distanciamiento f\u00edsico o emocional” (1).<\/p>\n
Con esta afirmaci\u00f3n, Lorraine Sherr (1992) nos advierte de las limitaciones psicol\u00f3gicas y emocionales que los m\u00e9dicos, y en especial los m\u00e9dicos j\u00f3venes, podemos tener al abordar la asistencia al enfermo moribundo. El conocimiento de nuestras posibles limitaciones no debe inducirnos al desaliento, sino m\u00e1s bien estimularnos a superarlas.<\/p>\n
Trataremos a continuaci\u00f3n algunos aspectos importantes de la psicolog\u00eda del enfermo moribundo y de su asistencia cuyo an\u00e1lisis puede ayudarnos a ello.<\/p>\n
REACCIONES DEL ENFERMO ANTE LA MUERTE. PROCESO
\nPSICOLOGICO DEL ENFERMO TERMINAL<\/p>\n
K\u00fcbler Ross (1969) describe cinco estad\u00edos que se pueden asemejar a las fases que aparecen tras la p\u00e9rdida de un ser querido (2). Estos estad\u00edos, no son necesariamente sucesivos, pueden darse retrocesos, y\/o darse aspectos de distintas fases simult\u00e1neamente. Estos estad\u00edos, por los que no necesariamente tienen que pasar todos los pacientes (Tabla 1):<\/p>\n
Tabla 1. PROCESO PICOLOGICO DEL ENFERMO TERMINAL. ESTADIOS SEGUN K\u00dcBLER ROSS, 1969.<\/p>\n
1.\u00adNEGACION Y AISLAMIENTO
\n2.\u00adINDIGNACION O IRA
\n3.\u00adREGATEO O NEGOCIACION
\n4.\u00adDEPRESION
\n5.\u00adACEPTACION<\/p>\n
Negaci\u00f3n y aislamiento
\nEs la reacci\u00f3n que presenta el enfermo, y en ocasiones tambi\u00e9n la familia, tras ser informado de que su enfermedad es irreversible, pudiendo servir como un mecanismo amortiguador. Esta fase se da en todos los enfermos, pudiendo ser sustituida por una aceptaci\u00f3n parcial.<\/p>\n
Indignaci\u00f3n o ira
\nCuando el enfermo no puede seguir negando su estado, empieza a preguntarse “\u00bfPor qu\u00e9? \u00bfQu\u00e9 he hecho yo para merecer esto?” y aparecen sentimientos de ira, rabia y resentimiento. Se culpa a s\u00ed mismo, a la familia, al personal m\u00e9dico y a Dios. Este comportamiento del enfermo puede despertar desconcierto y agresividad, por lo que es una fase en la que las relaciones m\u00e9dico enfermo pueden ser dif\u00edciles.<\/p>\n
Tambi\u00e9n para la familia es c\u00f3modo en ese momento echar la culpa al m\u00e9dico, o quejarse cont\u00ednuamente de todo (asistencia, personal, instituci\u00f3n, etc.).<\/p>\n
Regateo o negociaci\u00f3n
\nCuando el paciente ha exteriorizado su indignaci\u00f3n y empieza a afrontar la realidad pasa a una fase de negociaci\u00f3n y pacto. Se somete d\u00f3cilmente a las indicaciones de los m\u00e9dicos y realiza promesas de ser mejor con el fin de retrasar los hechos. (“yo me dejo hacer esta prueba o colaboro en el tratamiento, pero usted me garantiza que…”).<\/p>\n
Depresi\u00f3n
\nCuando el enfermo comprueba que su negaci\u00f3n, su indignaci\u00f3n o sus negociaciones no le han aportado ninguna mejor\u00eda, cae en una depresi\u00f3n, con una doble vertiente, como consecuencia de las p\u00e9rdidas pasadas y como proyecci\u00f3n hacia las p\u00e9rdidas futuras. El enfermo se aisla, no habla, no come y no coopera. Ha aceptado plenamente que va a morir y desea que la familia y el personal asistencial le acompa\u00f1en en silencio.<\/p>\n
Aceptaci\u00f3n
\nSi el paciente ha tenido el suficiente apoyo durante las fases anteriores, puede llegar a aceptar la muerte con paz y serenidad. Ya no est\u00e1 deprimido, no hay sentimientos negativos. Est\u00e1 muy cansado y d\u00e9bil. Durante esta etapa la comunicaci\u00f3n no verbal puede ser de gran ayuda. El paciente requiere una persona que con cari\u00f1o se ocupe de \u00e9l. A veces, en esta fase tranquila de aceptaci\u00f3n se intenta, de una manera equivocada, seguir animando al enfermo a que viva, cuando lo que el quiere es que le dejen morir tranquilo.<\/p>\n
Sporken (1978) distingue cinco fases que preceden a las de K\u00fcbler Ross.<\/p>\n
Estos estadios son:
\nIgnorancia
\nEl paciente no conoce su fatal diagn\u00f3stico, mientras que sus familiares s\u00ed han sido informados, el enfermo permanece tranquilo, mientras que sus familiares est\u00e1n angustiados y tristes. Se establece un muro de silencio alrededor del enfermo, para que \u00e9ste no conozca la gravedad de su enfermedad, por lo que \u00e9ste se encuentra cada vez m\u00e1s incomunicado y m\u00e1s solo.<\/p>\n
Inseguridad
\nEsta fase se caracteriza por una ambivalencia entre la esperanza y el miedo. El enfermo pregunta a todo el mundo para salir de sus dudas.<\/p>\n
Negaci\u00f3n impl\u00edcita
\nEl enfermo empieza a sospechar la verdad, y al mismo tiempo quiere negarla. Algunos pacientes hacen proyectos de vida completamente diferentes a los que hab\u00edan realizado hasta entonces.
\nComunicaci\u00f3n de la verdad
\nSporken opina que no hay que comunicar siempre la verdad de la enfermedad al paciente ni tampoco ocultarla sistem\u00e1ticamente. La comunicaci\u00f3n, si se hace, deber\u00eda serlo en estados avanzados de la enfermedad y considerando las necesidades psicol\u00f3gicas y sociales del enfermo. El m\u00e9dico, que debe ser el que de la informaci\u00f3n, tiene que observar en sus conversaciones con los pacientes cual puede ser el momento adecuado. Generalmente, lo indicar\u00e1 el mismo paciente.<\/p>\n
Fase quinta y sucesivas
\nA partir de esta fase se sigue la clasificaci\u00f3n de K\u00fcbler Ross.<\/p>\n
NECESIDADES NORMALES DEL ENFERMO EN SU FASE TERMINAL<\/p>\n
El Consejo de Europa (Estrasburgo 1981) public\u00f3 un folleto denominado “Los problemas de la muerte y los cuidados a los moribundos”, en el que se exponen las necesidades f\u00edsicas, psicol\u00f3gicas y religiosas del enfermo terminal. En cuanto a las necesidades psicol\u00f3gicas, se\u00f1ala:
\n\u00ad Seguridad: Confianza en la competencia del personal que le cuida, certeza de no ser abandonado, informaci\u00f3n peri\u00f3dica, comprensible y cre\u00edble, necesidad de una presencia que lo arrope, escuche y apoye.<\/p>\n
\u00ad Pertenencia: El enfermo necesita amar, ser amado y aceptado. Necesita ser comprendido y acompa\u00f1ado en sus \u00faltimos momentos.<\/p>\n
\u00ad Consideraci\u00f3n: Necesidad de estima y de reconocimiento, de realizarse como hombre, necesidad del otro y de su ayuda.<\/p>\n
Asimismo, en la asistencia al enfermo moribundo, hay que tener en cuenta algunos factores que favorecen notablemente su angustia e inseguridad (3):<\/p>\n
\u00ad Ver sufrir a otros pacientes, o a sus familiares y allegados.<\/p>\n
\u00ad Carecer de la informaci\u00f3n que desea acerca de su evoluci\u00f3n.<\/p>\n
\u00ad Las angustias que pueden derivarse de sus propias caracter\u00edsticas de personalidad.<\/p>\n
\u00ad La imposibilidad de comunicar a las personas adecuadas sus miedos, problemas y preocupaciones.<\/p>\n
ASPECTOS PSICOPATOLOGICOS IMPLICADOS EN EL PROCESO DE MORIR<\/p>\n
La ansiedad, el miedo y la depresi\u00f3n son algunos aspectos casi inherentes al proceso de la muerte. La ansiedad ante la muerte no responde a los factores sociales, personales o ambientales de la misma manera en que lo hacen otros formas de ansiedad (4). La ansiedad ante la muerte se compone al menos de cuatro factores diferentes:
\n\u00ad Preocupaci\u00f3n por las reacciones intelectuales y emocionales ante la muerte.<\/p>\n
\u00ad Preocupaci\u00f3n por el cambio f\u00edsico.<\/p>\n
\u00ad Darse cuenta y preocuparse por el agotamiento del tiempo vivible.<\/p>\n
\u00ad Preocupaci\u00f3n por el dolor y el stress que acompa\u00f1an a la enfermedad y a la muerte.<\/p>\n
Algunas previsiones basadas en el fantaseo de determinadas situaciones (el dolor temido, la separaci\u00f3n de los dem\u00e1s, las consecuencias en los dem\u00e1s de la propia muerte, el temor a morir mal) pueden resultar m\u00e1s angustiantes para el enfermo que la muerte en s\u00ed misma.
\nEn los d\u00edas o semanas previos a la muerte, con frecuencia los mecanismos de defensa no son suficientes para abordar la situaci\u00f3n o no son utilizables por estar afectado el sistema nervioso. Esta descrito que pueden aparecer entonces las alteraciones psic\u00f3ticas de los moribundos, que deben ser consideradas psicopatol\u00f3gicamente como una forma particular de las psicosis ex\u00f3genas. En ellas, se cumple la inespecificidad etiol\u00f3gica y sintom\u00e1tica, por lo que no se evidencian relaciones espec\u00edficas absolutas entre el tipo de enfermedad final y la alteraci\u00f3n ps\u00edquica causada por la misma.<\/p>\n
Podemos hacer la siguiente clasificaci\u00f3n de los s\u00edndromes fundamentales que suelen aparecer:
\n\u00ad Cuadros de aspecto man\u00edaco.<\/p>\n
\u00ad Cuadros de aspecto catat\u00f3nico.<\/p>\n
\u00ad Cuadros confuso-on\u00edricos.<\/p>\n
\u00ad Cuadro psico-org\u00e1nicos.<\/p>\n
En todo caso habr\u00e1 que distinguir, lo que es debido al cuadro org\u00e1nico determinante de la muerte o perif\u00e9rico, lo debido al tratamiento, y lo debido a la respuesta psicol\u00f3gica del paciente.<\/p>\n
COMO ENFRENTARSE AL ENFERMO EN FASE TERMINAL<\/p>\n
Cuando nos acercamos al paciente agonizante, es crucial asumir que no existe ning\u00fan secreto o f\u00f3rmula m\u00e1gica. De igual modo que no hay dos hombres iguales, no puede haber dos formas iguales de morir. No obstante es interesante conocer una serie de principios comunes, para lo cual Lorraine Sherr (Opus cit.) propone las siguientes consideraciones:
\nAfrontarlo
\nEl temor de hacerlo o no hacerlo bien suele aparecer cuando nos acercamos al enfermo agonizante o al doliente. Esto tiene como resultado el aislamiento del individuo en el preciso momento en que puede estar buscando compa\u00f1\u00eda desesperadamente. Es probable que los pacientes tengan una idea m\u00e1s clara de lo que el asistente debe hacer, y si se les concede tiempo pueden facilitarnos el camino mientras les ayudamos<\/p>\n
No evitar el tema
\nSi nos sentimos inc\u00f3modos no sirve de nada aparentar no estarlo tratando de distraer el tema y desviar la conversaci\u00f3n. Demostremos que estamos accesibles y dej\u00e9monos guiar por el enfermo. Ellos pueden querer o no hablar de la situaci\u00f3n. Si as\u00ed lo desean, dejemos que lo hagan. Si no es as\u00ed, intentemos no imponerle la necesidad de “discutir su muerte”. Es dif\u00edcil alcanzar el equilibrio.
\nSi no se sabe qu\u00e9 decir, no importa
\nAlgunas veces las personas s\u00f3lo quieren sentirse acompa\u00f1adas. Resulta bastante m\u00e1s \u00fatil permanecer ah\u00ed y decirles que no se sabe que decir que retirarse y evitar la situaci\u00f3n.<\/p>\n
No se les hace ning\u00fan da\u00f1o al comentar lo que se siente
\nPodemos sentirnos tristes o torpes y decirlo.<\/p>\n
Siempre puede haber algo que podamos hacer
\nCon frecuencia estas cosas son peque\u00f1os detalles pr\u00e1cticos que pueden pasar desapercibidos ante la amenaza de muerte. No los pasemos por alto. Pueden estar relacionados con los \u00faltimos deseos, peticiones, testamentos. Pueden referirse a peque\u00f1os bienestares f\u00edsicos. Pueden ser matices individuales. Cuidar \u00e9sto puede ser de gran beneficio para las personas.<\/p>\n
No hay reglas
\nEn momentos como estos solemos preguntarnos “\u00bfqu\u00e9 debo hacer? \u00bfc\u00f3mo deben sentirse ellos? \u00bfqu\u00e9 debo decir?”. El mejor consejo es que respondan a la persona y escuchen lo que solicita. No se necesita tener autorizaci\u00f3n para tocarlas, ayudarlas o s\u00edmplemente acompa\u00f1arla.<\/p>\n
EL DUELO<\/p>\n
La muerte de un ser querido, tiene capacidad para movilizar todo un torbellino de sentimientos y emociones, que no s\u00f3lo son de tristeza, y que obligan a cambios en el comportamiento de las personas pr\u00f3ximas. Si bien la pena es el sentimiento m\u00e1s com\u00fan, tambi\u00e9n es cierto que pueden aparecer muchos otros como la aflicci\u00f3n y la desesperaci\u00f3n, la apat\u00eda, la ansiedad, la hiperactividad, los sentimientos de culpa por acciones u omisiones… seg\u00fan la personalidad del doliente. Pero las dudas, la angustia de que a\u00fan no han terminado todos los cambios, la desesperanza ante un nuevo futuro no deseado, puede inducir reacciones catacl\u00edsmicas en personas d\u00e9biles, determinando intentos de autolisis o crisis agresivas hacia el entorno (6,7).<\/p>\n
De esta agresividad, es el m\u00e9dico un objetivo frecuentemente seleccionado, al ser percibido como culpable al fracasar en su obligaci\u00f3n de salvar la vida.<\/p>\n
En cualquier caso, como describe Jeammet (1982), cuando un miembro de un grupo enferma, todo el sistema grupal se debe reajustar en un nuevo equilibrio, que le permita seguir funcionando. Y si el final de la situaci\u00f3n es la muerte, deber\u00e1n producirse los ajustes necesarios para suplir la funci\u00f3n que el fallecido desempe\u00f1aba dentro de ese equilibrio din\u00e1mico.<\/p>\n
El m\u00e9dico adopta su propia funci\u00f3n, de tal modo que las decisiones de los familiares estar\u00e1n con mucha frecuencia mediatizadas por las impresiones t\u00e9cnicas, los consejos y los pron\u00f3sticos del m\u00e9dico en relaci\u00f3n al paciente.<\/p>\n
BIBLIOGRAFIA<\/p>\n
1.\u00ad Lorraine Sherr. Atenci\u00f3n para los asistentes, en Agon\u00eda, muerte y duelo. Ed. Manual Moderno, 1992, pp 89-103.
\n2.\u00ad K\u00fcbler-Ross E. Therapy with the terminally ill, in On death and dying. Collier books, Macmillan Publishing Company, 1969.Ed. Sociedad Nicol\u00e1s Monardes, 1992, pp 269-276.
\n3.\u00ad Norbert E. El envejecimiento y la muerte: algunos problemas sociol\u00f3gicos, en La soledad de los moribundos. Ed. Fondo de Cultura Econ\u00f3mica, 1987, pp 85-111.
\n4.\u00ad Richard Lonetto, Donald I. Templer: Superaci\u00f3n de la ansiedad ante la muerte, en La ansiedad ante la muerte. Ed. Termis S.A., 1988, pp 75-106.
\n5.\u00ad Blanco Picabia A. El M\u00e9dico ante la muerte de su paciente. Ed. Sociedad Nicol\u00e1s Monardes, 1992.
\n6.\u00ad Prados P\u00e9rez F. El hombre ante la muerte. Ediciones Iberoamericanas QUORUM, 1986, pp 73-107.
\n7.\u00ad Santo-Domingo Carrasca J. Psicolog\u00eda de la muerte. Ed. Miguel Castellote, 1976, pp 24-60.<\/p>\n
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA<\/p>\n
1. Blanco Picabia, A . El M\u00e9dico ante la muerte de su paciente.
\nRecomendamos este libro, como b\u00e1sico para el entendimiento del tema que nos ocupa. En \u00e9l se hace un abordaje claro y minucioso del problema de la muerte desde distintas perspectivas, la perspectiva cultural o antropol\u00f3gica, como perciben la muerte los que rodean al moribundo, qu\u00e9 es la muerte del sujeto vista desde su propia perspectiva y como se percibe la muerte del paciente desde la \u00f3ptica del m\u00e9dico.<\/p>\n
2. K\u00fcbler-Ross, E: On death and Dying.( Sobre la muerte y los moribundos).
\nEsta autora es de lectura obligada pues su libro constituye uno de los estudios cl\u00e1sicos m\u00e1s relevantes sobre las reacciones emocionales al morir. Es el resumen de m\u00e1s de quinientas entrevistas con enfermos moribundos. Describe cinco estad\u00edos que se pueden asemejar a las fases que aparecen tras la p\u00e9rdida de un ser querido, y que no siempre se dan todas ni en todos los pacientes.<\/p>\n
3. Lorraine Sherr: Agon\u00eda, muerte y duelo.
\nEste libro tambi\u00e9n nos parece de reomendable lectura, sobre todo el cap\u00edtulo referente a la atenci\u00f3n para los asistentes, en el que se trata el papel del asistente con los agonizantes, las reacciones emocionales que experimenta el m\u00e9dico que trata a estos pacientes, sus actitudes, problemas, tensiones, formas de enfrentarse de los asistentes, y c\u00f3mo podr\u00edan ser mejor apoyados.<\/p>\n
4. Prados P\u00e9rez F. El hombre ante la muerte.
\nEste libro, tambi\u00e9n nos ayuda a afrontar y comprender los problemas psicol\u00f3gicos que puede plantear una enfermedad terminal, tanto en el individuo que la vive como en su familia. As\u00ed mismo describe las necesidades del enfermo en su fase terminal, y de la preparaci\u00f3n para la muerte.<\/p>\n
5. Richard Lonetto – Donald, I. La ansiedad ante la muerte.
\nEn este libro se analiza la ansiedad ante la muerte que experimentan tanto el paciente, como los que le rodean. Se hace as\u00ed mismo una descripci\u00f3n fenomenol\u00f3gica de los distintos s\u00edntomas y s\u00edndromes que aparecen en el enfermo moribundo.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
ENFERMEDAD Y MUERTE:ASISTENCIA AL ENFERMO MORIBUNDO Autores:P.Mass\u00e9 Garc\u00eda y A. M. Gim\u00e9nez Ciruela Coordinador: A.Blanco Picabia, Sevilla PROBLEMAS DEL RESIDENTE ANTE LA MUERTE “Los m\u00e9dicos, por definici\u00f3n, parecen temer la muerte. Motivados a invertir sus vidas en controlarla y prevenirla, su meta oculta parece ser eliminarla. Ellos, por tanto, son las \u00faltimas personas que pueden<\/p>\n