1.- CONCEPTO Y EPIDEMIOLOG\u00cdA <\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 La \u00dalcera por Presi\u00f3n (UP) puede definirse como cualquier \u00e1rea de da\u00f1o en la piel y tejido subyacente causado por la presi\u00f3n prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posici\u00f3n. Se desecha en la actualidad el t\u00e9rmino \u00falcera por dec\u00fabito por no hacer referencia a la presi\u00f3n, factor determinante en su aparici\u00f3n, y por excluir a la que no han aparecido en dec\u00fabito. <\/p>\n
Es un problema com\u00fan en el cuidado de los pacientes con enfermedades cr\u00f3nicas, sobre todo en ancianos con movilidad limitada, con importante morbi-mortalidad y elevada repercusi\u00f3n econ\u00f3mica y social. <\/p>\n
Lo m\u00e1s importante es que el 95% de las UP son evitables y por ello es prioritaria la prevenci\u00f3n basada fundamentalmente en m\u00e9todos que cuantifican factores de riesgo y que ayudan a predecir la afectaci\u00f3n de los tejidos. <\/p>\n
Se calcula que su incidencia en la poblaci\u00f3n general es del 1.7% entre los 55 y 69 a\u00f1os y del 3.3% entre los 70 y 75 a\u00f1os. No existen datos fiables de su incidencia en atenci\u00f3n primaria. En alguna serie se estima que el 60% se desarrollan en el hospital. M\u00e1s del 70% de las UP ocurren en mayores de 70 a\u00f1os. <\/p>\n
\u00a0 <\/p>\n
2.- ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOG\u00cdA <\/p>\n
El factor m\u00e1s importante en el desarrollo de las UP es la presi\u00f3n mantenida. A ella se pueden asociar fuerzas de fricci\u00f3n paralelas y\/o tangenciales, as\u00ed como una serie de factores de riesgo que dependen fundamentalmente de las condiciones del paciente. <\/p>\n
Las UP precisan la existencia de trastornos de la microcirculaci\u00f3n en zonas de apoyo del cuerpo situadas sobre una superficie dura. Por ese motivo las \u00e1reas con prominencias \u00f3seas son las zonas m\u00e1s frecuentes de aparici\u00f3n de UP. La presi\u00f3n mantenida sobre piel y tejidos blandos produce un aumento de la presi\u00f3n intersticial con obstrucci\u00f3n de vasos sangu\u00edneos (formaci\u00f3n de microtrombos) y linf\u00e1ticos, que conduce a autolisis y ac\u00famulo de residuos t\u00f3xico-metab\u00f3licos. La isquemia local prolongada conduce a necrosis y posterior ulceraci\u00f3n de tejidos, tanto a nivel de piel como planos profundos. La presi\u00f3n hidrost\u00e1tica de los capilares cut\u00e1neos oscila entre 16 y 32 mmHg. Toda presi\u00f3n que supere estas cifras disminuye el flujo sangu\u00edneo y puede producir da\u00f1o isqu\u00e9mico incluso en menos de dos horas. <\/p>\n
Las fuerzas de roce (fuerzas de fricci\u00f3n paralelas a la superficie epid\u00e9rmica) y las fuerzas de cizallamiento (fuerzas tangenciales que incrementan la fricci\u00f3n en las zonas de presi\u00f3n cuando la cabecera de la cama se eleva m\u00e1s de 30\u00b0), disminuyen la presi\u00f3n requerida para provocar da\u00f1o tisular. <\/p>\n
Se han descrito una serie de factores de riesgo en la aparici\u00f3n de la UP dependientes de las condiciones del paciente. De todos ellos la inmovilidad es el m\u00e1s importante. <\/p>\n
\u00a0 <\/p>\n
3.- CLASIFICACI\u00d3N Y LOCALIZACI\u00d3N <\/p>\n
En la evoluci\u00f3n de las UP pueden diferenciarse varios estadios. Desde este punto de vista la clasificaci\u00f3n m\u00e1s aceptada es la propuesta por la Agencia para Programas e Investigaci\u00f3n de los Cuidados de Salud de Estados Unidos (Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR), basada en la clasificaci\u00f3n original de Byrne y Feld, que diferencia cuatro estadios. <\/p>\n
CLASIFICACI\u00d3N DE LA EVOLUCI\u00d3N DE LAS UP (SEG\u00daN AHCPR )
\n\u00a0 \u00a0 Estadio I:
\nEritema que no palidece tras presi\u00f3n. Piel intacta (en pacientes de piel oscura observar edema, induraci\u00f3n, decoloraci\u00f3n y calor local).
\n\u00a0 \u00a0 Estadio II:
\nP\u00e9rdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. \u00dalcera superficial con aspecto de abrasi\u00f3n, ampolla o cr\u00e1ter superficial.
\n\u00a0 \u00a0 Estadio III:
\nP\u00e9rdida total de grosor de la piel con lesi\u00f3n o necrosis del tejido subcut\u00e1neo, pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla. La \u00falcera aparece como un cr\u00e1ter profundo y puede haber socavamiento en el tejido adyacente.
\n\u00a0 \u00a0 Estadio IV:
\nP\u00e9rdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o da\u00f1o muscular, \u00f3seo o de estructuras de sost\u00e9n (tend\u00f3n, c\u00e1psula articular, etc). Tambi\u00e9n puede asociarse a socavamiento y tractos fistulosos en el tejido adyacente. <\/p>\n
El estadiaje correcto requiere la retirada previa de tejidos necr\u00f3ticos. La identificaci\u00f3n del estadio I es crucial para establecer la necesidad de vigilancia y cuidados preventivos. Debe prestarse especial atenci\u00f3n a los pacientes con yesos, dispositivos ortop\u00e9dicos y medias de compresi\u00f3n, vigilando la aparici\u00f3n de lesiones pr\u00f3ximas o subyacentes a los mismos. <\/p>\n
Las localizaciones de UP m\u00e1s frecuentes son el sacro y troc\u00e1nter. <\/p>\n
\u00a0
\n4.- COMPLICACIONES <\/p>\n
Las complicaciones primarias m\u00e1s frecuentes son dolor, anemia e infecci\u00f3n (local o sist\u00e9mica): <\/p>\n
\u00b7 Las UP pueden ser extremadamente dolorosas, especialmente durante su manipulaci\u00f3n (curas, desbridamiento, cambios de posici\u00f3n o de ropas). Una analgesia eficaz y el control de la fuente del dolor mejoran el estado general y facilita la movilidad y la cooperaci\u00f3n en los cuidados.
\n \u00b7 La anemia ser\u00e1 con frecuencia de origen multifactorial: hemorragia local en el desbridamiento, anemia debida a trastornos cr\u00f3nicos, y derivada de extracciones m\u00faltiples.
\n \u00b7 La infecci\u00f3n dificulta la curaci\u00f3n de la herida y es una complicaci\u00f3n habitual que puede llegar a ser grave: osteomielitis, bacteriemia y celulitis. Se debe sospechar en toda \u00falcera que llega a fascia profunda o en aquellas que no afectan a fascia pero que presentan signos cl\u00ednicos de infecci\u00f3n: inflamaci\u00f3n, aumento de exudado, de dolor o de tama\u00f1o.
\n . No debe olvidarse la vacunaci\u00f3n antitet\u00e1nica en UP que alcanzan la fascia, por estar descrita mayor sensibilidad a sobreinfecci\u00f3n por Clostridium tetani. Asimismo en pacientes portadores de cardiopat\u00edas con riesgo de endocarditis, debe hacerse profilaxis, al realizar manipulaciones locales importantes (biopsias, desbridamientos).
\n\u00b7 Otras complicaciones sist\u00e9micas potenciales son: amiloidosis, endocarditis, formaci\u00f3n de hueso heterot\u00f3pico, infestaci\u00f3n por par\u00e1sitos, f\u00edstula uretro-perineal, pseudoaneurismas, artritis s\u00e9ptica, tractos fistulosos o absceso, carcinoma de c\u00e9lulas escamosas en la UP y complicaciones derivadas del tratamiento t\u00f3pico (toxicidad por yodo, p\u00e9rdida de audici\u00f3n tras neomicina t\u00f3pica y gentamicina sist\u00e9mica).
\n \u00b7 Las complicaciones secundarias son fundamentalmente: p\u00e9rdida de calidad de vida y aumento de morbi-mortalidad derivada de una mayor estancia hospitalaria, retraso en la recuperaci\u00f3n y rehabilitaci\u00f3n, infecciones nosocomiales o yatrogenia. <\/p>\n
\u00a0 <\/p>\n
\u00a0 5.- DETECCI\u00d3N <\/p>\n
Existen distintas escalas para valorar niveles de riesgo de las UP. Las m\u00e1s usadas y adem\u00e1s recomendadas por la AHCPR son la Arnell, la de Norton, la de\u00a0 BRADEN-BERGSTROM y la de NOVA 5. Esta valoraci\u00f3n es necesaria en todos los pacientes con riesgo potencial. Su funci\u00f3n es ayudar a predecir la afectaci\u00f3n de los tejidos y poner en marcha medidas de prevenci\u00f3n. <\/p>\n
\u00a0 <\/p>\n
6.- PREVENCI\u00d3N Y REHABILITACI\u00d3N DE VALORACI\u00d3N INICIAL <\/p>\n
\u00a0 <\/p>\n
\u00a0 VALORACI\u00d3N INICIAL
\n La evaluaci\u00f3n inicial es el primer paso en la prevenci\u00f3n. La revaluaci\u00f3n debe realizarse de manera regular, para detectar posibles cambios, que en estos pacientes pueden ser considerables. Una vez identificados los pacientes con riesgo se deben aplicar medidas preventivas adecuadas. <\/p>\n
Nos hemos basado en las recomendaciones de la AHCPR y del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en \u00dalceras por Presi\u00f3n (GNEAUPP) para elaborar las directrices generales en la prevenci\u00f3n y rehabilitaci\u00f3n.
\n\u00a0
\nVALORACI\u00d3N DEL RIESGO
\n\u00b7 Considerar todos los pacientes potenciales de riesgo.\u00b7 Aplicar la escala de valoraci\u00f3n del riesgo
\n\u00b7 Identificar los factores de riesgo.
\n\u00b7 Registrar las actividades y resultados. Evaluar. <\/p>\n
CUIDADOS ESPEC\u00cdFICOS
\n A) Piel
\n\u00b7 Examen diario.
\n\u00b7 Mantenerla limpia y seca: Emplear jabones de bajo potencial irritativo. Lavar con agua tibia, aclarar y secar sin fricci\u00f3n. No usar alcoholes (romero, tanino, colonias…). Son \u00fatiles las cremas hidratantes procurando una absorci\u00f3n completa.
\n\u00b7 Procurar vestir ropa de tejidos naturales.
\n\u00b7Empleo de ap\u00f3sitos protectores para prevenir las lesiones por fricci\u00f3n (poliuretanos, hidrocoloides).
\n\u00a0
\nB) Incontinencia
\n Tratamiento de la misma.
\n\u00b7 Reeducaci\u00f3n de esf\u00ednteres.
\n\u00b7 Uso de absorbentes, colectores. <\/p>\n
C) Movilizaci\u00f3n
\n\u00b7 Elaborar un plan de rehabilitaci\u00f3n que mejore la movilidad y actividad del paciente. <\/p>\n
D) Cambios posturales
\n\u00b7 Encamados: hacer rotaci\u00f3n cada 2 horas programada e individualizada.
\n\u00b7 Sedestaci\u00f3n: cambios cada hora; si es aut\u00f3nomo ense\u00f1ar para cambios cada 15 minutos.
\n\u00b7 Mantener alineaci\u00f3n corporal, la distribuci\u00f3n del peso y el equilibrio.
\n\u00b7 Evitar contacto directo de prominencias entre s\u00ed. Considerar protectores para codos y talones, as\u00ed como almohadas o espuma entre rodillas y tobillos.
\n\u00b7 Evitar arrastre: reducir fuerzas tangenciales en las movilizaciones.
\n\u00b7 En dec\u00fabito lateral no sobrepasar los 30 grados de inclinaci\u00f3n y evitar la inmovilidad directamente sobre troc\u00e1nteres
\n\u00b7 Si fuera necesario, elevar la cabecera de la cama lo m\u00ednimo posible (m\u00e1ximo: 30 grados y durante el m\u00ednimo tiempo).
\n\u00b7 No usar flotadores o dispositivos tipo anillo ya que comprometen la circulaci\u00f3n.
\n\u00b7 Usar dispositivos de alivio de presi\u00f3n: colchones, cojines, almohada, piel de cordero, protectores locales. Estos dispositivos s\u00f3lo son un material complementario que no sustituyen a la movilizaci\u00f3n. <\/p>\n
CUIDADOS GENERALES
\n\u00b7 Tratamiento de los procesos que puedan incidir en el desarrollo de UP (alteraciones respiratorias, circulatorias, metab\u00f3licas).
\n\u00b7 Identificar y corregir d\u00e9ficits nutricionales.
\n\u00b7 Asegurar un estado de hidrataci\u00f3n adecuado. <\/p>\n
EDUCACI\u00d3N Los programas educativos son esenciales en el cuidado de las UP. Habr\u00e1 que valorar la capacidad del paciente para participar en su programa.
\n Desarrollar un programa:
\n\u00b7 Organizado, estructurado y comprensible.
\n\u00b7 Dirigido a todos los niveles: paciente, familia, cuidadores y sanitarios.
\n\u00b7 Debe incluir conocimientos b\u00e1sicos sobre UP, estrategias para su prevenci\u00f3n y tratamientos efectivos con el fin de promover la curaci\u00f3n y prevenci\u00f3n de recurrencias.
\n\u00b7 Debe incluir mecanismos para la evaluaci\u00f3n de su eficacia.
\n\u00b7 La educaci\u00f3n del paciente y de la familia para la profilaxis y el tratamiento requiere instauraci\u00f3n precoz y seguimiento por un equipo interdisciplinar. <\/p>\n
7.- TRATAMIENTO DE LA ULCERA POR PRESI\u00d3N <\/p>\n
ASPECTOS GENERALES
\n\u00b7 Valorar al paciente de forma integral.
\n\u00b7 Enfatizar la prevenci\u00f3n.
\n\u00b7 Conseguir la implicaci\u00f3n del paciente y su familia en el programa.
\n\u00b7 Desarrollar gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica a nivel local que impliquen a la atenci\u00f3n comunitaria, atenci\u00f3n especializada y socio-sanitaria.
\n\u00b7 Configurar un marco de pr\u00e1ctica asistencial basado en evidencias cient\u00edficas.
\n\u00b7 Tomar decisiones basadas en la dimensi\u00f3n coste-eficacia.
\n\u00b7 Evaluaci\u00f3n constante de la pr\u00e1ctica asistencial e incorporar a los profesionales a actividades de investigaci\u00f3n. <\/p>\n
VALORACI\u00d3N
\n Es el punto de comienzo y la base en la planificaci\u00f3n del tratamiento y evaluaci\u00f3n de sus resultados. Una valoraci\u00f3n adecuada es tambi\u00e9n esencial a la hora de la comunicaci\u00f3n entre cuidadores. La valoraci\u00f3n debe hacerse en el contexto de salud del paciente tanto f\u00edsico como psicosocial.
\n \u00b7 Valoraci\u00f3n inicial:
\nHistoria cl\u00ednica completa y examen f\u00edsico prestando atenci\u00f3n especial a: Factores de riesgo (inmovilidad, incontinencia, nutrici\u00f3n, nivel de conciencia…); enfermedades de interfieran en la curaci\u00f3n de la UP (alteraciones vasculares, respiratorias, metab\u00f3licas, inmunol\u00f3gicas, neoplasias, psicosis, depresi\u00f3n…); edad avanzada, tabaco, alcohol, higiene, f\u00e1rmacos. Complicaciones (dolor, anemia, infecci\u00f3n…) <\/p>\n
– Valoraci\u00f3n nutricional:> el objetivo es asegurar los nutrientes adecuados para favorecer la cicatrizaci\u00f3n. Utilizar un m\u00e9todo sencillo de despistaje de d\u00e9ficits nutricionales (calor\u00edas, prote\u00ednas, niveles de alb\u00famina s\u00e9rica, minerales, vitaminas, aporte h\u00eddrico. Reevaluar peri\u00f3dicamente. <\/p>\n
– Valoraci\u00f3n psicosocial Valorar la capacidad, habilidad y motivaci\u00f3n del paciente para participar en su programa terap\u00e9utico. Esta informaci\u00f3n es fundamental para que el plan de cuidados que se establezca sea adecuado al individuo <\/p>\n
\u00b7 Valoraci\u00f3n del entorno:
\nEl objetivo es crear un entorno que conduzca al cumplimiento del plan de tratamiento. Identificar al cuidador principal. Valorar aptitudes, disponibilidad, conocimientos y recursos del entorno del cuidador (familia, cuidadores informales). <\/p>\n
\u00b7 Valoraci\u00f3n de la lesi\u00f3n:
\nDeber\u00eda estar descrita por par\u00e1metros unificados que faciliten la comunicaci\u00f3n entre los profesionales y permitan verificar la evoluci\u00f3n. Es muy importante la valoraci\u00f3n y registro de la misma semanalmente. Siempre que exista deterioro del paciente o de la herida debe reevaluarse el plan de tratamiento. La valoraci\u00f3n debe incluir: <\/p>\n
\u00a0 \u00a0 – Localizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n.
\n\u00a0 \u00a0 – Estadiaje.
\n\u00a0 \u00a0 – Dimensiones.
\n\u00a0 \u00a0 – Existencia de fistulizaciones o excavaciones.
\n\u00a0 \u00a0 – Tipo de tejido presente en el lecho: necr\u00f3tico, esfacelo, granulaci\u00f3n.
\n\u00a0 \u00a0 – Estado de piel perilesional: \u00edntegra, lacerada, macerada, eczematizaci\u00f3n, celulitis…
\n\u00a0 \u00a0 – Secreci\u00f3n de UP: escasa, profusa, purulenta, hemorr\u00e1gica, serosa.
\n\u00a0 \u00a0 – Dolor.
\n\u00a0 \u00a0 – Signos cl\u00ednicos de infecci\u00f3n local: exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre.
\n\u00a0 \u00a0 – Antig\u00fcedad.
\n\u00a0 \u00a0 – Curso-evoluci\u00f3n <\/p>\n
ALIVIO DE LA PRESI\u00d3N SOBRE LOS TEJIDOS
\nEl objetivo es mejorar la viabilidad del tejido blando y promover la cicatrizaci\u00f3n de las UP situando la lesi\u00f3n en condiciones \u00f3ptimas para su curaci\u00f3n (fuerzas de presi\u00f3n, temperatura y humedad). Cada actuaci\u00f3n estar\u00e1 dirigida a disminuir la presi\u00f3n, fricci\u00f3n y cizallamiento, que podr\u00e1 obtenerse mediante t\u00e9cnicas de posicionamiento (encamado o sentado) y una elecci\u00f3n apropiada de superficies de apoyo. <\/p>\n
\u00b7 T\u00e9cnicas de posicionamiento:
\nSentado
\n– Si la UP se sit\u00faa sobre la superficie de asiento: evitar esta posici\u00f3n. Excepcionalmente, ayud\u00e1ndonos de superficies de apoyo que garanticen el alivio de presi\u00f3n, se permitir\u00e1 por per\u00edodos de tiempo limitados. <\/p>\n
Si no existe lesi\u00f3n sobre la superficie de asiento: cambios de posici\u00f3n horarios, facilitando el cambio de apoyo de su peso cada 15 minutos mediante cambio postural o realizando pulsiones.
\n Encamado:
\n– No apoyar sobre la UP.
\n– Si no es posible, debido a la situaci\u00f3n del paciente o al n\u00famero de lesiones: aumentar la frecuencia de los cambios.
\n\u00a0 \u00a0 . Pueden ser \u00fatiles las superficies de apoyo.
\n\u00a0
\nEn ambas:
\n– Nunca emplear dispositivos tipo flotador.
\n– Siempre realizar un programa individualizado y escrito.
\n– Implicar al cuidador.
\nEn pacientes de alto riesgo realizar cambios m\u00e1s frecuentes.
\n\u00a0
\n\u00b7 Superficies de apoyo:
\nConsiderar para la elecci\u00f3n la situaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente, las caracter\u00edsticas de la instituci\u00f3n o nivel asistencial y las caracter\u00edsticas de la superficie de apoyo. Su elecci\u00f3n se basa en la capacidad de contrarrestar los elementos y fuerzas que pueden aumentar el riesgo de desarrollar lesiones o agravarlas, as\u00ed como su facilidad de uso, mantenimiento, costos, confort, y preferencias del paciente. – Su empleo es importante en la prevenci\u00f3n y como coadyuvante al tratamiento. Nunca sustituyen a los cambios posturales.
\n– Si una UP no cura, deber\u00e1 reevaluarse el plan completo antes de cambiar una superficie de apoyo.
\n\u00a0
\nPueden actuar a dos niveles:
\n– Superficies que reducen la presi\u00f3n: los valores de reducci\u00f3n de la presi\u00f3n no est\u00e1n necesariamente por debajo de los que impiden el cierre capilar.
\n– Superficies que alivian la presi\u00f3n: los valores de reducci\u00f3n de la presi\u00f3n en los tejidos blandos est\u00e1n por debajo de la presi\u00f3n de oclusi\u00f3n capilar; adem\u00e1s eliminan la fricci\u00f3n y el cizallamiento. <\/p>\n
Directrices para el empleo de superficies de apoyo:
\n Uso de superficies de reducci\u00f3n o alivio de presi\u00f3n seg\u00fan las necesidades espec\u00edficas del paciente. <\/p>\n
– Uso de superficie est\u00e1tica si el individuo puede asumir cambios de posici\u00f3n.
\n– Uso de superficie din\u00e1mica si no puede asumirlos.
\n– Ser\u00eda recomendable que los responsables de administraci\u00f3n de recursos dispusieran de algunas de estas superficies, por el beneficio que pueda obtenerse. Su asignaci\u00f3n deber\u00eda depender de las circunstancias sociales y el riesgo del paciente, por lo que se sugiere el empleo sistem\u00e1tico de la escala de valoraci\u00f3n de riesgo.
\n\u00a0
\nRequisitos para las superficies de apoyo:
\n – Que sea eficaz en la reducci\u00f3n o alivio de presi\u00f3n.
\n– Que aumente la superficie de apoyo
\n– Que facilite la evaporaci\u00f3n de la humedad.
\n– Que provoque escaso calor al paciente.
\n– Que disminuya las fuerzas de cizallamiento.
\n– Que tenga buena relaci\u00f3n coste-beneficio.
\n– Que sea de manejo y mantenimiento sencillos.
\n– Que sea compatible con necesidades de reanimaci\u00f3n cardio-pulmonar si se requiere.
\nCUIDADOS GENERALES\u00b7
\nPrevenci\u00f3n de nuevas UP:
\nTienen mayor riesgo de desarrollar nuevas UP aquellos que ya presentan o presentaron UP. Hacer mayor \u00e9nfasis en la profilaxis en estos pacientes.
\n\u00a0
\n\u00b7 Soporte nutricional: Un buen soporte nutricional favorece la cicatrizaci\u00f3n y puede evitar la aparici\u00f3n de nuevas lesiones.
\nLas necesidades nutricionales de una persona con UP est\u00e1n aumentadas y la dieta debe garantizar como m\u00ednimo:
\n\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 Calor\u00edas: 30-35 Kcal por kg. de peso y d\u00eda.
\n\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 Prote\u00ednas: 1.25-1.5 g\/kg. de peso y d\u00eda. En casos de hipoproteinemia puede llegar a necesitarse hasta 2 g\/kg.
\n\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 Minerales: Zinc, hierro y cobre.
\n\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 Vitaminas: C, A y B.
\n\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 Soporte h\u00eddrico: 30 cc de agua al d\u00eda por kg. de peso. Si lo anterior no se cubre con la dieta habitual\u00a0 recurrir\u00a0 a suplementos hiperprot\u00e9icos de nutrici\u00f3n enteral oral para evitar estados carenciales y situar al paciente en un balance nitrogenado positivo. <\/p>\n
\u00b7 Soporte emocional: Se produce una disminuci\u00f3n de la capacidad funcional que afecta tanto al individuo como a la familia. Tener presente el apoyo psicol\u00f3gico y la educaci\u00f3n a la hora de elaborar el plan de cuidados y en el seguimiento.
\n\u00a0 <\/p>\n
CUIDADOS DE LA \u00daLCERA
\n1.- Plan b\u00e1sico
\n1- Desbridamiento del tejido desvitalizado.
\n2- Limpieza de la herida.
\n3- Prevenci\u00f3n y abordaje de la infecci\u00f3n.
\n4- Elecci\u00f3n de un ap\u00f3sito.
\nEn todo caso la estrategia de cuidados depender\u00e1 de la situaci\u00f3n global del paciente.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 <\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 <\/p>\n
2.- Desbridamiento
\nEl tejido h\u00famedo y desvitalizado favorece la proliferaci\u00f3n de organismos pat\u00f3genos e interfiere el proceso de curaci\u00f3n. El m\u00e9todo de desbridamiento se elegir\u00e1 dependiendo de la situaci\u00f3n global del paciente y de las caracter\u00edsticas del tejido a desbridar. Los diferentes m\u00e9todos que se exponen, pueden combinarse para obtener mejores resultados. <\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00b7 Desbridamiento quir\u00fargico: Se considera la forma m\u00e1s r\u00e1pida de eliminar \u00e1reas de escaras secas adheridas a planos m\u00e1s profundos, \u00e1reas de tejido necr\u00f3tico h\u00famedo o \u00e1reas de tejido desvitalizado en \u00falceras extensas. Tambi\u00e9n debe usarse cuando existe una necesidad de desbridaje urgente (por ejemplo celulitis progresiva o sepsis). Es un m\u00e9todo cruento que requiere destreza, habilidades t\u00e9cnicas y material apropiado. Las peque\u00f1as heridas se pueden hacer a pie de cama, pero las extensas se har\u00e1n en quir\u00f3fano o en una sala adecuada. Se realizar\u00e1 por planos y en varias sesiones (salvo el desbridaje radical en quir\u00f3fano) comenzando por el centro y procurando lograr tempranamente la liberaci\u00f3n de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesi\u00f3n. Cuando se desbridan \u00falceras en estadio IV en quir\u00f3fano deber\u00eda considerarse realizar biopsia \u00f3sea para descartar osteomielitis subyacente. <\/p>\n
Para evitar dolor durante estas operaciones se aconseja usar un analg\u00e9sico t\u00f3pico (gel de lidocaina al 2%). Si se presenta hemorragia puede realizarse control mediante compresi\u00f3n directa, ap\u00f3sitos hemost\u00e1ticos, etc,. Si no cede la hemorragia habr\u00e1 que recurrir a la sutura del vaso sangrante; una vez controlada se debe emplear un ap\u00f3sito seco de 8 a 24 horas y cambiarlo posteriormente por uno h\u00famedo. <\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00b7 Desbridamiento qu\u00edmico o enzim\u00e1tico: Valorar este m\u00e9todo cuando no se tolere el desbridamiento quir\u00fargico y no presente signos de infecci\u00f3n. Existen productos proteol\u00edticos y fibrinol\u00edticos, como por ejemplo la colagenasa (Iruxol mono\u00ae). Estos enzimas hidrolizan la matriz superficial necr\u00f3tica y ablandan la escara previamente al desbridaje quir\u00fargico. Se recomienda proteger el tejido periulceroso con una pasta de zinc o silicona y aumentar el nivel de humedad de la herida para potenciar su acci\u00f3n. Este m\u00e9todo es ineficaz para eliminar una escara endurecida o cantidades grandes de tejido en lechos profundos, en estos casos se precisar\u00edan adem\u00e1s varias aplicaciones lo cual encarecer\u00eda los costes y se da\u00f1ar\u00eda m\u00e1s el tejido adyacente. <\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00b7 Desbridamiento autol\u00edtico: Se realiza mediante el uso de ap\u00f3sitos sint\u00e9ticos concebidos en el principio de cura h\u00fameda. Al aplicarlos sobre la herida permiten al tejido desvitalizado autodigerirse por enzimas end\u00f3genos. Es un m\u00e9todo m\u00e1s selectivo y atraum\u00e1tico. No requiere habilidades cl\u00ednicas y es bien aceptado. Su acci\u00f3n es m\u00e1s lenta en el tiempo y no deben emplearse si la herida est\u00e1 infectada. Se emplea en general cualquier ap\u00f3sito capaz de producir condiciones de cura h\u00fameda y de manera m\u00e1s espec\u00edfica los hidrogeles de estructura amorfa (geles). Estos geles se consideran una opci\u00f3n de desbridamiento en el caso de heridas con tejido esfacelado, ya que por su acci\u00f3n hidratante facilitan la eliminaci\u00f3n de tejidos no viables <\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00b7 Desbridamiento mec\u00e1nico: Es una t\u00e9cnica no selectiva y traum\u00e1tica. Se realiza por abrasi\u00f3n mec\u00e1nica mediante fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranomeros, irrigaci\u00f3n a presi\u00f3n o uso de ap\u00f3sitos tipo gasas humedecidas con cloruro s\u00f3dico al 0.9% que al secarse pasadas 6-8 horas se adhieren al tejido necr\u00f3tico, aunque tambi\u00e9n al sano, que se arranca con su retirada. En la actualidad son t\u00e9cnicas en desuso. <\/p>\n
3.- Limpieza de la lesi\u00f3n
\nLimpiar las lesiones al inicio y en cada cura. Usar como norma suero salino fisiol\u00f3gico empleando una t\u00e9cnica atraum\u00e1tica utilizando la m\u00ednima fuerza mec\u00e1nica y los materiales menos bastos tanto en la limpieza como en el secado posterior. Usar una presi\u00f3n de lavado efectiva para facilitar el arrastre sin que se produzca traumatismo en el fondo de la herida. Las presiones de lavado efectivas de una \u00falcera oscilan entre 1 y 4 kg\/cm2. Para conseguir una presi\u00f3n de 2 kg\/cm2 sobre la herida, se recomienda el uso de jeringa de 35 ml con una aguja o cat\u00e9ter de 0.9 mm. <\/p>\n
No emplear antis\u00e9pticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, \u00e1cido ac\u00e9tico, soluci\u00f3n de hipoclorito) o limpiadores cut\u00e1neos. Son todos productos citot\u00f3xicos para el nuevo tejido y su uso continuado puede provocar a veces problemas sist\u00e9micos debido a su absorci\u00f3n. Otros agentes que retrasan la curaci\u00f3n son los corticoides t\u00f3picos.
\n\u00a0
\n4.- Prevenci\u00f3n y cuidado de la infecci\u00f3n
\nLas UP en estadio III y IV est\u00e1n colonizadas por bacterias. En la mayor\u00eda de los casos una limpieza y desbridamiento adecuados previene que la colonizaci\u00f3n bacteriana progrese a infecci\u00f3n cl\u00ednica. El diagn\u00f3stico de infecci\u00f3n asociada a UP debe ser fundamentalmente cl\u00ednico. Los s\u00edntomas cl\u00e1sicos son: inflamaci\u00f3n (eritema, edema, calor), dolor, olor y exudado purulento. La infecci\u00f3n de una UP puede estar influida por factores propios del paciente (d\u00e9ficit nutricional, obesidad, f\u00e1rmacos -inmunosupresores, citot\u00f3xicos-, enfermedades concomitantes, edad avanzada, incontinencia) y por otros relacionados con la lesi\u00f3n (estadio, existencia de tejido necr\u00f3tico y esfacelado, tunelizaciones, alteraciones sensitivas, alteraciones circulatorias en la zona). <\/p>\n
En caso de existir signos de infecci\u00f3n, en la mayor\u00eda es suficiente con intensificar la limpieza y el desbridamiento. Se debe insistir en las normas generales de asepsia: guantes est\u00e9riles, lavado de manos, y comenzar las curas por la UP menos contaminada. Si pasadas 2-4 semanas de tratamiento persisten los signos de infecci\u00f3n local o la UP no evoluciona favorablemente, debe hacerse ensayo con tratamiento antibi\u00f3tico t\u00f3pico frente a gram negativos, Gram positivos y anaerobios, que son los microorganismos que infectan las UP con m\u00e1s frecuencia. Los antibi\u00f3ticos t\u00f3picos m\u00e1s utilizados en estas situaciones son la sulfadizaina arg\u00e9ntica y el \u00e1cido fus\u00eddico. Deben monitorizarse la sensibilizaci\u00f3n al\u00e9rgica u otras reacciones adversas de estos medicamentos. Si despu\u00e9s de un m\u00e1ximo de dos semanas de tratamiento con antibi\u00f3ticos t\u00f3picos, la lesi\u00f3n progresa o persiste exudaci\u00f3n, se deben realizar cultivos cuantitativos de bacterias procedentes de tejidos blandos y descartar osteomielitis. Si existe sospecha o evidencia de celulitis, osteomielitis o bacteriemia, el paciente es tributario de atenci\u00f3n m\u00e9dica urgente. <\/p>\n
Los cultivos de exudados no sirven para diagnosticar infecci\u00f3n, ya que todas las UP est\u00e1n colonizadas en la superficie. Los cultivos deben realizarse mediante aspiraci\u00f3n percut\u00e1nea con aguja u obtenci\u00f3n de fragmentos de tejido por biopsia de UP. <\/p>\n
La curaci\u00f3n puede verse perjudicada por niveles de bacterias superiores a 105 organismos\/gramo de tejido. El tratamiento con antibi\u00f3ticos por v\u00eda sist\u00e9mica se har\u00e1 seg\u00fan antibiograma. <\/p>\n
El tratamiento emp\u00edrico en espera del antibiograma se realizar\u00e1 frente a los microorganismos m\u00e1s frecuentes: S. aureus, Streptococcus sp, P. mirabilis, E. colli, P. aeruginosa, Klebsiella sp, y anaerobios como B. fragilis. <\/p>\n
Aunque para el diagn\u00f3stico de osteomielitis el m\u00e9todo de referencia es la biopsia \u00f3sea, esta t\u00e9cnica invasiva no siempre es apropiada en pacientes con UP. <\/p>\n
5.- Elecci\u00f3n del ap\u00f3sito
\nPara potenciar la curaci\u00f3n de la UP se deben emplear ap\u00f3sitos que mantengan el fondo de la \u00falcera continuamente h\u00famedo. El ap\u00f3sito ideal debe ser: biocompatible, que proteja la herida, que mantenga el lecho h\u00famedo y la piel circundante seca, que permita la eliminaci\u00f3n y control de exudados y tejidos necr\u00f3ticos, dejando la m\u00ednima cantidad de residuos. <\/p>\n
Los ap\u00f3sitos de gasa no cumplen la mayor\u00eda de estas caracter\u00edsticas. Los ap\u00f3sitos de gasa que se pegan a la herida, al secarse s\u00f3lo deben emplease para el desbridamiento y hay que diferenciarlos de los ap\u00f3sitos de gasa con soluci\u00f3n salina permanente que mantienen el fondo de la herida h\u00fameda (Mesalt\u00ae). <\/p>\n
La selecci\u00f3n de ap\u00f3sitos de cura h\u00fameda depende de: lugar de la lesi\u00f3n, estadio y severidad, cantidad de exudado, tunelizaciones, estado de la piel perilesional, signos de infecci\u00f3n, estado general, nivel asistencial y recursos, coste-efectividad y facilidades de autocuidado. <\/p>\n
Para prevenir la formaci\u00f3n de abscesos se debe eliminar el espacio muerto rellenando parcialmente entre la mitad y los tres cuartos de las cavidades y t\u00faneles con productos de cura h\u00fameda que evitar\u00e1n “cierre en falso”. <\/p>\n
La frecuencia de cambio de ap\u00f3sitos depender\u00e1 de las caracter\u00edsticas tanto del producto como de la herida. Los ap\u00f3sitos que se apliquen cerca del ano son dif\u00edciles de mantener intactos por lo que hay que monitorizar un estiramiento y ajuste de los bordes “enmarc\u00e1ndolos” con cinta adhesiva. <\/p>\n
\u00b7 Ap\u00f3sitos de cura h\u00fameda: Existe un n\u00famero creciente de estos productos en el mercado. Para el cl\u00ednico es importante familiarizarse con las distintas clases y conocer y usar bien un n\u00famero limitado de ellos <\/p>\n
En general deben evitarse los ap\u00f3sitos oclusivos si existe infecci\u00f3n cl\u00ednica. En caso de usarlos se debe controlar previamente la infecci\u00f3n o aumentar la frecuencia de cambios de ap\u00f3sito. <\/p>\n
6.- Tratamientos coadyuvantes
\n La estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica es la \u00fanica terapia adicional que puede recomendarse. Se podr\u00e1 plantear en UP en estadio III y IV que no hayan respondido al tratamiento convencional. Se har\u00e1 \u00fanicamente con un equipo adecuado y personal cualificado que seguir\u00e1 un protocolo cuya eficacia y seguridad haya sido demostrada en ensayos cl\u00ednicos controlados. <\/p>\n
7.- Reparaci\u00f3n quir\u00fargica
\n Considerarla en pacientes con UP limpias en estadio III o IV que no responden a cuidados adecuados. Valorar los posibles candidatos: pacientes m\u00e9dicamente estables, con adecuado estado nutricional, que puedan tolerar la p\u00e9rdida de sangre de la intervenci\u00f3n y la inmovilidad postquir\u00fargica. <\/p>\n
Consideraciones adicionales a tener en cuenta: calidad de vida, preferencias del paciente, objetivos del tratamiento, riesgos de recurrencia y resultados que se esperan de la rehabilitaci\u00f3n. <\/p>\n
8.- Cuidados paliativos y UP
\n Que un paciente sea terminal no supone “claudicar”. En este caso la actuaci\u00f3n se dirigir\u00e1 a:
\n\u00b7 No culpabilizar al entorno.\u00b7 Evitar t\u00e9cnicas agresivas.
\n\u00b7 Mantener la herida limpia y protegida para evitar infecci\u00f3n.
\n\u00b7 Uso de ap\u00f3sitos que permitan distanciar la frecuencia de curas.
\n\u00b7 Evitar el dolor y el mal olor (ap\u00f3sitos que absorben los olores: Actisorb plus\u00ae, Carbonet\u00ae).
\n\u00b7 En situaci\u00f3n de agon\u00eda valorar la necesidad de los cambios posturales. <\/p>\n
9.- Evaluaci\u00f3n y mejora de la calidad
\nEl proceso de evaluaci\u00f3n es b\u00e1sico para mejorar la eficacia de los procedimientos. Se debe establecer un programa de mejora de calidad sistem\u00e1tico, con enfoque interdisciplinar y continuo, que pueda ser monitorizado, valorado y modificado. Deben realizarse estudios peri\u00f3dicos de incidencia y prevalencia con el fin de hacer una medici\u00f3n de los resultados de los protocolos de actuaci\u00f3n. Los datos deber\u00e1n recogerse preferentemente de modo concurrente m\u00e1s que de forma retrospectiva.
\n\u00a0 <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
1.- CONCEPTO Y EPIDEMIOLOG\u00cdA \u00a0 \u00a0 \u00a0 La \u00dalcera por Presi\u00f3n (UP) puede definirse como cualquier \u00e1rea de da\u00f1o en la piel y tejido subyacente causado por la presi\u00f3n prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posici\u00f3n. Se desecha en la actualidad el t\u00e9rmino \u00falcera por dec\u00fabito por no hacer<\/p>\n