GU\u00cdA DE CUIDADOS PALIATIVOS \t(SECPAL)<\/p>\n
CONTENIDO<\/p>\n
1 Introducci\u00f3n
\n2 Definici\u00f3n de Enfermedad Terminal
\n3 Objetivos y bases de la Terap\u00e9utica
\n4 Principios generales de control de s\u00edntomas
\n5 Analg\u00e9sicos, principios generales
\n6 Prejuicios sobre el uso de la morfina
\n7 Tratamiento del dolor
\n8 Tratamiento de s\u00edntomas digestivos
\n9 Alimentaci\u00f3n y nutrici\u00f3n
\n10 Tratamiento de s\u00edntomas respiratorios
\n11 Cuidado de la boca
\n12 Informaci\u00f3n y comunicaci\u00f3n
\n13 Atenci\u00f3n a la familia <\/p>\n
1.INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n
En las \u00faltimas d\u00e9cadas estamos asistiendo el aumento gradual de la prevalencia de algunas enfermedades cr\u00f3nicas, junto al envejecimiento progresivo de nuestra poblaci\u00f3n. Los avances conseguidos en el tratamiento espec\u00edfico del CANCER, han permitido un aumento significativo de la supervivencia y calidad de vida de estos enfermos. M\u00e1s recientemente, enfermedades como el SIDA han irrumpido en nuestra sociedad demandando una respuesta sanitaria. A pesar de estos avances, un importante grupo de enfermos morir\u00e1n a causa de su enfermedad (en Espa\u00f1a se producen unos 80.000 muertes anuales por c\u00e1ncer, y el c\u00e1ncer supone al 25% de todas las muertes en Espa\u00f1a).<\/p>\n
La mejora de la atenci\u00f3n de enfermos en fase avanzada y terminal es uno de los retos que tiene planteados la Sanidad Espa\u00f1ola en la d\u00e9cada de los 90. Las medidas para llevarlo a cabo deben incluir:<\/p>\n
* la implementaci\u00f3n de recursos espec\u00edficos,<\/p>\n
* la mejora de la atenci\u00f3n en los recursos ya existentes (atenci\u00f3n primaria, Hospitales generales y Centros de larga estancia),<\/p>\n
* la formaci\u00f3n de profesionales y,<\/p>\n
* la educaci\u00f3n de la sociedad y su participaci\u00f3n a trav\u00e9s del voluntariado.<\/p>\n
La facilitaci\u00f3n del uso de analg\u00e9sicos opioides es tambi\u00e9n vital para una mejora de la atenci\u00f3n, y una medida que recomiendan un\u00e1nimemente todos los expertos y la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud.<\/p>\n
La SOCIEDAD ESPA\u00d1OLA DE CUIDADOS PALIATIVOS es una asociaci\u00f3n de profesionales interdisciplinar, entre cuyos objetivos destacan los de la promoci\u00f3n de una buena calidad de atenci\u00f3n de los enfermos terminales, la docencia de los profesionales, la investigaci\u00f3n y la ayuda y asesoramiento a la Administraci\u00f3n para el desarrollo y la implementaci\u00f3n de los cuidados paliativos en nuestro pa\u00eds. Fu\u00e9 fundada en Enero de 1992 y tiene mas de 300 miembros, procedentes de diferentes especialidades y \u00e1mbitos de atenci\u00f3n, y con diferentes profesiones sanitarias.<\/p>\n
2. DEFINICI\u00d3N DE ENFERMEDAD TERMINAL: CARACTER\u00cdSTICAS<\/p>\n
En la situaci\u00f3n de enfermedad terminal concurren una serie de caracter\u00edsticas que son importantes no s\u00f3lo para definirla, sino tambi\u00e9n para establecer adecuadamente la terap\u00e9utica.<\/p>\n
Los elementos fundamentales son:<\/p>\n
1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.<\/p>\n
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento espec\u00edfico.<\/p>\n
3. Presencia de numerosos problemas o s\u00edntomas intensos, m\u00faltiples, multifactoriales y cambiantes.<\/p>\n
4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terap\u00e9utico, muy relacionado con la presencia,\u00a0 \u00a0 \u00a0
\n\u00a0 \u00a0 expl\u00edcita o no, de la muerte.<\/p>\n
5. Pron\u00f3stico de vida inferior a 6 meses.<\/p>\n
Esta situaci\u00f3n compleja produce una gran demanda de atenci\u00f3n y de soporte, a los que debemos responder adecuadamente.<\/p>\n
El CANCER, SIDA, enfermedades de motoneurona, insuficiencia espec\u00edfica org\u00e1nica (renal, cardiaca, hep\u00e1tica etc. …)… cumplen estas caracter\u00edsticas; en mayor o menor medida, en las etapas finales de la enfermedad. Cl\u00e1sicamente la atenci\u00f3n del enfermo de c\u00e1ncer en fase terminal ha constituido la raz\u00f3n de ser de las Cuidados Paliativos.<\/p>\n
Es FUNDAMENTAL no etiquetar de enfermo terminal a un paciente potencialmente curable.<\/p>\n
3. OBJETIVOS Y BASES DE LA TERAP\u00c9UTICA <\/p>\n
Objetivo de confort<\/p>\n
Tomando como referencia las fases evolutivas de la historia natural de una buena parte de tumores, podemos definir los m\u00e9todos y objetivos terap\u00e9uticos para cada una de ellas; el tratamiento paliativo desarrolla un papel m\u00e1s predominante conforme la enfermedad avanza.<\/p>\n
Los tratamientos curativos y paliativos no son mutuamente excluyentes, sino que son una cuesti\u00f3n de \u00e9nfasis. As\u00ed, aplicaremos gradualmente un mayor n\u00famero y proporci\u00f3n de medidas paliativas cuando avanza la enfermedad y el paciente deja de responder al tratamiento espec\u00edfico. En algunos tipos de c\u00e1ncer esto sucede antes que en otros (por ejemplo, c\u00e1ncer escamoso de pulm\u00f3n en comparaci\u00f3n con algunos tumores hematol\u00f3gicos).
\nEn el momento de agotamiento de tratamiento espec\u00edfico, una vez agotados de forma razonable aquellos que se disponen, entramos por tanto en una situaci\u00f3n de progresi\u00f3n de enfermedad, dirigi\u00e9ndose los objetivos terap\u00e9uticos a la promoci\u00f3n del confort del enfermo y su familia. El \u00fanico papel del tratamiento espec\u00edfico ser\u00e1 pues ayudar en este sentido; por ejemplo, la radioterapia en las met\u00e1stasis \u00f3seas.<\/p>\n
Bases de la terap\u00e9utica<\/p>\n
Las bases de la terap\u00e9utica en pacientes terminales ser\u00e1n:<\/p>\n
1. Atenci\u00f3n integral, que tenga en cuenta los aspectos f\u00edsicos, emocionales, sociales y espirituales. Forzosamente se trata de una atenci\u00f3n individualizada y continuada.<\/p>\n
2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el n\u00facleo fundamental del apoyo al enfermo, adquiriendo una relevancia especial en la atenci\u00f3n domiciliaria. La familia requiere medidas espec\u00edficas de ayuda y educaci\u00f3n.<\/p>\n
3. La promoci\u00f3n de la autonom\u00eda y la dignidad al enfermo tienen que regir en las decisiones terap\u00e9uticas. Este principio s\u00f3lo ser\u00e1 posible si se elaboran “con” el enfermo los objetivos terap\u00e9uticos.<\/p>\n
4. Concepci\u00f3n terap\u00e9utica activa, incorporando una actitud rehabilitadora y activa que nos lleve a superar el “no hay nada m\u00e1s que hacer. Nada m\u00e1s lejos de la realidad y que demuestra un desconocimiento y actitud negativa ante esta situaci\u00f3n.<\/p>\n
5. Importancia del “ambiente”. Una “atm\u00f3sfera” de respeto, confort, soporte y comunicaci\u00f3n influyen de manera decisiva en el control de s\u00edntomas.<\/p>\n
La creaci\u00f3n de este ambiente depende de las actitudes de los profesionales sanitarios y de la familia, as\u00ed como de medidas organizativas que den seguridad y promocionen la comodidad del enfermo.<\/p>\n
Instrumentos b\u00e1sicos<\/p>\n
La calidad de vida y confort de nuestros pacientes antes de su muerte pueden ser mejoradas considerablemente mediante la aplicaci\u00f3n de los conocimientos actuales de los cuidados paliativos, cuyos instrumentos b\u00e1sicos son:<\/p>\n
1. Control de s\u00edntomas: Saber reconocer, evaluar y tratar adecuadamente los numerosos s\u00edntomas que aparecen y que inciden directamente sobre el bienestar de los pacientes. Mientras algunos se podr\u00e1n controlar (dolor, disnea, etc. ), en otros ser\u00e1 preciso promocionar Ia adaptaci\u00f3n del enfermo a los mismos (debilidad, anorexia, etc. ).<\/p>\n
2. Apoyo emocional y comunicaci\u00f3n con el enfermo, familia y equipo terap\u00e9utico, estableciendo una relaci\u00f3n franca y honesta.
\n3. Cambios en la organizaci\u00f3n, que permitan el trabajo interdisciplinar y una adaptaci\u00f3n flexible a los objetivos cambiantes de los enfermos.<\/p>\n
4. Equipo interdisciplinar, ya que es muy dif\u00edcil plantear Ios cuidados paliativos sin un trabajo en equipo que disponga de espacios y tiempos espec\u00edficos para ello, con formaci\u00f3n espec\u00edfica y apoyo adicional.<\/p>\n
Es importante disponer de conocimientos y habilidades en cada uno de estos apartados, que constituyen verdaderas disciplinas cient\u00edficas Es requisito indispensable el adoptar una actitud adecuada ante esta situaci\u00f3n, a menudo l\u00edmite para el propio enfermo, familia y equipo terap\u00e9utico.<\/p>\n
4. PRINCIPIOS GENERALES DE CONTROL DE SINTOMAS <\/p>\n
a) Evaluar antes de tratar, en el sentido de evitar atribuir los s\u00edntomas s\u00f3lo al hecho de tener el c\u00e1ncer y preguntarse el mecanismo fisiopatol\u00f3gico concreto (Ej. : disnea por infiltraci\u00f3n del parenquima, y\/o derrame pleural y\/o anemia, etc. .). Adem\u00e1s de la causa, debemos evaluar la intensidad, impacto f\u00edsico y emocional y factores que provoquen o aumenten cada s\u00edntoma.<\/p>\n
b) Explicar las causas de estos s\u00edntomas en t\u00e9rminos que el paciente pueda comprender, as\u00ed como las medidas terap\u00e9uticas a aplicar. No debemos olvidar que el enfermo est\u00e1 preocupado y quiere saber por qu\u00e9 tiene los s\u00edntomas. Explicar, asimismo, la etiolog\u00eda de las s\u00edntomas y la estrategia terap\u00e9utica a la familia.<\/p>\n
c) La estrategia terap\u00e9utica a aplicar siempre ser\u00e1 mixta, general de la situaci\u00f3n de enfermedad terminal y espec\u00edfica para cada s\u00edntoma que comprende a su vez medidas farmacol\u00f3gicas y no farmacol\u00f3gicas. Adem\u00e1s deben fijarse los plazos para conseguir los objetivos y contemplar la prevenci\u00f3n de nuevos s\u00edntomas o situaciones que puedan aparecer.
\nd) Monitorizaci\u00f3n de los s\u00edntomas mediante el uso de instrumentos de medida estandarizados (escalas de puntuaci\u00f3n o escalas anal\u00f3gicas) y esquemas de registro adecuados (esquema corporal del dolor, tablas de s\u00edntomas,…).<\/p>\n
La correcta monitorizaci\u00f3n nos ayudar\u00e1 a clarificar los objetivos, sistematizar el seguimiento, y mejorar nuestro trabajo al poder comparar nuestros resultados. Requerir\u00e1 la validaci\u00f3n previa por el equipo del instrumento de medida.<\/p>\n
e) Atenci\u00f3n a los detalles para optimizar el grado de control de los s\u00edntomas y minimizar los efectos secundarios adversos de las medidas terap\u00e9uticas que se aplican. Actitudes y conductos adecuados por parte del equipo (escucha, risa, terapia ocupacional, contacto f\u00edsico etc.), contribuyen no s\u00f3lo a disminuir la sensaci\u00f3n de abandono e impotencia del paciente, sino que adem\u00e1s elevan el umbral de percepci\u00f3n del dolor por parte del Paciente.<\/p>\n
La rigurosidad y minuciosidad de nuestra actuaci\u00f3n tendr\u00e1 una traducci\u00f3n cl\u00ednica evidente en nuestros pacientes sobre su nivel de confort, siendo necesario conjuntar una gran experiencia cl\u00ednica en el manejo de estos pacientes con un alto nivel de sentido com\u00fan a la hora de tomar decisiones, evitando aquellas medidas de diagn\u00f3stico que no vayan a alterar nuestra estrategia de forma notable, as\u00ed como no retrasando el tratamiento por el hecho de no disponerlas.<\/p>\n
Es imprescindible que el equipo terap\u00e9utico completo elabore, asuma, practique y eval\u00fae los objetivos terap\u00e9uticos en cada s\u00edntoma y en especial en el caso del dolor. <\/p>\n
5. ANALG\u00c9SICOS<\/p>\n
PRINCIPIOS GENERALES <\/p>\n
Cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir que le duele<\/p>\n
Es decir, que lo primero que tenemos que hacer es creer al enfermo. Con demasiada frecuencia infravaloramos el dolor que el enfermo refiere. Recuerde que nosotros no estamos para juzgar al enfermo sino para aliviarle.<\/p>\n
El uso de los analg\u00e9sicos, debe formar parte de un control multimodal del dolor<\/p>\n
Aunque los analg\u00e9sicos son el eje del tratamiento del dolor en los enfermos de c\u00e1ncer, siempre deben ser administrados dentro del contexto de “cuidados globales”, de “atenci\u00f3n integral” al enfermo, prestando mucha atenci\u00f3n a las necesidades psicol\u00f3gicas del paciente, escucharle y hablarle (la morfina enviada por correo no es tan efectiva).
\nSu uso debe ser simple<\/p>\n
Los 3 analg\u00e9sicos de base, son la aspirina, la code\u00edna y la morfina. Los otros son alternativas con los que, sin embargo, se debe tener familiaridad. Es mejor conocer bien pocos f\u00e1rmacos, que tener un conocimiento superficial de todos los disponibles.<\/p>\n
Se puede, y con frecuencia se debe, mezclar analg\u00e9sicos perif\u00e9ricos (aspirina) con analg\u00e9sicos centrales (opioides)<\/p>\n
Act\u00faan por mecanismos de acci\u00f3n diferentes y potencian sus efectos analg\u00e9sicos.<\/p>\n
No se debe, sin embargo, mezclar nunca dos analg\u00e9sicos opioides<\/p>\n
Algunos son compatibles entre s\u00ed (por ejemplo code\u00edna y morfina). Sin embargo, es farmacol\u00f3gicamente absurdo utilizarlos juntos. No tiene ning\u00fan sentido y hace dif\u00edcil su dosificaci\u00f3n.<\/p>\n
Pero es que en muchas ocasiones son incompatibles entre s\u00ed (por ejemplo morfina y pentazocina, morfina y bupremorfina), anulando uno el efecto del otro. Por eso lo mejor es no mezclarlos nunca.<\/p>\n
Las dosis ser\u00e1n reguladas individualmente<\/p>\n
Son tantos los factores capaces de modificar el umbral de dolor en este tipo de pacientes, que con frecuencia las dosis var\u00edan mucho de un paciente a otro. En otros tipos de dolor (por ejemplo, en el dolor postoperatorio), las dosis necesarias son muy similares y se puede hacer un promedio. Sin embargo, en el enfermo de c\u00e1ncer hay que regularlas de forma individualizada. Generalmente son necesarios f\u00e1rmacos coadyuvantes<\/p>\n
Cuando se utilizan opioides, casi siempre hay que asociar Iaxantes, y los primeros d\u00edas, con mucha frecuencia, antiem\u00e9ticos.<\/p>\n
A veces hay que valorar el alivio que se obtiene y los efectos colaterales que puedan aparecer<\/p>\n
Podemos, por ejemplo, tener a un enfermo sin dolor en reposo. Si le aumentamos la dosis de morfina para intentar que pueda levantarse de la cama, quiz\u00e1 aparezca una somnolencia excesiva. Pi\u00e9nsese que en el alivio del dolor del c\u00e1ncer no rige la ley “del todo o nada” y que a veces hay que Ilegar a un compromiso y conformarnos con controlar el 80 \u00f3 90 % del dolor. No todos los dolores son aliviados por los opioides u otros analg\u00e9sicos<\/p>\n
El dolor m\u00e1s caracter\u00edstico en que los analg\u00e9sicos propiamente dichos son inefectivos, es el dolor neurop\u00e1tico o por deaferenciaci\u00f3n en el que hay un da\u00f1o o lesi\u00f3n de un nervio. Los f\u00e1rmacos psicotropicos no deben usarse por rutina.<\/p>\n
El mejor psicof\u00e1rmaco es un buen equipo de Cuidados Paliativos<\/p>\n
Es comprensible que una persona mortalmente enferma presente un desajuste emocional. Muchas veces, esta situaci\u00f3n mejorar\u00e1 cuando el paciente vea que un Equipo de profesionales se empiezan a preocupar por \u00e9I. Solamente si persiste el cuadro y se diagnostica una aut\u00e9ntica depresi\u00f3n, se instaurar\u00e1 el tratamiento farmacol\u00f3gico adecuado. Lo mismo hay que decir de un cuadro de ansiedad cuando persiste despu\u00e9s de varios d\u00edas con el dolor controlado.<\/p>\n
El insomnio debe ser tratado en\u00e9rgicamente<\/p>\n
El primer objetivo debe ser el de una noche de sin dolor. Los s\u00edntomas empeoran durante la noche en que el enfermo est\u00e1 solo con su dolor y su ansiedad. El cansancio que provoca no haber dormido disminuye considerablemente el umbral del dolor, haciendo a su vez m\u00e1s dif\u00edcil conciliar el sue\u00f1o.
\nDebe ser un objetivo inmediato romper ese c\u00edrculo vicioso.<\/p>\n
La potencia del analg\u00e9sico la determinar\u00e1 la intensidad del dolor, y nunca la supervivencia prevista<\/p>\n
Los M\u00e9dicos nos equivocamos muchas veces a este respecto. Pero es que, adem\u00e1s, aunque supi\u00e9semos a ciencia cierta la vida que le queda al paciente, es inhumano esperar al final para aliviarle el dolor. No hay ning\u00fan motivo para retrasar el comienzo con los analg\u00e9sicos potentes.<\/p>\n
Cuando los analg\u00e9sicos perif\u00e9ricos (aspirina) o los opioides d\u00e9biles (code\u00edna) no consiguen aliviar al enfermo, se debe comenzar inmediatamente a utilizar la morfina.<\/p>\n
Mucha gente, sanitarios incluidos, tienen la falsa creencia de que al final la morfina ya no ser\u00e1 efectiva y por eso retrasan su utilizaci\u00f3n. Este analg\u00e9sico no tiene “efecto techo”, por lo cual se puede aumentar la dosis casi indefinidamente y seguir\u00e1 siendo efectiva. <\/p>\n
No utilizar habitualmente preparados compuestos<\/p>\n
Existen en el mercado preparaciones con varios analg\u00e9sicos juntos. Esto puede servir para otros tipos de dolor m\u00e1s pasajero o cuando el m\u00e9dico no sabe la etiolog\u00eda del dolor en cuesti\u00f3n. En el paciente de c\u00e1ncer, se debe identificar muy bien el tipo de dolor y suministrar el analg\u00e9sico preciso.<\/p>\n
Siempre que sea posible usar la v\u00eda oral<\/p>\n
En un dolor agudo, no importa utilizar la v\u00eda parenteral. En el caso del enfermo de c\u00e1ncer puede necesitar analg\u00e9sicos durante meses. Las pastillas duelen menos que las inyecciones. Adem\u00e1s, no es necesaria una tercera persona para suministrar la medicaci\u00f3n, con lo que aumenta la autonom\u00eda del enfermo y su calidad de vida.<\/p>\n
Recientes estad\u00edsticas demuestran que el 90% de los casos se pueden controlar con analg\u00e9sicos por v\u00eda oral.<\/p>\n
El paciente oncol\u00f3gico terminal no tiene masa muscular, debido a la caquexia, y tampoco tiene venas ya que casi siempre se han esclerosado por la quimioterapia. Por eso, cuando se requiere la administraci\u00f3n parenteral, es muy \u00fatil recurrir a la v\u00eda subcut\u00e1nea.<\/p>\n
Los analg\u00e9sicos deben suministrarse a horas fijas<\/p>\n
Prescribir los analg\u00e9sicos “a demanda” o “si hay dolor” a un enfermo de c\u00e1ncer, es sencillamente inapropiado. Una vez pasado el efecto de un analg\u00e9sico, el dolor reaparecer\u00e1 con toda seguridad obligando al enfermo a solicitar una nueva dosis. De esta manera, al reaparecer el dolor, el paciente se desmoraliza y pierde fe en el M\u00e9dico, adem\u00e1s de necesitarse una dosis mayor del medicamento para controlar el dolor una vez que ha reaparecido.<\/p>\n
El intervalo entre las dosis depender\u00e1 de la vida media del analg\u00e9sico en cuesti\u00f3n. Hay que explic\u00e1rselo muy bien al enfermo y familiares, ya que al principio les cuesta trabajo aceptar que haya que tomar calmantes sin tener dolor.<\/p>\n
A veces es necesario ingresar al enfermo para controlar su dolor<\/p>\n
Las indicaciones pueden ser las siguientes:<\/p>\n
Cuando, sencillamente, un episodio de dolor no se puede controlar de forma ambulatoria.<\/p>\n
Cuando el paciente necesita un cambio de ambiente.<\/p>\n
Cuando el r\u00e9gimen terap\u00e9utico se ha hecho muy complejo y la familia no es capaz de suministrar la medicaci\u00f3n de forma conveniente.<\/p>\n
En cuadros de “dolor extenuante” (dolor que se acompa\u00f1a de depresi\u00f3n o ansiedad grave con indiferencia hacia todo lo que le rodea y la p\u00e9rdida de fe en sus cuidadores).<\/p>\n
A veces para extraer un fecaloma.<\/p>\n
Para descanso de la familia cuando \u00e9sta se encuentra agotada por los cuidados.<\/p>\n
Jam\u00e1s usar un placebo<\/p>\n
Tanto cl\u00ednica como \u00e9ticamente es inaceptable.<\/p>\n
Es sabido que el efecto placebo puede funcionar durante un per\u00edodo corto de tiempo, pero no hay ning\u00fan motivo que justifique su aplicaci\u00f3n en el enfermo de c\u00e1ncer avanzado para sustituir a los analg\u00e9sicos.
\nAlg\u00fan sanitario podr\u00eda interpretar mal esta reacci\u00f3n al placebo pensando que el enfermo ment\u00eda al quejarse del dolor.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
GU\u00cdA DE CUIDADOS PALIATIVOS (SECPAL) CONTENIDO 1 Introducci\u00f3n 2 Definici\u00f3n de Enfermedad Terminal 3 Objetivos y bases de la Terap\u00e9utica 4 Principios generales de control de s\u00edntomas 5 Analg\u00e9sicos, principios generales 6 Prejuicios sobre el uso de la morfina 7 Tratamiento del dolor 8 Tratamiento de s\u00edntomas digestivos 9 Alimentaci\u00f3n y nutrici\u00f3n 10 Tratamiento de<\/p>\n