TRASTORNOS DE ANSIEDAD
\n(TOC y TAG)<\/p>\n
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC).<\/p>\n
Epidemiolog\u00eda.<\/p>\n
Antes de 1980 el TOC era considerado como una rareza con mal pron\u00f3stico.\u00a0 Esto podr\u00eda explicarse porque la enfermedad es mantenida en secreto por los pacientes.(1)<\/p>\n
Frecuencia en poblaci\u00f3n psiqui\u00e1trica.<\/p>\n
Del 0.1% al 4% de los pacientes psiqui\u00e1tricos hospitalizados tienen este diagnostico.\u00a0 El 10% de los pacientes ambulatorios lo tienen.(1)<\/p>\n
Incidencia y prevalencia.<\/p>\n
La prevalencia a 6 meses es de 1.6% y la prevalencia de vida de 2.5%.(1)<\/p>\n
El 80% de los pacientes con txs de ansiedad consultan al m\u00e9dico de primer nivel.\u00a0 Pasan 7.5 a\u00f1os entre el inicio de los s\u00edntomas de TOC y la primera consulta al siquiatra.(1)<\/p>\n
Sexo.<\/p>\n
En adultos: 1 hombre por cada 1.1 mujer. En ni\u00f1os predominan los hombres.(1)<\/p>\n
En Colombia la prevalencia en la vida seg\u00fan el sexo es de 3.3% para los hombres y 3.9% para las mujeres para un total del 3.6% de la poblaci\u00f3n.(2)<\/p>\n
Edad de inicio.<\/p>\n
+\/- 6.8 a\u00f1os en hombres, 20.8 +\/- 8.5 en mujeres.\u00a0 Menos del 15% se inician luego de los 3 a\u00f1os.(1)<\/p>\n
Estado civil.<\/p>\n
Los pacientes m\u00e1s severamente enfermos tienen mas dificultades en el matrimonio.(1)<\/p>\n
Edad.<\/p>\n
Seg\u00fan la edad el grupo de mayor prevalencia de vida en Colombia es el de las edades entre los 50 y 60 a\u00f1os con un 6.2% seguido por el de 20 a 24 con un 4.6% (teniendo en cuenta que este \u00faltimo grupo comprende un rango menor de edades).(2).<\/p>\n
Inteligencia.<\/p>\n
Solo hay una peque\u00f1a y no significativa diferencia del IQ con grupos control.\u00a0 De mucho inter\u00e9s es el hecho de que hay una peque\u00f1a pero consistente diferencia en la calificaci\u00f3n verbal vs de desempe\u00f1o, as\u00ed como en las pruebas neurosicol\u00f3gicas de l\u00f3bulo frontal.(1)<\/p>\n
Fenomenolog\u00eda.<\/p>\n
Obsesiones.\t\t%\tCompulsiones\t\t%<\/p>\n
Contaminaci\u00f3n.
\n45
\nRevisi\u00f3n.
\n63<\/p>\n
Duda patol\u00f3gica.
\n42
\nLavado.
\n50<\/p>\n
Som\u00e1ticas
\n36
\nConteo.
\n36<\/p>\n
Simetr\u00eda.
\n31
\nPreguntar o confesar.
\n31<\/p>\n
Impulsos agresivos.
\n28
\nSimetr\u00eda y precisi\u00f3n
\n28<\/p>\n
Impulsos sexuales.
\n26
\nAtesorar.
\n18<\/p>\n
Otros.
\n13
\nM\u00faltiples.
\n48<\/p>\n
Obsesiones m\u00faltiples.
\n60<\/p>\n
(1)<\/p>\n
Curso.<\/p>\n
Tipo
\n%
\nPrecipitante
\n%<\/p>\n
Continuo.
\n85
\nsin precipitante.
\n71<\/p>\n
Deteriorante.
\n10
\ncon precipitante.
\n29<\/p>\n
Epis\u00f3dico.
\n2<\/p>\n
(1)<\/p>\n
Los fen\u00f3menos obsesivos tienen como rasgos caracter\u00edsticos, primero el car\u00e1cter coercitivo con imposibilidad de control eficaz, segundo la tendencia a la repetici\u00f3n incesante, tercero lo absurdo del contenido y cuarto la vivencia angustiosa que provocan.(3)<\/p>\n
En el plano del pensamiento se trata de ideas u ocurrencias que de forma reiterada se introducen en la conciencia del sujeto e interfieren el flujo normal del pensamiento y causan malestar y sufrimiento, puede tratarse de palabras, frases o rimas.\u00a0 Frecuentemente el contenido es obsceno, blasfemo o absurdo.\u00a0 Otras veces el sujeto vive atormentado por im\u00e1genes o representaciones obsesivas, escenas imaginadas con gran intensidad, com\u00fanmente de naturaleza violenta o sexual que reiteradamente asedian su mente.\u00a0 Los temas m\u00e1s frecuentes son: escr\u00fapulos f\u00edsicos (contaminaci\u00f3n) o morales (pecado) y a la duda o imposibilidad de inclinarse por una opci\u00f3n (duda patol\u00f3gica).\u00a0 Son tambi\u00e9n frecuentes las rumiaciones obsesivas consistentes en cavilaciones interminables y agobiantes sobre un tema concreto.\u00a0 Son especialmente molestas las ideas de contraste como por ejemplo ideas obscenas o sacr\u00edlegos al observar im\u00e1genes religiosas.\u00a0 En otros casos hay la necesidad de repetir mentalmente un contenido concreto de significado il\u00f3gico o banal como una fecha, una melod\u00eda o un slogan publicitario.(3)<\/p>\n
Los contenidos de los temores obsesivos se corresponden con la tem\u00e1tica de los escr\u00fapulos como temor a la contaminaci\u00f3n, a enfermedades (c\u00e1ncer, SIDA, y ven\u00e9reas) a g\u00e9rmenes, a lesionar a alguien, a armas potenciales como cuchillos o tijeras, a la suciedad o a lo impuro.(3)<\/p>\n
Las compulsiones son tambi\u00e9n apremiantes, reiterativas, il\u00f3gicas, rid\u00edculas y molestas, angustiosas o insoportables.\u00a0 Las modalidades son numerosas como lavar, tocar, mirar, cantar, anotar, comprobar, ordenar, coleccionar, repetir un numero determinado de veces, etc.(3)<\/p>\n
Comorbilidad.<\/p>\n
El 10% de los pacientes con esquizofrenia tienen s\u00edntomas obsesivo compulsivos.(1)<\/p>\n
No esta clara la\u00a0 relaci\u00f3n con la depresi\u00f3n y se acepta que hay depresi\u00f3n primaria y secundaria.\u00a0 Hay estudios que apuntan a una vulnerabilidad gen\u00e9tica y biol\u00f3gica para sufrir trastornos de ansiedad y depresi\u00f3n.\u00a0 La mayor\u00eda de los pacientes reportan que los s\u00edntomas de depresi\u00f3n se iniciaron despu\u00e9s de los s\u00edntomas obsesivos.(1)<\/p>\n
Hay tambi\u00e9n un porcentaje variable de comorbilidad con fobias y p\u00e1nico, trastornos alimenticios, abuso de alcohol y s\u00edndrome de Tourette.(1)<\/p>\n
Etiolog\u00eda.<\/p>\n
Hip\u00f3tesis serotonin\u00e9rgica.<\/p>\n
La posibilidad del papel de la serotonina surgi\u00f3 con la observaci\u00f3n de que la clorimipramina mejoraba a muchos pacientes.\u00a0 Adem\u00e1s se observ\u00f3 (Thoren et al 1980) que la mejor\u00eda cl\u00ednica se asociaba a disminuci\u00f3n cerebroespinal del \u00e1cido 5 hidroxiindolac\u00e9tico (5-HIAA).\u00a0 El cual es un metabolito de la serotonina.(1).<\/p>\n
Los IRSS act\u00faan en la prote\u00edna transportadora de serotonina. Polimorfismo en el gen que codifica esta prote\u00edna afecta su expresi\u00f3n y estas diferencias en la prote\u00edna transportadora de serotonina debidas a estas variables gen\u00e9ticas se han asociado a TOC. (5)<\/p>\n
Hip\u00f3tesis del aprendizaje.<\/p>\n
Las obsesiones y compulsiones son respuestas condicionadas que disminuyen la ansiedad.\u00a0 Estas se establecen cuando una persona aprende que la ansiedad puede reducirse por este mecanismo.(1)<\/p>\n
Estudios familiares y gen\u00e9ticos.<\/p>\n
La mayor\u00eda de estudios concuerdan en que los parientes en primer grado de pacientes con TOC tienen m\u00e1s enfermedades psiqui\u00e1tricas incluyendo TOC, lo mismo que una mayor frecuencia en gemelos <\/p>\n
monocigotos.(1)<\/p>\n
Tratamiento.<\/p>\n
Terapia conductual.<\/p>\n
Exposici\u00f3n con prevenci\u00f3n de respuesta:\u00a0 Se induce el paciente a que haga aquello que evoca los rituales (tocar suciedad, desordenar la casa, abandonar la casa) y se evita el lavado, orden o la verificaci\u00f3n.\u00a0 Por media hora, luego una hora y as\u00ed paulatinamente.\u00a0 Usando la persuasi\u00f3n y no la fuerza ya que los pacientes deben aprender a frenarse ellos mismos.(4)<\/p>\n
Se explica al paciente que aunque el ritual le proporciona alivio inmediato esto lo convierte en una especie de adicto que solamente consigue que los s\u00edntomas se presenten m\u00e1s tarde.(4)<\/p>\n
En los casos en que los rituales involucran a la familia estos deben actuar como cooterapeutas neg\u00e1ndose gentil pero firmemente con frases como “en el hospital dijeron que…” cuando el paciente les solicite verificar, limpiarse o pregunte repetitivamente.(4)<\/p>\n
En los obsesivos puros la eficacia del manejo conductual es menor pero tambi\u00e9n es \u00fatil.\u00a0 Se usan b\u00e1sicamente la exposici\u00f3n imaginada evocando los pensamientos en situaciones que los provoquen, esto se hace reservando un periodo del d\u00eda (15-30min) para pensar en la obsesi\u00f3n hasta que no se pueda continuar.(4)<\/p>\n
En los obsesivos lentos se usa el establecimiento de horarios pero sin tanto \u00e9xito.(4).<\/p>\n
Manejo farmacol\u00f3gico<\/p>\n
Recomendaciones del comit\u00e9 de expertos para el manejo de primera l\u00ednea con medicamentos.<\/p>\n
Inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina. (ISRS)<\/p>\n
Fluvoxamina, fluoxetina, sertralina, paroxetina:<\/p>\n
Solos o combinados con Terapia conductual (T.C) en adultos con s\u00edntomas de moderados a severos.<\/p>\n
Adisionarlos cuando hay respuesta parcial o no hay respuesta a la T.C.<\/p>\n
Usarlos antes de usar clorimipramina o cuando esta no se pueda usar debido a riesgos por los efectos anticolin\u00e9rgicos, cardiovasculares, sexuales, sedantes o de ganancia de peso.<\/p>\n
Cuando hay comorbilidad con otro trastorno en el que puedan ser \u00fatiles.<\/p>\n
Clorimipramina.<\/p>\n
Usar luego de dos fracasos con ISRS.<\/p>\n
Como potenciador de los ISRS cuando hay respuesta parcial a estos.<\/p>\n
Cuando hay efectos secundarios como insomnio, acatisia, nauseas o diarrea con los ISRS.<\/p>\n
Cuando hay comorbilidad con otro trastorno para el cual los tric\u00edclicos pueden ser \u00fatiles.<\/p>\n
(6).<\/p>\n
Recomendaciones del comit\u00e9 de expertos para el manejo del TOC complicado por comorbilidad.<\/p>\n
Embarazo: \t\t\tT.C sola.<\/p>\n
Enfermedad cardiovascular:\tT.C o TC+ISRS (Ej. sertralina)<\/p>\n
Enfermedad renal:\t\tT.C o T.C+ISRS<\/p>\n
Sd. De Tourette:\t\tT.C+Clorimipramina+antisic\u00f3tico t\u00edpico.<\/p>\n
P\u00e1nico o Fobia social:\t\tT.C+ISRS.<\/p>\n
Depresi\u00f3n:\t\t\tISRS o Clorimipramina (seg\u00fan el perfil del paciente y hasta que\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 <\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 pueda colaborar con la T:C), Luego T.C+Medicaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 <\/p>\n
(6).<\/p>\n
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)<\/p>\n
Las emociones son patrones innatos de reacci\u00f3n y respuesta que est\u00e1n involucrados en muchos aspectos de la vida debido a su papel funcional y adaptativo.\u00a0 (Ej. El miedo nos prepara para huir de un peligro inminente(7).<\/p>\n
La ansiedad es una preocupaci\u00f3n excesiva o irreal que se manifiesta en dos esferas, a saber: componente som\u00e1tico (tensi\u00f3n motora, hiperactividad auton\u00f3mica y vigilancia) el otro componente es el componente del pensamiento.(8).<\/p>\n
Criterios para dx de TAG. (DSM IV)<\/p>\n
Preocupaci\u00f3n excesiva mayor de 6 meses.\u00a0 (Ej. Econ\u00f3mica, de salud propia o de conocidos, rendimiento laboral, reparaci\u00f3n del autom\u00f3vil, etc.)<\/p>\n
Dificultad de control de la preocupaci\u00f3n.<\/p>\n
Preocupaci\u00f3n asociada a 3 o m\u00e1s de los siguientes s\u00edntomas:<\/p>\n
Inquietud o impaciencia.<\/p>\n
Fatigabilidad.<\/p>\n
Dificultad para concentrarse o poner la mente en blanco.<\/p>\n
Irritabilidad.<\/p>\n
Tensi\u00f3n muscular.<\/p>\n
Alteraciones del sue\u00f1o.<\/p>\n
(9).<\/p>\n
Varios aspectos distinguen el trastorno de ansiedad generalizada de la ansiedad no patol\u00f3gica (preocupaci\u00f3n y miedo).\u00a0 Las preocupaciones del TAG son dif\u00edciles de controlar e interfieren t\u00edpica y significativamente en la actividad general del individuo, mientras que las preocupaciones normales de la vida diaria son m\u00e1s controlables e incluso pueden dejarse para otro momento.\u00a0 En segundo lugar las preocupaciones del TAG son m\u00e1s permanentes, intensas, perturbadoras y duraderas, apareciendo a menudo en ausencia de factores desencadenantes.\u00a0 Las preocupaciones normales de la vida diaria no suelen acompa\u00f1arse de s\u00edntomas f\u00edsicos.(9).<\/p>\n
Etiolog\u00eda.<\/p>\n
La etiolog\u00eda involucra claramente procesos psicol\u00f3gicos y fisiol\u00f3gicos.<\/p>\n
Aspectos cognitivo comportamentales.<\/p>\n
Distorsiones en el procesamiento de la informaci\u00f3n llevan a percibir peligro donde no lo hay y esto produce la ansiedad, adem\u00e1s el paciente ansioso tambi\u00e9n percibe que su desempe\u00f1o frente al peligro tambi\u00e9n es inadecuado.\u00a0 La sensaci\u00f3n de perdida de control con respecto al ambiente es fundamental para perpetuar la ansiedad.(10)<\/p>\n
Aspectos biol\u00f3gicos.<\/p>\n
Se ha sugerido al receptor cerebral de benzodiacepinas (BDZ) como un posible mecanismo biol\u00f3gico para la ansiedad.\u00a0 Los sitios de uni\u00f3n de las BDZ son parte integral del receptor GABA, las BDZ se unen al receptor potenciando la acci\u00f3n del GABA el cual es el principal neurotransmisor inhibitorio cerebral.(10)<\/p>\n
Dado que la mayor concentraci\u00f3n de receptor de BDZ est\u00e1 en la regi\u00f3n occipital se piensa que este es el sitio anat\u00f3mico del TAG y algunos estudios funcionales han confirmado esto, pero este hallazgo no es especifico de TAG.\u00a0 Otros estudios han implicado estructuras l\u00edmbicas, los ganglios b\u00e1sales y la corteza prefrontal.(10)<\/p>\n
La eficacia de las azaspironas (buspirona) las cuales act\u00faan sobre la serotonina (5HT1A agonista) sugieren que este neurotransmisor tambi\u00e9n desempe\u00f1a un importante papel en este trastorno.(10)<\/p>\n
Otros neurotransmisores y p\u00e9ptidos que podr\u00edan estar implicados son la noradrenalina, el glutamato y la colesistokinina.(10)<\/p>\n
En cuanto al aspecto gen\u00e9tico se ha observado que el 20% de los familiares de pacientes con TAG tienen tambi\u00e9n este diagnostico.(10)<\/p>\n
En estudios con PET se ha observado una activaci\u00f3n bilateral de v\u00edas l\u00edmbicas anteriores concomitantemente con una poderosa respuesta emocional y fen\u00f3menos auton\u00f3micos y endocrinos luego de inyecci\u00f3n de procaina la cual se a usado como modelo farmacol\u00f3gico de ansiedad.(11).<\/p>\n
Prevalencia.<\/p>\n
La prevalensia a un a\u00f1o en poblaci\u00f3n general es del 3% y la prevalencia para toda la vida es del 5%.\u00a0 El sexo femenino es el m\u00e1s afectado con dos terceras partes de los casos.(12)<\/p>\n
Cl\u00ednica.<\/p>\n
La mayor\u00eda de los pacientes son vistos inicialmente por el medico general o el internista y llevan sintom\u00e1ticos varios a\u00f1os.\u00a0 El cuadro cl\u00ednico involucrando al menos dos sistemas diferentes debe hacer sospechar el diagnostico.(10)<\/p>\n
Los s\u00edntomas pueden agruparse en tres \u00e1reas:<\/p>\n
Tensi\u00f3n motora: con incapacidad para relajarse, fatiga, dolor de espalda o cervical.\u00a0 La cefalea tensional es frecuente.(10)<\/p>\n
El \u00e1rea de la hiperactividad auton\u00f3mica la cual incluye acortamiento de la respiraci\u00f3n, palpitaciones, diaforesis, sensaci\u00f3n de calor o fr\u00edo y poliuria.\u00a0 Los s\u00edntomas gastrointestinales pueden incluir nauseas, flatulencia y diarrea .(10)<\/p>\n
Los s\u00edntomas de hipervigilia son hiperatenci\u00f3n al ambiente, irritabilidad, dificultad para conciliar el sue\u00f1o .(10)<\/p>\n
Se a reportado que el trastorno empeora en el periodo premestrual .(10)<\/p>\n
Tratamiento.<\/p>\n
Manejo farmacol\u00f3gico.<\/p>\n
BENZODIACEPINAS.<\/p>\n
Son el tratamiento de elecci\u00f3n, son seguras y poco letales en caso de sobredosis.\u00a0 La mayor\u00eda de los pacientes requieren tratamiento a largo plazo y el 63% han reca\u00eddo al a\u00f1o de suspender la medicaci\u00f3n, esto implica que en algunos pacientes se debe hacer tratamiento farmacol\u00f3gico m\u00e1s de seis meses .(13)<\/p>\n
Entre los efectos secundarios se cuentan la sedaci\u00f3n, poca coordinaci\u00f3n y dificultades para aprender nueva informaci\u00f3n.\u00a0 Durante las primeras semanas se desarrolla tolerancia a la sedaci\u00f3n .(13)<\/p>\n
Existe el temor a formular BDZ por temor a la dependencia y el s\u00edndrome de abstinencia.\u00a0 El aumento de la dosis por el mismo paciente es raro en pacientes no farmacodependientes.\u00a0 Las benzodiacepinas deben evitarse en pacientes alcoh\u00f3licos o con farmacodependencia.\u00a0 El s\u00edndrome de abstinencia ocurre cuando se suspenden las BDZ luego de varias semanas de uso, para disminuir el peligro del s\u00edndrome de abstinencia o de convulsiones por abstinencia las BDZ deben suspenderse lentamente (25% semanalmente) .(13)<\/p>\n
El manejo generalmente requiere dosis equivalentes a 10 – 20 mg de diazepam. (1 a 6 mg de lorazepam o 0.5 a 6 mg de clonazepam repartidos en dos o tres tomas al d\u00eda). Se debe iniciar a dosis bajas durante la primera semana mientras el paciente desarrolla tolerancia a los efectos de sedaci\u00f3n y sicomotores (0.25 mg de clonazepam dos veces al d\u00eda por ejemplo).\u00a0 La primera dosis se debe tomar en un momento en que el paciente este en la casa y no necesite conducir o desempe\u00f1ar alguna tarea .(13)<\/p>\n
BUSPIRONA.<\/p>\n
Es un ansiolitico que no interact\u00faa con los receptores benzodiacepinicos sino que es un agonista parcial del receptor serotonin\u00e9rgico 5HT1A, tambi\u00e9n puede incrementar la funci\u00f3n adren\u00e9rgica y dopamin\u00e9rgica centrales no tiene efecto sedante ni sobre la funci\u00f3n motora tampoco produce s\u00edndrome de abstinencia.\u00a0 Mientras que el efecto de las benzodiacepinas puede verse en la primera semana de tratamiento con la buspirona hay que esperar de 2 a 4 semanas.\u00a0 La dosis inicial son 5 mg dos veces al d\u00eda y se debe subir gradualmente la dosis hasta 20 o 30 mg al d\u00eda.\u00a0 Los pacientes que han recibido previamente benzodiacepinas tienen pobre respuesta a la buspirona.\u00a0 Los efectos secundarios de la buspirona incluyen nauseas y cefalea .(13)<\/p>\n
Manejo psicol\u00f3gico.<\/p>\n
El manejo que se a mostrado efectivo corresponde al enfoque cognitivo conductual el cual incluye el reconocer y tratar ideas irracionales sobre perder el control o hacer el rid\u00edculo en p\u00fablico por ejemplo y aspectos conductuales como exposici\u00f3n gradual a las situaciones generadoras de ansiedad .(13)<\/p>\n
Obsessive compulsive disorderes: theory and management. M A Jenike, L Baer, W E Minichiello.\u00a0 Second edition Mosby year book inc. 1990.\u00a0 Cap 2 S A Rasmussen, J L Eisen pg 10-27.<\/p>\n
II estudio de salud mental y consumo de sustancias sicoactivas Colombia 1997. Y Torres I D Montoya, Rep\u00fablica de Colombia Ministerio de salud.<\/p>\n
Manual de siquiatr\u00eda. J L Ayuso, L S Carulla.\u00a0 Interamericana Mc Graw Hill.\u00a0 1993.<\/p>\n
Miedos, fobias y rituales. Isaak M. Marks.\u00a0 edi. Mart\u00ednez roca 1991.<\/p>\n
Evidence for linkage disequilibrium between serotonin transporter protein gene (SLC6A4) and obsessesive compulsive disorder.\u00a0 McDougle CJ. Epperson CN. Price LH Gelerter J.\u00a0 Mol Psychiatry 1998 May; 3(3):270-3.<\/p>\n
The expert consensus guideline series, Treatment of obsesive compulsive disorder, E.d. J.S March, A Frances, D Carpenter, and D.A Kahn.\u00a0 The Journal of clinical psychiatry, supplement 4, Vol 58 1997 pj 11-12.<\/p>\n
Cronic anxiety. Ronald M. Rapee. David H. Barlow. The guilford press 1991 cap 1.<\/p>\n
cap 5 paj 101.<\/p>\n
Manual diagn\u00f3stico y estad\u00edstico de los trastornos mentales. DSM IV.edit. Masson, Barselona, 1995. Trastornos de ansiedad, pag 447-448.<\/p>\n
Comprehensive textbook of psychiatry. Editors H. Kapkan B. Sadock. Chapter 17.5 Generalized Anxiety disorder L. Papp, J. Gorman. Pj 1238 1239<\/p>\n
The journal of clinical psychiatry supplement 16, vol 58 1997 pg 13-15. functional brain alterations in depression and anxiety.\u00a0 <\/p>\n
Fundamentos de medicina, Psiquiatr\u00eda, tercera edici\u00f3n editores R. Toro, L. Yepes. Cap 16 R. Toro. Pj 184.<\/p>\n
Current psichiatric thrapy editor D. Dunner.\u00a0 W.B saunders company 1993.\u00a0 Chapter 43 Generalized anxiety disorder. D. Cowley. Pj 264 268.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
TRASTORNOS DE ANSIEDAD (TOC y TAG) TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC). Epidemiolog\u00eda. Antes de 1980 el TOC era considerado como una rareza con mal pron\u00f3stico.\u00a0 Esto podr\u00eda explicarse porque la enfermedad es mantenida en secreto por los pacientes.(1) Frecuencia en poblaci\u00f3n psiqui\u00e1trica. Del 0.1% al 4% de los pacientes psiqui\u00e1tricos hospitalizados tienen este diagnostico.\u00a0 El 10%<\/p>\n