ANSIEDAD Y DEPRESI\u00d3N.
\nDr. Rodrigo Escobar G.
\nM\u00e9dico Cirujano. CES.
\nEspecialista en Psiquiatr\u00eda. Universidad de Barcelona (Espa\u00f1a).<\/p>\n
Al abordar el problema de la depresi\u00f3n y la ansiedad es importante primero situarnos en el contexto de la magnitud del problema. Las cifras epidemiol\u00f3gicas en nuestro pa\u00eds son altas mostrando que en los estudios de Salud Mental de 1987,1993 y 1997 prevalencias vida de alg\u00fan grado de depresi\u00f3n del 25.6%, 25.1% y 19.6% respectivamente, en todos los estudios la prevalencia vida fue mayor en el sexo femenino y en el \u00faltimo estudio se encontr\u00f3 una prevalencia m\u00e1s alta en el grupo de personas mayores de 61 a\u00f1os, as\u00ed mismo encontr\u00f3 una prevalencia vida de ideaci\u00f3n suicida del 4.7% y de alg\u00fan intento de suicidio del 1.7% . En cuanto a la ansiedad la prevalencia vida reportada para alg\u00fan trastorno de ansiedad fue del 10.5% en el estudio de 1993, encontrando tambi\u00e9n que el g\u00e9nero femenino fue el m\u00e1s prevalente. En el estudio de 1997 se encontr\u00f3 que el trastorno de estr\u00e9s pos – traum\u00e1tico fue el que alcanz\u00f3 las tasas de prevalencia vida m\u00e1s elevadas dentro de este grupo de patolog\u00edas llegando a un 4.3%, posiblemente relacionadas con el fen\u00f3meno de violencia de nuestro pa\u00eds.\u00a0 Sorprendentemente el trastorno de p\u00e1nico en este estudio se se\u00f1ala con una prevalencia muy baja del 0.3% a pesar de ser una patolog\u00eda que consulta en forma relativamente frecuente a los servicios de urgencias m\u00e9dicas sin que contemos con estad\u00edsticas en este campo. <\/p>\n
Adem\u00e1s de que las cifras de presentaci\u00f3n de estas patolog\u00edas son elevadas, se a\u00f1ade la falta de especialistas en el \u00e1rea de la psiquiatr\u00eda en Colombia, llegando a tener 17 veces menos psiquiatras por 100.000 habitantes que en Los Estados Unidos y 10 veces menos que en Canad\u00e1. Este problema hace que la patolog\u00eda mental sea vista a menudo a profesionales de la salud primaria en donde encontramos que alrededor del 20% de los pacientes que se atienden tiene como diagn\u00f3stico \u00fanico o como comorbilidad un diagnostico psiqui\u00e1trica, principalmente patolog\u00eda ansioso – depresiva.<\/p>\n
Los estados depresivos pueden subdividirse de acuerdo al DSM-IV en Trastorno Depresivo Mayor y Trastorno Dist\u00edmico, pero pueden encontrarse dentro del contexto de un Trastorno Bipolar, lo cual es importante descartar ya que tiene grandes implicaciones terap\u00e9uticas.<\/p>\n
Todos los estados depresivos comparten la tristeza (hipotimia) y la p\u00e9rdida del inter\u00e9s o de la capacidad de sentir placer (anhedonia) como los s\u00edntomas fundamentales y est\u00e1n acompa\u00f1ados de una serie de s\u00edntomas de acuerdo al tipo e intensidad del trastorno afectivo. En la depresi\u00f3n mayor aparecen frecuentemente alteraciones en el sue\u00f1o, con insomnio ( o hipersomnia), p\u00e9rdida del apetito (o aumento), disminuci\u00f3n en la energ\u00eda vital, fatiga, inquietud o lentitud psicomotora, sentimientos de culpa, inutilidad o preocupaci\u00f3n excesiva, disminuci\u00f3n de la concentraci\u00f3n e indecisi\u00f3n. A medida que el cuadro empeora pueden aparecer ideas o actos de tipo suicida, y en ocasiones s\u00edntomas psic\u00f3ticos. Afortunadamente la mayor\u00eda de las veces los cuadros son de caracter\u00edsticas leves y si reciben tratamiento en forma temprana, la mayor\u00eda responde adecuadamente.\u00a0 La distimia se trata de un cuadro de caracter\u00edsticas depresivas pero su intensidad en menor y aparecen menos s\u00edntomas que en la depresi\u00f3n, pero la duraci\u00f3n en de al menos 2 a\u00f1os por lo que se confunde muy frecuentemente con alguna alteraci\u00f3n del car\u00e1cter, m\u00e1s que una enfermedad con posibilidad de tratamiento. Los pacientes con s\u00edntomas depresivos pueden consultar inicialmente por s\u00edntomas som\u00e1ticos de la depresi\u00f3n que incluyen dolores, s\u00edntomas cardiovasculares o gastrointestinales vagos e inespec\u00edficos, que por supuesto obligan a su exploraci\u00f3n pero que una vez descartada una patolog\u00eda diferente de base se pueden considerar parte del cuadro afectivo.
\nSiempre que nos encontramos frente a un paciente con un episodio depresivo debemos descartar un Trastorno Bipolar explorando los antecedentes de episodios man\u00edacos en los que se presentan s\u00edntomas opuestos a la depresi\u00f3n como euforia, aumento de la energ\u00eda vital, inquietud motora, aumento de la auto – estima, disminuci\u00f3n de la necesidad de sue\u00f1o, verborrea, desinhibici\u00f3n y en ocasiones s\u00edntomas psic\u00f3ticos. En estos episodios depresivos, el tratamiento no se debe realizar con antidepresivos sino con reguladores del estado del \u00e1nimo como el Litio, la Carbamazepina o el Valproato para evitar una ciclaci\u00f3n al estado de man\u00eda.<\/p>\n
El mismo DSM IV subdivide los Trastornos de Ansiedad en Trastorno de P\u00e1nico con o sin agorafobia, Fobias espec\u00edficas, Fobia social, Trastorno Obsesivo Compulsivo, Trastorno de Estr\u00e9s postraum\u00e1tico, Trastorno de Estr\u00e9s Agudo y Trastorno de Ansiedad Generalizada. En todos los trastornos de ansiedad se encuentran los t\u00edpicos s\u00edntomas de la ansiedad que de acuerdo al trastorno espec\u00edfico se manifiestan en intensidad, frecuencia o situaciones diferentes. Estos s\u00edntomas se pueden dividir en som\u00e1ticos o ps\u00edquicos as\u00ed:\u00a0 Los s\u00edntomas som\u00e1ticos son palpitaciones, taquicardia, sudoraci\u00f3n, temblor, disnea subjetiva, nausea, malestar abdominal, escalofr\u00edos y parestesias. Los s\u00edntomas ps\u00edquicos son angustia, miedo, sensaci\u00f3n de desmayo, de perder el control, de enloquecer, desrealizaci\u00f3n ty despersonalizaci\u00f3n. <\/p>\n
En el trastorno de P\u00e1nico estos s\u00edntomas ocurren de forma s\u00fabita sin que se observe un factor desencadenante (b\u00e1sicamente corresponden a una descarga adren\u00e9rgica) y r\u00e1pidamente alcanzan un pico en un periodo de aproximadamente 10 minutos, estos episodios se repiten dando mucho malestar al paciente con temor a que se vuelvan a repetir. En algunos casos se puede desarrollar la Agorafobia en la que se experimenta miedo a estar en lugares donde resulte dif\u00edcil escapar o pedir ayuda como son los espacios con mucha gente o los espacios abiertos, con la consiguiente evitaci\u00f3n de estos lugares. Siempre que se sospecha un Trastorno de P\u00e1nico se debe descartar una patolog\u00eda org\u00e1nica como factor etiol\u00f3gico como las arritmias primarias o las alteraciones tiroideas.\u00a0 En el Trastorno de Ansiedad Generalizada los s\u00edntomas aparecen en forma leve, poco intensa pero cr\u00f3nica, durando al menos 6 meses. Estas personas tienen dificultad para sentirse relajados y dificulta el funcionamiento del sujeto en su vida social, laboral y familiar. Las personas con Trastorno Obsesivo Compulsivo presentan una serie de pensamientos, im\u00e1genes o impulsos, llamados Obsesiones, que son recurrentes y persistentes, que generan ansiedad en el paciente y a pesar de que la persona los considera absurdos y no desea que se repitan, aparecen nuevamente. Adem\u00e1s se acompa\u00f1an de las denominadas Compulsiones que consisten en comportamientos o actos repetitivos que la persona realiza para disminuir la ansiedad generada por las obsesiones, sin embargo al poco tiempo de realizarlos nuevamente aparecen estas y la persona entra en un circulo vicioso que le consume mucho tiempo al d\u00eda.<\/p>\n
Las personas que presencian o son v\u00edctimas de una situaci\u00f3n traum\u00e1tica severa y la han vivido con un miedo intenso o gran terror pueden desarrollar un Trastorno de Estr\u00e9s Postraum\u00e1tico que consiste en que esta situaci\u00f3n es revivida en una forma recurrente con pesadillas, pensamientos, im\u00e1genes o ?flashback? (im\u00e1genes muy n\u00edtidas que dan la sensaci\u00f3n de volver a vivir la situaci\u00f3n). La persona con esta enfermedad desarrolla evitaciones de situaciones, lugares, conversaciones o actividades que est\u00e9n asociadas con el trauma y genera s\u00edntomas de tipo ansioso que no estaban presentes antes de este, como irritabilidad, hipervigilancia, insomnio y disminuci\u00f3n en la concentraci\u00f3n.<\/p>\n
El tratamiento de los Trastornos Depresivos y los Trastornos de Ansiedad se basa en\u00a0 los antidepresivos y los ansiol\u00edticos. En Colombia tenemos los Antidepresivos Tric\u00edclicos (ADT), los Inhibidores Selectivos de la Recaptaci\u00f3n de la Serotonina (ISRS), un Inhibidor Reversible de la Monoaminoxidasa A (IRMA) llamado Moclobemida y un Inhibidor de la Recaptaci\u00f3n de la Serotonina y Noradrenalina (IRSN) denominado Venlafaxina. En general se considera que todos los antidepresivos son eficaces a pesar de tener acciones neurobioqu\u00edmicas diferentes sin embargo los perfiles de seguridad y tolerancia son diferentes. Estos medicamentos NO tienen potencial de adicci\u00f3n ni de tolerancia a diferencia de las benzodiazepinas por lo que pueden darse a largo plazo sin necesidad de estar variando las dosis. Los ADT son los medicamentos antidepresivos cl\u00e1sicos e incluyen la Imipramina, la Amitriptilina, la Clomipramina\u00a0 y la Butriptilina. Este grupo de medicamentos ejerce su acci\u00f3n terap\u00e9utica\u00a0 por medio del aumento de la serotonina y noradrenalina en la hendidura sin\u00e1ptica. Sin embargo producen bloqueo a nivel de los receptores ?1 adren\u00e9rgicos, histamin\u00e9rgicos tipo 1 y muscar\u00ednicos de acetilcolina que est\u00e1n relacionados con los efectos secundarios de estos f\u00e1rmacos. Estos son la hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica, las palpitaciones, la boca seca, el estre\u00f1imiento, la dificultad en la micci\u00f3n, la visi\u00f3n borrosa, el sedaci\u00f3n, etc. Estos efectos hacen necesario que la dosis se realice en forma ascendente lenta equivalente a 25 mg de Imipramina cada 2 o 3 d\u00edas hasta llegar al equivalente de 150 a 200 mg\/d\u00eda. Todos los medicamentos antidepresivos tardan 2 a 3 semanas para comenzar a ejercer su acci\u00f3n terap\u00e9utica pero los efectos adversos se pueden presentar desde el inicio del tratamiento. Los ISRS son la fluoxetina, la sertralina, la fluvoxamina, la paroxetina y el citalopram. Estos tienen un perfil de mayor seguridad pues su acci\u00f3n es b\u00e1sicamente aumentando la serotonina a nivel sin\u00e1ptico sin efectos sobre los otros neurotrasmisores, adem\u00e1s la dosis de inicio es en una gran cantidad de pacientes la dosis terap\u00e9utica sin necesidad de hacer un ascenso gradual. Tambi\u00e9n tienen en su mayor\u00eda (excepto la fluvoxamina) vidas medias largas que posibilitan la dosis \u00fanica diaria. Los efectos secundarios m\u00e1s frecuentes son nausea, dispepsia, diarrea, sudoraci\u00f3n, cefalea, insomnio, disminuci\u00f3n en la libido y eyaculaci\u00f3n retrasada. Estos medicamentos son inhibidores de algunas isoenzimas del citocromo P-450, principalmente la 2D6 la cual metaboliza una gran cantidad de medicamentos incluyendo otros medicamentos psiqui\u00e1tricos y antiarr\u00edtmicos, lo que hace necesario vigilar las interacciones farmacol\u00f3gicas para evitar los aumentos en los niveles plasm\u00e1ticos de otros medicamentos. El tratamiento para una depresi\u00f3n debe hacerse durante un a\u00f1o si la persona solamente ha tenido un episodio depresivo en su vida sin embargo cuando la depresi\u00f3n es recurrente el tiempo puede ser mayor, manteniendo la dosis a la cual ha respondido al tratamiento. <\/p>\n
Las benzodiazepinas son los medicamentos ansiol\u00edticos m\u00e1s utilizados en la actualidad. Estos medicamentos tienen una acci\u00f3n r\u00e1pida y producen disminuci\u00f3n de los niveles de ansiedad en forma temprana. Se incluyen en este grupo el diazepam, el lorazepam, el alprazolam, el clonazepam, el bromazepam, etc. Estos medicamentos tienen el potencial de producir dependencia y tolerancia que depende de la dosis, el tiempo del tratamiento, la vida media y la potencia relativa de la sustancia. En general se deben utilizar por tiempos cortos y conjuntamente con alg\u00fan antidepresivo para luego hacer un descenso lento para evitar los s\u00edntomas de abstinencia. Las benzodiazepinas con efecto antip\u00e1nico son el alprazolam y el clonazepam, las otras benzodiazepinas no se recomiendan para el Trastorno de P\u00e1nico a pesar de ser excelentes ansiol\u00edticos.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
ANSIEDAD Y DEPRESI\u00d3N. Dr. Rodrigo Escobar G. M\u00e9dico Cirujano. CES. Especialista en Psiquiatr\u00eda. Universidad de Barcelona (Espa\u00f1a). Al abordar el problema de la depresi\u00f3n y la ansiedad es importante primero situarnos en el contexto de la magnitud del problema. Las cifras epidemiol\u00f3gicas en nuestro pa\u00eds son altas mostrando que en los estudios de Salud Mental<\/p>\n