CUIDADOS PALIATIVOS
\nPASADO, PRESENTE Y FUTURO
\nDr. J. Montoya Carrasquilla
\nhttp:\/\/www.artemorir.homestead.com\/index.html
\nhttp:\/\/www.communities.latam.msn.com\/ElArtedeMorir<\/p>\n
“El m\u00e9dico debe curar a veces,\u00a0 aliviar a menudo y confortar siempre”.
\n\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 E.L. Trudeau<\/p>\n
“No paramos en la muerte de s\u00fabito, sino que nos encaminamos a ella paso a paso. Cada d\u00eda morimos, cada d\u00eda perdemos una porci\u00f3n de nuestra vida, y hasta cuando crecemos, nuestra vida decrece. Perdimos la infancia, despu\u00e9s la mocedad, despu\u00e9s la juventud. Hasta el d\u00eda de ayer, todo el tiempo pasado est\u00e1 muerto, y aun el propio d\u00eda de hoy nos lo partimos con la muerte. Tal como no es la postrera gota la que interrumpe el chorro en la clepsidra, sino todas las que hab\u00edan manado anteriormente, as\u00ed aquella postrera hora en que dejamos de ser no es la \u00fanica en producir la muerte, sino en consumarla; entonces, llegamos a la muerte, pero ya hace tiempo que hemos ido caminando hacia ella (…) La muerte no viene toda a la vez: la que se nos lleva es la \u00faltima muerte@.<\/p>\n
S\u00e9neca: Cartas Morales a Lucilio, XXIV.<\/p>\n
El inter\u00e9s por el tema de los enfermo terminales se ha enfocado desde muy diversas perspectivas, y en los \u00faltimos 40 a\u00f1os ha dejado de ser un tema que se deba evitar u omitir, como consta en el florecimiento de la literatura que trata de las implicaciones filos\u00f3ficas, organizacionales, profesionales y personales del trabajo con enfermos moribundos, la muerte misma y el duelo. Sin embargo, y a pesar de que la muerte constituye uno de los temas de mayor inter\u00e9s entre antrop\u00f3logos, fil\u00f3sofos, m\u00e9dicos, artistas y escritores, se hab\u00eda prestado muy poca atenci\u00f3n a la investigaci\u00f3n emp\u00edrica de las circunstancias que rodean al ir muri\u00e9ndose en la sociedad occidental contempor\u00e1nea.<\/p>\n
El mejor pron\u00f3stico y la mayor duraci\u00f3n de la vida ponen en evidencia situaciones y problemas que antes no ten\u00edan tiempo ni oportunidad de emerger; aun cuando la muerte en cuanto realidad no haya cambiado, si han acontecido cambios decisivos por lo que respecta al ir muri\u00e9ndose: la manera en la cual la gente muere ha cambiado.<\/p>\n
“Uno muere adolescente, otro viejo; \u00e9ste, infante, s\u00f3lo ha podido vislumbrar la vida: todos estos eran igualmente mortales, aunque la muerte permitiera pasar m\u00e1s adelante en la vida de unos, segase en flor la de otros, o interrumpiera en otros los mismos principios. Tal individuo se ha muerto mientras cenaba; en este otro la muerte ha continuado el sue\u00f1o; aquel se extingui\u00f3 en el conc\u00fabito. Por delante de \u00e9stos los atravesados por el hierro, o los muertos por mordedura de serpientes ponzo\u00f1osas, o los aplastados por derrumbamientos, o los torturados, punto por punto, por prolongadas torsiones de nervios. Puede llamarse mejor la muerte de unos, peor la de otros, pero la muerte es la misma para todos. Son diversos los caminos por los cuales viene; es uno solo el t\u00e9rmino donde acaba. No existe una muerte mayor o menor, pues en todo el mundo rige la misma regla: acabar con la vida (S\u00e9neca, carta LXVI).<\/p>\n
En la antig\u00fcedad cl\u00e1sica el asma bronquial era considerada “el aprendizaje de la muerte” (S\u00e9neca: carta LIV), y ya en la era pre antibi\u00f3tica la neumon\u00eda era llamada “la vieja amiga del hombre”, la cual le produc\u00eda, por lo general, una muerte r\u00e1pida y usualmente c\u00f3moda. Hace solo 100 a\u00f1os el proceso de ir muri\u00e9ndose era corto y usualmente ocurr\u00eda en casa despu\u00e9s de una corta enfermedad, con el cuidado dado por la familia y los amigos.<\/p>\n
Hoy d\u00eda, en la era del protocolo y la tecnolog\u00eda no hay tal rapidez ni comodidad. La muerte ha sido arbitrariamente dividida en “deseable” y “no deseable” (o en “f\u00e1cil” y “dif\u00edcil”). Las muertes deseables\u00a0 verdaderas mors repentina , generalmente ocurren fuera de las instituciones de salud (p.ej., infarto agudo de miocardio), las muertes no deseables\u00a0 antigua “buena muerte” , usualmente significan vigorosos tratamientos, progresi\u00f3n de s\u00edntomas, sufrimiento f\u00edsico y fallo org\u00e1nico y sist\u00e9mico progresivo (p.ej., c\u00e1ncer), condiciones todas ellas que deterioran la llamada “calidad de vida”.<\/p>\n
La situaci\u00f3n en que muchos seres humanos fallecen hoy d\u00eda es bien distinta, y, adem\u00e1s, por lo general, el proceso de ir muri\u00e9ndose dura m\u00e1s que en \u00e9pocas previas (hace solo 20 a\u00f1os las dos terceras partes de las muertes eran el resultado de procesos lentos: c\u00e1ncer, insuficiencia renal, diabetes, arteriosclerosis); debido a algunos procedimientos, los l\u00edmites entre la vida y la muerte parecen haberse desdibujado. De el mismo modo, los cambios en el vivir humano sucedidos en los \u00faltimos tiempos han modificado profundamente el morir. Los esquemas tradicionales ya no nos sirven; parece que nos encontramos ante un hecho nuevo a estudiar objetivamente como tal.<\/p>\n
Por otro lado, y en el mismo contexto, hoy d\u00eda la mayor\u00eda de las muertes (en la llamada Asociedad desarrollada@) ocurren en las personas mayores de 65 a\u00f1os despu\u00e9s de una larga enfermedad, en alguna clase de instituci\u00f3n sanitaria y con una asistencia proporcionada por “cuidadores sustitutos”, no por la familia y los amigos. Nuestra antigua herencia rural, con un sistema de salud cerrado, ha dado v\u00eda a una expresi\u00f3n m\u00e1s urbana, dispersi\u00f3n de la familia y p\u00e9rdida de los tradicionales sistemas de ayuda familiar y comunitaria.<\/p>\n
Si bien muchas circunstancias han influido en el concepto que la sociedad occidental actual tiene de la muerte y del ir-muri\u00e9ndose, el lugar donde el hombre muere es, probablemente, una de las que m\u00e1s a influido. Desde tiempos remotos, la imagen de la “buena muerte” (versi\u00f3n hollywoodense de Sudnow) se asociaba a la escena del anciano longevo muriendo conscientemente en su casa rodeado de los suyos. Hoy las cosas han cambiado en la mayor\u00eda de los pa\u00edses desarrollados, y esa escena, tr\u00e1gica pero entra\u00f1able, ha cambiado por la de una muerte an\u00f3nima, solitaria e impersonal en la habitaci\u00f3n de un centro hospitalario.<\/p>\n
El desarrollo tecnol\u00f3gico de la medicina actual no hab\u00eda evolucionado paralelamente en el campo de la asistencia a los que mueren hasta 1.967, con la fundaci\u00f3n de la primera instituci\u00f3n especializada en la asistencia de estos pacientes (St. Chistopher’s Hospice, Gran Breta\u00f1a, Dra. C. Saunders).<\/p>\n
Se vive m\u00e1s, se muere m\u00e1s tarde y m\u00e1s lentamente. En 1973, en Gran Breta\u00f1a, la mitad de las defunciones se produc\u00edan despu\u00e9s de los 75 a\u00f1os, y cada a\u00f1o mor\u00edan m\u00e1s de cuarenta mil personas que sobrepasaban los 85 a\u00f1os, y quinientas con m\u00e1s de 100 a\u00f1os; se preve\u00eda que el sustrato de poblaci\u00f3n de m\u00e1s de 65 a\u00f1os se incrementar\u00eda en un 12%, y en un 18% el de m\u00e1s de 75 a\u00f1os (Hancock y Colb., 1973). En Espa\u00f1a, a principios de siglo (1.900), la esperanza de vida al nacer era de 34,76 a\u00f1os\u00a0 los varones 33,85 y la mujeres 35,70 , y en los a\u00f1os ochenta aumenta a 75,62 a\u00f1os\u00a0 los varones 75,52 y las mujeres 78,61 . La mortalidad tambi\u00e9n se ha reducido de manera importante: en el a\u00f1o 1901 la tasa de fallecimientos por mil habitantes era de 27,82 y en 1980 era de 7,77 por mil habitantes (Dom\u00ednguez Alc\u00f3n y Campos, 1989).<\/p>\n
De esta forma es probable que la muerte ocurra cada vez m\u00e1s mayoritariamente en personas cada vez m\u00e1s ancianas\u00a0 y quiz\u00e1 m\u00e1s desvalidas , que si son atendidas en sus hogares por sus familiares (c\u00f3nyuges, hermanos y hasta hijos), estos ser\u00e1n a su vez m\u00e1s viejos y desvalidos.<\/p>\n
Ya sea el proceso de ir muri\u00e9ndose lento o r\u00e1pido, transcurre no obstante cada vez m\u00e1s en un centro sanitario, de preferencia un hospital; mientras que en 1900 en Gran Breta\u00f1a el 70% de las personas mor\u00edan en su domicilio y 30% en el hospital, hoy d\u00eda estos porcentajes se han invertido. Cifras similares han sido encontradas en Norteamerica, Australia, Nueva Zelandia y en algunos pa\u00edses de Europa (Doyle, 1986). En Espa\u00f1a la situaci\u00f3n es semejante; en 1984, la tercera parte del total de personas que murieron lo hicieron en el hospital, siendo mayor esta proporci\u00f3n en las grandes ciudades. Para Gonz\u00e1lez Bar\u00f3n y Colb., (1989), la cifra alcanza a m\u00e1s del 50%.<\/p>\n
As\u00ed, como una caracter\u00edstica sobresaliente de este siglo, la muerte ha cambiado de “escenario”; esto se debe, en gran parte, a que, como ha se\u00f1alado Lamers (1990), hemos perdido nuestra herencia rural con el tradicional m\u00e9dico de familia a favor de una atenci\u00f3n centralizada en “grandes hospitales”. Por otra parte, bien se sabe que estas instituciones no suelen estar organizadas ni poseen personal capacitado para ofrecer atenci\u00f3n efectiva al paciente moribundo y a su familia.<\/p>\n
Tambi\u00e9n es cierto que el progreso de la tecnolog\u00eda puede estrechar el objetivo del m\u00e9dico de la totalidad de la persona al \u00f3rgano enfermo o al hallazgo anormal de laboratorio\u00a0 la llamada “relaci\u00f3n objetal parcial” , pudiendo llegar el paciente a sentirse distanciado de su m\u00e9dico por capas de intermediarios. El cuidado discontinuo y fragmentado es hace tiempo conocido como un factor que afecta dr\u00e1sticamente al cuidado ofrecido.<\/p>\n
El moribundo se ve tambi\u00e9n influido de diferente forma por la actitud de aquellos que le rodean y constituyen su entorno. Aquella versi\u00f3n hollywoodense y el antiguo poder del m\u00e9dico de familia que, a pesar de un mayor o menor paternalismo, permit\u00eda establecer una relaci\u00f3n muy humana con su paciente\u00a0 conocedor de la familia, de sus intereses y valores y consejero habitual de la misma en los problemas de enfermedad , fue siendo sustituida por un nuevo poder cient\u00edfico, que ve en el enfermo casi solamente un cuerpo enfermo y que contempla la muerte como un fr\u00edo proceso biol\u00f3gico sobre el que tiene crecientes posibilidades de intervenci\u00f3n, y cuyas influencias sobre el proceso de la muerte es cada vez m\u00e1s eficaz. No pocas veces la muerte parece considerarse como un acto mal intencionado y destinado a molestar a los dem\u00e1s:<\/p>\n
El fallecimiento del ser humano, dice Sporken (1978), ha quedado desmadejado en una serie de procesos fisiol\u00f3gicos detr\u00e1s de los cuales se pierde el acontecer personal del morir: esperamos que el moribundo moleste lo menos posible. Esta actitud del m\u00e9dico\u00a0 que ya no es como antes, sobre todo un testigo de excepci\u00f3n\u00a0 ha sido modificada al comp\u00e1s de los cambios tecnol\u00f3gicos y sociales, puesto que la actitud del m\u00e9dico no es sino un caso particular de la actitud general de nuestra sociedad ante la muerte.<\/p>\n
No obstante, podr\u00eda pensarse que\u00a0 hoy se muere mejor que antes: tenemos poderosos analg\u00e9sicos, ansiol\u00edticos, antidepresivos, antiem\u00e9ticos, broncodilatadores, neurol\u00e9pticos y un sin fin de t\u00e9cnicas para apaciguar la angustia del moribundo; tenemos gu\u00edas para la autoliberaci\u00f3n y para la eutanasia activa y pasiva; tenemos “de todo” para “bien morir”. Sin embargo, no tenemos el factor humano de la comunicaci\u00f3n, de la compa\u00f1\u00eda, de la sincera y simple verdad. Hemos perdido uno de los m\u00e1s antiguos y conocidos remedios: la amistad como instrumento terap\u00e9utico.<\/p>\n
Equ\u00e9crates y Fed\u00f3n hablan sobre el d\u00eda de la muerte de S\u00f3crates (Fed\u00f3n, o de la inmoralidad del alma):<\/p>\n
Equ\u00e9crates: (…) )Prohibieron los jueces que fueran a visitarle y muri\u00f3 sin que le asistieran sus amigos?
\nFed\u00f3n: Nada de eso; le acompa\u00f1aron sus amigos, y por cierto muchos.<\/p>\n
Y en S\u00e9neca (Cartas morales a Lucilio, LXXVIII):<\/p>\n
“Nada recupera y conforta tanto a un enfermo, oh Lucilio, el mejor de los hombres, como el afecto de los amigos; nada le sustrae tanto a la espera y al temor de la muerte”.<\/p>\n
Esta profunda metamorfosis del ir muri\u00e9ndose, caracterizada por elementos de desacralizaci\u00f3n, racionalizaci\u00f3n y desocializaci\u00f3n conllevan el que casi necesariamente se haya cambiado en la actitud ante la enfermedad y ante la muerte, contribuyendo a acrecentar el car\u00e1cter de tab\u00fa que la muerte ha pose\u00eddo siempre y a sospechar que la asistencia al morir es hoy una necesidad mucho m\u00e1s presente que lo que haya podido ser en el pasado.<\/p>\n
No se puede de hecho negar que vivimos en una \u00e9poca cultural que niega la muerte y, como se\u00f1al\u00f3 Sporken, hay indicios suficientes para creer que los hombres no tienen ninguna relaci\u00f3n con la muerte y que hacen todo lo posible por apartarla. La sociedad consumista y desinteriorizada ha rechazado la muerte por que la teme profundamente, intenta ignorarla como si se tratase de un hecho indecente:<\/p>\n
“No quiero morir como si me escondieran de algo con verg\u00fcenza, llevadme a morir en casa, como un ser corriente, como un ser humano” (Nestares Guill\u00e9n, 1982).<\/p>\n
Hoy d\u00eda, la muerte est\u00e1 sujeta a una gran especulaci\u00f3n; jam\u00e1s el ir muri\u00e9ndose hab\u00eda creado tanta pol\u00e9mica interdisciplinar. Para poderla digerir, la banaliza y la presenta despersonalizada en las estad\u00edsticas y caricaturizada en las escenas de violencia. Resulta parad\u00f3jico que una sociedad como la nuestra, donde se han superado muchos l\u00edmites y barreras de antiguos tab\u00faes, sociedad que a los m\u00e1s est\u00e1 dispuesta a aceptar la mors repentina e imprevista, haya acabado haciendo de la muerte el principal tab\u00fa y que tenga que afrontar en su mayor\u00eda un morir lento, invalidante y solitario.<\/p>\n
Antes era un acontecimiento social y p\u00fablico (v\u00e9ase como ejemplo la muerte de S\u00f3crates). Hoy, las dificultades del ir muri\u00e9ndose son todav\u00eda potenciadas al permitir que aquellos que asisten a moribundos sigan siendo miembros de la misma sociedad temerosa de la muerte, sin especial preparaci\u00f3n y, por lo tanto, en condiciones parecidas y tan bloqueados como el mismo muriente. <\/p>\n
La sociedad ha cambiado de estructuras y actitudes, pero m\u00e1s que nada el proceso de ir muri\u00e9ndose ha recibido el impacto de los progresos de la medicina. La despersonalizaci\u00f3n del enfermo hospitalizado, el haber recibido una formaci\u00f3n profesional predominantemente som\u00e1tica y bioqu\u00edmica, la tendencia a sobrevalorar par\u00e1metros anal\u00edticos y los mecanismos de defensa que el hecho mismo de la muerte nos evoca, han favorecido una actitud lejana, de distanciamiento, que hacen dif\u00edcil percibir lo que la muerte tiene de asunto personal entre seres humanos.<\/p>\n
Hace 30 a\u00f1os la medicina estaba preocupada con la inviolabilidad de la vida, y la calidad de vida era considerada como un elemento secundario: la vida ten\u00eda que ser preservada a toda costa. Hoy d\u00eda, en medio de una tecnolog\u00eda no so\u00f1ada hace una generaci\u00f3n, las alternativas no est\u00e1n tan claramente definidas; la calidad de vida es una preocupaci\u00f3n creciente. No obstante, en las facultades de medicina a\u00fan no se ense\u00f1a que es lo que hay que hacer cuando ya no hay nada que hacer por la enfermedad de un paciente (“Kat`an\u00e1nken”).<\/p>\n
Como dijera Gol (1976), a los m\u00e9dicos no nos es l\u00edcito inhibirnos de los problemas que suscita este nuevo modo de morirse. De un lado, porque esta etapa de la vida que es el ir muri\u00e9ndose nos compete a nivel asistencial quiz\u00e1 m\u00e1s que las otras, ya que lleva generalmente m\u00e1s sufrimiento; y, por otro lado, porque estos problemas que est\u00e1n emergiendo son en parte una consecuencia de haber solucionado problemas anteriores.<\/p>\n
As\u00ed, no es v\u00e1lida ya la afirmaci\u00f3n de que el cient\u00edfico o el cl\u00ednico no deban ocuparse de presupuestos filos\u00f3ficos y teol\u00f3gicos que rozan su ejercicio profesional (lo cual tampoco significa que deban erigirse en fil\u00f3sofos o te\u00f3logos de ocasi\u00f3n). Hay que reconocer que hablar de la muerte y trabajar con moribundos y con deudos plantea preguntas fundamentales sobre la vida, la muerte y el significado de ambas.<\/p>\n
Tambi\u00e9n es cierto que se aprecian cambios en las actitudes colectivas respecto al hospital, que cada d\u00eda es percibido con mayor intensidad como centro de gran poder y eficacia terap\u00e9utica, definidor por excelencia de la medicina actual, en donde la asistencia a la muerte, como la asistencia a la salud en general, podr\u00eda ser realizada y mediatizada por dicha instituci\u00f3n. La necesidad de protecci\u00f3n m\u00e1gica encuentra en el estereotipo del hospital actual la imagen tranquilizante, protectora y desangustiante antes asumida a un nivel m\u00e1s humano por el m\u00e9dico de familia.<\/p>\n
Si bien importa ciertamente mucho llevar a un profesional en salud mental a todo enfermo som\u00e1tico grave, mayor inter\u00e9s tiene el ampliar la formaci\u00f3n psicol\u00f3gica de todo m\u00e9dico que atiende enfermos som\u00e1ticos. Es necesario evitar que los hospitales docentes reproduzcan en las futuras promociones los actuales defectos; las pr\u00e1cticas forenses y de laboratorio han de coexistir con las de una cl\u00ednica que, adem\u00e1s del conocimiento de las enfermedades, est\u00e9 abierta al conocimiento de los enfermos, a la observaci\u00f3n humana, a las caracter\u00edsticas de la relaci\u00f3n m\u00e9dico paciente (transferencia, contratransferencia, comunicaci\u00f3n infraverbal, etc.) y al di\u00e1logo de cabecera con el enfermo y con el moribundo. Sin embargo, la resistencia a la formaci\u00f3n tanatol\u00f3gica del futuro m\u00e9dico es muy grande: la mayor resistencia parece darse en las escuelas de medicina. En efecto, como la muerte representa el fallo, y es natural el querer evitar los fallos, es l\u00f3gico que haya una cierta resistencia; en el contexto institucional hospitalario existe tambi\u00e9n un rechazo impl\u00edcito a la noci\u00f3n de ayudar al que est\u00e1 muriendo: asistir al muriente supone admitir la muerte, y esto es algo que una instituci\u00f3n de salud se resiste a admitir, aun cuando en ella muera la mayor parte de la poblaci\u00f3n.<\/p>\n
Aunque las referencias a la muerte han sido numerosas en todas las civilizaciones y culturas, el cuidado del enfermo moribundo no est\u00e1 claramente definido y en la mayor\u00eda de las veces est\u00e1 sujeto a la especulaci\u00f3n que parte de los ritos de la muerte. Aun as\u00ed, contamos con algunos datos de inter\u00e9s.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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