{"id":185,"date":"2008-01-31T18:16:58","date_gmt":"2008-01-31T18:16:58","guid":{"rendered":"http:\/\/vivelibre.org\/mybb\/?p=185"},"modified":"2020-08-10T08:40:40","modified_gmt":"2020-08-10T14:40:40","slug":"guia-sepcal-de-cuidados-intensivos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/vivelibre.org\/mybb\/?p=185","title":{"rendered":"Guia Sepcal de cuidados intensivos"},"content":{"rendered":"

Cuidados Paliativos<\/strong>
\nSociedad Espa\u00f1ola de Cuidados Paliativos<\/h2>\n

INDICE<\/p>\n

1. Introducci\u00f3n
\n2. Definici\u00f3n de enfermedad terminal
\n3. Objetivos y bases de la terap\u00e9utica
\n4. Principios generales de control de s\u00edntomas
\n5. Analg\u00e9sicos, principios generales
\n6. Prejuicios sobre el uso de la morfina
\n7. Tratamiento del dolor
\n8. Tratamiento de s\u00edntomas digestivos
\n9. Alimentaci\u00f3n y nutrici\u00f3n
\n10. Tratamiento de s\u00edntomas respiratorios
\n11. Cuidado de la boca
\n12. Informaci\u00f3n y comunicaci\u00f3n
\n13. Atenci\u00f3n a la familia
\n14. Los \u00faltimos d\u00edas: atenci\u00f3n a la agon\u00eda
\n15. Urgencias en Medicina Paliativa
\n16. Duelo
\n17. Organizaci\u00f3n de los Cuidados Paliativos
\n18. Bibliograf\u00eda general recomendada<\/p>\n

En las \u00faltimas d\u00e9cadas estamos asistiendo el aumento gradual de la prevalencia de algunas enfermedades cr\u00f3nicas, junto al envejecimiento progresivo de nuestra poblaci\u00f3n.<\/p>\n

Los avances conseguidos en el tratamiento espec\u00edfico del CANCER, han permitido un aumento significativo de la supervivencia y calidad de vida de estos enfermos. M\u00e1s recientemente, enfermedades como el SIDA han irrumpido en nuestra sociedad demandando una respuesta sanitaria. A pesar de estos avances, un importante grupo de enfermos morir\u00e1n a causa de su enfermedad (en Espa\u00f1a se producen unas 80.000 muertes anuales por c\u00e1ncer, y el c\u00e1ncer supone al 25% de todas las muertes en Espa\u00f1a).<\/p>\n

La mejora de la atenci\u00f3n de enfermos en fase avanzada y terminal es uno de los retos que tiene planteados la Sanidad Espa\u00f1ola en la d\u00e9cada de los 90. Las medidas para llevarlo a cabo deben incluir:<\/p>\n

? la implementaci\u00f3n de recursos espec\u00edficos,
\n? la mejora de la atenci\u00f3n en los recursos ya existentes (atenci\u00f3n primaria, Hospitales generales y Centros de larga estancia),
\n? la formaci\u00f3n de profesionales y
\n? la educaci\u00f3n de la sociedad y su participaci\u00f3n a trav\u00e9s del voluntariado.<\/p>\n

La facilitaci\u00f3n del uso de analg\u00e9sicos opioides es tambi\u00e9n vital para una mejora de la atenci\u00f3n, y una medida que recomiendan un\u00e1nimemente todos los expertos y la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud.
\nLa SOCIEDAD ESPA\u00d1OLA DE CUIDADOS PALIATIVOS es una asociaci\u00f3n de profesionales interdisciplinar, entre cuyos objetivos destacan los de la promoci\u00f3n de una buena calidad de atenci\u00f3n de los enfermos terminales, la docencia de los profesionales, la investigaci\u00f3n y la ayuda y asesoramiento a la Administraci\u00f3n para el desarrollo y la implementaci\u00f3n de los Cuidados Paliativos en nuestro pa\u00eds. Fue fundada en enero de 1992 y tiene m\u00e1s de 300 miembros, procedentes de diferentes especialidades y \u00e1mbitos de atenci\u00f3n, y con diferentes profesiones sanitarias.<\/p>\n

En la situaci\u00f3n de enfermedad terminal concurren una serie de caracter\u00edsticas que son importantes no s\u00f3lo para definirla, sino tambi\u00e9n para establecer adecuadamente la terap\u00e9utica.<\/p>\n

Los elementos fundamentales son:
\n1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
\n2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento espec\u00edfico.
\n3. Presencia de numerosos problemas o s\u00edntomas intensos, m\u00faltiples, multifactoriales y cambiantes.
\n4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terap\u00e9utico, muy relacionado con la presencia, expl\u00edcita o no, de la muerte.
\n5. Pron\u00f3stico de vida inferior a 6 meses.
\nEsta situaci\u00f3n compleja produce una gran demanda de atenci\u00f3n y de soporte, a los que debemos responder adecuadamente.
\nEl CANCER, SIDA, enfermedades de motoneurona, insuficiencia espec\u00edfica org\u00e1nica (renal, cardiaca, hep\u00e1tica, etc.), cumplen estas caracter\u00edsticas, en mayor o menor medida, en las etapas finales de la enfermedad. Cl\u00e1sicamente la atenci\u00f3n del enfermo de c\u00e1ncer en fase terminal ha constituido la raz\u00f3n de ser de las Cuidados Paliativos.
\nEs FUNDAMENTAL no etiquetar de enfermo terminal a un paciente potencialmente curable.<\/p>\n

Objetivo de confort<\/p>\n

Tomando como referencia las fases evolutivas de la historia natural de una buena parte de tumores, podemos definir los m\u00e9todos y objetivos terap\u00e9uticos para cada una de ellas; el tratamiento paliativo desarrolla un papel m\u00e1s predominante conforme la enfermedad avanza.<\/p>\n

Los tratamientos curativos y paliativos no son mutuamente excluyentes, sino que son una cuesti\u00f3n de \u00e9nfasis. As\u00ed, aplicaremos gradualmente un mayor n\u00famero y proporci\u00f3n de medidas paliativas cuando avanza la enfermedad y el paciente deja de responder al tratamiento espec\u00edfico. En algunos tipos de c\u00e1ncer \u00e9sto sucede antes que en otros (por ejemplo, c\u00e1ncer escamoso de pulm\u00f3n en comparaci\u00f3n con algunos tumores hematol\u00f3gicos).<\/p>\n

En el momento de agotamiento de tratamiento espec\u00edfico, una vez agotados de forma razonable aquellos que se disponen, entramos por tanto en una situaci\u00f3n de progresi\u00f3n de enfermedad, dirigi\u00e9ndose los objetivos terap\u00e9uticos a la promoci\u00f3n del confort del enfermo y su familia. El \u00fanico papel del tratamiento espec\u00edfico ser\u00e1 pues ayudar en este sentido; por ejemplo, la radioterapia en las met\u00e1stasis \u00f3seas.<\/p>\n

Bases de la terap\u00e9utica<\/p>\n

Las bases de la terap\u00e9utica en pacientes terminales ser\u00e1n:<\/p>\n

1. Atenci\u00f3n integral, que tenga en cuenta los aspectos f\u00edsicos, emocionales, sociales y espirituales. Forzosamente se trata de una atenci\u00f3n individualizada y continuada.
\n2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el n\u00facleo fundamental del apoyo al enfermo, adquiriendo una relevancia especial en la atenci\u00f3n domiciliaria. La familia requiere medidas espec\u00edficas de ayuda y educaci\u00f3n.
\n3. La promoci\u00f3n de la autonom\u00eda y la dignidad al enfermo tienen que regir en las decisiones terap\u00e9uticas. Este principio s\u00f3lo ser\u00e1 posible si se elaboran “con” el enfermo los objetivos terap\u00e9uticos.
\n4. Concepci\u00f3n terap\u00e9utica activa, incorporando una actitud rehabilitadora y activa que nos lleve a superar el “no hay nada m\u00e1s que hacer?. Nada m\u00e1s lejos de la realidad y que demuestra un desconocimiento y actitud negativa ante esta situaci\u00f3n.
\n\u00edndice
\n5. Importancia del “ambiente”. Una “atm\u00f3sfera” de respeto, confort, soporte y comunicaci\u00f3n influyen de manera decisiva en el control de s\u00edntomas.
\nLa creaci\u00f3n de este ambiente depende de las actitudes de los profesionales sanitarios y de la familia, as\u00ed como de medidas organizativas que den seguridad y promocionen la comodidad del enfermo.
\nInstrumentos b\u00e1sicos La calidad de vida y confort de nuestros pacientes antes de su muerte pueden ser mejoradas considerablemente mediante la aplicaci\u00f3n de los conocimientos actuales de los Cuidados Paliativos, cuyos instrumentos b\u00e1sicos son:
\n1. Control de s\u00edntomas: Saber reconocer, evaluar y tratar adecuadamente los numerosos s\u00edntomas que aparecen y que inciden directamente sobre el bienestar de los pacientes. Mientras algunos se podr\u00e1n controlar (dolor, d\u00edsnea, etc.), en otros ser\u00e1 preciso promocionar Ia adaptaci\u00f3n del entermo a los mismos (debilidad, anorexia, etc. ).
\n2. Apoyo emocional y comunicaci\u00f3n con el enfermo, familia y equipo terap\u00e9utico, estableciendo una relaci\u00f3n franca y honesta.
\n3. Cambios en la organizaci\u00f3n, que permitan el trabajo interdisciplinar y una adaptaci\u00f3n flexible a los objetivos cambiantes de los enfermos.
\n4. Equipo interdisciplinar, ya que es muy dif\u00edcil plantear Ios Cuidados Paliativos sin un trabajo en equipo que disponga de espacios y tiempos espec\u00edficos para ello, con formaci\u00f3n espec\u00edfica y apoyo adicional.
\nEs importante disponer de conocimientos y habilidades en cada uno de estos apartados, que constituyen verdaderas diciplinas cient\u00edficas. Es requisito indispensable el adoptar una actitud adecuada ante esta situaci\u00f3n, a menudo l\u00edmite para el propio enfermo, familia y equipo terap\u00e9utico.<\/p>\n

a) Evaluar antes de tratar, en el sentido de evitar atribuir los s\u00edntomas s\u00f3lo al hecho de tener el c\u00e1ncer y preguntarse el mecanismo fisiopatol\u00f3gico concreto (Ej.: disnea por infiltraci\u00f3n del parenquima, y\/o derrame pleural y\/o anemia, etc.). Adem\u00e1s de la causa, debemos evaluar la intensidad, impacto f\u00edsico y emocional y factores que provoquen o aumenten cada s\u00edntoma.
\nb) Explicar las causas de estos s\u00edntomas en t\u00e9rminos que el paciente pueda comprender, as\u00ed como las medidas terap\u00e9uticas a aplicar. No debemos olvidar que el enfermo est\u00e1 preocupado y quiere saber por qu\u00e9 tiene los s\u00edntomas. Explicar, asimismo, la etiolog\u00eda de las s\u00edntomas y la estrategia terap\u00e9utica a la familia.
\nc) La estrategia terap\u00e9utica a aplicar siempre ser\u00e1 mixta, general de la situaci\u00f3n de enfermedad terminal y espec\u00edfica para cada s\u00edntoma que comprende a su vez medidas farmacol\u00f3gicas y no farmacol\u00f3gicas. Adem\u00e1s deben fijarse los plazos para conseguir los objetivos y contemplar la prevenci\u00f3n de nuevos s\u00edntomas o situaciones que puedan aparecer.
\nd) Monitorizaci\u00f3n de los s\u00edntomas mediante el uso de instrumentos de medida estandarizados (escalas de puntuaci\u00f3n o escalas anal\u00f3gicas) y esquemas de\u00a0 registro adecuados (esquema corporal del dolor, tablas de s\u00edntomas…). La correcta monitorizaci\u00f3n nos ayudar\u00e1 a clarificar los objetivos, sistematizar el seguimiento, y mejorar nuestro trabajo al poder comparar nuestros resultados. Requerir\u00e1 la validaci\u00f3n previa por el equipo del instrumento de medida.
\ne) Atenci\u00f3n a los detalles para optimizar el grado de control de los s\u00edntomas y minimizar los efectos secundarios adversos de las medidas terap\u00e9uticas que se aplican.
\nActitudes y conductos adecuados por parte del equipo (escucha, risa, terapia ocupacional, contacto f\u00edsico, etc.), contribuyen no s\u00f3lo a disminuir la sensaci\u00f3n de abandono e impotencia del paciente, sino que adem\u00e1s elevan el umbral de percepci\u00f3n del dolor por parte del Paciente.
\nLa rigurosidad y minuciosidad de nuestra actuaci\u00f3n tendr\u00e1 una traducci\u00f3n cl\u00ednica evidente en nuestros pacientes sobre su nivel de confort, siendo necesario conjuntar una gran experiencia cl\u00ednica en el manejo de estos pacientes con un alto nivel de sentido com\u00fan a la hora de tomar decisiones, evitando aquellas medidas de diagn\u00f3stico que no vayan a alterar nuestra estrategia de forma notable, as\u00ed como no retrasando el tratamiento por el hecho de no disponerlas.
\nEs imprescindible que el equipo terap\u00e9utico completo elabore, asuma, practique y eval\u00fae los objetivos terap\u00e9uticos en cada s\u00edntoma y en especial en el caso del dolor.
\n\u00edndice
\nCuando el enfermo dice que le duele, quiere decir que le duele.
\nEs decir, que lo primero que tenemos que hacer es creer al enfermo. Con demasiada frecuencia infravaloramos el dolor que el enfermo refiere. Recuerde que nosotros no estamos para juzgar al enfermo sino para aliviarle.
\nEl uso de los analg\u00e9sicos, debe formar parte de un control multimodal del dolor.
\nAunque los analg\u00e9sicos son el eje del tratamiento del dolor en los enfermos de c\u00e1ncer, siempre deben ser administrados dentro del contexto de “cuidados globales”, de “atenci\u00f3n integral” al enfermo, prestando mucha atenci\u00f3n a las necesidades psicol\u00f3gicas del paciente, escucharle y hablarle (la morfina enviada por correo no es tan efectiva).<\/p>\n

Su uso debe ser simple. Los 3 analg\u00e9sicos de base, son la aspirina, la code\u00edna y la morfina. Los otros son alternativas con los que, sin embargo, se debe tener familiaridad. Es mejor conocer bien pocos f\u00e1rmacos, que tener un conocimiento superficial de todos los disponibles.<\/p>\n

Se puede, y con frecuencia se debe, mezclar analg\u00e9sicos perif\u00e9ricos (aspirina) con analg\u00e9sicos centrales (opioides).<\/p>\n

Act\u00faan por mecanismos de acci\u00f3n diferentes y potencian sus efectos analg\u00e9sicos.<\/p>\n

No se debe, sin embargo, mezclar nunca dos analg\u00e9sicos opioides. Algunos son compatibles entre s\u00ed (por ejemplo, code\u00edna y morfina). Sin embargo, es farmacol\u00f3gicamente absurdo utilizarlos juntos. No tiene ning\u00fan sentido y hace dif\u00edcil su dosificaci\u00f3n.<\/p>\n

Pero es que en muchas ocasiones son incompatibles entre s\u00ed (por ejemplo, morfina y pentazocina, morfina y bupremorfina), anulando uno el efecto del otro. Por eso lo mejor es no mezclarlos nunca. Las dosis ser\u00e1n reguladas individualmente.<\/p>\n

Son tantos los factores capaces de modificar el umbral de dolor en este tipo de pacientes, que con frecuencia las dosis var\u00edan mucho de un paciente a otro. En otros tipos de dolor (por ejemplo, en el dolor postoperatorio), las dosis necesarias son muy similares y se puede hacer un promedio. Sin embargo, en el enfermo de c\u00e1ncer hay que regularlas de forma individualizada.<\/p>\n

Generalmente son necesarios f\u00e1rmacos coadyuvantes.
\nCuando se utilizan opioides, casi siempre hay que asociar Iaxantes, y los primemos d\u00edas, con mucha frecuencia, antiem\u00e9ticos.
\nA veces hay que valorar el alivio que se obtiene y los efectos colaterales que puedan aparecer.
\nPodemos, por ejemplo, tener a un enfermo sin dolor en reposo. Si le aumentamos la dosis de morfina para intentar que pueda levantarse de la cama, quiz\u00e1 aparezca una somnolencia excesiva. Pi\u00e9nsese que en el alivio del dolor del c\u00e1ncer no rige la ley “del todo o nada” y que a veces hay que Ilegar a un compromiso y conformarnos con controlar el 80 \u00f3 90 % del dolor.<\/p>\n

No todos los dolores son aliviados por los opioides u otros analg\u00e9sicos.<\/p>\n

El dolor m\u00e1s caracter\u00edstico en que los analg\u00e9sicos propiamente dichos son inefectivos, es el dolor neurop\u00e1tico o por deaferenciaci\u00f3n en el que hay un da\u00f1o o lesi\u00f3n de un nervio.<\/p>\n

Los f\u00e1rmacos psicotropos no deben usarse por rutina.<\/p>\n

El mejor psicof\u00e1rmaco es un buen equipo de Cuidados Paliativos.<\/p>\n

Es comprensible que una persona mortalmente enferma presente un desajuste emocional.<\/p>\n

Muchas veces, esta situaci\u00f3n mejorar\u00e1 cuando el paciente vea que un Equipo de profesionales se empiezan a preocupar por \u00e9I. Solamente si persiste el cuadro y se diagnostica una aut\u00e9ntica depresi\u00f3n, se instaurar\u00e1 el tratamiento farmacol\u00f3gico adecuado.<\/p>\n

Lo mismo hay que decir de un cuadro de ansiedad cuando persiste despu\u00e9s de varios d\u00edas con el dolor controlado.<\/p>\n

El insomnio debe ser tratado en\u00e9rgicamente.<\/p>\n

El primer objetivo debe ser el de una noche sin dolor. Los s\u00edntomas empeoran durante la noche en que el enfermo est\u00e1 solo con su dolor y su ansiedad. El cansancio que provoca no haber dormido disminuye considerablemente el umbral del dolor, haciendo a su vez m\u00e1s dif\u00edcil conciliar el sue\u00f1o.<\/p>\n

Debe ser un objetivo inmediato romper ese c\u00edrculo vicioso.<\/p>\n

La potencia del analg\u00e9sico la determinar\u00e1 la intensidad del dolor, y nunca la supervivencia prevista.<\/p>\n

Los M\u00e9dicos nos equivocamos muchas veces a este respecto. Pero es que, adem\u00e1s, aunque supi\u00e9semos a ciencia cierta la vida que le queda al paciente, es inhumano\u00a0 esperar al final para aliviarle el dolor. No hay ning\u00fan motivo para retrasar el comienzo con los analg\u00e9sicos potentes.<\/p>\n

Cuando los analg\u00e9sicos perif\u00e9ricos (aspirina) o los opioides d\u00e9biles (code\u00edna) no consiguen aliviar al enfermo, se debe comenzar inmediatamente a utilizar la morfina.<\/p>\n

Mucha gente, sanitarios inclu\u00eddos, tienen la falsa creencia de que al final la morfina ya no ser\u00e1 efectiva y por eso retrasan su utilizaci\u00f3n. Este analg\u00e9sico no tiene “efecto techo”, por lo cual se puede aumentar la dosis casi indefinidamente y seguir\u00e1 siendo efectiva.<\/p>\n

No utilizar habitualmente preparados compuestos.<\/p>\n

Existen en el mercado preparaciones con varios analg\u00e9sicos juntos. Esto puede servir para otros tipos de dolor m\u00e1s pasajero o cuando el m\u00e9dico no sabe la etiolog\u00eda del dolor en cuesti\u00f3n. En el paciente de c\u00e1ncer, se debe identificar muy bien el tipo de dolor y suministrar el analg\u00e9sico preciso Siempre que sea posible, usar la v\u00eda oral.<\/p>\n

En un dolor agudo, no importa utilizar la v\u00eda parenteral. En el caso del enfermo de c\u00e1ncer puede necesitar analg\u00e9sicos durante meses. Las pastillas duelen menos que las inyecciones. Adem\u00e1s, no es necesaria una tercera persona para suministrar la medicaci\u00f3n, con lo que aumenta la autonom\u00eda del enfermo y su calidad de vida.<\/p>\n

Recientes estad\u00edsticas demuestran que el 90% de los casos se pueden controlar con analg\u00e9sicos por v\u00eda oral.<\/p>\n

El paciente oncol\u00f3gico terminal no tiene masa muscular, debido a la caquexia, y tampoco tiene venas ya que casi siempre se han esclerosado por la quimioterapia. Por eso, cuando se requiere la administraci\u00f3n parenteral, es muy \u00fatil recurrir a la v\u00eda subcut\u00e1nea.<\/p>\n

Los analg\u00e9sicos deben suministrarse a horas fijas.<\/p>\n

Prescribir los analg\u00e9sicos “a demanda” o “si hay dolor” a un enfermo de c\u00e1ncer, es secillamente inapropiado. Una vez pasado el efecto de un analg\u00e9sico, el dolor reaparecer\u00e1 con toda seguridad obligando al enfermo a solicitar una nueva dosis. De esta manera, al reaparecer el dolor, el paciente se desmoraliza y pierde fe en el M\u00e9dico, adem\u00e1s de necesitarse una dosis mayor del medicamento para controlar el dolor una vez que ha reaparecido.<\/p>\n

El intervalo entre las dosis depender\u00e1 de la vida media del analg\u00e9sico en cuesti\u00f3n. Hay que explic\u00e1rselo muy bien al enfermo y familiares, ya que al principio les cuesta trabajo aceptar que haya que tomar calmantes sin tener dolor.<\/p>\n

A veces es necesario ingresar al enfermo para controlar su dolor.<\/p>\n

Las indicaciones pueden ser las siguientes:<\/p>\n

Cuando, sencillamente, un episodio de dolor no se puede controlar de forma ambulatoria.<\/p>\n

Cuando el paciente necesita un cambio de ambiente.<\/p>\n

Cuando el r\u00e9gimen terap\u00e9utico se ha hecho muy complejo y la familia no es capaz de suministrar la medicaci\u00f3n de forma conveniente.<\/p>\n

En cuadros de “dolor extenuante” (dolor que se acompa\u00f1a de depresi\u00f3n o ansiedad grave con indiferencia hacia todo lo que le rodea y la p\u00e9rdida de fe en sus cuidadores).<\/p>\n

A veces para extraer un fecaloma.<\/p>\n

Para descanso de la familia cuando \u00e9sta se encuentra agotada por los cuidados.<\/p>\n

Jam\u00e1s usar un placebo.<\/p>\n

Tanto cl\u00ednica como \u00e9ticamente es inaceptable.<\/p>\n

Es sabido que el efecto placebo puede funcionar durante un per\u00edodo corto de tiempo, pero no hay ning\u00fan motivo que justifique su aplicaci\u00f3n en el enfermo de c\u00e1ncer avanzado para sustituir a los analg\u00e9sicos. Alg\u00fan sanitario podr\u00eda interpretar mal esta reacci\u00f3n al placebo pensando que el enfermo ment\u00eda al quejarse del dolor.<\/p>\n

Muchos, la mayor\u00eda de los enfermos de c\u00e1ncer, sufren dolor de diversa intensidad porque no se les suministran los analg\u00e9sicos que precisan, tanto cualitativamente como cuantitativamente. Ello se debe en gran medida a que tanto los sanitarios como la poblaci\u00f3n general, tienen una serie de prejuicios acerca de los analg\u00e9sicos opioides, de forma que no se utilizan o se utilizan de forma inadecuada e insuficiente.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n se enumeran algunos de los m\u00e1s frecuentes.<\/p>\n

La morfina es peligrosa porque causa depresi\u00f3n respiratoria<\/p>\n

Es extremadamente raro que la morfina oral provoque una depresi\u00f3n respiratoria cuando se utiliza para neutralizar el dolor provocado por el c\u00e1ncer. Pi\u00e9nsese que el dolor es un potente antagonista de la depresi\u00f3n respiratoria provocada por los narc\u00f3ticos. Por este motivo debemos tener precauci\u00f3n cuando un enfermo est\u00e1 recibiendo morfina para controlar su dolor y se decide realizar alguna t\u00e9cnica anti\u00e1lgica espec\u00edfica, por ejemplo un bloqueo nervioso neurol\u00edtico. Al desaparecer el dolor por el bloqueo, debemos disminuir la dosis de morfina.<\/p>\n

La morfina no es peligrosa si se ajusta la dosis enfermo por enfermo, de forma individualizada y con la seguridad de que el dolor que estamos tratando es sensible a este analg\u00e9sico.<\/p>\n

La morfina por v\u00eda oral es inefectiva Desde hace 2 a\u00f1os, miles de enfermos de c\u00e1ncer han controlado su dolor por medio de Morfina oral en las instituciones inglesas llamadas “Hospice” y su uso se est\u00e1 extendiendo a otros muchos pa\u00edses.<\/p>\n

Bien es verdad que la morfina por v\u00eda oral se absorbe mal. Por eso hay que dar del doble al triple de la cantidad que se usar\u00eda por v\u00eda parenteral. Desconocer este extremo hace que algunas enfermeras se asusten cuando ven que a un enfermo se le pautan 200 \u00f3 300 mg de morfina cada 4 horas.<\/p>\n

La morfina provoca euforia
\nGeneralmente se confunde la euforia con la sensaci\u00f3n de bienestar que experimenta el enfermo al ser aliviado de su dolor. Sucede que el enfermo estaba disf\u00f3rico como consecuencia de su dolor y ahora le vemos en paz y m\u00e1s optimista.<\/p>\n

Esta creencia se deriva en parte de las obras literarias de escritores que consum\u00edan opio o sus derivados, como Quincy y Cobridge y de los estudios cl\u00ednicos llevados a cabo con drogodependientes. Ninguna de estas circunstancias son aplicables a los enfermos que consumen morfina para controlar su dolor.<\/p>\n

La morfina provoca acostumbramiento<\/p>\n

A este fen\u00f3meno actualmente se le denomina farmacodependencia y la OMS lo define as\u00ed: “Un estado ps\u00edquico y a veces tambi\u00e9n f\u00edsico, que resulta de la interacci\u00f3n de un organismo vivo y de un f\u00e1rmaco, caracterizado por reacciones comportamentales y de otro tipo que incluyen siempre una pulsi\u00f3n a ingerir el f\u00e1rmaco de manera continua y peri\u00f3dica para experimentar el efecto ps\u00edquico y\/o evitar el sufrimiento causado por su ausencia. Puede o no haber tolerancia”.<\/p>\n

Con arreglo a esta definici\u00f3n, el Comit\u00e9 de Expertos en Drogodependencia de la OMS, no ha comunicado ning\u00fan caso de drogodependencia yatr\u00f3gena en enfermos de c\u00e1ncer.<\/p>\n

La experiencia diaria lo demuestra cuando, a un enfermo que ya no precisa la morfina se le suprime sin ning\u00fan problema (con la precauci\u00f3n de hacerlo progresivamente si la tomaba desde m\u00e1s de 3 \u00f3 4 semanas).<\/p>\n

Sin embargo, hay que tener precauci\u00f3n con los pacientes que tienen antecedentes de abuso de f\u00e1rmacos. Con estos pacientes se corre el riesgo de infravalorar el dolor y no suministrarle las dosis suficientes (“es un drogadicto”), o por el contrario, no tener en cuenta su situaci\u00f3n y suministr\u00e1rselo en exceso.<\/p>\n

La tolerancia a la morfina se desarrolla r\u00e1pidamente<\/p>\n

Aunque, en efecto, se produce el fen\u00f3meno de tolerancia, cuanto m\u00e1s largo es el tratamiento con morfina, menos importante es el fen\u00f3meno. Por este motivo muchos M\u00e9dicos tienen el miedo infundado de que a largo plazo la morfina no ser\u00e1 efectiva.<\/p>\n

La mayor\u00eda de las veces en que la dosis de morfina debe ser aumentada de forma importante, se debe al progresivo crecimiento del tumor. Este hecho provoca un aumento del dolor que, l\u00f3gicamente, requiere un aumento de las dosis de analg\u00e9sicos.<\/p>\n

Si a un paciente de c\u00e1ncer le han prescrito morfina, quiere decir que est\u00e1 muri\u00e9ndose Desafortunadamente, esta observaci\u00f3n es con frecuencia cierta, en el contexto en que est\u00e1 formulada. Con demasiada frecuencia, al enfermo s\u00f3lo se le concede el beneficio de un analg\u00e9sico potente cuando est\u00e1 moribundo. En tales circunstancias, el uso de la morfina (generalmente por via parenteral), parece precipitar la muerte del enfermo, ya agotado y desmoralizado.<\/p>\n

Si el paciente tiene morfina en casa, se la robar\u00e1n<\/p>\n

Hasta el momento no se ha comunicado ni un solo caso en este sentido. Siempre que se habla de la morfina, pensamos en el submundo de la droga asociada a la delincuencia.<\/p>\n

Este mundillo est\u00e1 muy lejos de un hogar an\u00f3nimo donde un enfermo de c\u00e1ncer tiene un frasquito con soluci\u00f3n de morfina.<\/p>\n

El paciente usar\u00e1 la morfina para suicidarse<\/p>\n

El suicidio entre los enfermos de c\u00e1ncer, no es m\u00e1s frecuente que en la poblaci\u00f3n general. De todas maneras, cuando un enfermo de c\u00e1ncer decide quitarse la vida, utiliza otros m\u00e9todos. No se ha comunicado ning\u00fan caso de alguien que haya utilizado la soluci\u00f3n de morfina con este fin.<\/p>\n

Es una especie de muerto que vive<\/p>\n

En realidad, quienes est\u00e1n condenados a ser “una especie de muerto que vive”, son aquellos enfermos a quienes no se les suministran los analg\u00e9sicos adecuados. El uso correcto de la morfina, si no es demorado hasta que sea un moribundo, le permite vivir una vida m\u00e1s normal de cuanto ser\u00eda posible de otra manera. Una visita a cualquier Unidad de Cuidados Paliativos demuestra la verdad de esta afirmaci\u00f3n.<\/p>\n

De los enfermos con c\u00e1ncer avanzado, el 60-80 % tienen dolor de moderado a severo.<\/p>\n

La mayor frecuencia la presentan los c\u00e1nceres \u00f3seos y la menor las leucemias.<\/p>\n

La prevalencia del dolor aumenta a medida que progresa la enfermedad y \u00e9ste va a ser uno de los factores que m\u00e1s afecte a la calidad de vida del paciente.<\/p>\n

Actuaci\u00f3n con el paciente Se define una escalera de analg\u00e9sicos seg\u00fan su potencia progresivamente mayor.<\/p>\n

En primer lugar se le prescriben al paciente los analg\u00e9sicos del primer escal\u00f3n (aspirina). Si no mejora, se pasar\u00e1 a los analg\u00e9sicos del segundo escal\u00f3n (CODEINA o DIHIDROCODEINA), combinados con los del primer escal\u00f3n m\u00e1s alg\u00fan coadyuvante si es necesario. Si no mejora el paciente, se pasar\u00e1 a los opioides potentes (MORFINA), combinados con los del primer escal\u00f3n (ASPIRINA), m\u00e1s alg\u00fan coadyuvante si es necesario.<\/p>\n

Escalera Analg\u00e9sica de la OMS<\/p>\n

Analg\u00e9sicos perif\u00e9ricos
\n(Paracetamol, AAS, AINES)
\n+\/- Coanalg\u00e9sicos<\/p>\n

Opioides D\u00e9biles
\n(Code\u00edna, Dihidrocode\u00edna)
\n+\/- Coanalg\u00e9sicos<\/p>\n

Opioides Potentes (Morfina)
\n+\/- Coanalg\u00e9sicos<\/p>\n

\u00a1IMPORTANTE!
\nNo mezclar nunca los opioides d\u00e9biles (CODEINA), con los opioides potentes (MORFINA), ni tampoco los opioides potentes entre s\u00ed. Escalera analg\u00e9sica
\nPrimer escal\u00f3n Analg\u00e9sicos perif\u00e9ricos:
\n? Aspirina
\n? Paracetamol
\n? AINES<\/p>\n

Segundo escal\u00f3n<\/p>\n

Analg\u00e9sicos centrales opioides d\u00e9biles:
\n? Code\u00edna
\n? Dihidrocode\u00edna<\/p>\n

Tercer escal\u00f3n
\nAnalg\u00e9sicos centrales opioides centrales:
\n? Morfina<\/p>\n

Medicamentos del primer escal\u00f3n
\n– Aspirina:<\/p>\n

Act\u00faa mediante la inhibici\u00f3n de la s\u00edntesis de prostaglandinas. Su vida media es de 3 a 6 horas. Es muy efectiva en los dolores \u00f3seos.<\/p>\n

Efectos secundarios:
\nIrritaci\u00f3n g\u00e1strica.
\nDolor epig\u00e1strico.
\nHipoacusia.
\nPrurito.
\nDosis m\u00e1xima:
\n500 – 1000 mg cada 4 horas.
\n– Paracetamol:
\nNo tiene actividad antiinflamatoria. Es la alternativa cuando no se puede usar por alguna causa la aspirina. Su vida media es de 3 a 4 horas.<\/p>\n

Dosis m\u00e1xima:
\n1000 mg cada 4 horas
\n– Antiinflamatorios no esteroides (AINES)<\/p>\n

Constituido por un grupo numeroso de f\u00e1rmacos, con diferencias en farmacocin\u00e9tica y uso cl\u00ednico, pero perfiles analg\u00e9sicos similares.<\/p>\n

Medicamentos del segundo escal\u00f3n<\/p>\n

– Code\u00edna:
\nEfectos secundarios:
\nEstre\u00f1imiento.
\nN\u00e1useas.
\nV\u00f3mitos.
\nMareos.<\/p>\n

Dosis m\u00e1xima:
\n60 mg cada 4 horas.<\/p>\n

– Dihidrocode\u00edna:
\nEfectos secundarios:
\nIdem anterior.<\/p>\n

Dosis habitual:
\n1 comprimido cada 12 horas. Los comprimidos deben tragarse
\ncompletos y sin masticar.<\/p>\n

Dosis m\u00e1xima:
\n3 comprimidos cada 12 horas.
\nMedicamentos del tercer escal\u00f3n
\n– Morfina:
\nEs el f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n.
\nEfectos secundarios:
\nEstre\u00f1imiento.
\nBoca seca.
\nN\u00e1useas y v\u00f3mitos.
\nAstenia.
\nSudoraci\u00f3n.
\nConfusi\u00f3n con obnubilaci\u00f3n; puede producirse sobre todo al comenzar el tratamiento.<\/p>\n

Usos:
\nDolor.
\nDisnea.
\nTos.
\nDiarrea.
\nVida media: \u00a1 4 HORAS !
\nPresentaciones, v\u00edas de administraci\u00f3n y dosificaci\u00f3n:
\nForma oral soluble:
\nNo est\u00e1 comercializada y la tiene que preparar el farmac\u00e9utico. Cuando se use, recordar que las dosis deben darse cada 4 horas.
\nForma oral s\u00f3lida:<\/p>\n

Preparado de morfina de liberaci\u00f3n cont\u00ednua. Administraci\u00f3n: cada 12 horas.
\nPresentaciones: 10, 30, 60 y 100 mg.<\/p>\n

Esquema de dosificaci\u00f3n: un paciente que est\u00e9 tomando code\u00edna a dosis m\u00e1xima (60 mg cada 4 horas), o Dihidrocode\u00edna a dosis m\u00e1xima (180 mg cada 12 horas), y no tiene el dolor aliviado, se comenzar\u00e1 con 30 mg cada 12 horas. Si a las 24- 48 horas, la analgesia es insuficiente, se aumentar\u00e1 la dosis en un 50%. El aumento de dosis se har\u00e1 en funci\u00f3n de la respuesta del paciente. Los comprimidos se deben de tragar enteros y no se pueden machacar.<\/p>\n

La dosis media diaria suele oscilar entre 120 y 240 mg.<\/p>\n

La morfina no tiene techo terap\u00e9utico – no existe dosis m\u00e1xima.<\/p>\n

Forma rectal:
\nNo est\u00e1 comercializada y la tiene que preparar el farmac\u00e9utico. Puede ser \u00fatil en situaciones de intolerancia oral, oclusi\u00f3n intestinal, o agon\u00eda. Debe administrarse cada 4 horas en dosis equivalentes o iguales a la oral.<\/p>\n

Forma parenteral-subcut\u00e1nea:
\nEs una buena alternativa en casos de oclusi\u00f3n intestinal, intolerancia oral o agon\u00eda. Debe administrarse cada 4 horas o en perfusi\u00f3n cont\u00ednua, en dosis equivalentes al 50% de la oral.<\/p>\n

– Coanalg\u00e9sicos:
\nSon una serie de medicamentos que se pueden utilizar con los analg\u00e9sicos de los escalones y alguno de ellos es el tratamiento de elecci\u00f3n en algunos tipos de dolor.
\nCorticoides
\nAntidepresivos
\nAnticonvulsivantes
\nFenotiazinas<\/p>\n

– Corticoides:
\nUsos en Cuidados Paliativos:
\n? Usos generales: aumenta la sensaci\u00f3n de bienestar.
\n? Usos como analg\u00e9sicos: en el aumento de la presi\u00f3n intracraneal. En la compresi\u00f3n nerviosa. En la compresi\u00f3n medular. En grandes masas tumorales.<\/p>\n

Efectos secundarios:
\n? Digestivos (hemorragias).
\n? Insomnio (por eso es conveniente darlos por la ma\u00f1ana y al mediod\u00eda).
\n? Candidiasis oral.
\nDosis orientativas:
\nEn procesos menores, como la fiebre, sudoraci\u00f3n, anorexia, etc., se pueden utilizar de 2 a 4 mg diarios de dexametasona.
\nEn procesos mayores, como el s\u00edndrome de compresi\u00f3n medular o el s\u00edndrome de la vena cava superior, se pueden dar de 16 a 24 mg diarios.<\/p>\n

– Antidepresivos, anticonvulsivantes y fenotiazinas:
\nEn algunos casos de dolor neurop\u00e1tico (por afectaci\u00f3n de un nervio), y de dolores resistentes de cabeza y cuello pueden ser de utilidad.
\nAlgunos ejemplos de coanalg\u00e9sicos:
\nOtras medidas relevantes:
\n? Pensar siempre en la posible indicaci\u00f3n de tratamiento oncol\u00f3gico espec\u00edfico. ? En algunos casos pueden ser de utilidad otras medidas como el uso de bloqueos, morfina por v\u00eda espinal o radioterapia.
\n? En caso de duda o dolor no controlado consultar a servicios especializados como Cl\u00ednicas del Dolor, Unidad de Cuidados Paliativos o Servicios de Oncolog\u00eda.<\/p>\n

Antidepresivos, anticonvulsivantes, anest\u00e9sicas locales sist\u00e9micas, etc.
\nInvasi\u00f3n \u00f3sea o de tejidos blandos
\nCompresi\u00f3n neurol\u00f3gica
\nEspasmo muscular
\nEspasmo digestivo
\nDolor neurop\u00e1tico
\nAINES
\nCorticoides
\nDiazepam, Masaje, Calor
\nHisocina, escopolamina
\nAnorexia<\/p>\n

Es la incapaciad del paciente para comer normalmente.<\/p>\n

La causa principal es la propia carga tumoral, pero tambi\u00e9n influyen: el miedo al v\u00f3mito, la saciedad precoz, disfunci\u00f3n auton\u00f3mica, estre\u00f1imiento, dolor y fatiga, alteraciones en la boca, hipercalcemia, ansiedad y depresi\u00f3n, y efectos secundarios del tratamiento.<\/p>\n

Tratamiento:
\nMedidas generales
\n? Preparaci\u00f3n adecuada de los alimentos.
\n? Platos peque\u00f1os.
\n? Raciones peque\u00f1as.
\nMedidas farmacol\u00f3gicas
\n? Dexametasona (2 a 4 mg\/diarios).
\n? Acetato de Megestrol – La dosificaci\u00f3n es de 160 mg, 2 a 3 veces d\u00eda.
\nEstre\u00f1imiento
\nEl estre\u00f1imiento es un s\u00edntoma frecuente, alrededor del 60 % en enfermos terminales, y que preocupa bastante al enfermo y a sus familiares debido a una serie de molestias que puede ocasionar, asi como por diversos factores culturales bien conocidos. Por otra parte, tambi\u00e9n es cierto que a veces observamos una adaptaci\u00f3n a la situaci\u00f3n con el razonamiento de que “al no comer mucho, es natural que no ensucie”, cuando se sabe que al menos tiene que haber una deposici\u00f3n cada 3 \u00f3 4 d\u00edas incluso en estos casos. Llega un momento en la evoluci\u00f3n de la enfermedad en que la constipaci\u00f3n deja de ser un problema, cuando el enfermo presenta ya un estado general extremadamente deteriorado que nos ser\u00e1 f\u00e1cil de identificar.<\/p>\n

Las causas de la constipaci\u00f3n, como la mayor\u00eda de s\u00edntomas, con multifactoriales.<\/p>\n

As\u00ed, podemos sistematizarlas en:
\n1. Causas debidas a la enfermedad de base: disminuci\u00f3n de la ingesta de s\u00f3lidos y l\u00edquidos, patolog\u00eda intraabdominal por c\u00e1ncer o asociada, paraplej\u00eda, etc\u00e9tera.<\/p>\n

2. Causas asociadas a tratamientos farmacol\u00f3gicos: opi\u00e1ceos, anticolin\u00e9rgicos, fenotiacinas, antidepresivos tric\u00edclicos, etc.
\n3. Causas asociadas a la debilidad: encadenamiento, imposibilidad de llegar al WC cuando se presenta el est\u00edmulo, confusi\u00f3n, etc.
\n4. Causas intercurrentes: hemorroides, fisuras anales, habituaci\u00f3n a laxantes, etc.
\nLas molestias que puede ocasionar la constipaci\u00f3n son sensaci\u00f3n de distensi\u00f3n abdominal, flatulencia, mal sabor de boca, lengua saburral, retortijones o incluso n\u00e1useas y v\u00f3mitos en casos extremos. En enfermos muy deteriorados puede presentarse inquietud o estado confusional. Es necesaria una exploraci\u00f3n abdominal completa, que incluir\u00e1 tacto rectal si lleva m\u00e1s de tres d\u00edas sin deposiciones, con el objetivo de descartar la impactaci\u00f3n rectal.<\/p>\n

La estrategia terap\u00e9utica adecuada, despu\u00e9s de haberse realizado la valoraci\u00f3n de posibles etiolog\u00edas, comprender\u00e1 la aplicaci\u00f3n de una serie de medidas generales combinadas con el uso de laxantes y, en su caso, medidas rectales con el objetivo de conseguir una deposici\u00f3n cada 1-3 d\u00edas. As\u00ed, intentaremos estimular la ingesta de l\u00edquidos (agua y zumos de fruta) ya que, por razones obvias, dif\u00edcilmente podr\u00e1 aumentarse el aporte de fibras, que incluso puede estar contraindicado si hay oclusi\u00f3n o suboclusi\u00f3n intestinal; responderemos r\u00e1pidamente al deseo de evacuaci\u00f3n, estudio de las posturas (adaptaci\u00f3n WC, evitar cu\u00f1as, etc.), y por \u00faltimo, revisi\u00f3n del tratamiento farmacol\u00f3gico para valorar posibles cambios si est\u00e1 tomando varios f\u00e1rmacos que producen constipaci\u00f3n. En cuanto al uso de laxantes, hay que decir en primer lugar que no hay un \u00fanico laxante o combinaci\u00f3n de estos que se prefiera a los dem\u00e1s por varias razones que van desde su efecto individual en cada paciente a su forma de administraci\u00f3n y a gusto del mismo (hay algunos jarabes que provocan n\u00e1useas a los pacientes). Generalmente, iniciamos el tratamiento con un laxante estimulante (aumenta el peritaltismo), habitualmente senn\u00f3sidos (12 a 72 mg\/d\u00eda) y\/o lactulosa (20 a 90 cc\/d\u00eda), pudi\u00e9ndose asociar seg\u00fan la respuesta observada, hecho frecuente en aquellos pacientes que siguen tratamiento con opi\u00e1ceos. As\u00ed, el 80% de \u00e9stos precisar\u00e1n laxantes de forma regular, siendo importante adelantarse a la aparici\u00f3n de constipaci\u00f3n severa. El siguiente paso ser\u00e1 a\u00f1adir un agente humidificador de superficie para potenciar los anteriores, como por ejemplo la parafina l\u00edquida (15 a 45 mg\/d\u00eda).<\/p>\n

Pueden a\u00f1adirse medidas rectales (supositorios de glicerina o de bisacodilo, o micralax) ya inicialmente si la ampolla rectal est\u00e1 llena o mientras esperamos el efecto de los laxantes orales (de 1 a 4 d\u00edas) y siempre que sea necesario seg\u00fan el efecto de aqu\u00e9llos; casi el 40% continuar\u00e1n necesitando. En caso de requerirse se administrar\u00e1n enemas con sonda rectal para aumentar su eficacia, aunque son especialmente molestos en enfermos muy debilitados. Una situaci\u00f3n especial es la impactaci\u00f3n fecal ha bitualmente a nivel de recto o sigma, aunque a veces es m\u00e1s alto, pudiendo ocasionar obstrucci\u00f3n parcial y, en su caso, un s\u00edndrome rectal con secreci\u00f3n rectal y retenci\u00f3n vesical ocasional. Si el impacto es alto requerir\u00e1 la administraci\u00f3n de uno o varios enemas de limpieza (enemas fosfatados), y si es rectal ser\u00e1 necesario diferenciar en primer lugar si es duro o blando.<\/p>\n

Si es blando:
\n? Supositorios de bisacodilo diariamente hasta que responda (es necesario que entre en contacto con la mucosa rectal para su absorci\u00f3n).
\nSi es duro:
\n? Enema de aceite (100-200 cc) la noche anerior.
\n? Valorar posible sedaci\u00f3n del paciente.
\n? Aplicaci\u00f3n de compresas calientes para favorecer la dilataci\u00f3n anal y lubrificaci\u00f3n con lubricante anest\u00e9sico.
\n? Movilizar el impacto, fraccionamiento y extracci\u00f3n.
\n? Seguir con enemas fosfatados hasta su total eliminaci\u00f3n.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Cuidados Paliativos Sociedad Espa\u00f1ola de Cuidados Paliativos INDICE 1. Introducci\u00f3n 2. Definici\u00f3n de enfermedad terminal 3. Objetivos y bases de la terap\u00e9utica 4. Principios generales de control de s\u00edntomas 5. Analg\u00e9sicos, principios generales 6. Prejuicios sobre el uso de la morfina 7. Tratamiento del dolor 8. Tratamiento de s\u00edntomas digestivos 9. Alimentaci\u00f3n y nutrici\u00f3n 10.<\/p>\n

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