ANSIEDAD Y DEPRESIÓN.
Dr. Rodrigo Escobar G.
Médico Cirujano. CES.
Especialista en Psiquiatría. Universidad de Barcelona (España).
Al abordar el problema de la depresión y la ansiedad es importante primero situarnos en el contexto de la magnitud del problema. Las cifras epidemiológicas en nuestro país son altas mostrando que en los estudios de Salud Mental de 1987,1993 y 1997 prevalencias vida de algún grado de depresión del 25.6%, 25.1% y 19.6% respectivamente, en todos los estudios la prevalencia vida fue mayor en el sexo femenino y en el último estudio se encontró una prevalencia más alta en el grupo de personas mayores de 61 años, así mismo encontró una prevalencia vida de ideación suicida del 4.7% y de algún intento de suicidio del 1.7% . En cuanto a la ansiedad la prevalencia vida reportada para algún trastorno de ansiedad fue del 10.5% en el estudio de 1993, encontrando también que el género femenino fue el más prevalente. En el estudio de 1997 se encontró que el trastorno de estrés pos – traumático fue el que alcanzó las tasas de prevalencia vida más elevadas dentro de este grupo de patologías llegando a un 4.3%, posiblemente relacionadas con el fenómeno de violencia de nuestro país. Sorprendentemente el trastorno de pánico en este estudio se señala con una prevalencia muy baja del 0.3% a pesar de ser una patología que consulta en forma relativamente frecuente a los servicios de urgencias médicas sin que contemos con estadísticas en este campo.
Además de que las cifras de presentación de estas patologías son elevadas, se añade la falta de especialistas en el área de la psiquiatría en Colombia, llegando a tener 17 veces menos psiquiatras por 100.000 habitantes que en Los Estados Unidos y 10 veces menos que en Canadá. Este problema hace que la patología mental sea vista a menudo a profesionales de la salud primaria en donde encontramos que alrededor del 20% de los pacientes que se atienden tiene como diagnóstico único o como comorbilidad un diagnostico psiquiátrica, principalmente patología ansioso – depresiva.
Los estados depresivos pueden subdividirse de acuerdo al DSM-IV en Trastorno Depresivo Mayor y Trastorno Distímico, pero pueden encontrarse dentro del contexto de un Trastorno Bipolar, lo cual es importante descartar ya que tiene grandes implicaciones terapéuticas.
Todos los estados depresivos comparten la tristeza (hipotimia) y la pérdida del interés o de la capacidad de sentir placer (anhedonia) como los síntomas fundamentales y están acompañados de una serie de síntomas de acuerdo al tipo e intensidad del trastorno afectivo. En la depresión mayor aparecen frecuentemente alteraciones en el sueño, con insomnio ( o hipersomnia), pérdida del apetito (o aumento), disminución en la energía vital, fatiga, inquietud o lentitud psicomotora, sentimientos de culpa, inutilidad o preocupación excesiva, disminución de la concentración e indecisión. A medida que el cuadro empeora pueden aparecer ideas o actos de tipo suicida, y en ocasiones síntomas psicóticos. Afortunadamente la mayoría de las veces los cuadros son de características leves y si reciben tratamiento en forma temprana, la mayoría responde adecuadamente. La distimia se trata de un cuadro de características depresivas pero su intensidad en menor y aparecen menos síntomas que en la depresión, pero la duración en de al menos 2 años por lo que se confunde muy frecuentemente con alguna alteración del carácter, más que una enfermedad con posibilidad de tratamiento. Los pacientes con síntomas depresivos pueden consultar inicialmente por síntomas somáticos de la depresión que incluyen dolores, síntomas cardiovasculares o gastrointestinales vagos e inespecíficos, que por supuesto obligan a su exploración pero que una vez descartada una patología diferente de base se pueden considerar parte del cuadro afectivo.
Siempre que nos encontramos frente a un paciente con un episodio depresivo debemos descartar un Trastorno Bipolar explorando los antecedentes de episodios maníacos en los que se presentan síntomas opuestos a la depresión como euforia, aumento de la energía vital, inquietud motora, aumento de la auto – estima, disminución de la necesidad de sueño, verborrea, desinhibición y en ocasiones síntomas psicóticos. En estos episodios depresivos, el tratamiento no se debe realizar con antidepresivos sino con reguladores del estado del ánimo como el Litio, la Carbamazepina o el Valproato para evitar una ciclación al estado de manía.
El mismo DSM IV subdivide los Trastornos de Ansiedad en Trastorno de Pánico con o sin agorafobia, Fobias específicas, Fobia social, Trastorno Obsesivo Compulsivo, Trastorno de Estrés postraumático, Trastorno de Estrés Agudo y Trastorno de Ansiedad Generalizada. En todos los trastornos de ansiedad se encuentran los típicos síntomas de la ansiedad que de acuerdo al trastorno específico se manifiestan en intensidad, frecuencia o situaciones diferentes. Estos síntomas se pueden dividir en somáticos o psíquicos así: Los síntomas somáticos son palpitaciones, taquicardia, sudoración, temblor, disnea subjetiva, nausea, malestar abdominal, escalofríos y parestesias. Los síntomas psíquicos son angustia, miedo, sensación de desmayo, de perder el control, de enloquecer, desrealización ty despersonalización.
En el trastorno de Pánico estos síntomas ocurren de forma súbita sin que se observe un factor desencadenante (básicamente corresponden a una descarga adrenérgica) y rápidamente alcanzan un pico en un periodo de aproximadamente 10 minutos, estos episodios se repiten dando mucho malestar al paciente con temor a que se vuelvan a repetir. En algunos casos se puede desarrollar la Agorafobia en la que se experimenta miedo a estar en lugares donde resulte difícil escapar o pedir ayuda como son los espacios con mucha gente o los espacios abiertos, con la consiguiente evitación de estos lugares. Siempre que se sospecha un Trastorno de Pánico se debe descartar una patología orgánica como factor etiológico como las arritmias primarias o las alteraciones tiroideas. En el Trastorno de Ansiedad Generalizada los síntomas aparecen en forma leve, poco intensa pero crónica, durando al menos 6 meses. Estas personas tienen dificultad para sentirse relajados y dificulta el funcionamiento del sujeto en su vida social, laboral y familiar. Las personas con Trastorno Obsesivo Compulsivo presentan una serie de pensamientos, imágenes o impulsos, llamados Obsesiones, que son recurrentes y persistentes, que generan ansiedad en el paciente y a pesar de que la persona los considera absurdos y no desea que se repitan, aparecen nuevamente. Además se acompañan de las denominadas Compulsiones que consisten en comportamientos o actos repetitivos que la persona realiza para disminuir la ansiedad generada por las obsesiones, sin embargo al poco tiempo de realizarlos nuevamente aparecen estas y la persona entra en un circulo vicioso que le consume mucho tiempo al día.
Las personas que presencian o son víctimas de una situación traumática severa y la han vivido con un miedo intenso o gran terror pueden desarrollar un Trastorno de Estrés Postraumático que consiste en que esta situación es revivida en una forma recurrente con pesadillas, pensamientos, imágenes o ?flashback? (imágenes muy nítidas que dan la sensación de volver a vivir la situación). La persona con esta enfermedad desarrolla evitaciones de situaciones, lugares, conversaciones o actividades que estén asociadas con el trauma y genera síntomas de tipo ansioso que no estaban presentes antes de este, como irritabilidad, hipervigilancia, insomnio y disminución en la concentración.
El tratamiento de los Trastornos Depresivos y los Trastornos de Ansiedad se basa en los antidepresivos y los ansiolíticos. En Colombia tenemos los Antidepresivos Tricíclicos (ADT), los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (ISRS), un Inhibidor Reversible de la Monoaminoxidasa A (IRMA) llamado Moclobemida y un Inhibidor de la Recaptación de la Serotonina y Noradrenalina (IRSN) denominado Venlafaxina. En general se considera que todos los antidepresivos son eficaces a pesar de tener acciones neurobioquímicas diferentes sin embargo los perfiles de seguridad y tolerancia son diferentes. Estos medicamentos NO tienen potencial de adicción ni de tolerancia a diferencia de las benzodiazepinas por lo que pueden darse a largo plazo sin necesidad de estar variando las dosis. Los ADT son los medicamentos antidepresivos clásicos e incluyen la Imipramina, la Amitriptilina, la Clomipramina y la Butriptilina. Este grupo de medicamentos ejerce su acción terapéutica por medio del aumento de la serotonina y noradrenalina en la hendidura sináptica. Sin embargo producen bloqueo a nivel de los receptores ?1 adrenérgicos, histaminérgicos tipo 1 y muscarínicos de acetilcolina que están relacionados con los efectos secundarios de estos fármacos. Estos son la hipotensión ortostática, las palpitaciones, la boca seca, el estreñimiento, la dificultad en la micción, la visión borrosa, el sedación, etc. Estos efectos hacen necesario que la dosis se realice en forma ascendente lenta equivalente a 25 mg de Imipramina cada 2 o 3 días hasta llegar al equivalente de 150 a 200 mg/día. Todos los medicamentos antidepresivos tardan 2 a 3 semanas para comenzar a ejercer su acción terapéutica pero los efectos adversos se pueden presentar desde el inicio del tratamiento. Los ISRS son la fluoxetina, la sertralina, la fluvoxamina, la paroxetina y el citalopram. Estos tienen un perfil de mayor seguridad pues su acción es básicamente aumentando la serotonina a nivel sináptico sin efectos sobre los otros neurotrasmisores, además la dosis de inicio es en una gran cantidad de pacientes la dosis terapéutica sin necesidad de hacer un ascenso gradual. También tienen en su mayoría (excepto la fluvoxamina) vidas medias largas que posibilitan la dosis única diaria. Los efectos secundarios más frecuentes son nausea, dispepsia, diarrea, sudoración, cefalea, insomnio, disminución en la libido y eyaculación retrasada. Estos medicamentos son inhibidores de algunas isoenzimas del citocromo P-450, principalmente la 2D6 la cual metaboliza una gran cantidad de medicamentos incluyendo otros medicamentos psiquiátricos y antiarrítmicos, lo que hace necesario vigilar las interacciones farmacológicas para evitar los aumentos en los niveles plasmáticos de otros medicamentos. El tratamiento para una depresión debe hacerse durante un año si la persona solamente ha tenido un episodio depresivo en su vida sin embargo cuando la depresión es recurrente el tiempo puede ser mayor, manteniendo la dosis a la cual ha respondido al tratamiento.
Las benzodiazepinas son los medicamentos ansiolíticos más utilizados en la actualidad. Estos medicamentos tienen una acción rápida y producen disminución de los niveles de ansiedad en forma temprana. Se incluyen en este grupo el diazepam, el lorazepam, el alprazolam, el clonazepam, el bromazepam, etc. Estos medicamentos tienen el potencial de producir dependencia y tolerancia que depende de la dosis, el tiempo del tratamiento, la vida media y la potencia relativa de la sustancia. En general se deben utilizar por tiempos cortos y conjuntamente con algún antidepresivo para luego hacer un descenso lento para evitar los síntomas de abstinencia. Las benzodiazepinas con efecto antipánico son el alprazolam y el clonazepam, las otras benzodiazepinas no se recomiendan para el Trastorno de Pánico a pesar de ser excelentes ansiolíticos.
