Respaldo de material de tanatología

Mes: enero 2008

SEXUALIDAD EN LA ADOLESCENCIA

Pero la sexualidad es mucho más que un instinto Hay que entender el sexo como una actividad de relación afectiva interhumana. Solo es instintivo la capacidad para la excitación sexual y el orgasmo. Los patrones sexuales son hábitos que se adquieren y que tienen diferencias individuales, en función de las características personales, la experiencia previa y el ambiente cultural en que se desenvuelve el individuo.

La sexualidad forma parte del desarrollo normal del niño y el adolescente. Desde la primera infancia el niño experimenta sensaciones placenteras al tocarse, al ser acariciado y besado, y observa las expresiones de afecto y las actitudes sexuales de los adultos que le rodean, que en ocasiones trata de imitar. Durante el periodo prepuberal se establece la identidad sexual y el niño continua recogiendo información sobre la sexualidad a partir de los amigos, los maestros y la familia. En esta etapa el niño puede desarrollar una actitud negativa hacia la sexualidad si descubre que los adultos evitan hablar de las partes de su cuerpo relacionadas con la sexualidad, las describen con eufemismos o rechazan cualquier tipo de  conducta relacionada con el sexo, incluidas las que el niño puede manifestar espontáneamente, como la erección  (2).

Al iniciarse la pubertad aumenta la preocupación por la sexualidad. En la primera etapa de la adolescencia es frecuente la masturbación y las fantasías sexuales, en ocasiones con compañeros del mismo sexo, motivando dudas sobre la orientación sexual, con  ansiedad y sentimientos de culpa. La masturbación es más frecuente en los chicos que en las chicas. Generalmente está motivada por la curiosidad y el deseo de disfrutar un placer intenso.  Más adelante puede ser vivida como una descarga de ansiedad o de tensiones.

En la adolescencia media suelen producirse los primeros  contactos físicos (intercambios de besos y caricias) como una forma de exploración y aventura y en la adolescencia tardía habitualmente se inician las relaciones sexuales que incluyen el coito. A diferencia del adulto, la actividad sexual del adolescente suele ser esporádica, con periodos prolongados durante los cuales el adolescente permanece en abstinencia. Muchos adolescentes mantienen lo que se denomina una “monogamia seriada”, con  enamoramientos intensos y apasionados, pero de duración más corta que la del adulto. Son más frecuentes las disfunciones sexuales, que pueden guardar relación con: temor al embarazo, a ser descubiertos, conflictos de conciencia o  actuar bajo presión de la pareja. También  influyen las condiciones en que muchos adolescentes mantienen relaciones sexuales, de forma incómoda y rápida (en los asientos de un coche, en un rincón oscuro de una discoteca  o de la calle, en los cines, etc.). 

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA SEXUAL DE LOS ADOLESCENTES.

Discrepancia entre madurez física y cognoscitiva. La edad de la menarquia se ha ido adelantando, mientras que por otro lado, las condiciones sociales, con alargamiento del periodo de estudios,  mayor índice de paro, dificultades para conseguir vivienda, etc. hacen que hasta una edad avanzada (por encima de los 25 o 30 años) la mayoría de los jóvenes no se emancipen de su familia.

Percepción de invulnerabilidad. El sentimiento de inmortalidad, de estar protegidos de las  consecuencias desfavorables, que pueden ocurrir a otros, pero no a ellos, forma parte de las características normales de la adolescencia y favorece las conductas arriesgadas.

Tendencia a imitar el modelo de conducta sexual del adulto que se muestra en los medios de comunicación. Actualmente es muy frecuente la utilización del sexo con fines comerciales en los medios de comunicación, lo que induce a la práctica sexual y transmite una imagen alterada de la conducta sexual, basada en la violencia, el sexo como mero divertimento y el sexo ?sin culpabilidad? (3).

Mayor libertad sexual. La generación de padres de los adolescentes actuales, pasó su infancia en un ambiente  moral muy rígido, dominado por la iglesia, pero vivió en su adolescencia (década de los 60) una serie de acontecimientos que impusieron un cambio de la sociedad. Se  propagan las ideas de Sigmund Freud sobre la influencia del sexo en todas las facetas de la vida humana, se comercializan los primeros anticonceptivos orales, surge el movimiento Hippy, la revolución estudiantil de Mayo del 68 y la lucha feminista por la igualdad y la liberación sexual de la mujer (4-6). Todo ello explica que la sociedad y la familia actual sean más liberales y permisivas.

Preocupa el hecho de que la  mayor libertad sexual de que gozan los jóvenes en nuestra sociedad puede estar favoreciendo el inicio muy precoz de la actividad sexual. Se ha comprobado que tanto la educación en un ambiente familiar muy permisivo, como en una familia con normas muy rígidas o autoritarias conduce a una mayor precocidad en el inicio de las relaciones sexuales. Los hijos de padres moderados en cuanto a sus pautas educativas y que dosifican la libertad de acuerdo con la edad de sus hijos, son los que inician más tarde las relaciones sexuales. Por otro lado, se ha observado una asociación entre inicio precoz de relaciones sexuales en la adolescente (15 años o antes) y una mayor incidencia de problemas ginecológicos y psicosociales en la vida adulta (actitud negativa hacia su propio cuerpo, conductas fuera de norma, fracaso en los estudios, etc.) (7).

Actitudes y valores sobre el comportamiento sexual. La decisión del adolescente de tener relaciones sexuales cuando se siente atraído por alguien dependerá de parámetros como: expectativas sobre el nivel de estudios (los adolescentes que piensan ir a la universidad retrasan más tiempo su primera relación sexual) y sus actitudes y valores respecto a la sexualidad, que pueden a su vez estar influenciados por las actitudes familiares y culturales. En un reciente estudio, basado en modelos de regresión múltiple, Werner (8) sobre una muestra de 1600 adolescentes, demuestra que las actitudes sexuales en la mujer están más influenciadas por factores familiares (comunicación con los padres, participación de éstos en la educación sexual, etc.), mientras que en los hombres está más influenciada por factores individuales (edad, religión, autoestima, etc.). En general la mujer tiene una sexualidad menos centrada en los aspectos genitales que el hombre, y valora más los aspectos de relación.

CONDUCTA SEXUAL DE LOS ADOLESCENTES

La tasa de infección por el VIH se está incrementando rápidamente. El 20% de los casos de SIDA se dan alrededor de la segunda década de la vida y probablemente contrajeron el virus durante su adolescencia. Como no se dispone aún de una vacuna eficaz, todos los esfuerzos para el control de esta enfermedad se han centrado en los programas escolares de educación sexual.

Con el objetivo de conocer los patrones actuales de conducta sexual de los adolescentes en nuestro medio, y valorar si las campañas de prevención del SIDA han producido algún cambio en el comportamiento sexual de los adolescentes, hemos analizado los resultados de tres encuestas que realizamos a lo largo de los últimos doce años, las dos primeras de ellas en 1988 y 1992 (9) y la última en este año 2000, en un total de 938 adolescentes y adultos jóvenes, con el mismo rango de edades (16 a 21 años, edad media: 18.9±1.9 años en 1988, 18.8±2.6 años en 1992, 18.5±1.6 en 2000) y efectuadas en los mismos centros escolares y universitarios, con el fin de unificar las variables demográficas y sociales. El 96% de la muestra manifestaron tener una orientación heterosexual, y el 4% restante se consideró homo o bisexual. La proporción de adolescentes que practican la religión católica ha disminuido del 48% al 33% actual.

Coincidiendo con publicaciones previas (10-13), los resultados de nuestro estudio sugieren que la actividad sexual entre los adolescentes ha aumentado en la última década, especialmente en las mujeres (figuras 1 y 2), y se está adelantando la edad de las primeras experiencias sexuales (besos, caricias) (m±ds: hombres: 1988-92: 14.2±2.1 años, 2000: 13.1±3.2 años; mujeres: 1988-92: 15.2±1.9 años, 2000: 14.1±2.0 años) así como la edad de inicio de las relaciones sexuales completas (m±ds: hombres: 1988-92: 16.5±1.6 años, 2000: 15.7±1.7 años; mujeres: 1988-92: 17.2±1.7 años, 2000: 16.5±1.5 años).

En comparación con los chicos, las adolescentes valoran más los aspectos afectivos de la sexualidad (alrededor del 60% consideran que lo más importante es el amor), muestran mayor rechazo hacia la pornografía, inician más tarde las relaciones sexuales y tiene tendencia a unas relaciones más formales (el primer compañero sexual fué el novio en aproximadamente el 90% de las adolescentes) y estables, con un número medio de compañeros sexuales/año menor que los hombres (1.1±1.2 vs 1.4±0.9, diferencias no significativas).

Actualmente se está proporcionando más información en la escuela y en la familia sobre sexualidad (figura 3) y sobre prevención de SIDA (figura 4),  ha aumentado el miedo al contagio de SIDA, valorado en una escala de 0-10 (m±ds: 1988: 6.7±3.5, 1992: 7.9±2.8, 2000: 8.5±2.5, p<0.001), y la utilización de preservativos entre los adolescentes sexualmente activos. Paralelamente ha disminuido el empleo de métodos anticonceptivos ineficaces, como el coitus interruptus (figura 5). También ha aumentado la proporción de adolescentes que consideran satisfactorias las relaciones sexuales. El principal problema siguen siendo los sentimientos de miedo que experimentan en torno a un 40% de los adolescentes (figura 6). DEBATES SOBRE EDUCACION SEXUAL ¿Induce el inicio de relaciones sexuales?. Numerosos estudios han demostrado que no induce el inicio más precoz de relaciones sexuales ni influye en la frecuencia de la actividad sexual en los adolescentes (14). ¿Debe promover la abstinencia?. Continúan los debates respecto a si la educación sobre sexualidad debe basarse en la "abstinencia" o incluir información acerca de que hacer si los adolescentes no se abstienen (15). Aunque se considere la  abstinencia la mejor manera de evitar problemas, la realidad es que muchos adolescentes no hacen caso de esa recomendación. ¿Cuáles deben ser los objetivos de la educación sexual?. Los objetivos de la educación sexual para estos adolescentes que no consideren la  abstinencia como una opción viable, es lograr que se posponga la iniciación sexual y que la sexualidad se exprese de forma responsable (16, 17). ¿Qué condiciones debe reunir el educador?. La persona que realice la educación sexual (padres, profesores, médicos u otros profesionales sanitarios) deben tener en cuenta los siguientes factores: -        Adaptarse al grado de madurez del adolescente. Puede existir gran diversidad en el nivel de maduración y el desarrollo emocional de los adolescentes, aunque se encuentren en el mismo curso escolar y con la misma edad, por lo que se debe  individualizar la educación sexual. -        Procurar que sus propias actitudes y valores en relación con la sexualidad no influyan en la persona que va a recibir información sobre sexualidad. -        Promover el aprendizaje de un nuevo rol de género. En la sociedad actual, y debido fundamentalmente a la incorporación de la mujer al mundo laboral, que le ha dado la posibilidad de ser económicamente autosuficiente, los roles tradicionales masculinos y femeninos, se han modificado o han desaparecido (18). No se debe enseñar a los niños y adolescentes a rechazar o reprimir las conductas que tradicionalmente se consideraban como propia del otro sexo, ya que cada vez son menos las conductas específicas de un solo sexo. ¿Donde realizar la educación sexual?. La escuela puede ser un lugar adecuado para informar y educar sexualmente a los alumnos, ya que permite acceder a un elevado número de jóvenes, antes de que inicien una conducta sexual de alto riesgo, que una vez establecida sería difícil de modificar (16). Una estrategia poco utilizada, pero eficaz, es el empleo de compañeros escolares especialmente entrenados para actuar como educadores. Ofrecen las siguientes ventajas: (a) Representan una fuente de información más creíble para los otros alumnos. (b) Pueden comunicar la información en el mismo lenguaje  que usan los destinatarios de la misma, por lo que les resultará más comprensible, y (c) Pueden actuar como modelos positivos (16). Hay que contar también con la familia y los profesionales sanitarios, para que refuercen las actitudes y conocimientos sobre patrones de conducta sexual segura y responsable enseñados en la escuela. PAPEL DEL PEDIATRA EN LA EDUCACION SEXUAL DEL ADOLESCENTE. El pediatra puede desempeñar un papel importante en la educación sexual del adolescente, pero  para ello necesita una preparación adecuada y modificar las características de la sala de espera y de la consulta,  para destinarla a adolescentes, de forma que no se sienta tratado como un niño. La educación sexual debe incluir los siguientes aspectos: Aclarar las preocupaciones sobre comportamientos sexuales. Para facilitar el dialogo puede ser de utilidad que antes de la entrevista, el adolescente conteste por escrito un pequeño cuestionario previo  con preguntas sobre sus principales motivos de preocupación, en un ambiente adecuado, donde tenga intimidad. La comunicación ha de ser abierta, honesta y sin pretender juzgar o moralizar. Es importante asegurar el derecho a la confidencialidad (19). Al realizar la anamnesis además de la historia sexual, debemos obtener información acerca de: uso de anticonceptivos, síntomas ginecológicos (flujo, prurito vaginal, dismenorrea,..),  hábito de consumo de tabaco, alcohol y otras drogas, rendimiento escolar, relaciones con la familia y los amigos y síntomas depresivos (sentimientos de tristeza o soledad,  pensamientos suicidas,..). En la adolescencia es frecuente la asociación de conducta sexual de riesgo (inicio precoz de relaciones sexuales, promiscuidad sexual)  y  consumo de sustancias tóxicas, de tal manera que la identificación de una de estas conducta debe llevarnos a indagar la otra (20). Otros factores que se relacionan con una conducta sexual fuera de norma son: mal rendimiento escolar, abuso sexual o asedio por parte de un adulto, falta de apoyo de los  padres, trastorno de la relación madre-hija y situaciones de carencia afectiva o de abandono, con baja  autoestima. En la mujer la promiscuidad sexual también puede corresponder a la manifestación de un cuadro depresivo (21). Explicar los cambios corporales en la pubertad.  Esto se puede realizar al mismo tiempo que se efectúa el examen médico del adolescente o preadolescente. Proporcionar información sobre anticoncepción. El embarazo en la etapa adolescente, representa un embarazo de alto riesgo, y además supone una importante pérdida de oportunidades para el desarrollo personal y el éxito económico futuro (22). Algunos adolescentes posponen la práctica del coito vaginal hasta etapas más avanzadas,  pero participan en otras conductas sexuales, como la masturbación heterosexual, el sexo oral  o el coito anal, que en un elevado porcentaje de los casos (hasta un 70%) se realiza sin protección y expone al contagio de ETS (23, 24). Debemos evitar que el adolescente homosexual se sienta marginado y rechazado, y se vea obligado a fingir, a ocultar su orientación sexual, y a mantener relaciones con desconocidos (4) en circunstancias que incrementan el riesgo de ETS. Preservativos. Las principales ventajas de los preservativos son: su bajo precio, que no hace falta receta y su eficacia para prevenir las ETS, incluida el SIDA. Hay que advertir a los adolescentes sobre el hecho de que su eficacia depende de su utilización adecuada y constante y sobre su escasa seguridad en la prevención del embarazo (tasa de fracasos del 15%) si se emplean como único método anticonceptivo. El empleo conjunto de preservativo por el varón y un espermicida  por la adolescente es muy eficaz, tanto para prevenir embarazos (tasa de fracasos del 2%) como para prevenir las ETS. Se ha comprobado que uno de los agentes que se utiliza como espermicida, el nonoxinol-9, es letal para gonococos y espiroquetas. (25). Anticonceptivos orales. Es el método anticonceptivo más eficaz (tasa de embarazos en torno a un 0.8%). El Comité de Adolescentes de la Asociación Americana de Pediatría recomienda practicar un examen ginecológico completo a las adolescentes antes de que comiencen a tomar anticonceptivos orales o en los tres meses siguientes (25).  Anticoncepción postcoital. Si se interviene el las 72 horas posteriores a una relación sexual sin protección se puede reducir el riesgo de embarazo administrando dosis altas de anticonceptivos orales que combinan progestagenos y estrógenos (2 dosis de anticonceptivos seguida de otras 2 dosis, 12 horas después). Se debe realizar un test de embarazo antes de administrar los anticonceptivos y 3 semanas después, con el fin de detectar si ha habido fallo en el tratamiento (25). Screening periódico de las E.T.S. En adolescentes sexualmente activos hay que realizar anualmente una citología vaginal, un VDRL, pruebas inmunológicas para detectar Clamidia y cultivo de gonorrea. En los adolescentes que tienen una conducta sexual de riesgo (relaciones sexuales con múltiples parejas, intercambio de sexo por dinero o drogas, ..) también se deben determinar los Ac del virus de la inmunodeficiencia humana y los anticuerpos del virus de la Hepatitis B, si no está vacunado. Debido a las enormes implicaciones sociales y sanitarias de un resultado positivo en la prueba del VIH, se recomienda que esta prueba se realice de forma confidencial y después del consentimiento del adolescente (20). Fomentar una sexualidad responsable. La educación sexual no debe quedar reducida a una mera enumeración de métodos anticonceptivos. Debemos fomentar una sexualidad responsable. Uno de los requisitos para ello es que exista la madurez suficiente en ambos componentes de la pareja. También es importante que la relación se de en un plano de igualdad y de mutuo consentimiento, con total conocimiento de las posibles consecuencias y debe resultar  placentera para los dos.

Enfermedades Infecciosas

La rotura espontánea de bazo en la Mononucleosis Infecciosa es poco frecuente (0,1-0,5%), pero de elevada gravedad si se retrasa el diagnóstico. Presentamos un caso de dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio izquierdo a las dos semanas del inicio de un cuadro de odinofagia y fiebre, diagnosticado de amigdalitis aguda y tratado con antibioterapia. El diagnóstico de rotura espontánea de bazo se realizó por las pruebas de imagen, al constatar un descenso progresivo de la hemoglobina durante su estancia en observación en Urgencias. La sospecha de infección por virus de Epstein-Barr fue clínica, con serología negativa al ingreso y seroconversión a las dos semanas del alta hospitalaria. El tratamiento fue quirúrgico, tras el diagnóstico por la imagen de desestructuración del bazo y hemoperitoneo, a pesar de la estabilidad hemodinámica, pero con descenso de las cifras de hemoglobina que obligaban a la transfusión.
La Stenotrophomonas Maltophilia es un patógeno multirresistente que en las últimas décadas se está aislando con frecuencia creciente en pacientes predispuestos y aunque es considerado un microorganismo de baja virulencia, cuando produce infección puede ser difícil de tratar debido a su característica resistencia intrínseca a múltiples antibióticos. Esta investigación tiene el Objetivo de describir la epidemiología y analizar las características clínicas de las infecciones producidas por Stenotrophomonas Maltophilia en neonatos hospitalizados. Analizamos los 7 casos que se presentaron en el Hospital Gineco-Obstétrico ?Mariana Grajales? durante el año 2004, en los que se consideró que este germen estaba causando infección.
El  presente trabajo se realizó en el Centro de Salud de ESSAU en el periodo comprendido entre mayo a octubre del 2004, con el objetivo de determinar el comportamiento de la malaria en las gestantes atendidas en  la consulta antenatal de dicho centro, además de conocer la relación de la malaria con determinadas variables como, paridad, edad, tipo de malaria, manifestaciones clínicas más frecuentes, modo de diagnóstico entre otras, con todo lo cual se realizó una base de datos los cuales fueron procesados y llevados a tablas y gráficos arribando a conclusiones.
La tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa a causa de la cual han fallecido millones de personas a lo largo de los siglos, puede afectar casi todos los órganos o estructuras del cuerpo, y originar signos y síntomas específicos de la afección. La forma pulmonar es la más frecuente, pero la tuberculosis extrapulmonar se presenta en el curso de la práctica clínica (1); las localizaciones más observadas son: los ganglios linfáticos,  la pleura,  el aparato genitourinario, los huesos,  las articulaciones y el peritoneo,  pero como forma rara o menos frecuente se halla la tuberculosis laríngea (2); esta se ha diagnosticado en pacientes que padecen ronquera y dolor de garganta (3), los cuales por lo general, visitan al Otorrinolaringólogo porque sospechan la presencia de un tumor laríngeo (4); también se asocia con síntomas respiratorios, como tos y expectoración, y otros, como astenia. Es muy frecuente la existencia de una tuberculosis pulmonar avanzada asociada a la tuberculosis laríngea (5), y esta última es considerada altamente infecciosa.
El virus del papiloma humano se transmite por contacto (no por los fluidos sexuales), durante las relaciones sexuales. El uso del preservativo disminuye el contagio sexual, pero no lo elimina. Algunos tipos de virus del papiloma humano tienen capacidad oncogénica, y provocan mitosis sin control, displasia, carcinoma in situ, y cáncer de cuello de útero. El virus es causa necesaria, pero no suficiente. La pobreza, el tabaquismo, y otros factores desconocidos son clave para el desarrollo de la enfermedad.

Las mujeres se contagian al comienzo de sus relaciones sexuales coitales, pero en la mayoría de los casos la infección se elimina por medios naturales, espontáneamente. Importa la infección que se mantiene por más de dos décadas. La infección permanente es lenta, pues lleva hasta diez años para producir lesiones precancerosas, y otros diez años para producir carcinoma in situ.

El papiloma virus humano (PVH) está considerado actualmente como la enfermedad de transmisión sexual más importante. Los virus del papiloma, del grupo papovirus, afectan los genes húmedos del aparato genital femenino. Se han caracterizado 77 cepas de serotipos, de ellas sólo 34 van a afectar el aparato genital; hoy se sabe que está relacionado con el cáncer del cuello utérino. Dentro de los factores que según se piensa estimulan el desarrollo y proliferación de la enfermedad están las vaginitis, la higiene personal, el embarazo, las píldoras anticonceptivas, las alteraciones de la cavidad celular, aberraciones de la mucosa y lesiones en la capa previa basal celular. En un 90% se relacionan con los Nic I y Nic II y en 85% con los Nic III y el cáncer cervical, de aquí la importancia de tratar la infección por Papiloma virus humano, tratar la pareja por igual.
El Criptococo es un hongo que se encuentra en el suelo donde hay aves, fundamentalmente palomas. De las diversas especies de Criptococo solamente resulta patógeno para el hombre el Criptococo neoformans. La manifestación más frecuente de la infección criptococócica es la meningoencefalitis, que afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos, pero puede presentarse en pacientes inmunocompetentes. La vía de entrada es respiratoria y se disemina por vía hematógena, tiene tropismo por el sistema nervioso central. La criptococosis constituye una de las infecciones micóticas más frecuentes del sistema nervioso central.

1. PERFIL CRIMINAL. DEFINICIÓN.

  Se estimaba ya en 1997 la cifra de 300 millones de usuarios habituales de cannabis en el mundo. En su mayoria tras una obtención mas o menos fraudulenta dado que los derivados de la planta Cannabis Sátiva están prohibidos en la gran mayoria de paises considerandolo en su mayoria como una droga de carácter lúdico.

    En el año 2004 paises como Gran Bretaña, conservadores y en el corazón de una Europa vieja y tambien conservadora, reabrieron el debate de la utilización de derivados del cannabis en usos cientificos y mas concretamente médicos, incluyendo la posible legalización para estos fines del cultivo de la planta.

    Titulares que pueden encontrarse muy facil y accesiblemente en prensa demuestran el aumento de la tolerancia a esta sustancia, debida mayoritariamente a los estudios recientes y los descubrimientos cientificos al respecto a los que haremos referencia en este articulo:

– El Cannabis, a punto de recuperar su papel historico curativo
– El gobierno británico prevé aprobar los analgésicos derivados del cannabis en 2004
– El gobierno canadiense autoriza el uso terapeutico de la marihuana.
– Un estudio sugiere que el principal componente activo de la marihuana frena el crecimiento de tumores.
– ?..

    En el mismo medio (elmundosalud.com) pueden encontrarse igualmente titulares que muestran el debate abierto y ardiente que rodea este componente químico.

– Un estudio desaconseja el uso médico del cannabis
– Un derivado del cannabis es menos eficaz que la terapia habitual para mejorar el apetito de enfermos de cancer
– El consumo de marihuana daña la memoria a largo plazo.
– ??

    A lo largo de este articulo se intentará dar una visión global de la posible admisión de este compuesto químico en los estudios científicos para un posible beneficio humano y explotación controlada.

    Gran parte de los problemas asociados a esta droga (marginalidad, narcotráfico, abandono, riesgo de introducción en drogas consideradas por la OMS más peligrosas, y demás leyendas urbanas?) se basan en un problema real.

      Todos esos riesgos son reales por el simple hecho de su ilegalidad y falta de control sanitario, por la obligación de consumir ?a escondidas? bajo riesgo de multas mayores que conducir un vehiculo sin carnet de conducir, por el inevitable contacto con narcotraficantes para conseguir el producto, los cuales, suelen estar en contacto con varias drogas o resultar accesibles, etc?

      Por no mencionar que está en conocimiento de las autoridades la adulteración a la que son sometidos estos productos ya per se adictivos (heroína, cocaina, cannabis,?) con adictivos mayores y con productos altamente toxicos como gasolina o matarratas. Un control sanitario de la composición del producto consumido evitaría muchas intoxicaciones innecesarias con otros productos, y lo que es peor, una posible nueva adicción a sustancias altamente toxicas utilizadas para cortar la droga que llega a las calles. Y por ende a nuestra sociedad y juventud.

    Es claro que cuanto más tienes que perder menos riesgo de caer en las drogas hay, por tanto la población mas vulnerable: la juventud, ha de ser informada y educada con rigor científico.

    En cualquier caso en este articulo no se defenderá la posible legalización del THC teniendo en cuenta su carácter ludico, sino su posible utilización en medios médicos y de salud. Intentando demostrar por tanto que un producto catalogado como pernicioso para la salud puede contribuir a la mejora de la calidad de vida en el futuro.

INTRODUCCION: CLASIFICACIÓN DE LAS DROGAS

Las drogas o fármacos pueden ser clasificadas por:
1. Por sus efectos sobre el Sistema Nervioso Central (S.N.C.)

A. Depresoras del S.N.C.
Familia de sustancias que tienen en común su capacidad para entorpecer el funcionamiento habitual del cerebro, provocando reacciones que pueden ir desde la desinhibición hasta el coma, en un proceso progresivo de adormecimiento cerebral. Las más importantes de este grupo son:
– Alcohol
– Opiáceas: heroína, morfina, metadona, etc.
– Tranquilizantes: pastillas para calmar la ansiedad
– Hipnóticos: pastillas para dormir

B. Estimulantes del S.N.C.
Grupo de sustancias que aceleran el funcionamiento habitual del cerebro, entre las que se pueden destacar:
– Estimulantes Mayores: Anfetaminas y Cocaína
– Estimulantes Menores: Nicotina y Xantinas (cafeína, teobromina, etc.)

C. Perturbadoras del S.N.C.
Sustancias que alteran el funcionamiento del cerebro, dando lugar a distorsiones perceptivas, alucinaciones, etc.
– Alucinógenos: LSD, mescalina, etc.
– Derivados del cannabis: hachís, marihuana, etc.
– Inhalantes: acetonas, bencenos, etc.
– Drogas de síntesis: éxtasis, Eva, etc.

2. Por su peligrosidad
    La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) ha clasificado las drogas según su peligrosidad, definida de acuerdo con los siguientes criterios:
A. Más Peligrosas
– Las que crean dependencia física.
– Las que crean dependencia con mayor rapidez
– Las que poseen mayor toxicidad
B. Menos Peligrosas
– Las que crean solo dependencia psíquica
– Las que crean dependencia con menor rapidez
– Las que poseen menor toxicidad
En base a estos criterios, clasifica las drogas en cuatro grupos:
Grupo 1: Opio y derivados (morfina, heroína, etc.)
Grupo 2: Barbitúricos y alcohol.
Grupo 3: Cocaína y anfetaminas.
Grupo 4: LSD, cannabis, etc.

3. Por la codificación sociocultural de su consumo
A. Drogas institucionalizadas
Aquellas que tienen reconocimiento legal y un uso normativo, cuando no una clara promoción (publicidad, etc…), a pesar de ser los que más problemas sociosanitarios generan. Entre nosotros serían, principalmente, el alcohol, el tabaco y los sicofármacos.
B. Drogas no institucionalizadas
Su venta está sancionada por la ley, teniendo un uso minoritario entre diversos colectivos para los que juegan un rol identificador. A pesar de su consumo restringido son las que más alarma social generan como consecuencia de los estereotipos con los que se correlacionan (delincuencia, marginalidad, etc.)

    Según estas clasificaciones el cannabis podria resumirse como una droga no institucionalizada o cuya venta está sancionada por la ley en la mayoria de paises, perturbadora del sistema nervioso central, y sin embargo, catalogada como droga blanda por la Organización Mundial de la Salud muy por detrás de drogas institucionalizadas e integradas en lo cotidiano como el alcohol: apasionante.

    Es quizas de las pocas drogas, de las que puede decirse que no hay ningun antecedente letal debido a una sobredosis. Y realmente es un argumento que no ha sido precisamente ignorado por sus detractores. Aún así no se ha conseguido encontrar ni un caso de muerte por ingesta o consumo de THC.

1. EL CANNABIS.

    El cannabis procede de la planta Cannabis Sátiva, de aspecto mundialmente popularizado por sus caracteristicas cinco hojas dentadas verdes.
La forma actual de consumo es via inhalada o por ingesta, siendo ésta ultima más toxica psicoactivamente que la primera.
El tradicional porro, sin embargo, se ha demostrado que es el equivalente de cara a la afeccion pulmonar, a fumar 6-7 cigarrillos según las conclusiones de un estudio del Instituto Nacional del Consumo de Francia.

    Esta planta contiene una sustancia química responsable del efecto psicoactivo de su consumo llamada delta-9-tetrahidrocannabinol (simplificado notablemente bajo las siglas: THC) y que fue identificado en 1964.

    El importantísimo descubrimiento en 1992 de una química endogena cerebral: la anandamida, ha de reabrir y de hecho lo ha conseguido, el debate sobre el cannabis y su uso cientifico y terapeutico tradicional (se tiene antecedentes de cultivo en China y Turkestan datados en el cuarto milenio antes de Cristo, y entre el siglo XII y XIV, una de las epocas mas florecientes para el mundo árabe, el hachis era aceptado y consumido legalmente. Por supuesto también ha habido epocas donde se ha castigado con duras penas. Hay voces sin embargo que explican su ilegalización más reciente de forma casi mundial (a lo largo de este siglo) con intereses economicos del lino y algodón frente al cáñamo)

2. LA ANANDAMIDA:

    Lo cierto es que hoy por hoy el THC es ilegal, pero no la anandamida. La anandamida camina con nosotros junto con las endorfinas y otras quimicas cerebrales propias. La anandamida es al THC lo mismo que las enforfinas a la morfina. Es la misma ecuación. Esta sustancia es el cannabis propio del cerebro.

    Se sabe que el THC (delta 9-tetrahidrocannabinol, el cual hemos mencionado como el factor psicoactivo de la sustancia), se asimila a traves de los RECEPTORES CANNABINOIDES.

    Estos receptores se alojan en distintas areas del cerebro en numerosas neuronas y se sabe de su existencia antes de conocer la presencia en el organismo de la anandamida. La cual, tras su descubrimiento, dio sentido a estos receptores.

    Estos receptores tienen la función específica de captar y asimilar el THC y pueden ser la clave de los antidepresivos del futuro. Estos antidepresivos no consistirían en introducir THC exógeno en el organismo, sino por el contrario, al igual que los antidepresivos actuan bloqueando el bloqueo de la serotonina, los nuevos medicamentos podrian desbloquear la emisión de anandamida en el cerebro y producirse de este modo de una forma endógena y natural, sin perjuicios para los pulmones y aparato digestivo, unos efectos similares a los producidos por el THC.

Veamos cuales son.

3. EFECTOS DEL THC SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.

    Las areas cerebrales en las que se alojan los receptores cannabinoides son varias: desde las regiones que afectan al campo de la memoria (hipocampo), a las de la concentración (corteza cerebral), percepción (porciones sensiorales de la corteza cerebral) y movimiento (cerebelo, sustancia negra, y globo pálido).

    Según publicaciones de la Universidad de Washington, se desprende que, en dosis media-baja, el THC causa:

– Relajación
– Coordinación reducida
– Presión sanguinea baja
– Somnolencia
– Fallos de atención
– Alteraciones de la percepcion (tiempo / espacio)

    En dosis altas puede provocar:

– Alucinaciones
– Delirios
– Pérdidas de memoria
– Desorientación

NEUROTRANSMISORES AFECTADOS:

Principalmente Norepinefrina y dopamina, pero los niveles de serotonina y GABA pueden ser tambien alterados.

EFECTOS PSICOACTIVOS DEL THC

    Hay multitud de fuentes que explican los efectos en el organismo al introducir en sangre la química del tetrahidrocannabinol. Tomando fuentes especializadas en el tratamiento de las adicciones como www.tavad.com o www.conacedrogas.cl podremos ampliar un poco la información de la Universidad americana presentada anteriormente.

– Efectos inmediatos:
Inicialmente, dosis bajas pueden producir sensaciones placenteras de calma y bienestar, aumento del apetito, euforia, desinhibición, pérdida de concentración, disminución de los reflejos, ganas de hablar y reir, enrojecimiento de los ojos, aceleración del ritmo cardiaco, sequedad en la boca y garganta, dificultad para ejecutar procesos mentales complejos, alteraciones de la percepción temporal y sensorial, y puede disminuir la memoria a corto plazo. A ello le sigue una segunda fase de depresión y somnolencia.
En dosis elevadas, puede provocar confusión, letargo, excitación, ansiedad, percepción alterada de la realidad y, de manera más inusual, estados de pánico y alucinaciones.

– Efectos a largo plazo:

Destaca el muy discutido “síndrome amotivacional” (disminución de la iniciativa personal), unido a una frecuente baja de la capacidad de concentración y memorización.

ESQUIZOFRENIA Y THC:

    Como se puede comprobar hasta la controversia acompaña la sintomatologia de la intoxicación por cannabis: ansiedad y calma, euforia y somnolencia? Esa ambivalencia sintomática despista a muchos nuevos usuarios y de esta forma, si para un trastorno de ansiedad acostumbrado a sus efectos resultará relajante y ansiolítica, para un consumidor novel, puede llegar a producir una sintomatologia similar a la de un ataque de pánico.
Con la psicosis cannabica ocurre lo mismo.
La intoxicación aguda con THC puede simular un cuadro temporal de esquizofrenia. De hecho se conoce como psicosis cannabica a esta clase de cuadros de intoxicación. La relación entre la esquizofrenia y el THC la estudiaremos a continuación, pero a dia de hoy, ya anticipamos que no hay evidencias concluyentes de una relación entre el desarrollo de una esquizofrenia y el consumo habitual de cannabis aunque si se encuentra un común denominador en el peor pronostico y evolución de EXISTENTES esquizofrenias y trastornos esquizofreniformes.

    Este matiz es crucial. Sin embargo reseñaremos las advertencias que se hacen desde posiciones mas conservadoras de la comunidad científica pese a considerarlas en parte alarmistas:
Si algo puede apreciarse en la observación del consumidor habitual de hachis son tendencias esquizotipicas notorias y repetidas en muestras muy variables de consumidores (misticismo, neohippis, interes inusual por experiencias extrañas y paranormales, creencia en la telepatia y un común denominador de creencias magicas y narcisistas. Acrecienta la fobia social existente (no la crea), etc?)
Esa tendencia a lo esquizotipico que rodea el mundo del fumador y consumidor de hachis y marihuana es lo que puede ser un posible estado premorbido de esquizofrenia. Es decir. Que antes de caer en una esquizofrenia por el consumo habitual del hachis se habria de pasar primero por una esquizotipia, la cual, si podria degenerar con el consumo de hachis en esquizofrenia, la cual, a su vez, tiene un peor pronostico y evolución demostrados con THC en sangre.

    Pero pese a que reseñaremos varias fuentes alarmadas por esta relación, ésta no está cientificamente corroborada lo suficiente como para la afirmación contundente de riesgo específico en la relación entre consumir THC y desarrollar esquizofrenia si ésta no está latente o hay un riesgo notable de padecerla.

    Digamos que los enfermos psicoticos serían pues una población de riesgo a la hora de agravarse su dolencia, pero la población sana no deberia tener que asociar el consumo de THC y en el futuro de la ANANDAMIDA con la esquizofrenia o las psicosis.

    Eso si. Las familias de las esquizofrenias tienen mal pronostico con el consumo habitual de hachis y marihuana y así lo señalan distintas fuentes:

1. El Profesor Robin Murray del hospital Maudsley al sur de Londres, y uno de los principales expertos en salud mental de Gran Bretaña inició un estudio ante la alarma social que generó en la isla la reclasificación del hachis como droga, pasando de B a C al mismo nivel que los esteroides y tranquilizantes. Las conclusiones fueron las siguientes:

– ? Lo que descubrimos es que el cannabis casi siempre exacerba los sintoma de psicosis en personas que ya sufren (o tienen antecedentes familiares) de problemas de salud mental.?
Siguieron el estudio durante cuatro años de la evolución de los individuos de la prueba y concluyeron que:

– ?Los que consumían cannabis cuando los conocimos y siguieron haciendolo mostraban una evolucion tres veces peor que quienes nunca habian consumido.?

    La profesora Louse Arsenault comenzó unos estudios cuyos resultados han sido confirmado por los trabajos recientes de Murray. En dichos estudios tomaron una muestra de 1000 individuos desde su nacimiento hasta los 26 años. Se les entrevistó por el consumo de drogas a los 15 y 18 años y los resultados son escalofriantes:

-?La conclusión fue que, consumiento cannabis a los 18, habia un 60% más de riesgo de volverse psicotico que de no consumir. Pero lo mas alarmante es que con 15 años el riesgo se disparaba al 450%?.

    Tambien concluyeron que los niños con ideas cuasi psicoticas podian desarrollarlas con el consumo del cannabis.

    Sin embargo el propio Murray reconoce que no se puede saber el alcance de las secuelas y lesiones provocadas por el cannabis en el cerebro. Y de hecho resalta que el mismo ya está preparado de una forma natural para recibir sustancias de efectos similares. La sospecha de la relación con la psicosis posible la estima en la relacion de los receptores cannabinoides con los receptores de dopamina.

    Se sabe que las drogas que incrementan los niveles de dopamina del cerebro (cocaina y anfetamina por ejemplo) aumentan las posibilidades de tener un espisodio psicotico. De hecho son los receptores bloqueados por las drogas psiquiatricas legales.
Sin embargo esto ya es una conjetura del profesor Murray. Una sospecha.

2. Otros titulares alarman de la siguiente forma:

?Un porro a la semana aumenta el riesgo de esquizofrenia y depresión? (el Mundo Salud, 22-11-2002)

    Este articulo alerta de nuevo a la población adolescente especialmente por ser la que está en proceso formativo aún: Tres estudios publicados en el British Medical Journal coinciden en alertar de los riesgos a largo plazo del consumo habitual en la adolescencia.

    Realizaron una muestra de 1600 estudiantes con edades comprendidas entre los 15 y 17 años y se alarmaron al comprobar que en las chicas el consumo diario multiplicaba por cinco el riesgo de padecer depresión y ansiedad en el futuro. Y el consumo semanal lo duplicaba.

    Sin embargo resultan muy decepcionantes los motivos que el estudio revela como explicativos de estas patologias emergentes:
?Las consecuencias sociales del consumo frecuente incluyen el fracaso escolar, el paro e incluso la delincuencia juvenil, todos ellos factores que pueden provocar altas tasas de enfermedad mental?.

    Caer en este tópico en un estudio serio y alarmante como este parece un error. En ningun caso entraremos en la controversia sobre la asociación de la marginalidad, paro, e incluso delincuencia al consumo habitual de cannabis, porque nos resulta ridicula y consideramos que existe una voluntad mas fuerte que las aparentemente inevitables ?consecuencias sociales?. Estas consecuencias pueden evitarse y no se dan necesariamente.

Es decir:

– El consumo de hachis no lleva a la delincuencia, pero muchos delincuentes consumen hachis.
– El consumo de hachis no produce esquizofrenia en un sujeto sano o no predispuesto a padecer la enfermedad. Está estudiado que agrava las psicosis y por tanto se desaconseja a este segmento de la población. Y en cualquier caso tambien se desaconseja durante cualquier periodo de crecimiento y formación de psique, cuerpo y personalidad.

    Pero por favor no caigamos en topicazos, y menos en estudios serios como los que se supone provienen del British Medical Journal.

3. ?El cannabis puede favorecer el desarrollo de esquizofrenia unido a otros factores? (ABC, 8-5-2004)
En este caso se presentaron los resultados de un congreso organizado por el Instituto Nacional de la Salud en Paris sobre el consumo de esta sustancia.
Concluyen también que se cuadriplica el riesgo de padecer esquizofrenia en el caso de consumo precoz y abusivo antes de los 18 años.
Sin embargo luego se retractan de cualquier responsabilidad aludiendo que:
?No obstante, el consumo de este estupefaciente, es uno de los numerosos factores de causalidad de la esquizofrenia, por lo tanto no es ni necesario, ni suficiente, para el desarrollo de esta enfermedad.?

NI NECESARIO NI SUFICIENTE, concluye el Instituto Nacional francés.

4. Por ultimo reseñaremos un articulo más moderado del psiquiatra mejicano Dr. José Antonio Elizondo López, Fundador y Presidente del Centro de Atención Integral en Problemas de Adicción (CAIPA), de la ciudad de México.

    Este psiquiatra distingue entre tres clases de trastornos relacionados con la adicción a las drogas y la esquizofrenia o los trastornos esquizofreniformes.

– Psicosis toxica con modelo esquizofrenico en adictos a drogas que no son esquizofrenicos. (Se dan muchos casos de experiencias esquizofrenicas relacionadas con alucinogenos como el peyote, el lsd, hongos, ..)
– Individuos con esquizofrenia potencial que desarrollan su primer brote esquizofrenico en relacion con el consumo de ciertas drogas. Estos brotes son más resistentes a la medicación psiquiatrica que uno espontaneo.
– Esquizofrenicos que, independientemente de su enfermedad, consumen drogas o alcohol. Estos últimos padecerían un trastorno dual que habria que tratar como tal.

    Bien, como ya dijimos al principio del articulo, no hay nada concluyente, pero si muchas advertencias que no deberian ser desconsideradas.

    En cualquier caso el uso y explotación de la Anandamida no supondria un consumo de ninguna clase de drogas, sino una explotación de los propios recursos naturales.
Dicen que el cuerpo humano es como un bosque para un druida: drogas y drogas. Con una u otra utilidad. Y casualmente siempre prácticas.

    Veamos posibles aplicaciones de el descubrimiento de la anandamida en el campo de la medicina interesantes para terminar.

USOS FARMACEUTICOS DE DERIVADOS DEL CANNABIS Y ANANDAMIDA.

1. MARINOL:

    El Marinol es el unico fármaco legal autorizado por la FDA, el organismo que regula la gestión y aprovacion de los medicamentos en EEUU, que contiene derivados del cannabis.
Se han comprobado efectos de alteración del comportamiento en algunos pacientes con él.
Se aplica para tratamiento de las nauseas en pacientes que reciben quimioterapia y para aumentar el apetito en enfermos de Sida.

2. ACIDO AJULÉMICO:

    A diferencia del Marinol, sus promotores, uno de ellos el dr.Summer Burstein de la Universidad de Massachusetts, aseguran que el ácido juleico que compone el medicamento experimental CT-3, derivado del tetrahidrocannabinol, no produce alteraciones comportamentales y puede resultar tremendamente eficaz como analgesico.
En animales ha resultado ser entre 10 y 50 veces más potente, frente a analgesicos tradicionales como la aspirina, y resultando menos dañino para el estómago y aparato digestivo.
El objetivo de este fármaco es combatir el dolor crónico y la inflamacion en pacientes con artritis y esclerosis multiple.

Sus promotores aseguran que ?no coloca?.

3. ANANDAMIDA: ABIERTA LA PUERTA A LOS ANTIDEPRESIVOS DEL FUTURO

    En un articulo del Mundo Salud del año 2002 se hace referencia a un estudio realizado para comprender el funcionamiento de la anandamida y utilizarla de modo beneficioso.

    Por primera vez se ha descubierto como la ansiedad y la depresion son controladas mediante la liberacion de este compuesto natural que interviene en la percepcion del dolor, en el estado de humor y tambien en otras funciones psicologicas, como sobre el sueño.

    Se ha conseguido encontrar dos compuestos: el URB532 y el URB597, que neutralizan la actividad de la enzima que bloquea la emision y recepción de anandamida en el cerebro. El Prozac funciona de una forma similar sobre la serotonina.

    Con este descubrimiento la puerta está abierta al futuro, pero como dice Pirelli, ?todavia faltan muchos años de investigación para salir al mercado, y eso es muy caro. Muchos medicamento no salen a la luz nunca por motivos e intereses economicos, no porque no se sepan bastante mas eficaces?.

Perfil psicológico criminal

1. PERFIL CRIMINAL. DEFINICIÓN.

    Siguiendo a Garrido (2006), el perfil criminológico puede definirse como una estimación acerca de las características biográficas y del estilo de vida del responsable de una serie de crímenes graves y que aún no se ha identificado.

      El objetivo de este perfil es delimitar las características del presunto culpable para disminuir el rango de posibles culpables y ayudar a la policía focalizando y restringiendo las posibilidades de investigación, posibilitándoles el centrarse en los blancos realistas. Este punto es muy importante, ya que cuando se tratan de crímenes violentos o seriales, la alarma social y las posibilidades de que se vuelvan a repetir los hechos, hacen necesaria actuar con rapidez y detener cuanto antes al asesino.

      No obstante, el perfil tiene sus limitaciones, no es una ciencia exacta, está basada en el análisis de la huella psicológica que el asesino deja en sus crímenes y en datos estadísticos recolectado de otros casos y de los datos teóricos aportados por la psicología y la criminología. Estamos por tanto hablando de probabilidades.
En palabras de Ressler (2005), las personas que realizan un perfil buscan patrones e intentan encontrar las características del probable autor, se usa el razonamiento analítico y lógico, ?qué? más ?por qué? igual a ?quién?.

2. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PERFIL CRIMINAL. LA PSICOLOGÍA EN EL CRIMEN.

    El uso de la psicología para combatir y estudiar el crimen debe estar relacionado desde el inicio mismo de ésta, sin embargo, ha sido relativamente reciente en el tiempo la intención de algunos expertos de elaborar una metodología más o menos sistemática que nos ayude a capturar a criminales usando las aportaciones que la psicología nos brinda. Esta metodología ha estado basada principalmente en la creación, desarrollo y uso de técnicas clasificatorias y de etiquetajes del delincuente criminal, teniendo inicialmente como principal objetivo la captura del criminal. El acopio de datos ha posibilitado un estudio más en profundidad, que ha dado lugar a diversas teorías psicológicas del crimen, teorías que tratan de explicar el hecho criminal al igual que hace con cualquier patología mental. El desarrollo de técnicas terapéuticas y de rehabilitación del crimen está en un estadio muy precoz.

? 1888. Gran Bretaña. El Dr. George B. Philips diseña el método ?modelo-herida?, basado en la relación que existe entre las heridas que sufre la víctima y su agresor. En función de las características de éstas, se podría diseñar un perfil del delincuente.

? 1870. Italia. Lombroso es considerado el padre de la criminología. Estudia desde el punto de vista evolutivo y antropológico prisioneros, dando lugar a una clasificación de delincuentes que tienen en cuenta características físicas:

1. Criminal Nato: Ofensores primitivos caracterizados por un proceso de degeneración evolutiva que podían ser descrito por determinadas características físicas.
2. Delincuente demente: Ofensores que padecen patologías mentales acompañadas o no de físicas.
3. Criminaloides: Serían los que no pertenecen a ninguno de los dos grupos anteriores pero determinadas circunstancias les han llevado a delinquir.

? 1955. Alemania. Kretschmer hace un estudio de más de 4.000 casos y diseña una clasificación basada también en características físicas:

1. Leptosómico: Delgado y alto.
2. Atlético: Musculoso, fuerte.
3. Pícnico: bajos y gordos.
4. Mixtos: no puede encajar completamente en ninguna de las anteriores y sí en varias de ellas.

Según esta clasificación cada tipo de delincuente se relacionaría con un tipo de delito, así los leptosómicos son propensos al hurto, los atléticos a crímenes donde se use la violencia y los pícnicos al engaño y el fraude.

    Las anteriores aportaciones tienen un fuerte componente biologicistas y fueron siendo abandonadas por la poca utilidad que ofrecía, así como por sus carencias científicas. Posteriormente y junto con el desarrollo que la psicología iba atesorando, las teorías dejaron a un lado las características físicas para detectar a criminales y empezaron a usar características psicológicas.

? 1957. USA. Brussel compara conductas delictivas con conductas de pacientes mentales. Su perfil del Bonbardero de Nueva York puede ser considerado el primer perfil psicológico criminal.
32 paquetes explosivos en Nueva York en ocho años. Brussel examinó las escenas de los crímenes y dio un perfil a la policía. El bombardero es un inmigrante de Europa de entre 40- 50 años que vivía con su madre. Hombre que era muy aseado y que por la forma redondeada de sus ?w? adoraba a su madre. y detestaba a su padre. Predijo que en su detención vestiría un traje cruzado y abotonado.      Poco más tarde, y tras las pistas aportadas por Brussel, George Metesky, un empleado enfadado de la compañía donde puso el primer artefacto fue detenido, llevaba un traje cruzado y abotonado.
    Según Brussel, su perfil fue fruto del uso del razonamiento deductivo, su experiencia y el cálculo de probabilidades. Brussel apuntó hacia un hombre paranoico, trastorno que tarda alrededor de 10 años en desarrollarse, lo que, junto a la fecha de la primera bomba le llevó a la edad del perfil. Este trastorno explica el resentimiento perdurable, la pulcritud y perfección de sus acciones y artefactos, así como su vestimenta. Las notas que dejaba permitieron evaluar su procedencia, parecía como si estuviera traduciendo, lo que nos lleva a un inmigrante, en concreto del Este de Europa, donde históricamente se ha usado las bombas como armas de terrorismo.
    La exactitud del perfil tuvo una gran repercusión en la policía, que empezó a respetar y a usar las aportaciones que la psicología podía hacer en este tipo de casos.
    A pesar de que era aún una técnica poco precisa y con fallos, como se demostró entre otros, en los casos del Estrangulador de Boston, el perfil criminal fue ganando aceptación y demanda. A esto ayudó el aumento de homicidios en los que el asesino no era una persona conocida para la victima, lo que complicaba su resolución a la policía.

? 1970.USA. A partir de esta fecha, resulta vital para el desarrollo de esta técnica las aportaciones y desarrollos realizados por el FBI. El perfil psicológico del criminal queda establecido como técnica de investigación policial para resolver los casos difíciles, se crea la Unidad de Ciencias del Comportamiento en el FBI, unidad especializada en el diseño de este tipo de perfiles. Agentes del FBI se preocupan por este tema y se van especializando, entre ellos Robert Ressler. Ressler entrevistó a cientos de criminales violentos en las cárceles, analizó y sistematizó toda esa información en el Proyecto de Investigación de la Personalidad Criminal, creado por él mismo y empezaron a documentar ciertos patrones y comportamientos de asesinos.
    Una de sus mayores aportaciones fue la del término de ?asesino en serie?, que veremos más adelante y su clasificación de asesinos en serie.
1. Asesinos en serie Organizados: Muestran cierta lógica en lo que hacen, no sufren trastornos mentales que puedan explicar en parte lo que hace, planifican sus asesinatos, son premeditados y nada espontáneos, suelen tener inteligencia normal o superior, eligen a sus victimas y las personaliza para que exista una relación entre él y su presa.
2. Asesinos en serie no Organizados: Sus actos no usan la lógica, suelen presentar trastornos mentales que se relacionan con sus aberrantes actos, tales como la esquizofrenia paranoide. No selecciona ni elige a sus victimas, ya que sus impulsos de matar le dominan tanto que improvisa, actúa espontáneamente y con una mayor carga de violencia y saña sin ningún mensaje. Su deterioro mental hace también que no se ocupe de la escena del crimen ni haga nada especial para no ser detenido. No quiere relacionarse con su víctima, solo destruirla.
    Esta clasificación es actualmente usada en el desarrollo de perfiles, aunque en muchas ocasiones no existen los asesinos organizados o desorganizados puros y son más mezcla de ambos. No obstante la división sí ha resultado fructífera y de gran ayuda a la hora de perfilar un asesino ya que dentro de su clasificación, las características que describen a uno y a otro tipo de asesino si tiene una gran consistencia estadística. Los términos de organizados y desorganizados son, como dice Ressler, de fácil uso para los policías porque se escapa un poco de la terminología psicológica y médica.

    A partir de las aportaciones del FBI, la técnica del Perfil criminal ha ido evolucionando y adoptándose por otros cuerpos de policía de otros países. Además, se han creado diversas titulaciones académicas, agencias y organizaciones privadas encargadas de realizar perfiles criminales.
Aunque no hay y posiblemente no haya un sistematización absoluta de esta técnica, es en gran parte como dice Ressler un arte, el perfil ha quedado incluido como una técnica de investigación criminal.

3. ÁMBITOS DE APLICACIÓN DEL PERFIL CRIMINOLÓGICO.

    Generalmente, el uso del perfil criminológico se restringe generalmente a crímenes importantes tales como homicidios y violaciones. Como mencionamos anteriormente, las características de estos hechos hace que la policía deba trabajar contrarreloj para resolver estos casos. Cuando se trabajan en homicidios donde el culpable es un desconocido para la víctima, el perfil puede ayudar a dar luz sobre el crimen y encaminar a la policía en sus investigaciones.

      Cuando se quiere evaluar la posibilidad de relacionar varios homicidios, realizar un perfil sobre el autor de los asesinatos puede ayudar a determinar si estamos ante un asesino en serie o ante asesinos inconexos.
En otras ocasiones, el perfil ayuda a conocer ante qué tipo de personas nos enfrentamos y éste arma puede usarse antes de su captura, provocando por ejemplo al agresor en los medios de comunicación, y después de su captura, preparando los interrogatorios.

      Otro ámbito de aplicación del perfil es su función teórica, en cuanto a que el análisis y evaluación de casos sirven para aumentar el conocimiento que se tiene sobre la propia técnica y sobre el hecho criminal.

4. TIPOS DE PERFILES CRIMINALES.

4.1 Perfil de agresores conocidos o método inductivo.

    Este método se basa en el estudio de casos para, a partir de ellos, extraer patrones de conductas característicos de esos agresores.

      Se desarrolla básicamente en el ámbito carcelario, mediante entrevistas estructuradas o semiestructuradas, aunque también se suele usar como fuente de información las investigaciones policiales y judiciales.

      El estudio de presos se complementa con entrevistas a personal carcelario a su cargo, así como parientes y cualquier persona que pueda dar información relevante respecto a esta persona.

      Ressler, dentro del proyecto de Investigación de la Personalidad criminal (PIPC) entrevistó, junto a colaboradores, a cientos de criminales violentos por todas las cárceles de EE.UU. Según su experiencia, las entrevistas a criminales solo tienen valor si aportan información útil para la policía sobre su personalidad y sus acciones. Para ello, el entrevistador debe ganarse la confianza y el respeto del entrevistado. (Ressler, 2006).

    Una característica a tener en cuenta a la hora de elegir a los entrevistados es que ninguno de ellos pueda ganar nada por el hecho de participar en la entrevistas, ya que esto podría sesgar sus respuestas.

4.2. Perfil de agresores desconocidos o método deductivo.

    Este método se basa en el análisis de la escena del crimen en cuanto a sus evidencias psicológicas para que pueda inferirse el perfil del autor de ese crimen. En este método se intenta pasar de los datos generales a los particulares de un único individuo. Para ellos se analiza la escena del crimen, la victimología, pruebas forenses, características geográficas, emocionales y motivacionales del agresor.

      Para la realización de este perfil se tiene en cuenta los datos aportados por el método inductivo.

      Para ejemplificar este método tomamos un perfil realizado por Ressler:

?…la mayoría de los asesinos en serie son blanco, Danny vivía en un barrio blanco, si hubiera aparecido cualquier hombre negro, hispano o incluso asiático, muy probablemente habrían notado su presencia. Pensé que el asesino no era joven porque el asesinato tenía un carácter experimental y porque el cuerpo había sido abandonado a poca distancia de un camino, elementos que indicaban que se trataba de un primer asesinato…El abandono del cuerpo justo al lado de un camino transitado sugiere que el asesino quizá no tenía la fuerza física suficiente para llevar el cuerpo más lejos…” (Ressler, 2006).

5. METODOLOGÍA DEL PERFIL.

    Para la elaboración de un perfil criminal es necesario el análisis y evaluación de estas fuentes: escena del crimen, perfil geográfico, modus operandi y firma del asesino y victimología.

5.1 Escena del crimen:

    La escena del crimen es, como su nombre indica, el lugar que el asesino ha elegido para matar a su víctima. Las escenas pueden ser varias si el asesino ha usado varios lugares desde que atrapa su víctima hasta que la deja. Puede atraparla en un sitio, torturarla en un segundo, matarla en un tercero y trasladarla a un cuarto para abandonarla allí. En cualquier caso, la escena principal es donde la muerte o agresión de mayor importancia y el resto son secundarias. Generalmente es en la primaria donde hay más transferencia entre el asesino y su víctima, por lo cual suele ser en la que hay más evidencias psicológicas y físicas.

    Es importante por esto la protección de la escena o escenas del crimen ya que cada pista puede ser clave, además, es necesario evaluar si ha habido una manipulación de dicha escena, lo que suele llamarse actos de precaución o conciencia forense (cuando elimina pruebas físicas).

5.2 Perfil geográfico:

    Este perfil describe el aspecto geográfico donde se desenvuelve el delincuente, sus escenas del crimen, los puntos geográficos de esos crímenes, sus desplazamientos, el terreno en el que actúa, zona de riesgo, base de operaciones.

      Este perfil nos dice mucho del mapa mental del criminal, que es la descripción que el delincuente tiene en su cabeza de las zonas geográficas en las que se desenvuelve en su vida. Su casa, su calle, su barrio, su ciudad están descritos en la mente del criminal en función de las experiencias que ha tenido con cada uno de esos lugares, nos describe su zona de confianza, su territorio, las zonas de influencia, cómo se mueve y se desplaza por ellas. La comprensión de estos datos nos puede dar información de en qué zona vive, dónde debemos buscarlo y dónde puede actuar.

      Como cualquier depredador, éste ataca a sus víctimas en el territorio en el que se sienta seguro, su presa tenga menos posibilidades y pueda huir si es necesario. Como cualquier persona, las conductas que requieren intimidad o que pueden provocar cierto estrés, son más fáciles de realizar en terreno conocido que en aquel desconocido que nos provoca inseguridad. Para el asesino en serie matar es su objetivo, pero no olvida su sentido de supervivencia que le hace tratar de evitar que le capturen. Por eso va a matar en aquellas zonas en las que se sienta cómoda. Este hecho puede desaparecer en determinado tipo de asesino en serie, en concreto en los desorganizados, en lo que su sed de muerte se produce por impulsos y no tiene tanto control sobre ese aspecto. Generalmente, su deterioro mental también hace que no planifique tanto sus crímenes. Por otro lado, ese deterioro mental hace que no sea capaz de desplazarse a grandes distancias para buscar a su víctimas ni para acabar con sus vidas, por lo que también actúa en su zona geográfica.

      Muchos estudios se han hecho al respecto, de los cuales, la hipótesis del círculo de Canter ha sido la más fructífera. Corresponde a un estudio realizado con violadores en el que se encontró que entre el 50 y el 70 por ciento de ellos vivían en un área que podía ser delimitada por un círculo que uniese los dos lugares más alejados donde había actuado, muchos de ellos vivían en el mismo centro de ese círculo.

      El estudio de casos ha mostrado que en la mayoría de los asesinos en serie, sus primeros actos se realizan cerca del lugar donde reside o trabaja y posteriormente se van alejando a medida que van adquiriendo seguridad y confianza. Cuando decimos cerca del lugar donde vives es una cercanía relativa ya que el asesino tampoco se va a exponer a ser reconocido actuando en lugares muy próximos a su hogar y en el que las posibles víctimas y testigos puedan conocerlo.

      Un tipo de asesino, el viajero, rompe esta regla en cuanto a que prefiere viajar lejos de su zona habitual de residencia para matar.

5.3 Modus operandi y firma.

    El modus operandi es el método que usa el asesino para llevar a cabo su crimen, describe las técnicas y las decisiones que el asesino ha tenido que tomar. De esta evaluación sacamos información sobre cómo mata nuestro asesino y qué características psicológicas se pueden deducir de este método: planificador, inteligente, profesión que puede desarrollar, descuidado, perfeccionista, sádico…

      El modus operandi, al contrario que la firma, puede variar a lo largo del tiempo puesto que, como habilidades, pueden aprenderse o evolucionar o degenerarse con los crímenes posteriores.

      El modus operandi tiene naturaleza funcional. (Garrido, 2006) y tiene tres metas: proteger la identidad del delincuente, consumar con éxito la agresión y facilitar la huida.

      Por lo que se refiere a la firma, ésta es el motivo del crimen, el por qué, refleja la razón por la que el asesino hace lo que hace. Nos da una información más profunda ya que nos presenta qué quiere decir con el crimen, y más psicológica puesto que nos habla de sus necesidades psicológicas. El asesino mantiene su firma estable a lo largo de su carrera criminal, por lo que, aunque cambie su modus operandi podemos relacionarlo por dicha firma.

    Esto no quiere decir que físicamente la conducta o conductas que describen la firma del delincuente no puedan cambiar. El aspecto profundo de la firma no cambia, la ira, venganza, sadismo permanece inalterable pero la forma de plasmarla puede evolucionar, incrementar, disminuir o degenerarse en función del propio desarrollo de la motivación a la que representa.

5.4. Victimología.

    La víctima tiene una importancia crucial puesto que es la protagonista del hecho criminal, presencia el crimen en primera persona, sobre ella recae el acto criminal y se representan el modus operandi y la firma del asesino.
Si la víctima sobrevive puede aportar mucha información de primera mano acerca de su agresor y de sus circunstancias, si ésta fallece es necesario realizar una autopsia psicológica. En esta autopsia se tratan de recoger varios aspectos personales y sociales de la víctima. Es necesario reunir una serie de información respecto a su domicilio, educación, estado civil, aficiones, situación económica, temores, hábitos, enfermedades, amistades, trabajo…

      De toda esta información se desprende primariamente una clasificación de la víctima en cuanto al riesgo que suponen para ser agredidas. En este caso hablamos de víctimas de bajo y del alto riesgo (Ressler 2005). Como es lógico, las víctimas de alto riesgo tienen una mayor probabilidad de ser atacadas y además de no suponer muchos problemas para sus atacantes.

      Por otra parte, el estudio y análisis de la víctima nos da información de cómo su asesino se relaciona con sus víctimas, lo que nos proporciona una huella psicológica importante para realizar el perfil. En un crimen hay dos protagonistas, el asesino y su víctima, entre ellos hay una relación, el asesino usa a la víctima para narrar su historia, para satisfacer sus fantasías personales pero también para dejar constancia de su relación con el mundo. Y es en esta relación donde se refleja más su personalidad.

SUICIDIO EN LA ADOLESCENCIA

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INTRODUCCIÓN

El suicidio es la segunda causa de mortalidad en la adolescencia. Los problemas psiquiátricos son más frecuentes de lo que pensamos, afectan a un 10- 15 % de la población. Los más relacionados con el suicidio son la depresión, el trastorno bipolar, trastorno de conducta y esquizofrenia. De hecho, entre el 0,4 y 8,3 % de los adolescentes sufren depresión, número que se duplica en el sexo femenino, circunstancia que los profesionales atribuyen a factores biológicos y psicosociales que se dan en las niñas con la pubertad.

Los adolescentes experimentan fuertes sentimientos de estrés, confusión, dudas sobre sí mismos, presión para lograr el éxito, inquietudes financieras y otros miedos mientras van creciendo. Algunos profesionales aseguran que el suicidio o tentativas que acontecen en la infancia ocurren en familias desestructuradas, mientras que los adolescentes que optan por esta opción suelen padecer depresión.

La depresión y las tendencias suicidas pueden ser tratadas, por ello si existe sospecha o el adolescente incluso ha amenazado con cometer un acto suicida, la familia ha de solicitar ayuda profesional. El chico o chica ha de sentir que alguien se preocupa por él.

FACTORES DE RIESGO

Problemas familiares
Padres estrictos
Pérdida de un progenitor
Antecedentes familiares
Depresión
Escaso autocontrol
Pensamiento rígido, obsesivo y dicotomizado (extremista)
Negativismo
Consumo de alcohol o drogas
Estrés
Escasas expectativas de futuro
CARACTERÍSTICAS DEL ADOLESCENTE SUICIDA

Cambios de hábitos en el dormir y en el comer
Retraimiento de amigos, familia o actividades habituales
Actos violentos, comportamiento rebelde
Conductas autodestructivas
Abandono poco usual de su apariencia física
Cambios pronunciados en su personalidad
Aburrimiento persistente, dificultad para concentrarse
Quejas físicas frecuentes como fatiga, dolor de estómago, …
Poca tolerancia de elogios
Quejarse de creerse mala persona o persona “horrible”
Lanzar indirectas como “Pronto dejaré de molestar”
Poner orden en sus asuntos como regalar posesiones valiosas o hacer limpieza exhaustiva de papeles
Ponerse muy contento después de un período de depresión

ESQUIZOFRENIA

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De la esquizofrenia se ha escrito y hablado mucho, pero la realidad es que en el fondo es la gran desconocida, o mejor dicho, lo son quienes la padecen. Podríamos dar muchas reseñas bibliográficas, pero con este articulo pretendo un acercamiento y visión global a esta enfermedad, por lo que tampoco me quiero extender demasiado en cuestiones técnicas que podemos encontrar en cualquier manual de psicopatología. 

    Las personas que tienen una enfermedad mental tienen afectado su tono afectivo, su conducta y la manera en que se comunican con otras personas. Estamos más preparados para aceptar y comprender el caso de las enfermedades físicas. Otros elementos que tienden a confundir son que estos trastornos no tienen una causa o causas conocidas o fáciles de reconocer, varían de una persona a otra y su tratamiento también es confuso.

    La salud mental y la enfermedad mental depende de nuestro estilo de vida, de la calidad de las relaciones afectivas que tenemos, de nuestra capacidad de amar y aceptar a los demás, de dar confianza y apoyo, y recibirlos, de nuestra tolerancia.

    Este conjunto de valores, actitudes y habilidades pueden admitir una variedad de definiciones, no existen parámetros absolutos y cada cultura y cada grupo humano y cada familia e individuo elabora los suyos.

    Se podría considerar psíquicamente normal todo aquel que se comporte y actúe como la mayoría de las personas de su entorno, si alguien no se comporta como la mayoría de las personas se dice que es enfermo. Desde la perspectiva médica un desorden mental sería aquel comportamiento desadaptado que no llaga a ningún resultado concreto, que se aparta de la realidad. Desde el punto de vista social un enfermo mental no se ajustaría a su entorno.

    Él término de esquizofrenia fue introducido por el psiquiatra suizo Bleuler en 1911. pero este trastorno ya fue identificado por el psiquiatra alemán kraepelin en 1896 bajo el nombre de “demencia precoz”, queriendo significar que las personas afectadas, necesariamente sufren graves deterioros cognitivos y comportamentales, similar es a las demencias experimentadas por algunas personas ancianas, pero en este caso se daría en una edad juvenil. 

    Sin embargo Bleuler observó que no era así en todos los casos y consideró más apropiado dar el nombre de esquizofrenia como una escisión en la asociación de ideas o como una retirada de la realidad y la vida social. El término de esquizofrenia en sí significa ” mente partida “.

    La edad de aparición está comprendida entre los 15 y los 45 años, aunque suelen comenzar al final de la adolescencia, también hay casos de aparición en la infancia, que suelen enmascararse con problemas escolares o mal comportamiento.

    Quien sufre de esquizofrenia experimente una distorsión de los pensamientos y sentimientos. Lo que caracteriza a la esquizofrenia es que afecta a la persona de una forma total, por lo que quien la padece comienza a sentir, pensar y hablar de forma diferente a como lo hacia antes. Dicha persona puede empezar a estar extraña más aislada, puede evitar salir con amigos, duerme poco o demasiado, hable solo o se ría sin motivo aparente (aunque estos síntomas no tienen porque aparecer en todos los pacientes.) 

    Es muy importante no olvidar que la persona que tiene una esquizofrenia no puede explicar lo que le está sucediendo, tiene miedo de hacerlo o de creer que está enfermo y por lo tanto no pedirá ayuda ni se quejará en la mayoría de los casos de lo que le sucede. Por todo esto la mayor parte de ellos y sobre todo al comienzo de la enfermedad no aceptan tomar medicación ni acudir al especialista. 

    Se llaman síntomas a aquellas manifestaciones del sujeto que anuncian una anomalía o enfermedad. Serían síntomas los dolores, las inflamaciones, los cambios de ritmos biológicos. El problema de la esquizofrenia es que la mayoría de los síntomas son subjetivos, dependen de lo que el paciente refiera. hay dos tipos de síntomas en la esquizofrenia:

Síntomas positivos: son aquellas manifestaciones que el paciente hace o experimenta y que las personas sanas no suelen presentar.

Síntomas negativos: son aquellas cosas que el paciente deja de hacer y que los individuos sanos pueden realizar cotidianamente, como pensar con fluidez y con lógica, experimentar sentimientos hacia otras personas, tener voluntad para levantarse cada día.

Síntomas positivos: el esquema de los síntomas positivos es el siguiente: pueden estar en otros trastornos. 
 

Síntomas positivos mentales: ( psicóticos)
Alucinaciones: son engaños de los sentidos, percepciones interiores que se producen sin un estimulo externo. No está en condiciones de reconocer que lo percibido surge únicamente de sus vivencias interiores y no está presenta en el mundo externo. , Pueden ser de tipo auditivas, táctiles, visuales, gustativas y olfativas.

Delirio: se trata de una convicción errónea de origen patológico que se manifiesta a pesar de razones contrarias y sensatas. El alcance con la realidad está restringido. El paciente ve el delirio como la única realidad válida. Aunque los propios pensamientos son contrarios a las leyes de la lógica, el enfermo es inaccesible a esta objeción. Cuando se advierte de este estado, a veces no hay que pensar el inicio de un tratamiento o la hospitalización, ya que la desesperanza que puede llegar a producir en el paciente hace que haya intentos de suicidio. tipos: persecución, de culpa, de grandeza, religioso, somático, de referencia…

Trastornos del pensamiento: la manera de hablar suele darnos indicios significativos sobre el pensamiento trastornado. Relatan a menudo que han perdido control sobre sus pensamientos, que estos le han sido sustraídos, impuestos o que son dirigido por extraños poderes o fuerzas relacionados con el lenguaje tenemos: descarrilamiento, tangencialidad, ilogicalidad, presión del habla, distraibilidad…

en las crisis psicóticas, estos síntomas anteriores descritos pueden ir acompañados de:

Síntomas positivos en el ámbito de sentimientos: angustia, excitabilidad

Síntomas positivos vegetativos: insomnio, palpitaciones, sudores, mareos, trastornos gastrointestinales, trastornos respiratorios

Síntomas positivos de la motricidad: comportamiento, agresivo y/o agitado, inquietud corporal, movimientos extraños y absurdos, conducta repetitiva.

 
 
Síntomas negativos: 
    En la esquizofrenia también hay otra serie de síntomas, menos alarmantes pero que se suelen confundir como signos de pereza o de mal comportamiento, son los llamados síntomas negativos como por ejemplo, la apatía, la falta de energía, la falta de placer, insociabilidad, etc., los cuales deben ser tratados en la misma medida que los síntomas activos o positivos. 

    Todos estos síntomas afectan a todos los ámbitos: social, laboral, familiar. En algunos aspectos el enfermo esquizofrénico tiene menos capacidad de acción que una persona sana. Estas deficiencias las llamamos síntomas negativos.

    Se pueden ver estos síntomas antes de que aparezcan las alucinaciones y los delirios, pero en su forma más clara se manifiestan sólo después de la desaparición de los síntomas positivos. Hablaríamos de la fase residual de la enfermedad.

    Hay que subrayar que no todas las personas que sufren de esquizofrenia tienen estos impedimentos o síntomas. Alrededor de una tercera parte de los enfermos no lo tienen en absoluto o de manera tan poco acentuada que apenas le molestan en la vida cotidiana.

Síntomas Negativos

Pobreza afectiva:Se manifiesta como un empobrecimiento de la expresión de emociones y sentimientos, disminuye la capacidad emocional; se manifiesta en aspectos del comportamiento como:Expresión facial inmutable: la cara parece helada, de madera, mecánica., Movimientos espontáneos disminuidos y escasez de ademanes expresivos: no usa las manos para expresarse, permanece inmóvil y sentado…, Escaso contacto visual: puede rehuir mirar a los demás, permanece con la mirada extraviada, Incongruencia afectiva: el afecto expresado es inapropiado. Sonríe cuando se habla de temas serios. Risa tonta, Ausencia de inflexiones vocales: el habla tiene una calidad monótona y las palabras importantes no están enfatizadas por medio de cambios de tono de voz o volumen.

Alogia: Se refiere al empobrecimiento del pensamiento y de la cognición. Se manifiesta a través de: Pobreza del lenguaje: restricción de la cantidad del lenguaje espontáneo, las respuestas son breves y raramente hay información adicional, Pobreza del contenido del lenguaje: aunque las respuestas son largas, el contenido es pobre. El lenguaje es vago repetitivo y estereotipado, bloqueo: interrupción del lenguaje antes de que un pensamiento o idea haya sido completado. Después de un periodo de silencio que puede durar unos segundos no puede recordar lo que estaba diciendo o lo que quería decir, Latencia de respuesta incrementada: el paciente tarda más tiempo de lo normal en responder a la pregunta.

Abulia ?Apatía: La abulia se manifiesta como una falta de energía, de impulso. La apatía es la falta de interés. A diferencia de la falta de energía de la depresión, en la esquizofrenia es relativamente crónica y normalmente no está acompañado de una afectividad triste. se manifiesta en: Problemas con el aseo y la higiene, Falta de persistencia en el trabajo, escuela o cualquier otra tarea, Sentimiento de cansancio, lentitud, Propensión al agotamiento físico y mental.

Anhedonia ? insociabilidad: La Anhedonia es la dificultad para experimentar interés o placer por las cosas que antes le gustaba hacer o por las actividades normalmente consideradas placenteras: tiene pocos o ningún hobbies, tienden a mostrar un decremento de la actividad e interés sexual en función de lo que tendría ser normal según la edad y estado del mismo, puede mostrar incapacidad para crear relaciones próximas e intimas apropiadas para su edad, sexo y estado familiar, Relaciones con amigos y semejantes restringidas. Hacen poco o ningún esfuerzo para desarrollar dichas relaciones.

Problemas cognitivos de la atención: Problemas en la concentración y en la atención, Sólo es capaz de concentrarse esporádicamente, Se distrae en medio de una actividad o conversación: se manifiesta en situaciones sociales; se le va la mirada, no sigue el argumento de una conversación, le interesa poco el tema; Acaba bruscamente una discusión o tarea aparente.

Tipos de esquizofrenia: hemos señalado el carácter individual del cuadro de la enfermedad, por esto la subordinación a uno de los diversos tipos de la patología significa a menudo una simplificación. Además con frecuencia se presentan cuadros mixtos, que pueden ser difíciles de clasificar. También se observa muchas veces que el cuadro de la enfermedad varía a lo largo del tiempo.

Esquizofrenia paranoide: se caracteriza por el predominio de ideas delirantes y alucinaciones, sobre todo auditivas. Los delirios y las alucinaciones a veces constituyen una unidad. Es la más frecuente, suele iniciarse entre los 20 y 30 años y es la que mejor evoluciona a pesar de la aparatosidad del cuadro.
Esquizofrenia catatónica: predomina el trastorno del movimiento o movimientos motores. Los expertos hablan de “estupor catatónico”. A pesar de tener la conciencia despierta, el enfermo no reacciona a los intentos de entrar en contacto con él. Su rostro permanece inmóvil e inexpresivo, no se percibe ningún movimiento interior e incluso fuertes estímulos de dolor pueden no provocar reacción alguna. En los casos más graves pueden llegar a no hablar, ni comer, ni beber durante periodos lo suficientemente largos como para que peligre su vida. Sin embargo en el interior del enfermo puede haber verdaderas tormentas de sentimientos, que a menudo solo se manifiestan en una aceleración del pulso. También se dan repetición constantes del mismo movimiento (automatismos) y muecas. Los cuadros de extrema gravedad, en los que el enfermo por ejemplo se mantiene sobre una pierna durante unas semanas, solo se observa muy raras veces gracias a las posibilidades actuales del tratamiento. Sólo ocurren cuando nadie se ocupa del enfermo o cuando el tratamiento no es eficaz. El pronóstico para este tipo de esquizofrenia suele ser malo.
Esquizofrenia desorganizada o hebefrenica: predomina un afecto absurdo, no apropiado(se suelen reír cuando se les da una mala noticia, las conductas suelen ser infantiles, el estado de humor es absurdo, existe desinhibición en los sentimientos. Suelen tener comportamientos extraños, como reír sin motivo aparente y realizar muecas. A menudo muestran falta de interés y de participación. Hay casos en los que se manifiestan alucinaciones y delirios, aunque esto no es una condición ecuánime en este tipo de esquizofrenia la mayoría de los casos los brotes no son claramente delimitables. Suele comenzar en edades tempranas como es la pubertad, por eso reciben el nombre de esquizofrenias juveniles e incluso hay casos en los que la enfermedad viene de la infancia(psicosis infantil). Los desarrollos hebéfrenicos lentos y desapercibidos por presentar pocos síntomas se califican como esquizofrenia simple. Por la ausencia de síntomas es difícil de reconocerla, (los indicios suelen ser el descuido personal, conductas solitarias…). El pronóstico suele ser desfavorable en comparación con las otras esquizofrenias, debido a la personalidad inmadura del enfermo.
Esquizofrenia indiferenciada: es un tipo de esquizofrenia en la cual no predomina un síntoma concreto para el diagnóstico, es como la mezcla de los otras anteriores.
Esquizofrenia residual: en estos casos debe haber habido, por lo menos, un episodio de esquizofrenia anteriormente, pero en el momento actual no hay síntomas psicóticos importantes. Es la fase en la que los síntomas negativos son más evidentes. No se manifiesta en todos los enfermos.
Curso de la enfermedad: Cuando los síntomas de una esquizofrenia se presentan por primera vez en la vida de una persona y desaparecen por completo después de poco tiempo, se habla e un episodio esquizofrénico o psicótico, en general después de estos episodios no quedan síntomas negativos.
    Se puede hablar de una esquizofrenia cuando ya en la primera ocasión que se presenta las manifestaciones de la enfermedad se mantienen durante un tiempo más o menos largo, cuando los síntomas vuelven a aparecer al cabo de algún tiempo y cuando la enfermedad desemboca en sintomatología negativa. se pueden distinguir tres fases:

1ª fase prodrómica: es la fase en la vida de la persona que se produce antes del desencadenamiento de la enfermedad. Se puede constatar que en algunas personas que sufren la enfermedad ya habían sido diferentes en la niñez y en la juventud, solitarios, callados, rendimiento bajo. Pero no necesariamente tiene que ser así, hay casos en los que no se detecte ninguna anomalía en la persona que sufre de esquizofrenia. Se denomina fase prodrómica a la fase que se produce antes de una crisis, por lo tanto hay una serie de síntomas que nos pueden ayudar en algunos casos ha detectarlas: tensión y nerviosismo, pérdida del apetito o desorganización en las comidas, dificultad para concentrarse, dificultad en dormir, disfruta menos de las cosas, no recuerda con precisión, depresión y tristeza, preocupado con una o dos cosas, ve menos a sus amistades, piensa que se ríen o hablan mal de él, pérdida de interés en las cosas, se siente mal sin motivo claro, se siente muy agitado o emocionado, se siente inútil, otros cambios…

2º fase activa: es la fase donde se desencadena la enfermedad, son los llamados brotes o crisis, los síntomas que se producen son los positivos, alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento… es en la fase en la cual la familia se alarma y suele pedir ayuda médica. Estas crisis pueden brotar repentinamente y desarrollar el cuadro completo en unos días. En otros casos el comienzo de la enfermedad puede producirse muy lentamente y de forma desapercibida. La duración de los brotes varía según la persona y puede extenderse desde unas semanas hasta un año. Un mismo enfermo suele tener brotes de duraciones parecidas. Lo mismo ocurre con los intervalos entre brotes, según las características de las persona puede oscilar entre meses y varios años y son generalmente de la misma duración en una misma persona.

3ª fase residual: no la sufren todos los enfermos, en esta fase los síntomas negativos llegan a su culmen y el deterioro personal, social y laboral es grave.

Teoría de los tres tercios: 1/3 se recupera, 1/3 sigue teniendo ciertas limitaciones después de un brote. , 1/3 curso grave de la enfermedad y no pueden vivir de forma autónoma.

Causas de la esquizofrenia: Es lógico que se haya investigado intensamente sobre una enfermedad tan grave y llamativa como la esquizofrenia. Las investigaciones han obtenido resultados parciales importantes, que se sitúan en campos muy diversos. Por eso podemos decir con bastante seguridad que no existe una causa para que algunas personas sufran esta enfermedad, sino que hay atribuir la responsabilidad a todo un conjunto de causas.

estas causas se definen en diversos modelos conceptuales:

1: modelo vulnerabilidad-estrés:

    Se supone que existe una especial vulnerabilidad psíquica para que pueda producirse una esquizofrenia. La primera responsabilidad se debe a determinadas condiciones hereditarias. Se sabe que en algunas familias las esquizofrenias son frecuentes, mientras que en otras no. Debido a esta predisposición una persona puede ser vulnerable a sufrir la enfermedad pero esto no es una condición ecuánime para desarrollarla. Como desencadenante de la enfermedad debe sumarse una carga emocional especial (estrés). Los síntomas patológicos de la esquizofrenia deben entenderse como un intento de escapar de alguna manera a esta carga excesiva. 

    ¿Cuáles son esta cargas? Pueden ser acontecimientos de la vida estresantes, normalmente imprevisibles, como la muerte de una persona próxima, el servicio militar, la pérdida de un puesto de trabajo… también un acontecimiento feliz, como el nacimiento de un niño, una boda, es decir situaciones que supongan un cambio en la vida. Sobre todo una carga emocional permanente puede significar una exigencia excesiva para una persona vulnerable: actitud excesivamente preocupada de la familia o pareja cohibe a la persona y disminuye su autonomía, hay casos en que la persona que sufre de esquizofrenia es por sí, más retraída, debido a ello provocan que los demás quieran ayudarle. Otra actitud sería cuando los miembros de la familia tienen una actitud de rechazo encubierto, es decir no se habla del problema pero se manifiesta en las expresiones y actitudes, el afectado se critica y desvaloriza. Las cargas emocionales excesivas desencadena los primeros brotes, pero también los brotes posteriores son provocados por situaciones de estrés aunque sean de carga leve.

    Hay que mencionar la existencia de otros modelos médicos como por ejemplo: el modelo genético, neuroquímica, alteraciones cerebrales, alteraciones funcionales, electrofisilógicas y neuropsicológicas, complicaciones en el parto , infecciones por virus.

Por el momento, ninguna de estas causas posibles se ha demostrado como definitiva y las investigaciones prosiguen para confirmarlas.

Tratamiento: El tratamiento de la esquizofrenia se basa fundamentalmente en fármacos llamados antipsicóticos, los cuales controlan los síntomas activos, pero es necesario y a la vez complementario que el enfermo reciba un tratamiento psicosocial (psicológico, ocupacional y social), es fundamental que la persona deje de alucinar, de delirar, pero también lo es que recupere sus hábitos de vida, que este durante todo el día ocupado, que tenga su grupo de amigos, es decir, la integración en la sociedad, la normalización.

Medicación antipsicótica: El tratamiento farmacológico de la esquizofrenia se efectúa mediante unos fármacos llamados al principio neurolepticos ( nl) por sus efectos catalépticos y más modernamente hay un cierto consenso en llamarlos antipsicóticos (ap).

    Desde la introducción del antipsicótico clorpromazina en 1954, las medicaciones psicótropicas se han convertido en el pilar del tratamiento para la esquizofrenia y otras enfermedades psiquiátricas. Numerosos estudios han documentado la eficacia de los antipsicóticos en el tratamiento de la esquizofrenia y del litio y los antidepresivos en el tratamiento de los trastornos afectivos. Los antipsicóticos o neurolépticos han mostrado su eficacia tanto en el tratamiento agudo de los síntomas psicóticos como a nivel de recaídas.

    Los antipsicóticos reciben también el nombre de neurolépticos. Fueron descubiertos a comienzo de los años 50. son especialmente útiles para los síntomas característicos de la esquizofrenia. Provienen de cinco familias químicas pero todos ofrecen los mismos efectos terapéuticos. No hay diferencia en la eficacia entre un tipo de antipsicótico frente a otro. Sólo gracias a los tratamientos farmacológicos se han abierto las posibilidades de la rehabilitación y de una vuelta rápida al entorno social.

    La esquizofrenia va acompañada de una alteración del metabolismo cerebral, se trata de un funcionamiento excesivo de la dopamina. Los antipsicóticos bloquean el efecto excesivo de la dopamina y restablecen el equilibrio en el metabolismo cerebral. Sin embargo los neurolépticos también modifican otros ámbitos metabólicos cerebrales, de ello resultan, además de los efectos deseados, desafortunadamente también efectos laterales o secundarios indeseables.

    El efecto de los ap se describe como tranquilizador para casos de inquietud motora, conductas agresivas y tensiones interiores. Las alucinaciones, delirios y trastornos esquizofrénicos de la percepción prácticamente desaparecen con los fármacos. Cuando los brotes de la enfermedad se repiten, el tratamiento permanente con neurolépticos ofrece una protección importante y relativamente segura contra las recaídas a crisis agudas.

    Se distingue dos grandes grupos de ap: los llamados clásicos o típicos que se caracterizan por bloquear los receptores dopaminérgicos d2, son muy eficaces en los síntomas positivos, pero provocan bastantes efectos secundarios y los atípicos que actúan sobre receptores serotoninérgicos, produciendo menos efectos secundarios y siendo más eficaces en los síntomas negativos.

    Una innovación importante son los neurolépticos de depósito o inyectables, que se inyectan en el glúteo y actúan a lo largo de muchos días. Su ventaja se halla en el hecho de garantizar la liberación de la sustancia, posibilidad de reducir la dosis a administrar, nivel de fármaco en plasma predecible y constante y se puede tratar a los pacientes que presentan dificultades de absorción con la medicación oral.

    Del mismo modo que los afectados pueden reaccionar en cada caso de manera muy diferente a situaciones de la vida, también varían mucho las reacciones a los neurolépticos. Los enfermos responden de maneras muy diversas al tratamiento y en ocasiones se pueden producir efectos secundarios más leves o más fuertes.

    Distinguimos entre los efectos secundarios que aparecen en la primera fase del tratamiento con neurolépticos y los efectos secundarios de éstos en casos de medicación de larga duración. La mayoría de los efectos secundarios aparecen en las primeras semanas del tratamiento. Hay que mencionar especialmente el cansancio, la sequedad de boca, los mareos y el aturdimiento, los trastornos circulatorios y de la vista, estreñimiento y dificultades para orinar.

    Algunos otros efectos secundarios pueden mantenerse por un tiempo más largo o incluso comenzar más tarde. Todos los efectos secundarios están descritos en los papeles de instrucción incluidos en las cajetillas de los medicamentos. A menudo, estas descripciones causan una profunda inseguridad a los afectados y sus familiares, por lo que es muy importante darles informaciones precisas. 

    Otros efectos secundarios que pueden aparecer son: espasmos musculares, síndrome de parkinson producido por la medicación, Acatisia, discinesias tardías, los neurolépticos aumentan la sensibilidad a la luz solar, Aumento de peso, Limitaciones en el ámbito sexual: a ellas pertenece la pérdida de excitabilidad normal. Pero algunos medicamentos también pueden provocar lo contrario, es decir una excitación constante. Para las mujeres es especialmente tener en cuenta que la toma de neurolépticos lleva a irregularidades en la menstruación o incluso a amenorreas.

    Hay que mencionar que existen contrarestantes para radicar los efectos secundarios, además la terapia farmacológica, para el tratamiento de la esquizofrenia no se basa únicamente en antipsicóticos, estos suelen ir acompañados de antidepresivos, ansioliticos, estabilizadores del humor.

Rehabilitación Psicosocial: El tratamiento psicofarmacológico es esencial en el tratamiento de la esquizofrenia y demás psicosis, pero es necesario un buen soporte terapéutico para la buena evolución de la enfermedad, este soporte es la rehabilitación psicosocial. Por poner un ejemplo, comento que de nada sirve que el paciente tome su tratamiento si su única actividad es estar todo el día en la cama, o que tenga prescrita una medicación y por falta de conciencia de enfermedad y de control no se la tome, estos son algunos ejemplos de los muchos que vemos lo que trabajamos en rehabilitación de estos enfermos que tienen un diagnostico y no saben que les pasa y por que su vida no puede ser igual que antes.

    Padecer un trastorno psicótico no puede ser el obstáculo que impida el desarrollo de roles sociales valiosos, como el trabajo o al menos una ocupación, vivienda, relaciones interpesonales y afectivas, consideración social y utilización de recursos comunitarios. La rehabilitación se entiende hoy como la proporción de la ayuda que requiere la persona para el desempeño psicosocial.

    Los centros de rehabilitación psicosocial se enmarcan dentro del modelo comunitario, se trabaja con el enfermo en su contexto familiar y no en una institución.

    Se va a tratar de disminuir o eliminar el déficit o deterioro en las distintas áreas que impiden una integración normal del paciente en su medio, entrenando las habilidades que le permitan una mayor autonomía e integración social, mejorando la calidad de vida del enfermo y de su entorno social y familiar.

    Para cada paciente se realiza un plan individualizado de rehabilitación diferente dependiendo de su enfermedad, estado, deterioro, conductas problemas y situación social y laboral.

se trabajan las siguientes áreas:

Psicoeducación del paciente y de la familia: Proveer de una información actualizada y comprensible acerca de la enfermedad mental, enseñando a discriminar los síntomas, prodrómos, importancia de la medicación antipsicótica, tomar conciencia de enfermedad, aceptándola y aprendiendo a vivir con ella.

Habilidades sociales: trabajar mediante actividades en grupo técnicas gratificantes y educativas del trato social. su escalonamiento progresivo va desde la configuración de pequeños grupos para jugar o realizar tareas cooperativas hasta el entrenamiento en habilidades sociales específicas, como pedir favores, aceptar criticas, habilidades conversacionales…

Educación para la salud: fomentar la salud como un bien que se puede obtener activamente. se trabaja mediante módulos, los cuales son: Sexualidad, alimentación, sueño, prevención de la ansiedad, autoestima y autoimagen, capacidades cognitivas.

Orientación y tutoría: orientar y aconsejar acerca de cualquier duda problema que presente el usuario y no pueda ser tratado desde los programas elaborados en el ámbito grupal, evaluar la consecución de los objetivos previamente marcados para usuario.

Actividades de la vida diaria: la intervención se refiere a provocar la adquisición y mantenimiento de una amplia gama de habilidades necesarias para la vida cotidiana, esto se realiza mediante programas como cuidado personal, actividades domésticas y orientación cultural

Desenvolvimiento personal: desenvolvimiento del paciente en su ambiente comunitario: realizar tramites de la vida diaria, favorecer su orientación a la realidad social, cultural, deportiva, política, enseñar recursos para buscar empleo.

Actividades deportivas: estimular físicamente al usuario mediante técnicas deportivas al mismo tiempo que se trabajan técnicas de coordinación, trabajo en grupo, aseo e higiene.

Otras áreas: prestaciones socioeconómicas y sanitarias, formación laboral, alternativas residenciales, uso del tiempo libre, educación de la persona afectada, Ocupación y apoyos.

    Como he comentado al principio, todos los puntos aquí expuestos necesitarian más palabras y tiempo para desarrollarlos al completo, pero creo que con lo aquí dicho podemos hacernos un esquema general de esta enfermedad que por desgracia y a pesar de todos los avances científicos realizados, marca y cambia la vida de muchas personas que la sufren, porque la padecen o bien porque su hijo, su mujer, su padre o madre empezaron un día a escuchar voces.

Dolor de Cuello y Espalda

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RESUMEN

    El dolor persistente en la espalda y el cuello no sólo es causa de malestar e incapacidad sino que, a menudo, puede cronificarse con el consiguiente problema para el paciente. Además del dolor, el paciente puede verse incapacitado para acudir al trabajo, con el consiguiente trastorno sociolaboral.

    Lo cierto es que este tipo de trastornos es relativamente frecuente no constituyendo, de hecho, un problema clínico. Sin embargo, en alguno de ellos sí puede generarse un agravamiento de mayor importancia, por lo tiene interés estudiar si una intervención preventiva, en este sentido, puede ser útil para resolver el problema y, tal vez, impedir que pueda progresar generando más incapacidad y dolor.

    El presente trabajo ha realizado esta tarea. Para ello ha partido de la población general, aprovechando un estudio más amplio realizado sobre dolor de espalda. Los sujetos estudiados no son, por tanto, pacientes que asisten a consulta o tratamiento en un centro clínico, sino una muestra aleatoria obtenida del censo. De estas personas a 253 se les ofreció participar en el estudio, al presentar los tipos de dolor objeto del trabajo. La idea era comparar la eficacia que en estas personas podría tener un acercamiento preventivo de corte cognitivo conductual comparado con otro acercamiento más convencional: la consulta a un médico o a un fisioterapeuta.

    Para evaluar la eficacia de la intervención se tuvieron en cuenta diversas variables relacionadas con el dolor en sí, estrategias de afrontamiento, ansiedad, depresión, etc. Además se consideraron las bajas laborales por el problema. Todas estas variables fueron medidas de forma mesurada y en parte a través del correo.

    Los resultados del trabajo muestran la utilidad del tratamiento cognitivo conductual para reducir el dolor, así como las bajas por enfermedad y otras variables relevantes, en comparación con el grupo de tratamiento convencional. La mejora, además, permanece en el seguimiento a un año de la terapia. En consecuencia, el tratamiento cognitivo conductual parece ser un buen instrumento para prevenir la cronificación de un trastorno de gran importancia personal, social y laboral, como lo es el dolor de espalda.

    El tratamiento aplicado es breve, 6 sesiones semanales de 2 horas, y es aplicado en grupo de acuerdo con un manual. Ello hace que sea realmente asequible en un marco de intervención preventiva, tal vez, extensiva a otros problemas y ámbitos de la psicología de la salud. Esta mejora es aún más llamativa cuando apenas se observaron cambios estadísticamente significativos en las variables psicológicas medidas (ansiedad, depresión, estrategias de afrontamiento, etc.). Parece ser que el motivo principal de esa falta de significación estadística, fue el que ya en las medidas pretratamiento apenas había puntuaciones elevadas en dichas variables, por lo que el tratamiento, uno u otro, no consiguió efecto alguno sobre ellas.

    La posibilidad de que el tratamiento utilizado, aun siendo de carácter psicológico, ejerza un papel positivo en variables clave como las bajas laborales o la incapacidad parece claro en este trabajo. Para ello, posiblemente, no tenga que incidir positivamente en la reducción de la ansiedad o la depresión, y quizá no porque no estén elevados esos índices, al tratarse de población no clínica, sino porque no sea necesaria la mediación de ese efecto.

LA DIMENSION ASISTENCIAL DE LA ETICA EN LA TERAPIA FAMILIAR

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Resumen

    Presentamos un trabajo monográfico en el que realizamos un análisis de los principales elementos que influyen desde el enfoque de la ética en el ejercicio psicoterapéutico, durante la intervención psicoterapéutica en las familias. Se plantea la necesidad de realizar reflexiones en cuanto a la intersección entre dos campos del saber: la Bioética y la Terapia Familiar.

      El análisis de la eticidad de la terapia familiar y lo realizamos a partir de un enfoque que se basa en la existencia de tres dimensiones: institucional, docente y asistencial, las cuales son fundamentadas aquí.

    Nos planteamos la existencia de una dimensión asistencial en la intersección entre la ética y la psicoterapia de familia y lo abordamos a partir de los postulados que se han debatido en los últimos años en el seno de la ética clínica como rama de especial aplicación en el sector de la salud.

Palabras clave: Terapia familiar, ética clínica, dimensión asistencial.

      La contemporaneidad nos ha llegado acompañada de amplios y profundas transformaciones en todas las esferas de la vida, resaltando las de orden tecnológico, social y político. Los cubanos nos insertamos hoy, en un mundo convulso y confuso para muchos, donde afortunadamente se levantan, también con mucha fuerza, otras voces que apuntan hacia la necesidad del debate ético en el mundo científico.

      La tradición subraya que nos es necesario precisar qué está bien y mal, es decir, el contenido de la vida moral. Esta tarea de discernimiento que debemos realizar constantemente como personas, la ponemos también en juego desde una perspectiva científica, en el ejercicio de nuestras profesiones, tarea que viene realizando casi desde siempre la Ética como ciencia, al teorizar sobre la moral. (1)

      Consideramos que el debate ético contemporáneo debe abarcar cuestiones relevantes a las profesiones de todos los sectores y muy en especial a las de la salud. De el deben derivarse aportes concretos, sugerencias específicas de líneas para la actuación y también para la formación de dichos profesionales. (2)

      En la condición de psicoterapeutas y docentes de psicoterapeutas, en múltiples ocasiones hemos reflexionado sobre numerosa aristas éticas en el campo de la psicoterapia y específicamente en el de la Psicoterapia de Familia. Sobre algunas de estas reflexiones queremos referirnos más ampliamente en este trabajo.

      Deseamos proponer realizarlas a manera de apertura de un diálogo que facilite el ponderarlas, refutarlas o transformarlas, adentrándonos en el tercer milenio resulta realmente absurdo enfrentar situaciones complejas, partiendo de postulados unipersonales.

      Expresamos aquí la necesidad de iniciar el debate sobre un asunto que difícilmente puede afrontarse sólo desde posiciones técnicas o instrumentales, pues requiere de la toma en consideración de valores y no disponemos de referentes válidos que nos orienten.

      En nuestra opinión la Psicoterapia de Familia adquiere significación ética fundamentalmente en tres dimensiones :

Primero :Dimensión institucional: La necesidad de este método terapéutico como opción para la atención a las familias disfuncionales. (Implementación en el sistema nacional de salud).
Segundo :Dimensión docente: Formación de psicoterapeutas familiares y fundamentación de los requisitos para el ejercicio profesional de estos. (Competencia).
Tercero :Dimensión asistencial: La realización de la psicoterapia de familia en su relación con la ética clínica.

    Aceptar el desafío de escribir sobre el tema resulta válido sólo si está condicionado por un debate posterior con los colegas y por la investigación sobre el mismo.

    La tercera dimensión ética de la psicoterapia de familia, la propiamente asistencial, nos lleva a la búsqueda en el pensamiento ético psicoterapéutico, del universo de reflexiones que deben acompañar aun terapeuta familiar a lo largo de cada proceso psicoterapéutico.

      En el orden deontológico, ocasión del 40 aniversario de la declaración de los derechos humanos en las Naciones Unidas, fue publicada una Declaración de los Derechos del Paciente en Psicoterapia, elaborada por terapeutas, pacientes y otros trabajadores de la salud mental (3) y que enunciamos a continuación:

1.- Toda persona tiene derecho a recibir asistencia psicoterapéutica y a que esta se le brinde dentro de las mejores condiciones posibles para la recuperación de su salud o la prevención de la enfermedad.
2.- Todo paciente tiene derecho a que se respete su individualidad, sus creencias religiosas, éticas, morales y políticas, sin que estas sean consideradas en sí mismas patológicas o anormales.
3.- Todo paciente tiene derecho a ser informado que existen técnicas y ora metodología de trabajo, distintas a la que se propone el equipo tratante.
4.- Todo paciente tiene derecho a que el terapeuta no se considere dueño exclusivo del conocimiento y a que sus aportes sean estimados con paridad con los del terapeuta.
5.- Todo paciente tiene derecho a que las comunicaciones entre profesionales, acerca de su problema, se realicen con el debido respeto a su dignidad.
6.- Todo paciente tiene derecho a discrepar con las intervenciones de su terapeuta, sin que ello sea considerado ineludiblemente una forma de resistencia, interferencia o ataque a su dignidad.
7.- Todo paciente tiene derecho a que se resguarde su intimidad, mediante el secreto profesional.
8.- Todo paciente tiene derecho a que se le confirme la realidad de sus percepciones, incluyendo aquellas que se refieren a sus terapeutas.
9.- Los pacientes tienen derecho a que todas las intervenciones técnicas sean realizadas de tal modo que su autoestima no resulte dañada.
10.- Todos los pacientes tienen derecho a expresarse libremente pero también a guardar silencio en aquellos momentos que comunicarse pudiera resultar humillante denigrante o peligroso.
11.- Todo paciente tiene derecho a la empatía, comprensión y paciencia de su terapeuta.
12.- Los pacientes tienen derecho a una mirada de su terapeuta que tenga en cuenta sus posibilidades de cambio y también sus limitaciones, que respete y considere su tiempo personal, pero que también insista en que cambie hoy lo que puede ser cambiado.
13.- Los pacientes tienen derecho a un proceso diagnóstico que permita organizar adecuadamente su tratamiento sin ser por ello etiquetados ni limitados arbitrariamente en sus posibilidades de desarrollo.
14.- Todo paciente tiene derecho a recibir información diagnóstica y pronóstica, administrada de forma tal que permita la autonomía de sus decisiones sin dañar la valoración de sí mismo.
15.- Los pacientes tienen derecho a que los terapeutas aporten todos los recursos y métodos que sea necesario aplicar para la resolución o alivio de sus problemas.
16.- Los pacientes y los terapeutas tienen derecho a equivocarse y a tener razón.
17.- Los pacientes tienen derecho a que los terapeutas revisen los modelos y teorías que sustenten sus prácticas, a fin de descubrir si estas los llevan ineludiblemente a vulnerar los derechos enunciados.

Esta declaración no es propiamente un código internacional de ética profesional de los psicoterapeutas, nos sirve al menos como referente, pero no podemos valorar su uso en el mundo profesional, como regulador de la actividad de los psicoterapeutas.

      La sociedad exige a profesiones connotadas que establezcan normas particulares de ejercicio profesional y en deontología referirse al ?debe ser? señala la moral interna de una actividad profesional especifica (4) En salud, ello se expresa, generalmente, en códigos de ética profesional. Revisando la amplísima compilación de estos que se hace en la publicación ?Médicos, Pacientes, Sociedad?, donde aparecen los documentos dictados por diversas organizaciones al respecto (5), no se encuentra nada similar a un código de ética profesional para los psicoterapeutas.

      En el planteo ético de la práctica psicoterapéutica, el acápite de los códigos es aun ?camino por andar”, lo cual es perfectamente comprensible si se compara la práctica milenaria de algunas especialidades médicas, con la historia de poco más de un siglo de existencia de la psicoterapia científica. Opinamos que el objetivo rector de un código en este campo sería perfeccionar el actuar del psicoterapeuta, para lograr elevar del estado de salud de la población

      Para la modalidad familiar se añaden aquí consideraciones relevantes, pues la familia tiene un enorme impacto en la formación social del ser humano y la tríada relacional Madre-Padre-Hijo, es el eje de la socialización en el sistema familiar, por lo que la patología de este determina situaciones, donde las personas actúan creando consecuencias irreversibles para los miembros involucrados y la reflexión ética debe sugerir una visión más global evitando reduccionismos. (7)

      No obstante revertir esta situación, es decir, intervenir psicoterapeúticamente en el grupo familiar de manera tal que se produzcan modificaciones estructurales y dinámicas en el mismo que le permitan recuperar su funcionalidad y garantizar un mayor bienestar es sin lugar a dudas una actuación ética. Del ejercicio de esta modalidad de tratamiento se derivan una serie de contradicciones que deben concientizarse como interrogantes y que tiene relación con la ética clínica y con las posiciones principalistas de la bioética.

      La visión de la ética clínica para la terapia de la familia disfuncional, debe tener en cuenta una especificidad, que esta no se basa en una relación diádica terapeuta-paciente y ocasionalmente con algún otro miembro de la familia (como ocurre en la mayoría de las especialidades médicas, la tradicional Relación Médico-Paciente) sino que, siempre es una interrelación grupal en un nuevo sistema, el terapéutico.
La dedicación a la labor de terapeuta deviene en una vocación de servicio que nos lleva a estar siempre cerca de la ?enredada madeja? del sentir, el saber y el actuar de las personas y los grupos y lo que es un más complejo, de su modificación.

      Cuando hablamos de tratar a una familia que acude a una psicoterapia de familia ,estamos aceptando un presupuesto: que esta desea eliminar un problema o malestar, y que debe realizar un cambio y que nosotros debemos incidir sobre ella para que este cambio se dé. Para ello las concepciones sistémicas apuntan a la necesidad de realizar intervenciones que profundicen el desequilibrio del sistema familiar, para que este por sí mismo buque un momento de cambio y cree solo una nueva manera de funcionar, para ello el terapeuta familiar se sirve de una serie de técnicas que si bien su uso no se puede considerar riesgoso, la certidumbre de su éxito no es mensurable con exactitud.

      El actuar de este en una sesión debe parecerse al de un jugador de ajedrez, él hace un ?movimiento? para que el grupo familiar haga otro. que tenga como resultado un cambio y se estimula la realización de intervenciones paradojales donde, si digo lo que espero que los miembros de la familia deben hacer para mejorar, no logro que lo hagan por tanto en múltiples ocasiones indico lo contrario, y el cambio esperado debe ocurrir mayormente fuera de la sesión, y sin que ellos tengan conciencia de qué fue lo que lo provocó (por solo hablar de un técnica), el fundamento es similar para el resto.

      Entonces, ¿Hasta donde llega el consentimiento informado en este método terapéutico? ¿Son éticas estas limitaciones de información de información? ¿Qué es lo que hay que informar?
Inicialmente es imprescindible informar a la familia de los objetivos del tratamiento, para que sus miembros puedan adecuar sus expectativas (generalmente distorsionadas). Por ejemplo: ?quiero cambiar a mi hijo, que está incontrolable? (adolescente), cuando debe ser: ?vamos a actuar sobre los roles, la jerarquía y los afectos que determinan el funcionamiento de esta familia, para que esta cambie, incluso cambie la conducta del muchacho? y esto muchas veces no puede especificarse en la primera sesión, pues no se sabe aun.

      Un aspecto para el que es básico solicitar consentimiento, es para permitir trabajar con el equipo de supervisión, tras el espejo unidireccional o en la misma sala cuando no se tiene cámara de Gessell, o para realizar grabaciones en caso que la supervisión no se realice en vivo. Aunque se la explique lo necesario y ventajoso de esta, debemos atenernos a la decisión familiar. Aquí existen dos posiciones, la del mundo capitalista que no realizan sesión sin grabación por temor a las demandas de daño y la nuestra que sólo se basa en obtener el mayor beneficio para la familia, por lo que una negativa de este tipo nunca nos llevaría a suspender un tratamiento. Consideramos que es absolutamente antiético ocultar o informar insuficientemente sobre los supervisores por temor a una negativa.

      Se plantea que estas técnicas encierran el peligro de ser manipulativas. En psicoterapia, se modifica a los otros, la tarea del terapeuta y no es ayudar a las personas a comprenderse, ya no es un consultor como en los albores del método, sino un modificador de personas. Como diría el genial Milton Erikson, un terapeuta debe aprender muchas formas diferentes para cambiar a muchos tipos diferentes de gentes o sino debería seguir otra profesión. (8) La psicoterapia no es manipulativa, por definición es influencia y hacerlo teniendo en cuenta los derechos antes expuestos es esencialmente ético.

      En la manipulación se realiza una acción sobre los otros para obtener un beneficio personal, en la influencia esta acción pretende lograr un cambio al servicio de los demás. Cambios que se establecen como metas y se proponen a la familia, pudiendo esta aceptarlas o rechazarlas, eligiendo su propio camino.

      Enfatizamos que el análisis ético, debe ser paralelo al análisis clínico en cada familia en particular que consultemos, pues la dificultad inherente al medio clínico, de que cada caso es diferente (9),no es ajena a la psicoterapia de familia y un método adecuado debe llevarnos por los caminos de la beneficencia (máximo grado de excelencia terapéutica) y la no maleficencia (evitación de la yatrogenia)

      En los últimos años el principio de la autonomía ha desplazado al de la beneficencia como primer principio de la ética médica, cuya realización más completa para os fundamentos de la bioética reside en la doctrina del consentimiento informado (10)Este método favorece la autonomía del grupo familiar al devolverle su funcionalidad por tanto la de cada uno de sus miembros. La terapia exitosa elimina la dependencia hacia terapeuta y tratamiento, devolviendo a ambos la responsabilidad sobre sí mismos.

      Otro momento con implicaciones éticas en este campo es la confidencialidad, es conocido que nuestra profesión basa su trabajo en la información generalmente confidencial, reservada, que nos es aportada y el ejercicio del secreto profesional tiene condicionantes de las que se trata pródigamente en la literatura científica.
La reserva con que ha sido tratada la información en la psicoterapia comenzó a modificarse cuando en 1948, John Rosen hace la primera transcripción textual de una entrevista psicoterapéutica y luego difundió el empleo de la cámara de Gessell para el estudio de las familias de esquizofrénicos y al resto de estas después, todo un trasgresor para su época. (11)

      El empleo actual de material de audio, video y cámaras de Gessell para la investigación, supervisión y docencia, ha modificado significativamente este planteo ético.

      En este acápite quiero hablar de otro secreto que se potencializa en el tratamiento del grupo familiar, la información que nos es trasmitida por uno o más miembros con el pedido expreso, de que otro o todo el resto de la familia no llegue a enterarse, solicitud que generalmente tratan de hacerla fuera de la sesión de psicoterapia. Ejemplos comunes son: un hijo adoptado, o producto de una infidelidad o la propia infidelidad, etc.

    Defendemos la necesidad análisis e interpretación de todo lo que sucede con el sistema terapéutico, en una situación así sería necesario preguntarnos, ¿Por qué y para qué lo hacen?. El criterio para dirimir este conflicto es evitar confesiones que limitan las posibilidades de intervención terapéutica, pero si las escuchamos debemos comprometernos con su preservación y sólo violarla por iguales motivos que nos obligan a romper al secreto profesional con un paciente individual.

      Existe un aspecto muy vinculado a la ética en la clínica que es la calidad de vida, término que tras múltiples intentos definitorios sigue cargado de subjetivismo y riesgo de arbitrariedad que ha sido incomodo para la bioética y se ha relacionado principalmente con la prolongación de la vida de los profundamente invalidados (6)

      En la psicoterapia familiar este concepto nos plantea una contradicción, que requiere de una posición teórica pero con implicaciones éticas, que se puede plantear como una serie consecutiva de interrogantes: ¿Dónde finalizamos el tratamiento? ¿Terminamos se resuelva el problema que los trajo a nosotros? ¿Continuamos las sesiones trabando sobre otras áreas disfuncionales y así aumentar su calidad de vida?

      Diferentes escuelas teóricas dan respuestas opuestas(10),los estratégicos dicen que vasta con solucionar el problema, los estructuralistas que hasta arreglar la ?estructura familiar?, es decir, hasta el final. Consideramos que a esa altura del proceso terapéutico se le debe dar la opción al grupo familiar que este sea quien tome la rienda de su elección y haga valer la autonomía que ha alcanzado durante el tratamiento.

      Otro tema que adquiere matices éticos es la coterapia. Muchos terapeutas deciden compartir con otro la dirección directa de las sesiones. Puede adoptar diferentes patrones, pero en mi experiencia se ha llevado a cabo a partir de un equipo de más de cuatro miembros donde se rotan las funciones de terapeuta principal, coterapeuta y supervisores, podríamos extendernos ampliamente sobre sus ventajas, pero queremos señalar sus peligros(12), pues siempre existen discrepancias entre los miembros de un equipo de trabajo, que en el caso de que sea de terapia, si estas no se trabajan dentro de la supervisión pueden revertirse al seno de las sesiones y dañar intensamente el curso de un proceso psicoterapéutico (problema mayor sería la aparente ausencia de discrepancias). Más que las diferencias objetivas entre los coterapeutas, lo que influye es el manejo que se haga de ellas. De nuevo resalta la importancia del uso que hacen (tengan o no conciencia de ello) de su propia personalidad como ?herramienta? de trabajo y el control que esta le permita de sus relaciones interpersonales, de la importancia de que esta esté en condiciones de ser productiva es un objetivo del entrenamiento, a lo que ya hice referencia en el análisis de la segunda dimensión.

      Existe también un freno propiamente ético en nuestra interacción con la amplia gama de sistemas familiares a que nos enfrentamos y es cuando aparecen normas y conductas en la familia que atendemos que estén en absoluta e irreconciliable contradicción con nuestros patrones, ello se acepta como una contraindicación para tratar a una familia(13). Queremos resaltar que no debe abusarse de esta contraindicación y debe resguardarse para casos excepcionales, salvando esto con profesionalidad y a partir de una amplia cosmovisión que nos permita ser empáticos.

LA IMPORTANCIA DEL ANALISIS FUNCIONAL EN LA ETIOLOGIA DE LA ANOREXIA Y BULIMIA N

ºo0 TaVo 0oº

1.- Introducción.
    Los seres humanos por nuestra condición de organismos biológicos, deberíamos mantener una relación natural con la comida. La ingesta regular de alimentos ricos en nutrientes y en cantidades adecuadas tendría que constituir un patrón de conducta universal entre hombres y mujeres.

      El espectacular incremento durante las ultimas décadas del numero de personas que muestran una relación no natural con la comida ha dado pie a un creciente interés por la comprensión de estos paradójicos comportamientos y por como ayudar a estas personas a recuperar un patrón de conducta alimentaría mas apropiado. La mayoría parten de la consideración de estas conductas como síntomas de unos trastornos o enfermedades mentales etiquetadas como anorexia y bulimia nerviosas.

      Etimológicamente hablando, un trastorno de la conducta alimentaría haría referencia a todas aquellas circunstancias que supongan una disfunción en el comportamiento alimentario del afectado. Pero, en realidad, cuando hablamos de problemas en la conducta alimentaría no nos estamos refiriendo solamente a la comida sino que detrás hay toda una serie de dificultades como un inadecuado habito alimentario, un exceso deseo de no engordar, unos desequilibrios emocionales, unas autovaloraciones negativas y todo un sinfín de componentes que nos dan una visión de las características conductuales de este problema.

2.- Modelos explicativos existentes.

? Modelos de Etiología multideterminada (Toro y Vilardell, 1987)

FACTORES PREDISPONENTES          FACTORES DESENCADENANTES              FACTORES DE MANTENIMIENTO

Genéticos                                      Situaciones aversivas                                      Consecuencias

Trastornos afectivos                          Separación y perdidas                                  Interacción familiar

Personalidad                                      Contactos sexuales                                    Interacción social

Obesidad                                                    otros 
 
Elementos socioculturales
   
Contexto familiar     

      Este modelo enumera las posibles causas del problema pero no establece ningún tipo de relación entre los factores, no habla de relaciones causa ? efecto y se limita a describirlos.

3.- Los criterios del DSM ? IV.

    Remitiendo al anexo 1 donde se encuentran recogidos los criterios del DSM ?IV para la anorexia y la bulimia nos proponemos un análisis critico de estos criterios atendiendo a su falta de operacionalidad y a su ambigüedad en la redacción de los mismos.

      En primer lugar, se plantea la necesaria revisión de la traducción que de los criterios se realiza; términos tales como leading to o la traducción de i.e. ( del latín ID EST), muestran una asincronía en la interpretación de los criterios que pueden llevarnos a error en el difícil diagnostico diferencial del cliente con problemas de relación con la comida. Examinando las ambigüedades e incoherencias el principal problema que observamos es el modo de entender los comportamientos no naturales con la comida. Esto es debido a la falta de operacionalizacion que se observa en las definiciones de los criterios.

      El criterio A es ambiguo respecto a que se debe entender por ?rechazo a mantener el peso corporal?. esta expresión puede aplicarse a muchísimas personas que quieran perder peso (en nuestra sociedad la mayoría) y no tienen ningún problema de relación con la comida, así una persona que sigua una dieta restrictiva durante un tiempo largo y pierde como consecuencia de ello mucho peso, así como un miedo intenso a engordar, puede no recibir el diagnostico de anorexia por no haber alcanzado un peso corporal que suponga el 85 % respecto al esperado para su edad y estatura.

    El DSM-IV no indica como determinar la presencia de miedo a engordar o a la obesidad. No facilita directrices para la aparición:

? de la alteración de la valoración de su peso e imagen corporal
? y de su auto-evaluación general como persona.

      Estos problemas dan lugar a numerosos cambios a nivel endocrino; el responsable de la amenorrea es solo uno de ellos. Aunque en todo caso no tiene sentido considerarla como un criterio diagnostico independiente ya que se trata de una consecuencia del criterio A, de la perdida de peso.

    En cuanto a la bulimia nerviosa la definición de atracón resulta imprecisa y difiere de la propuesta para el trastorno de atracón sin justificar claramente esta diferencia. En efecto las cinco manifestaciones propuestas (ver anexo 1) plantean dificultades por su ambigüedad: no se precisa que velocidad de ingesta es la anormal, ni cuanto es una cantidad enorme de comida, ni como se evalúa el malestar y la culpabilidad unida al episodio de atracón.
Una diferencia que no comprendemos es por que este sentimiento de culpabilidad se expone como criterio para el trastorno de atracón y no así para el de bulimia nerviosa. De acuerdo con Walsh y Garner (1997), su introducción persigue proporcionar marcadores conductuales de episodios de atracón, al no observarse en estos sujetos conductas compensatorias que desempeñen tal función. Las conductas compensatorias servirán por tanto como referente para delimitar un atracón en aquellos sujetos que la manifiestan, opinión compartida por Schlundt y Johnson (1990).

      A su vez, en el criterio e conductas compensatorios no se operacionaliza el ayuno, el uso de laxantes, enemas o el ejercicio físico.

      El criterio D no incluye pautas para relacionar la valoración del sujeto sobre su cuerpo con la auto-evaluación negativa general como persona.

4.- El análisis funcional como modelo etiológico de la anorexia y bulimia.

    Tradicionalmente, se ha propuesto la anorexia y bulimia nerviosas como trastornos o enfermedades mentales que dan pie a una serie de síntomas o manifestaciones. Pero esos síntomas o manifestación explican la verdadera causa del problema o solo se limitan a describir este sin proponer un elemento o elementos explicativos reales y científicos de la causa o causas. Entonces el problema cual es realmente: será el miedo a engordar (no, puesto que eso solo es un síntoma), será la percepción distorsionada de la imagen corporal (de nuevo es un síntoma). Una enfermedad no puede ser lo mismo que los síntomas a trabes de los que se manifiesta; luego entonces que son la anorexia y la bulimia aparte de sus síntomas. La anorexia y la bulimia son UN CONJUNTO DE CONDUCTAS Y RESPUESTAS EMOCIONALES ARBITRARIAMENTE SELECCIONADAS, no son ni mas ni menos que eso. Lo otro son simples nombres con los que identificamos los síntomas pero eso no es mas que un nombre (Carrasco, 2000). Como señalan acertadamente Schludnt y Johnson: ?un desorden alimentario es un patrón de conducta anormal respecto a la ingesta de alimentos y el balance energético?.

      Así que nos toca preguntarnos por que las personas con este problema con la comida se comportan así, y una vez conozcamos la causa o causas y sus consecuencias podremos plantearnos la posibilidad de modificarlos.
Los resultados de investigaciones llevadas a cabo en el marco del conductismo consiguen dar una respuesta científica a esta pregunta (Carrasco T, 2000). Por ejemplo, la persona que se da atracones o reducen la ingesta de alimentos de un modo alarmante o se auto describen como obesas lo hacen así porque las consecuencias de su conducta les reportan bienestar y por eso se mantienen en el tiempo. Por esto, como dice Carrasco, T (2000) ?la tarea principal del psicólogo clínico es averiguar cuales son esas consecuencias y actuar sobre su causa?.
Resumiendo, la función de la conducta es facilitar la exposición del sujeto a ciertas consecuencias y de ahí se deriva el análisis funcional.

      Proponemos el repaso por alguna de las posibles causas de la ?anorexia y bulimia nerviosas? y su explicación científica. Por supuesto, no en todos los casos aparecerán la totalidad de las funciones; en algunos intervendrán unas y en otros, otras.

      Se trata por tanto, no de establecer programas de tratamiento aplicables a cualquier persona con una relación no natural con la comida sino de definir operacionalmente las conductas del cliente y las consecuencias que recaen sobre sus emociones (estas emociones en términos de reforzadores mantendrán o eliminaran esa conducta). Asi ahorraremos técnicas que no tienen por que aplicarse ya que el cliente no las necesita. En resumen, el apoyo en el análisis funcional es esencial para determinar las causas del problema conductual etiquetado como ?anorexia o bulimia nerviosa?.

FUNCIONES DE LA REDUCCION DE LA INGESTA DE ALIMENTOS

1. Evitar la obesidad. El estar gorda viene asociado a una gran cantidad de consecuencias aversivas, así ante la anticipación de esa conducta se realizaran conductas de evitacion como dejar de comer, practica ejercicio etc.. Proceso este el similar a una fobia en el cual las conductas de evitacion reducen la ansiedad anticipatoria de la conducta miedo a engordar. Esta función seria la mas extendida y donde se producen la mayoría de errores ya que se piensa que todas las niñas tiene miedo a engordar cuando ahora veremos que no tiene por que ser así sino que la comida es un medio para conseguir otra conducta.

2. Adelgazar ? verse delgada. Las emociones agradables que proporciona el contemplarse delgada facilitan el acceso a reforzadores frecuentes e intensos. (Carrasco, T 2000). La degaldez actúa como un estimulo ante e cual va seguido de reforzador positivo con lo cual el condicionamiento es claro y su aprendizaje inmediato relacionado conductas que le lleven a acceder a la delgadez y, a su vez, a los reforzadores positivos.

3. Sentir control. Es una sensación que se experimenta cuando las descripciones verbales de una conducta se transforman en movimiento motor en relación con el ambiente. La sensación es agradable. Las conductas relacionadas con la comida son importantes fuentes de control y la consecución de estas elicitan una respuesta de bienestar al sentir la capacidad para controlar la conducta en este caso alimentaría. En esta función de la conducta no natural con la comida, el hambre actuaría como un potente reforzador positivo que premiaría su sensación de control, la expectativa de contingencia de reforzamiento de delgadez y la no aparición de la obesidad actuarían a su vez como refuerzo negativo de la sensación de control. Esto se puede operacionalizar, por ejemplo, con los kilos que la persona va perdiendo que también reforzarían negativamente la sensación de control.

    Existen mas reforzadores positivos de las conductas anteriormente citadas; así, por ejemplo, nos encontramos con la atención que va a recibir el paciente, asumir el rol de persona enferma, y la evitacion de conductas indeseables por el hecho de tener un problema de relación con la comida.

      Hemos descrito las funciones que con mayor frecuencia explican las relaciones no naturales con la comida, su inicio y su mantenimiento; para terminar invitar al diseño de tratamientos a la medida del cliente tras la identificación de las funciones de las conductas no naturales con la comida que se suceden en cada caso particular (Carrasco, T 2000).

ANEXO 1

* Criterios para el diagnóstico de F50.0 Anorexia nerviosa [307.1]
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable).

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.)

Especificar el tipo:
Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente
a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de
laxantes, diuréticos o enemas)
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo
recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo
de laxantes, diuréticos o enemas).

* Criterios para el diagnóstico de F50.2 Bulimia nerviosa [307.51]
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

(1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias
(2) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo)

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Especificar tipo:
Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

Comportamiento Autodestructivo Indirecto y Rasgos de Personalidad

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Introducción
    El comportamiento autodestructivo (CADI) pasa desapercibido, frecuentemente negado, menospreciado o deformado tanto por el sujeto que lo realiza como por la gente que lo rodea. La diferencia entre comportamiento autodestructivo directo e indirecto es que el directo es consciente e intencionalmente autodestructivo, mientras que el indirecto no. El CADI se puede considerar como un suicidio lento, inconsciente y a largo plazo siempre y cuando las conductas se repitan y tienda a aumentar la intensidad con las que se presentan.

El Comportamiento Autodestructivo Indirecto
    Freud (1920) declaró que ningún hombre es capaz de imaginar su propia muerte porque no puede integrar su no existencia a través de sus fantasías de inmortalidad. El aparato anímico funciona bajo el principio de constancia; definido por Breuer y Freud en sus Estudios sobre la Histeria como: ?La tendencia a mantener constante la excitación intracerebral? (Breuer, 1985 en Freud, 1920 p 15); esto es la búsqueda del equilibrio de energía. Se introduce el concepto de instinto de muerte como una pulsión biológica que lo empuja a retornar a lo inorgánico, ??deriva una pulsión de la necesidad de restablecer un estado anterior? (Freud, 1920/1955 p. 56) o bien ?el organismo reacciona ante toda perturbación con la tentativa de recuperar el status quo? (Segal, 1984. en Widlöcher, 1991 p.35).

      La compulsión a la repetición es la manifestación de la pulsión de muerte, es un intento de regresar a un estado previo para mantener la constancia. La pulsión de muerte opera casi siempre de manera silenciosa por lo que es difícil observar sus manifestaciones en estado puro, solamente podrán ser percibidas cuando se fusionan con la libido. Segal (1984 en Widlöcher, 1991) propone que el principio de Nirvana es una idealización de la muerte y de la pulsión de muerte, afín a la de una fusión con el objeto, como en el sentimiento oceánico.

      Reckhardt (1984 en Widlöcher, 1991) afirma que el equipamiento primario de preservación de sí del organismo incluye algunas funciones de repliegue y desplazamiento. En consecuencia, las primeras derivaciones de la pulsión de muerte se manifiestan por la indiferencia y la destrucción. El instinto de muerte se manifiesta en suicidio encubierto y comportamiento autodestructivo. Anteriormente se consideraba a una persona suicida si hablaba de suicidio, lo intentaba o tenía éxito, pero estudios posteriores indicaron que había más factores interactuando como el comportamiento, el tiempo, la intención y la actividad. También se introdujo el concepto de tendencias suicidas inconscientes porque el sujeto parecía no darse cuenta o negar que sus acciones tenían el propósito de dañarse.

      Durkheim (1999) se refiere al suicidio como todo caso de muerte que resulte, directa o indirectamente, de un acto, positivo o negativo, realizado por la víctima misma, sabiendo ella que debía producir este resultado. En la definición anterior, es importante resaltar que el suicida está consciente de su acto y las consecuencias de este.

      Litman (1983; en Farberow, 1984) explica que la diferencia entre comportamiento autodestructivo directo e indirecto es la meta consciente de la conducta. Si la meta principal es dañarse a sí mismo, el término conducta autodestructiva es correcto y el suicidio es su forma extrema. En el comportamiento autodestructivo indirecto el dañarse a sí mismo no es la meta principal, sino un efecto indeseado e incluye errores relativamente insignificantes, auto-castigo y pequeños riesgos que sumados aumentan la posibilidad de lesiones serias y la muerte. De esta manera, comienza a fallar la prueba de realidad y se activan esquemas de acción narcisistas.

      CADI, es una forma de vida, un rasgo de carácter repetitivo, un hábito. Se presenta lentamente, de forma inconsciente y las consecuencias se manifiestan a largo plazo. Es una manera de evitar el dolor. Es un intento de mantener el control y la predicción; locus de control interno contra externo. Individuos con poca capacidad de introspección explicarían las consecuencias como productos de la suerte, el destino o víctimas del ambiente. El daño se produce poco a poco cada vez que se presenta la conducta como en el consumo de tabaco, alcohol y drogas, alteraciones del cuerpo (tatuajes, piercings, etc.), trastornos de la alimentación (obesidad, anorexia y bulimia) y relaciones sexuales de alto riesgo. El daño es potencial por la repetición de la conducta y el aumento del riesgo. Se presenta en: apuestas, actos delictivos leves, accidentes y deportes de alto riesgo. Farberow (1984) considera que aquellas personas que presentan una o más de las conductas descritas anteriormente, de manera repetitiva, tienen en común los siguientes rasgos: El razonamiento tiende a ser hueco y superficial; Su comportamiento autodestructivo no se presenta en condiciones de estrés, La motivación es dirigida a la obtención de placer y las acciones se dirigen hacia sí mismo; Pueden mantener su comportamiento por su fuerte capacidad de negación; Tienen poca capacidad para visualizarse a largo plazo, se muestran intolerantes a los retrasos y los compromisos pospuestos; Son incapaces de explicar su conducta y ésta siempre parece ser impulsiva y difícil de entender, pero la justifica el placer mismo que produce la actividad. Mantienen relaciones inestables ya que la principal preocupación es la persona misma y no el otro.

      Casillas y Clark (2002) investigaron a individuos con alta dependencia e impulsividad y con una tendencia a conductas autodestructivas para después correlacionarlo con la personalidad tipo ?B? la cual consiste en una combinación de rasgos de la personalidad antisocial, limítrofe, histriónica y narcisista. La combinación de las tres coincide con las características de personalidad señaladas por Farberow (1984).Por otra parte, El DSM IV (1994) señala algunas conductas de la personalidad tipo ?B?que son similares a las propuestas por Farberow.

      Retomando a los autores antes citados se puede decir que las personas que presentan Conductas Autodestructivas Indirectas presentan las siguientes características de personalidad:

? Búsqueda de placer inmediato y poca tolerancia a la frustración:
? Tendencia a la negación
? Angustia de pérdida del objeto
? Omnipotencia
? Falta da planeación a largo plazo
? Necesidad de estimulación constante
? Relaciones interpersonales superficiales
? Fuerte sentimiento de individualismo

Conclusiones:
    El CADI es difícil de observar en una sola conducta, además de esto, cada persona lo expresa de una manera distinta y por eso es tan complicado de medir. Es el cúmulo de éstas y su tendencia a la repetición, lo que lo convierte en un factor importante de riesgo para el individuo que puede llevarlo a la muerte.