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Insuficiencia cardiaca. Un problema de salud p?blica
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Insuficiencia cardiaca. Un problema de salud p?blica
[0212-7199(1998) 16: 11; pp 551-552]
ANALES DE MEDICINA INTERNA
AN. MED. INTERNA (Madrid)
Copyright © 1998 ARAN EDICIONES, S.A.
Vol. 16, N.? 11, pp. 551-552, 1999

S·enz de la Calzada C. Insuficiencia cardiaca. Un problema de salud p?blica. An Med Interna (Madrid) 1999; 16: 551-552


La insuficiencia cardiaca (IC) es un problema de salud
p?blica, ya que afecta a un 1 a 5 por mil y por aÒo de la
poblaciÛn general y al 30 por mil a partir de los 75 aÒos (1).
Todo  ello  produce gran  morbilidad,  mortalidad,  muchos
ingresos hospitalarios y gasto sanitario.
La mortalidad de la IC varÌa, de un 25% a los 5 aÒos, a
un 50% al aÒo, dependiendo de la cardiopatÌa subyacente,
el mecanismo, clase funcional, edad del paciente y otros
factores (2,3). El tipo de pacientes con IC tambiÈn varÌa,
seg?n pertenezcan a un Servicio de CardiologÌa de un hos-
pital terciario o a AtenciÛn Primaria. En el primer caso, los
pacientes suelen ser mas jÛvenes, predominan los varones,
la IC es sistÛlica (debida a cardiopatÌa isquÈmica o miocar-
diopatÌa dilatada), y la IC es el ?nico problema del enfermo.
Por el contrario, en AtenciÛn Primaria los pacientes suelen
ser mayores de 70 aÒos, predominan las mujeres, la disfun-
ciÛn diastÛlica es muy frecuente, presentan otras enferme-
dades concomitantes, reciben diversos tratamientos, ade-
m·s del de la IC, y por ello el cumplimiento terapÈutico es
menor (4).
De todo lo anterior se desprenden varios hechos de impor-
tancia conceptual y pr·ctica, para analizar los dos trabajos
sobre la evaluaciÛn de la calidad asistencial y el inadecuado
manejo terapÈutico de la IC, que aparecen en este n?mero de
los Anales de Medicina Interna (5,6).
SOBRE LOS CRITERIOS DIAGN”STICOS DE IC, SUS CAUSAS
Y MECANISMOS
Siguiendo a Cleland y cols. (7), (aunque tal vez sea un
poco exagerado en las cifras), aproximadamente el 50% de
los pacientes que son tratados de IC, no tienen disfunciÛn
v e n t r i c u l a r. De los que tienen disfunciÛn ventricular, sÛlo el
50% presentan disfunciÛn sistÛlica y de Èstos, sÛlo el 50%
reciben un tratamiento adecuado. En el trabajo sobre evalua-
ciÛn de la calidad asistencial de los autores Su·rez Herr·nz y
cols., se afirma que el 100% de los pacientes disponÌan de
historia, exploraciÛn, ECG y radiografÌa (5). Sin embargo, el
diagnÛstico clÌnico de IC puede ser difÌcil. Por ello, hay que
especificar los  criterios  empleados para poder establecer,
posteriormente, si el diagnÛstico fue correcto (5,6), ya que la
disnea, especialmente en la poblaciÛn anciana, pueden deber-
se a sedentarismo u otras enfermedades concomitantes y los
edemas a insuficiencia venosa. De ahÌ el elevado n?mero de
diagnÛsticos errÛneos de IC, principalmente  en el medio
extrahospitalario.

Para asegurar el diagnÛstico de IC es necesario demos-
trar que la disnea o edemas se acompaÒan de datos objeti-
vos de disfunciÛn cardiaca en la exploraciÛn, ECG, radio-
grafÌa  de  tÛrax  y  ecocardiograma.  Para  ello  pueden
seguirse los criterios de la Sociedad Europea de Cardiolo-
gÌa (8).
La IC no se debe contemplar como una enfermedad,
sino como un sÌndrome clÌnico-hemodin·mico, causado
por muy diversas cardiopatÌas y con varios mecanismos,
(sistolico o diastÛlico). En este sentido, en el estudio de
Su·rez Herr·nz y cols. (5), solo se especifican las causas
de la IC en el 62,5% de los casos (isquÈmica 30%, valvu-
lopatÌas 30%, hipertensiva 22%,  miocardiopatÌas 9% y
otras, sin especificar, 3%), y no se menciona la fracciÛn
de eyecciÛn. Se desconoce, por tanto, el porcentaje de
disfunciÛn  diastÛlica  de la  poblaciÛn analizada.  Por  el
contrario, en el trabajo de Agudo de Blas y cols. (6) se
apunta que el 66,3% presentaban una fracciÛn de eyec-
ciÛn <45%, pero nada se dice de las cardiopatÌas causan-
tes de la IC.
Es evidente  que sin un diagnÛstico  correcto de IC
(es decir, certeza en el diagnÛstico de la presencia de
IC y definiciÛn de la cardiopatÌa causante y del meca-
nismo), es difÌcil juzgar si su manejo y tratamiento son
adecuados.  Estos  comentarios  no  son  superfluos,  ya
que el pronÛstico y tratamiento de la IC difiere seg?n
la causa.
Salvo casos especÌficos, a todo paciente con IC debe
realiz·rsele un ecocardiograma, ya que su empleo siste-
m·tico  ayuda  a diagnosticar la presencia  de disfunciÛn
v e n t r i c u l a r, (sistÛlica o diastÛlica) y a concretar la posible
cardiopatÌa  causante.  Es  m·s  tiende  a  infrautilizar  los
IECAS y bastantes pacientes con disfunciÛn sistÛlica son
tratados inadecuadamente (9). Los autores de ambos tra-
bajos (5,6), se quejan, con razÛn, que sÛlo el 22 al 57% de
sus respectivos pacientes tuvieron acceso al estudio eco-
cardiogr·fico.
M·s  recientemente,  los  niveles  plasm·ticos  de  los
pÈptidos natriurÈticos son empleados como marcadores
de disfunciÛn ventricular subclÌnica (10), pero todavÌa
no son usados de forma generalizada. La intenciÛn de
esos niveles es llegar a disponer de una cifra de labora-
torio  (como  ocurre con  la  diabetes),  para  descartar  o
confirmar el diagnÛstico de disfunciÛn ventricular en el
medio extrahospitalario y asÌ evitar una serie de mÈto-
dos diagnÛsticos y terapÈuticos muy costosos, m·xime
si se considera la gran frecuencia de falsos diagnÛsticos
de IC.

SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA IC
Ante un paciente con IC, es bastante com?n iniciar un tra-
tamiento estandar con digital, diurÈticos y un IECA. Este
proceder es correcto en unos casos e inadecuado en otros.
La IC es un cuadro de congestiÛn venosa debida a causas
mioc·rdicas, hipertensiÛn  arterial, valvulares, isquÈmicas,
arrÌtmicas o peric·rdicas. En todas ellas est·n indicados los
diurÈticos, a dosis ajustadas, para aliviar los sÌntomas con-
gestivos, pero la digital y los IECAs, no siempre est·n indi-
cados y a veces contraindicados. Se obvia en este momento
la discusiÛn sobre el uso de la digital ritmo sinusal, aunque
debe darse en presencia de fibrilaciÛn auricular.
Los m?ltiples estudios que demuestran el beneficio de los
IECAs en la IC (SOLVD, CONSENSUS, ATLAS, etc.), se
refieren sÛlo a IC sistÛlica postinfarto de miocardio o a mio-
cardiopatÌa dilatada. Tan sÛlo unos pocos estudios valoran
los IECAs en IC debida a insuficiencia mitral o aÛrtica crÛni-
cas (para retrasar la cirugÌa o en casos sobrepasados esperan-
do trasplante). En las dem·s causas de IC con funciÛn sistÛli-
ca normal, no est· demostrado que el uso de IECAs tenga
utilidad (7). Tampoco hay evidencia de que sean ?tiles en la
estenosis mitral y est·n contraindicados en otras causas de
IC, como estenosis aÛrtica, miocardiopatÌas hipertrÛfica y
restrictiva y taponamiento o constricciÛn peric·rdica (11) .
Algo similar ocurre con el uso de los betabloqueantes en la
IC. Por tanto el uso indiscriminado de IECAs en cualquier
paciente con IC no es correcto y en algunos casos inconve-
n i e n t e .
Los autores Agudo de Blas y cols. (6), asÌ como otros tra-
bajos, denuncian que los IECAs se usan en menos del 20% de
los casos de IC sistÛlica y adem·s a dosis demasiado bajas.
Este proceder no tiene sentido, si se considera, que el benefi-
cio pronÛstico de los IECAs en la IC depende del grado de
supresiÛn hormonal que se consiga. Abundando en esto, hay
que tener en  cuenta que si bien el tratamiento agudo con
IECAs suprime la angiotensina plasm·tica, el tratamiento crÛ-
nico no lo hace totalmente. Independientemente de los niveles
plasm·ticos de IECAs, el 38% de los pacientes tratados crÛni-
camente presentan angiotensina II y aldosterona detectable en
el plasma (12). En este hecho se basa la necesidad de aumen-
tar las dosis de IECAS y combinarlos con antialdosterÛnicos

(estudio RALES). TambiÈn, pero ello requiere estudios que lo
demuestren de forma convincente, combinar IECAs con anta-
gonistas de los receptores de la angiotensina.
SOBRE LA COORDINACI”N ENTRE AP Y CARDIOLOGÕA
Existe cierta discusiÛn sobre quiÈn debe manejar la IC,
AtenciÛn Primaria o cardiologÌa. Todo depende de la cardio-
patÌa subyacente, de la severidad de los sÌntomas, de la edad
del paciente y de las posibilidades quir?rgicas del paciente.
No hay que olvidar que la presencia de IC es una indicaciÛn
de cirugÌa en muchas de las cardiopatÌas que la provocan.
Cada vez hay mas tendencia a coordinar ambos niveles
de atenciÛn y por ello, los trabajos que aparecen en este
n?mero de Anales de Medicina Interna son de gran interÈs.
El papel del mÈdico de AtenciÛn Primaria en la prevenciÛn
de la IC, (adecuado control del peso diario, hipertensiÛn
arterial, diabetes, hiperlipemia, supresiÛn de tabaco y
fomento de ejercicio) es esencial. Adem·s el mÈdico de
AtenciÛn Primaria es insustituible para el seguimiento de
los pacientes con IC, pudiendo evitar bastantes reingresos
de estos pacientes.
Como conclusiones, podemos decir que cualquier estudio
que pretenda valorar la calidad asistencial o el manejo tera-
pÈutico de la IC, debe definir, lo mejor posible, las cardiopa-
tÌas causantes y el mecanismo de la IC.
El diagnÛstico, como tal, de IC como ?nico punto de parti-
da, asÌ como el uso generalizado de IECAs, resultan no siem-
pre adecuadas por la diversidad de causas que pueden origi-
nar una IC.
Debe fomentarse que a todo paciente con IC se le realice
un ecocardiograma. Es importante mejorar la relaciÛn entre
AtenciÛn Primaria y CardiologÌa si se quiere mejorar el trata-
miento y prevenciÛn de la IC.
C. S£ENZ DE LA CALZADA
S e rvicio de CardiologÌa. Hospital 12 de Octubre. Madrid

B I B L I O G R A F Õ A
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chronic ACE inhibitor treatment in cardiac failure?. Heart 1999;82:57-
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05-13-2008 03:58 PM
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