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Diabetes Mellitus Tipo 2
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Diabetes Mellitus Tipo 2
Introducción

La diabetes mellitus es un síndrome que se expresa por afección familiar determinada genéticamente, en la que el sujeto puede presentar:

- Alteración en el metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas.

- Deficiencia relativa o absoluta en la secreción de insulina.

- Resistencia en grado variable a la insulina.

Desafortunadamente la diabetes mellitus no sólo consiste en la elevación de glucosa sino que es un síndrome complejo que debe enfocarse desde un punto de vista integral debido a las repercusiones agudas y crónicas que frecuentemente sufren los sujetos que la padecen.

Existen numerosas clasificaciones, siendo la más aceptada la formulada por el Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus emitida en 1997, que la divide en dos tipos principales sin considerar la edad de inicio: diabetes mellitus tipo 1 (DM 1) y diabetes mellitus tipo 2 (DM 2); en este último se incluye a más de 90% de todos los diabéticos, razón por la cual aquí se describirá únicamente la DM 2 y en particular su manejo en el primer nivel de atención (pacientes ambulatorios que no requieren hospitalización).

La morbilidad por diabetes mellitus en México ha mostrado una tendencia ascendente, lo que condiciona que la demanda de hospitalización en los últimos años sea cinco veces mayor que la de otros padecimientos, con una mayor incidencia de complicaciones.

La prevalencia es la medición que permite evaluar mejor la magnitud y tendencia de esta enfermedad.

- En la década de los sesenta la prevalencia estimada por la OMS indicó que 2% de los mexicanos eran diabéticos.

- En 1979 la DM 2 se identificó en 17% de una población de mexicoamericanos de 45 a 74 años que radicaban en Laredo, Texas.

- En 1990 el IMSS informó que en su población atendida la diabetes ocupó el primer lugar de morbilidad, tercero en demanda de consulta, sexto en incapacidades y quinto en mortalidad.

- De acuerdo con los resultados obtenidos en la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas de 1993, la prevalencia para la población de 20 a 60 años fue de 6.7%. De este grupo 68.7% tenía diagnóstico previo de diabetes y en 31.3% se hizo el hallazgo, lo cual indica que dos tercios del total de los diabéticos son conocidos; sin embargo, al considerar los resultados de las curvas de tolerancia a la glucosa la razón de conocidos: desconocidos es de 1:1.

La mortalidad por diabetes también ha mostrado una tendencia ascendente en los dos últimos decenios. En 1976 del total de muertes 7% correspondió a diabetes y en 1993 alcanzo 13%. Por otra parte, la mortalidad hospitalaria por diabetes aumentó de 2% en 1977 a 6% en 1984.

Si bien la letalidad total por diabetes es de 9%, cifra que coincide con la correspondiente a la causada por complicaciones renales, se eleva significativamente cuando la causa es por cetoacidosis (23%) o coma hiperosmolar (43%).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo representan situaciones identificables que se asocian con DM 2; es por ello que se utilizan como auxiliares para determinar, predecir o prevenir el desarrollo de la enfermedad o de sus complicaciones con varios años de anticipación; influye en ello la oportunidad con que se identifiquen y el control que se alcance en los factores modificables tales como sobrepeso, obesidad, control de las enfermedades concomitantes (hipertensión arterial), trastornos del metabolismo del colesterol y triglicéridos, sedentarismo, estrés emocional, tabaquismo y alcoholismo. Asimismo se utilizan como orientadores para establecer el tratamiento apropiado a cada diabético y como indicadores del pronóstico de la calidad de vida y sobrevida.

Los factores de riesgo pueden presentarse en cualquier momento del desarrollo de la historia natural de la enfermedad y pueden modificarse a través del tiempo; por ello es importante realizar una búsqueda intencional periódica para detectar en forma temprana la enfermedad y facilitar el diagnóstico y tratamiento oportunos con el inicio de medidas preventivas potenciales como la educación para la salud en grupos de riesgo, el control específico de factores modificables y evaluación de las opciones terapéuticas apropiadas a las características de cada diabético, lo cual repercutirá favorablemente en la morbilidad y mortalidad inherentes a la enfermedad. (Véase algoritmo de prevención de DM 2.)

Criterios diagnósticos

La etiología de la DM 2 es desconocida y ha sido más difícil de delimitar en sus componentes genéticos que la DM 1. Los genes candidatos propuestos son el de la insulina, del receptor de insulina, de la glucucinasa y del genoma mitocondrial. Se ha establecido una herencia autosómica dominante en la variedad conocida antiguamente como MODY (diabetes mellitus del adulto de aparición en la juventud). Los factores epigenéticos del individuo reconocidos como determinantes son el sobrepeso y la obesidad relacionados con el sedentarismo, el estrés emocional, la alimentación rica en fructosa y ácidos grasos saturados, el tabaquismo, alcoholismo y la falta de control de enfermedades concomitantes (trastornos del metabolismo del colesterol y triglicéridos).

El término DM 2 se aplica a los trastornos caracterizados por hiperglucemia en ayunas o niveles de glucosa plasmática por arriba de los valores de referencia; el diagnóstico se establece cuando se cumple cualquiera de los siguientes requisitos, de acuerdo con la propuesta del Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus:

- Cuando se sospeche DM 2 y se confirme a través de la prueba de detección en un individuo aparentemente sano.

- Cuando se presenten los síntomas clásicos de diabetes como poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida injustificada de peso, cetonuria (en algunos casos) y se registre glucosa plasmática casual >200 mg/dL (glucemia determinada en cualquier momento sin ayuno previo).

- Elevación de la concentración plasmática de glucosa en ayuno ³ 126 mg/dL, en más de una ocasión.

- Glucemia en ayuno menor al valor diagnóstico de diabetes, pero con una concentración de glucosa ³ 200 mg/dL en plasma venoso 2 horas después de la carga oral de 75 g de glucosa, en más de una ocasión.

(Véase algoritmo de identificación de DM 2.)

Para el diagnóstico de intolerancia a la glucosa deben cumplirse las dos condiciones siguientes:

- Glucosa plasmática de ayuno > 110 mg/dL pero < 126 mg/dL.

- Glucemia a las 2 horas poscarga oral de glucosa ³ 140 pero < 200 mg/dL en plasma venoso.

Al interpretar los criterios de diagnóstico de la DM 2 deben identificarse y evaluarse ciertos factores que elevan los niveles de glucosa en plasma y que pueden alterar el resultado de la prueba en ausencia de la enfermedad, tales como administración de algunos medicamentos antihipertensivos, betabloqueadores, diuréticos tiazídicos, glucocorticoides, preparados que contienen estrógenos (los cuales para no afectar los resultados deben suspenderse un mes previo a la prueba), ácido nicotínico, fenitoína, catecolaminas, así como situaciones de estrés psicológico o condicionado por otras enfermedades. También puede influir la restricción marcada en la ingestión de carbohidratos o la inactividad física prolongada.

Complicaciones

La frecuencia, gravedad y progresión de las complicaciones agudas y crónicas están relacionadas con el grado de hiperglucemia, los trastornos metabólicos asociados, la duración de la enfermedad, la exposición a otros factores de riesgo y el ambiente genético. (Véase algoritmo de identificación precoz de complicaciones tardías de DM 2.)

Agudas

Son complicaciones agudas el coma hiperosmolar, la cetoacidosis diabética y la hipoglucemia, las cuales no son abordadas en este documento porque su manejo requiere de un segundo nivel de atención (manejo intra-hospitalario).

Crónicas

De ellas, esto es lo más relevante:

- En ojos se incrementa el riesgo para desarrollar cataratas, retinopatía, glaucoma y es la principal causa de ceguera adquirida en los adultos de 20 a 74 años de edad.

- Se incrementa 17 veces el riesgo de desarrollar daño renal, que se manifiesta por nefropatía (microalbuminuria) e insuficiencia renal crónica.

- Se incrementa dos veces el riesgo de cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral e hipertensión arterial.

- Se incrementa la probabilidad de insuficiencia vascular periférica, que a su vez condiciona pie diabético, el cual causa más de la mitad de todas las amputaciones que se llevan a cabo en el IMSS.

- Se incrementa el riesgo de neuropatía autonómica en los sistemas cardiovascular, digestivo y genitourinario.

- En piel y mucosas favorece infecciones oportunistas piógenas y micóticas crónicas.

(Véase algoritmo de identificación precoz de complicaciones tardías de DM 2).

Pronóstico

El pronóstico de la DM 2 depende de los factores de riesgo, la evolución de la enfermedad, el grado de control metabólico y la ausencia o presencia de infecciones recurrentes, hipertensión arterial y nefropatía. El embarazo es un factor de riesgo para la progresión de la retinopatía y un componente genético que favorece la presencia de complicaciones a largo plazo.

Los individuos con proteinuria y diagnóstico de diabetes anterior a los 30 años de edad tienen una supervivencia de 3 a 12 años, pero en presencia de síndrome nefrótico sólo 30 a 50% sobrevive después de 2 a 4 años.

Tratamiento

El objetivo del manejo de la DM 2 es lograr el control bioquímico, prevenir las complicaciones microvasculares y macrovasculares y con ello favorecer una mejor calidad de vida. Para conseguirlo debe realizarse evaluación médica completa, ya que la enfermedad tiene un comportamiento diferente en cada paciente, lo que obliga a realizar un plan de manejo individual con base en la edad, presencia de otras enfermedades, estilo de vida, restricciones económicas, habilidades aprendidas de automonitorización, nivel de motivación del paciente y la participación de la familia en la atención de la enfermedad. (Véase algoritmo de manejo médico del paciente ambulatorio con DM 2.)

En los pacientes con diagnóstico reciente se debe investigar síntomas, factores de riesgo, hábitos de alimentación, estado nutricional, antecedentes de peso corporal, hábitos de ejercicio físico, antecedente de familiares directos con diabetes mellitus, estilo de vida, factores culturales, psicosociales, educacionales y económicos y resultados de los análisis de laboratorio, que pueden influir en el manejo. En diabéticos sin respuesta adecuada al tratamiento y en quienes se desea ajustarlo, además de los datos previos se deben considerar los planes de alimentación y ejercicio físico así como los resultados en el control de la glucemia, el tratamiento actual y los previos, la frecuencia, severidad y causas de complicaciones agudas como hipoglucemia y cetoacidosis, las infecciones previas y actuales, particularmente de la piel, dentales y genitourinarias, síntomas y tratamiento de las complicaciones crónicas asociadas.

El inicio del tratamiento lo constituye la educación diabetológica (individual, familiar y grupal) y la motivación.

Dieta

La dieta es el pilar fundamental sobre el que descansa el tratamiento. Al proporcionar los nutrientes y calorías apropiados a cada paciente es factible llevarlo y mantenerlo en el peso ideal, además de obtener un mejor control metabólico, minimizar las fluctuaciones de la glucemia tanto en ayuno como durante el periodo posprandial, mediante un balance adecuado de carbohidratos, proteínas y grasas. Esto influye favorablemente sobre las manifestaciones clínicas de la enfermedad y la limitación de la progresión de los cambios degenerativos que se manifiestan como complicaciones, y consecuentemente en el incremento de los años de vida saludable.

Para lograr el equilibrio entre los grupos de alimentos, la tendencia actual es administrar al diabético un porcentaje de hidratos de carbono similar al de una persona sana y reducir el aporte graso, en especial las grasas saturadas y el colesterol, debido a que los pacientes sometidos a este tipo de dietas presentan una menor incidencia de complicaciones y por lo tanto la morbilidad y mortalidad condicionadas por la enfermedad disminuyen.

Hidratos de carbono

Un individuo sano consume diariamente en una dieta normal entre 120 a 300 g de hidratos de carbono, que representan 50% de las calorías totales y se constituyen por carbohidratos simples y complejos. Para calcular el aporte en hidratos de carbono es necesario hacer las siguientes consideraciones:

- El requerimiento mínimo diario es de 50 g para evitar la cetosis condicionada por el catabolismo proteico y graso.

- Son preferibles los carbohidratos complejos, que tienen la característica de absorberse lentamente debido la liberación gradual al torrente circulatorio de la glucosa que contienen, por lo que ejercen una acción moduladora sobre la concentración evitando las bruscas oscilaciones que condicionan hiperglucemia.

- El aumento en el consumo de carbohidratos simples o complejos incrementa el nivel de triglicéridos.

Fibra insoluble

La incorporación de fibra insoluble a la dieta como el salvado (Psyllium plantago) y el nopal (se recomienda el consumo diario de 25 g por cada 1000 calorías) ha demostrado ser útil en el control de la DM 2, al disminuir los niveles de glucemia por el secuestro intestinal de glucosa y lípidos.

Grasas

El aporte de grasas en la dieta normal corresponde hasta 40% de las calorías totales; en los diabéticos se debe reducir a 30% e integrarse fundamentalmente por grasas insaturadas para reducir la ingesta de colesterol a cifras menores de 300 mg por día y disminuir el riesgo de aterogénesis.

Proteínas

Para prevenir el daño renal en los diabéticos las proteínas se calculan a 0.8 g/kg de peso corporal/día en lugar de 1 g/kg/día. En los que ya tienen nefropatía la restricción es mayor (0.6 g/kg/día) para reducir la proteinuria y retrasar la progresión hacia insuficiencia renal.

Sal

La cantidad de sal debe reducirse a 3 g/día debido a que en el diabético la hiperinsulinemia condicionada por la enfermedad incrementa la reabsorción renal de Na+ y de forma alterna estimula el sistema simpático, lo que favorece la asociación de hipertensión arterial y diabetes. En el paciente hipertenso se recomienda un- consumo no mayor de 2.4 g/día.

Vitaminas

Los aportes de ácido ascórbico y vitaminas A y E son elementos complementarios de la dieta del diabético que tienen efecto benéfico al actuar como secuestradores de radicales libres, implicados en el desarrollo de aterosclerosis. El suministro de piridoxina reduce la proporción de hemoglobina glucosilada.

Edulcorantes

Se pueden permitir edulcorantes como la sacarina en cantidades < 500 mg/día o aspartame < 50 mg/día. El sorbitol, manitol y fructosa contienen las mismas calorías que la glucosa, por lo que se debe tener cuidado con ellas.

Requerimientos calóricos

Se sugiere calcular los requerimientos calóricos tomando como base los criterios de la American Diabetes Association, que se presentan en el cuadro I.





Cuadro I.

Bases para calcular los requerimientos calóricos en el paciente diabético



Sexo Edad/
Actividad
Calorías por kg

  años
física
de peso ideal

H/M 0- 1
  120

  1-10
  80-100

Mujer 11-15
  35

  > 16
  30

Hombre 11-15
  50-80

      (65)

  >20
Muy activo
50

    Promedio
40

    Sedentario
30

H/M adulto
Muy activo
30

  < 55
Sedentario
28

  > 55
Sedentario
20

En embarazo  1er trimestre
28-32

    2º trimestre
36-38

    3er trimestre
36-38




Puesto que el peso corporal influye profundamente en la etiopatogenia de la DM 2 (resistencia a la insulina), en los requerimientos insulínicos y en el control de la glucosa, la ingestión calórica adecuada es la clave del plan de nutrición y puede valorarse con el recordatorio de las últimas 24 horas. El plan de alimentación debe individualizarse y las proporciones de nutrientes dependerán de los objetivos que se tengan con cada paciente. Una vez calculado el requerimiento calórico se distribuye para lograr la ley del equilibrio dietético.

Las calorías se dividen en los tres alimentos principales de la siguiente forma: desayuno 20%, comida de 20 a 30%, cena de 20 a 30% y en dos o tres pequeñas colaciones entre comidas de 10% cada una. Se sugiere revisar y reajustar la dieta por lo menos cada seis meses o antes si el caso lo amerita.

En pacientes que realizan ejercicio físico se debe calcular un aporte calórico adicional. Para conocer el aporte que se proporciona en la dieta se recomienda utilizar el sistema de intercambio de alimentos diseñado por la American Dietetic Association y American Diabetes Association (cuadro II), que divide en seis listas básicas los grupos alimenticios que contienen aproximadamente la misma cantidad de hidratos de carbono, proteínas, grasas y calorías por ración, lo que facilita el diseño de la dieta de acuerdo con las características del paciente.

Cuadro II.

Contenido de hidratos de carbono, proteínas, grasas, calorías y colesterol

por ración de intercambio en cada una de las listas de alimentos



Lista de HC
P
G
cal
Colesterol

intercambio (g)
(g)
(g)
  (mg)


I
         
Leche (1/4 L)         
Descremada 12
8
1
90
5

Semidescremada 12
8
5
120
14

Entera 12
8
8
150
34

II
         
Verduras         
(un tazón) 5
2
0
28
0

III
         
Frutas (10 g) 15
0
0
60
0

IV
         
Cereales           
(30 g) 15
3
1
80
0

V
         
Carnes (30 g)         
Magra 0
7
3
55
18

Moderada grasa 0
7
5
75
30

Mucha grasa 0
7
8
100
40-60

VI
         
Grasas (5 g)           
Poliinsaturada 0
0
5
45
0

Monoinsaturada 0
0
5
45
mínimo
Saturada 0
0
5
45
exceso
HC= Hidratos de carbono P= Proteínas G= Grasas



Ejercicio o actividad física

El ejercicio físico es un recurso auxiliar importante en la atención del diabético, con el que se obtiene un mayor beneficio cuando el programa se diseña con base en la condición física, motivación e intereses de cada paciente (cuadro III).

Cuadro III.

Indicación de ejercicio en el paciente ambulatorio diabético tipo 2



Previo a la indicación de ejercicio investigar:
- Factores de riesgo cardiovascular
- Plan de alimentación y los resultados en el control de la enfermedad
- Presencia de:
- Trastornos vasculares a nivel neurológico, de corazón y retina

-·Neuropatía

-·Enfermedades concomitantes

- Complicaciones agudas y crónicas (frecuencia, gravedad)

- Hábitos de ejercicio: gustos, costumbres, estilos de vida, factores culturales,
psicosociales (redes de apoyo), educacionales y económicos

- Grado de aceptación de la enfermedad
- Manejo farmacológico:
-·Hipoglucemiantes orales

-·Insulina




Beneficios que aporta el ejercicio

1. Disminución de la concentración de glucemia durante y después del ejercicio.

2. Disminución de la concentración basal y posprandial de insulina.

3. Disminución de la concentración de hemoglobina glucosilada.

4. Mejoría de la sensibilidad a la insulina al incrementar el número de receptores insulínicos y la afinidad con la hormona.

5. Mejoría en la concentración de los lípidos plasmáticos:

- Disminución de los triglicéridos totales.

- Disminución del colesterol total y de las lipoproteínas de baja densidad (LDL).

- Aumento de las lipoproteínas de alta densidad (HDL).

- Aumento en el gasto de energía.

- Reducción de peso al combinarlo con un plan de alimentación adecuado.

- Disminución del tejido adiposo.

- Mantenimiento de la masa corporal magra.

6. Mejoría en el acondicionamiento cardiovascular.

7. Mejoría en la sensación de bienestar y la calidad de vida.

Consideraciones en la prescripción del ejercicio físico

- Antes de prescribirlo el paciente debe ser revisado intencionalmente en busca de complicaciones e individualizar su tratamiento.

- Debe iniciarse de forma lenta y progresiva, además de practicarse a intervalos regulares por lo menos 3 a 4 veces por semana y gradualmente aumentar la duración. Iniciar con sesiones de máximo 20 minutos.

- No debe implicar trauma para los pies.

- El ejercicio prolongado puede potenciar los efectos hipoglucemiantes, tanto de los agentes orales como de la insulina.

- Si la glucemia en ayuno es >300 mg/dL, se sugiere posponer el ejercicio hasta que sea controlada.

- La práctica de ejercicio después de las cuatro de la tarde puede reducir la liberación de glucosa hepática y disminuir la glucemia en ayuno.

- El ejercicio puede reducir la hiperglucemia pos-prandial.

- En los diabéticos que reciben insulina se procurará:

- No realizar ejercicio durante el efecto máximo de la insulina.

- Administrar la insulina lejos de los segmentos corporales que se ejercitan.

- Si el paciente recibe una sola dosis de insulina de acción intermedia, disminuirla 30% los días en que se realiza el ejercicio.

- Están contraindicados los deportes de contacto (futbol, baloncesto, karate, etcétera) y los aeróbicos de alto impacto.

- Los pacientes con pobre control metabólico y los que tienen complicaciones diabéticas como retinopatía proliferativa activa, deben evitar aquellos ejercicios que se asocian con aumento de la presión intraabdominal, movimientos rápidos de la cabeza o riesgo de trauma ocular. Los diabéticos que además son hipertensos deben evitar el levantamiento de pesas y la maniobra de Valsalva.

Intensidad

Para adquirir un acondicionamiento cardiovascular y físico adecuado debe planearse una actividad de 50 a 70% de la capacidad de cada individuo para el ejercicio.

Tratamiento farmacológico

Se debe considerar éste cuando no se puede lograr niveles plasmáticos de glucosa cercanos a las cifras normales con la terapia nutricional y el ejercicio físico; en este caso el médico decidirá la mejor alternativa farmacológica para el paciente al considerar:

- La severidad de la enfermedad.

- La presencia de manifestaciones clínicas y de enfermedades concomitantes, como infecciones crónicas.

- La responsabilidad y motivación del paciente en su propio control.

- La colaboración de su familia.

- La edad.

- El índice de masa corporal.

(Véase algoritmo de manejo médico farmacológico en el paciente ambulatorio con DM 2.)

Hipoglucemiantes orales

En la actualidad sólo se emplean dos tipos de hipoglucemiantes orales: sulfonilureas y biguanidas.

Sulfonilureas

Son eficaces en pacientes con DM 2 en los que el empleo de hipoglucemiantes orales no está contraindicado, es decir, en pacientes que tienen secreción endógena de insulina, no son alérgicos a las sulfas, no tienen daño hepático o renal severo, no cursan con embarazo, no están amamantando ni tienen descontrol que amerite hospitalización.

El beneficio que aportan las sulfonilureas es estimular las células beta del páncreas. Las nuevas sulfonilureas del tipo de la glimepirida tienen acción en receptores específicos de sulfonilureas y condicionan una respuesta más fisiológica en la producción de insulina. La persistencia de niveles de glucemia adecuados a pesar de un incremento en los niveles de insulina sugiere algunas acciones extrapancréaticas de esta familia de fármacos.

Para utilizar adecuadamente estos hipoglucemiantes se debe considerar la farmacodinamia, así como los efectos adversos por su administración.

Farmacodinamia

En general se absorben rápido. La concentración máxima se alcanza en corto tiempo y se difunden con rapidez a los tejidos. Su principal efector es la célula beta. Se unen a las proteínas plasmáticas en más de 90%, lo que les confiere acción prolongada; debido a esta propiedad, en el tratamiento crónico se recomienda una o dos dosis diarias. Su degradación se lleva a cabo principalmente en el hígado y sus catabolitos son eliminados por el riñón o la bilis. Algunos de los catabolitos pueden tener acción hipoglucemiante como la clorpropamida y la glibenclamida; esta condición explica que en ocasiones tengan una acción aún más prolongada, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal.

En los cuadros IV y V se indican las propiedades y dosis de las sulfonilureas disponibles en México.

Cuadro IV.

Propiedades farmacológicas de las sulfonilureas

  Año*
Concentración

máxima

en horas
Actividad
biológica

en horas
Catabolitos

activos
S

1ª Generación         
Tolbutamida
1956
1-2
6-12
no
100

Clorpropamida
1957
1-7
24-72
si
95

2ª Generación         
Glibenclamida
1969
1.5-4
20-24
+/-
50

Glipicida
1971
1-5
14-16
no
70

Glicacida
1972
0-8
10-15
no
65

* = Año en que se inició su empleo clínico
S = Porcentaje de excreción renal, el resto lo hace por vía biliar
   



Cuadro V.

Dosificación de las sulfonilureas

  mg por
Dosis
Dosis
Tomas

  tableta
inicial
máxima
/día *

Tolbutamida 500 y 1000
500
3000
1-3

Clorpropamida 250
125
500
1

Glibenclamida 5
2.5
20
1-2

Glipicida 5
2.5
40
1-3

Glicacida 80
40
320
1

* Se divide la dosis cuando se requiere más de una o dos tabletas 



Indicaciones

Las sulfonilureas sólo se encuentran indicadas en pacientes que no hayan logrado su control óptimo con la dieta y el ejercicio. Para obtener un mayor beneficio se deben utilizar ante las siguientes condiciones:

- Edad mayor de 40 años.

- Peso normal o sobrepeso.

- Evolución de la enfermedad menor de 10 años.

- Control de la enfermedad con menos de 40 unidades diarias de insulina.

- Cifras de glucemia menores a 300 mg/dL.

- Cumplimiento de la dieta y del ejercicio físico programados.

Contraindicaciones

Las más importantes son:

- DM 1, ya sea autoinmunitaria o por otras enfermedades pancreáticas.

- Embarazo o lactancia.

- Infecciones graves.

- Descontrol metabólico agudo.

- Cetoacidosis o estado hiperosmolar.

- Traumatismo grave.

- Estrés grave.

- Alergia a las sulfas.

- Pacientes que tengan riesgo de presentar hipoglucemia como ancianos, anoréxicos, con baja ingesta de calorías, insuficiencia hepática o renal en fase terminal.

Efectos adversos de las sulfonilureas

Se manifiestan en los siguientes sitios:

Sangre: agranulocitosis, anemia aplástica y hemolítica.

Piel: prurito, edema nodoso, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, fotosensibilidad.

Aparato digestivo: náusea, vómito, pirosis, ictericia, hepatitis granulomatosa, colestasis.

Estrategias en el tratamiento

En pacientes en quienes se inicia tratamiento con sulfonilureas se puede escoger cualquiera administrada media hora antes del desayuno en una sola toma. La dosis debe adecuarse cada semana hasta alcanzar el control óptimo o la dosis máxima permitida. Cuando se logra el control deberá continuarse con la misma dosis y realizar adecuaciones sólo cuando sea necesario.

Es importante que el médico insista que aun con el tratamiento con hipoglucemiantes es necesario cumplir con la dieta, el ejercicio físico y las citas médicas asignadas para el control de la enfermedad, con la finalidad de obtener la respuesta esperada e identificar las fallas por la presencia de infecciones o complicaciones. La identificación de éstas en fases tempranas permite dar tratamiento oportuno o realizar los ajustes necesarios.

Se ha estimado que de 10 a 30% de los pacientes tratados con sulfonilureas presenta falla primaria, es decir, no obtiene un control adecuado en la fase inicial por selección equivocada del medicamento. De 5 a 10% de los diabéticos presenta falla secundaria, es decir, respuesta inadecuada a las sulfonilureas por falta de cumplimiento a la dieta y ejercicio físico, presencia de enfermedades intercurrentes tales como infarto agudo del miocardio, infecciones no diagnosticadas, hipertiroidismo, administración de otros medicamentos o falla verdadera de las sulfonilureas.

Cuando la falla de las sulfonilureas no se corrige con las medidas anteriores se puede intentar la combinación de éstas con biguanidas, ya que sus efectos son sumatorios, iniciando con la dosis media de ambos hipoglucemiantes. (Véase algoritmo de manejo médico farmacológico en el paciente ambulatorio con DM 2.)

Interacción de medicamentos con sulfonilureas

Los medicamentos interactuantes más comunes según su tipo de acción son los siguientes:

Acción antagónica

Alteran la acción o secreción de insulina: diuréticos, difenilhidantoína, betabloqueadores, esteroides, estrógenos, indometacina, isoniacida, ácido nicotínico.

Acortan la vida media de las sulfonilureas: alcohol y rifampicina.

Acción potencializadora

Desplazan las sulfonilureas de las proteínas: sulfonamidas, salicilatos, pirazolonas, clofibrato.

Prolongan la vida media al impedir el catabolismo: dicumarol, cloranfenicol, pirazolona, inhibidores de la monoaminooxidasa.

Disminuyen la eliminación renal: Salicilatos, pirazolonas, sulfonamidas y alopurinol.

Biguanidas

Las biguanidas más que verdaderos hipoglucemiantes son medicamentos cuyo mecanismo de acción es disminuir la producción hepática de glucosa, aumentar la captación de glucosa por los tejidos, favorecer el transporte intracelular de glucosa, mejorar la sensibilidad a la insulina y disminuir el apetito.

Farmacodinamia

La absorción de las biguanidas es rápida, alcanza su máxima concentración entre 1 y 2.5 horas y de 50 a 60% es biodisponible y no se une a las proteínas del plasma. Se eliminan por riñón e intestino, su vida media es de 2 a 4.5 horas y 90% es depurado por el riñón a las 12 horas.

Indicaciones

Por sensibilizar a la acción de la insulina endógena se han utilizado en otros estados de resistencia a la insulina. Se encuentran indicadas en pacientes con DM 2, sobrepeso e hipertrigliceridemia sin respuesta adecuada a la dieta y ejercicio, en pacientes con falla primaria o secundaria a las sulfonilureas. En los ancianos deberán emplearse con precaución, debido a que incrementa la probabilidad de acidosis láctica, sobre todo en pacientes mal seleccionados.

Contraindicaciones

Estas son las más frecuentes:

- Insuficiencia renal

- Insuficiencia hepática

- Insuficiencia cardiaca

- Insuficiencia respiratoria

- Enfermedades respiratorias crónicas

- Embarazo

- Pacientes con alcoholismo

- Antecedentes de acidosis láctica

Estrategias en el tratamiento

Las biguanidas se utilizan en primera instancia en pacientes obesos y en asociación con las sulfonilureas cuando éstas fallan. El tratamiento se inicia con dosis mínimas, de 25 mg de fenformina o 500 mg de metformina antes de cada comida. Cuando se utilizan las formas de acción prolongada se prescriben cada 12 horas.

Los efectos secundarios se presentan en un grupo reducido de pacientes y predominan las manifestaciones del tubo digestivo con dolor epigástrico, sabor metálico, náuseas, anorexia y acidosis láctica.

Insulina

En los pacientes con DM 2 que presentan falla primaria o secundaria a los hipoglucemiantes orales es posible añadir una pequeña dosis de insulina intermedia y cuando este procedimiento no resulte adecuado, se suspenderán los hipoglucemiantes orales para continuar el control exclusivamente con insulina. Algunos diabéticos obesos presentan resistencia a la insulina, por lo que en ocasiones requieren dosis mayores. El esquema de su aplicación y sus modificaciones posteriores pueden ser similares a las que se siguen en los pacientes con DM 1.

Indicaciones

Los pacientes con DM 2 pueden requerir insulina cuando cursan con infecciones graves, en el posoperatorio o en algunas situaciones de estrés agudo o severo, coma cetoacidótico o hiperosmolar, embarazo y catabolia.

En el cuadro VI se indican los tipos de insulina, la vía de administración y el tiempo de acción.

Cuadro VI.

Tipo de insulina

Origen Tipo
Vía de admón.
Inicio
Duración

    y acción
(horas)
(horas)

B,P,H R SC/IM/IV/corta ½ h
6 h

B,P,H N SC/intermedia 2-4
18-24

B,P,H L SC/intermedia 2-4
18-24

B Pzi SC/prolongada 4-6
24-36

H Mezcla* SC/corta e intermedia ½
18-24

B=Bovina P=Porcina H = Humana
R=Rápida N=nph L = Lenta

Pzi=Protamina zinc SC=Subcutánea IM = Intramuscular

IV=Intravenosa

* N-70 % + R-30 %
 



Dosis de insulina

Idealmente la insulina que debe utilizarse es la humana. La dosis cotidiana se calcula entre 0.5 a 1.2 U/kg de peso por día. El tratamiento se inicia con dosis bajas de insulina intermedia, de 0.2 a 0.4 U/kg/día, y se van incrementando las unidades a razón de 2 a 3 U de acuerdo con las cifras de glucemia. Durante las situaciones de estrés agudo o severo generalmente se requiere aumentar la dosis.

Uno de los principales problemas del tratamiento con insulina exógena es no poder reproducir el patrón de secreción de la hormona fisiológica. En la selección de la insulina apropiada para cada paciente debe tomarse en cuenta el tipo de diabetes, los hábitos del paciente, la dieta, la dosis y el tipo de insulina que se va a administrar.

A continuación se señalan los esquemas de tratamiento con insulina más utilizados:

Una sola dosis de insulina intermedia al día. Se aplica antes del desayuno. Tiene las desventajas de no prevenir la hiperglucemia nocturna y de la limitación de la dosis, ya que no se recomienda para pacientes que requieren más de 40 U al día.

Dos aplicaciones de insulina intermedia al día. Es uno de los esquemas más utilizados. Con esta forma de aplicación se previene la hiperglucemia nocturna y se puede administrar dosis altas de insulina. Se aconseja administrar dos tercios de la dosis antes del desayuno y el tercio restante antes de la cena.

Tres aplicaciones de insulina al día. Esta forma de tratamiento es una variante de la anterior, en la que la dosis de insulina nocturna se divide entre insulina rápida (que se aplica antes de la cena) e insulina intermedia (que se aplica al momento de ir a dormir). En general se indica cuando no se puede controlar la glucemia con dos dosis de insulina intermedia al día.

Las de tres aplicaciones de insulina al día. La variante más empleada en este esquema consiste en dividir la dosis de insulina en una aplicación de insulina rápida antes de cada alimento y una dosis de insulina intermedia al momento de ir a dormir.

Bombas de infusión de insulina. La administración de insulina mediante una bomba de infusión se aproxima a la secreción fisiológica, puesto que se proporciona una cantidad constante de la hormona y se aumenta la velocidad de infusión antes de cada comida. La insulina que se utiliza es de acción rápida. Actualmente no se dispone de bombas de infusión en México.

En el cuadro VII se presentan alternativas para modificar los esquemas de tratamiento de la DM 2.

Cuadro VII.

Modificaciones requeridas en la dosis de insulina según niveles

de concentración de glucemia durante 2 ó más días en los momentos señalados



Glucemia Antes del  Antes de la Antes de la Al acostarse
  desayuno comida cena 
Alta  Añadir insulina Añadir insulina Aumentar insulina Añadir insulina 
  de acción intermedia de acción rápida de acción intermedia  de acción rápida 
  antes de la cena. antes del desayuno. antes del desayuno. antes de la cena.
Baja  Reducir insulina Reducir insulina Reducir insulina Reducir insulina
  de acción intermedia de acción rápida de acción intermedia de acción rápida 
  antes de la cena. antes del desayuno. antes del desayuno. antes de la cena.
Los aumentos y reducciones de insulina serán de dos unidades cada vez

Complicaciones

Puede originar hipoglucemia la aplicación de una dosis mayor de insulina a la que el paciente necesita para su control, la ingestión insuficiente de alimentos y el exceso de ejercicio. Se considera que existe hipoglucemia cuando la concentración de glucosa sanguínea es inferior a 50 mg/dL. Esta puede sospecharse con base en la sintomatología que además permite clasificarla en tres categorías:

Leve: Cuando los pacientes presentan activación del sistema adrenérgico, es decir, palpitaciones, diaforesis, palidez y temblor.

Moderada: Cuando presentan disminución de la función motora, con trastornos en el estado de conciencia de leve a moderado, sin perder la capacidad de intentos para contrarrestar el efecto del hipoglucemiante.

Grave: Cuando presentan alteraciones severas del estado de conciencia, convulsiones y coma, lo cual es poco frecuente.

Otras condiciones comunes asociadas con respuesta refractaria a la insulina son las enfermedades concomitantes como las neoplasias, la aplicación ficticia de insulina o alergia a la misma, la lipodistrofia y la producción de anticuerpos contra la hormona relacionada con el uso de insulina bovina que se presenta en algunos diabéticos.

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Fuente
Rev Med IMSS (Mex)1997; Volumen 35 (5):353-368
En Biblioteca Virtual en Salud de México
05-13-2008 03:48 PM
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