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Trastornos de la ansiedad (PDQ®)

DESCRIPCION
La ansiedad a menudo se manifiesta en individuos en diversos momentos durante las pruebas de detección del cáncer, o su diagnóstico, tratamiento o recidiva. A veces puede afectar al comportamiento de las personas en lo referente a su salud, contribuyendo así al retraso o descuido en medidas que pueden prevenir el cáncer.[1,2,3] Por ejemplo, cuando las mujeres con altos niveles de ansiedad se enteran de que tienen un nivel genéticamente inferior de riesgo de cáncer de mama de lo que habían creído anteriormente, puede que se hagan el autoexamen de mama con más frecuencia.[4] Los pacientes pueden experimentar ansiedad moderada o severa mientras esperan los resultados de las pruebas de diagnóstico.[5] Para los pacientes que reciben tratamiento, la ansiedad también puede aumentar la posibilidad de sufrir dolor,[6,7,8] otros síntomas de angustia y trastornos de reposo, y puede ser un factor principal en la náusea y los vómitos previsores. Se ha mostrado que, de dejarse sin tratar, la ansiedad puede conducir a la muerte prematura.[9] La ansiedad, independientemente de su grado, puede reducir sustancialmente la calidad de vida de los pacientes con cáncer y de sus familias; por lo tanto, debe evaluarse y tratarse.[10,11,12]
La ansiedad se presenta en grados variables en pacientes con cáncer y puede aumentar según la enfermedad progresa o el tratamiento se torna más agresivo.[13] Los investigadores han descubierto que el 44% de los pacientes con cáncer han declarado tener alguna ansiedad; de ellos, el 23% declaró tener un grado de ansiedad significativo.[14] La ansiedad puede formar parte de la adaptación normal al cáncer. En la mayoría de los casos, las reacciones se limitan al momento y pueden motivar a los pacientes y sus familias a tomar medidas para reducir la ansiedad (por ejemplo, obtener más información sobre los beneficios), lo cual les puede ayudar a adaptarse a la enfermedad. Sin embargo, las reacciones de ansiedad que se prolongan o son extrañamente intensas se clasifican como trastornos de ajuste. Estos trastornos pueden afectar a la calidad de vida negativamente y dificultar la capacidad de un paciente de cáncer para funcionar social y emocionalmente, por lo que requieren intervención.[15] Otros trastornos específicos de la ansiedad como la ansiedad generalizada, la fobia, o el trastorno del pánico no son comunes entre estos pacientes y preceden generalmente al diagnóstico de cáncer. El estrés causado por un diagnóstico de cáncer y su tratamiento puede precipitar una recaída a trastornos de ansiedad preexistentes.
Estos trastornos pueden incapacitar y dificultar el tratamiento, por lo que requieren un diagnóstico inmediato y un control eficaz.[16]
Algunos factores que pueden aumentar la probabilidad de incubar trastornos de ansiedad durante el tratamiento de cáncer incluyen antecedentes de trastornos de ansiedad, dolor intenso, ansiedad al momento del diagnóstico,[17]limitaciones funcionales, carencia de apoyo social, avance de la enfermedad e historial de trauma.[13,17] Muchas afecciones e intervenciones médicas pueden causar trastornos de ansiedad, incluyendo las metástasis al sistema nervioso central, el cáncer de pulmón y el tratamiento con corticosteroides y otros medicamentos. La experiencia de un paciente con el cáncer u otras enfermedades puede reactivar asociaciones y memorias de enfermedades anteriores y contribuir a la ansiedad aguda. Ciertos factores demográficos, como el ser mujer y el desarrollar cáncer en una edad temprana, se asocian con mayor ansiedad en situaciones médicas.[19] Los pacientes que tienen problemas comunicándose con sus familias, amigos y médicos también corren un mayor riesgo de padecer de ansiedad.[19]
En el paciente con enfermedad avanzada, la ansiedad a menudo no la causa el temor a la muerte, sino temas como el dolor incontrolado, el aislamiento, el desamparo y la dependencia.[20] Muchos de estos factores pueden controlarse cuando se evalúan y tratan adecuadamente.
Bibliografía
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6. Velikova G, Selby PJ, Snaith PR, et al.: The relationship of cancer pain to anxiety. Psychotherapy and Psychosomatics 63(3-4): 181-184, 1995.
7. Glover J, Dibble SL, Dodd MJ, et al.: Mood states of oncology outpatients: does pain make a difference? Journal of Pain and Symptom Management 10(2): 120-128, 1995.
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9. Sirois F: Psychosis as a mode of exitus in a cancer patient. Journal of Palliative Care 9(4): 16-18, 1993.
10. Davis-Ali SH, Chesler MA, Chesney BK: Recognizing cancer as a family disease: worries and support reported by patients and spouses. Social Work in Health Care 19(2): 45-65, 1993.
11. Dahlquist LM, Czyzewski DI, Copeland KG, et al.: Parents of children newly diagnosed with cancer: anxiety, coping, and marital distress. Journal of Pediatric Psychology 18(3): 365-376, 1993.
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13. Breitbart W: Identifying patients at risk for, and treatment of major psychiatric complications of cancer. Supportive Care in Cancer 3(1): 45-60, 1995.
14. Schag CA, Heinrich RL: Anxiety in medical situations: adult cancer patients. Journal of Clinical Psychology 45(1): 20-27, 1989.
15. Razavi D, Stiefel F: Common psychiatric disorders in cancer patients: I. Adjustment disorders and depressive disorders. Supportive Care in Cancer 2(4): 223-232, 1994.
16. Maguire P, Faulkner A, Regnard C: Managing the anxious patient with advancing disease--a flow diagram. Palliative Medicine 7(3): 239-244, 1993.
17. Nordin K, Glimelius B: Predicting delayed anxiety and depression in patients with gastrointestinal cancer. British Journal of Cancer 79(3/4): 525-529, 1999.
18. Green BL, Krupnick JL, Rowland JH, et al.: Trauma history as a predictor of psychologic symptoms in women with breast cancer. Journal of Clinical Oncology 18(5): 1084-1093, 2000.
19. Friedman LC, Lehane D, Webb JA, et al.: Anxiety in medical situations and chemotherapy-related problems among cancer patients. Journal of Cancer Education 9(1): 37-41, 1994.
20. Hackett TP, Cassem NH: Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry. 2nd ed., Littleton, Mass: PSG, 1987.
DESCRIPCION Y ETIOLOGIA
Los pacientes que tienen los siguientes síntomas pueden estar padeciendo un trastorno específico de ansiedad que estaba presente antes de que enfermaran con cáncer y que reaparece debido al estrés del diagnóstico y el tratamiento: temor intenso, incapacidad para absorber información o incapacidad para cooperar durante los procedimientos médicos. Los síntomas somáticos incluyen disnea, transpiración, mareos y palpitaciones. Los pacientes con cáncer pueden iniciar el padecimiento de los siguientes trastornos de ansiedad: trastornos de ajuste, pánico, fobias, trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos por estrés postraumático, trastornos de ansiedad generalizada o trastornos de ansiedad causados por otras afecciones médicas generales. Estos pacientes están preocupados por sus síntomas y generalmente no rechazan las intervenciones conductuales y psicofarmacológicas.[1]
La siguiente lista puede emplearse para preguntar a los pacientes con cáncer acerca de sus síntomas de ansiedad.
1. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas desde su diagnóstico de cáncer o el comienzo de su tratamiento? ¿Cuándo ocurren estos síntomas (es decir, cuántos días antes del tratamiento, en la noche, o en cualquier momento) y cuánto tiempo duran?
2. ¿Se siente tembloroso o nervioso?
3. ¿Se ha sentido tenso, con miedo o aprensión?
4. ¿Ha tenido que evitar ciertos lugares o actividades debido al temor?
5. ¿Ha sentido su corazón latiendo fuerte o a carrera?
6. ¿Ha tenido dificultades recuperando su aliento cuando está nervioso?
7. ¿Ha tenido transpiración injustificada o temblores?
8. ¿Ha sentido un nudo en el estómago?
9. ¿Ha sentido un nudo en la garganta?
10. ¿Se ha dado cuenta alguna vez de repente de que camina como si estuviera midiendo sus pasos?
11. ¿Tiene temor de cerrar los ojos en la noche por miedo a morir mientras duerme?
12. ¿Se preocupa por su próxima prueba de diagnóstico, o los resultados de la misma, con semanas de antelación?
13. ¿Ha sentido repentinamente temor de perder el control o volverse loco?
14. ¿Ha sentido de repente temor de morir?
15. ¿Le preocupa a menudo cuándo regresará su dolor y cuán malo será? 16. ¿Le preocupa si usted podrá conseguir su próxima dosis de medicación contra el dolor a tiempo?
17. ¿Pasa más tiempo del debido en cama por miedo a que el dolor se intensifique si se pone de pie o se mueve?
18. ¿Se ha sentido confundido o desorientado últimamente?
Trastornos de ajuste
Los trastornos de ajuste se diagnostican en pacientes que experimentan comportamientos de mala adaptación y/o cambios en el estado de ánimo en respuesta a un estresante identificado. Los comportamientos de mala adaptación o cambios en el estado de ánimo incluyen nerviosismo intenso, preocupación, miedo y deficiencia en el funcionamiento normal, como la incapacidad para trabajar, asistir a la escuela, o relacionarse con otros. Estos síntomas son adicionales a las reacciones normales al cáncer y ocurren en los 6 meses después del suceso estresante; sin embargo, esto puede ser difícil de determinar en los pacientes con cáncer, donde el estresante es un factor constante. Los pacientes diagnosticados con un trastorno de ajuste en general no tienen antecedentes de otros trastornos psiquiátricos. Sin embargo, los pacientes con otros trastornos crónicos tienen probabilidad de haber tenido problemas de ajuste con anterioridad en sus vidas que reaparecerán en el entorno del cáncer. Los trastornos de ajuste son prevalentes entre los pacientes con cáncer, en particular en momentos críticos como en un examen de diagnóstico, un diagnóstico o una recaída. La mayoría de los pacientes con trastornos de ajuste responden al lenguaje tranquilizador, las técnicas de relajación, dosis bajas de benzodiacepinas de acción corta y programas de apoyo y educación.[2,3]


Trastornos relacionados con el pánico
En los trastornos relacionados con el pánico, la ansiedad intensa es el síntoma predominante, aunque también pueden darse síntomas somáticos graves. Estos incluyen disnea, mareos, palpitaciones, temblores, diaforesis, náusea, sensaciones de cosquilleo, o temor a "volverse loco". Los ataques o períodos discretos de malestar intenso pueden durar varios minutos u horas. Los pacientes con ataques de pánico a menudo inician el padecimiento con síntomas que pueden ser difíciles de diferenciar de otros trastornos médicos, aunque el conocimiento de antecedentes de trastorno de pánico puede ayudar a aclarar el diagnóstico. El pánico en pacientes con cáncer se controla con mayor frecuencia con benzodiacepinas y medicamentos antidepresivos.[1]
Fobias
Las fobias son temores persistentes a objetos o situaciones circunscritas que hacen que la persona los evite. Las personas con fobias experimentan generalmente ansiedad intensa y evitan situaciones que potencialmente les puedan dar miedo. Las fobias se presentan en los pacientes con cáncer de varias maneras, como en forma de temor a ver sangre o lesiones en los tejidos (también conocido como fobia a las agujas) o claustrofobia (por ejemplo, durante una exploración de IRM). Las fobias pueden complicar los procedimientos médicos y dar lugar al rechazo de una intervención médica o de pruebas necesarias.[1]
Trastornos obsesivo-compulsivos
Los trastornos obsesivo-compulsivos se caracterizan por pensamientos, ideas o imágenes persistentes (obsesiones) y por acciones repetitivas, con buenos propósitos e intencionales (compulsiones) que realiza una persona para controlar su desolación intensa. Para satisfacer los requisitos de trastorno obsesivo- compulsivo, los pensamientos obsesivos y comportamientos compulsivos deben tomar tanto tiempo y crear tal distracción que dificulten la capacidad de la persona para funcionar en situaciones de empleo, académicas o sociales. Los pacientes con cáncer que tienen antecedentes de trastornos obsesivo-compulsivos pueden comenzar a desarrollar comportamientos compulsivos como lavarse las manos, revisar todo varias veces o contar, hasta tal punto que no pueden cumplir con el tratamiento. Para tales pacientes, la preocupación normal acerca del diagnóstico de cáncer y su pronóstico puede convertirse en síntomas totalmente obsesivo-compulsivos y provocar una grave incapacidad.

Los trastornos obsesivo-compulsivos con mayor frecuencia se controlan con medicamentos antidepresivos serotonérgicos (inhibidores selectivos de reabsorción de la serotonina y clomipramina) y psicoterapia cognoscitiva-conductual. Este trastorno es poco común en pacientes con cáncer que no tienen antecedentes premorbosos.
Trastorno por estrés postraumático
El trastorno por estrés postraumático se diagnostica cuando una persona vuelve a experimentar un suceso traumático con evocaciones, sueños, escenas retrospectivas, o alucinaciones perturbadoras e intrusivas. Aunque las definiciones de suceso traumático se centran en las experiencias humanas fuera de la gama de lo normal (por ejemplo, combates militares, torturas y desastres naturales), el diagnóstico de una enfermedad potencialmente mortal cumple ahora los requisitos para ser considerada un agente estresante traumático.[4] Además, la experiencia de la hospitalización y/o un tratamiento doloroso también puede reactivar memorias traumáticas. Los pacientes con cáncer que tienen trastornos por estrés postraumático pueden tornarse muy ansiosos antes de la cirugía, la quimioterapia, los procedimientos médicos dolorosos o los cambios de vendajes. Los medicamentos ansiolíticos administrados en preparación para el tratamiento pueden fomentar el ajuste y reducir la angustia. Sin embargo, no existen medicamentos que hayan demostrado ser los más eficaces sistemáticamente, ni se han estudiado en otras poblaciones de pacientes con trastornos por estrés postraumático. La psicoterapia sigue siendo el tratamiento preferido. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el tratamiento del Trastorno por Estrés Postraumático.)
Trastornos de ansiedad generalizada
Los trastornos de ansiedad generalizada se caracterizan por ansiedad continua, poco realista y excesiva, y preocupación acerca de dos o más circunstancias de la vida. Algunos ejemplos son los temores de pacientes de que nadie los cuidará, a pesar de contar con apoyo social adecuado, y el temor de agotar sus ahorros, aunque tienen seguro y cobertura financiera adecuada. Con frecuencia un trastorno de ansiedad generalizada viene precedido por un episodio de depresión grave. Los trastornos de ansiedad generalizada se caracterizan por tensión motriz (excitación, tensión muscular y fatiga), hiperactividad autonómica (disnea, palpitaciones del corazón, transpiración y mareos) o vigilancia durante las exploraciones (sentimientos de nerviosismo e irritabilidad, y sobresaltos exagerados).
Trastornos de ansiedad causados por otras afecciones médicas generales

              Cuadro 1: Posibles causas de ansiedad *
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    Problema médico                            Ejemplos
_________________________              _____________________________

Dolor mal controlado                Medicamentos para el dolor insuficientes o
                                    sólo según sea necesario

Estados metabólicos anormales      Hipoxia, embolia pulmonar, sepsis, delirio,
                                    hipoglucemia, hemorragia, oclusión coronaria,
                                    o insuficiencia cardíaca.

Tumores secretores de hormonas      Feocromocitoma, adenoma o carcinoma tiroideo,
                                    adenoma paratiroideo, tumores que producen
                                    ACTH e insulinoma.

Medicamentos productores            Corticosteroides, neurolépticos usados como
de ansiedad                        antieméticos, tiroxina, broncodilatadores,
                                    estimulantes beta-adrenérgicos,
                                    antihistamínicos y benzodiacepinas (a menudo
                                    se ven reacciones paradójicas en los
                                    ancianos).

Enfermedades productoras            Síndrome de abstinencia de sustancias
de ansiedad                        (alcohol, analgésicos narcóticos o sedativo-
                                    hipnóticos).
________________________________________________________________________________​_
  *Adaptado de: Massie MJ: Anxiety, panic and phobias.  In Holland JC,       

    Rowland JH, eds., Handbook of Psychooncology: psychological care of the   
    patient with cancer.  New York: Oxford University Press, 1989, pp. 300-   
    309.
Las causas de la ansiedad en pacientes con cáncer pueden incluir otros factores médicos como dolor incontrolado, estados metabólicos anormales (por ejemplo, hipercalcemia o hipoglucemia) y tumores productores de hormonas.
Los pacientes con dolor fuerte están ansiosos e inquietos, y la ansiedad puede potenciar el dolor. Para controlar adecuadamente el dolor, se debe tratar la ansiedad del paciente.[5,6]
Un ataque agudo de ansiedad puede ser precursor de un cambio en el estado metabólico o de otro suceso médico inminente como un infarto miocárdico, una infección o una neumonía. La sepsis y las anormalidades de los electrólitos también pueden causar síntomas de ansiedad. La ansiedad súbita con dolor en el tórax o dificultad respiratoria puede indicar un embolismo pulmonar. Los pacientes hipóxicos pueden experimentar ansiedad, al tener miedo de que se están asfixiando.
Muchos medicamentos pueden precipitar la ansiedad en las personas enfermas. Por ejemplo, los corticosteroides pueden producir excitación motriz, nerviosismo y manía, así como depresión e ideas de suicidio. Los broncodilatadores y estimulantes de los receptores B-adrenérgicos empleados para tratar enfermedades respiratorias crónicas pueden causar ansiedad, irritabilidad y temblores. La acatisia, excitación motriz acompañada de sentimientos subjetivos de angustia, es un efecto secundario de los medicamentos neurolépticos, que se emplean comúnmente para controlar la emesis. El síndrome de abstinencia de narcóticos, benzodiacepinas, barbitúricos, nicotina y alcohol puede dar lugar a ansiedad, nerviosismo y comportamientos que pueden ser problemáticos para el paciente que está en tratamiento activo.
Los tumores localizados en ciertos sitios pueden producir síntomas que se asemejan a los trastornos de ansiedad. Los feocromocitomas y los microadenomas pituitarios pueden presentarse como episodios de pánico y ansiedad.[7] Los cánceres pancreáticos que no secretan hormonas pueden causar síntomas de ansiedad. Los tumores primarios del pulmón y las metástasis del pulmón a menudo pueden causar disnea, que puede conducir a la ansiedad.
Bibliografía
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5. Velikova G, Selby PJ, Snaith PR, et al.: The relationship of cancer pain to anxiety. Psychotherapy and Psychosomatics 63(3-4): 181-184, 1995.
6. Glover J, Dibble SL, Dodd MJ, et al.: Mood states of oncology outpatients: does pain make a difference? Journal of Pain and Symptom Management 10(2): 120-128, 1995.
7. Wilcox JA: Pituitary microadenoma presenting as panic attacks. British Journal of Psychiatry 158(3): 426-427, 1991.
TRATAMIENTO
El tratamiento eficaz de los trastornos de ansiedad empieza con una evaluación minuciosa e integral y un diagnóstico exacto. Los temores e incertidumbres normales asociadas con el cáncer son a menudo intensos. Por lo tanto, no hay con frecuencia una distinción clara entre estos temores normales y aquellos que son más intensos y que cumplen los requisitos para ser considerados trastornos de ansiedad.[1] Debe iniciarse un tratamiento que no se base exclusivamente en la definición del trastorno, sino que tome en consideración la calidad de vida del paciente. Para evaluar la gravedad de la ansiedad, es importante comprender el grado en que los síntomas de ansiedad están interfiriendo con las actividades cotidianas. Cuando la ansiedad es coyuntural (es decir, producida por dolor, otra afección médica fundamental, un tumor que secreta hormonas, o un efecto secundario de la medicación), el tratamiento inmediato de la causa conduce generalmente a un rápido control de los síntomas.[2] Algunas estrategias eficaces para hacer frente a la situación incluyen el animar a los pacientes miedosos a afrontar el problema directamente, a tratar de considerar la situación como un problema a resolver o como un reto, a tratar de obtener información completa, a tratar de ser flexibles (tomando las cosas como vienen), a pensar en sucesos importantes como una serie de tareas que se deben realizar paso a paso, y a promover el uso de recursos y apoyo.[3]
El manejo inicial de la ansiedad incluye la provisión de información y apoyo adecuado al paciente. Los enfoques psicológicos incluyen combinaciones de técnicas terapéuticas cognoscitivas-conductuales, psicoterapia, intervención en crisis, terapia para la pareja y la familia, terapia de grupo, grupos de autoayuda e intervenciones conductuales. Los enfoques conductuales (hipnosis, meditación, relajación progresiva, imágenes guiadas y biorretroalimentación) pueden emplearse para tratar síntomas de ansiedad que se asocian con procedimientos dolorosos, síndromes de dolor, situaciones de crisis, temores previsores y síndromes depresivos.

  Cuadro 2:* Benzodiacepinas comúnmente prescritas a pacientes con cáncer**
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Medicamento        Dosis oral        Dosis inicial (mg)***  Eliminación
equivalente        aproximada (mg)                          de la vida media
                                                            del metabolito (hr)
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De acción corta
Alprazolam            0.5              0.25-2.0 TID-QID          10-15
Oxazepam              10.5                  10-15 TID-QID        5-15
Lorazepam              1.0                0.5-2.0 TID-QID        10-20
Temazepam            15.0                  15-30 QHS            10-15

Acción Intermedia
Clordiazepóxido      10.0                  10-50 TID-QID          10-40

De acción prolongada
Diazepam              5.0                    5-10 BID-QID        20-100
Clorazepate            7.5                7.5-15.0 BID            30-200
Clonazepam            1.0                    0.5 BID-QID            -

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* Adaptado de Breitbart W: Management of specific symptoms.  In Holland
      JC, ed.: Psycho-oncology.  New York, NY: Oxford University Press, 1998,
      439.
** para información sobre la dosificación de los antidepresivos empleados para
      la ansiedad según se describe en este sumario, (consultar el sumario de PDQ
      sobre la Depresión.)

*** QID = cuatro veces al día; TID = tres veces al día; QHS = a la hora de
      acostarse; BID = dos veces al día.
A menudo se necesita medicación ansiolítica sola o en combinación con los enfoques psicológicos. La elección de una benzodiacepina depende de la duración de la acción que más convenga al paciente, la rapidez del inicio de acción necesaria, la ruta de administración disponible, la presencia o ausencia de metabolitos activos y los problemas metabólicos. El calendario de dosificación depende de la tolerancia del paciente y requiere titulación individual. Las benzodiacepinas de acción corta (alprazolam y lorazepam) se dan tres o cuatro veces al día. Las benzodiacepinas de acción corta, en particular aquellas que pueden ser administradas por rutas múltiples (lorazepam y diazepam) son eficaces para pacientes con un alto nivel de angustia. Las benzodiacepinas reducen la ansiedad diurna y el insomnio. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Trastornos del Sueño.) Los efectos secundarios más comunes de las benzodiacepinas dependen de la dosis y se controlan mediante su titulación para evitar la somnolencia, la confusión, la incoordinación motriz y la sedación. La buspirona es útil en pacientes que no han sido tratados anteriormente con benzodiacepina y en los que pueden abusar de las benzodiacepinas (por ejemplo, los que tienen antecedentes de abuso de sustancias ilícitas o alcoholismo). La buspirona es también útil en la población geriátrica como un coadyuvante a la fluoxetina para el tratamiento de la ansiedad y la depresión. La dosis inicial es 5 mg tres veces al día y puede aumentarse a 15 mg tres veces al día, aunque también puede darse dos veces al día. Las dosis bajas de neurolépticos (por ejemplo, 10 mg de tioridazina tres veces al día) también se emplean para tratar la ansiedad severa cuando una dosis adecuada de una benzodiacepina no da resultado o si se espera que el paciente responda mal a las benzodiacepinas (por ejemplo, pacientes con metástasis cerebrales). También pueden emplearse dosis bajas de neurolépticos cuando las benzodiacepinas no dan resultado o cuando existe la posibilidad de delirio, demencia u otras complicaciones. Para síntomas de ansiedad de otro origen médico, el mejor tratamiento es eliminar la causa física, si eso es posible. En caso contrario, puede usarse una benzodiacepina (por ejemplo, lorazepam o clonazepam), un neuroléptico (por ejemplo, tioridazina o haloperidol) o una combinación de estas clases de medicamentos. Anecdóticamente los médicos han recetado antisicóticos atípicos en dosis bajas como la olanzapina, 2.5 mg BID o risperidona, 1 mg BID. Aunque no se han realizado estudios al respecto, estos medicamentos alivian la ansiedad y se les relaciona con menos acatisia
Todas los benzodiacepinas pueden causar cierto grado de depresión respiratoria, aunque en general es mínimo en pacientes que no han usado benzodiacepinas en el pasado. Deben emplearse cautelosamente (o evitarse) para deficiencias respiratorias. Siempre que se administren drogas sedativas a pacientes que tienen función respiratoria dudosa, deben tomarse las precauciones estándar. Es importante evaluar constantemente a estos pacientes. En tales situaciones pueden usarse con seguridad dosis bajas del antihistamínico hidroxizina (25 mg, dos o tres veces al día). En pacientes con disfunción hepática, es mejor emplear benzodiacepinas de acción corta que se metabolizan principalmente mediante conjugación y se excretan por el riñón (por ejemplo, oxazepam, temazepam, o lorazepam). Otra ventaja de usar lorazepam es su falta de metabolitos activos. Por el contrario, se debe seleccionar otras benzodiacepinas para casos de disfunción renal.
Los pacientes con cáncer a menudo tienen síntomas tanto de ansiedad como de depresión causados por estresantes relacionados con el tratamiento del cáncer.
Estos síntomas de angustia a menudo se resuelven con apoyo psicológico por sí solo. Sin embargo, si los síntomas son manifestaciones de un trastorno depresivo, se logra un manejo farmacológico mejor con medicamentos antidepresivos con propiedades sedativas (por ejemplo, amitriptilina o doxepina) o con un inhibidor de la reabsorción de la serotonina.[1]
La acatisia generalmente puede controlarse rápidamente parando o cambiando el medicamento ofensor (si fuera posible) o agregando una benzodiacepina o un beta- bloqueante como propranolol. El tratamiento del síndrome de abstinencia depende del agente específico. A veces la meta es estabilizar al paciente en el agente (por ejemplo, una benzodiacepina) y a veces puede darse un sustituto apropiado (por ejemplo, una benzodiacepina por etanol).
En general, el paciente con cáncer necesita que lo animen a tomar cantidades suficientes de medicación para aliviar la ansiedad. Los medicamentos se reducen y se descontinúan fácilmente cuando los síntomas ceden. Las inquietudes acerca de la adicción se exageran en pacientes con cáncer y a menudo dificultan el alivio adecuado de los síntomas.
Bibliografía
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3. Johnson J: I Can Cope: Staying Healthy with Cancer. 2nd ed., Minneapolis, MN, Chronimed Pub., 1994.
CONSIDERACIONES POSTRATAMIENTO
Después del tratamiento, los pacientes afrontan varios problemas relacionados con la supervivencia del cáncer. Entre los problemas característicos se incluyen los temores al seguimiento médico y a la repetición de las pruebas de diagnóstico. El temor de recidiva es también una inquietud constante que disminuye con el transcurso del tiempo. Varios temas específicos pueden ser fuentes de ansiedad. Los temores relacionados con el regreso al trabajo, como hablar sobre el tratamiento con los empleados, los problemas e inquietudes relacionadas con el seguro médico y los preocupaciones sobre la discriminación, pueden causar angustia.
El temor a los exámenes, al seguimiento y al riesgo de segundas neoplasias malignas son amenazas físicas constantes que vienen acompañadas de ansiedad en ciertos subgrupos de pacientes. Los cambios de la imagen corporal, la disfunción sexual y los temas reproductivos también pueden causar ansiedad. Se han diagnosticado trastornos por estrés postraumático en cerca del 15% de los pacientes que sobreviven al cáncer y sus efectos, según el sitio y la intensidad del tratamiento. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Trastornos por Estrés Postraumático.) Los programas de supervivencia y los recursos, incluyendo la orientación en grupos e individual, pueden ayudar a facilitar el ajuste y a calmar inquietudes específicas (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre la Planificación del Cuidado de Transición).
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