Intervención psicológica en violencia y guerra: ¿Trastorno de estrés postraumático o proceso de duelo?
Paulo Daniel Acero Rodríguez.
Psicólogo Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Resolución de Conflictos. Master en Integración de personas con Discapacidad. Líder Grupo Investigación Muerte y Duelo en el Contexto Colombiano Universidad Manuela Beltrán. Contacto: danielacero@hotmail.com
El presente artículo es una reflexión sobre la eficacia de la intervención ante un evento violento o de guerra, desde los modelos de ?Trauma? y ?Proceso de Duelo?.
Ponemos en discusión la atención que se hace a la población victima de actos violentos, desde el modelo médico de ?trauma? con base en la cual se acude al esquema de Salud Mental (por oposición a Enfermedad Mental) y en el que se toma a la persona afectada por el evento violento como un ?paciente? que ha tenido que afrontar una situación externa estresante que toma la condición de traumática y sobre la cual el profesional ha de intervenir como con cualquier enfermo cuya posición es pasiva.
El modelo del trauma
La palabra ?Trauma? ha venido ganando un uso frecuente en nuestro medio, pero particularmente a raíz de las referencias al contexto de conflicto en el que estamos inmersos se la ha relacionado con las condiciones que padecen los individuos afectados por la guerra.
Pérez Sales2 trae a colación cómo el concepto de Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) aparece en el DSM III (1982) como resultado de la presión de un grupo de veteranos de guerra norteamericanos que había participado en la guerra de Vietnam y se toma como un conjunto de síntomas que se estiman constituyen una forma de respuesta biológica universal del ser humano ante un hecho traumático. Recuerda que la Organización Mundial de la Salud (OMS) fue reacia a aceptarlo, haciéndolo solo 12 años después (1994) pues hasta ese momento consideraba estos síntomas como ?Reacción Aguda ante Gran Tensión?.
Sin embargo, aunque como se ve que es un término de reciente aparición, el TEPT es en la actualidad uno de los diagnósticos de preferencia para individuos afectados directa o indirectamente por un evento de guerra, lo cual termina incidiendo en el tipo de atención que se preste a quien así ha sido diagnosticado, atención que siempre tenderá a seguir los patrones del modelo médico y que, como ya se mencionó, puede significar que se trate a la persona como enferma y, en consecuencia no se le atribuya capacidad de participación activa en su recuperación llegando a que se le formulen diversos medicamentos cada vez más de moda como hemos podido constatarlo en nuestra consulta.
Estamos de acuerdo con Derek Summerfield (Director Psiquiátrico de la Fundación Médica para la atención de víctimas de Tortura de Londres) quien afirma que ?no se puede suponer que todos los acontecimientos adversos dejen heridas psicológicas en las poblaciones…? y que por lo tanto ?…no existe base empírica para esta generalización corta de miras que es capaz de distorsionar el debate sobre los costos humanos de la guerra. Es absolutamente crucial volver a afirmar que la angustia o el sufrimiento de por si no son trastornos psicológicos.
Es el tener en cuenta estas reflexiones lo que nos lleva a considerar que no podemos, aquí en Colombia, catalogar en forma general a los afectados por el conflicto armado como individuos que sufren TEPT, pues esta denominación nosológica implica un modelo según el cual lo que hemos de afrontar, los profesionales que nos acercamos a esas comunidades es un trastorno que resultaría del impacto de un estresor que por sus características adquiere esa condición de ser traumático (Fernández Liria y Rodríguez Vega, 2001).
Fernández y Rodríguez3 sostienen, en el mismo sentido, que el modelo de TEPT esta construido sobre la situación frecuente que han vivido los soldados americanos combatientes en Vietnam. Argumentan que ?la idea de que estos excombatientes sufren un trastorno, una enfermedad con sus síntomas (hiperalerta, entumecimiento afectivo, instrusiones y evitación – DSM IV), tiene la ventaja para los veteranos afectados, de conferirles el estatuto de enfermos,… gracias al cual se convierten en víctimas?.
Si observamos bien, de ninguna manera podemos afirmar rotundamente que las respuestas de nuestra población a una toma guerrillera, una incursión paramilitar, una masacre, etc. sean sintomáticas de una enfermedad o un trastorno psicológico sino que se constituyen en una respuesta normal del aparato psíquico a un evento que produce una carga emocional tal que sobrepasa el umbral que tienen para soportar una aflicción.
El modelo de proceso de duelo
Autores como Bowlby y Worden proponen que la consideración de las dificultades que una circunstancia violenta o de guerra como las que hemos referido anteriormente, implican que las personas deban realizar una serie de tareas (se da a los afectados un papel central en su recuperación) que constituyen el trabajo o proceso de duelo.
EL PROCESO DE DUELO
Cuando ocurre una situación de violencia o guerra la totalidad de las víctimas experimentan, como reacción a las pérdidas que esta ocasiona, (vidas humanas, materiales, relacionales, etc) un proceso de duelo que requerirá una intervención desde la psicología la cual permitirá iniciar el proceso de elaboración para restablecer el equilibrio emocional.
Worden4 propone que en ese proceso de elaboración del duelo, los afectados deben concentrarse en el cumplimento de 4 tareas:
1. Confrontarse y Aceptar la realidad de la pérdida.
2. Reconocer y experimentar las emociones que surgen tras la pérdida.
3. Adaptarse a la vida sin la presencia de las personas o cosas que se perdieron.
4. Reinvertir las energías emocionales en un nuevo proyecto de vida que lleve a las persona a concentrarse en la vida y en los vivos.
Si la persona enfrentada a una situación de violencia y guerra no se permite la realización de estas tareas, o no recibe la atención profesional que posibilite su cumplimiento, con certeza se encontrará inmersa en situaciones de tipo patológico como una depresión.
Razones para adoptar el modelo del duelo
Consideramos que para nuestro contexto, el seguir el Modelo del proceso de Duelo es más pertinente y útil por cuanto bajo esta orientación teórica y terapéutica estamos considerando que las reacciones de duelo son una experiencia normal que presentan los individuos ante el acontecimiento doloroso de la pérdida de alguien o algo muy significativo emocionalmente y la necesidad de realizar las tareas de duelo harían necesaria la participación de la ?víctima?, mientras que, en el modelo de ?trauma? se asimila al sujeto en duelo como un enfermo lo cual no deja de evocar la condición de paciente (pasivo).
Quizá sea esta una de las razones por las cuales el trabajo con estas poblaciones se torne lento, largo y con muy pocos resultados positivos en el tiempo. (En nuestra práctica particular no es raro encontrarnos con casos que tras 3,5,7 e inclusive 11 años de haber sufrido la pérdida, aún no han reestablecido el equilibrio psicoemocional y transitan de consultorio en consultorio -en el mejor de los casos- esperando encontrar un profesional que los ?cure?).
Adicionalmente el adoptar el modelo de trabajo de duelo nos coloca en una situación en la que el trabajo no se restringirá a una única pérdida (la última) sino que implicará un proceso en el que se afronten diversas pérdidas a las cuales no se les ha hecho frente, pues dejará, en evidencia posibles pérdidas anteriores no resueltas que se constituyen en sí mismas como obstáculos para resolver las más recientes.
Por otra parte, el modelo de proceso de duelo concebido bajo la propuesta de tareas da la posibilidad de situar y entender la función de distintos elementos (recursos psicológicos, entorno interpersonal, contexto cultural, social, etc) a lo largo de un proceso y es una herramienta preferente para estructurar intervenciones en poblaciones afectadas por eventos de violencia y guerra.
Necesidades de los supervivientes de una situación de violencia
Calderón Ocampo5, en concordancia a lo propuesto por Bowlby, señala los siguientes aspectos como los principales que requiere una persona involucrada en una catástrofe:
1- Comprender lo que pasó de modo que pueda conservar su autoestima y satisfacer su búsqueda de significado (acusarse, sentir ira, superar la negación, etc.).
2- Tener la oportunidad de expresar sus sentimientos (tristeza, ira, pena, desesperación, soledad, ansiedad, abandono).
3- Que se le aliente la expresión emocional (dar palabras al dolor).
4- Que se le escuchen sus pensamientos y planes.
5- Que se le plantee una respuesta social (se deben identificar y alentar los sistemas de apoyo).
Una experiencia tan impactante como un ataque guerrillero o una masacre se verá reflejada en la totalidad del contexto de la vida de quién la sufre en razón de las pérdidas sufridas y el significado específico que ellas tienen. Obviamente que un evento violento cobrará un significado diferente para cada una de las personas que lo vivan (o lo sobrevivan).
Las personas entrarán en una situación que implicará la intervención de múltiples factores que requieren del psiquismo un esfuerzo adicional y que, en palabras de Calderón Ocampo, presentan una compleja conjunción de circunstancias que inciden en las condiciones de salud y enfermedad.
Desde el punto de vista del humanismo, el duelo es un proceso de base emocional, razón por la que tiene que ver con la manera en que las personas dan forma a los acontecimientos que les suceden. Esa forma que se le de a los acontecimientos estaría en directa relación con respecto al conjunto de creencias y valores propios de la cultura.
Así las cosas, el duelo es el proceso con base en el cual quien lo vivencia asume la construcción de sí mismo y del mundo sin el objeto que ha perdido.
En ese sentido el proceso de duelo implicaría poder asignar un nuevo sentido a los elementos (materiales y humanos) con los que la persona ha quedado.
Worden plantea que ese proceso integra cuatro acciones a saber:
1- Construir un mundo sin el objeto perdido.
2- Poder dar un sentido a los sentimientos asociados a la pérdida e integrados a la propia biografía.
3- Reasignar las funciones que estaban asignadas al objeto-sujeto perdido.
4- Recolocar la energía emocional que antes teníamos puesta en el sujeto/objeto perdido, en otras personas u objetos que tengan para nosotros significado.
Es urgente entonces que los terapeutas revisemos algunas ideas y presupuestos profesionales y culturales que rigen nuestra práctica con el propósito de que quitemos el excesivo énfasis en la intervención individual y la tendencia (Deformación académica) a patologizar las reacciones ante las pérdidas que no parecen encajar en un marco que tenemos considerado como normal.
De igual manera, el cambiar la concepción de enfermedad permitirá la estructuración de programas de atención a la población que sean más integrales y más eficientes y eficaces, dejando a un lado el concepto asistencialista que impide que los afectados utilicen todo el potencial que tienen en sí mismos para su recuperación.
Referencias
– Boss, Pauline. La Pérdida Ambigua. Gedisa, México, 2001.
– Bowlby J. La Pérdida Afectiva. Tristeza y Depresión. Buenos Aires, Paidós, 1990.
– Calderón Ocampo, J. ?Los desastres: Reacciones Psicológicas y Psicosociales? en ?la Salud Mental en situaciones de desastre?. Editorial Universidad de Antioquia. 1993.
– Fernández L, Alberto y Rodríguez V. Beatriz. ?Un modelo para la actuación en situaciones de guerra y violencia política. Artículo presentado al Segundo Congreso Virtual de Psiquiatría. En www.psiquiatría.com.
– Macksound, Nora. ?Para ayudar a los niños a hacer frente a las tensiones de la guerra?. UNICEF, Nueva York. 1993
– Pérez, Sales Pau. ?Importancia del concepto de Trauma y sus implicaciones para el trabajo en Salud Mental en violencia Política y Catástrofes?. Artículo en www.psiquiatría.com. II Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis 2001.
– Worden, William. ?El tratamiento del Duelo. Asesoramiento Psicológico y Terapia. Buenos Aires, Paidós. 1997.
Citas
2 Pérez Sales Pau. ?Importancia del concepto de Trauma y sus implicaciones para el trabajo en Salud Mental en violencia Política y Catástrofes. Articulo en www.psiquiatría.com. II Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis 2001.
3 Fernández L. Alberto y Rodríguez V. Beatríz. ?Un modelo para la actuación en situaciones de guerra y violencia Política?. Artículo presentado al II Congreso Virtual de Psiquiatría en www.psiquiatría.com.
4 Worden, William. El tratamiento del Duelo. Asesoramiento Psicológico y Terapia. Buenos Aires, Paidós, 1997.
5 Calderón Ocampo, Jorge. ?Los desastes: reacciones psicológicas y psicosociales? en ?la Salud Mental en situaciones de desastre?. Editorial Universidad de Antioquia. 1993 pg. 56.
