La depresión (PDQ®)
DESCRIPCION
La depresión es una afección comórbida, un síndrome incapacitante que afecta aproximadamente del 15% al 25% de los pacientes con cáncer.[1,2] Tanto los individuos como las familias que se enfrentan a un diagnóstico de cáncer experimentarán diversos niveles de estrés y de perturbación emocional. El temor a la muerte, la alteración de los planes de vida, los cambios en la imagen corporal, autoestima, los cambios en el rol social y en el estilo de vida, así como las preocupaciones económicas y legales son asuntos importantes en la vida de cualquier persona con cáncer y, aún así, no todos los que están diagnosticados con cáncer experimentan depresión grave.
Existen muchos mitos sobre el cáncer y de la manera en la cual las personas se enfrentan a este, tales como: todas las personas con cáncer están deprimidas, la depresión en una persona con cáncer es normal; los tratamientos no ayudan, todo las personas con cáncer sufrirán y padecerán una muerte dolorosa. La tristeza y la pena son reacciones normales a las crisis que hay que enfrentar durante una enfermedad de cáncer. Estas reacciones las experimentarán periódicamente todos los personas. Ya que la tristeza y la depresión es común, es importante distinguir entre los grados “normales” de tristeza y los trastornos depresivos. Una revisión de un artículo reciente del panel de consenso sobre la postrimería-de-la-vida, describe los detalles relacionados con esta importante distinción e ilustra los puntos principales mediante el uso de viñetas.[3] Un elemento crítico en el tratamiento del paciente es el poder reconocer los niveles patológicos de la depresión para poder establecer un tratamiento. Algunos personas pueden tener más dificultad en ajustarse al diagnóstico de cáncer que otros, y variarán en la forma de responder al diagnóstico. Las depresiones mayores no son simplemente tristeza o falta de ánimo. Esta afecta aproximadamente a un 25% de los pacientes y tiene síntomas reconocibles que pueden ser diagnosticados y tratados, lo cual es algo que hay que hacer, debido a que esta tiene un impacto en la calidad de vida.[4,5]
Generalmente, la respuesta emocional inicial de la persona al diagnóstico de cáncer suele ser breve, con una duración de varios días o semanas, y puede incluir sentimientos de incredulidad, rechazo o desesperación.
Esta respuesta es normal y parte de un espectro de síntomas depresivos que van desde la tristeza normal, hasta un trastorno de adaptación de humor deprimido a una depresión mayor.[3] Otros de los síndromes descritos incluye la distemia y la depresión subsíndrome (también conocida como depresión menor o depresión subclínica). La distemia es un trastorno afectivo crónico durante el cual la persona se siente desanimado la mayor parte de los días por al menos 2 años. En contraste, la depresión subsíndrome es un trastorno de la afectividad agudo pero menos severo, (en esta se presenta algunos, pero no todos los síntomas de diagnóstico).
La respuesta emocional al diagnóstico de cáncer o a una recaída, podría comenzar con un período disfórico, marcado por un aumento en la agitación. Durante este tiempo el individuo experimentará trastornos del sueño y del apetito, ansiedad, cavilaciones y temor al futuro. Sin embargo, estudios epidemiológicos indican que al menos la mitad de todos las personas diagnosticadas con cáncer se adaptarán satisfactoriamente. Algunos indicadores de lo que podríamos considerar una adaptación exitosa son: a) El mantenerse activo en los quehaceres cotidianos, b)tratar de reducir al mínimo el impacto que tiene la enfermedad en los papeles que a diario desempeñamos, como el de padre, esposo, empleado etc., y c) tratar de regular las emociones que le son normales a la enfermedad, y d) manejar los sentimientos de desesperanza, desvalidez, inutilidad o culpa.[6] Los indicadores siguientes podrían señalar que es necesario efectuar una intervención temprana: a) antecedentes de depresión; b) sistema precario de respaldo social (soltero, pocos amigos, ambiente laboral solitario); c) indicios de persistentes creencias irracionales o pensamiento negativo respecto al diagnóstico; d) pronóstico más grave; y e) mayor disfunción relacionada con el cáncer. Cuando el médico clínico comienza a tener sospechas de que un paciente está deprimido, hará una evaluación de sus síntomas. Algunos niveles de depresión se consideran ligeros y subclínicos, e incluyen algunos, pero no todos los criterios para el diagnóstico de una depresión severa, sin embargo, podrían ser también angustiantes y demandar cierto grado de intervención como la consejería de grupo o individual, ya sea a través de un profesional de salud mental o mediante la participación en un grupo de apoyo o autoayuda.[7] Aun en ausencia de síntomas, muchos pacientes manifiestan interés en la consejería de apoyo, y el personal sanitario debería tratar de referir a estos pacientes a un profesional en salud mental calificado. Sin embargo cuando estos síntomas se intensifican, se tornan duraderos o recurrentes, después de haber aparentemente desaparecido, es esencial que se sometan a tratamiento para aliviar los síntomas.[5,8-10] La ansiedad y depresión al principio del tratamiento son buenos indicadores de que estas volverán a presentarse en 6 meses[11]
Bibliografía
1. Henriksson MM, Isometsa ET, Hietanen PS, et al.: Mental disorders in cancer suicides. Journal of Affective Disorders 36(1-2): 11-20, 1995.
2. Bodurka-Bevers D, Basen-Engquist K, Carmack C, et al.: Depression, anxiety, and quality of life in patients with epithelial ovarian cancer. Gynecologic Oncology 78(3 pt 1): 302-308, 2000.
3. Block SD, for the ACP-ASIM End-of-Life Care Consensus Panel: Assessing and managing depression in the terminally ill patient. Annals of Internal Medicine 132(3): 209-218, 2000.
4. Massie MJ, Holland JC: The cancer patient with pain: psychiatric complications and their management. Medical Clinics of North America 71(2): 243-258, 1987.
5. Lynch ME: The assessment and prevalence of affective disorders in advanced cancer. Journal of Palliative Care 11(1): 10-18, 1995.
6. Spencer SM, Carver CS, Price AA: Psychological and social factors in adaptation. In: Holland JC, Breitbart W, Jacobsen PB, et al., eds.: Psycho-oncology. New York, NY: Oxford University Press, 1998, pp 211-222.
7. Meyer TJ, Mark MM: Effects of psychosocial interventions with adult cancer patients: a meta-analysis of randomized experiments. Health Psychology 14(2): 101-108, 1995.
8. Massie MJ, Holland JC: Overview of normal reactions and prevalence of psychiatric disorders. In: Holland JC, Rowland JH, eds.: Handbook of Psychooncology: Psychological care of the patient with cancer. New York, NY: Oxford University Press, 1989, pp 273-282.
9. Massie MJ, Shakin EJ: Management of Depression and Anxiety in Cancer Patients. In: Breitbart W, Holland JC, eds.: Psychiatric Aspects of Symptom Management in Cancer Patients. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993, pp 470-491.
10. Weisman AD, Worden JW: The existential plight in cancer: significance of the first 100 days. International Journal of Psychiatry in Medicine 7(1): 1-15, 1976.
11. Nordin K, Glimelius B: Predicting delayed anxiety and depression in patients with gastrointestinal cancer. British Journal of Cancer 79(3/4): 525-529, 1999.
EVALUACION Y DIAGNOSTICO
Los síntomas de depresión mayor son un humor deprimido casi todo el día la mayoría de las veces; falta de gusto o interés en la mayoría de las actividades; un cambio importante en los patrones de sueño y apetito; agitación o lentitud psicomotora; fatiga; sentimiento de inutilidad o de culpa de forma excesiva e inadecuada; falta de concentración; pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio. Para hacer un diagnóstico de depresión, estos síntomas deberán haber durado un mínimo de 2 semanas. El diagnóstico de depresión en personas con cáncer puede ser difícil debido a los problemas inherentes en la posibilidad de distinguir entre los síntomas biológicos o físicos de la depresión, y los síntomas de la enfermedad misma o de los efectos tóxicos secundarios del tratamiento. Esto es especialmente valedero en los individuales que reciben tratamiento activo o los que tienen enfermedad avanzada. Los síntomas cognoscitivos, tales como culpa, inutilidad, desesperanza, pensamientos de suicidio y la falta de gusto en las actividades cotidianas, son probablemente los más útiles en el diagnóstico de depresión en las personas con cáncer.
Los síntomas cognoscitivos se expresan en forma de pensamientos repetidos y meditativos tales como: “Yo mismo me lo busqué”, “Dios me está castigando”, “Estoy defraudando a mi familia”, y expectativas fatalistas respecto al pronóstico, a pesar de indicios realistas en su contra. Estos pensamientos pueden predominar o pueden alternarse con pensamientos más realistas y aún seguir produciendo mucha tensión. Algunos individuos comparten libremente sus pensamientos negativos; para otros, la familia podría estar consciente de ellos. Otros pacientes no comparten voluntariamente esos pensamientos pero responden a preguntas breves como las siguientes (otros ejemplos aparecen en la tabla 2a):
– “Muchas personas se dan cuenta de que están meditando sobre su cáncer.
¿Qué tipo de pensamientos tiene usted?”
– “¿Ha pensado usted en algún momento … (“Yo mismo me lo busqué,” “Dios me está castigando,” etc.)? ¿Con cuánta frecuencia? ¿Solamente algunas
veces en la semana, o todo el tiempo? ¿Cree usted que estos pensamientos
son verdad?”
– “A pesar de estos pensamientos, puede usted seguir su vida de siempre y
hallar placer en ella? ¿O está usted tan preocupado que no puede dormir o que se siente desesperanzado?
El médico y la enfermera pueden hacer este tipo de preguntas sin tener que ocuparse ellos mismos de dar orientación. El hecho de hacer estas preguntas expresa su preocupación y aumenta la posibilidad de que el paciente reciba favorablemente sus sugerencias de que debe buscar más orientación.
Después de hacer estas preguntas puede decir algo como las oraciones siguientes:
“Muchas personas con cáncer tienen a veces estos sentimientos. De manera que usted no es la única. Pero hablar de esto con otra persona puede ayudar muchísimo. Me gustaría sugerirle que trate de hablar con alguien. ¿Estaría dispuesto a hablar con alguien que tiene mucha experiencia ayudando a las personas a lidiar con la tensión que trae el tener cáncer?
Es preferible en este momento alentar al paciente a que hable con alguien que ya conoce, y al mismo tiempo informarle sobre otras fuentes de respaldo en la comunidad. Particularmente en los pacientes que han completado su tratamiento y cuyos síntomas físicos son manejables, mientras más alta sea la percepción de que existen servicios de apoyo social disponibles, menores son los síntomas de depresión.[1] En muchos casos es apropiado referir al paciente a un ministro religioso o un terapeuta. Casi todos los terapeutas pueden tratar temas generales del pesar que produce perder a un ser querido o del miedo de la muerte; algunos se especializan en psicología clínica de la salud, trabajo social médico o hasta en trabajar principalmente con pacientes de cáncer. Para el paciente indeciso, la sugerencia de muchos recursos de ayuda podría aumentar la posibilidad de que busque la ayuda que necesita. Para otros pacientes, lo más apropiado podría ser un envío directo y formal.
Al medir el grado de depresión en las personas con cáncer se deberá hacer una cuidadosa evaluación de los síntomas, de los efectos del tratamiento, de los resultados de laboratorio, del estado físico y del estado mental. Aunque se desconoce en mayor grado la etiología de la depresión, sí se conocen muchos de los factores de riesgo de ésta (véase la tabla 1).
TABLA 1. FACTORES DE RIESGO DE DEPRESION EN PERSONAS CON CANCER
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Depresión al momento del diagnóstico de cáncer[3]
Historia de depresión:
Dos o más episodios en la vida
El primer episodio en los primeros o últimos años de vida
Deficiencia en el control del dolor
Historial familiar de depresión o suicidio
Intentos suicidas anteriores
Historial de alcoholismo o de drogadicción
Etapa avanzada de cáncer
Elementos de tensión adicionales concurrentes [4]
Deterioro físico creciente o molestia
Cáncer del páncreas[5]
Estar soltero[6]
Desesperanza, sentirse deshauciado, inútil, culpabilidad
Enfermedades concurrentes que producen síntomas depresivos (como
derrame cerebral o MI)
Tratamiento con ciertos agentes quimioterapéuticos, p. ej.:
Corticosteroides
Procarbacina
L-Asparaginasa
Interferón alfa
Interlukina-2[7]
Anfotericina-B
La evaluación de la depresión y de las inclinaciones suicidas en personas con cáncer deberán también incluir una evaluación cuidadosa de la percepción que tiene la persona de su enfermedad, del historial clínico, historial familiar o personal de depresión o de pensamientos suicidas, estado mental en el presente, y estado físico, así como efectos del tratamiento y de la enfermedad, factores estresantes concurrentes de su vida y disponibilidad de apoyo social. Es importante entender que más del 90% de los pacientes indican que prefieren platicar con sus médicos sobre sus asuntos emocionales, pero más de una cuarta parte de estos piensan que es al médico a quien le corresponde iniciar esta conversación.[8] Los pensamientos suicidas, cuando suceden, tienden a atemorizar al individuo, a su médico y a la familia. Las expresiones suicidas pueden ir desde un comentario casual que resulte de la frustración o disgusto con el curso del tratamiento: “Si tengo que someterme a una aspiración de médula ósea una vez más en este año, saltaré por la ventana, hasta una reflexión de desesperación considerable y una situación emergente: “Ya no puedo soportar lo que esta enfermedad nos está haciendo a todos nosotros y me voy a matar”. Es de suma importancia explorar la seriedad de los pensamientos. Si se determina que los pensamientos suicidas son serios, se deberá establecer contacto con un psiquiatra o psicólogo inmediatamente y se deberá poner atención en la seguridad de la persona.
La forma más común de sintomatología depresiva en personas con cáncer es un trastorno de la adaptación donde el humor de la persona se encuentra deprimido, a veces llamado depresión reactiva. Este trastorno se manifiesta cuando una persona manifiesta un humor disfórico acompañado de incapacidad para llevar a cabo sus actividades diarias. Los síntomas parecen ser prolongados y excesivos en comparación a una reacción normal esperada, pero no llenan los criterios de un episodio de depresión mayor. Cuando estos síntomas interfieren en forma significativa con el funcionamiento diario de una persona, tal como ponerle atención al trabajo o a las actividades escolares, compras, o la atención del hogar, deberán ser tratados de la misma forma que se trata la depresión mayor (es decir, mediante el uso de intervención en la crisis, psicoterapia de apoyo y medicación, especialmente con fármacos que alivian rápidamente los síntomas aflictivos). El basar el diagnóstico en estos síntomas puede muchas veces resultar problemático cuando el individuo padece de enfermedad avanzada y es la enfermedad misma la causante de tales síntomas. Durante la etapa más avanzada de la enfermedad, se hace más fácil el diagnóstico cuando el enfoque se concentra en el desconsuelo, sentimientos de culpa, y una ausencia total del disfrute de la vida.
Entre los que se encuentran físicamente enfermos, no ha podido demostrarse que los instrumentos usados por los psiquiatras en general, para medir la depresión, sean más útiles clínicamente que una entrevista y un examen detallado del estado mental. El simple hecho de preguntarle al paciente si está deprimido, podría mejorar la identificación de la depresión. Muchas veces en los pacientes de cáncer en etapa final, basta con hacerles la pregunta (¿”está deprimido”?) el evaluar el grado de depresión del estado de ánimo, provee una clasificación de la depresión, tan certera y confiable como la escala análoga visual para la depresión o el Inventario Breve sobre la Depresión de Beck [9] Otras herramientas clínicas útiles para clasificación son La Escala de Hospital para Ansiedad y Depresión,[10] y el Inventario sobre la Angustia Psicológica.[11] El Breve Inventario de Síntomas y la Escala Zung para Autoclasificación de Depresión son otros instrumentos clínicos útiles de detección. [12-13]
Es importante validar los instrumentos de detección en poblaciones con cáncer y usarlos en combinación con las entrevistas estructuradas de diagnóstico.[14] Debido a que comúnmente no es reconocida y por tanto no se le da tratamiento a la depresión en personas con cáncer, los instrumentos diagnósticos pueden ayudar a que se hagan más evaluaciones.[5] Un estudio piloto llevado a cabo con 25 pacientes, utilizó un diseño de escala análoga visual simple, fácilmente reproducible, que indican los beneficios del enfoque único como forma de detectar la depresión.
Esta escala consiste en una línea de 10 cm con un dibujo de una cara triste en un extremo y una cara feliz en el otro, en la que los pacientes marcan el lugar donde piensan que se encuentra su estado de ánimo en dicha escala. A pesar de que los resultados indican que una escala análoga visual podría resultar útil como herramienta de detección de la depresión, las conclusiones de este estudio estuvieron limitadas por el pequeño número de pacientes participantes y la falta de entrevistas clínicas. Más aún, a pesar de que se informó una alta correlación con la escala de hospital para la Ansiedad y la Depresión, (r=.87), no se dieron indicaciones de corte. Finalmente se debe enfatizar el hecho de que tal herramienta tiene como fin indicar la necesidad de una evaluación profesional más a fondo. Sin embargo, si se valida más a fondo, este simple enfoque puede en gran manera optimizar la evaluación y el manejo de la depresión en los pacientes de cáncer avanzado cognitivamente intactos.[16]
Los “Síndromes orgánicos del humor” o “Síndromes del humor relacionado con la condición médica” (MSRMC, siglas en inglés), como se designan ahora en el Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales, 4ta edición (DSM-IV) con frecuencia imitan a los síndromes del humor cuando se presentan. Se supone (quizás en base a su trayectoria o a datos de laboratorio) que un factor orgánico o médico juega un papel en la etiología del síndrome. El DSM-IV indica que las anormalidades cognitivas prominentes pueden acompañar los factores y por lo tanto son útiles para hacer el diagnóstico. El DSM-IV también resalta la apatía profunda como signo de MSRMC. También se debería pensar en obtener datos de laboratorio para ayudar a detectar fallas de equilibrio electrolítico o endocrino o la presencia de deficiencias en la alimentación. La experiencia clínica indica que la farmacoterapia es más ventajosa que la psicoterapia sola, en el tratamiento de depresión causada por factores médicos, especialmente si las dosificaciones del agente o agentes causativos, es decir, esteroides, antibióticos u otros medicamentos no pueden disminuirse o descontinuarse.[17]
