Delirio (PDQ®)
DESCRIPCION
El delirio y otros trastornos mentales orgánicos ocurren en aproximadamente un 15% a 20% de las personas con cáncer hospitalizados y en más del 75% de las personas con cáncer con enfermedad terminal.[1-3] El delirio es una disfunción cerebral global de etiología no específica, caracterizada por perturbaciones concurrentes en el nivel de conciencia, atención, pensamiento, percepción, emoción, memoria, conducta psicomotora, y ciclo de sueño-vigilia. La desorientación, la fluctuación, los altibajos de los síntomas mencionados anteriormente, así como el inicio agudo o abrupto de tales perturbaciones son características críticas del delirio.[2-8] El delirio es a menudo reversible (comparado con la demencia), aun en personas con enfermedad avanzada. El delirio, sin embargo, es posible que no sea reversible en las últimas 24 a 48 horas de vida (agotamiento terminal o agitación terminal) debido a la influencia de procesos irreversibles tales como el paro de múltiples órganos.[4-10]
El diagnóstico de un trastorno orgánico mental debe ser considerado en cualquier paciente médicamente enfermo que presenta un inicio agudo de agitación o conducta no cooperadora, cambio de personalidad, función cognitiva deteriorada, lapso alterado de la atención o nivel de conciencia fluctuante, o ansiedad o depresión no características o intensas. Los síntomas tempranos del delirio u otros síndromes mentales orgánicos son a menudo erróneamente diagnosticados como ansiedad, ira, depresión o psicosis. Muchas escalas de diagnostico y clasificación de el delirio están disponibles para ayudar a los clínicos en la evaluación y el manejo de pacientes con delirio.[11-13]
Distinguir entre delirio y demencia puede ser extremadamente difícil ya que ambos frecuentemente comparten características clínicas tales como desorientación, alteración de la memoria, el pensamiento y el juicio. La demencia, sin embargo, aparece típicamente en individuos relativamente alertas con poca o ninguna alteración de la conciencia. El inicio temporal de los síntomas en la demencia es también menos agudo (es decir, crónicamente progresivo), y el ciclo de sueño-vigilia parece menos deteriorado. Lo más prominente en la demencia son las dificultades en la memoria de corto y largo plazo, juicio y pensamiento abstracto deteriorados, y alteraciones de las funciones corticales superiores(p. ej., afasia, apraxia).
Ocasionalmente, el delirio se sobrepone a una demencia subyacente, particularmente en personas ancianas o personas con SIDA con un síndrome paraneoplásico.[5,10-12,14-16] Medidas diseñadas para ayudar en el diagnostico y la evaluación de la gravedad del delirio estan disponibles.[13,17]
Los trastornos mentales orgánicos se deben ya sea a los efectos directos del cáncer en el sistema nervioso central (SNC) o a los efectos indirectos en el SNC de la enfermedad o tratamientos, p. ej., medicamentos, desequilibrio electrolítico (hipofosfatemia, hiperglucemia, hipercalcemia), infección y complicaciones vasculares, paro de un órgano vital o sistema, así como también deterioro cognitivo preexistente o demencia. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre La Hipercalcemia.) Dada la gran cantidad de medicamentos que los pacientes de cáncer requieren y su estado fisiológico potencialmente frágil, aun los hipnóticos ordenados de rutina pueden causar delirio. Los analgésicos opiáceos tales como la meperidina, el sulfato de morfina, la hidromorfona y el levorfanol pueden causar estados confusos, particularmente en pacientes con cáncer de edad avanzada y terminalmente enfermos.
Los agentes quimioterapéuticos que se sabe causan delirio son el metotrexato, el fluorouracilo, el ifosfamido, la vincristina, la vinblastina, la bleomicina, la carmustina,el cisplatino, la asparaginasa, la procarbazina y los glucocorticosteroides. El espectro de trastornos mentales causados por los corticosteroides va desde una labilidad menor del ánimo hasta manía grave o depresión, deterioro cognitivo (demencia reversible), y delirio (psicosis esteroide). Aunque estos trastornos son más comunes con dosis elevadas y usualmente se desarrollan dentro de las primeras 2 semanas de uso de esteroides, estos pueden ocurrir en cualquier momento en cualquier dosis, aun durante la fase de disminución. Estos efectos generalmente se revierten después que los fármacos son suspendidos, aunque pueden persistir por 2 semanas. Una enfermedad psiquiátrica previa o trastorno mental previo debido al uso de esteroides no predice la susceptibilidad a trastornos mentales subsecuentes con esteroides, o la naturaleza de esteroides, lo cual es a menudo reversible con la reducción o descontinuación de la dosis.[14,18]
Manejo del delirio
El manejo del delirio incluye intervenciones que están dirigidas tanto a las causas subyacentes como a los síntomas de la enfermedad. La identificación y corrección de las causas subyacentes del delirio deben tener lugar al iniciar las terapias sintomáticas y de apoyo.
Esto incluye evaluaciones médicas de las causas potencialmente reversibles del delirio apropiadas para la etapa de la enfermedad y las condiciones en las que se proporciona el cuidado.[19]
El Manejo y apoyo conductual del tratamiento sintomático del delirio incluyen dar confianza y apoyo al paciente y a la familia, manipulación del ambiente para proveer un medio seguro con una nueva orientación y el uso apropiado de farmacoterapia. Medidas para ayudar a reducir la ansiedad y la desorientación leve (p. ej., mayor estructura y familiaridad) incluyen un cuarto tranquilo, bien alumbrado, con objetos familiares, un reloj o calendario visible y la presencia de la familia. También puede ser necesario el uso juicioso de artefactos físicos para prevenir lastimarse a sí mismo, además de la observación de enfermera privada.[20] A menudo, estas técnicas de apoyo solas no son efectivas, y es necesario el tratamiento sintomático con medicamentos neurolépticos o sedantes.[14]
El delirio puede ser una complicación de el cáncer y el tratamiento del cáncer especialmente gente común con enfermedades avanzadas. El delirio puede causar mucha alarma en la familia y ser potencialmente dañino para la persona que lo sufre debida a que podría afectar su juicio. Las opiniones acerca de que representa el delirio (i.e. un evento medico, un evento espiritual o una parte normal de el proceso de muerte) son probablemente influenciados por un acercamiento filosófico también como el que uno practica. Decidiendo si o cuando se puede intervenir y que invasivo esa intervención debería ser, puede ser basado en consideraciones practicas (i.e. el lugar de tratamiento, las variables de las enfermedades, preferencias de personas con cáncer y la familia, y la aflicción asociada con el delirio). La persona podría optar por el tratamiento de el delirio sintomáticamente sin avaluación o tratarla con un asesoramiento limitado para determinar una causa en el paciente con infección terminal que esta siendo cuidado en casa. Cuando la familia esta muy afligida por los síntomas de el paciente uno podría subir la dosis de sedativos si los síntomas cognoscitivos y otros síntomas no pueden ser aliviados. Uno podría escoger monitorear solo los pacientes que experimentan ilusiones o alucinaciones de una naturaleza confortable (i.e. viendo a alguien querido que esta muerto listos para acompañarlos después de la muerte).[21] Una persona con una enfermedad temprana que desarrolla delirio en el sentido de una actividad terapéutica debería ser avaluado mas compresivamente (incluyendo estudios de imagen, extracto de sangre, etc), porque el delirio puede señalar un cambio en la enfermedad. El delirio puede indicar un cambio en el estado de la enfermedad (ej. Compromiso del SNC).
La seguridad de el paciente y el de la familia son siempre un preocupación superior. Inclusive en situaciones donde el tratamiento es conservativo el estado de el delirio puede ser explosivo.
El paciente taciturno o el que experimenta alucinaciones confortables pueden tener un cambio rápido e imposible de predecir o un nivel de agitación que necesitaría intervención.
Manejo Farmacológico de el delirio
Haloperidol, un agente neuroléptico (antipsicótico) que es un bloqueador potente de dopamina, es la droga de selección para el tratamiento de el delirio en la persona con cáncer por el incidente bajo de efectos cardiovasculares y anticolinérgicos. No hay ensayos clínicos aleatorizados y controlados que comparen las benzodiazepinas, neurolépticos y placebos en pacientes con cáncer. No obstante, los principios para el manejo de un paciente con delirio es muy probable que sean similares a los ensayos clínicos aleatorizados y controlados en pacientes con SIDA. Este estudio encontró que haloperidol y clorpromazine son equivalentes a cada uno y superior a lorazepam en eficacia y seguridad.[22] Dosis relativamente bajas de haloperidol (1 a 3 mg/día) son usualmente efectivas para tratar la agitación, la paranoia y el miedo. Típicamente 0.5 a 1.0 mg de haloperidol se administra inicialmente (oral, intravenosa, subcutánea o intramuscular), repitiendo las dosis cada 45 a 60 minutos titulados contra los síntomas. Las concentraciones máximas de plasma se alcanzan en 2-4 horas después de una dosis oral y las concentraciones mensurables de plasma ocurren 15 a 30 minutos después de la administración intramuscular. La ruta intravenosa es preferible en personas agitadas o paranoicas ya que facilita el rápido inicio del efecto del medicamento. Si el acceso intravenoso no es posible, la administración intramuscular o subcutánea es una opción razonable, comenzando la administración oral cuando sea posible. Las dosis parenterales son casi dos veces más potentes que las dosis orales. La mayoría de los pacientes responden a dosis de menos de 20 mg de haloperidol cada 24 horas.[6-8,20,23]
El haloperidol puede causar efectos secundarios extrapiramidales (acatisia, dificultad de movilidad, rigidez, distonías, aquinesias) y trastornos del movimiento tales como distonías agudas, las cuales generalmente pueden ser controladas farmacológicamente por el uso de medicamentos antiparkinsonianos (p. ej., difenhidramina, trihexifenidil benzotropina). La acatisia responde ya sea a dosis bajas de propranolol (p. ej., 5 mg 3 veces al día), lorazepam (0.5-1.0 mg 2-3 veces al día) o benzotropina (1-2 mg 1-2 veces al día).
Una complicación rara, pero a veces fatal, de antipsicóticos es el síndrome neuroléptico maligno (NMS, siglas en inglés), el cual generalmente ocurre después de la administración prolongada de dosis elevadas de neurolépticos pero puede ocurrir al iniciar el fármaco. NMS se caracteriza por hipertermia, mayor confusión mental, leucocitosis, rigidez muscular, mioglobinuria y creatina fosfoquinasa (CPK, siglas en inglés) sérica elevada. El tratamiento consiste en discontinuar los neurolépticos, incluyendo los recetados para nausea y vómitos (metoclopramida, proclorperazina), proveer medidas de apoyo y a veces administrando dantrolene sódico (0.8-10 mg/kg/día) o mesilato de bromocriptina (2.5-10 mg 3 veces al día).
Otros medicamentos neurolépticos pueden ser útiles en el manejo del delirio, especialmente si se necesita la sedación en un personas agitadas. La tioridazina en una dosis inicial de 10 a 25 mg 3 veces al día (una dosis a la hora de acostarse), y aumentándola hasta un total de 50 a 100 mg 3 veces al día, puede ser útil pero está disponible sólo en forma oral. La cloropromazina en dosis similares a la tioridazina está disponible en fórmula oral e intravenosa. La hipotensión ortostática puede ser una complicación de estos neurolépticos de potencia baja; las presiones sanguíneas ortostáticas deberán ser especialmente vigiladas en pacientes con cáncer que reciben clorpromazina intravenosa. La olanzapina (Zyprexia) se ha añadido a la lista de neurolépticos(anti-psicótico) Hasta hoy la olanzapina no han sido estudiado en las personas con delirio o síndromes de ansiedad orgánicos. La olanzapina tiene un perfil de efectos secundarios favorable y se ha informado que tiene una incidencia mas baja de efectos piramidales secundarios que incluyen la acaticia, hipotensión ortostática y cambios significativos en el ECG cuando se comparo con otros neurolépticos. Un efecto secundario conocido de olanzapina es un aumento de peso significativo.
Una estrategia común en el manejo de delirio agitado es agregar lorazepam parenteral a un régimen de haloperidol. El lorazepam (0.5-1.0 mg oralmente o intravenosamente cada 1-2 horas) junto con haloperidol puede ser más efectivo en sedar rápidamente a un paciente agitado con delirio.[6-8,23] Sin embargo, midazolam puede ser dada continuamente por infusión subcutánea o intravenosa en dosis que van de los 30 a los 100mg en 24 horas. El lorazepam y otras benzodiazepinas pueden empeorar el delirio o contribuir a la depresión respiratoria en pacientes afectados y deberán usarse con precaución si se requieren dosis grandes.[22]
La metotrimeprazina (intravenosa o subcutánea) puede ser usada para controlar la confusión y la agitación en el delirio terminal. Las dosis para la mayoría de los pacientes con cáncer es desde 12.5 hasta 50 mg cada 4 a 8 horas con una dosis máxima de 300 mg en 24 horas. La hipotensión y la sedación excesiva son limitaciones de este fármaco.
El objetivo del tratamiento con midazolam y metotrimeprazina es una sedación tranquila solamente.
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