TRASTORNOS DE ANSIEDAD
(TOC y TAG)
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC).
Epidemiología.
Antes de 1980 el TOC era considerado como una rareza con mal pronóstico. Esto podría explicarse porque la enfermedad es mantenida en secreto por los pacientes.(1)
Frecuencia en población psiquiátrica.
Del 0.1% al 4% de los pacientes psiquiátricos hospitalizados tienen este diagnostico. El 10% de los pacientes ambulatorios lo tienen.(1)
Incidencia y prevalencia.
La prevalencia a 6 meses es de 1.6% y la prevalencia de vida de 2.5%.(1)
El 80% de los pacientes con txs de ansiedad consultan al médico de primer nivel. Pasan 7.5 años entre el inicio de los síntomas de TOC y la primera consulta al siquiatra.(1)
Sexo.
En adultos: 1 hombre por cada 1.1 mujer. En niños predominan los hombres.(1)
En Colombia la prevalencia en la vida según el sexo es de 3.3% para los hombres y 3.9% para las mujeres para un total del 3.6% de la población.(2)
Edad de inicio.
+/- 6.8 años en hombres, 20.8 +/- 8.5 en mujeres. Menos del 15% se inician luego de los 3 años.(1)
Estado civil.
Los pacientes más severamente enfermos tienen mas dificultades en el matrimonio.(1)
Edad.
Según la edad el grupo de mayor prevalencia de vida en Colombia es el de las edades entre los 50 y 60 años con un 6.2% seguido por el de 20 a 24 con un 4.6% (teniendo en cuenta que este último grupo comprende un rango menor de edades).(2).
Inteligencia.
Solo hay una pequeña y no significativa diferencia del IQ con grupos control. De mucho interés es el hecho de que hay una pequeña pero consistente diferencia en la calificación verbal vs de desempeño, así como en las pruebas neurosicológicas de lóbulo frontal.(1)
Fenomenología.
Obsesiones. % Compulsiones %
Contaminación.
45
Revisión.
63
Duda patológica.
42
Lavado.
50
Somáticas
36
Conteo.
36
Simetría.
31
Preguntar o confesar.
31
Impulsos agresivos.
28
Simetría y precisión
28
Impulsos sexuales.
26
Atesorar.
18
Otros.
13
Múltiples.
48
Obsesiones múltiples.
60
(1)
Curso.
Tipo
%
Precipitante
%
Continuo.
85
sin precipitante.
71
Deteriorante.
10
con precipitante.
29
Episódico.
2
(1)
Los fenómenos obsesivos tienen como rasgos característicos, primero el carácter coercitivo con imposibilidad de control eficaz, segundo la tendencia a la repetición incesante, tercero lo absurdo del contenido y cuarto la vivencia angustiosa que provocan.(3)
En el plano del pensamiento se trata de ideas u ocurrencias que de forma reiterada se introducen en la conciencia del sujeto e interfieren el flujo normal del pensamiento y causan malestar y sufrimiento, puede tratarse de palabras, frases o rimas. Frecuentemente el contenido es obsceno, blasfemo o absurdo. Otras veces el sujeto vive atormentado por imágenes o representaciones obsesivas, escenas imaginadas con gran intensidad, comúnmente de naturaleza violenta o sexual que reiteradamente asedian su mente. Los temas más frecuentes son: escrúpulos físicos (contaminación) o morales (pecado) y a la duda o imposibilidad de inclinarse por una opción (duda patológica). Son también frecuentes las rumiaciones obsesivas consistentes en cavilaciones interminables y agobiantes sobre un tema concreto. Son especialmente molestas las ideas de contraste como por ejemplo ideas obscenas o sacrílegos al observar imágenes religiosas. En otros casos hay la necesidad de repetir mentalmente un contenido concreto de significado ilógico o banal como una fecha, una melodía o un slogan publicitario.(3)
Los contenidos de los temores obsesivos se corresponden con la temática de los escrúpulos como temor a la contaminación, a enfermedades (cáncer, SIDA, y venéreas) a gérmenes, a lesionar a alguien, a armas potenciales como cuchillos o tijeras, a la suciedad o a lo impuro.(3)
Las compulsiones son también apremiantes, reiterativas, ilógicas, ridículas y molestas, angustiosas o insoportables. Las modalidades son numerosas como lavar, tocar, mirar, cantar, anotar, comprobar, ordenar, coleccionar, repetir un numero determinado de veces, etc.(3)
Comorbilidad.
El 10% de los pacientes con esquizofrenia tienen síntomas obsesivo compulsivos.(1)
No esta clara la relación con la depresión y se acepta que hay depresión primaria y secundaria. Hay estudios que apuntan a una vulnerabilidad genética y biológica para sufrir trastornos de ansiedad y depresión. La mayoría de los pacientes reportan que los síntomas de depresión se iniciaron después de los síntomas obsesivos.(1)
Hay también un porcentaje variable de comorbilidad con fobias y pánico, trastornos alimenticios, abuso de alcohol y síndrome de Tourette.(1)
Etiología.
Hipótesis serotoninérgica.
La posibilidad del papel de la serotonina surgió con la observación de que la clorimipramina mejoraba a muchos pacientes. Además se observó (Thoren et al 1980) que la mejoría clínica se asociaba a disminución cerebroespinal del ácido 5 hidroxiindolacético (5-HIAA). El cual es un metabolito de la serotonina.(1).
Los IRSS actúan en la proteína transportadora de serotonina. Polimorfismo en el gen que codifica esta proteína afecta su expresión y estas diferencias en la proteína transportadora de serotonina debidas a estas variables genéticas se han asociado a TOC. (5)
Hipótesis del aprendizaje.
Las obsesiones y compulsiones son respuestas condicionadas que disminuyen la ansiedad. Estas se establecen cuando una persona aprende que la ansiedad puede reducirse por este mecanismo.(1)
Estudios familiares y genéticos.
La mayoría de estudios concuerdan en que los parientes en primer grado de pacientes con TOC tienen más enfermedades psiquiátricas incluyendo TOC, lo mismo que una mayor frecuencia en gemelos
monocigotos.(1)
Tratamiento.
Terapia conductual.
Exposición con prevención de respuesta: Se induce el paciente a que haga aquello que evoca los rituales (tocar suciedad, desordenar la casa, abandonar la casa) y se evita el lavado, orden o la verificación. Por media hora, luego una hora y así paulatinamente. Usando la persuasión y no la fuerza ya que los pacientes deben aprender a frenarse ellos mismos.(4)
Se explica al paciente que aunque el ritual le proporciona alivio inmediato esto lo convierte en una especie de adicto que solamente consigue que los síntomas se presenten más tarde.(4)
En los casos en que los rituales involucran a la familia estos deben actuar como cooterapeutas negándose gentil pero firmemente con frases como “en el hospital dijeron que…” cuando el paciente les solicite verificar, limpiarse o pregunte repetitivamente.(4)
En los obsesivos puros la eficacia del manejo conductual es menor pero también es útil. Se usan básicamente la exposición imaginada evocando los pensamientos en situaciones que los provoquen, esto se hace reservando un periodo del día (15-30min) para pensar en la obsesión hasta que no se pueda continuar.(4)
En los obsesivos lentos se usa el establecimiento de horarios pero sin tanto éxito.(4).
Manejo farmacológico
Recomendaciones del comité de expertos para el manejo de primera línea con medicamentos.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. (ISRS)
Fluvoxamina, fluoxetina, sertralina, paroxetina:
Solos o combinados con Terapia conductual (T.C) en adultos con síntomas de moderados a severos.
Adisionarlos cuando hay respuesta parcial o no hay respuesta a la T.C.
Usarlos antes de usar clorimipramina o cuando esta no se pueda usar debido a riesgos por los efectos anticolinérgicos, cardiovasculares, sexuales, sedantes o de ganancia de peso.
Cuando hay comorbilidad con otro trastorno en el que puedan ser útiles.
Clorimipramina.
Usar luego de dos fracasos con ISRS.
Como potenciador de los ISRS cuando hay respuesta parcial a estos.
Cuando hay efectos secundarios como insomnio, acatisia, nauseas o diarrea con los ISRS.
Cuando hay comorbilidad con otro trastorno para el cual los tricíclicos pueden ser útiles.
(6).
Recomendaciones del comité de expertos para el manejo del TOC complicado por comorbilidad.
Embarazo: T.C sola.
Enfermedad cardiovascular: T.C o TC+ISRS (Ej. sertralina)
Enfermedad renal: T.C o T.C+ISRS
Sd. De Tourette: T.C+Clorimipramina+antisicótico típico.
Pánico o Fobia social: T.C+ISRS.
Depresión: ISRS o Clorimipramina (según el perfil del paciente y hasta que
pueda colaborar con la T:C), Luego T.C+Medicación.
(6).
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)
Las emociones son patrones innatos de reacción y respuesta que están involucrados en muchos aspectos de la vida debido a su papel funcional y adaptativo. (Ej. El miedo nos prepara para huir de un peligro inminente(7).
La ansiedad es una preocupación excesiva o irreal que se manifiesta en dos esferas, a saber: componente somático (tensión motora, hiperactividad autonómica y vigilancia) el otro componente es el componente del pensamiento.(8).
Criterios para dx de TAG. (DSM IV)
Preocupación excesiva mayor de 6 meses. (Ej. Económica, de salud propia o de conocidos, rendimiento laboral, reparación del automóvil, etc.)
Dificultad de control de la preocupación.
Preocupación asociada a 3 o más de los siguientes síntomas:
Inquietud o impaciencia.
Fatigabilidad.
Dificultad para concentrarse o poner la mente en blanco.
Irritabilidad.
Tensión muscular.
Alteraciones del sueño.
(9).
Varios aspectos distinguen el trastorno de ansiedad generalizada de la ansiedad no patológica (preocupación y miedo). Las preocupaciones del TAG son difíciles de controlar e interfieren típica y significativamente en la actividad general del individuo, mientras que las preocupaciones normales de la vida diaria son más controlables e incluso pueden dejarse para otro momento. En segundo lugar las preocupaciones del TAG son más permanentes, intensas, perturbadoras y duraderas, apareciendo a menudo en ausencia de factores desencadenantes. Las preocupaciones normales de la vida diaria no suelen acompañarse de síntomas físicos.(9).
Etiología.
La etiología involucra claramente procesos psicológicos y fisiológicos.
Aspectos cognitivo comportamentales.
Distorsiones en el procesamiento de la información llevan a percibir peligro donde no lo hay y esto produce la ansiedad, además el paciente ansioso también percibe que su desempeño frente al peligro también es inadecuado. La sensación de perdida de control con respecto al ambiente es fundamental para perpetuar la ansiedad.(10)
Aspectos biológicos.
Se ha sugerido al receptor cerebral de benzodiacepinas (BDZ) como un posible mecanismo biológico para la ansiedad. Los sitios de unión de las BDZ son parte integral del receptor GABA, las BDZ se unen al receptor potenciando la acción del GABA el cual es el principal neurotransmisor inhibitorio cerebral.(10)
Dado que la mayor concentración de receptor de BDZ está en la región occipital se piensa que este es el sitio anatómico del TAG y algunos estudios funcionales han confirmado esto, pero este hallazgo no es especifico de TAG. Otros estudios han implicado estructuras límbicas, los ganglios básales y la corteza prefrontal.(10)
La eficacia de las azaspironas (buspirona) las cuales actúan sobre la serotonina (5HT1A agonista) sugieren que este neurotransmisor también desempeña un importante papel en este trastorno.(10)
Otros neurotransmisores y péptidos que podrían estar implicados son la noradrenalina, el glutamato y la colesistokinina.(10)
En cuanto al aspecto genético se ha observado que el 20% de los familiares de pacientes con TAG tienen también este diagnostico.(10)
En estudios con PET se ha observado una activación bilateral de vías límbicas anteriores concomitantemente con una poderosa respuesta emocional y fenómenos autonómicos y endocrinos luego de inyección de procaina la cual se a usado como modelo farmacológico de ansiedad.(11).
Prevalencia.
La prevalensia a un año en población general es del 3% y la prevalencia para toda la vida es del 5%. El sexo femenino es el más afectado con dos terceras partes de los casos.(12)
Clínica.
La mayoría de los pacientes son vistos inicialmente por el medico general o el internista y llevan sintomáticos varios años. El cuadro clínico involucrando al menos dos sistemas diferentes debe hacer sospechar el diagnostico.(10)
Los síntomas pueden agruparse en tres áreas:
Tensión motora: con incapacidad para relajarse, fatiga, dolor de espalda o cervical. La cefalea tensional es frecuente.(10)
El área de la hiperactividad autonómica la cual incluye acortamiento de la respiración, palpitaciones, diaforesis, sensación de calor o frío y poliuria. Los síntomas gastrointestinales pueden incluir nauseas, flatulencia y diarrea .(10)
Los síntomas de hipervigilia son hiperatención al ambiente, irritabilidad, dificultad para conciliar el sueño .(10)
Se a reportado que el trastorno empeora en el periodo premestrual .(10)
Tratamiento.
Manejo farmacológico.
BENZODIACEPINAS.
Son el tratamiento de elección, son seguras y poco letales en caso de sobredosis. La mayoría de los pacientes requieren tratamiento a largo plazo y el 63% han recaído al año de suspender la medicación, esto implica que en algunos pacientes se debe hacer tratamiento farmacológico más de seis meses .(13)
Entre los efectos secundarios se cuentan la sedación, poca coordinación y dificultades para aprender nueva información. Durante las primeras semanas se desarrolla tolerancia a la sedación .(13)
Existe el temor a formular BDZ por temor a la dependencia y el síndrome de abstinencia. El aumento de la dosis por el mismo paciente es raro en pacientes no farmacodependientes. Las benzodiacepinas deben evitarse en pacientes alcohólicos o con farmacodependencia. El síndrome de abstinencia ocurre cuando se suspenden las BDZ luego de varias semanas de uso, para disminuir el peligro del síndrome de abstinencia o de convulsiones por abstinencia las BDZ deben suspenderse lentamente (25% semanalmente) .(13)
El manejo generalmente requiere dosis equivalentes a 10 – 20 mg de diazepam. (1 a 6 mg de lorazepam o 0.5 a 6 mg de clonazepam repartidos en dos o tres tomas al día). Se debe iniciar a dosis bajas durante la primera semana mientras el paciente desarrolla tolerancia a los efectos de sedación y sicomotores (0.25 mg de clonazepam dos veces al día por ejemplo). La primera dosis se debe tomar en un momento en que el paciente este en la casa y no necesite conducir o desempeñar alguna tarea .(13)
BUSPIRONA.
Es un ansiolitico que no interactúa con los receptores benzodiacepinicos sino que es un agonista parcial del receptor serotoninérgico 5HT1A, también puede incrementar la función adrenérgica y dopaminérgica centrales no tiene efecto sedante ni sobre la función motora tampoco produce síndrome de abstinencia. Mientras que el efecto de las benzodiacepinas puede verse en la primera semana de tratamiento con la buspirona hay que esperar de 2 a 4 semanas. La dosis inicial son 5 mg dos veces al día y se debe subir gradualmente la dosis hasta 20 o 30 mg al día. Los pacientes que han recibido previamente benzodiacepinas tienen pobre respuesta a la buspirona. Los efectos secundarios de la buspirona incluyen nauseas y cefalea .(13)
Manejo psicológico.
El manejo que se a mostrado efectivo corresponde al enfoque cognitivo conductual el cual incluye el reconocer y tratar ideas irracionales sobre perder el control o hacer el ridículo en público por ejemplo y aspectos conductuales como exposición gradual a las situaciones generadoras de ansiedad .(13)
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